HidropsNoInmuneDra JohanneJahnsenKozlikNeonatologíaHPMAgosto2015

Introducción• Hidropsfetal:edemasubcutáneo,acompañadoporderrameen2omáscavidadesserosas,incluyendoderramepleural,pericárdicoyascitis.

• Hidropsfetalnoinmune(HNI):serefierealapresenciadehidropsenausenciadeAcmaternoscirculatesantiGR.– Constituyemásdel90%detodosloscasosdehidrops,desdeeladvenimientoenlosaños70delainmunoprofilaxisantialoinmunizacióndeGR.

Introducción• IncidenciadeHNIalrededorde3por10000nacidosvivos

• Incidenciamuchomayorenecografíasprenatalesde1ery2dotrimestre(altoporcentajedemuertesfetales,1/500a1/3,800muyvariable)

FisiopatologíaHFNI

Resultadofinaldeunaomasdelassiguientescondiciones:a) Presiónvenosaaumentadadebidoafallamiocárdica

(Cardiopatíasoanemia)uobstruccióndelretornovenosoalcorazón

b) Permeabilidadcapilaraumentada(ej infección),drenajelinfáticoobstruidoenlacavidadtorácicaoabdominal(anomalíacongénita,neoplasma)

c) Reduccióndelapresiónosmótica‐hipoproteinemia(hepatopatía,nefropatía,anemianoinmunomediada)

Característicasdelfetoquelohacenmássusceptibleapresentaredema:

• Mayorpermeabilidadcapilar:• coeficientedefiltracióncapilar5vecesmayorqueadulto• capilaresfetalesmáspermeablesaproteínas

• Intersticiomascomplaciente• Mayorcantidaddelíquidosconunmenorincrementoenlapresiónhidrostática

• Pvctienemayorinfluenciasobreelretornolinfático:• FlujoConductoTorácico4a5vecesmayorqueenadulto• Disminuyecuandocomienzaaaumentarlapresiónvenosacentral

Fisiopatología• Menorimportanciaalapresióncoloidosmótica:

• Reduccióndealbúminaenun40%noseacompañadehidrops• Muchoshidropsnocursanconhipoalbuminenia

TrastornosasociadosaHFNI• Debieseconsiderarsecomounsíntomaofenotipoclínico,noespecífico,unestadoterminaldeunavariedaddetrastornos.

• Apesardeextensasinvestigaciones,laetiologíadelHNIsedesconoceenun15‐25%deloscasos.

• 85%dgprenatal,15%postnataly5‐8%seclasificacomoidiopáticopostautopsia.

AnomalíasCromosómicas• Sonlacausadeun25‐70%deloscasos(aneuploidía,delección,duplicación,mutacionesgenéticas)

• Aneuploidía:causagenéticamascomún(10%deHFNI).• monosomíaX• Trisomía21• Trisomía18‐13‐12

• Causamáscomúndehidropsdeaparicióntemprana(antesdelas24semEG)

AnomaliasCromosómicas• Mecanismodeacumulacióndefluidosenestosniñospuededeberseaobstrucciónoformaciónincompletadelsistemalinfáticoenelcuellooabdomenderivandoenunadisplasialinfática.

• Otrosmecanismossonporfallacardiacarelacionadaacardiopatíacongénita(15a25%defetosaneuploides)ylaleucemiacongénitaasociadaalSd.DeDown.

• ElestudiodeMicroarrayhademostradoanomalíascromosómicasadicionales(maspequeñasalasquesevenenestudioscitogenéticosestándares)en7%delosfetosconanomalíascongénitasycariotiponormal

SindromesGenéticos• Defectosdeunsologen,quepuedenafectarvíasmetabólicas,displasiasesqueléticas,condicioneshematológicas,nefrosiscongénitas.

• HigromaquísticoprominenteydisplasialinfáticaasociadosaHNIincluye:• SddeNoonan,displasiaacrocefalopolidactilia,sindromelinfedemadistichiasis,entreotros

• Algunosgenesseexpresanespecíficamenteduranteeldesarrollofetal,mientrasqueotrosrepresentanunaexpresiónprecozdeundesordenpediátricoconocido

SindromesGenéticos• Sdgenéticosquecausanakinesiafetalpuedencursarconhidrops:• pterigionmúltiple,artrogriposismúltiplecongénita,distrofiamiotónicacongénita.

