herz chi rur gie
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Definition: permanente umschriebene Erweiterung der Aorta mit einem Durchmesser von >50% des erwarteten Norm- wertes.
(Johnston et al., J Vasc Surg 1991;13:452)(Johnston et al., J Vasc Surg 1991;13:452)
Einteilung (anatomisch):- Ao. ascendens- Aortenbogen- Ao. descendens- thorakoabdominell
Aortenaneurysma-Aortenchirurgie
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Aneurysma degenerativ / atherosklerotisch, kongenital,
traumatisch, entzündlich, mechanisch
Dissektion(akut, chronisch; +/- Beteiligung d. Ao. ascendens)
Pseudoaneurysma, rupt. Plaqueintramurales HämatomAortenatheromatose
Chirurgisch relevante Erkrankungen der thorakalen Aorta:
Aortenchirurgie
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Aneurysma
Aneurysma verum alle Wandschichten sind an der Erweiterung beteiligt in der Regel spindelförmig konfiguriert
Aneurysma spurium (falsches Aneurysma) lokale Aussackung der Gefäßwand äußere Begrenzung lediglich durch Adventitia gebildet entsteht z.B. nach Verletzung der Gefäßwand
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Thorakale Aneurysmen
arteriosklerotisch (arterieller Hypertonus)
degenerative Mediaveränderungen (Marfan-, Ehlers-Danlos-,
Morgani-Turner-Albright-Syndrom, zystische Medianekrose)
poststenotisch
posttraumatisch (Dezelerationstrauma mit intrathorakaler und intraaortaler Druckerhöhung,
prox. Ao. descendens
entzündlich (1952: Verhältnis AAA/TAA = 1:2 (tertiäreLues))
Ätiologie und Pathogenese
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Vorsicht mit dem noch immer gebräuchlichen Begriff „Aneurysma dissecans“
Aortendissektion
ätiologisch und therapeutisch anders zu bewerten
Aufspaltung der Tunica media mit Ausbildung eines doppelten Gefäßlumens
longitudinale Ausbreitung der Dissektion mit dem Blutstrom
aneurysmatische Aufweitung kann Folge einer länger bestehenden Dissektion sein
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Aortendissektion - Einteilung
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Aortendissektion - EinteilungDeBakeyStanford
IA
IIA
IIIB
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Aortendissektion Symptome der Malperfusion
Koronararterien: myokardiale Ischämie, Angina pectorisArteria carotis: zerebrale Ischämie (TIA,PRIND, Insult)Arteria subclavia: Pulsabschwächung, PulsverlustSpinalarterien: akute ParaplegieViszeralarterien: Angina abdominalis, dumpfer Bauchschmerz DarmischämieNierenarterien: akute AnurieIliakal-/Femoralarterien:
akute Ischämie der unteren Extremität
Im chronischen Verlauf führen die Verdrängungssymptome den Patienten zum Arzt: Chronischer Rückenschmerz, Stridor, Heiserkeit, Dysphagie, Claudicatio intermittens
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Ursache der Schmerzen im Bereich des Thorax
Myokardinfarkt Angina pectoris ohne Infarkt Perikarditis Aortenaneurysama oder Dissektion Aortenklappeninsuffizienz Lungenembolie Mediastinaltumor Muskel/Skelettschmerzen Cholecystolithiasis/itis
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AortendissektionAortendissektion
Cave: Differentialdiagnose Myokardinfarkt !!Cave: Differentialdiagnose Myokardinfarkt !!
