Hindistan Epilepsi DerneğiHindistan Epilepsi Tedavi Kılavuzu

Epilepsi 2009;15(3):108-119

Hindistan Epilepsi Yönetim Rehberi Geliştirme KomitesiDÜZENLEYEN

Dr Satish Jain Director - Indian Epilepsy Centre D-61, Hauz Khas, New Delhisajain55@hotmail.com

BAŞKANDr M Gourie-Devi President, Indian Epilepsy Society Emeritus Professor of Neurology, IHBAS New Delhimgouriedevi@gmail.com

Dr VS Saxena President, Indian Epilepsy Association President, lEA-18th lEC Trust K 10/10 DLF City-II Gurgaon,drvssaxena@gmail.com

ÜYELERDr P Sarat Chandra Associate Professor Neurosurgery All India Institute of Medical Sciences New Delhi saratpchandra@gmail.com

Dr MM MehndirattaProfessor of Neurology GB Pant Hospital, New Delhi mmehndi@hotmail.com

Dr Gagandeep Singh Head Department of Neurology Dayanand Medical College Ludhianagagandeep _si@yahoo.co.uk

Dr UK Misra Head Department of Neurology SG Postgraduate Institute of Medicine Lucknow ukmisra@sgpgi.ac.in

Dr ES Krishnamoorthy Senior Consultant The Institute of Neurological Sciences Voluntary Health Services Medical Centre, Chennaiesk_66@yahoo.co.uk

Dr JMK Murthy Consultant Neurologist CARE Hospital, Hyderabad jmkmurthy@satyam.net.in

Dr VV Nadkarni Consultant Neurologist Mangesh Neuro Centre, 1 Kanchan Baug, Indore vrushalinadkarni@yahoo.com

Dr R Sridharan Senior Consultant Neurologist Apollo Hospitals Chennai dsridharan@vsnl.com

Dr K Radhakrishnan Senior Professor & Head - R Madhavan Nayar Centre for Comprehensive Epilepsy Care Trivandrum, krk@sctinst.ac.in

Prof. Sanjeev V Thomas Professor of Neurology Sree Chitra Tirunal Institute for Medical Sciences and Technology Trivandrum sanjeev@sctimst.ac.in

Dr Trishit Roy Consultant Neurologist AJ 234, Salt Lake, Sector 2 Kolkata drtnry@vsnl.net

© 2010 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği© 2010 Turkish Epilepsy Society

Bölüm 1

108

Dokümanın aslına erişim için link:

www.ilae-epilepsy.org/visitors/initiatives/GEMINDbook.cfm

109

Dr Manjari Tripathi Associate Professor of Neurology All India Institute of Medical Sciences New Delhi manjari.tripathi@gmail.com

Dr P Satishchandra Professor of Neurology National Institute of Mental Health and Neurosciences Bangalore drpsatishchandra@yahoo.com

Dr N Yardi Epileptologist Yardi Epilepsy Hospital Pune nandanyardi@rediffmail.com

Dr PU Shah Consultant Neurologist Wockhardt Hospital, Mumbai drpushah@yahoo.co.in

Hindistan Epilepsi Yönetim Rehberi HakemleriDr G Arjundas Consultant Neurologist 36, Pantheon Road, Egmore Chennai Dr Jayanti Mani Department of NeurologyBombay Hospital Institute of Medical Sciences and Medical Research Centre, Mumbai Dr Mathew Alexander Head - Dept. of Neurological Sciences Christian Medical College Hospital, Vellore Dr Jeyaraj D Pandian Professor of Neurology Christian Medical College, LudhianaDr Ambar Chakravarty Honorary Professor of Neurology Vivekananda Institute of Medical Sciences, Kolkata Dr Geeta Rangan Consultant Neurologist Vydehi Institute of Medical Sciences and Research Centre, Bangalore Dr Sheffali Gulati Associate Professor of Paediatrics All India Institute of Medical Sciences, New Delhi Dr. Rajesh Sagar Associate Professor of Psychiatry All India Institute of Medical Sciences, New Delhi Dr Sita S Jayalakshmi Associate Professor of Neurology Nizam’s Institute of Medical Sciences Hyderabad Dr Arun B Taly Professor of Neurology National Institute of Mental Health & Neurosciences, Bangalore Dr Parampreet S. Kharbanda Assistant Professor of NeurologyPostgraduate Institute of Medical Education & Research, ChandigarhDr B. Vengamma Professor and Head of Neurology Sri Venkateswara Institute of Medical Sciences, Tirupati Dr Usha R Krishna (Chairperson Family Planning Association of India) Laburnum Road, Girgaum, Mumbai Dr RS Wadia Consultant Neurologist Ruby Hall Clinic, Pune

Giriş

Epilepsi Hindistan’da popülasyonun %0.5-1’ini etkileyen yaygın bir nörolojik bozukluktur.

• Hindistandayaklaşık5-10milyonepilepsilibireyolabi-lir.Budaglobalfigürünhemenhemenbeştebiridir.

• Etyolojidekiçeşitliliğerağmen,epilepsilibireylerinço-ğunluğubasit ilaçlarla, sıklıkla pahalı olmayan tek birilaçla, başarılı biçimde tedavi edilebilir. Çoğu olgudaepilepsitedavisibasitolmasınarağmen,ilaçlarçoksık-lıkla uzun süreyle alınmak zorundadır.

