Academiejaar 2013-2014

Tweedekansexamenperiode

Het tweesnijdend zwaard van de vermaatschappelijking van de geestelijke gezondheidszorg:

een studie naar een zorgzame verhouding

Masterproef II neergelegd tot het behalen van de graad van

Master of Science in de Psychologie, afstudeerrichting Klinische Psychologie

Promotor: Prof. Dr. Filip Geerardyn

Begeleidster: Lic. Virginie Debaere

00605597

Dries Devocht

 

i  

Woord vooraf

Deze masterproef is het resultaat van een leerrijk proces. Een proces dat getekend is door talloze

bijzondere ontmoetingen en inspirerende ervaringen. Hiervoor wil ik een aantal mensen

bedanken.

In de eerste plaats de Voortmannen. Voor de eindeloze koppen koffie, voor de muziek, voor de

poëzie, maar vooral voor de warmte en het vertouwen dat ik van hen kreeg. Verder wil ik Dirk

en Johan uitdrukkelijk danken. Voor de kans die ik van hen kreeg om ervaring op te doen. Voor

de passie waarmee ze elke dag aan de slag gaan, die mij zo geïnspireerd heeft.

Niet in het minst wil ik ook mijn thesisbegeleidster Virginie Debaere bedanken voor het geduld

en de interesse waarmee ze me iedere keer verder hielp. Dankzij haar raad kreeg ik dit alles ook

op papier.

Verder wil ik ook mijn familie en vrienden bedanken voor de steun en de ontspanning die ik bij

hen vond om dit werk tot een goed einde te brengen. In het bijzonder bedank ik Annelies, Stijn,

Egon, Samuel, Jelle en Joren. Voor het nalezen, de ontspanning, de muzikale en sportieve

intermezzo’s.

 

ii  

Abstract

Dubbeldiagnose patiënten vinden steeds moeilijker toegang tot het bestaande residentiële

zorgaanbod. Projecten in het kader van de vermaatschappelijking van de zorg, die de zorg naar

de omgeving van de patiënt willen verplaatsen, bieden een kans om deze groep patiënten

opnieuw te bereiken. Villa Voortman is een dergelijk project dat de nadruk legt op het

opbouwen van een band met deze patiënten. Binnen deze masterproef onderzoeken we hoe men

er een band opbouwt met de dubbeldiagnose patiënten die men er verwelkomt. Door middel van

interviews gaan we na hoe begeleiders van Villa Voortman de therapeutische relatie ervaren en

wat voor hen het verschil maakt met hun ervaringen in een residentiële setting waarin zij reeds

werkten. Vervolgens analyseren we deze interviews aan de hand van een thematische analyse en

vullen we deze aan met de ervaringen die de onderzoeker registreerde in een

onderzoeksdagboek gedurende zijn verblijf in Villa Voortman. Een hoofdbevinding van dit

onderzoek is dat begeleiders in Villa Voortman een persoonlijke band opbouwen met de mensen

die ze opvangen, een band waar ook de begeleiders voldoening uit halen. Ten slotte concluderen

we dat men in Villa Voortman bouwt aan een zorgzame verhouding waarbinnen hulpverleners

zich goed voelen en waardoor dubbeldiagnose patiënten weer een plaats krijgen binnen de

geestelijke gezondheidszorg.

 

  

InhoudDe geestelijke gezondheidszorg in verandering ............................................................................ 4

Een geschiedenis van vermaatschappelijking. .......................................................................... 4

Diversificatie van het zorgaanbod. ........................................................................................ 4

Zorgcircuits binnen een zorgnetwerk: de verdeling van de verantwoordelijkheid van de zorg. ....................................................................................................................................... 6

Het huidige model voor de geestelijke gezondheidszorg .......................................................... 7

Een wettelijk kader voor vermaatschappelijking. ................................................................. 7

Een vernieuwd model voor de geestelijke gezondheidszorg. ................................................ 8

‘Zorgen’ voor vermaatschappelijking. ................................................................................ 11

Villa Voortman ........................................................................................................................ 16

Ontstaan. .............................................................................................................................. 16

Zij die niet meer tot een groep behoren. .............................................................................. 17

Preliminaire kliniek. ............................................................................................................ 18

De Therapeutische Relatie ...................................................................................................... 20

Onderzoek naar de therapeutische relatie. ........................................................................... 20

Einde van de controverse? ................................................................................................... 22

Toekomstperspectief. .......................................................................................................... 23

Onderzoeksvraag ..................................................................................................................... 24

Studie .......................................................................................................................................... 25

Opzet ....................................................................................................................................... 25

Steekproef ............................................................................................................................... 25

Kwalitatieve dataverzameling ................................................................................................. 25

Participerende observatie. ................................................................................................... 25

Semigestructureerd interview. ............................................................................................. 26

Kwalitatieve data-analyse ....................................................................................................... 27

Validiteit .................................................................................................................................. 30

Theoretisch kader. ............................................................................................................... 30

Intercodeur-betrouwbaarheid. ............................................................................................. 31

Kwaliteitscontrole. .............................................................................................................. 31

Resultaten .................................................................................................................................... 32

Noodzaak aan authentiek menselijk contact ........................................................................... 33

Intentie. ................................................................................................................................ 33

Voldoening. ......................................................................................................................... 34

 

  

Perspectief op de therapeutische relatie: afstand versus nabijheid .......................................... 36

Afstand. ............................................................................................................................... 36

Nabijheid. ............................................................................................................................ 39

Organisatie van de behandelcontext: gesloten versus open therapeutisch traject ................... 41

Gesloten therapeutisch traject. ............................................................................................ 41

Open therapeutisch traject. .................................................................................................. 43

Discussie ..................................................................................................................................... 47

Samenvatting resultaten .......................................................................................................... 47

Conclusie ................................................................................................................................. 48

Kwaliteitscontrole ................................................................................................................... 51

Beperkingen van het onderzoek .............................................................................................. 51

Toekomstig onderzoek ............................................................................................................ 53

Referenties ................................................................................................................................... 54

Bijlagen ....................................................................................................................................... 60

Bijlage 1 .................................................................................................................................. 60

Bijlage 2 .................................................................................................................................. 61

Bijlage 3 .................................................................................................................................. 63

Bijlage 4 .................................................................................................................................. 64 

 

 

1  

Het gaat niet goed met onze geestelijke gezondheid. Wereldwijd heeft één op de vier gezinnen

een familielid dat door een psychische ziekte getroffen is en de World Health Organization

voorspelt dat 15% van de wereldbevolking in 2020 een psychische ziekte zal hebben (Gids naar

een betere geestelijke gezondheid, 2010). Volgens de gezondheidsenquêtes van het

Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV) uit 2004 en 2008 kampt 1 op 4 Belgen

ouder dan 15 jaar met een psychisch ongemak. De helft daarvan ontwikkelt een ernstige

psychische ziekte (WIV, 2006 en 2010). Het Centrum ter Preventie van Zelfdoding (CPZ)

registreerde in 2012 een recordaantal oproepen (Jaarverslag, 2012). Het gemiddeld aantal

suïcides in Vlaanderen ligt 1,5 keer hoger dan het Europese gemiddelde. Bovendien blijven

deze cijfers systematisch hoog. Uit de recentste Vlaamse sterftecijfers blijkt dat er nergens in

Europa zoveel vrouwen zelfmoord plegen als in Vlaanderen (Vlaams Agentschap Zorg en

Gezondheid, z.j.). Zelfs spoorweginfrastructuurbeheerder Infrabel kondigde aan te investeren in

nieuwe afsluitingen rond het spoornetwerk (“Aantal Zelfdodingen Op Het Spoor Stijgt”, 2013).

Het onderwerp ligt zo gevoelig dat men het thema zelfdoding niet meer in de mond kan nemen

zonder in één adem ook het telefoonnummer te vermelden van de vernieuwde hulplijn 1813. Dit

is nog maar een fractie van de onrustbarende statistieken waarmee we bijna dagelijks om de

oren worden geslagen in de verschillende media.

Als we de suïcidecijfers gebruiken als een parameter voor de doeltreffendheid van de geestelijke

gezondheidszorg in België (Vrijens et al., 2012) dan kunnen we stellen dat het niet goed gaat

met onze geestelijke gezondheid en ook niet met onze geestelijke gezondheidszorg. Anno 2008

kon men in België nochtans rekenen op 152 bedden per 100.000 inwoners in psychiatrische

ziekenhuizen en psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen (PAAZ). Op Malta na is

dat in Europa de hoogste ratio (Cel Geestelijke Gezondheidszorg, 2010a). Ondanks de grote

capaciteit aan bedden, ziet men de behoefte aan een doeltreffende behandeling enkel nog

groeien. Bijna automatisch besluit men hieruit dat het bestaande aanbod herschikt moet worden.

Men wil streven naar een betere besteding van bestaande middelen om deze groeiende behoefte

van antwoord te dienen (Decoster, 2007). De noodzaak aan verandering in de geestelijke

gezondheidszorg lijkt de evidentie zelve.

Doch, de geestelijke gezondheidszorg wordt al sinds enkele jaren gekenmerkt door dergelijke

veranderingen. De oplossing, die de overheid voorstelt, vat men in de media en de politiek

graag samen onder de noemer ‘vermaatschappelijking van de zorg’ (Beel, 2011; Buyckx, 2012;

Dekeyser, 2012; Tegenbos, 2013; Telemans, 2012). Dit houdt in dat men de zorg voor de

patiënt zoveel mogelijk in de omgeving van de patiënt zelf wil gaan organiseren. De overheid

stuurt deze veranderingen op vlak van financiering en organisatie. Enerzijds voorziet ze een

 

2  

wettelijk kader voor de financiering onder de ‘Gecoördineerde wet op ziekenhuizen en andere

verzorgingsinstellingen’ (Informatienota FOD VVVL, 2009). Het artikel 107 van deze wet laat

psychiatrische ziekenhuizen en PAAZ toe om toegekende budgetten op een flexibele manier in

te zetten (Cel Geestelijke Gezondheidszorg, 2010a). Concreet houdt dit in dat men

vernieuwende projecten buiten de muren van de psychiatrische instellingen kan ondersteunen

met middelen en mankracht. Anderzijds stuurt de overheid ook aan op veranderingen in de

organisatie van de geestelijke gezondheidszorg. In de bijlage van de oproep die de overheid

rondstuurde naar psychiatrische ziekenhuizen en PAAZ om voorstellen in te dienen voor

dergelijke vernieuwende projecten, vond men ook de ‘Gids naar een betere gezondheidszorg

door realisatie van zorgcircuits en zorgnetwerken’(Cel GGZb, 2010). Hierin legt men onder

andere uit hoe men de gehele geestelijke gezondheidszorg wil herorganiseren volgens een nieuw

model (Cel GGZa). Op die manier wil de overheid niet alleen besparen door het beddenbestand

af te bouwen, ze koestert tevens ook de ambitie om de zorgsector te herstructureren naar een

vernieuwd model dat beter zou afgestemd zijn op de behoeften van personen met psychische

problemen (Cel GGZa). In de praktijk komt de nadruk te liggen op deïnstitutionalisering, het

afbouwen van het beddenbestand, in plaats van een aanpassing van de inhoud van de

psychiatrische zorg (Verniest et al., 2008).

