herramientas y pautas de implementación para los nuevos...

Socios para la reforma del sector salud

Abt Associates Inc. 4800 Montgomery Lane, Suite 600 Bethesda, Maryland 20814 Tel: 301/913-0500 Fax: 301/652-3916

En colaboración con: Development Associates, Inc. Emory University Rollins School of Public Health Philoxenia International Travel, Inc. Program for Appropriate Training in Health SAG Corporation Social Sectors development Strategies, Inc. Training Resource Group Tulane University School of Public Health and Tropical Medicine University Research Co., LLC.

Financiado por: U.S. Agency for International Development Orden No. TE 16sp

Herramientas y pautas de implementación para los nuevos mecanismos de pago ambulatorio en el sector salud del Perú Abril 2002 Preparado por: Alfredo Sobrevilla, MD MSc Proyecto 2000 Luz Loo, MD Proyecto 2000 Alexander Telyukov, PhD Abt Associates Inc. Miguel Garavito, MD MSc Consultant Abt Associates, Inc.

Misión

Socios para la Reforma del Sector Salud (Partners for Health Reformplus, o PHRplus) es el proyecto bandera de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional para el fortalecimiento de las políticas y el sistema de salud en los países en desarrollo y en transición. Este proyecto quinquenal (2000–2005) amplía el proyecto predecesor de Colaboraciones para la Reforma del Sector Salud (Partnerships for Health Reform, PHR) y continúa el enfoque de este último en políticas, financiamiento y organización de los sistemas de salud, con un nuevo acento en la participación de la comunidad, la vigilancia de las enfermedades infecciosas y los sistemas de información que apoyan la administración y prestación de servicios apropiados de atención de salud. PHRplus se concentrará en los siguientes resultados:

▲ Ejecución de una reforma apropiada del sistema de salud.

▲ Generación de nuevo financiamiento para atención de salud y un uso más eficaz de los fondos existentes.

▲ Diseño y puesta en marcha de sistemas de información de salud con fines de vigilancia de las enfermedades infecciosas.

▲ Prestación de servicios de buena calidad por parte de los trabajadores de salud.

▲ Disponibilidad y uso apropiado de productos para el mantenimiento de la salud.

Abril 2002

Para obtener copias adicionales de este reporte, contáctese con el Centro de Informaciones de PHRplus en [email protected] o visite nuestra página web en www.phrproject.com. Contrato/Proyecto No.: HRN-C-00-00-00019-00 Remitido a: Karen Cavanaugh, CTO Policy and Sector Reform Division Office of Health and Nutrition Center for Population, Health and Nutrition Bureau for Global Programs, Field Support and Research United States Agency for International Development

Las opiniones vertidas en este documento son las de los autores y no necesariamente reflejan las de USAID.

Recommended Citation Sobrevilla Alfredo, Loo Luz, Telyukov Alexander, and Garavito Miguel. Abril 2002. Herramientas y pautas de implementación para los nuevos mecanismos de pago ambulatorio en el sector salud del Perú. Bethesda, MD: Socios para la reforma del sector salud, Abt Associates Inc.

Sumario

Este reporte es el segundo producto técnico de la Innovación del Pago Ambulatorio, una iniciativa que busca identificar y promover estrategias y mecanismos innovadores para el financiamiento de las atenciones ambulatorias en el sector público peruano. Conforme al marco conceptual presentado en el Informe 1 Opciones de Diseño y Requerimientos de Información para la Innovación del Pago Ambulatorio en el Sector Público del Perú (PHRplus, Febrero 2002), este informe proporciona al Ministerio de Salud las pautas metodológicas y herramientas cuantitativas de operación de nuevos mecanismos de pago. Entre ellos son los que siguen:

▲ Escala de costos para los procedimientos médicos ambulatorios CPT99;

▲ Algoritmo de generación de paquetes y subpaquetes de atención ambulatoria, basados en los procedimientos CPT99;

▲ Interfase de procedimientos SEG-CPT99 para viabilizar una rápida evolución del uso del sistema de registro clínico hacia aplicaciones presupuestales;

▲ Cuadro presupuestal para el financiamiento del sector ambulatorio según paquetes de atención y mecanismo de pago.

La microrred Villa El Salvador de la Dirección de Salud Lima Este, y la microrred Cono Sur de la Dirección de Salud Tacna sirvieron de plataforma empírica en el diseño y validación de las herramientas antes mencionadas.

Con las clasificaciones de procedimientos ambulatorios, paquetes de servicios y tarifarios experimentales, el MINSA ya puede seguir al piloteo de una combinación de la capitación prospectiva y el reembolso retrospectivo, variando la mezcla de estas estrategias de pago según las condiciones socioeconómicas, así como las de oferta y demanda en diferentes regiones y redes de salud del Perú.

Tabla de Contenidos vii

Tabla de Contenidos

Sumario...................................................................................................................................................v

Tabla de Contenidos ............................................................................................................................ vii

Acrónimos..............................................................................................................................................xi

Agradecimientos ................................................................................................................................. xiii

Resumen ...............................................................................................................................................xv

Introducción.........................................................................................................................................xix

1. Propósito .........................................................................................................................................1

2. Aspectos Organizacionales del Estudio: Selección de las Areas de Observación ..........................3

3. Actividades y Resultados Técnicos.................................................................................................7

3.1 Ajuste de Clasificación de Servicios a la Terminología Actualizada de Procedimientos......7 3.2 Diseño de la Lista de Servicios..............................................................................................9

3.2.1 Objetivo..........................................................................................................................9 3.2.2 Metodología .................................................................................................................10 3.2.3 Resultados ....................................................................................................................11

3.3 Asignación de Costos a los Procedimientos CPT susceptibles de producción en el sector ambulatorio ...................................................................................................................................13

3.3.1 Enfoque Metodológico y Organizacional del Costeo ..................................................13 3.3.2 Metodología de estimación de costos en servicios ambulatorios.................................14 3.3.3 Resultados del Proceso de Costeo................................................................................16 3.3.4 Limitaciones de la información de costos....................................................................17

3.4 Criterios para Generar Paquetes de Servicios Ambulatorios ...............................................18 3.5 Costeo de Paquetes Preventivo Promocionales y de Salud Pública.....................................19 3.6 Costeo de Paquetes Recuperativos. Uso de HRGs para dar mayor detalle al Paquete 4. Atención Recuperativa No Priorizada...........................................................................................23 3.7 Integración de los Mecanismos de Pago a Nivel de Microrred ...........................................29

4. Conclusiones y Recomendaciones para los Siguientes Pasos.......................................................33

4.1 Productos Técnicos ..............................................................................................................33 4.2 Implicancias de Política .......................................................................................................34 4.3 Recomendaciones para la implementación de nuevos mecanismos de pago a proveedores de servicios ambulatorios..............................................................................................................34

Anexo 1: Modelo de Programa de Salud Local aplicado a las CLAS ..................................................37

viii Tabla de Contenidos

Anexo 2: Interfase de Procedimientos SEG – CPT99 ..........................................................................45

Anexo 3: Costeo por Absorción de Servicios CPT Individualizados ...................................................63

Anexo 4: Estimados de Costos por Absorción de Procedimientos Preventivo Promocionales y de Salud Pública ......................................................................................................................................123

Anexo 5: Algoritmo de Formación de Paquetes de Servicios Ambulatorios......................................127

Anexo 6: Costeo Normativo (Estándar) de HRGs de Alto Volumen .................................................129

Anexo 7: Costeo Observado de los Paquetes de Servicios identificables en el Programa de Salud Local ...................................................................................................................................................139

Anexo 8: Costeo Observado de HRGs de Alto Volumen...................................................................143

Lista de Tablas

Tabla 1. Procedimientos médico-quirúrgicos ofrecidos a los beneficiarios del Seguro Materno Infantil .....................................................................................................................................................11

Tabla 2. Procedimientos médico quirúrgicos ofrecidos a los beneficiarios del Seguro Escolar Gratuito. Agrupamiento por especialidad. Año 2000 ..........................................................................................12

Tabla 3. Ejemplo de modificación de las ponderaciones de costos de procedimientos como consecuencia de la modificación del costo del procedimiento base para la valoración general. Nivel de Incremento: 10%...................................................................................................................................15

Tabla 4. Ejemplo de modificación de las ponderaciones de costos de procedimientos como consecuencia de la modificación del costo del procedimiento base dentro de la familia de procedimientos especializados. Nivel de incremento: 10%..................................................................16

Tabla 5. Costeo de paquetes de servicios ambulatorios en el primer nivel. Dirección Regional de Tacna – Microrred Cono Sur. Año 2000 ..............................................................................................22