• Uygun tedavi ile epilepsili bireylerin%70-80’inin nor-mal yaşamlarını sürdürebileceği tahmin edilmektedir.Ne yazık ki, çoğu gelişmekte olan ülkelerde epilepsilibireylerin%50-70’ininhiç tedavialmadığıveyauygunolmayanyadayetersiztedavialdığıtahminedilmekte-dir,budurumsıklıklasağlıkkaynaklarınınyetersizliğivetoplumsalsorunlarabağlıdır.

TANIMLAMA

• Epilepsitekrarlayanvekendiliğindenolannöbetlerlekarakterize kronik bir bozukluktur.

• Epileptik bir nöbet beyinde anormal yoğun veyasenkronnöronalaktiviteyebağlıbulguvesemptom-larıngeçici olarakortaya çıkmasıdır. Epileptiknöbetduysal, motor veya otonomik fenomenlerle birlikte bilinçkaybıolmadanveyabilinçkaybıilekarakterizeolabilir.

• Tüm epilepsili bireyler nöbet geçirirler fakat nöbetgeçirenlerin hepsi epileptik olmaz. Yüksek ateş, hi-poglisemi gibi akut hastalık veya tıbbi durumlarda görülen nöbetler akut semptomatik nöbetler olarak sınıflandırılır.

Hindistan Epilepsi Tedavi Kılavuzu

Epilepsi 2009;15(3):108-119

110

Epilepsi Tanısı

EPİLEPSİ TANISI

• Uygun tedavinin düzenlenmesi ve yaşam kalitesininiyileştirilmesiiçinepilepsinindoğruteşhisedilmesisonderece önemlidir.

• Yanlışlıklaepilepsitanısıalanbireyler (Epilepsihastasıolmadıkları halde) veepilepsili oldukları haldeyanlış-lıklapsikiyatrikveyabaşkabozukluklarıolduğudüşü-nülenbireylerstigma,yanlıştanıveuzunsüreligerek-sizilaçkullanımıileilişkilimaliyetveyailacınyanetkile-rigibiciddisonuçlarlayüzyüzekalmaktadır.

• Mümkünolanherdurumda,nöbetiolanbireylerinepi-lepsi konusunda bilgisi ve deneyimi olan bir doktor ta-rafındangörülmesiönerilmektedir.Böylecedoğrutanıveuyguntedavininerkendönemdebaşlamasıgarantialtına alınabilir.

Epilepsi tanısında detaylı özgeçmiş ve muayenenin önemi

• Hastadan ve aile bireylerinden detaylı klinik hikayealınması ve (mümkünse) olayın görülmesi doğru tanıiçinçokönemlidir.

Nöbetlerin tanısında aşağıdaki önemli özellikler yardımcıdır

• İktus/nöbet,tektaraflıveyaikitaraflıtonikklonikhare-ketler,anikasılmalar,gözlerdevebaştadeviasyon,bi-linç bulanıklığı veya kaybı içerebilir ve yaralanma, dilısırılmasıveyaidrarkaçırmaileilişkiliolabilir.

• Nöbetsonrasındahastadakonfüzyon,uykuhali,başağ-rısıveyagüçsüzlükolabilir.

• Birauravarlığı,yanimotorve/veyaduysal fenomen,korku, abdominal rahatsızlık vs. nöbet tipini saptama-da venöbetin kaynaklandığı bölgeyi lokalize etmedeyardımcı olabilir.

• Epileptiknöbetlerçeşitliözelliklerlegörülebilirvetümözelliklerinbirbireydegörülmezorunluluğuyoktur.

• Birceptelefonuaracılığıilekayıtedilmişolaygörüntü-sübiledeğerliolabilir.

• Ani sıçramaların (miyoklonus) öyküsünü ortaya çıkar-makiçinözelolaraksorgulamalıdır.

Dikkatli fiziksel ve nörolojik muayeneler doğru tanı koymak için önemlidir

• Fizikmuayenedenabız,kanbasıncıvederialtınodülleryönündendeğerlendirilmeli ve kalpmuayenesi yapıl-malıdır.

• Optikfunduslarınnörolojikmuayenesivefokalnörolo-jikbulgularvetümçocuklardagelişimseldeğerlendir-me yapılmalıdır.

• Absans tipi nöbetlerden şüpheleniliyorsa hiperventi-lasyon yardımcı olabilir.

• EEGgibiaraştırmalar,nöbettanısınayardımcıolurkenbeyin BT veya MRI taramaları altta yatan bir nedeni or-tayaçıkarabilir.

• Eğertanıkesinolarakkonulamıyorsa,dahaileriaraştır-malarve/veyabiruzmanasevkdüşünülmelidir.

Uzman görüşüne dayalı olarak epileptik bir nöbeti diğernedenlerden ayırtetmeye yarayacak hikaye ve muaye-neninanahtarözellikleriaşağıdaverilmiştir:

Aşağıdaki durumlar nöbetleri taklit edebilir veya yanlışlıkla nöbet zannedilebilir

• Senkop• Hipoglisemikataklar• Geçiciiskemikataklar• Panikataklar• Uykuesnasındafizyolojikmiyokloniler• Çocuklardakatılmanöbetleri• Psikojenik(histerik)epizodlar

Hindistan Epilepsi Tedavi Kılavuzu

111

Aşağıdaki özellikler senkop ve nöbeti birbirinden ayırt etmeye yardımcı olur

Özellik Senkop Nöbet

Presipite edici faktörler Sık Nadir

Görülmesi Uyanık,çoğunlukladikpostürde Uyanıkveyauykuda

Ön-bulgular(bulantı, Sık Sıkdeğil

terleme,baş-dönmesi)