Wat die ‘psychiatrische zorg’ dan wel precies zou moeten inhouden, is sinds lang onderwerp

van discussie. Ruim dertig jaar eiste dit debat ook zijn aandacht op in het wetenschappelijk

onderzoek rond psychotherapie onder de vorm van effectiviteitstudies. Eén van de belangrijkste

conclusies die we tot nog toe hieruit kunnen trekken is: ‘the relationship matters!’ (Castonguay,

Constantino & Holforth, 2006). Bovendien blijkt het belang van de therapeutische relatie

onafhankelijk te zijn van het soort van behandeling of problematiek (Flückiger et al., 2012). In

een rapport van de American Psychological Association concludeert men dat een praktijk

waarin men geen rekening houdt met de therapeutische relatie, niet compleet tot zelfs

misleidend is (Norcross & Wampold, 2011). Sommige onderzoekers noemen het zelfs onethisch

(Castonguay, Constantino & Holforth, 2006). Een therapeutische relatie lijkt hoe dan ook

noodzakelijk voor de werkzaamheid van een behandeling (Caroll & Rounsaville, 2010).

Ook voor de vernieuwende projecten in het kader van de ‘vermaatschappelijking van de zorg’ is

het van belang aandacht te besteden aan het opbouwen van een therapeutische relatie. Villa

Voortman is een dergelijk project dat hieraan expliciet aandacht besteedt. Het is een

ontmoetingshuis te Gent waar men mensen, gediagnosticeerd als ‘dubbeldiagnose patiënten’,

verwelkomt. Met de oprichting van Villa Voortman wil men het hoofd bieden aan het feit dat

 

3  

deze mensen steeds moeilijker hun weg vinden binnen het reguliere zorgaanbod. Men wil

opnieuw een plaats creëren waar deze mensen welkom zijn (Jaarverslag, 2012).

In het kader van deze masterproef onderzoeken we welke aandacht men besteedt aan de

therapeutische relatie bij de vermaatschappelijking van de geestelijke gezondheidszorg. In het

eerste deel schetsen we de context. We bespreken de vermaatschappelijking en het huidige

model van de geestelijke gezondheidszorg. Daarna volgt een beschrijving van Villa Voortman

waarbij zowel de visie, de praktijk als de doelgroep belicht worden. Vervolgens gaan we in op

de onderzoeksliteratuur rond het concept van de therapeutische relatie. In het tweede deel zetten

we het onderzoeksopzet uiteen. Aan de hand van semigestructureerde interviews peilden we

naar hoe de begeleiders die in Villa Voortman werken, de therapeutische relatie ervaren.

Vervolgens analyseerden we de interviews. De resultaten daarvan geven we weer in het derde

deel. In het laatste deel bespreken we ten slotte de analyse van deze interviews en formuleren

we onze conclusies.

 

4  

De geestelijke gezondheidszorg in verandering

Een geschiedenis van vermaatschappelijking.

Alvorens we het actuele model van de geestelijke gezondheidszorg bespreken, overlopen we de

veranderingen die het model onderging doorheen de geschiedenis en zoals gerepresenteerd in

overheidsdocumenten (Cel Geestelijke Gezondheidszorg[CGG], 2010a, 2010b; Informatienota

FOD VVVL, 2009). Het huidige model is het resultaat van een jarenlange evolutie binnen de

sector. De geestelijke gezondheidszorg in België werd geleidelijk aan hervormd. Over het

algemeen kunnen we deze hervormingen in de zorgsector beschrijven als een evolutie van

grootschalige psychiatrische instellingen naar kleinschaligere woonomgevingen voor langdurige

zorg en alternatieve zorgvormen die geïntegreerd zijn in de samenleving (Van Audenhove, Van

Humbeeck & Van Meerbeeck, 2005). Zo wou men de sector laten evolueren naar wat men

pleegde te noemen een gemeenschapsgerichte geestelijke gezondheidszorg, dit door het

zorgaanbod af te stemmen op de noden van personen met een psychische problematiek en dit

zoveel mogelijk in hun eigen leefomgeving (CGG, 2010a).

In eerste instantie verminderde men het aantal patiënten dat in psychiatrische ziekenhuizen

verbleef. Met de oprichting en de reglementering van de Centra voor Geestelijke

Gezondheidszorg voorzag men in 1975 voor het eerst een aanbod in ambulante zorg (Van

Audenhove, Van Humbeeck & Van Meerbeeck, 2005). Toch moest men vaststellen dat het

aantal reglementair voorziene bedden in algemene ziekenhuizen nog steeds systematisch

overschreden werd en men besloot een moratorium in te stellen om het aantal ziekenhuisbedden

te beheersen (K.B. 1982). Het duurde echter nog tot de jaren 90 tot het, voor het eerst, bij wet

werd vastgelegd dat de zorg in instellingen afgebouwd moest worden in het voordeel van zorg

in de maatschappij (FOD VVVL, 2009). Dit kondigde twee herstructureringsmaatregelen aan

die de organisatie van de geestelijke gezondheidszorg grondig veranderden, namelijk de

diversificatie van het zorgaanbod en de ontwikkeling van zorgcircuits binnen zorgnetwerken.

Diversificatie van het zorgaanbod.

Om het zorgaanbod de diversifiëren koos men ervoor de strategie van de ‘reconversie’ te

hanteren. Dit betekent dat het afbouwen van het aantal bedden aanleiding moest geven tot het

creëren van alternatieve opvangstructuren. Begin jaren 90 hervormde men het artikel 32 van de

wet op ziekenhuizen. Dit maakte de oprichting en reglementering mogelijk van twee

alternatieven voor de klassieke hospitalisatie, namelijk de psychiatrische verzorgingstehuizen

(PVT) en initiatieven beschut wonen (IBW) (K.B., 1990). Deze nieuwe opvangstructuren

 

5  

moesten een alternatief bieden voor patiënten die niet geholpen waren met een opname in een

psychiatrisch ziekenhuis of een PAAZ-afdeling (FOD VVVL, 2011).

Onder de bedden in een psychiatrisch ziekenhuis of een PAAZ-afdeling werd onderscheid

gemaakt tussen T-bedden voor volwassen patiënten met een chronische problematiek die een

ziekenhuisopname behoefden en A-bedden voor patiënten met een acute problematiek voor wie

een spoedopname wenselijk was. Concreet legde men vast dat de reconversie of omschakeling

van 1 T-bed moest leiden tot de ingebruikneming van 1 A-bed, als het betrokken ziekenhuis nog

niet over A-bedden beschikte, op voorwaarde dat nog eens 3 andere T-bedden werden omgezet

in ofwel 3 plaatsen in een IBW ofwel in 2 plaatsen in een IBW en 1 bed in een PVT (K.B.,

1990). In eerste instantie begon men de opvang voor patiënten met een chronische problematiek

af te bouwen in het voordeel van deze nieuwe opvangstructuren.

Enkele jaren later wilde men nog een stap verder gaan om het beddenbestand in residentiële

voorzieningen verder te verkleinen. De verdere afbouw werd ingezet met het KB met betrekking

tot de vrijwillige reconversie van ziekenhuisbedden in algemene ziekenhuizen. Hierbij kregen

ziekenhuizen de mogelijkheid om ook de A-bedden om te vormen naar bijkomende plaatsen in

IBW’en en PVT’s (Nationale raad voor ziekenhuisvoorzieningen [NRZV], 1997). Concreet

legde men hiervoor vast dat de omschakeling van ofwel 8 acute bedden aanleiding gaf tot het

vrijmaken van 9 plaatsen in een PVT, ofwel 2 acute bedden tot 7 plaatsen in een IBW (K.B.,

1997).

De financiering van deze alternatieve opvangstructuren aan de hand van de ‘gelijkblijvend

budgetten’: ziekenhuizen die bedden sloten, behielden zo 90% van hun budgetten om IBW’en

en PVT’s te kunnen financieren. Initieel ging men er dus vanuit dat deze herstructurering geen

besparingen opleverde (NRZV, 1997). De middelen die toegekend waren aan psychiatrische

instellingen konden zo worden behouden en ingezet binnen de nieuwe alternatieve initiatieven.

Men stelde echter wel een duidelijk ondergrens. Zo mocht de reconversie niet leiden tot een

aanbod A- en T- bedden dat 50% lager lag dan voorheen (NRZV, 1999). Dergelijke initiatieven

waren dus met andere woorden financieel afhankelijk van de instellingen die hen voorzagen van

middelen.

Men beschouwde deze herstructureringen als een keerpunt in de Belgische psychiatrie. Toch

bleven residentiële zorgaanbieders een centrale rol spelen in de intensieve behandeling van

personen met psychische problemen (Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid

van de Voedselketen en Leefmilieu [FODVVVL], 2011). Daarom beschouwde men deze

 

6  

reconversie slechts als een eerste rudimentaire stap naar een meer diepgaande herstructurering

van de geestelijke gezondheidszorg (NRZV, 1999).

Zorgcircuits binnen een zorgnetwerk: de verdeling van de verantwoordelijkheid van de zorg.

In een volgende stap werkte men een manier uit om een dergelijke diepgaande herstructurering

te organiseren. De Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen (NRZV) formuleerde

hieromtrent een aantal aanbevelingen in twee deeladviezen (NRZV, 1996, 1997). Deze

deeladviezen werden als basis gebruikt voor de daaropvolgende hervormingen in de sector

(FOD VVVL, 2009). Hierbij trachtte men de verschillende onderscheiden doelgroepen van

patiënten en hun specifieke behandelnoden als uitgangspunt te nemen in plaats van deze van de

voorzieningen zelf (NRZV, 1999).

In het eerste deeladvies benadrukte men dat er een onderscheid moest gemaakt worden tussen

de ‘cure-opdracht’ en de ‘care-opdracht’ van de geestelijke gezondheidszorg. De cure-opdracht

houdt een verbetering in van de diagnosestelling en behandeling in psychiatrische ziekenhuizen.

