III. LANDASAN TEORIGingiva adalah bagian mukosa rongga mulut yang mengelilingi gigi dan menutupi ridge alveolar. Gingiva terdiri dari 3 bagian yakni marginal gingiva, attached gingiva, dan interdental papilla. Gingiva normal akan tampak berwarna merah muda, konturnya halus dan mengisi setiap ruang interdental sehingga pada baggian interdental akan tampak meruncing seperti kerah baju, teksturnya pada bagian margin halus/licin, pada bagianattached stippling, dan konsistensi kenyal (Manson dan Elley, 1993).Warna gingiva bervariasi tergantung dari jumlah pigmen melanin pada epithelium,derajat keratinisasi epithelium dan vaskularisasinya serta sifat fibrosa dari jaringan ikat di bawahnya. Pada bangsa Kaukasia pigmentasi umumnya minimal, pada bangsa Afrika atauAsia daerah pigmentasi kecoklatan atau hitam kebiruan terlihat menutupi sebagian besar gingival. Pada bangsa Mediterania kadang-kadang terlihat adanya bercak pigmentasi. Hal inilah yang sering disebut Physiological pigmentation atau pigmentasi fisiologis yang dimanifestasikan sebagai multifokal atau pigmentasi melanin yang difus dengan jumlah yang beragam dalam suatu kelompok etnik tertentu. Hiperpigmentasi gingiva secara klinis ditandai dengan adanya pewarnaan coklat gelaphingga hitam pada gingiva. Gingiva merupakan jaringan intraoral yang paling sering terjadi pigmentasi. Dalam penelitian Cicek (2003) diketahui bahwa pigmentasi umumnya disebabkan oleh 5 pigmen utama yaitu: melanin, melanoid, oxyhemoglobin, hemoglobindan karoten, selain itu pigmen lainnya bilirubin dan besi.Melanin, adalah pigmen coklat,merupakan pigmen alami yang ada dan mengkontribusi pigmen endogen gingiva yangmenjadi titik paling predominan dari mukosa yang ada. Melanin merupakan suatu polimer tidak larut yang memiliki berat molekul tinggi dan biasanya terikat dengan protein. Pigmenmelanin adalah suatu hasil dari granula melanin yang diproduksi oleh melanoblast yang berada antara sel epitelial pada lapisan basal dari epitelium gingival.Secara mikroskopis,melanoblast secara normal ada di lapisan basal pada lamina propria. Pemeriksaan histologis hiperpigmentasi akan menunjukkan adanya penimbunan granule melanin pada stratum basal dan lapisan epitel berpindah menjadi suatu keratinosit.Faktor penyebab hiperpigmentasi gingiva kemudian dikelompokkan menjadi 2 berdasarkan asal paparannya yakni pigmentasi endogen dan eksogen. Kondisi dari pigmentasi endogen antara lain pada penyakit Addison, sindroma peutz-Jeghers,hiperfungsi kelenjar hipofisis, juga dialami semasa kehamilan. Kondisi dari pigmentasieksogen antara lain paparan logam berat seperti emas, bismuth, merkuri, perak, timah,timbal, dan rokok (Burket, 1994). Penelitian yang dilakukan oleh Miller (1998) menyatakan bahwa merokok dapat merangsang melanosit mukosa oral untuk memproduksi melaninsecara eksesif, sehingga menciptakan patch pigmentasi coklat di atas mukosa gingival atau bukal diantara 5-22% perokok. Jumlah dan intensitas melanosis pada rongga mulut bergantung kepada dosis, dan penghentian merokok tampaknya menghilangkan kondisi inisepenuhnya. Dalam suatu penelitian Lessan, dkk tahun 2010 diketahui ternyata tidak hanya peroko aktif saja yang dapat terjadi hiperpigmentasi gingiva, perokok pasif pun juga dapatterinduksi untuk hiperpigmentasi gingiva.Pigmentasi ini bisa terjadi secara normal, misalnya karena faktor genetik. Namunderajat pigmentasi dipengaruhi oleh stimulasi mekanik, fisik dan kimia. Tipe pigmentasi inisimetris dan tetap, dan keadaan ini tidak mempengaruhi bentuk normal gusi. Pigmentasidapat