Tabla 6. Composición de la muestra de casos ambulatorios del SEG, de acuerdo a Categorías Mayores de Diagnóstico .......................................................................................................................24

Tabla 7. Contenido detallado de la Categoría Enfermedades de la Niñez ............................................24

Tabla 8. Costeo de HRGs ambulatorios al interior del Paquete 4. Atención Recuperativa No Priorizada. Dirección Regional Lima Sur – Microrred Villa El Salvador. Año 2000 ..........................26

Tabla 9. Costeo normativo (estándar) del esquema de manejo ambulatorio asma ...............................28

Tabla 10. Simulación de la Estructura del Presupuesto Asignado por Capitación para la Microred Cono Sur ...............................................................................................................................................29

Tabla 11. Simulación de la Estructura del Presupuesto Asignable por Reembolsos Retrospectivos para la Microrred Cono Sur ..........................................................................................................................30

Tabla de Contenidos ix

Tabla 12. Estructura de los copagos por atención recuperativa en la Microred Cono Sur ...................31

Tabla 13. Presupuesto de la Microrred Cono Sur organizado por Mecanismo de Pago.......................32

Lista de Figuras

Figura 1. Características Básicas de la Microred Cono Sur de Tacna. ...................................................5

Figura 2. Estrategia de trabajo para la generación de paquetes de servicios ambulatorios y su costeo normativo ..............................................................................................................................................26

Figura 3. Protocolo de atención de la diarrea disentérica. MINSA 2001 .............................................27

Figura 4. Cronograma tentativo para facilitar el inicio de la experiencia piloto de nuevos mecanismos de pago para el sector ambulatorio del Perú. ........................................................................................36

Acrónimos xi

Acrónimos

API Ambulatory Payment Innovation. Innovación del Pago Ambulatorio

ARSE Aseguradora de Riesgo del Seguro Escolar Gratuito

CIE10 Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ma revisión.

CLAS Comunidad Local de Administración de Salud (Peru)

CPT Current Procedural Terminology. Terminología Actual de Procedimientos

DISA Dirección [Regional] de Salud

ESSALUD Seguro Social en Salud

HAE Hoja Automatizada de Epicrisis

HIS Health Information System. Sistema de Información en Salud

HRG Healthcare Resource Group. Grupo Relacionado por Uso de Recursos en Servicios de Salud

MINSA Ministerio de Salud

OPCS4 Office of Population Censuses and Surveys. Códigos de la Oficina de Censos Poblacionales y de Servicios de Encuestas, Cuarta Revisión

PAAG Programa de Administración de Acuerdos de Gestión

PSL Programa de Salud Local

PSNB Proyecto de Salud y Nutrición Básica

P2000 Proyecto 2000

SEG Seguro Escolar Gratuito

SICI Sistema de Costos e Ingresos

SIS Seguro Integral de Salud

SMI Seguro Materno Infantil

SPP Sistema de Programación y Presupuesto

USAID United States Agency for International Development. Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional

USIS Unidad del Seguro Integral de Salud

Agradecimientos xiii

Agradecimientos

Los autores de este estudio desean expresar su gratitud y aprecio para los líderes y personal clave de la USIS (Unidad del Seguro Integral de Salud) por su colaboración e interés en la Iniciativa de Pago Ambulatorio, así como por sus aportes al estudio en materia de recursos de información. Deseamos agradecer especialmente a los Drs. Humberto Acuña, Humberto Zanelli, Juan Pichihua, Rocío Mosqueira, Karen Roedle, Ana Cano, y Lida Desulovich. Nuestros agradecimienos también se extienden a los líderes del Programa de Administración de Acuerdos de Gestión y del Programa de Administración Compartida que han facilitado recursos de información claves para extender el ejercicio técnico al ámbito de las CLAS. El aporte de los Dres. Oscar Bueno, Hernán García, Walter Vigo, Víctor Bacini y Darwin Cuadros ha sido crucial en este sentido. También queremos agradecer a Kathleen Novak y Midori de Habich por la eficiente coordinación de este estudio a nombre de PHRplus y del Proyecto 2000.

Resumen xv

Resumen

Este reporte es el segundo producto técnico de la Innovación del Pago Ambulatorio, una iniciativa que busca identificar y promover estrategias y mecanismos innovadores para el financiamiento de las atenciones ambulatorias en el sector público peruano. El contenido de este informe concuerda con el marco conceptual presentado en el Informe 1 Opciones de Diseño y Requerimientos de Información para la Innovación del Pago Ambulatorio en el Sector Público del Perú. Tiene como propósito proporcionar al Ministerio de Salud las herramientas y pautas metodológicas de operación de nuevos mecanismos de pago para el sector ambulatorio, lo que incluye el espectro de actividades ofrecidas en el Plan de Beneficios del SIS, así como el Programa de Salud Local de los CLAS.

Para cumplir con este cometido, se identificaron los criterios que debían guiar la selección de aquellos establecimientos de los cuales se iba a recolectar información. El primer criterio fue la presencia de un sistema de información de costos, sea a través de un sistema de información de costos e ingresos (SICI), o a través de un sistema de programación y presupuesto (SPP). El segundo criterio fue la presencia de un sistema de información de producción de los servicios ambulatorios que fuera confiable, a partir de la regularidad de sus registros. El último criterio fue la predisposición de las autoridades locales a colaborar con el API. A partir de la utilización de estos criterios, y teniendo presente el limitado horizonte de tiempo de esta fase de diseño, se seleccionaron dos microrredes como proveedoras de información, la microrred Villa El Salvador de la Dirección de Salud Lima Este, y la microrred Cono Sur de la Dirección de Salud Tacna.

En el aspecto metodológico, el trabajo comprendió dos actividades, la primera de ellas fue la generación de una base de datos estandarizada por actividades y/o procedimientos susceptibles de ser costeadas, y la segunda de ellas correspondió a la estimación de los costos de producción de las actividades y/o procedimientos ambulatorios. Para lo primero, se llevó a cabo la reclasificación de la producción de actividades y/o procedimientos hacia el estándar del MINSA, es decir el CPT99. Para lo segundo, se vio pertinente que los procedimientos incluidos en el CPT99 puedan tener costos de producción a partir de las estimaciones hechas por el SICI y SPP y las ponderaciones de costos expuestas en el catálogo de servicios de salud del MINSA. Se previó que la integración de ambas piezas de información pudieran ser suficientes para identificar un perfil ordenado de grupos de actividades (paquetes) susceptibles de ser costeados. La presencia de costos de producción de cada atención, del número de contactos/atenciones por paciente, así como de la población asignada al establecimiento de salud facilitaría la estimación de los costos de provisión de cada paquete por atención, atendido, y per cápita. Estos estimados a su vez facilitarían la preparación de un presupuesto capitado, así como de los montos de reembolso y de copagos que serían empleados como parte de la estrategia de integración de varios mecanismos de pago en el sector ambulatorio.

Para la ejecución de la primera tarea se recopilaron los listados de actividades/procedimientos clínicos del Seguro Escolar Gratuito y Seguro Materno Infantil, documentos a partir de los cuales se prepararon las equivalencias con el listado de procedimientos CPT99. Esta información sirvió para reclasificar la producción de los servicios de los establecimientos seleccionados hacia el estándar CPT99. El período de observación para la microrred Villa el Salvador abarcó 45 días, mientras que para la microrred Cono Sur el período de observación fue de todo el año.

xvi Herramientas y pautas de implementación para los nuevos mecanismos de pago ambulatorio, Perú

En la ejecución de la segunda tarea, se utilizaron la información de costos observados provenientes de 8 hospitales en los que el SICI se encuentra implementado. La información procesada fue la disponible hasta Marzo del 2002. Por otro lado, también se utilizó la información de costos presupuestales provenientes de 34 DISAs en las cuales el SPP se encuentra implementado. La información procesada fue la disponible para el año 2001. A partir de los reportes de costos SPP, se pudieron diferenciar costos de producción de determinadas actividades/procedimientos tanto para establecimientos hospitalarios como para establecimientos del primer nivel. La presencia de estimados de costos de procedimientos ambulatorios hospitalarios CPT99 comunes al SICI y al SPP hizo posible tener costos observados en establecimientos del primer nivel, a partir de una extrapolación de datos. Una dificultad que se encontró en esta tarea fue la no consideración de las atenciones de salud pública dentro del bagaje de actividades analizados por el SICI y SPP. Ello hizo necesario proceder a un ejercicio de costeo normativo de dichas actividades.