• Patogénesisinvolucrabajoflujolinfáticoyaumentodelapresiónintratorácicasecndariaaparálisisdiafragmática

• Displasiasesqueléticasquecomprometentórax:• displasiacampomelica,condrodisplasialetal,acondroplasiahomocigota,displasiatanatofórica

• Alteracióndelretornovenosoytaponamientocardiaco

EnfermedadesMetabólicas• Erroresinnatosdelmetabolismo(antescatalogadoscomoHNIideopáticos):• EnfermedaddedepositoLisosomal:mucopolisacaridosistipoVII,Galactosialidosisinfantil,Enf.DeGauchertipo2

• Almenos15otrosEIMpuedencausarHNI:Niemann‐PickAyC,Enf.DeFarber,sialidosis,mucolipidosis2,etc.

• Ensayosdeenzimasespecíficasenamniocitosomedicióndemetabolitosespecíficosdesobrenadantedefluidoamoniótico

• 25%Riesgoderecurrenciaendesórdenesdeunsologen,valorpronóstico.

AnomalíasCardiovasculares• Responsablesdeaprox40%deloscasosdeHNI

• Sepuedensubdividiren3grupos:1. Anomalíasestructurales:Generalmentecausanhidropsde

apariciónprecoz,conmalpronóstico,mortalidadcercanaal100%• Defectosdelseptumauriculoventricular• Hipoplasiadecorazóndereizq• Defectosaisladosdetabiqueinterauricularoventricular• Otros:tetralogíadefallot,cierreprecozductusarterioso• Tumoresfetales(raro)

AnomalíasCardiovasculares2. Arritmias:

• taqui obradiarritmias.Elmecanismosepostulaqueensuinicioesporaltogastocardiacoasociadoacongestiónvenosaprogresivayluegobajogastocardiacoenetapamastardía

3. Anomalíasvasculares:• malformacionesvenosasoarteriovenosas,

corioangiomas delaplacenta,hemangiomasgigantes,aneurismasdecordónumbilical,obstruccióndelavenacava,venaportaovenasfemorales.

AnomalíasTorácicas• Causantesdel10%delosHNI

• Lesionesqueaumentanlapresiónintratorácicaypuedenobstruirelretornovenosoalcorazón,produciendocongestiónvenosaperiférica,opuedencomprimirelconductotorácicoyproducirlinfedema

• Pronósticogeneraldependedelaedadgestacionalalmomentodeinstalacióndelalesiónyelgradodehipoplasiapulmonarasociado.

AnomalíasTorácicas• Hidrotóraxfetal:

• Incidenciaestimadadehidrotóraxfetalesde1/10.000‐15.000embarazos.

• Siesaislado(primario)lacausamásfrecuenteeselquilotóraxcongénito.Pormalformacióncongénitadelconductotorácico,odelsistemalinfáticopulmonar:linfangiectasiapulmonarprimaria

• Anomalíasasociadasylasaneuplodíasestánpresentesenun25y7%respectivamenteyempeoranelpronóstico.Elhidrotóraxfetalprimariopuededesaparecer,estabilizarseoempeorar.

• Elhidrotóraxsecundarionormalmenteformapartedeuncuadrodehidropsnoinmuneyelpronósticodependerádelacausasubyacente

AnomalíasTorácicas

• Linfangectasiapulmonarprimaria:• Anomalíacaracterizadaporladilatacióndeloscanaleslinfáticosdeltejidobroncopulmonarydelapleuradeetiologíadesconocida.

• Sehandescritocasosasociadosaherenciaautosómicarecesiva,mutacionesgenéticasyalsíndromelinfedema‐linfangiectasia‐retardomental(Hennekam)

• Generalmenteseacompañadehidrops,linfedemayaveceslinfangiectasiaenotrasvísceras.

• Elpronósticoesreservado;lamayoríadelosreciénnacidosfallecenpordificultadrespiratoriasevera;sudiagnósticosolopuederealizarsepostnatalmente.

Anemia• Anemiafetalpresenteen10‐27%delosHNI

• Alfatalasemiamayor:eslamayorcausadehidropsnoinmuneenpoblacióndelsudesteasiático.Fetosseveramenteanémicos,frotisperiféricoconGRnucleadosytargetcells.Acidosisprofunda,hipoxiaehidropsduranteel2dotrimestredegestaciónconposteriormuertefetal.

• CasosreportadosdeanemiafetaleHNIniveldeHbmenora5g/dL

EnfermedadesInfecciosas• Responsablesdel8%deHNI

• ParvovirusB19:principalagentecausal(15%).AtacalosGR,hepatocitosycel.Miocárdicas.Hidropsseresuelvedemaneraespontánea,inclusoencasosdeanemiaseverapersistente.Transfusionesfetalesintrauterinas.Buenpronóstico.