terjadi pada semua ras dan berbagai umur dan juga tidak mempunyai perbedaandengan jenis kelamin laki-laki atau perempuan. Terdapat hubungan yang positif antara pigmentasi gusi dengan warna kulit. Ditinjau dari faktor genetik, orang kulit hitam lebihmemiliki kemungkinan pigmentasi pada gusi. Meski jumlah melanosit pada tiap ras tidak jauh berbeda, namun pigmentasi ditentukan oleh jumlah melanosit yang aktif.Pada hiperpigmentasi gingiva baik dari pigmentasi eksogen maupun endogen secaraklinis tampak sama yakni berupa warna mulai dari coklat, biru hitam hingga hitam, namun densitas deposisi pigmentasi pada pigmentasi endogen tergantung dari tingkat keparahandari gangguan metabolisme yang mempengaruhi produksi melanin, sedangkan pada pigmentasi eksogen tergantung pada frekuensi paparan. Konsistensi maupun tekstur gingiva sebagian besar sama yakni tampak halus/ licin, namun pada beberapa kasus seperti pada penyakit Addison akan ada tendensi untuk terjadi di jaringan parut.Terdapat beberapa temuan klinis/ sistemik yang menyertai keadaan hiperpigmentasigingiva sebagai contoh pada penyakit Addison biasanya ada gejala sistemik seperti lemah,mual, muntah, disertai dengan tekanan darah rendah; pigmentasi karena paparan logam biasanya juga disertai dengan ikterus, gangguan gastrointestinal, ada rasa logam di mulut,rasa panas terbakar pada jaringan mulutnya, gejala keracunan (Burket, 1994). Namundemikian, tidak semua kasus hiperpigmentasi harus menunjukkan gejala klinis sistemik/lokal yang sama. Oleh karena itu, dalam langkah untuk mendiagnosis suatu temuan klinisyang mengarah pada hiperpigmentasi gingiva perlu dilakukan antara lain anamnesa yangmendalam dan holistik mulai dari :1.Keluhan utama pasien seperti apa dan pada bagian mana yang dikeluhkan,2.Riwayat perjalanan penyakit mencakup sejak kapan muncul, faktor apa yang sekiranyayang menyebabkan atau pasien setelah konsumsi apa pada saat tiba-tiba muncul atau pasien pasca melakukan kegiatan apa, dimanakah pertama kali muncul dan bagaimana penampakan saat pertama kali muncul, apakah pernah ada rasa sakit/ perih, apakah pernah warna gingivanya tidak berwarna kehitaman setelah pertama kali muncultersebut, apakah warna gingivanya semakin lama semakin menghitam atau dari awalmuncul warna tetap seperti itu, apakah sudah pernah diperiksa dan diberi perawatan, dll.3.Riwayat keluarga, apakah anggota keluarga yang lain ada mengalami hal yang sama,apakah orang tua adalah seorang perokok aktif (sebagai salah satu kemungkinan faktor penyebab),dll.4.Kehidupan sosial, bagaimana kondisi lingkungan tempat tinggal pasien, apa kegiatanyang biasa dilakukan pasien sehari-hari (menanyakan kemungkinan terkena paparaneksogen)5.Pemeriksaan sistemik mencakup pemeriksaan laboratorium darah, serta histologis.Pemeriksaan laboratorium darah biasanya digunakan untuk menegaskan apakah adakandungan misalnya logam pada darah pasien? seberapa besar persentase kandunganlogam tersebut dalam plasma darah? apakah ada gangguan sistemik contoh gangguandarah, gangguan endokrin; sedangkan pemeriksaan histologis akan melihat secara lebih jelas mikroskopis dari biopsi jaringan yang terkena paparan sehingga dapat diketahui paparan apa yang mengenai jaringan.Secara klinis pigmentasi melanin pada gusi tidak menggangu masalah kesehatan, tetapikeluhan gusi berwarna hitam atau coklat mengganggu penampilan terutama jika pewarnaangusi ini terlihat ketika berbicara atau tersenyum. Berdasarkan penelitian Mokeem (2006) sertaHumagain (2009) menyatakan bahwa perawatan hiperpigmentasi