Como producto de la integración de las dos tareas precedentes, fue posible identificar toda la gama de actividades proporcionadas en la atención ambulatoria del primer nivel. Dichas actividades fueron posteriormente sometidas a un proceso de agrupamiento, que originó tres grandes categorías, paquetes/intervenciones preventivo promocionales, paquetes/intervenciones recuperativas y paquetes/intervenciones de salud pública. El costeo de actividades separadas permitió el costeo 10 paquetes, de los cuales 4 son de carácter recuperativo, 4 de tipo preventivo promocional, y 2 propiamente de salud pública. La mayor concentración de recursos se observó dentro del paquete denominado Atención recuperativa no priorizada, que ha dado cuenta del 74.12% del presupuesto de la microrred Cono Sur. La denominación no priorizada incluye las consultas médicas y otras atenciones que carecen de información detallada sobre el tipo de patologías atendidas. Este paquete fue a su vez segregado en 13 subpaquetes, los que fueron generados a partir del procesamiento de estos datos por el agrupador de HRGs. Aunque el número de subpaquetes de HRGs ambulatorios fue mayor, sólo se utilizaron 13 para los propósitos demostrativos de este documento.

La preparación del presupuesto global de la microrred consideró la modalidad capitada para el 100% de la atención recuperativa, y para el 80% de las atenciones preventivo promocionales y de salud pública. Se consideró la implementación de sistemas de reembolso retrospectivo de actividades preventivo promocionales y de salud pública, para financiar el 20% restante de actividades, que permiten un financiamiento adicional a las microredes del orden del 4.9%. Este monto constituye el incentivo para mejorar la ejecución de las actividades de prevención y promoción de la salud. Finalmente, se preparó un esquema de copagos para las atenciones recuperativas cuya demanda por la población no pobre exceda las estimaciones iniciales.

En suma, en la preparación de este documento, se han preparado diversas herramientas que ayudan a aclarar los pasos requeridos para la operación de los mecanismos de pago aplicables a la atención ambulatoria en el sector público del Perú, y que se mencionan a continuación:

▲ Escala de costos CPT99 para los procedimientos médicos susceptibles de formar parte de paquetes de atención ambulatoria

▲ Algoritmo de generación de paquetes y subpaquetes de atención ambulatoria

▲ Interfase de procedimientos SEG-CPT99 para viabilizar una rápida evolución del uso del sistema de registro clínico hacia aplicaciones presupuestales

▲ Cuadro presupuestal para el financiamiento del sector ambulatorio según paquetes de atención y mecanismo de pago.

Resumen xvii

Conclusiones

Tanto la capitación prospectiva como el reembolso retrospectivo tienen fortalezas y debilidades, de modo que ninguna de estas opciones, puede ser considerada aisladamente como la mejor alternativa, dejando de lado otras opciones de pago. Es mas probable que se de una combinación de diferentes modalidades de pago en circunstancias locales diferentes:

El reembolso retrospectivo podría ser deseable en las áreas en las que existe carencia de atenciones básicas originadas por una escasa capacidad de producción de servicios, o por condiciones geográficas y/o socioeconómicas adversas que contienen la demanda, originando consecuencias sanitarias indeseables. En estas situaciones, el incentivo de este mecanismo de pago para incrementar la producción puede ser considerado clave como objetivo de política de salud.

En áreas urbanas, en donde el objetivo de política no sólo es de mejorar la equidad sino también el de mejorar la eficiencia, puede ser conveniente compartir el riesgo financiero con el proveedor de servicios. De este modo, el proveedor tendría el incentivo por hacer un uso más racional y eficiente de sus recursos. En el largo plazo, y como estrategia de contención de costos, el proveedor tendería a priorizar y favorecer la atención preventivo promocional, canalizando las preferencias del usuario para éste haga un uso mayor de este tipo de servicios.

La selección del modo de combinación de estos mecanismos de pago debe ser orientada por la evidencia recogida, la que seguramente será influenciada por las condiciones socioeconómicas, así como las de oferta y demanda. Las microrredes pueden convertirse en el lugar natural de ejecución de las actividades experimentales. La definición de las microrredes tendrán que respetar las actuales configuraciones y definiciones operativas vigentes en el Perú. La presencia de CLAS en las zonas piloto otorgan un importante valor agregado, aunque per se no se convierte en un elemento crítico para el proceso de selección.

Una evaluación de prefactibilidad del piloto reduciría la incertidumbre sobre los requerimientos necesarios para llevar adelante el experimento. Un ejercicio exploratorio podría tomar alrededor de tres meses. Un grupo de expertos, con participación de la USIS, podrían viajar a diferentes regiones del Perú para examinar la oferta y demanda local de servicios, la capacidad gerencial de los proveedores locales, las prioridades epidemiológicas, así como los perfiles socioeconómicos y geográficos de las áreas de estudio. Este equipo podría tener dentro de sus actividades la realización de grupos focales con miembros de la comunidad, la ejecución de entrevistas semiestructuradas con gerentes y personal de salud, la revisión y análisis de las estadísticas locales y/o regionales, así como el análisis de encuestas dirigidas a los usuarios y proveedores. Los resultados de estas actividades podrían ayudar a validar las premisas básicas sobre las cuales se fundamenta la idea del experimento. Como consecuencia directa, la USIS podría tomar decisiones sólidas respecto a la experiencia piloto

Introducción xix

Introducción

El Ministerio de Salud tiene el propósito de hacer más accesibles los servicios de salud a las poblaciones no aseguradas del país y especialmente a los más pobres, con énfasis en los servicios materno-infantiles. Se busca promover, de este modo, la equidad en la distribución de los recursos disponibles del sub-sector público de salud.

Dentro de las estrategias previstas para este fin, se estableció el Seguro Escolar Gratuito en 19971 y posteriormente el Seguro Materno-Infantil, en 1998. A partir de este año (2002), se han integrado ambos seguros en el Seguro Integral de Salud2 (SIS), proporcionando prestaciones de salud al recién nacido, a los niños y adolescentes menores de 18 años, a las gestantes y puérperas. Recientemente se han agregado las prestaciones por emergencias a toda la población3. El SIS cubre los costos de exámenes auxiliares y medicamentos incurridos durante la prestación. El financiamiento proporcionado por el SIS no cubre recursos humanos adicionales4.

Desde 1999, se han venido explorando diferentes mecanismos de pago a los proveedores de servicios de salud, especialmente de hospitalización mediante el diseño de tarifarios para Grupos Relacionados por Uso de Recursos en Servicios de Salud (Healthcare Resource Groups-HRG), a cargo de PHR5 y 6 (Partnerships for Health Reform) y el Proyecto 2000, con el auspicio de USAID7.

Durante la fase de diseño del mecanismo de pago para los servicios de hospitalización, se hizo explícita la necesidad de que este desarrollo sea complementado con el diseño de un mecanismo de pago para servicios ambulatorios. Ello permitiría la implementación de un financiamiento global para todo tipo de atenciones hospitalarias. El financiamiento hospitalario global para de ambos sectores de producción prevendría el fraccionamiento del proceso de atención integral al paciente que podría presentarse cuando el mecanismo de financiamiento de un sector – sea de atención ambulatoria o de hospitalización – es proactivo hacia mayor eficiencia institucional, mientras que el mecanismo de financiamiento del otro sector es neutro o negativo para la eficiencia. Una situación de esta naturaleza podría tener consecuencias no deseables sobre el manejo clínico del paciente.

1 Aunque el Seguro Integral Gratuito fue creado en Agosto de 1997, no fue sino hasta 1999 que se formaliza la instancia encargada de su administración, el ARSE, creado por RM 076-99-SA-DM del 17 de febrero de 1999. 2 La Unidad del Seguro Integral de Salud fue creada por RS 445-2001-SA del primero del 31 de octubre del 2001. Dicha unidad es dependiente del Vice Miinisterio de Salud y está adscrita presupuestal y funcionalmente al Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud (PARSALUD) 3 La Ley 27604 modifica la Ley General de Salud No 26842, para hacer obligatoria la atención de emergencias y partos. El SIS es el ente encargado de financiar dichas atenciones. 4 Un supuesto básico del SEG, que ha sido conservado en la puesta en marcha del SIS, es que existe subutilización de los recursos humanos del MINSA. Por esta razón no es conveniente sobrefinanciar los servicios de salud, ya que ello agravaría la situación de ineficiencia preexistente. 5 Telyukov A.. Reporte de diseño 1: Requerimiento de Información Clínica para la Reforma del Pago Hospitalario y Presupuestos: Pautas Experimentales para el Perú. Ministerio de Salud, Proyecto 2000, PHR, USAID. Lima, Perú. 1999. 6 Telyukov A.. Reporte de diseño 2: Cálculo de Tarifas de Pago Hospitalario y Presupuestos: Pautas Experimentales para el Perú. Ministerio de Salud, Proyecto 2000, PHR, USAID. Lima, Perú. 1999. 7 Telyukov A., Sobrevilla Alfredo. Reporte de Diseño 3: Grupos Relacionados por Uso de Recursos en Servicios de Salud y Parámetros de Reembolso por Grupos de Mezcla de Casos para el Sector Hospitalario del Perú Ministerio de Salud, PHR, Proyecto 2000. USAID. Lima Perú, 2001.

xx Herramientas y pautas de implementación para los nuevos mecanismos de pago ambulatorio, Perú

Por otro lado, también se requiere que el diseño de nuevos mecanismos de pago se enfoquen a las prestaciones ambulatorias proporcionadas en los establecimientos de menor complejidad integrados en redes/microrredes de servicios de salud (puestos, centros y hospitales de apoyo). El desarrollo exitoso de este diseño, en primer lugar, y su posterior implementación piloto, permitirá su aplicación en diversas zonas del país, seleccionadas por el SIS.