Om tegemoet te komen aan de care-opdracht, richtte men IBW’s en PVT’s op. Verder wou men

ook tot een integratie komen van de verschillende voorzieningen binnen de sector door de

overlegplatforms en samenwerkingsverbanden in het leven te roepen (NRZV, 1996).

In het tweede deeladvies werkte men het voorstel rond dergelijke samenwerkingsverbanden

concreet uit. De verschillende zorgverstrekkers en voorzieningen zouden een zorgnetwerk gaan

vormen. Binnen dit netwerk spraken de verschillende voorzieningen af wie welke

behandelnoden van de gepaste behandeling zou voorzien. Om de verschillende behandelnoden

in kaart te brengen, maakte men onderscheid tussen de volgende doelgroepen: volwassenen

voor kort- of langdurige opname, kinderen, adolescenten, ouderen, verslavingszorg en

toxicomanie, forensische psychiatrie en mentaal gehandicapten. Voor elk van deze doelgroepen

wou men een zorgcircuit gaan ontwikkelen. Dit houdt in dat men op basis van de specifieke

behandelnoden van een doelgroep een integraal behandelprogramma samenstelde. Een dergelijk

behandelprogramma zou dan mogelijks worden aangeboden door alle verschillende

participerende zorgverleners die beschikbaar zijn binnen het zorgnetwerk. Een dergelijk

netwerk moet ten minste bestaan uit een psychiatrisch ziekenhuis, een centrum geestelijke

gezondheidszorg en een PAAZ-afdeling. Afhankelijk van de noden van de specifieke doelgroep

kunnen ook andere zorgverleners deel uitmaken van een zorgcircuit. In het geval van kinderen

bijvoorbeeld kan men er ook de bijzondere jeugdzorg bij betrekken (NRZV, 1997). Voor elke

patiënt stippelde men zo een parcours uit doorheen de verzameling van zorgverstrekkers waar

 

7  

hij voor elk van zijn behandelnoden terecht kon. Voor deze masterproef beperken we ons tot de

doelgroep van de verslavingszorg en toxicomanie.

Het huidige model voor de geestelijke gezondheidszorg

Een wettelijk kader voor vermaatschappelijking.

Met de gecoördineerde wet op ziekenhuizen en andere verzorgingsinstellingen schept de

overheid een wettelijk kader dat de organisatie en de financiering van dergelijke veranderingen

in de geestelijke gezondheidszorg toelaat (Informatienota FOD VVVL, 2009). Onder het artikel

11 van deze wet vindt men de wettelijke basis voor de organisatie van zorgcircuits en -

netwerken zoals voorgesteld door de NRZV.

“Art. 11. (11) § 1. Voor de toepassing van deze wet wordt verstaan onder :

1°) « netwerk van zorgvoorzieningen » : een geheel van zorgaanbieders,

zorgverstrekkers,

instellingen en diensten ... die samen voor een door hen nader te omschrijven

doelgroep van patiënten en binnen een door hen te motiveren gebiedsomschrijving,

één of meerdere zorgcircuits aanbieden, in het kader van een instellingoverstijgende

juridisch geformaliseerde samenwerkingsovereenkomst

2°) « zorgcircuit » : het geheel van zorgprogramma's en andere zorgvoorzieningen die

... worden georganiseerd door middel van een netwerk van zorgvoorzieningen, die de

in 1°, bedoelde doelgroep of subdoelgroep achtereenvolgens kan doorlopen”

(Informatienota FOD VVVL, 2009, p. 3).

Zo maakt de overheid het mogelijk voor de verschillende zorginstellingen om zich te

organiseren in samenwerkingsverbanden en legt ook concreet vast hoe men zich moet

organiseren. Het volledige zorgaanbod voor een specifieke doelgroep van personen met

psychische problemen dient men samen te bundelen tot één zorgcircuit.

 

8  

Hoe men deze herstructurering gaat financieren, wordt vastgelegd onder het artikel 107 van

deze wet.

“Art. 107. (107) De Koning kan in specifieke financieringswijzen voorzien om, op

experimentele basis en beperkt in de tijd, een prospectieve en

programmageoriënteerde financiering van zorgcircuits en netwerken mogelijk te

maken”

(Informatienota FOD VVVL, 2009, p.3)

Het artikel 107 houdt een financieringstechniek in. De middelen en budgetten zoals de minister

van Sociale Zaken en Volksgezondheid die toekent aan erkende zorginstellingen, kunnen nu

worden herverdeeld. Het maakt het met andere woorden mogelijk voor de psychiatrische

ziekenhuizen en PAAZ-afdelingen om deze toegekende middelen op een flexibele manier in te

zetten. Men is in staat vernieuwende initiatieven buiten de muren van instellingen te

ondersteunen met mankracht die komen van de instellingen zelf.

Een vernieuwd model voor de geestelijke gezondheidszorg.

Vervolgens zet de Cel Geestelijke Gezondheidszorg (Cel GGZ) een informatiecampagne op.

Men wil de sector informeren over de ambitie die men koestert om de zorg te herstructureren en

hoe men dit wil bereiken. Zo lanceert men een site (http://www.psy107.be) waar men terecht

kan voor de nodige informatie hierover. Via deze site kondigt men de implementatie van het

artikel 107 aan. In 2010 verstuurt de Cel GGZ een federale oproep naar psychiatrische

ziekenhuizen en psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen waarmee men ze wil

enthousiasmeren om een projectvoorstel in te dienen. Men krijgt daarvoor tot 1 januari 2012 de

tijd (Cel GGZ, 2010b). In deze oproep vindt men de criteria terug waaraan een dergelijk

projectvoorstel dient te voldoen:

- “de afbakening van het werkingsgebied

- de beschrijving van de specifieke leeftijdsdoelgroep van personen met psychische

problemen waarvoor een zorgcircuit wordt gecreëerd

- de beschrijving van het bestaande zorgaanbod binnen het afgebakende

werkingsgebied

- de beschrijving van lacunes en onbeantwoorde behoeften binnen dit bestaande

zorgaanbod

- de beschrijving van de invulling van alle vijf functies, waarbij de specifieke rol van

 

9  

elke zorgactor en de manier van samenwerking met de andere betrokken actoren

wordt

gepreciseerd. Waarbij doelstellingen en verwachte resultaten in detail worden

beschreven.

- de weergave van bestaande en nieuwe samenwerkingsverbanden tussen de

zorgactoren in het afgebakende werkingsgebied

- de aanduiding van de netwerkcoördinator vanuit het netwerk;

- de financiële analyse: pz'en en paaz'en beschrijven gedetailleerd welke bedden

tijdelijk uit gebruik worden genomen en hoe het personeel en de middelen die

daardoor vrijkomen worden ingezet ter realisatie van de functies 2, 3 en 4.”

(Cel GGZ, 2010b, p.4 ).

Men beschrijft deze oproep als een kans om het aanbod verder te diversifiëren, beter af te

stemmen op de concrete behoeften van zorgvragers en netwerkvorming binnen de sector te

intensifiëren (Cel GGZ, 2010b). De opgelegde criteria hebben betrekking op hoe men zich moet

organiseren in een ruimer model.

Men wil het zorgaanbod echter niet alleen verder diversifiëren aan de hand van vernieuwende

initiatieven, het is ook de bedoeling dat de verschillende componenten van de geestelijke

gezondheidszorg in een intensief samenwerkingsverband, aan de hand van zorgcircuits en

zorgnetwerken, beter op elkaar afgestemd worden. Om dergelijke veranderingen op een

duurzame manier uit te werken, stelt men een vernieuwd model voor. De Cel GGZ werkt dit

model uit een Gids naar een betere geestelijke gezondheidszorg die ze toevoegt in de bijlage

van federale oproep (Cel GGZ, 2010a, 2010b). Men oriënteert de organisatie van de geestelijke

gezondheidszorg aan de hand van vijf in te vullen functies. Een eerste functie bestaat uit

preventie, vroegdetectie en vroeginterventie. De eerste interventies gebeuren bij voorkeur in

de leefomgeving van de patiënt. Onder deze functie voorziet men ook continuïteit in het

verstrekken van zorg. Hiermee wil men anticiperen op een mogelijk herval in de toekomst. De

tweede functie is deze van de ambulante intensieve behandelteams. Deze teams bieden zowel

mensen met een acute problematiek als mensen met een chronische problematiek zorg aan in

hun thuisomgeving. Deze mobiele dienst kan onmiddellijk worden ingezet in crisissituaties om

intensief te gaan behandelen. De intensiteit en de duur van een dergelijke behandeling kan men

aanpassen in geval van een chronische problematiek. De derde functie betreft de psychosociale

rehabilitatie van mensen met psychiatrische problemen. Men wil patiënten opnieuw in staat

stellen om zich te integreren in de maatschappij. De vierde functie is deze van de intensieve

 

10  

residentiële behandelunits voor mensen met acute of chronische problemen. Als een opname

werkelijk noodzakelijk is, wil men de aangeboden zorg verder intensifiëren. Zo’n behandelunit

wordt niet alleen gekenmerkt door een hoge intensiteit van de behandeling, maar ook door zijn

korte verblijfsduur. De kans op een terugkeer naar de eigen leef- en werkomgeving moet op

deze manier zo groot mogelijk gehouden worden. De vijfde functie houdt in dat er specifieke

woonvormen worden aangeboden, zoals bijvoorbeeld IBW’s en PVT’s, als de mogelijkheden

tot integratie in de maatschappij beperkt zijn (CelGGZ, 2010a). De onderstaande figuur

illustreert dit functionele model.

Figuur 1. De vijf functies in het nieuwe model voor de geestelijke gezondheidszorg ( Cel GGZ,

2010a).

Het artikel 107 laat psychiatrische ziekenhuizen en psychiatrische afdelingen van algemene

ziekenhuizen toe hun financiële middelen op een flexibele manier in te zetten om in

samenwerking met andere zorgactoren ervoor te zorgen dat ze aan alle vooropgestelde functies

kunnen voldoen. Een psychiatrisch ziekenhuis realiseert bijvoorbeeld zelf al de eerste en de

vierde functie. Dit kan bijvoorbeeld door het organiseren van preventieve gezondheidscontroles

bij senioren (de eerste functie) en zijn aanbod aan intensieve, residentiële behandelingen (de

vierde functie). Door T- of A-bedden af te schaffen krijgt een instelling nu de kans om de

vrijgekomen budgetten in te zetten voor alternatieve initiatieven buiten zijn eigen muren zoals

een samenwerkingsverband met PVT’s of IBW’s (de vijfde functie) of de oprichting van een

 

11  

mobiel behandelingsteam dat zorg kan aanbieden bij de patiënten thuis (de tweede en derde

functie).