Başlangıç Dahaazani Ani

Ekstremitelerdeatma,sıçrama Nadiren Sık

İdrarkaçırma Nadir Sık

Nöbetsonrasıkendinegelme Hızlı Yavaş

Nöbet sonrası konfüzyon Nadir Sık

EEG Genellikle normal Anormal olabilir

Aşağıdaki özellikler psikojenik epizod ve epileptik nöbeti birbirinden ayırt etmeye yardımcı olur

Özellik Psikojenik epizot Nöbet

Yaşvecinsiyet Genelliklegenç, Herhangibiryaşta

kadınlarda daha yaygın

Presipiteedicifaktörler Duygusalbozukluklar Uykusuzkalma,düzensizilaçkullanımı

Uykudagörülme Hayır Evet

Süre Dakikalar ile saatler Saniyeler ile dakikalar

Hareketler Vokalizasyon, Pelvik hareketler, Tonik veya tonik-klonik kasılmalar ani

uzuvlarda farklı atma hareketleri

Gözler Kuvvetlekapatılmış, Açık

açmayadirençli

Dilde dahil yaralanmalar Dil ısırma nadir Sık

Nöbet sonrası konfüzyon, Nadir Sık

başağrısı,uyku

Atakşekli Değişken Stereotipik

EEG /video EEG Normal Genellikle anormal

Epilepsi 2009;15(3):108-119

112

Sınıflandırma

NÖBETLERİN VE EPİLEPSİ SENDROMLARININ SINIFLANDIRILMASI

Epilepsi genellikle altta yatan nörolojik bir bozukluğun semptomudur ve tek

başına hastalık değildir. Epilepsi, uluslararası kabul edilmiş sınıflandırma

sistemlerine göre nöbet tipi ve epilepsi sendromuna göre sınıflandırılmalı-

dır. Böyle bir sınıflandırma epilepsili bireylerle ilgili araştırmaların, tedavile-

rinin planlanmasına ve uygun bilgi sağlanmasına yardımcı olur.

Sık görülen nöbet tipleri şunlardır

1. Parsiyel

• Korteksinkısıtlıbiralanındaselimfokal

• Semptomlar basit (motor veya duysal fenomenlerle) veya kompleks

(otomatizmlerve/veyabilinçbozukluğu)olabilir

• Parsiyelnöbetlerdiğeralanlarayayılabilirvejeneralizetonik-kloniknö-

betlere dönüşebilir

2. Jeneralize

• Her iki hemisferden diffüz şekilde kaynaklanır, bilateral ve non-fokal

başlangıçlıdır,genelliklebaşlangıçtabilinçbozukluğuilegörülür

• Absans,tonikkloniknöbetler,miyoklonikkasılmalar,akinetikveyaato-

nik ataklar şeklinde nöbetler olabilir

Uluslararası Epilepsi Ligi (International League against Epilepsy)’nin nöbet sınıflandırması Ek I’de verilmiştir.

Epilepsilerin ve Epilepsi Sendromlarının Sınıflandırması

• UluslararasıEpilepsiileLigi(ILAE)birepilepsisınıflandırmasıönermiş-

tir (Bkz.Ek-II).Epilepsilernöbet tipi,başlangıçyaşıveolasıetyolojiye

göre geniş olarak sınıflandırıldı:

• Fokal veya parsiyel başlangıçlı nöbetlerle karakterize lokalizasyon-

ilişkiliepilepsilerve jeneralizebaşlangıçlınöbetlerlekarakterize jene-

ralize epilepsiler.

• Kalıtsalveyatanımlanabilirpatolojiknedeniolmadangörülenepilepsi-

ler idiopatik olarak etiketlendirilir.

• Semptomatik epilepsiler bilinen veya şüphelenilen bir beyin hastalığı

veya lezyonu ile ilişkili olanlardır.

• Çoğuepilepsisendromlarıyaşaspesifiktirveyenidoğan,çocuklukveya

adolesan döneminde başlayabilir.

Örneğin, Juvenil Miyoklonik Epilepsi (JME) adolesan döneminde başlayan

ve genellikle miyoklonik kasılmalar, jeneralize tonik klonik nöbetler ve

nadir absanslarla karaterize sık rastlanan bir bozukluktur. JME doğru tanı ve sınıflandırmanın,uyguntedaviiçinönemliolduğubirörnektir,çünkünöbettipinin veya sendromunun yanlış tanısı karbamazepin veya diğer ilaçlarınkullanımınayolaçabilirkibuilaçlardanöbetleriarttırabilir.

Uluslararası Epilepsi Ligi'nin (ILAE) epilepsi ve epileptik sendromlar sınıflandırması Ek II’de verilmiştir.

KLİNİK PRATİĞE YÖNELİK UYGULAMA NOKTALARI

• Epilepsinindoğrutanısı,uyguntedaviveyaşamkalitesinidüzeltmekiçinönemlidir.

• Hastadanveailebireylerindendetaylıklinikhikayealınmasıve(eğermümkünse)olayıngözlegörülmesidoğrutanıiçinçokönemlidir.

• Epileptiknöbetlerçeşitliözelliklergösterebilir,herhastadabuözel-liklerin tümünün görülmesi zorunda değildir.

• Epileptiknöbetlerveepilepsisendromlarıgünceluluslararasıkabuledilmiş snıflandırma şeması kullanılarak sınıflandırılmalıdır.

