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High Reliability Organisation „Krankenhaus“ -
vom Fehlermanagement zum
Hochzuverlässigkeitsmanagement
Martin Meilwes Gesellschaft für Risiko-Beratung mbH
Risikomanagement – Aktueller Stand 2015 / Medizinische Hochschule Hannover 10.09.2015
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Master of Science in Clinical Risk- and Quality-Management (Donauuniversität Krems)
BHC, Gesundheitsmanager (Universität Bielefeld, Fakultät Gesundheitswissenschaften)
EFQM-Assessor, Risikomanager und Risiko-Assessor (Quality Austria)
Examinierter Fachkrankenpfleger für Anästhesie und Intensivmedizin
Lehrer für Berufe im Gesundheitswesen, Dozent im Rettungsdienst
Lehrrettungsassistent, Organisatorischer Leiter Rettungsdienst
Mitglied der Jury des „Deutschen Preises für Patientensicherheit“
Mitglied der AG „CIRS“ und Leitungsmitglied der AG „Notfall“ des Aktionsbündnisses Patientensicherheit
Mitglied des Redaktionsbeirates „Forum Patientensicherheit“ der ÄZQ
Mitglied der Steuerungsgruppe „cirs.bayern“ (Ausschuss ÄLRD Bayern)
Mitglied des Organisationskomitees „1.,2. und 3. Nationales CIRS-Forum“ bzw. des „Gemeinsamen Kongresses für Patientensicherheit“ 2014 in Hamburg
High Reliability Organisation „Krankenhaus“ , Martin Meilwes - 10.09.2015
QM RM PSM HRO
Qualitätsmanagement
kl. Risikomanagement
Patientensicherheitsmanagement
1990 2000 2010 2020 Seite 3
High Reliability Organisation „Krankenhaus“ , Martin Meilwes - 10.09.2015
G-BA Beschluss: „Mindestanforderungen“
1. Managementsystem: Risikostrategie / Risikopolitik festlegen, klare Verantwortlichkeiten schaffen
2. Systematische Risikoidentifikation, Risikoanalyse, Risikobewertung Ableitung und Umsetzung geeigneter Präventionsmaßnahmen
3. Schulung und Umsetzung sowie regelmäßige Durchführung von Fallanalysen
4. Fehlermeldesysteme (CIRS): Einführung, Umsetzung, einrichtungsüber-greifende Vernetzung
5. Nutzung eines patientenorientierten Beschwerdemanagements 6. Berücksichtigung der Patientenperspektive durch Befragungen und
Ergebnis-Evaluationen 7. Umsetzung aller Maßnahmen im „PDCA-Zyklus“, Vernetzung mit den
Aktivitäten des Qualitätsmanagements Seite 4
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Klinisches
Risiko-management
t
Systematische Schadenauswertung root cause analysis RCA Error and risk analysis ERA
Fehlermanagement Critical incident Reporting system CIRS
Beschwerde- management
Sicherheits- und Risiko- Audit
Retrospektive Perspektive
Prospektive Perspektive
Instrumente des klinischen Risikomanagements (Beispiele)
Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen M&M
Patienten -befragung
Aktuelle Perspektive
Klinische FMEA
Teamtraining und Simulationen
Trigger Tool
Schadenmanagement
Konfliktmanagement
Crew / Crisis Resource Management
Stand der Untersuchung: 2010 Quelle: IfPS, Bonn 2012
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Krankenhaus auf dem Weg zur
„Hochzuverlässigkeitsorganisation“
Risikomanagement – Aktueller Stand 2015 / Medizinische Hochschule Hannover 10.09.2015
?
Definition: High Reliability Organizations (HRO)
Unternehmen, die „ständig unter äußerst schwierigen Bedingungen arbeiten und [...] weniger Unfälle und Störungen auftreten, als statistisch zu erwarten wäre“ Fehler setzen Sie nicht außer Gefecht
Forschungsarbeiten (u.a. Weick u. Sutcliffe, etc.) zeigten, dass diese
Unternehmen branchenunabhängig gemeinsame Merkmale aufweisen Beispiele Luftfahrtunternehmen Formel 1-Teams
Seite 8
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Beispiel Luftfahrt Faktor Mensch wurde bereits in den 70er/80er Jahren in den Fokus gestellt
Einführung Cockpit Resource Management > später Crew Resource Management, da das gesamte Team eingebunden werden sollte • Simulationen sind gesetzlich verankert und verpflichtender Bestandteil der Aus- und
Fortbildungen
Einführung eines CIRS-Systems (Air Safety Reporting System) bereits im Jahre 1975
Sicherheit hat in der Außendarstellung einen hohen Stellenwert • “Our mission is to promote the highest common standards of safety and
environmental protection in civil aviation. Your safety is our Mission”
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Quelle: European Aviation Safety Agency (EASA), Online im Internet unter: „https://www.easa.europa.eu/“
Hohes Sicherheitsniveau Hohe Sicherheitskultur
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HRO Merkmale der High Reliabilty Organization
Sie
• richten die Aufmerksamkeit eher auf ihre Fehler als auf ihre Erfolge,
• schrecken vor grob vereinfachenden Interpretationen zurück,
• entwickeln ein feines Gespür für betriebliche Abläufe,
• streben nach Flexibilität,
• haben große Hochachtung vor fachlichem Wissen und Können –
und delegieren demzufolge Entscheidungsverantwortung vor Ort.