Enerzijds zet de overheid dus in op een diversificatie van de zorg door de mogelijkheid tot het

creëren van nieuwe initiatieven, anderzijds wil men ook de samenwerkingsverbanden tussen de

verschillende initiatieven verstreken. Het resultaat van deze modelwijziging zoals die word

voorgesteld, gaat naar wat men pleegt te noemen een gemeenschapsgerichte gezondheidszorg.

Men wil de zorg laten evolueren van een hoofdzakelijk aanbodgestuurde, residentiële naar een

meer gedifferentieerde sector. Men streeft er zo naar het zorgaanbod af te stemmen op de noden

van de personen met psychische problemen en dit zoveel mogelijk in zijn eigen leefomgeving

(Cel GGZ, 2010a).

‘Zorgen’ voor vermaatschappelijking.

De vermaatschappelijking van de geestelijke gezondheidszorg vormt de uitgelezen kans om het

overwegend residentiële karakter van de sector te veranderen. Dat men deze veranderingen

stilaan noodzakelijk acht, belet ons echter niet stil te staan bij de manier waarop men deze

veranderingen doorvoert en wat de gevolgen hiervan zijn voor de hulpbehoevenden. In wat

volgt, formuleren we enkele bedenkingen.

De criteria waaraan voorgestelde projecten van vermaatschappelijking dienen te voldoen zoals

bijvoorbeeld de vereiste financiële analyse, volgen de logica van het bedrijfsleven. De

netwerkcoördinator wordt een CEO die taken aan de juiste werknemers (zorgactoren) delegeert

en die in een samenwerkingsverband (zorgcircuit) binnen het bedrijf (zorgnetwerk) een goed

product (zorgaanbod) aanbiedt aan de cliënten (patiënten). Het komt er op aan het

spreekwoordelijk gat in de markt te vinden (lacunes in het zorgaanbod). Ook het proces van

vermaatschappelijking kunnen we binnen dezelfde logica (zoals D’Hoore, J., 29 maart)

samenvatten als zowel een centralisatie als een decentralisatie van de zorg. De centralisatie van

de zorg enerzijds houdt in dat psychiatrische ziekenhuizen zich specialiseren in bepaalde

behandelingen. De decentralisatie anderzijds houdt in dat de overige zorgtaken overgeheveld

worden naar andere, gespecialiseerde, projecten. Psychiatrische instellingen intensifiëren hun

behandelingen en specialiseren zich in een bepaald product. Zorgtaken die niet tot de core-

business behoren, worden geoutsourced naar andere zorgactoren in het netwerk of naar nieuwe

initiatieven van vermaatschappelijking. De vermaatschappelijking van de geestelijke

gezondheidszorg houdt dus een herstructurering in. De veranderingen hebben dus voornamelijk

betrekking op de organisatie van de sector. Het is de bedrijfsstructuur die aangepast wordt en

 

12  

niet noodzakelijk het product. Door zich op een andere manier te organiseren, wil men hetzelfde

product op een efficiëntere en vooral goedkopere manier kunnen aanbieden aan de cliënt.

Door de geestelijke gezondheidszorg op deze manier te herstructureren, wil men in eerste

instantie dus besparen. Als het niet anders kan, nemen psychiatrische instellingen patiënten nog

op voor een dure, residentiële behandeling. Dergelijke opnames zijn bij voorkeur kort, maar

krachtig. Daarom gaan psychiatrische instellingen zich niet alleen specialiseren in bepaalde

behandelingen, ze gaan ook intensiever behandelen. Om opnames zoveel mogelijk te vermijden,

voorziet men goedkopere alternatieven die zorg aanbieden buiten de muren van een instelling,

in de maatschappij. Men gaat er dus vanuit dat een verplaatsing van de zorg in de maatschappij

niet alleen de gewenste besparingen oplevert, maar ook onvermijdelijk een verbetering van het

zorgaanbod met zich meebrengt. Hiervoor spiegelt men zich graag aan landen waar een

dergelijke gemeenschapsgerichte geestelijke gezondheidszorg reeds bestaat. Daar stelt men vast

dat als er minder residentiële behandelingen zijn, psychische problemen meer en meer met

succes behandeld worden (Cel GGZ, 2010a). Dit verband tussen het aantal residentiële opnames

en geestelijke gezondheid is echter een correlatie. We kunnen dus niet zomaar besluiten dat het

succes van behandelingen veroorzaakt wordt door het verminderen van het aantal residentiële

behandelingen. Bijgevolg blijft het dus de vraag of de vermaatschappelijking van de zorg naast

besparingen ook voor elke psychiatrische patiënt een verbetering inhoudt.

De concrete veranderingen in de sector leren ons dat niet iedereen zomaar gebaat is bij een

vermaatschappelijking van de zorg. In eerste instantie betekent dit immers een

drempelverhoging. Het residentieel zorgaanbod wordt steeds moeilijker bereikbaar voor

patiënten. Zo bouwt men als eerste het beddenbestand af voor patiënten met een chronische

psychiatrische problematiek, de zogenaamde T-bedden. In het streven naar een vraaggestuurde

geestelijke gezondheidszorg, stellen we paradoxaal genoeg vast dat men voorbij gaat aan de

vraag van deze chronische patiënten zelf. Men wil besparen en begint hiermee bij de duurste

behandelingen eerst. Het is aannemelijk, zo niet noodzakelijk, dat men op zoek gaat naar

manieren om te besparen. Dat er bij daaropvolgende herstructureringen ook ontslagen vallen is

haast onvermijdelijk. Dat die ontslagen echter vallen langs de kant van de patiënten die net het

meest gebaat zijn bij een opname, is op zijn minst onvoorzichtig te noemen. In tweede instantie

leggen deze herstructureringen de nadruk op de doorverwijzing. Behandelingen worden

opgesplitst in zorgtaken. Bestaande voorzieningen specialiseren zich in bepaalde zorgtaken, de

overige worden vervolgens verdeeld over de rest van het zorgnetwerk. Om ervoor te zorgen dat

alle zorgtaken opgenomen kunnen worden, vult men dit netwerk aan met vernieuwende

initiatieven. Zo creëert men een erg breed en divers zorgaanbod dat zich bovendien meer en

 

13  

meer buiten de muren van instellingen begeeft. Om deze zorgtaken efficiënt te verdelen, gaan de

verschillende voorzieningen samenwerken en zogenaamde zorgcircuits samenstellen voor

bepaalde doelgroepen. Concreet houdt dit in dat de patiënt in plaats een behandeling, een

bepaald traject voorgeschoteld krijgt. Voor mensen met een complexe psychiatrische

problematiek betekent dit dat een dergelijk traject hen van de ene voorziening naar de andere

brengt. Men benadert deze patiënten als een verzameling van gezondheidsklachten. Een

passende behandeling bestaat uit een goede doorverwijzing, per klacht zorgt men voor een

gespecialiseerde voorziening of hulpverlener. De klachten van een zelfde patiënt raken zo van

elkaar geïsoleerd en worden vervolgens ook op deze manier behandelt. Doordat hulpverleners

van elkaar nog nauwelijks weten wat de ander doet, kunnen klachten van dezelfde patiënt ook

niet meer in verband worden gebracht met elkaar. Het persoonlijke verhaal van patiënten krijgt

zo steeds minder ruimte. Bovendien betekent dit voor patiënten die te maken krijgen met een

complexe psychiatrische problematiek, dat ze voortdurend geconfronteerd worden met

doorverwijzingen. Daar waar men de zogenaamde draaideurpatiënt vroeger als een probleem

beschouwde, lijkt deze vandaag aan de basis te liggen van het vernieuwde businessplan voor de

geestelijke gezondheidszorg. Patiënten worden veronderstelt een behandelingstraject bijeen te

shoppen. Het is nog maar de vraag of deze aanpak de kwaliteit van de behandeling voor

patiënten met een complexe psychiatrische problematiek ten goede komt.

Een teken aan de wand is de vaststelling dat steeds meer mensen geconfronteerd worden met

een gedwongen opname. Voor Vlaanderen komt dit intussen neer op zo’n acht gedwongen

opnames per dag (Tegenbos, G., 2014). Bovendien blijkt uit het recentste jaarverslag van de

Zorginspectie (2011) dat dit aantal, jaar na jaar, alleen maar toeneemt. Over een periode van 10

jaar (1999-2009) nam het aantal maar liefst met 78% toe (Schoevaerts, Bruffaerts, Mulder, &

Vandenberghe, 2013). Steeds vaker gaat het om mensen met een zogenaamde dubbeldiagnose,

patiënten die te kampen krijgen met psychose en verslaving (Cools, S., 2013). Een veel

gebruikte benaming voor deze mensen is dubbeldiagnose patiënten en in het verdere verloop

van deze masterproef zullen we daarom deze term hanteren. Dubbeldiagnose patiënten vallen

steeds vaker tussen de mazen van het net en komen pas in aanraking met de geestelijke

gezondheidszorg als het te laat is. Gedwongen opnames kunnen we echter niet begrijpen als

zorg op maat van dubbeldiagnose patiënten, maar slechts als een noodmaatregel. Het zijn niet

alleen deze patiënten die moeilijk aansluiting vinden bij het aanbod van de geestelijke

gezondheidszorg, omgekeerd lijkt ook de sector niet goed te weten wat ermee aan te vangen en

het verbeterde zorgaanbod lijkt hen niet meer te bereiken.

 

14  

Eén van de pijnlijkste illustraties hiervan is het verloop van de gedwongen opname van

Jonathan Jacob. Deze jongeman vond niet de nodige hulp of opvang en stierf uiteindelijk in een

politiecel in Mortsel na een hardhandige tussenkomst van een bijzondere bijstandsteam. Deze

zaak kreeg voor het eerst ruchtbaarheid na de vertoning van de ophefmakende Panorama-

reportage die het relaas van zijn dood reconstrueerde (Leestmans & Vandenberghe, 2013).