• Nöbettipiveepilepsisendromu,etyolojivebirliktebulunanhasta-lıklar tanımlanmalıdır. Epilepsi sendromunun doğru sınıflandırma-sında yetersizlik, uygun olmayan tedavi verilmesine ve nöbetlerin sürmesineyolaçabilir.

• Epilepsilibireylerveailelerinöbettipi,epilepsisendromu,veprog-nozla ilgili bilgilendirilmelidir.

• Mümkünolanherdurumdanöbetgeçirentümbireylerepilepsiko-nusunda bilgi ve deneyim sahibi bir doktor tarafından görülmelidir, böylece doğru tanı ve uygun tedavinin erken başlanması güvence al-tına alınabilir.

Hindistan Epilepsi Tedavi Kılavuzu

113

İncelemeler

Elektroensefalogram (EEG)

• EEG,beyininelektrikselaktivitesinikayıteder.

• EEG epilepsi şüphelenilen bireyleri değerlendirmek için yaygın olarakkullanılannon-invazifbirincelemeyöntemidir.EEGiyibirkliniközgeç-miş almanın yerini tutamaz fakat tanıya önemli bir değer katabilir.

• Nöbetintipi,epilepsininveyaepilepsisendromununtipibelirsizolduğuherdurumdaEEGincelemesiyapılmalıdır.

• Rutin EEG epilepsi sendromunun ve nöbet tipinin sınıflandırılması vetanı içinyararlıdır. İlknöbetten sonranöbet tekrarının tahmini içindeyararlıdır.

• EğerEEGnöbettenhemensonraveya48saatiçindeyapılırsa,anormal-liklerisaptamaolasılığıçokdahayüksekolur.

• EEG’deepileptiformdeşarjlar(ED)nöbetöyküsüolmayansağlıklıerişkinbireyler arasında da nadiren görülebilir.

NormalbirEEGepilepsitanısınıdışlamaz.

EEGherzamanklinikdurumgözönündebulundurularakyorumlanmalıdır.

Video EEG (VEEG)

• UzunsüreliVEEG,zamanalıcıvenispetenpahalıbirincelemeyöntemi-dir, kontrolü zor epilepsisi olan hastalarda kullanılır. Sürekli video vesenkronizeEEGkayıdındanoluşurvegenellikleenaz3veyadahafaz-laolayıbelgelemekiçin24saattenuzunsüreliolarakyapılır.VEEGaynızamanda nöbet tipinin ayırıcı tanısında özellikle epilepsi-dışı olaylar-dan şüpheleniliyorsa kullanılır. Kısa süreli birVEEG (1-2 saat)psikoje-nik non-epileptiform olaylardan şüphelenilen hastalarda uygulanabilir. Aynızamandabirgündebirkaçepizotgeçirensıknöbetlihastalardadayararlıdır.

• Uzun süreliVEEG bu işlemi yapabilme deneyimine sahipmerkezlerdeyapılmalıdır.

• EEG frekanslarının beyin haritalaması klinik uygulamada rutin olarakgerekli değildir.

• EğerEEGnöbettenhemensonraveya48saatiçindeyapılırsaanormal-likleri saptama şansı daha yüksektir.

EPİLEPSİDE NÖROGÖRÜNTÜLEME

• Nörogörüntüleme(BTveyabeyinMRI)tümepilepsilibireyleriçinzorun-lu değildir.

• Epilepsidenörogörüntülemeşudurumlardayararlıdır:

oFokalnöbetler

oSemptomatikkaynaklıolduğundanşüphelenilennöbetler

oKontroledilmesizornöbetler(özelepilepsiprotokolükullananMRI).

• Epilepside nörogörüntüleme kullanımı gerekçesi granülomlar,malfor-masyonlar, vasküler veya travmatik lezyonlar, tümörler, tuberoz skleroz ve kortikal displaziler gibi diğer konjenital etyolojileri tanımlamaktır.

• Kafa BT’si kafa travması, kafaiçi kanama, infarktüs veya ensefalit gibiakur durumlara ikincil nöbetlerin değerlendirilmesinde yararlıdır.

• AkutdurumlardalezyonlarınçoğuBTilegörüntülenebilirçünküMRIuy-gulamak teknik olarak zor olabilir.

• EğerBTtaramasınegatifseveyaşüpheliensefalitolgularıgibikesintanıkonulamıyorsaMRIgerekliolabilir.

• Görüntülemetekbirhalkatarzıkontrasttutulumuşeklindelezyongös-teriyorsaklinikdurumungereğinegöre3ila6aysonratekrargörüntü-leme gerekebilir.

• MRIdahaiyibirtanımodalitesidirvekontrolaltınaalınmasızornöbet-leriolançoğuhastadaveyapısallezyonşüphelenilenlerdeyararlıolabi-lir.

KLİNİK PRATİĞE YÖNELİK NOKTALAR

• BTtaramabizimülkemizdekiepilepsihastalarındabaşlangıç incele-mesi olmalıdır.

• MRI,hastanınsosyoekonomikdurumuveepilepsitipigözönündebu-lundurularak uygulanabilir.

• İleri epilepsi protokolleri ve daha yeni görüntüleme modaliteleri(fMRI, SPECT, PET) özelleşmişmerkezlerde çalışanlar tarafından uy-gulanmalı ve yorumlanmalıdır.