Karl E. Weick, Kathleen M. Sutcliffe, Das Unerwartete managen,
Klett-Cotta 2003, ISBN: 3-608-94238-6
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Fünf Prinzipien der Achtsamkeit (Inhalt HRO)
Seite 11
Quelle: Kathrin Rosen, Risikoberaterin GRB, Detmold, in Anlehnung an Weick, K.E.; Sutcliffe, K.M. (2010)
= Fehler- bzw. Risikoprävention = Fehler- bzw. Risikominimierung
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Seite 12
Sicherheitskultur
Konzentration auf Fehler
Abneigung gegen
Vereinfach-ungen
Sensibilität für betriebliche
Abläufe
Streben nach Flexibilität
Respekt vor fachlichem Wissen und
Können
Das Krankenhaus als „High Reliability Organization“
Quelle: Kathrin Rosen, Risikoberaterin GRB, Detmold, in Anlehnung an Weick, K.E.; Sutcliffe, K.M. (2010)
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Konzentration auf Fehler
• CIRS
•Beschwerde-management
•Schaden-
management
•M&M-Konferenzen
•Risikoaudits
•Pflicht-
meldungen
•Reporting
als „High Reliability Organization“
Sicherheitskultur
Quelle: Kathrin Rosen, Risikoberaterin GRB, Detmold, in Anlehnung an Weick, K.E.; Sutcliffe, K.M. (2010)
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Konzentration auf Fehler
• CIRS
•Beschwerde-management
•Schaden-
management
•M&M-Konferenzen
•Risikoaudits
•Pflicht-
meldungen
•Reporting
Abneigung gegen
Vereinfach-ungen
• Fallanalysen
•M&M-Konferenzen
•Peer Reviews
•CIRS
•Befragungen
•Strukturierte Dialoge
•ärztl. & pfleg. Netzwerk-sitzungen
als „High Reliability Organization“
Sicherheitskultur
Quelle: Kathrin Rosen, Risikoberaterin GRB, Detmold, in Anlehnung an Weick, K.E.; Sutcliffe, K.M. (2010)
High Reliability Organisation „Krankenhaus“ , Martin Meilwes - 10.09.2015
Konzentration auf Fehler
• CIRS
•Beschwerde-management
•Schaden-
management
•M&M-Konferenzen
•Risikoaudits
•Pflicht-
meldungen
•Reporting
Abneigung gegen
Vereinfach-ungen
• Fallanalysen
•M&M-Konferenzen
•Peer Reviews
•CIRS
•Befragungen
•Strukturierte Dialoge
•ärztl. & pfleg. Netzwerk-sitzungen
Sensibilität für betriebliche
Abläufe° • interne und
externe Audits
•interne + externe
Begehungen
•Sicherheits-visiten
•MDK-Prüfungen
•evidenz-basierte
Standards und Leitlinien
als „High Reliability Organization“
Sicherheitskultur
Quelle: Kathrin Rosen, Risikoberaterin GRB, Detmold, in Anlehnung an Weick, K.E.; Sutcliffe, K.M. (2010)
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als „High Reliability Organization“
Konzentration auf Fehler
• CIRS
•Beschwerde-management
•Schaden-
management
•M&M-Konferenzen
•Risikoaudits
•Pflicht-
meldungen
•Reporting
Abneigung gegen
Vereinfach-ungen
• Fallanalysen
•M&M-Konferenzen
•Peer Reviews
•CIRS
•Befragungen
•Strukturierte Dialoge
•ärztl. & pfleg. Netzwerk-sitzungen
Sensibilität für betriebliche
Abläufe° • interne und
externe Audits
•interne + externe
Begehungen
•Sicherheits-visiten
•MDK-Prüfungen
•evidenz-basierte
Standards und Leitlinien
Streben nach Flexibilität
•Pflichtfortbildu
ngen, wie Reanimations-
trainings
•Simulationen
•Einbindung in das Aus-, Fort-
und Weiterbildungs
programm
Sicherheitskultur
Quelle: Kathrin Rosen, Risikoberaterin GRB, Detmold, in Anlehnung an Weick, K.E.; Sutcliffe, K.M. (2010)
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als „High Reliability Organization“
Konzentration auf Fehler
• CIRS
•Beschwerde-management
•Schaden-
management
•M&M-Konferenzen
•Risikoaudits
•Pflicht-
meldungen
•Reporting
Abneigung gegen
Vereinfach-ungen
• Fallanalysen
•M&M-Konferenzen
•Peer Reviews
•CIRS
•Befragungen
•Strukturierte Dialoge
•ärztl. & pfleg. Netzwerk-sitzungen
Sensibilität für betriebliche
Abläufe° • interne und
externe Audits
•interne + externe