La iniciativa de Innovación del Pago Ambulatorio (API) tiene como uno de sus propósitos contribuir al desarrollo de capacidades del SIS, dado que se encargará de orientar el financiamiento estatal hacia una atención de salud equitativa y sostenible en el Perú.

Esta iniciativa permitirá en un inicio el fortalecimiento de los servicios de atención prenatal, parto y puerperio, cuidados del recién nacido, atención pediátrica para niños y adolescentes, así como la atención de emergencias en adultos. Estos servicios esenciales producirán efectos positivos en la salud a nivel nacional; por un lado, por la alta efectividad de las intervenciones en la atención de la maternidad, los infantes y niños; y por otro lado, por el gran número de personas de estos grupos priorizados que verán incrementado su acceso a servicios básicos.

Complementariamente a este esfuerzo, se plantea explorar las posibilidades de extender la iniciativa de Innovación del Pago Ambulatorio a instancias descentralizadas de gestión de servicios, como las Asociaciones Civiles CLAS8. Las Comunidades Locales de Administración en Salud actualmente manejan el 24% de los servicios de salud del primer nivel de atención del MINSA. En virtud de las facultades que detentan, las CLAS reciben financiamiento estatal para ejecutar una serie de servicios de salud, directamente relacionadas con el SIS y otras que escapan a su ámbito de acción9. Dado el soporte político explícito que se viene dando a este modelo de gestión de servicios es de esperar que se incremente progresivamente el porcentaje de establecimientos administrado por CLAS.

La convergencia de las modalidades de pago hospitalarias y ambulatorias dentro de las redes de servicios, van a fortalecer la integración vertical funcional de los servicios, de un menor nivel de complejidad a uno mayor, y viceversa. También contribuirá a fortalecer las coordinaciones operativas entre los CLAS y los establecimientos que administran en el primer nivel de atención, nó solo en el campo recuperativo sino en el preventivo promocional, lo que también optimiza el desarrollo de la atención primaria de salud.

El presente diseño responde a una iniciativa del Ministro de Salud y tiene como contrapartes técnicas a la Dirección General de Salud de las Personas y el Seguro Integral de Salud. Su ejecución ha sido encargada al proyecto Partners for Health Reform – plus (PHRplus), de la institución Abt Associates Inc., en coordinación con el Proyecto 2000 del Ministerio de Salud y con el financiamiento de la Agencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos (USAID).

La coordinación general de esta actividad está a cargo del Dr. Econ. Alexander Telyukov (PHRplus) y cuenta con la asistencia técnica del Dr. Miguel Garavito (PHRplus), de la Dra. Luz Loo y del Dr. Alfredo Sobrevilla (Proyecto 2000).

8 La denominación original de los CLAS ha sido la de Comités Locales de Administración de Salud. Para evitar confusiones legales en relación a las obligaciones que un Comité tiene, a partir del año 1999 se tomó la decisión de adoptar la nueva denominación de Comunidades Locales de Administración en Salud. 9 Las CLAS firman un contrato de gestión con el MINSA para ejecutar todo el espectro de actividades realizadas en el primer nivel, tanto de salud individual como de salud publica. Por ello, están obligados a prestar servicios a la población adulta no cubierta actualmente por el SIS. También son responsables de ejecutar acciones de salud pública no incluidas dentro del plan de beneficios del SIS.

Introducción xxi

Los hallazgos de este informe reflejan el diseño operativo de los mecanismos de pago, propuestos en el primer informe10, articulado al entorno organizacional y económico de las redes y/o microredes de salud peruanas. Mientras que el primer informe propone el marco metodológico del financiamiento de las atenciones ambulatorias, con sus respectivas opciones de integración vertical, el segundo informe agrega un contenido práctico. Es decir, proporciona una primera mirada hacia la forma de combinar los mecanismos de pago por capitación, por procedimiento, y por copagos en el ámbito de financiamiento SIS y de la contratación descentralizada guiada por los CLAS. Con la entrega de este informe culmina la Iniciativa de Pago Ambulatorio. El informe propone las pautas de seguimiento que puedan permitir el avance de esta iniciativa de la etapa de diseño inicial a la de piloteo e implementación

10 Telyukov A, Garavito M, Sobrevilla A, Loo L, Design Options and data Needs for the Ambulatory Payment Innovation in the Public Health Care Sector of Peru. PHRplus, February 2002.

1. Propósito 1

1. Propósito

La agenda técnica del API involucra la identificación de nuevas estrategias de financiamiento para los servicios de salud ambulatorios. El análisis de las características de las diferentes estrategias de financiamiento que existen, conduce a recomendar que la mejor forma de financiar a los servicios ambulatorios no sea a través de un mecanismo único, sino por medio de la combinación de la 1) capitación prospectiva con el 2) reembolso por servicios y 3) co-pagos. Al momento de prepararse este documento, las dos últimas opciones de financiamiento han estado vigentes en el Perú, y son familiares para los proveedores y financiadores de servicios de salud en lo referido a su diseño y operación. Sin embargo, el que corresponde a la capitación prospectiva requiere de otros elementos, tales como la construcción de estimados de volúmenes de producción, los costos por paquetes de servicios ofrecidos, así como la población beneficiaria.

Considerando que los potenciales usuarios de los nuevos mecanismos de pago son el SIS y las CLAS, es fundamental identificar los paquetes de servicios que ellos proporcionan. La identificación de estos paquetes, por tanto, se convierte en un paso fundamental para avanzar en el proceso técnico del diseño de los presupuestos capitados por redes/microrredes. El costeo que se haga de cada uno de los procedimientos ofrecidos podrá luego contribuir al costeo general de paquetes de servicios. Por ello es importante que la base de información que se utilice para ordenar la producción de servicios sea clara y no ambigua.

Del mismo modo, se requiere que la información de costos pueda estar disponible al mismo nivel de detalle que la producción de servicios. Un sistema de costos cuyos reportes no sean congruentes con la estructura de producción de los establecimientos de salud dividirá la información entre aquella que es de carácter administrativo-contable, y la que es de carácter clínico. Es decir, que no facilitaría la implementación de herramientas financieras que mas bien buscan ligar los elementos clínicos, epidemiológicos, y demográficos, con los económicos. Por ello, otro de los objetivos del presente documento es analizar la información de costos disponible, verificando las oportunidades de mejora de sistemas de costeo existentes, debidamente implementados y validados por el MINSA.

Aunque en este reporte del API se busca fundamentalmente hacer más claros los elementos financieros de innovación, se irán delineando algunas recomendaciones orientadas a organizar los servicios ambulatorios de cara a los nuevos arreglos de manejo institucional. Se entiende que un tratamiento detallado de estas recomendaciones excede el alcance de de esta consultoría, que se limita al diseño de mecanismos de pago ambulatorio y de atenciones integradas y no se detiene en las cuestiones institucionales de la aplicación de los mecanismos propuestos.

En términos resumidos, este documento tiene como propósito:

Proporcionar al MINSA, las herramientas y pautas metodológicas de operación de los nuevos mecanismos de pago, propuestos en el primer informe, para las prestaciones de salud ambulatorias, consideradas en el Plan de Beneficios del SIS y para aquellas realizadas en los servicios y establecimientos de las redes de salud administrados por CLAS.

2 Herramientas y pautas de implementación para los nuevos mecanismos de pago ambulatorio, Perú

Para ello se considera necesario:

▲ Identificar las actuales prestaciones ambulatorias del Plan de Beneficios del SIS y estandarizarlas según la terminología actual de procedimientos. (CPT-99).