114

Epilepsi 2009;15(3):108-119

Nöbetle gelen bir hastanın incelenmesi için algoritim

Gören birinden nöbetin detaylarınıdoğrulayın

Eğertanıaraçlarımevcutdeğilse

EEGveriminiarttıracakişlemlerleEEGçekimiyapın

Gerekli ise BT veya MRI planlayın

EEGanormalliğinöbettipiveyaepilepsi sendromunu tanımaya yardımcı olur BT veya MRI nöbetin olası etyolojisini tanımlamaya yardımcı olur

Bazı epilepsi hastaları tedavi gerektirmeyebilirBazı hastalar tek nöbetle gelse bile tedavi gerektirebilirTedaviseçeneklerinihastaveailesiiletartışınTekenuygunAEİiletedaviyebaşlayın

Nöbetlerin sürmesi durumunda veya hastada tolere edilemeyecek yan etkiler olduğundaalternatifmonoterapideneyinEğernöbetdevamederseepilepsiuzmanınabaşvurun

EPİLEPSİ TEDAVİSİ

• Tedavininamacıenuygunantiepileptikilaçla(AEİ)her-hangi bir belirgin yan etkiye neden olmadan nöbetleri kontrol altına almaktır.

• AEİ’larlaepilepsitedavisiepilepsitanısıdoğrulandıktansonrabaşlanmalıdır.

• Tedavi iki veya daha fazla kendiliğinden nöbet görül-mesinden sonra, epilepsili birey ve aile üyeleri ile te-davinin riskleri veyararlarınıngörüşülmesinden sonrabaşlanmalıdır.

İlk provoke edilmemiş nöbetin tedavisi

Epilepsi tanısı tek bir nöbet sonrasında konulmamalıdır. Tekbirprovokeedilmemişnöbetitakibenikincibirnöbe-tingelişmesiriskiortalama%35-40civarındadır.İlkkeznö-betgeçirenbireylerinçoğueğertedavisizbırakılırsaikincibirnöbetigeçirmeyebilir.İkinciprovokeedilmemişnöbetitakibenüçüncünöbetriskiçokdahayüksektir.

Genellikle ilk nöbet tedavi edilmez. Birey ve ailesine nüks riskivetakipgereksinimikonularındabilgiverilmelidir.İlknöbeti geçirenhastalar aşağıdaki durumlarda tedavi edi-lebilir.

Tek bir nöbetin tedavi edilebileceği durumlar

1. Uzamışfokalnöbet

2. Statusepileptikusşeklindegelenilknöbet

3. Nörolojik defisit, hemiparezi, mental retardasyon, se-rebralpalsivbdurumlarınvarlığı

4. Ebeveynler, kardeşler veya çocuklar arasında nöbetöyküsünün bulunması.

5. EEGanormalliği

6. Beyin görüntülemede (BT, MRI) anormallik

7. Hastanın daha önce nöbet geçirmiş olma şüphesi.Bununhastatarafındantanımlanmışolmasızorunludeğil, sadecedikkatlibir anamnez ileortaya çıkarıl-mışolabilir.

8. Yüksekriskiçerenmeslekler(nöbetsüresinceyaşamtehdidiyaratabilecekişlerveyadiğeraktiviteler)

9. Birey ve aile nüks risklerini kabul etmiyorsa

Hindistan Epilepsi Tedavi Kılavuzu

115

Yeni tanı konulan epilepside tedavi

• AEİtedavisigenelliklekendiliğindengelişenikinciepi-

lepsi nöbetinden sonra önerilir.

• AEİ tedavisisadeceepilepsi tanısıkesinleştiktensonra

başlanmalıdır.

• AEİtedavisinadirenaşağıdakidurumlardaertelenebilir:

o Nöbetler arasında aşırı uzun dönemler / yıllar

olan, sık görülmeyen nöbetler

o Altta yatan bir lezyon olmayan kısa (ve aralıklı

parsiyel duysal veya miyoklonik) nöbet görülmesi

o Sentro-temporaldikenlerolanselimepilepsi(ço-

cuklarda Rolandik epilepsi)

Bu tip durumlarda karar, bir uzman tarafından verilme-

lidir.

AEİ tedavisinin kuralları

• AEİ tedavisinebaşlamakararı tedavinin riskleri ve ya-

rarları tartışıldıktan sonra ve nöbetin tipi, prognozu,

hastanınyaşamtarzıvesosyoekonomikkoşullarıgözö-

nünde bulundurularak verilmelidir.

• Tedaviyetekbirgelenekselantiepileptik ilaçlabaşlan-

malıdır(AEİmonoterapisi).

• Düşükbirdozlabaşlayınvenöbetlerkontrolaltınaalı-

nana kadar veya yan etkiler görülene kadar dozu kade-

meli olarak arttırın.

• Eğer başlangıç tedavisi etkisiz olur veya tolere edile-

miyorsa,ozamanbirbaşkaAEİilemonoterapidenen-

melidir.İkinciilacındozuuygunveyamaksimumtolere

edilendozaulaşılanakadaryavaşçaarttırılır.

• Eğerikinciilaçdaetkisizise,dahaazetkinolanveyato-

lereedilebilenilaççıkarılmalıdır.

• Kombinasyon tedavisi (politerapi veya yandaş, veya“eklemeli” tedavi) AEİ’larla iki monoterapi denemesinöbetsizdurumlasonuçlanmadıisedüşünülmelidir.

• EğernöbetlerikiAEİdenemesinerağmensürerse,has-ta,değerlendirmeiçinbiruzmanagönderilmelidir.