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Aortenaneurysmen Natürlicher Verlauf
5 Jahresüberlebensrate 13 -39 % 5 Jahresüberlebensrate 13 -39 %
Ruptur ist die weitaus häufigste Todesursache für jede Ruptur ist die weitaus häufigste Todesursache für jede Lokalisation (40-70%)Lokalisation (40-70%)
jährliche Größenzunahme (0.3-0.6 cm/Jahr) jährliche Größenzunahme (0.3-0.6 cm/Jahr)
je grösser, umso schneller das Wachstumje grösser, umso schneller das Wachstum
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Aortenchirurgie
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Aortenchirurgie
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Aortenchirurgie
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Aortenchirurgie
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Aortenwurzelaneurysma
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Aneurysma der Aorta ascendens
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Aortenaneurysmen
Indikation
thorakale Aorta:thorakale Aorta:
Durchmesser 5-6 cm oder symptomatischDurchmesser 5-6 cm oder symptomatisch
präoperative Evaluierung wie für AAA präoperative Evaluierung wie für AAA (kardial, renal, pulmonal)(kardial, renal, pulmonal) Darstellung der Rückenmarksdurchblutung (A. Adamkiewicz)Darstellung der Rückenmarksdurchblutung (A. Adamkiewicz)
evtl. Koronarrevaskularisation u./o. evtl. Koronarrevaskularisation u./o. Herzklappenersatz/-rekonstruktionHerzklappenersatz/-rekonstruktion
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Typ A Akut immer notfallmässig
Typ A Chronisch bei Aortendurchmesser > 6 cm bei signifikanter Aorteninsuffizienz
Aortendissektion - Indikationen
Typ B Akut „Abkühlung“ unter Alpha/Beta-Blockade Ausnahme: -V.a. Perforation
- persist. Schmerz
Typ B Chronisch bei Aortendurchmesser >5 cm
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Chirurgische Strategien
suprakoronar Conduit Yacoub
(„Remodelling“)
David
(„Resuspension“)
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Operationstechnik
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Aortenbogen
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OperationstechnikBentall Procedure
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Operationstechnik
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Operationstechnik
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Herz-Lungen-Maschine
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klinisch lange stumm, Zufallsbefund im Rö.-ThoraxVerdrängungssymptome erst bei beträchtlicher Größe: • Schmerzen zwischen den Schulterblättern, Rückenschmerzen• Heiserkeit (Dehnung des Recurrens)• Atembeschwerden (Trachealkompression, Phrenicusparese)• Penetration in die Lunge (Hämoptysis)
Ätiologie: Arteriosklerose mit chron. arteriellem Hypertonus posttraumatisch nach Dezelerationstrauma
Indikation: Ø 6 cm oder bei symptomatischem Verlauf
CAVE Komorbidität: KHK, pAVK, Emphysem, Niereninsuffizienz
Descendens Aneurysma
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posterolaterale Thorakotomie im 5. ICRKlemmung der Ao.-descendens prox. und distal
prox.: Druckbelastung des Herzens bei HypertonieHypertonie der oberen KHdistal: HypotonieHypotonie, Gefahr einer ischämischen Schädigung RM und
Niere
bedeutsamste Komplikation – Paraplegiebedeutsamste Komplikation – Paraplegie
Aufrechterhaltung der distalen Perfusion durchLinks-Herz-Bypass
Aorta-descendens-Ersatz
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Operationstechnik
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Aortenaneurysma
Interventionelle Therapie
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Einführung in die Chirurgie der wichtigsten angeborenen Herzfehler
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Angeborene Herzfehler
Epidemiologie:
• Angeborene Herzfehler gehören zu den häufigsten angeborenen Mißbildungen
• In der Bundesrepublik Deutschland beträgt die Inzidenz kongenitaler Vitien ca. 0,8%, d.h. etwa 4000 Fälle pro Jahr
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Angeborene Herzfehler
Ätiologie:
• Zumeist unbekannt, Wechselwirkungen zwischen Umwelt und Erbgut werden vermutet
• Prädisponierende Faktoren:• Chromosomenaberrationen (Trisomie 18, 21, Turner-Syndrom)• Infektionen: Rötelnvirus, Herpes simplex-Virus, Zytomegalievirus, Coxsackievirus• Medikamente: Thalidomid (Contergan®), Phenytoin, Cumarine, Lithium, Folsäure-Antagonisten• Alkohol
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Angeborene Herzfehler
Diagnostische Verfahren:
• Anamnese und Befund• nicht invasive Untersuchungen
• Röntgen-Thorax• EKG (Ruhe-, Belastungs-, Langzeit-)• Phonokardiogramm• Echokardiographie (1, 2, 3-dimensional) • Magnetresonanztomographie
• invasive Untersuchungen• transösophageale Echokardiographie• Rechtsherzkatheter• Linksherzkatheter
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Angeborene Herzfehler
Einteilung:
• ca. 80 % der angeborenen Herzfehler werden durch Operation oder interventionelle Therapie saniert• ca. 20 % heilen spontan oder sind inoperabel
• etwa 80% aller angeborenen Vitien werden von den 8 häufigsten gebildet:
• Ventrikelseptumdefekt 25%• Vorhofseptumdefekt 10%• Persistierender Ductus arteriosus 10%• Aortenisthmusstenose 9%• Fallot´sche -Tetralogie 7%• Transposition der großen Arterien 6%• Pulmonalstenose 6%• Aortenstenose 4%
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Angeborene Herzfehler
• Eine einheitliche Einteilung der angeborenen Herzfehler existiert nicht.