gusi terdiri dari berbagaimacam cara dan metode yaitu : gingivektomi, gingivektomi dengan free gingival autografting ,electrosurgery, cryosurgery, bahan kimia seperti fenol90%, tehnik abrasi dengan bor diamond, Nd: Yag Laser dan CO2laser.Perawatan hiperpigmentasi tersebut memilikikelebihan dan kekurangan antara lain:1.Gingivektomi: dapat dilakukan untuk perawatan hiperpigmentasi gingiva tetapi prosedure ini dilakukan untuk pasien yang mengalami resorbsi tulang alveolar.Tindakan ini juga menyebabkan ketidaknyamanan dan rasa sakit yang berlebih juga penyembuhan luka lebih lama2.Bedah konvensional: mengambil secara bedah untuk deepitelisasi. Pada perawatandengan bedah konvensional ada yang dengan gingival abrasi disertai denganmenggunakan bur abrasi dan ada juga dengan menggunakan metode scrapping ataumenggosok gingiva dengan scalpel tersebut. Penyembuhan jaringan akan sedikit lebihlama sekitar 12 minggu.3.Penggunaan bahan kimia: dengan menggunakanfenol90%,memiliki efek negatif dapat menimbulkan rasa panas dan sakit pada jaringan lunak mulut.4.Electro surgery: keuntungannya adalah untuk eksisi jaringan lunak yang memilikivaskularisasi tinggi dapat memberikan efek hemostatis. namun jika panas yangdigunakan terlalu lama dapat menyebabkan kerusakan jaringan lunak dan jaringan periodontal jika digunakan di dekat tulang.5.Laser. Penggunaan laser mencipakan cara yang paling efektif dan efisien karena tidak menimbulkan efek samping seperti perdarahan, infeksi dan rasa sakit pasca bedah.Semua macam teknik untuk penatalaksanaan hiperpigmentasi gingiva tersebut memilikitujuan yang sama yakni menciptakan suatu depigmentasi gingiva, sehingga dapatmencapai pengkoreksian terutama faktor estetiknya. Berdasarkan penelitian dari Hariyantidan Lastianny tahun 2008 menyatakan bahwa depigmentasi gingiva dengan metodescrapping memberikan hasil yang lebih optimal dan setelah 1 bulan sudah menunjukkan penyembuhan total dari gingiva.IV.KESIMPULANPada kasus yang saya temukan, sebaiknya dilakukan beberapa pemeriksaan penunjanguntuk mengetahui secara pasti etiologi kasusnya. Intervensi atau paparan dari lingkungankerja ayah pasien, dan pasien sebagai perokok pasif memberikan pertimbangan dalammencari etiologi kasus. Pasien juga sudah dijelaskan tentang beberapa pilihan tindakan perawatan namun pasien serta orang tua pasien tidak ingin dilakukan apapun. oleh karen itu pasien hanya diberi Dental Health Education (DHE) mengenai faktor-faktor penyebab dan bahaya paparan atau faktor eksogen yang dapat memperparah kondisi yang ada sekarang.V.DAFTAR PUSTAKA1.Mokeem, SA. 2006. Management of Gingival Huperpigmentation by SurgicalAbrasion- Report of Three cases. Saudi Dental Journal Vol 18 (3): 162-166. 2.Hartanti, P.L. Sri. 2008. Perawatan Hiperpigmentasi Gingiva dengan MetodeScrapping. Majalah Kedokteran Gigi Vol. 15 (2): 141-144.3.Humagain, dkk. 2009. Gingival Depigmentation: A Case Report with Review of Literature. Journal of Nepal Dental Association Vol. 10 No. 1 : 53-56.4.Lessan, dkk. 2010. Relationship Between Passive Smoking And Pigmentation. Journalof Dentistry, Tehran University of Medical Sciences Vol 7 No. 3:119-123.5.Cicek. 2003. The Normal and pathological Pigmentation of Oral Mucous Membrane: AReview. Journal of Contemporary Denta Practice Vol.4 No. 3.6.Burket. 1994. Ilmu Penyakit Mulut Diagnosis dan Terapi. Jakarta : Banguntapa Aksara.7.Langlais, Miller. 1998. Atlas Berwarna Kelainan Rongga Mulut yang Lazim. Jakarta:Hipokrates.8.Manson J.D, Elley. 1993. Buku Ajar Periodonsi. Jakarta: Hipokrates