• AEİ’ın formülasyonu veya markası tercihan değiştiril-memelidir (biyoyararlanımdaki farklılıklar veya farklı farmakokinetikprofillerazalmışetkinlikveyaaşırı yanetki potansiyelini arttırır)

• Modifiyesalınımlıformülasyonlardahaazdozlaoyna-ma gereksinimi ve daha iyi uyum nedeniyle uygulama kolaylığısağlar.Bunlarsıradanformülasyonlaragörebi-raz daha pahalıdır.

• AEİ’larıngündebirkezkullanımıgebeliksüresincedik-katle yapılmalıdır.

AEİ seçimi

• Fenitoin(PHT),Fenobarbital(PB),Karbamazepin(CBZ),Okskarbazepin (OXC), Valproat (VPA) genellikle“gele-neksel”veya“birincibasamakilaçlar”olarakadlandırılır.DiğerAEİ‘larise“yeni”veya“ikincibasamakilaçlar”şek-linde adlandırılır.

• BaşlangıçilacıolarakgelenekselAEİ’larıkullanmakter-cihedilmelidirçünkübunlardahaucuzdurveuzunsü-reli yan etkileri iyi bilinmektedir.

• AEİseçimiesasolaraknöbettipiveepilepsisendromu-nagöreyapılır.Parsiyelnöbetler için,başlangıçtercihiCBZ,OXC,PHT,VPAveyaPBolabilir.

• Jeneralizebaşlangıçlıtonikkloniknöbetleriçin,başlan-gıçtercihiVPA,PHT,PB,CBZ,OXC’dir.Absansnöbetleriiçin,VPAtercihedilenilaçtır.Miyoklonikkasılmalariçin,VPA ve benzodiazepinler genellikle kullanılır.

• Tedaviyibaşlatmadanöncebaşlangıçkansayımları,ka-raciğerenzimleriveböbrekişlevleritestedilmelidir.

Epilepsi 2009;15(3):108-119

116

Yeni-başlayanepilepsidenöbetlerisınıflandırEpilepsi sendromunu sınıflandır

Sekonder jeneralize olan ya da olmayan parsiyel/fokal nöbet, kompleks parsiyel nöbetler veya epilepsi sendromları

CBZ,OXC,PHT,VPA,PB VPA,PHT,PB,CBZ,OXC(jeneralizetonikkloniknöbetleriçin)VPA (GTCS, miyoklonik epilepsiler, absans ve jeneralizeepilepsisendromlarıiçin

Jeneralize nöbetler veya epilepsi sendromları

Belirlenmemişnöbettipi-jeneralizeveyafokalbaşlangıç

Yeniepilepsi tanısı alan hastalarında AEİ seçimi algoritması

Tablo. Yaygın olarak kullanılan AEİ’ların başlangıç ve idame dozları ve önemli yan etkileri

AEİ Erişkinde Erişkinde Önemli tan etkiler başlangıç dozu idame dozu

Karbamazepin 100mgBID 400-1000 Sedasyon,başdönmesi,ataksi,deridöküntüsü(CBZ) (nadirenStevenJohnson,sendromu), hiponatremi,kiloartışı,bazıepilepsi sendromlarındanöbetlerinkötüleşmesiKlobazam 10 mg 10-30 Sedasyon, ataksi, uyku hali, irritabilite,(CLB) OD(HS) depresyon,kiloartışı,toleransgelişimi (anti-epileptik etkide azalma) Lamotrijin 25mg 100-300 Sedasyon,ataksi,başdönmesi,deri(LTG) OD(S) döküntüsü(nadirenStevenJohnson VPA ile daha sendromu) düşükdoz Levetirasetam 250mg 1000-3000 Uykuhali,başdönmesi,kognitif,(LEV) BID yavaşlama,psikozOkskarbazepin 150mg 600-1800 Sedasyon,başdönmesi,ataksi,başağrısı,(OXC) BID hiponatremi,deridöküntüsüFenobarbiton 60-90 mg 60-180 Sedasyon, ataksi, depresyon, bellek problem- (PB) 0D(HS) leri,deridöküntüsü,çocuklardahiperaktiviteFenitoin 200-300mg 200-400 Ataksi,sedasyon,dişetihiperplazisi,yüz(PHT) OD(HS) özelliklerindekabalaşma,hirsutizm,bellek problemleri, osteomalazi ve kemik kaybı, deri döküntüsü Topiramat 25mgOD 100-400 Sedasyon,uykuhali,kognitifproblemler,(TPM) kilokaybı,kelime-bulmagüçlüğü,böbrektaşı, nöbetinkötüleşmesiValproat 200 mg 500-2000 Anoreksi, kilo kaybı, bulantı, kusma, (VPA) BID tremorlar,saçdökülmesi,polikistik over sendromu, trombositopeni Topiramat 25 mg 100-400 Sedasyon, uyku hali, kognitif problemler, (TPM) OD kilokaybı,kelime-bulmagüçlüğü, böbrektaşı,nöbetinkötüleşmesiZonisamid 50mg 200-500 Sedasyon,anoreksi,böbrektaşı,(ZNS) OD(HS) unutkanlık,deridöküntüsü,kilokaybı, distal parestezi

OD:Gündebirkez;BID:Gündeikikez;HS:Gece.