Hieruit blijkt de verantwoordelijkheid voor Jonathan Jacob voorwerp van een mensonterend

pingpongspel tussen justitie, politie en de geestelijke gezondheidszorg. Op bevel van de

substituut van het parket van Antwerpen bracht de politie hem voor een gedwongen opname

naar een gespecialiseerde voorziening omdat men oordeelde dat hij psychiatrische hulp nodig

had. De betrokken psychiatrische zorginstelling weigerde hem tot tweemaal toe omwille van

agressief gedrag en stuurde hem zonder alternatief opnieuw mee met de lokale politie. Hierop

beval de substituut de lokale politie om Jonathan Jacob een kalmeerprik toe te laten dienen door

een arts met de hulp van een bijzonder bijstandsteam en hem opnieuw aan te melden bij

dezelfde zorginstelling. Zover kwam het echter niet. Jonathan Jacob zou uiteindelijk nergens

opvang vinden. Ook na zijn dood neemt niemand de verantwoordelijkheid voor hem op. Na

ruim vier jaar strafrechtelijk onderzoek waarin iedereen zowat iedereen aanklaagde, werd het

proces al voor de tiende keer uitgesteld (“Zaak-Jacob stevent af op”, 2014). Uiteindelijk wijzen

de vingers nu in de richting van de Belgische staat (dat zijn wij allemaal) en zal zijn vader, Jan

Jacob, nog eerder vervolgd worden voor het lekken van de bewakingsbeelden naar de media

(Nolf, 2014). Het resultaat van dit pingpongspel is dat niemand verantwoordelijk wordt gesteld.

De oplossingen zoekt men dan maar in meer bijkomende regels en wetten. Zo onderzoekt het

Comité P bijvoorbeeld hoe men de interventie-eenheden betere richtlijnen kan meegeven

(Maeckelbergh, 2014) en ijvert De Vlaamse Vereniging van Psychiatrie naar een aanpassing

van het wettelijk kader rond gedwongen opnames (Vandenberghe, De Fruyt, Peuskens,

Bervoets, Dom, & Matthys, 2014). Politici ten slotte reageren door het belang van de

vermaatschappelijking van de zorg te benadrukken, om zo het aantal gedwongen opnames

verder terug te dringen (Cools, 2013).

In het stijgende aantal gedwongen opnames ziet men een bevestiging dat men de

vermaatschappelijking van de zorg verder dient door te zetten. Hoe dan ook beschouwt men de

verplaatsing van de zorg in de maatschappij als een ingreep die de behandeling van patiënten

alleen maar ten goede komt. Het woord ‘vermaatschappelijking’ draagt een positieve, bijna

humanistische connotatie met zich mee. Het hoeft dan ook niet te verwonderen dat binnen de

geestelijke gezondheidszorg en bij politici het woord intussen modieus is en om de haverklap, te

pas en te onpas, gebruikt wordt. Deze positieve bijklank overstemt vaak de bezwaren of

kritische opmerkingen die rond vermaatschappelijking geopperd worden. Toch illustreert de

 

15  

Zaak Jacob niet alleen dat het aantal gedwongen opnames stilaan ontspoort, het wijst ons op een

fundamenteel probleem met deze veranderingen voor dubbeldiagnose patiënten. Zowel de

hulpverlening als de patiënt vinden elkaar steeds moeilijker terug, de vertrouwensband

ertussen staat onder druk (Tegenbos, G., 2014). Ondanks een verscheidenheid aan degelijke

behandelingen die de sector te bieden heeft, stellen we vast dat dit zorgaanbod dubbeldiagnose

patiënten steeds moeilijker bereikt en men uiteindelijk moet overgaan tot een noodmaatregel,

een gedwongen opname. Louter intensifiëren van residentiële behandelingen en de verplaatsing

van de overige zorg in de maatschappij, lijken dus niet te volstaan. Naast de verfijning van de

organisatie van het zorgaanbod, dringt daarom de vraag zich meer dan ooit op hoe de geestelijke

gezondheidszorg een zorgzame verhouding kan onderhouden met deze patiënten. Als we de

vergelijking met het bedrijfsleven doortrekken, stellen we dat het bedrijf (de geestelijke

gezondheidszorg) ook werk moet maken van haar public relations, het stelselmatig ontwikkelen

van wederzijds begrip tussen het bedrijf en haar cliënten

(http://nl.wikipedia.org/wiki/Public_relations), om ervoor te zorgen dat haar product

(zorgaanbod) de cliënt (patiënt) ook bereikt. Als men dubbeldiagnose patiënten opnieuw wil

bereiken met het zorgaanbod, moet men er opnieuw een band mee opbouwen. Het uitbouwen

van een zorgzame verhouding tussen hulpverlening en patiënt is de kern van het werk in de

geestelijke gezondheidszorg (Verhaeghe, P., 2013) en zeker ook voor projecten ter

vermaatschappelijking onder het artikel 107.

Villa Voortman is een dergelijk vernieuwend project dat zich richt tot dubbeldiagnose patiënten

en er uitdrukkelijk de prioriteit geeft aan het opbouwen van een band met deze mensen. In wat

volgt bespreken we daarom hoe Villa Voortman in de praktijk te werk gaat.

 

16  

Villa Voortman

In de zomer van 2011 opende Villa Voortman voor het eerst zijn deuren. Het is een

ontmoetingshuis waar men iedere werkdag tussen 8u30 en 16u30 mensen, gediagnosticeerd als

dubbeldiagnose patiënten, verwelkomt. Het project is een onderdeel van het Psychiatrisch

Centrum Gent-Sleidinge en zoals te lezen staat op de site http://www.pcgs.be maakt het deel uit

van het geïntegreerd zorgcircuit voor dubbeldiagnose. De diagnose is een eerder artificieel

concept dat als artefact van een te strikt classificatiesysteem de onmogelijkheid uitdrukt om

patiënten onder één enkele diagnose te plaatsen. Letterlijk verstaat men deze diagnose als een

samengaan van een aan middelen gebonden stoornis met een niet aan middelen gebonden

stoornis (Bryssinck, 2009). In de praktijk van Villa Voortman stelt men vast dat de niet aan

middelen gebonden stoornis vaak de vorm aanneemt van de psychotische structuur zoals

schizofrenie, paranoia of melancholie (Villa Voortman, 2012). Zonder hierin exclusief te willen

zijn, richt Villa Voortman zich dus tot mensen die kampen met een psychotische problematiek

en een verslaving.

Ontstaan.

Binnen het zorgcircuit voor verslavingszorg lijkt de opvang voor dubbeldiagnose patiënten niet

zo vanzelfsprekend. Vanwege de complexe problematiek stuurt men deze mensen vaak van de

ene voorziening naar de andere. In centra voor verslavingszorg weigert men mensen met een

psychotische problematiek, maar ook in een afdeling voor psychosen zijn deze patiënten niet

meer altijd welkom vanwege hun toxicomane problematiek. In feite kunnen we spreken van

dubbele exclusie in plaats van dubbeldiagnose (Bryssinck, 2009). Deze groep mensen laat zich

niet exclusief onderbrengen in één doelgroep, noch deze van de verslavingszorg, noch deze van

de psychotische problematiek. Zo valt deze doelgroep tussen twee zorgcircuits in en komt men

tot de vaststelling dat deze mensen steeds moeilijker toegang krijgen tot de hulpverlening (Villa

Voortman, 2012). De psychiatrische hulpverlening is de laatste jaren sterk veranderd. Doordat

men in het residentiële aanbod inzet op het intensifiëren van de behandeling, verliezen klinieken

hun laagdrempeligheid. Dubbeldiagnose patiënten zochten en vonden er vroeger asiel, maar

vandaag vinden ze steeds moeilijker toegang tot de hulpverlening. Men benoemt deze mensen

als ‘uitbehandeld’ en geeft ze vervolgens op (Bryssinck, 2013). Stilaan ontstaat er zo een groep

van zij die niet meer tot een groep behoren (Bryssinck, 2009). Met de oprichting van Villa

Voortman wil men in eerste instantie opnieuw een plaats creëren waar deze mensen welkom zijn

(Villa Voortman, 2012).

 

17  

Zij die niet meer tot een groep behoren.

Zoals hierboven reeds omschreven is, richt Villa Voortman zich tot dubbeldiagnose patiënten.

Als we echter tot een nadere beschrijving willen komen van de doelgroep, stuiten we in de

praktijk echter op een probleem. We moeten immers vaststellen dat de term ‘dubbeldiagnose’ de

lading niet helemaal dekt. Veel van de bezoekers van Villa Voortman, want zo worden de

mensen die er opvang vinden genoemd, vertonen immers een heel breed spectrum aan

kenmerken. In feite kunnen er volgens DSM-criteria nog meer diagnoses gesteld worden. Zo

vertonen ze soms antisociale trekken of traumata die men kan diagnosticeren als een

persoonlijkheidsstoornis of als een posttraumatische stress stoornis. Er zijn echter nog een

aantal verschillende levensdomeinen waarin deze mensen af te rekenen krijgen met ernstige

problemen zoals sociale zelfredzaamheid, verslaving, justitieel verleden, internering,

werkloosheid, slechte woonomgeving of dakloosheid, stigmatisering, financiële problemen, een

slechte lichaamsverzorging en een gebrek aan therapietrouw (Bryssinck, 2013). Deze complexe

fenomenologie laat zich niet eenvoudig samenvatten als een dubbeldiagnose. Het is dan ook nog

maar de vraag of een dergelijke diagnose bijdraagt tot een passende hulpverlening.

In Villa Voortman geeft men een specifieke invulling aan dubbeldiagnose. In plaats van een

samengaan van twee verschillende diagnoses, benadrukt men dat bij de bezoekers die zij

opvangen de psychotische stoornis primeert. De complexe fenomenologie begrijpt men dus

vanuit de onderliggende psychotische structuur. Ook de aan middelen gebonden stoornis, het

tweede luik van de dubbeldiagnose, benadert men vanuit de psychose (Bryssinck, 2009). Zoals

eerder vermeld, neemt de psychotische structuur in de praktijk vaak de vorm aan van

schizofrenie, paranoia of melancholie. Bovenal lijkt de grond van de problematiek de

verbinding die verstoord is met zichzelf, met anderen, met de samenleving en met de toekomst.

Dit tekent ook de verhouding tussen deze mensen en de hulpverlening. In de geestelijke

gezondheidszorg worden deze mensen vaak bestempeld als ‘moeilijk’, ‘lastig’ of als

‘zorgwekkende zorgvermijders’. Zowel patiënten als hulpverlening lijken elkaar niet meer te

begrijpen en ervaren bijgevolg beiden gevoelens van onmacht en wantrouwen (Bryssinck,

2013). De band lijkt dus verstoord langs beide kanten. Wat deze dubbeldiagnose patiënten dus

gemeenschappelijk hebben, is dat ze geen aansluiting meer kunnen vinden bij de reguliere

hulpverlening. Binnen de geestelijke gezondheidszorg behoren ze zo enkel nog tot de groep

van zij die niet meer tot een groep behoren (Bryssinck, 2009).

 

18  

Preliminaire kliniek.