▲ Realizar el costeo directo e indirecto de las prestaciones ambulatorias del Plan de Beneficios del SIS.

▲ Dar pasos hacia la elaboración de una escala de valores relativos por cada procedimiento y la selección de grupos de procedimientos según tipo de proveedor de la prestación, para la estimación de costos per cápita anualizados de cada grupo.

2. Aspectos Organizacionales del Estudio: Selección de las Areas de Observación 3

2. Aspectos Organizacionales del Estudio: Selección de las Areas de Observación

Con la finalidad de darle a este proceso de diseño un referente concreto de la realidad peruana, se elaboró una estrategia de trabajo que involucró un trabajo de gabinete al mismo tiempo que la recolección de información de base a partir de centros y puestos de salud.

Una de las dificultades encontradas fue la identificación de establecimientos capaces de brindar la información necesaria para avanzar con el diseño de los nuevos mecanismos de pago. Para superar este inconveniente, se elaboró en primera instancia un perfil mínimo de desarrollo organizacional como requisito para preseleccionar a los establecimientos candidatos.

El primer requisito fue la existencia de un sistema de información de costos sólido, con información reciente, e implementado en establecimientos del primer nivel de atención. En este sentido se dio preferencia a aquellos establecimientos cuyos enfoque de costeo era similar al del Sistema de Información de Costos e Ingresos (SICI) del P2000. Conociendo que el Proyecto Salud y Nutrición Básica llevó a cabo la implementación de un SICI-Red el universo de establecimientos candidatos se fue delimitando a aquellos que habían tenido experiencia operativa con esta herramienta. Para capturar información de costos hospitalarios en atención ambulatoria no se presentó ningún inconveniente, dado que el SICI viene siendo aplicado en 10 hospitales del MINSA, cada uno de ellos de diferentes características de infraestructura, recursos humanos, etc.

También se consideró conveniente explorar la existencia de un sistema de costos presupuestales en operación. Esta medida fue tomada como previsión a la eventualidad de que el sistema de costeo de servicios ambulatorios no estuviera operativo al momento de recoger la información de campo. Dado que el Sistema de Programación y Presupuesto (SPP) recoge información de establecimientos de todos los niveles de complejidad en una Dirección de Salud, era posible contrastar las estimaciones de costos hechas por el SICI11 y por el SPP12. A partir de esta contrastación de costos para un mismo establecimiento era posible estimar un factor de corrección a los costos presupuestales, con lo que se podría obtener una aproximación más cercana a los costos observados en el primer nivel.

El segundo requisito fue la disponibilidad de información suficiente sobre la producción de servicios de salud. Aunque este requerimiento parecería obvio, en realidad es difícil de cumplir, dado el desarrollo institucional actual del MINSA. La tradición de registro médico en el MINSA se ha focalizado en el motivo de consulta, y sólo recientemente con la introducción del Seguro Escolar Gratuito se ha iniciado el registro mas frecuente de los procedimientos clínicos ambulatorios ejecutados. Aunque en el SEG-Nivel central se cuenta con listado de procedimientos médico-quirúrgicos y de ayuda al diagnóstico, potencialmente susceptibles de ser realizados en el ámbito ambulatorio, se requería que el establecimiento candidato efectivamente haya hecho uso efectivo de dicha herramienta.

11 Debe entenderse que los estimados de costos dados por el SICI se circunscriben a los 10 hospitales y 8 DISAs en las que este sistema se encuentra operando. 12 El SPP viene funcionando en las 34 DISAs del país, así como en 100 unidades ejecutoras.


El tercer y último requisito fue el interés de las autoridades locales de colaborar en el diseño del API. Aunque a nivel central se manifestó un interés concreto por llevar adelante el diseño del nuevo mecanismo de pago, se consideró igualmente conveniente compartir con las autoridades locales la importancia de la colaboración que representaría en la innovación de la gestión financiera en el ámbito del Ministerio de Salud.

Con la aplicación de estos criterios la lista original de canditatos de redes participantes de esta experiencia se fue limitando progresivamente hasta llegar a una microrred de aprovisionamiento de datos de producción. Esta se ubicó en Lima Sur, y correspondió a la Microrred Villa El Salvador. Parte de los elementos de diseño delineados en este documento, se hacen a partir de las observaciones en esta microrred. De esta microrred se buscó obtener la siguiente información de producción de servicios en sus correspondientes bases de datos:

▲ Historia Clínica

▲ Edad

▲ Sexo

▲ Diagnóstico principal de la atención

▲ Diagnósticos secundarios

▲ Exámenes auxiliares realizados

▲ Tratamiento médico proporcionado

Esta selección original fue complementada con la presencia de otra microrred cuya administración era ejecutada por una CLAS. El proceso de selección complementaria se hizo luego de reconocer la necesidad de tener un punto más de observación, aunque esta vez para las atenciones brindadas en el primer nivel, actualmente no consideradas dentro del ámbito del SIS, pero que en la práctica son objeto de un proceso de negociación y contratación. Estas actividades cubren atenciones tanto de salud individual como de salud pública. Para la incorporación de una CLAS en esta experiencia de diseño, se seleccionó una red de una región en donde la presencia de CLAS fuese predominante. La segunda microrred que ha proporcionado información para la elaboración de este documento se encuentra en la DISA Tacna. De esta microrred se buscó obtener la siguiente información de producción de servicios:

▲ Metas contratadas y ejecutadas de salud individual

▲ Metas contratadas y ejecutadas de salud pública

▲ Presupuesto ejecutado

▲ Población asignada

Esta información se muestra resumida en la figura 1. En ella se podrá apreciar algunas características saltantes de la microred Cono Sur de Tacna. El lector interesado en tener más detalles sobre el tipo de información empleada para la gestión de este tipo de establecimientos, puede dirigirse al anexo 1 en el cual se presenta un modelo de programa de salud local, que incluye entre otros aspectos, los ítems contratados para ser ejecutados por este tipo de establecimientos para el año 2002.

2. Aspectos Organizacionales del Estudio: Selección de las Areas de Observación 5

Debe mencionarse que una de las razones para elegir la DISA Tacna fue la hegemonía del modelo de gestión CLAS desde el año 1996 en esta DISA. A juzgar por los funcionarios responsables de los CLAS, un período de funcionamiento de cinco años proporciona la seguridad suficiente para tener información confiable en este modelo de gestión. Durante los dos primeros años, la programación y la ejecución de actividades pueden diferir sustancialmente, por capacidades de planificación local incipientes, hecho que afortunadamente tiende a desaparecer a partir del tercer año.

Figura 1. Características Básicas de la Microred Cono Sur de Tacna.

Centro de Salud San Francisco

15,749 hab. Ppto. anual141,503

P.S. 5 de noviembre


P.S. Las Begonias


P. S. Vista Alegre


Para acceder a la información de CLAS se tomó contacto con el Programa de Administración de Acuerdos de Gestión (PAAG), instancia que consideró la realización de este trabajo como una oportunidad de mejorar y modernizar las condiciones de manejo financiero que actualmene viene aplicándose a las CLAS. Vale también mencionar que el PAAG viene realizando un esfuerzo por analizar críticamente los logros de las CLAS, para fortalecer esta modalidad de gestión y eventualmente extender su rango de acción a hospitales locales.

3. Actividades y Resultados Técnicos 7

3. Actividades y Resultados Técnicos

Mapa de Desarrollo del Capítulo por Secciones

3.1 Ajuste de Clasificación de Servicios a la Terminología Actualizada de Procedimientos

Un elemento clave en la implementación de un nuevo mecanismo de pago para los servicios de salud ambulatorios es la presencia de información de producción de los servicios ambulatorios del primer nivel, sea individualmente o en redes de servicios. Dicha pieza de información hace también viable la identificación de costos mucho más precisos para cada uno de los servicios provistos en el MINSA. La importancia de este hecho ha sido ya evidenciada al momento de identificar costos de producción de servicios de hospitalización. Los costos de hospitalización – que inicialmente eran estimados por día de hospitalización – pudieron ser asignados a grupos relacionados por uso de recursos en servicios de salud (HRGs).