Hindistan Epilepsi Tedavi Kılavuzu

117

Başlangıç tedavisinin başarısız olması durumunda stratejiler

• BirbaşlangıçAEİ’ninbaşarısızlığıepilepsitanısının,nö-betintipiveyasendromundoğruluğukonusundateda-viedendoktoruhemenhareketegeçirmelidir;bellibirnöbettipiiçinilacınuygunluğu,dozunuygunluğu,bire-yinuyumuveepilepsiiçinyapısalveyadiğernedenlerinvarlığıgözdengeçirilmelidir.

• Tümepilepsilibireylerenöbetöncesivenöbetesnasın-danelerolduğunuyazmaları söylenmelivebir“epilep-sigünlüğü”tutturulmalıdır.Nöbeti,birceptelefonuka-merası ile kayıt etmeye çalışmaları konusunda cesaret-lendirilmelidir.Böylecetedaviedendoktorundoğruta-nıyaulaşmasısağlanır.

• MaksimaltolereedilendozlarıkullanarakAEİterapisiop-timize edilmeye çalışılmalıdır. Böylece kompliyans gü-venceye alınır ve nöbeti presipite eden faktörler önlenir.

AEİtedavisininbaşarısızlığı

TerapötikaralıktakiAEİdüzeyleri

YetersizkompliyansıveyetersizilaçdüzeyleriniserumAEİdüzeyleriniölçerekdışlayın

Epilepsitanısınıgözdengeçirin/non-epileptiknöbetleridışlayın/epilepsisendromunuyenidendüşünün

Farklı etki mekanizması ile alternatif monoterapi

Kombinasyon politerapisi ve/veya cerrahiöncesideğerlendirmeyidüşünün

Nöbetlerinkontrolündebaşarısızlık

Uyum/AEİdozartışıkonularındadanışın

Psikojenik non-epileptik nöbetler

Psikiyatrikdeğerlendirme

AEİdozunumaksimaltolereedilensınıraçıkar

Yeni epilepsi sendromu

GözdengeçirilmişsendromtanısınagöreAEİ’ıdeğiştirin

Yüksek terapötik düzey

DüşükAEİdüzeyleri

Başlangıç tedavisinin başarısızlığı durumunda stratejiler için algoritma

Epilepsi 2009;15(3):108-119

118

AEİ düzeyinin izlenmesinin rolü

• AEİkandüzeylerinin rutin izlenmesiönerilmezvesa-deceklinikolarakendikeolduğudurumlardayapılma-lıdır.

AEİkandüzeylerininizlenmesiiçinendikasyonlar:

• Kontrol edilemeyen nöbet durumunda AEİ non-kompliyans saptanması

• ŞüpheliAEİtoksisitesininbelirlenmesi

• İlaçetkileşimleriniyöneterekAEİdozuayarlanması

• Spesifik klinik durumlar (status epileptikus, karaciğerveyaböbrekhastalığıvegebelik).

AEİ tedavisi süresince rutin laboratuvar testleri

Aşağıdakitestlergerekliolduğundayapılabilir:

• AEİbaşlamadanöncetamkansayımı,karaciğerenzim-leriveböbrekişlevleri

• Enzim-indükleyici ilaçalanerişkinler içinheryılserumkalsiyumu, alkalen fosfataz vediğer kemikmetaboliz-ması testleri

• Kan testi sonuçlarında asemptomatikminör anormal-likler ilacın değiştirilmesi için bir endikasyon oluştur-maz.

Daha yeni AEİ’ların rolü

Daha yeni AEİ’lar (Gabapentin, Lamotrijin, Levetirasetam,Tiagabin, Topiramat, Vigabatrin ve Zonisamid) gelenek-sel AEİ ile tedaviden yarar görmeyen epilepsi hastaların-da veya tolere edilemeyen yan etkiler nedeniyle daha eski AEİ’ların uygun olmadığı durumlarda önerilir. Daha yeniAEİ’larhemenhemengeleneksel ilaçlarkadaretkindir fa-katönemlibirmaliyetartışıgetirir.

DahayeniAEİ’larşudurumlardadakullanılabilir:

• Birliktegörülenhastalıklarnedeniyleilkbasamakilaçla-rakarşıkontrendikasyonvarsa

• Birincibasamakilaçlarbireyinaldığıdiğerilaçlarlaetki-leşimegirer(özellikleoralkontraseptiflerantikoagülan-lar, anti-retroviraller veya immün baskılayıcılar)

• DahayeniAEİ’larabaşlamadanöncemaliyetveilaçlarınidamesi konularını da gözönünde bulundurun.

İlaç etkileşimleri

Farklı antiepileptik ilaçlar arasındaveantiepileptik ilaçlarve bireyin aldığı diğer ilaçlar arasında pek çok etkileşimvardır.İlaçetkileşimlerinianlamakiçinantiepileptikilaçlarvediğerilaçlarınfarmakokinetiğidetaylışekildebilinmeli-dir. Akılda tutulması gereken önemli noktalar:

• BelliAEİ’lar(PHT,PB,CBZveOXC)hepatikenzimleriin-dükler ve lipidde çözünebilir ilaçların metabolizması-nıarttırır.Enzimindüksiyonu,diğerilaçlarınhızlıtemiz-lenmesiveetkinliğininazalmasıilesonuçlanırbudadi-ğerilaçlarındozayarlamasıilehafifçeyüksekdüzeyle-reçıkarılmasınıgerektirir.BunlardiğerAEİ’lar,oralkont-raseptifler,veoralantikoagülanlar ileetkileşir (birliktekullanılanAEİ’larındozununarttırılmasıgerekir)

• VPA hepatik enzimleri inhibe eder ve birlikte kullanı-lanAEİvediğerilaçlarınmetabolizmasınıyavaşlatır,buda toksisiteye neden olabilir ve doz ayarlamasına gerek duyulabilir.