De geestelijke gezondheidszorg slaagt er minder en minder in om dubbeldiagnose patiënten te

bereiken. Met het opzet van Villa Voortman probeert men een context te creëren die het

mogelijk maakt om opnieuw een band op te bouwen met deze mensen. In eerste instantie

verleent Villa Voortman deze mensen daarom asiel. Het is een huis waar men deze mensen

verwelkomt zonder bepaalde voorwaarden te stellen aan hun aanwezigheid. Men voorziet

bezoekers overdag in hun basisbehoeften zonder hieraan een verplichting van eender welke

behandeling te verbinden. Men biedt hen onderdak, een bed, een douche, een wc, een warm

middagmaal en een kop koffie in het salon. In tweede instantie wil men een band opbouwen met

de bezoekers. Men legt de nadruk op de spontaniteit van de ontmoeting tussen bezoekers en

mensen die werken in Villa Voortman. Dit kan bij een kop koffie in het salon, tijdens het koken,

in de repetitieruimte tussen de muziekinstrumenten of zelfs onderweg naar de winkel.

Bovendien kunnen bezoekers er steeds zelf kiezen wat ze doen en met wie. Door het opbouwen

van een band opent men in derde instantie de mogelijkheid voor bezoekers om zelf tot een

hulpvraag te komen. Villa Voortman zou men daarom kunnen omschrijven als een preliminaire

kliniek. Men organiseert deze instelling op een dergelijke manier dat er eerst een band en

vervolgens een vraag tot stand kan komen (Zenoni, 1993).

Om een dergelijke instelling mogelijk te maken, kiest men er in Villa Voortman voor om geen

enkele vorm van behandelingstraject op te leggen. Men onderwerpt een kandidaat bezoeker niet

aan een grondig onderzoek tijdens een intake gesprek. Men stelt ook geen therapeutisch doel of

geen tijdslimiet waarna bezoekers zich kunnen verwachten aan een evaluatie van een verwachte

therapeutische verandering. Men stelt met andere woorden geen therapeutische finaliteit voorop.

Na een kennismakingsgesprek leidt men de kandidaat bezoeker rond in het gebouw van Villa

Voortman en krijgt men de mogelijkheid om andere bezoekers te leren kennen. Men verwacht er

van bezoekers enkel dat ze zich houden aan de twee geldende regels noodzakelijk om het

samenleven in Villa Voortman mogelijk te maken, namelijk geen geweld en geen

middelengebruik in Villa Voortman. Deze regels werden in overleg met de bezoekers zelf

opgesteld.

Bezoekers krijgen de mogelijkheid hun eigen traject uit te stippelen. Zo vinden er bijvoorbeeld

ateliers plaats, waarin men samen poëzie schrijft, muziek speelt of theater maakt, waaraan ze

vrijwillig kunnen deelnemen. Niet alleen kunnen ze vrij kiezen of ze deelnemen aan activiteiten,

men laat het initiatief ook over aan de bezoekers. Zo kunnen ze zelf voorstellen doen en een

activiteit organiseren. Op deze manier kunnen bezoekers hun eigen interesses tot ontwikkeling

brengen, maar ook voor een hulpvraag kan men terecht bij de begeleiders van Villa Voortman.

 

19  

Bovendien kiezen zij tot wie ze zich willen richten met een hulpvraag. Zo kunnen ze zich

richten tot de psycholoog, maar evengoed tot de stagiairs, vrijwilligers, kunstenaars of de

poetsvrouw. Ook de inhoud van de hulpvraag kan alle mogelijke vormen aannemen. Bezoekers

kunnen bijvoorbeeld vragen naar hulp bij het zoeken van een onderkomen, gesprekken met de

psycholoog, advies over medicatie of in verband met gerechtelijke problemen. Vervolgens zoekt

men samen met de bezoeker naar een antwoord op een vraag of een oplossing voor een

probleem. Voor een oplossing kan men het aanbod van het uitgebreide zorgnetwerk van Gent

raadplegen. Met de kennis van het zorgnetwerk en de vraag van de bezoeker zoekt men samen

een weg doorheen de hulpverlening. In een interview beschrijft een bezoeker het als volgt:

They even don’t tell you when the…allez… what’s the plan. So that was nice. When I

ended up here, the first thing was like, yes but who are you? What are you good in?

Because they want to work with who you are and it’s not just following the programme.

The programme is you. So that gives respect and trust. And eventually you open up the

door and you let the people help you. ( Társaság a Szabadságjogokért , 2013).

Villa Voortman organiseert zich dus op zo’n manier dat het mogelijk wordt om een band op te

bouwen met zijn bezoekers. Binnen die relatie durven bezoekers opnieuw een hulpvraag stellen

en laten ze zich helpen. Op deze manier opent men opnieuw de mogelijkheid tot hulpverlening.

 

20  

De Therapeutische Relatie

In dit hoofdstuk oriënteren we het onderzoek binnen deze masterproef in de ruimere

wetenschappelijke onderzoeksliteratuur. In eerste instantie maken we een schets van hoe het

onderzoek tot stand is gekomen. Vervolgens gaan we na wat het belang kan zijn van de

therapeutische relatie tussen de hulpverlener en de patiënt en welke conclusies men hieromtrent

formuleert. Ten slotte gaan we na welke onderzoeksvragen een bijdrage kunnen leveren aan het

huidige onderzoek rond de therapeutische relatie.

Onderzoek naar de therapeutische relatie.

Reeds in 1936 merkt Saul Rosenzweig op dat er geen enkele vorm van psychotherapeutische

behandeling is die geen successen kan laten optekenen. ‘Everybody has won, and all must have

prizes’ concludeert hij met de woorden van de Dodo uit Allice’s adventures in Wonderland

(Carroll, 1932). Toch moet hij tot de vaststelling komen dat er maar weinig eensgezindheid

heerst. De voorstanders van de verschillende vormen van psychotherapie zien hun behaalde

successen niet alleen als evidentie voor hun benadering, maar ook als bewijs dat alle andere

benaderingen foutief zijn (Rosenzweig, 1936). Het onderzoeksveld lijkt reeds geruime tijd

getekend door een haast ideologische strijd.

Na de tweede wereldoorlog keren de vele soldaten terug van het front waardoor de vraag naar

een gepaste behandeling stijgt. Hierdoor krijgen nieuwe psychotherapeutische benaderingen de

kans om zich te ontwikkelen. Ook Skinner benut die kans. Zijn pionierswerk in opdracht van het

Amerikaans leger, ligt aan de basis van de ontwikkeling van het behaviorisme (Horvath, 2013).

Dit model voor psychotherapie wil zich als eerste meten aan de ‘harde’ wetenschappen en

spiegelt zich daarom ook voornamelijk aan de geneeskunde. Deze nieuwe benadering voor

psychotherapie belooft niet alleen efficiëntere en effectievere behandelingen, men beweert ook

dat deze radicaal nieuwe aanpak de samenleving veel kosten kan besparen (Skinner, 1971). De

ambities van deze benadering steken de gevestigde praktijk van psychodynamische

psychotherapie en psychoanalyse in Amerika naar de kroon. Een confrontatie tussen de twee

benaderingen blijft niet uit, sterker nog, het komt zelfs tot een heuse machtswissel. Zo stelt

Eysenck (1952) dat psychodynamische therapieën naar alle waarschijnlijkheid niet effectiever

zijn dan een placebo conditie. Het artikel van Eysenck staat symbool voor de tegenstelling

tussen twee ideologieën (Horvath, 2013). Sindsdien ziet men behavioristische, en later ook de

cognitief-gedragsmatige, benadering algemeen als wetenschappelijk. De meer traditionele

psychodynamische psychotherapeutische interventies ziet men als niet op evidentie gebaseerd in

het beste geval en als gefundeerd op niet wetenschappelijke concepten in het slechtste geval

(Budd &Hughes, 2009). Dit tekent zich ook af op het wetenschappelijk onderzoek uit de jaren

 

21  

60: de legitimiteit van de gevestigde waarde van de psychodynamische therapie door de

gedragswetenschapper (Horvath, 2013).

In de jaren 70 lijkt de geschiedenis zich te herhalen. Er groeit opnieuw een besef dat nagenoeg

alle vormen van psychotherapie hun eigen successen kennen in het behandelen van psychische

problemen, maar dat men geen evidentie vindt voor de superioriteit van één bepaalde

behandeling (Horvath, 2013). Uit een kwalitatief literatuuronderzoek besluit Luborsky (1975)

net als Rosenzweig (1936) met de woorden van de Dodo: all must have prizes. De vaststelling

dat de verschillende psychotherapieën equivalent zijn in termen van effectiviteit, staat sindsdien

dan ook beter bekent als het Dodo Bird effect. Dit kondigt wederom een verandering aan in het

onderzoek. Opnieuw stelt men de meest dominante, gevestigde praktijk in vraag. Dit keer zijn

de rollen echter omgedraaid en is het de cognitieve gedragstherapeutische benadering die aan

kritiek wordt onderworpen. Mede door de dominantie van deze benadering in wetenschappelijk

onderzoek van die tijd, publiceren onderzoekers die andere psychotherapeutische benaderingen

aanhangen, onderzoek waarin men aantoont dat hun benadering even effectief is. Men schuift

deze equivalentie van effectiviteit naar voor als evidentie dat de cognitieve gedragstherapie geen

specifieke therapeutische technieken aanbiedt, maar slechts een alternatieve structuur

waarbinnen een therapeutische relatie ontwikkeld kan worden. Dit stelt onderzoek dat

voortkomt uit de cognitieve gedragsmatige benadering voor een uitdaging aangezien men

binnen deze benadering traditioneel net wil aantonen dat ze effectiever zijn dan klassieke

psychotherapieën (Budd & Hughes, 2009). Wetenschappelijk onderzoek wordt sindsdien

getekend door een controverse. Langs de ene kant de cognitieve gedragsmatige benadering die

de effectiviteit van specifieke interventies en technieken wil aantonen. Aangezien deze

gebaseerd zijn op wetenschappelijke evidentie legt men de nadruk op getrouwheid aan

handboeken bij het uitvoeren van een psychotherapeutische behandeling ten einde de

effectiviteit ervan te kunnen garanderen. Langs de andere kant de meer traditionele

psychotherapeutische benaderingen die in onderzoek willen aantonen dat hun behandelingen

minstens even effectief zijn als deze van de cognitief gedragsmatige benadering en het grootste

deel van de effectiviteit van behandelingen toeschrijven aan de therapeutische relatie (Flückiger

et al., 2012). Bovendien wendt men zich voor het eerst tot de meta-analyse (Smith & Glass,

1977). Aan de hand van deze methodologie hoopt men op een objectieve manier uit te kunnen

maken welke behandeling het grootste effect sorteert. Dit doet men door de effecten van

verschillende behandelingen, gevonden over verschillende studies, met elkaar te vergelijken

(Budd & Hughes, 2009). Dit kondigt een periode aan van bijna 30 jaar, waarin de ene meta-

analyse de andere opvolgt. Tot op vandaag blijft de meta-analyse een courante

 

22  

onderzoeksmethode om de effectiviteit van verschillende behandelingen te vergelijken

(Flückiger et al., 2012).