PresupuestoGlobal

=Capitación

+Reembolsos

Retrospectivos+

Copagos

Identificaciónde proc. SEG,

SMI, CLAS

Preparación deinterfase proc.

originales- CPT99

Conversión debases de datos

a CPT99

Costeo de proc.por CPT99

Reporte decostos SPP

Reporte decostos SICI

Base de datos deproducción

costeada por CPT99

+

Costeo actividadessalud pública

por PSL CLAS

Paquetes desalud pública

costeados

Paquetesrecuperativos

costeados por HRG

Paquetes preventivoscosteados

Integraciónde mecanismos

de pago

Sección 3.1 Sección 3.2

Sección 3.3

Sección 3.3

Procesamientode la base de datos

según algoritmoAnexo 5

Sección 3.5

Sección 3.5

Sección 3.6 Sección 3.7

Sección 3.7


En forma similar, el análisis de los servicios ambulatorios ofertados por el MINSA requiere del uso de un sistema de clasificación de procedimientos que sea exhaustivo, no ambiguo y que sea lo suficientemente detallado para definir costos de producción. El nivel de detalle de los procedimientos descritos es sumamente relevante en la medida que estos procedimientos se convierten en las piezas básicas que van a permitir el armado de determinado(s) paquete(s) de servicios, con una determinada consistencia clínica, y al mismo tiempo con consistencia en el uso de recursos.

Aunque existen muchas listas de clasificaciones de procedimientos, tanto para el área ambulatoria como para el área de internamiento, el MINSA ha tenido la oportunidad de operar las siguientes:

1. Lista de procedimientos MINSA

2. Catálogo de servicios de salud del MINSA

3. Listado de Procedimientos del SEG

4. Terminología Actual de Procedimientos (preparado por el Colegio Americano de Médicos, año 1999)

5. Lista Británica de Procedimientos (preparado por la Oficia Nacional de Censos y Encuestas del Reino Unido)

La Lista de procedimientos MINSA fue elaborada y difundida por la Oficina de Estadística e Informática para la implementación de su sistema de egresos hospitalarios. Cuenta con un total de 4,544 procedimientos, de los cuales 64 corresponden a procedimientos radiológicos, 19 a procedimientos de radioterapia, 12 a medicina física y rehabiitación y los restantes 4,449 corresponden a procedimientos médicos y quirúrgicos de hospitalización. Ha tenido aplicaciones estadísticas limitadas en las Direcciones de Salud de Lima Sur e Ica, involucrando a 5 hospitales durante los años 1996 al 2000.

El catálogo de servicios de salud del MINSA fue elaborado por el Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud del MINSA, y cuenta con un total de 1,662 procedimientos y servicios. Aunque con una menor cantidad total de procedimientos, incluye 305 procedimientos de laboratorio, 741 procedimientos quirúrgicos, 478 procedimientos clínicos, 127 procedimientos radiológicos y 11 servicios. El ámbito de su influencia se ha extendido a 2 hospitales ubicados en dos Direcciones de Salud de Lima, durante los años 1998 al 2000.

El listado de procedimientos del Seguro Escolar Gratuito fue elaborado por la Aseguradora de Riesgos del Seguro Escolar Gratuito (ARSE), y cuenta con un total de 1,659 procedimientos. De ellos 595 procedimientos son de laboratorio, 525 procedimientos quirúrgicos, 160 procedimientos clínicos, 165 procedimientos radiológicos, 95 procedimientos de odontoestomatología, 49 de anestesiología, y 70 de anatomía patológica. Ha tenido aplicación nacional en establecimientos del primer, segundo y tercer nivel, aunque únicamente en los servicios de pediatría.

La terminología actual de procedimientos (CPT99) es el primer listado estandarizado de procedimientos utilizado en el MINSA cuya elaboración es foránea. Su elaboración y revisión periódicas corresponde al Colegio Americano de Médicos, y consta con 7,614 procedimientos. De ellos, 246 son de Anestesiología, 4,913 procedimientos quirúrgicos, 636 procedimientos diagnósticos y terapéuticos de radiología, 1,113 procedimientos de laboratorio y de anatomía patológica, 719


procedimientos clínicos, y 128 servicios de salud. Está siendo aplicado desde el año 2000 en 8 hospitales piloto del Proyecto 2000, para el área de hospitalización.

La lista británica de procedimientos (OPCS4) es un segundo listado de procedimientos de procedencia extranjera que es empleado indirectamente por el Sistema de Egresos Hospitalarios (SSES) del MINSA, es decir, de una manera no explícita para el usuario local. Su elaboración y revisión periódicas corresponde a la Oficina Nacional de Censos y Encuestas del Reino Unido. Consta de 4,874 procedimientos médicos y quirúrgicos. La transformación de los procedimientos CPT99 en procedimientos OPCS4, por obra del SSES, ha permitido que el Proyecto 2000, a partir de información de 8 hospitales piloto haya procedido a la generación de grupos relacionados por uso de recursos en servicios de salud (HRGs).

De las listas mencionadas se ha seleccionado al CPT99 como estándar para la medición del volumen de producción del MINSA tanto en la atención ambulatoria como de hospitalización. Este listado también servirá para la estimación de los costos de producción en el MINSA. Ha contribuido a esta elección la exhaustividad del listado, la garantía de actualización permanente por su instancia creadora, la experiencia positiva de su uso en los pilotos del Proyecto 2000, y la orientación observada a que este listado también se convierta en el estándar de registro de procedimientos en ESSALUD.

3.2 Diseño de la Lista de Servicios

3.2.1 Objetivo

Un requisito sumamente importante para el diseño exitoso del tarifario por procedimiento y paquetes de servicios fue el contar con una base de datos de producción de servicios ambulatorios en función del estándar CPT99. Para generar tal base de datos no existe otra alternativa más que implantar en los establecimientos piloto el uso de este estándar para su reporte clínico. De acuerdo a la experiencia observada en el P2000, la implementación de un nuevo sistema de reporte requiere una fase de preparación de 3 meses, antes que se pueda iniciar el proceso de registro clínico según el nuevo estándar. Durante este período se da el entrenamiento tanto a los encargados de procesar los registros, como al personal encargado de realizar el registro manual de procedimientos. Una vez finalizada esta fase inicial debe pasar aproximadamente 2 meses para que el personal se familiarice con el nuevo estándar de registro.

Sin embargo, esto no garantiza que el manejo del nuevo estándar de registro sea plenamente confiable. Virtualmente es inevitable subregistro de procedimientos, y del mismo modo, tampoco se puede evitar que la calidad del registro sea subóptima. Para minimizar los efectos financieros adversos provenientes del uso de mala información es necesario iniciar un proceso de mejoramiento continuo de la calidad de registro. Ello se hace a través de un entrenamiento y acompañamiento a las unidades de estadística en su responsabilidad de efectuar el monitoreo y retroalimentación a los proveedores de servicios de salud respecto a su desempeño. Se ha observado que luego de iniciada la implementación del CPT99 para el registro de procedimientos hospitalarios hay un 40% de información no registrada. Este nivel suele reducirse a un 20% en tres meses y a un 10% en los siguientes 6 meses. La velocidad con la que se mejora la calidad del registro es aún más lenta, y luego de 9 meses de implementado el nuevo estándar, no más del 40% de registros médicos pueden considerarse de calidad aceptable.


En función a esta experiencia, se hizo evidente que la obtención de datos de producción ambulatoria de servicios en función al estándar CPT99 tomaría no menos de 9 meses, si es que deseaba tener información confiable. Para propósitos de diseño, era suficiente tener información confiable, sin necesidad de dejar implementado el nuevo sistema de registro para la atención ambulatoria. Por ello, se consideró pertinente hacer uso de la información de producción de servicios que la USIS tenía en su poder, básicamente a partir del listado de procedimientos del SEG13. Para poder armonizar las potencialidades futuras que en materia financiera ofrece el CPT99 con el actual sistema de información del SIS, se consideró necesaria la creación de una interfase del listado SEG al CPT9914. De esta manera, se permite hacer una transición regulada de estándares antiguos a los nuevos sin perder confiabilidad en los registros. Asimismo, facilita la preparación de información preliminar que puede ser empleada en la sensibilización del personal operativo sobre la importancia del registro adecuado de servicios, y sobre las consecuencias económicas del registro erróneo de procedimientos.

El acceso a información detallada sobre la producción de procedimientos hace viable la preparación de los paquetes de servicios de salud para la población materno infantil y para la población escolar. Tal como sucede en los Estados Unidos respecto a los DRGs, estos paquetes reflejan las prácticas clínicas y sus consecuencias en lo que a costos se refiere. Aunque recientemente el MINSA ha decidido incorporar las emergencias dentro de los servicios financiados por la USIS, se carece de información sobre las características de producción de este tipo de servicios. Por tanto, la interfase de procedimientos que se presenta en este reporte puede no incluir procedimientos que se realizan rutinariamente en la emergencia.

3.2.2 Metodología

Para la preparación de la interfase se hizo uso de la última versión vigente del listado de procedimientos del SEG (al año 2000). La USIS se encargó de alcanzar este listado, así como también la estadística de producción nacional de procedimientos. Asimismo, se sostuvieron reuniones con la USIS para que se alcance el listado de procedimientos que el SMI usa.