• Eine Möglichkeit ist die der Einteilung aufgrund des Leitsymptoms Zyanose in primär zyanotische und primär azyanotische Herzfehler.
• Das klinische Kriterium der Lungendurchblutung ermöglicht eine weitere Einteilung in Vitien mit verminderter, normaler oder vermehrter Lungendurchblutung.
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Angeborene Herzfehler
Azyanotische Herzfehler:
Azyanotische Herzfehler mit normaler Lungendurchblutung:• Pulmonalstenose• Aortenstenose• Aortenisthmusstenose
Azyanotische Herzfehler mit vermehrter Lungendurchblutung:• Vorhofseptumdefekt• Sinus venosus-Defekt• Defekte des AV-Kanales (Endokardkissendefekte)• Ventrikelseptumdefekt• Persistierender Ductus arteriosus Botalli
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Angeborene Herzfehler
Zyanotische Herzfehler:
Zyanotische Herzfehler mit verminderter Lungendurchblutung:• Vorhofseptumdefekt mit Pulmonalstenose• Fallot´sche -Tetralogie• Ventrikelseptumdefekt mit Pulmonalatresie• Trikuspidalklappenatresie• Ebsteinsche Anomalie
Zyanotische Herzfehler mit vermehrter Lungendurchblutung:• Transposition der großen Arterien• Totale Lungenvenenfehlmündung
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Angeborene Herzfehler
Azyanotische Herzfehler: Vorhofseptumdefekt (ASD)
• Links-Rechts-Shunt
• selten Eisenmenger-Reaktion
• Shunt > 30% OP-Indikation
• OP mit HLM
• OP-Letalität < 1%
• normale Lebenserwartung
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Angeborene Herzfehler
Azyanotische Herzfehler: Vorhofseptumdefekt (ASD) Patch-Verschluß
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Angeborene Herzfehler
Azyanotische Herzfehler: Ventrikelseptumdefekt (VSD)
• Links-Rechts-Shunt
• druckreduzierend / angleichend
• häufiger Eisenmenger als bei ASD
• 30-40% Spontanverschluß
• OP mit HLM
• OP-Letalität 4 %
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Angeborene Herzfehler
Azyanotische Herzfehler: Ventrikelseptumdefekt (VSD) Patch-Verschluß
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Angeborene Herzfehler
Azyanotische Herzfehler: Persistierender Ductus arteriosus
• Links-Rechts-Shunt
• meist isoliert
• OP ohne HLM in Seitenlage
• OP-Letalität < 2 %
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Angeborene Herzfehler
Azyanotische Herzfehler: Persistierender Ductus arteriosus (Ligatur)
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Angeborene Herzfehler
Azyanotische Herzfehler: Aortenisthmusstenose
• Erwachsenenform: kurstreckige Stenose ohne PDA
• Infantile Form: untere Körperhälfte wird über PDA durchblutet, RV sowie LV-Belastung mit kardialer Dekompensation
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Angeborene Herzfehler
Azyanotische Herzfehler: Aortenisthmusstenose
• OP-Letalität 1-20 %
• wachstumsbedingte Rezidivgefahr 10 – 15 %
• Ausbildung von Aneurysmen
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Angeborene Herzfehler
Azyanotische Herzfehler: Aortenisthmusstenose