Zelfs na 30 jaar blijft de therapeutische relatie een van de meest onderzochte onderwerpen

binnen het onderzoeksveld rond psychotherapie. Over het algemeen komt men tot dezelfde

conclusie, namelijk dat het effect van de therapeutische relatie op de uitkomst van de

behandeling robuust is. Dit blijkt te gelden voor alle therapeuten van alle verschillende

benaderingen. Dus ook voor therapeuten die vanuit de cognitief gedragsmatige benadering

gebruik maken van handboekgeoriënteerde behandelingen voor specifieke stoornissen

(Flückiger et al., 2012). Een psychotherapie waar men geen rekening houdt met de

therapeutische relatie is, op zijn minst, niet compleet (Norcross & Wampold, 2011) tot zelf

onethisch te noemen: ‘The relationship matters!’ (Castonguay, Constantino & Holtforth, 2006).

Einde van de controverse?

In onderzoek vandaag wil men nog een stap verder gaan. Men stelt zich de vraag of het

bijdraagt tot onderzoek om voor de zoveelste keer therapieën tegen elkaar af te wegen (Mansell,

2011). Sommige onderzoekers stellen dat de effecten die de verschillende psychotherapieën

gemeen hebben, te wijten zijn aan zogenaamde common factors (Budd & Hughes, 2009). Ook

hier lijkt de geschiedenis zich te herhalen. Als Rosenzweig (1936) vaststelt dat de verschillende

psychotherapieën allemaal gelijkaardige effecten sorteren, komt hij tot het besluit dat er

impliciete gedeelde factoren aan de basis moeten liggen van deze gelijkenis. Niet alleen blijkt

de therapeutische relatie van belang, vandaag hecht men meer en meer belang aan deze

gemeenschappelijke factoren. Onderzoekers zoals Duncan (2002) suggereren zelfs een

pantheoretische conceptualisatie van psychotherapie. Het is echter nog maar de vraag of de

controverse rond het belang van de therapeutische relatie hiermee eindigt en men vanuit een

consensus één enkel overkoepelend model voor psychotherapie kan ontwikkelen.

Uit de gelijkwaardigheid van verschillende psychotherapieën, mogen we echter niet

concluderen dat het eender is wat psychotherapeuten doen tijdens een behandeling (Beutler,

2002). Daarom stellen Nocross en Wampold (2011), in opdracht van de American

Psychological Association, de richtlijnen voor waaraan een evidence-based therapeutische

relatie zou moeten voldoen. Een Evidence Based Practice (EBP) houdt in dat men zich voor de

praktijk van een psychotherapeutische behandeling baseert op de evidentie die voortkomt uit

een hele reeks meta-analyses die de effectiviteit ervan onderzoeken. Men maakt niet alleen

aanbevelingen voor een gefundeerde praktijk en een aangepast beleid, men raadt ook educatieve

programma’s aan om de competenties van psychotherapeuten aan te scherpen (Norcross &

 

23  

Wampold, 2011). Hoewel men de therapeutische relatie in het verleden als argument gebruikt

heeft tegen een cognitief gedragsmatige benadering die getrouwheid aan wetenschappelijk

gefundeerde handleidingen bij behandelingen vooropstelde, moeten we nu tot de vaststelling

komen dat het de therapeutische relatie zelf is die nu in een handleiding wordt uitgegeven. Men

erkent het belang van de therapeutische relatie, maar door het op te nemen in EBP’s wordt de

kritiek die traditioneel uitgaat van de psychotherapeutische benadering geneutraliseerd. Kunnen

we het aangaan van een therapeutische relatie reduceren tot het volgen van een vooropgestelde

handleiding? En mogen we er ook vanuit gaan dat de vaardigheid waarover een therapeut

beschikt om een therapeutische relatie op te bouwen, kan versterkt, indien nodig aangeleerd,

worden aan de hand van educatieve programma’s? In het verleden bleek deze vaardigheid

immers erg resistent tegen dergelijke trainingen (Horvath, 2000).

Toekomstperspectief.

In huidig onderzoek stelt men voor dat effectiviteitstudies rond therapeutische relaties zich in de

toekomst zullen baseren op de informatie uit twee of meerdere bronnen die voor handen zijn,

namelijk de patiënt, de hulpverlener en eventueel ook een observator (Horvath, 2013). Meer

specifiek raadt men aan om meer aandacht te besteden aan de vergelijking tussen de ervaring

van de therapeutische relatie door de patiënt en de ervaring van de hulpverlener (Ardito &

Rabelllino, 2011). In hun onderzoek brengen Shattell, Starr & Thomas (2007) de manier waarop

patiënten de therapeutische relatie ervaren, uitgebreid in kaart. Onderzoek dat de ervaring van

hulpverleners nagaat die met patiënten werken die te kampen krijgen met psychische

problemen, drugsgebruik en dakloosheid, is echter beperkt.

Een kwalitatief onderzoek naar de ervaring van de hulpverlening zelf, kan een bijdrage leveren

aan bestaand onderzoek rond de therapeutische relatie. Als men de ervaring van de

hulpverlening bevraagt, moet men echter rekening houden met een aantal zaken. Zo blijkt uit

onderzoek dat de manier waarop patiënten de therapeutische relatie benaderen verschilt van de

manier waarop de hulpverlening deze bekijkt (Castonguay, Constantino & Holtforth, 2006). Als

men hulpverleners vraagt naar hoe men de therapeutisch relatie beschouwt, is men geneigd dit

doen vanuit een bepaald theoretisch kader rond wat een goede therapeutische relatie zou moeten

inhouden (Horvath, 2000). Dit kan een ernstige belemmering betekenen voor onderzoek dat

peilt naar de ervaring van hulpverlening. Toekomstig onderzoek dient een duidelijk onderscheid

te bewaren tussen wat men in de hulpverlening veronderstelt en wat ze ervaart. Het lijkt dan ook

noodzakelijk hiermee rekening te houden bij het opstellen en het analyseren van het onderzoek.

 

24  

Onderzoeksvraag

Binnen de geestelijke gezondheidszorg stelt men vast dat er een groep van mensen bestaat die

steeds meer door de mazen van het zorgnet lijkt te vallen. Steeds vaker gaat het hier om mensen

gediagnosticeerd als dubbeldiagnose patiënten. Bovendien lijkt de band tussen de hulpverlening

en deze mensen verstoord. De vermaatschappelijking van de geestelijke gezondheidszorg biedt

een kans hiervoor een oplossing te zoeken. Als men met vernieuwende projecten onder het

artikel 107 hulp wil verstrekken aan dubbeldiagnose patiënten, is het noodzakelijk opnieuw een

band met hen op te bouwen.

Binnen het bestek van deze masterproef willen we daarom nagaan welk belang men toekent aan

de therapeutisch relatie en hoe men hiervoor de ruimte creëert binnen dergelijke vernieuwende

projecten. Om op deze vraag een antwoord te kunnen formuleren, onderzoeken we de praktijk

aan de hand van een dergelijk project, namelijk Villa Voortman.

 

25  

Studie

Opzet

Binnen dit onderzoek komt de nadruk te liggen op het ontwikkelen van een diepgaander begrip

van hoe hulpverleners de band ervaren met de mensen die ze verder helpen. We benaderen de

hulpverleners vanuit een constructivistisch paradigma en dat vormt het vertrekpunt van dit

kwalitatief onderzoek. Dit houdt in dat de participanten binnen dit onderzoek beschouwd

worden als betekenisverlenende subjecten; mensen construeren hun eigen realiteit en geven

betekenis aan de dingen die ze doen. Die betekenis blijft echter verborgen. Het is door middel

van dialoog en interactie dat we tot diepere inzichten kunnen komen. Daarom stellen we de

dynamische interactie tussen onderzoeker en participant centraal in onderzoek dat de ervaring

van participanten registreert en analyseert (Ponterotto, 2005).

Steekproef

De groep participanten bestaat uit 12 mensen die op één of andere manier werkzaam zijn in

Villa Voortman. Bij het selecteren van de participanten voor dit onderzoek dienden we rekening

te houden met onvoorziene omstandigheden waarop men beroep moest kunnen doen op de

begeleiders. De interviews vonden plaats tijdens de werkuren van de participanten. We kozen er

voor om de impact van dit onderzoek op de praktijk van Villa Voortman zo klein mogelijk te

houden. Daarom maakten we op voorhand geen selectie, maar interviewden zo veel mogelijk

begeleiders die beschikbaar waren in de periode van december ´13 tot en met januari ´14.

Typerend voor Villa Voortman en de mensen die eraan verbonden zijn, is de enorme diversiteit.

In de interviews komen zowel psychologen, creatief therapeuten, stagiairs, vrijwilligers als een

psychiater aan het woord. In de praktijk van Villa Voortman tracht men echter zo weinig

mogelijk onderscheid te maken tussen het werk dat mensen leveren. Iedere begeleider wordt er

gelijkwaardig benadert. In dit onderzoek beschouwen we daarom de voorgeschiedenis van een

bepaalde opleiding of werkervaring als weinig relevant ten aanzien van de ervaren band met de

bezoekers. Acht van de twaalf participanten konden hun ervaringen in Villa Voortman

vergelijken met ervaringen opgedaan in andere voorzieningen in de geestelijke

gezondheidszorg. Van hen werken zes mensen nog steeds actief in andere voorzieningen.

Kwalitatieve dataverzameling

Participerende observatie.

We oriënteerden het onderzoek aan de hand van een participerende observatie. Dit houdt in dat

de onderzoeker geruime tijd als vrijwilliger aan de slag ging in Villa Voortman. In functie

 

26  

daarvan nam de onderzoeker twee dagen in de week deel aan het dagelijkse gebeuren in Villa

Voortman, gespreid over twee periodes van telkens zes maanden, namelijk van oktober ´12 tot

maart ´13 en van augustus ´13 tot januari ´14. Hij ging er aan de slag als vrijwilliger. Net als de

bezoekers stond het hem vrij zijn dag zelf in te vullen, maar net als de andere begeleiders

stemde hij zichzelf vooral af op de vragen van de bezoekers. Elke dag kende daarom zijn eigen

verloop: van koken, afwassen, poëzie schrijven, filosoferen, tekenen, dansen, muziek maken of

luisteren, naar de winkel gaan, naar een studio zoeken op internetsites, koffie zetten tot

gedachten uitwisselen in de zetel met een kop koffie. Bij de registratie in het

onderzoeksdagboek staat zijn eigen ervaring van de band met de bezoekers centraal.