El planeamiento del trabajo a realizar involucró la revisión de la organización de ambos listados para permitir la comparación con la estructura del listado CPT. Asimismo, de las estadísticas de producción de servicios se tomarían los procedimientos que al menos justifiquen el 80% del volumen de producción nacional, tanto en el nivel hospitalario, como en el primer nivel de atención, es decir, centros y puestos de salud.

El listado CPT por su parte sería analizado tomando cuatro niveles de búsqueda secuenciales según la dificultad de ubicación del procedimiento blanco. Dicha búsqueda se haría a partir de palabras clave en: 1) Índice alfabético del CPT99, 2) Opción de búsqueda de procedimientos del software de la Hoja Automatizada de Epicrisis, 3) Taxonomía de procedimientos CPT99 implementado en el software de la HAE, 4) Listado detallado de procedimientos del CPT99.

13 Aunque el Seguro Materno Infantil tiene paquetes definidos de servicios, no hace uso de una lista estandarizada de procedimientos para llevar un control estadístico de su producción de servicios. Con todo, el tipo de servicios financiados por el SMI se encuentra incluido en el listado del SEG, como por ejemplo, los servicios ayuda al diagnóstico, vacunaciones, y otros. 14 En la actualidad, el registro de procedimientos del SIS viene haciéndose en función al listado del SEG.


Los resultados obtenidos del proceso de apareamiento se clasificarían en las siguientes categorías: 1) correspondencia exacta, 2) procedimientos SEG/SMI descrito vagamente (más de un procedimiento CPT), 3) procedimiento no presente en el listado CPT99.

3.2.3 Resultados

No se pudo tener acceso al listado de procedimientos del SMI. Únicamente se alcanzó la lista de paquetes de servicios ofrecidos a la población asegurada, aunque no se brindaron detalles de los procedimientos que estos paquetes contenían.

Para poder subsanar la deficiencia de información del SMI, se hizo un análisis del reporte de costos de servicios maternoinfantiles preparado por el Proyecto Salud y Nutrición Básica (PSNB) del Banco Mundial. En este documento se identificaron paquetes de servicios así como los procedimientos asociados a ellos. En este listado se encontraron 21 procedimientos asociados a 34 paquetes maternoinfantiles. Ninguno de estos tenía una codificación que los identificara explícitamente. Estos procedimientos se presentan en la tabla 1. Tampoco se pudo tener acceso a la producción de estos procedimientos en función a estos paquetes.

Tabla 1. Procedimientos médico-quirúrgicos ofrecidos a los beneficiarios del Seguro Materno Infantil

Procedimiento No. % del

total de paquetes

Procedimiento No. % del

total de paquetes

Hemograma 21 61.8% Radiografía simple de tórax 2 5.9% Examen de orina 17 50.0% Rh 2 5.9% Grupo sanguíneo 14 41.2% Examen de heces 1 2.9% Glucosa 14 41.2% Radiografía simple de

abdomen 1 2.9%

Ecografía 9 26.5% Recuento de plaquetas 1 2.9% VDRL 6 17.6% Hematocrito 1 2.9% Perfil de coagulación 5 14.7% Thevenon 1 2.9% Velocidad de sedimentación globular

5 14.7% Examen seriado de heces 1 2.9%

Hemoglobina 4 11.8% Papanicolau 1 2.9% Proteínas totales 3 8.8% Bilirrubina 1 2.9% Urea 3 8.8%

En la tabla 1, la primera columna describe el procedimiento médico-quirúrgico mencionado en la documentación del PSNB. La segunda columna identifica el número de paquetes en el que dicho procedimiento se encuentra presente. La tercera columna alcanza el porcentaje de paquetes en los cuales se puede encontrar este procedimiento. A modo ilustrativo, se puede decir que el procedimiento más frecuentemente encontrado en los paquetes de servicios maternoinfantiles corresponde al hemograma. Se encuentra presente en 21 de los 34 paquetes maternoinfantiles identificados (61.8%).


A través de la USIS se tuvo acceso al listado de procedimientos del SEG. Asimismo, se tuvo acceso a la producción nacional de servicios del SEG en función a los procedimientos reportados. Inicialmente se preparó la interfase de procedimientos para 278 procedimientos clínicos, los cuales representan el 95.1% de los 1,659 procedimientos registrados en la base de datos del SEG. Este conjunto de procedimientos recoge lo más representativo de las especialidades de Laboratorio, Diagnóstico por Imágenes, Odontoestomatología, Clínica, Cirugía y Anestesiología. A esta cifra se agregaron 174 procedimientos de anatomía patológica, que a priori se consideró podrían tener subregistro. En total, la interfase comprende 452 procedimientos, que abarca el 27.25% del listado de procedimientos del SEG. El detalle de la interfase se presenta en el anexo 2 de este reporte.

Tabla 2. Procedimientos médico quirúrgicos ofrecidos a los beneficiarios del Seguro Escolar Gratuito. Agrupamiento por especialidad. Año 2000

Especialidad Volumen N. de proced.

% de la producción

Laboratorio 1,701,212 95 32.7% Diagnóstico por Imágenes 172,388 34 3.3% Odontoestomatología 1,170,186 66 22.5% Clínica 2,136,011 73 41.1% Cirugía 5,339 3 0.1% Anestesiología 14,155 7 0.3% Total general 5,199,291 278 95.1%

En la tabla 2 se observa la producción de servicios del Seguro Escolar Gratuito para el año 2000. Es de resaltar que aunque la especialidad de Laboratorio es la que más procedimientos aporta a la elaboración de la interfase, no corresponde a la especialidad que aporta más procedimientos a la base de datos global. Corresponde a la especialidad denominada Clínica justificar el 41.1% de todos los procedimientos registrados. Es también resaltante que los procedimientos odontoestomatológicos representen un importante 22.5% de todos los procedimientos registrados. No solamente porque ha sido un sector tradicionalmente relegado a segundo plano en materia de estimación de costos de producción, sino porque dentro del catálogo CPT99 no hay mención de procedimientos odontoestomatológicos. Por esta razón no se ha podido preparar una interfase para estos procedimientos. Mantienen su característica de unidad de observación hasta que se encuentre un estándar más apropiado para los fines del diseño de mecanismos de pago a proveedores.

Nota aparte merece la especialidad de anestesiología, en donde la divergencia entre el listado CPT99 y el listado del SEG es total. Mientras que en el CPT se clasifica detalladamente la anestesia según el sistema o área corporal a ser intervenida, el listado del SEG hace uso únicamente del tiempo que dura la operación y la vía de administración de la anestesia. Transitoriamente se ha asignado a los procedimientos de anestesia los códigos CPT que corresponden a la infusión intravenosa de agentes terapéuticos y a los procedimientos de anestesiología no considerados en el listado.


3.3 Asignación de Costos a los Procedimientos CPT susceptibles de producción en el sector ambulatorio

3.3.1 Enfoque Metodológico y Organizacional del Costeo

Un elemento ineludible a la construcción de cualquier iniciativa que busque mejorar la eficiencia productiva de los servicios de salud es la presencia de información de costos. Sólo con esta información se puede afirmar concluyentemente si es que ha habido o nó una ganancia institucional, medida en términos sanitarios, a partir de los cambios organizacionales implementados. En la medida que el sistema de costeo sea conocido, tanto en sus fortalezas como en sus limitaciones, se podrán valorar adecuadamente las recomendaciones hechas en función de sus estimados. Por ejemplo, la experiencia de costeo de servicios hospitalarios en el Perú, permite afirmar que:

La experiencia de trabajo de iniciativas financieras con los servicios de salud tal como la iniciada con el Seguro Escolar de Salud entre los años 1998 y 2001 han revelado falencias técnicas, que es necesario no se vuelvan a repetir en el sector salud. Los elevados costos de transacción generados por la inexperiencia del aparato administrativo del MINSA, así como por la inexperiencia en el aparato prestador en la práctica conllevan a reducir el financiamiento efectivo a los servicios de salud para ser parcialmente destinados a labores administrativas innecesarias. Un ejemplo de ello es la generación de instancias normadoras, de manejo de información y controladoras prácticamente paralelas dentro del mismo MINSA. Como se puede entender los costos destinados a la operación de estas instancias paralelas pueden ir en desmedro de las prestaciones a los sectores de la población priorizados.