Begehungen
•Sicherheits-visiten
•MDK-Prüfungen
•evidenz-basierte
Standards und Leitlinien
Streben nach Flexibilität
•Pflichtfortbildu
ngen, wie Reanimations-
trainings
•Simulationen
•Einbindung in das Aus-, Fort-
und Weiterbildungs
programm
Respekt vor fachlichem Wissen und
Können
•Qualifikation
•FO + WB
•Talent-förderung
•Peer-
Qualifikation
•Ideen-management
Sicherheitskultur
Quelle: Kathrin Rosen, Risikoberaterin GRB, Detmold, in Anlehnung an Weick, K.E.; Sutcliffe, K.M. (2010)
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Was heißt „Sicherheitskultur“? • Informierte Kultur führt zum „offenen Austausch“ (z. B. Transparente
Rückmeldung aus CIRS-System) Mitarbeiter müssen über den aktuellen Stand der Patientensicherheit informiert sein >
ansonsten besteht die Gefahr, dass sich Fehler wiederholen und kein Lerneffekt erzielt wird
• Gerechte Kultur erzeugt „Bereitschaft zum Lernen“ (gemeinsam definierte
Regeln gelten für Mitarbeiter gleichermaßen) Schuldzuweisung steht nicht im Vordergrund, sondern Systemfehler (akzeptables Verhalten /
unakzeptables Verhalten)
Ziel:
• Gemeinsames Verständnis von Sicherheit und Zuverlässigkeit bei Mitarbeitern aller Hierarchieebenen!
• Festlegung von Werten und Normen (z. B. Führungskräfteworkshop)
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High Reliability Organisation „Krankenhaus“ , Martin Meilwes - 10.09.2015
Reifegrade (RG) einer Sicherheitskultur im KH
Seite 19 Quelle: Kathrin Rosen, Risikoberaterin GRB, Detmold, in Anlehnung an Hoffmann, B.; Rohe, J. (2010): S. 94 sowie Gausmann, P. (2011): S. 327f.
HRO-Ebene
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Auf dem Weg zur HRO…
Seite 20 Ist-Stand heute (2015/16)
Das KH als HRO Stand in 5-10 Jahren
1.Vision
Beispiel Luftfahrt: • „Your Safety is our mission“
Beispiele im KH: • „The power of Zero – Steps toward High
Reliability Healthcare“
• „Patient Safety is our core value“
Wie könnte Ihre Vision lauten? Wo wollen Sie hin?
2. Rahmenbedingungen festlegen und Handeln ermöglichen (Strategie/Ziele)
• Dringlichkeit erzeugen • Sicherheitskultur etablieren
• Wandel erzeugen und ein gemeinsames Verständnis von Sicherheit und Zuverlässigkeit entwickeln
• Prinzipien konsequent anwenden
• Ziele festlegen (z.B. Never Events als Grundlage, o.ä)
• Ressourcen bereitstellen
• Vision bekannt machen (Marketing, Symbole, Logo, …)
HRO
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ISO 31000 :2010 RM Prozessmodell
Kommunikation und Konsultation
(5.2)
Überwachung und Überprüfung
(5.6)
R
Risikoidentifikation (5.4.2)
Risikoanalyse (5.4.3)
Risikobewertung (5.4.4)
Risikobewältigung (5.5)
Erstellen des Zusammenhangs (5.3)
RM / HRO als Führungsprozess
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Bausteine/Instrumente 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
CIRS-Implementierung und Betrieb
externe Risiko-Audits
interne Risiko-Audits
RCA-Analysen (bedarfsweise)
Patienten-Risiko-und Sicherheitsbefragung
Mitarbeiter-Risiko- und Sicherheitsbefragung
Beschwerdemanagement
Schadendatenanalyse
Q(R)M-Handbuch (aktualisieren)
Mit dem Klinischen Risikomanagement zum Hochzuverlässigkeitsmanagement
High Reliability Organisation „Krankenhaus“ , Martin Meilwes - 10.09.2015
mehr als „nur“ einzelne Bausteine
„Es ist kein Fehler einen Fehler einmal zu begehen, aber es ist unärztlich, den eigenen Fehler nicht einzugestehen oder erkennen zu wollen, um daraus für später die not- wendigen Konsequenzen zu ziehen.“
Georg Ernst Stahl deutscher Arzt und Chemiker Leibarzt Friedrich Wilhelms I.
* 21.10.1660 - 14.05.1734
die Worte eines weisen Mannes:
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!