• TORCH:• Hidropsasociadoesdemalpronóstico,reflejafallamultisistémica.• Asociadoamicrocefalia,calcificacionescerebrales,ventriculomegalia,hepatoesplenomegalia,RCIU

• Varicela,Adenovirus,Coxsackie

BelliniC,DonariniG,PaladiniD,CalevoMG,BelliniT,RamenghiLA,HennekamRC.2015.Etiologyofnon‐immune hydropsfetalis:Anupdate.AmJMedGenetPartA167A:1082–1088

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BelliniC,DonariniG,PaladiniD,CalevoMG,BelliniT,RamenghiLA,HennekamRC.2015.Etiologyofnon‐immune hydropsfetalis:Anupdate.AmJMedGenetPartA167A:1082–1088

Estudio:SOGCClinicalPracticeGuideline

J Obstet Gynaecol Can 2013;35(10)

Estudio:SOGCClinicalPracticeGuideline

J Obstet Gynaecol Can 2013;35(10)

SOGCClinicalPracticeGuideline

J Obstet Gynaecol Can 2013;35(10)

PronósticoyManejo• TodoslospacientesconHidropsfetaldebenserreferidosenformaoportunaauncentroterciarioparaevaluación.

• Pronosticodependedelaetiología,EGdeapariciónpresenciadederramepleural.

• ParticularmentederramepleuralyPolihidroamniosantesdelas20semanasessignodemalpronósticoporhipoplasiapulmonaryriesgodepartoprematuro.

• AusenciadeAneuploidíayausenciademalformacionesestructuralesmayoresconfierenmejorpronóstico.

TratamientoFetalAntenatal• LasopcionesdetratamientofetalparaelHNIdependendelaetiologíaylaEGalmomentodeldiagnostico:1‐ Transfusiónintrauterinaparaanemia2‐ CentesisrepetidaoinsercióndeShuntparaderramespleurales,ascitisolesionesquísticastorácicas

3‐ Tratamientomaternocondrogasantiarrítmicasparatratartaquiarritmiafetal

4‐ Cirugíalaserparatransfusiónfeto‐fetalseveraconHidrops5‐ CirugíafetalabiertaolaseroablaciónconradiofrecuenciaparaanomalíasestructuralesmayoresasociadasaHidrops(MAQ,secuestropulmonar,teratomasacrocoxígeo

6‐ Exit(exuterointrapartumtherapie)

ManejoAntenatal

Manejo• Elpartodebeprogramarseposterioralaconsejeríadelosespecialistasapropiados:• Genetista,Neonatólogo,Cardiólogo,Cirujanoinfantil.

• Manejoporequipomultidisciplinario,preparaciónequipodereanimación

• Reanimación:lamayoríadeestosRNrequierenintubacióntraquealyventilaciónasistida.Sinohaybuenarespuestaaloanteriorsedeberáplantearlatoracocentesis,paracentesisoambas

• PosterioralaestabilizaciónytrasladoalaUCINsedebeevaluarlacausadeHidropsextensamente.

Manejo• HNIestaasociadoaunamortalidadperinatalde50a98%yaltastasasdemorbilidadneonatal.

• Apesardelosavancesdediagnosticofetalyterapia,latasademortalidadnohavariadoenlosúltimos15años.

• Mandatoriocontinuarelestudiopostmortem(fotosclínicas,Rx,muestrasdetejidosADNfluidoamniótico,congelara‐70°C

• Adecuadacosejeríagenéticasegúnlacausa.

Bibliografía• GutierrezJ,VasquezP.HidropsFetal:Diagnósticoetiológicoymanejo[REV.MED.CLIN.CONDES‐ 2008;19(3)185‐ 195]

• BelliniC,HennekamRCM.2012.Non‐immunehydropsfetalis:ashortreviewofetiologyandpathophysiologyAmJMedGenetPartA158A:597–605.

• BelliniC,DonariniG,PaladiniD,CalevoMG,BelliniT,RamenghiLA,HennekamRC.2015.Etiologyofnon‐immunehydropsfetalis:Anupdate.AmJMedGenetPartA167A:1082–1088.

• MuratYurdakök.Non‐immunehydropsfetalis.JournalofPediatricandNeonatalIndividualizedMedicine2014;3(2):e030214

• Investigationandmanagementofnon‐immunefetalhydrops.JObstetGynaecolCan2013Oct;35(10):923‐38.