De bevindingen die uit deze notities voortkomen, gebruikten we als extra kanaal van informatie

doorheen de verschillende fases van het onderzoek. Zo raakten we vertrouwd met het

onderzoeksgebied en gebruikten we deze informatie bij het afbakenen van de onderzoeksvraag.

In navolging van Stiles (1993) hebben we gebruik gemaakt van dit inlevingsvermogen om de

ervaring van de participanten beter te begrijpen. Door ervaring op te doen als vrijwilliger in

Villa Voortman, kon de onderzoeker zich inleven in de ervaringen die de begeleiders in de

interviews rapporteerden. Hij deed beroep op dit inlevingsvermogen om bijvragen te stellen, om

thema’s te abstraheren uit de interviews en bij de bespreking van de resultaten (Madill &

Gough, 2008).

Semigestructureerd interview.

Voor dit onderzoek gebruikten we een semigestructureerd interview. Deze meest gebruikte

methode in kwalitatief onderzoek, is geschikt om ervaringen in kaart te brengen (Madill &

Gough, 2008). De interviews vonden plaats in december ´13 en januari ´14. Met uitzondering

van twee, werden alle interviews afgenomen in een apart lokaal in Villa Voortman, dit tijdens de

openingsuren. Twee interviews werden onderbroken door onvoorziene omstandigheden, maar

deze werden op een later moment hernomen. We kozen er voor om geen enkel interview op

voorhand te plannen aangezien de praktijk van Villa Voortman dit niet altijd toelaat. Daarom

werden de participanten op een rustiger moment om een interview gevraagd. De participanten

konden daarom niet op voorhand worden geselecteerd.

Het afnemen van de interviews gebeurde volgens de richtlijnen voor een semigestructureerd

interview zoals Kvale (1996) voorstelt. Dergelijke interviews laten een dynamische interactie

tussen interviewer en participant toe. Zo behouden de antwoorden van de participanten hun

spontaniteit en een zekere rijkheid aan informatie. De interviewer laat zich leiden door een op

voorhand uitgewerkte structuur, maar kan de sequentie van de verschillende stappen aanpassen

 

27  

aan de antwoorden van de individuele participanten. Verder is het van belang om

onduidelijkheden in de antwoorden tijdens het interview uit te klaren door uitleg te vragen aan

de participant zelf.

Als eerste stap werd het onderzoek gesitueerd. De onderzoeker legde de participant het doel van

het onderzoek uit, namelijk het belang onderzoeken van de band tussen de bezoekers en de

begeleiders en hoe men hiervoor de ruimte creëert binnen Villa Voortman. Om de interviews zo

spontaan mogelijk te laten verlopen, hield de onderzoeker deze uitleg zo kort mogelijk en legde

geen tijdslimiet op aan het interview. Bovendien kende hij elk van de participanten door het

vrijwilligerswerk waardoor een sfeer gecreëerd werd waarin de participanten vrijuit konden

spreken (Kvale, 1996). De onderzoeker meldde de participant expliciet dat de opgenomen

interviews anoniem verwerkt zouden worden in het onderzoek. Daarna peilde hij nog naar

onduidelijkheden bij de participant en hij gaf de mogelijkheid om nog vragen te stellen.

In een tweede stap startte de onderzoeker de opname. In een eerste vraag peilde hij naar de

ervaring van de begeleider zelf aan de hand van de volgende vraag: “Hoe ervaar je het contact

hier [in Villa Voortman] met de bezoekers?”. Met deze open vraag legde hij de nadruk op de

ervaring van de participant zelf en minder op hoe men de therapeutische relatie evalueert.

Vervolgens peilde de onderzoeker naar eerdere ervaringen van participanten in het ruimere veld

van de geestelijke gezondheidszorg met de vraag: “Heb je al ervaring in de geestelijke

gezondheidszorg?”. Indien het antwoord hierop positief was, vroeg hij de participant om een

vergelijking te maken met Villa Voortman.

In een derde en laatste stap vatte de onderzoeker de antwoorden samen waardoor hij de

interpretaties aftoetste bij de participant zelf die zo de mogelijkheid kreeg om de betekenis van

de interpretaties te corrigeren (Stiles, 1993). Via dialoog met de participant kwam hij zo tot een

consensus. Op deze manier zorgde hij ervoor dat de interpretaties de ervaringen van de

participanten zo accuraat mogelijk beschrijven.

Kwalitatieve data-analyse

Eens alle interviews afgenomen waren, analyseerden we de data aan de hand van een

thematische analyse zoals uitgewerkt door Braun en Clarke (2006). De verschillende stappen

zoals hieronder beschreven, werden niet lineair doorlopen. Het is een iteratief proces waarin

men heen en weer beweegt tussen de tekst en de interpretaties (Stiles, 1993). Voor dit

onderzoek vatten we de verschillende stappen van de thematische analyse op als te doorlopen

cycli. Deze cycli hielden we aan tot we geen nieuwe informatie meer uit de interviews konden

halen. Zo beschrijven de interpretaties zo accuraat mogelijk de inhoud van de afgenomen

 

28  

interviews. Door de essentie uit de afgenomen interviews te halen, maakt de thematische

analyse verdere interpretaties van de gegevens mogelijk. Met deze techniek gingen we op zoek

naar codes. Dit zijn concepten die de essentie weergeven van de kwalitatieve data, van hetgeen

de participanten rapporteerden. In deze thematische analyse lag de nadruk op het ‘bottom-up’ of

inductief coderen van kwalitatieve data (Madill & Gough, 2008). Voor het samenstellen van de

codes baseerden we ons met andere woorden uitdrukkelijk op de data zelf.

In een eerste stap verwerkten we de data. We raakten vertrouwd met de data door zelf de

interviews af te nemen en vervolgens letterlijk te transcriberen. Vervolgens namen we de

uitgeschreven interviews twee maal door en maakten we notities bij de tekst. Daarna lijstten we

de verschillende onderwerpen op zoals de participanten die aanbrachten in interviews. In een

volgende stap organiseerden we de data. De lijst van onderwerpen werd gesorteerd in

betekenisvolle groepen. Zo brachten we de volgende drie uitspraken onder in dezelfde groep:

‘Omdat ik het wil!’ ( An)

‘Maar als ze voelen dat ge er staat uit interesse en omdat ge er wilt staan dan kunt ge wel een

positieve band opbouwen.’ (Miet)

‘Je hebt het gevoel dat de mensen ook meer tegen u kunnen zeggen omdat je niet echt

begeleiding begeleiding zijt, maar iemand die u echt wil helpen of die er gewoon is voor u en

niet dé begeleiding.’ (Thomas)

Eenmaal elk onderwerp minstens tot één groep behoorde, stelden we de codes op. Per groep

kozen we een term die de gelijkenis tussen de uitspraken samenvatte en een bijbehorende unieke

combinatie van cijfers en letters. Voor de bovenstaande groep van uitspraken kozen we voor de

term ‘intentie’ aangezien de participanten met deze uitspraken een intentie uitdrukken om een

band aan te gaan met de bezoekers van Villa Voortman. Aan deze code kenden we 1.A. toe.

Sommige onderwerpen konden we in verschillende groepen onderbrengen. Zo ook de volgende

uitspraak van Bart:

‘En natuurlijk doet ons dat deugd… Wij werken hier graag omdat de mensen dicht bij ons

mogen komen en dat wij eindelijk betrokkenheid voelen met onze cliënten, wat wij jaren kwijt

waren in de zorg.’

Bart drukt hiermee zijn intentie uit, maar evengoed drukt hij uit hoe hij voldoening haalt uit de

manier van werken in Villa Voortman. Daarom brachten we deze uitspraak onder in een groep

 

29  

die bijvoorbeeld ook deze uitspraak bevat van An : ‘Dus telkens weer is het voor mij echt een

gevoel van voldoening om hier te mogen zijn en met de mensen om te gaan…’

Vervolgens namen we de interviews opnieuw door en kenden deze codes toe aan de

overeenkomstige gedeeltes in de tekst. Aan het einde van deze stap kwamen we tot een lijst van

codes en een lijst van tekstfragmenten die deze codes illustreerden.

Daarna startten we met de analyse van de codes. Daarbij zochten we naar overkoepelende

thema’s die op hun beurt de relatie tussen de verschillende codes konden uitdrukken. Zo vatten

we de relatie tussen de codes ‘intentie’ en ‘voldoening’ samen onder het thema dat we als

‘noodzaak aan authentiek menselijk contact’. Op zijn beurt werd de lijst van codes dus

gesorteerd in mogelijke thema’s. We stelden de relaties tussen codes en de voorgestelde thema’s

ook visueel voor in een schema. Dit schema werd gebruikt als hulpmiddel bij het sorteren van

de codes (zie bijlage 1).

Vervolgens controleerden we of de voorgestelde thema’s een voldoende voorstelling konden

geven van de gehele dataset. Daarom namen we per thema alle tekstfragmenten door om

eventuele incoherenties tussen verschillende codes uit te sluiten. We verfijnden de onvolledige

thema’s door ze aan te vullen met gecodeerde tekstfragmenten die we in eerdere fases over het

hoofd zagen. Zo gingen we te werk tot we geen nieuwe fragmenten meer vonden die niet door

een thema werden gerepresenteerd. Aan het einde van deze fase stelden we een definitief

codeerschema met de verschillende codes en thema’s. Dit codeerschema gebruikten we om

voor elke participant te registreren welke codes en thema’s hij of zij vermelde. Een voorstelling

van het volledige schema vindt men terug in bijlage 2.

Tot slot stelden we een resultatenrapport samen. Hierin rapporteerden we de belangrijkste

thema’s. Voor elk van deze thema’s vatten we de essentie samen waarna we deze illustreerden

met citaten van de participanten. Er zijn echter geen vaste richtlijnen om te bepalen wat het

belang is van een thema. De prevalentie van een bepaald thema zegt niet noodzakelijk iets over

hoe belangrijk een thema is (Braun & Clarke, 2006). In dit onderzoek is de prevalentie van een

thema, het aantal verschillende participanten die het ten minste één keer ter sprake bracht tijdens

het interview. In de me