• İlaçetkileşimleriAEİ’larınteofilingrubueritromisin,sip-rofloksasin veya ofloksasin; (izoniyazid ve rifampisin gibiilaçlarenzimleriindüklerveayrıcahepatotoksiktir)antitüberküloz ilaçlar,antiretroviral ilaçlarvemeflokinile kullanımında önemli hale gelir.

Takip sıklığı

• Epilepsili bireyler bir nöbet günlüğü tutmalı ve reçeteedilenilacınönerildiğibiçimdealındığındaneminolmakveAEİ’ninyanetkilerinibelirlemekiçindüzenlitakibiya-pılmalıdır. Böylece etkisiz bir tedavinin ya da zor tolere edilenbirtedavininsürdürülmesideönlenmişolur.

• İlk kontrol, tedavinin başlamasından sonra 2-4 haf-ta içindeherhangibir zamandayapılabilir.Takipedenkontroller,nöbetlerinkontrolüneveyanetkilerebağlıolarak her 3-6 ayda bir yapılabilir.

• Doktor, nöbet günlüğünü gözden geçirmelidir (Ek III)AEİkompliyansındaneminolmalıveetkinlikvetolera-biliteyideğerlendirmelidir.Uyku,düzenlibesinalımı,al-kolkullanımı,sürücülükvegebelikgibiyaşamtarzıko-nuları da dikkate alınmalıdır.

• Epilepsilibireylerveonlarınbakıcılarıhastalıkhakkındabilgilendirilmelidir.Nöbetgünlüğütutmaları,danışmaservisleri, zamanında ve uygun incelemeler konusunda da bilgi verilmelidir.

Hindistan Epilepsi Tedavi Kılavuzu

119

• Nöbetleri yeterince kontrol edilemeyen veyaAEİ’lerebağlı kabul edilemez yan etkileri olan hastalarda, uy-gun tanı, inceleme ve epilepsi cerrahisi gibi ileri tedavi-leriçinüçüncübasamağasevkdüşünülmelidir.

Özelleşmiş bir “Epilepsi Merkezi”ne ne zaman başvurulmalıdır?

Aşağıdaki durumlarda hasta, özelleşmiş bir epilepsimerkezine gönderilmelidir:

• Tolereedilebilenmaksimumdozda2AEİkullanılmasınarağmenkontroledilemeyennöbet

• AEİ başlanmasından sonra 2 yıl geçmesine rağmenkontrol edilmeyen nöbet

• Nöbettipininve/veyasendromuntanısınınbelliolma-dığıdurumlar

• İlacabağlıtolereedilemeyenyanetkileringörülmesi

• Anormal davranış, progresif kognitif bozukluk, eşlikeden psikolojik ve/veya psikiyatrik ko-morbidite

• Epilepsi nedeni olabilecek ve tedavi edilebilir yapısalbirlezyonvarlığında

AEİ’ların kesilmesi

• İki-üçyıl süreylenöbetsizbirdönemsonrasındaçoğuolgudailaçkesilmesidüşünülür.Karar,epilepsisendro-munun tipine ve nöbetin nedenine göre verilir ve epi-lepsilibireyveailesi ile ilaçkesilmesininriskleriveya-rarlarıtartışılarakalınmalıdır.

• AEİkesilmesibelliepilepsisendromlarında(örn.,jüvenilmiyoklonik epilepsi) kesilmeyi takiben yüksek nüks riski nedeniyledüşünülmemelidir.

AEİ nasıl kesilir?

• AEİ genellikle birkaç ayda kademeli olarak kesilir (enaz 3-6 ay veya daha uzun sürede). Kesilme süresince ve sonrasındanöbetnüksüolasılığıvardır.

• Benzodiazepinlerdedozazaltımıdahayavaşbirhızdaolmalıdır (6 ay veya daha uzun).

• Birden fazla AEİ kullanan hastalarda ilaç keserken, birkerede tek bir ilacı kesmek uygundur.

• Eğer AEİ kesilmesinden sonra veya kesilme sürecindenöbet görülürse, tıbbi yardım alana kadar hastaya öncekiAEİdozunageridönmesiönerilebilir.

KLİNİK PRATİĞE YÖNELİK UYGULAMA NOKTALARI

• Tedaviyebaşlamadanönce epilepsi tanısınımutlakakoyun.

• AEİtercihinöbettipi,epilepsisendromu(uygunilaç),AEİ’ların elde edilebilirliği ve satınalınabilirliği gözö-nünde bulundurularak yapılmalıdır.

• Tedaviyemonoterapiilebaşlayın.Monoterapibaşarı-sızolduğundapoliterapiyidikkatlekullanın.

• AEİdozları için“düşükbaşla ve yavaş ilerle” kuralınauygun davranılmalıdır.

• Nöbet günlüğü tutun, düzenli takip yapın ve AEİkompliyansından emin olun.

• Geleneksel AEİ’ler genellikle daha yeni AEİ’ler kadaretkindirveçoğuolgudailkbasamaktedaviolmalıdır.

• Nöbetsiz2yıllıkbirdönemsonrasıAEİkesilmesinidü-şünün.

• Şüpheyedüşünceveyabeklenmedikbirdurumgörül-düğündebiruzmanadanışın!