Esta parte del informe describe el proceso de estimación de costos de servicios ambulatorios. Para ello se ha utilizado la siguiente información:

Información de Producción de servicios. Esta información contribuyó a estimar los costos totales referenciales, así como para estimar los costos unitarios empleados en la posterior ponderación de costos de servicios.

1. Producción del Seguro Escolar Gratuito

2. Producción de CLAS. Se tuvo acceso a la información nacional de CLAS, detallada por DISA y por CLAS.

3. Interfase de los listados de procedimientos del Seguro Escolar Gratuito y el CPT99.

4. Interfase de los listados de actividades contempladas en el Programa de Salud Local de los CLAS y el CPT99.

Información de costos de servicios, sean estos observados, o de naturaleza presupuestal. Esta información se utilizó para asignar los costos de producción a los procedimientos CPT99. Vale la pena mencionar que aunque la generación de la interfase de procedimientos del SEG al CPT99 priorizó aquellos procedimientos de mayor volumen, se amplió el costeo a todos los procedimientos incluidos dentro del catálogo de servicios elaborado por el P200015. Para disminuir el riesgo de sobre

15 Cuya elaboración también ha sido realizada tomada como referencia el CPT99


o subestimación de costos, generado en la utilización de una sola fuente de información, se amplió la base de revisión de costos a:

1. Información de costos presupuestales recogidos por el Sistema de Programación y Presupuesto (SPP).

2. Información de costos observados en hospitales recogido en 8 hospitales que tienen implementado el Sistema de Información de Costos e Ingresos.

3. Reporte de costos observados del PSNB en la Red Morropón Chulucanas

4. Reportes de costos observados en las microrredes Villa El Salvador y San Juan de Lurigancho.

Información de Ponderaciones Relativas de Costos. Los documentos empleados fueron:

1. Catálogo de servicios elaborado por el Proyecto 2000.

2. Catálogo de servicios de salud del Ministerio de Salud.

3.3.2 Metodología de estimación de costos en servicios ambulatorios

Al momento de elaborarse este informe no se encontraba operativo ningún sistema de costeo de servicios en el primer nivel. La antigüedad de los costos observados en los establecimientos del primer nivel era de dos años. A fin de tener información más actualizada, se optó hacer un uso combinado del SPP y del SICI para poder contar con los costos de atención ambulatoria. Una característica saltante del SPP consiste en capturar información de todos los niveles de atención y a nivel nacional. Los costos generados son de carácter presupuestal, es decir, de naturaleza normativa. Por el contrario el SICI brinda reportes de costos observados. A diferencia del SPP, su implementación actual cubre 8 hospitales, y no ha sido implementado en el primer nivel. Aunque ha habido esfuerzos por implementar un SICI-RED, aplicable en el primer nivel, éstos no han sido mantenidos, y el sistema no se encuentra operativo. La opción ideal, la de implementar el SICI16 en un piloto habría tomado al menos seis meses, antes de tener información confiable. Dada la escasez de tiempo disponible para llevar a cabo este trabajo, se dejó de lado esta alternativa.

En su lugar, se vio conveniente convertir la información de costos presupuestales promedio nacionales del primer nivel en costos observados para las áreas de observación seleccionadas. Para hacer viable este paso, se estimó el factor de corrección para pasar de uno a otro método de costeo, a partir de los reportes de costos brindados por el SICI y el SPP a nivel de hospitales. Este factor de corrección se calculó a partir de los costos de actividades comúnmente costeadas en uno y otro sistema.

A continuación, utilizando el catálogo de servicios de salud y su respectiva ponderación de costos, se establecieron los costos para los procedimientos del catálogo, en caso fuesen realizados en

16 Este tiempo usualmente se dedica a organizar centros de costos, ordenar los procesos de reporte de producción, y garantizar un flujo permanente de información hacia la correspondiente Unidad de Costos. La tarea es aún más compleja cuando se requiere implementar el sistema en una red de servicios.


el primer nivel17. Con el fin de que estas ponderaciones de costos puedan ir ajustándose en el tiempo, según el avance tecnológico, se elaboró una reponderación de costos según:

▲ Sistemas orgánicos, de acuerdo a la clasificación del catálogo de servicios de salud y

▲ Grupos de procedimientos, en función a los valores mínimos de cada grupo.

La segunda alternativa constituye una variante en la forma de estimar ponderaciones relativas de costos, y permite que los cambios tecnológicos presentados en la especialidad de referencia para todo el tarifario no altere la estructura de costos ponderados cuando en el resto de especialidades no se ha dado un cambio tecnológico de la misma magnitud. Esto se puede apreciar mejor en las siguientes tablas:

Tabla 3. Ejemplo de modificación de las ponderaciones de costos de procedimientos como consecuencia de la modificación del costo del procedimiento base para la valoración general.

Nivel de Incremento: 10%

Código CPT Descripción Costo T0 Ponderac. Costo T1

47010 Hepatotomía, para drenaje de absceso, quiste 48.47 16.50 53.36

47015 Laparotomía c/aspiración y/o inyección de parasiticidas 46.82 15.94 51.54

47100 Biopsia hepática en cuña 32.44 11.04 35.71

47120 Hepatectomía total/parcial, lobectomía parcial 173.98 59.22 191.52

56329 Tto. qx. por laparos. de quistes no parasitarios hepáticos 129.97 44.24 143.07

47135 Transplante hepático 986.34 335.72 1,085.73

47300 Marsupialización de quiste o absceso de hígado 57.10 19.43 62.85

47350 Tto. Qx. de trauma hepático, grado I, II 61.86 21.05 68.09

47361 Tto. Qx. de trauma hepático, grado III, IV 143.75 48.93 158.23

47362 Reexplorac. Hepát. y retiro de compresas por taponam. 61.86 21.05 68.09

99201 Consulta Médica General 2.94 1.00 Incr

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3.23

Bajo un escenario de un incremento del costo de la consulta médica en razón de un mayor tiempo por consulta debido a la mayor afluencia de casos más complejos, los estimados de costos para todos los servicios se incrementaría, sin que sus costos de producción específicos hayan cambiado.

17 Para propósitos demostrativos se estimaron los costos de todas los procedimientos clínicos si es que se realizacen en el primer nivel. Es evidente que la capacidad resolutiva de un establecimiento promedio no permitiría llevar a cabo la mayoría de estos procedimientos.


Tabla 4. Ejemplo de modificación de las ponderaciones de costos de procedimientos como consecuencia de la modificación del costo del procedimiento base dentro de la familia de

procedimientos especializados. Nivel de incremento: 10%

Código CPT Descripción Costo T0 Ponderac. Costo

T1 47010 Hepatotomía, para drenaje de absceso, quiste 48.47 1.49 46.04

47015 Laparotomía c/aspiración y/o inyección de parasiticidas 46.82 1.44 44.47

47100 Biopsia hepática en cuña 32.44 1.00 30.82 47120 Hepatectomía total/parcial, lobectomía parcial 173.98 5.36 165.26

56329 Tto. qx. por laparos. de quistes no parasitarios hepáticos 129.97 4.01 123.46

47135 Transplante hepático 986.34 30.40 936.90

47300 Marsupialización de quiste o absceso de hígado 57.10 1.76 54.24

47350 Tto. Qx. de trauma hepático, grado I, II 61.86 1.91 58.76 47361 Tto. Qx. de trauma hepático, grado III, IV 143.75 4.43 136.54

47362 Reexplorac. Hepát. y retiro de compresas por taponam. 61.86 1.91 58.76

99201 Consulta Médica General 2.94 NA Incr

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3.23

Respetando el supuesto anterior de incremento de la consulta médica en razón de un mayor tiempo por consulta, pero acompañado de una producción más intensa de servicios, se observan dos tendencias divergentes. Por un lado se incrementa el costo de la consulta médica general, y por otro disminuyen los costos unitarios para determinado grupo de procedimientos que tienen ahora mayor demanda. Esta segunda opción es también compatible con la modificación de costos en determinado segmento de servicios, a partir de cambios tecnológicos puntuales.

Es oportuno mencionar que la estimación de estas ponderaciones de costos se hacen a partir de los costos unitarios directos, e incluyen costos de personal, de suministros o insumos directos y servicios. No se incluyen los costos de depreciación. Tampoco se incluyen los costos de aquellos medicamentos o materiales médico quirúrgicos que sean proporcionados por el paciente. Los costos de referencia y contrarreferencia proporcionados institucionalmente tampoco han sido incluidos en el costeo general de servicios.

3.3.3 Resultados del Proceso de Costeo

Los costos unitarios estimados han incluido las siguientes áreas:

1. Consulta externa

2. Apoyo al diagnóstico y tratamiento en consulta externa.

3. Procedimientos médicos ambulatorios

Aunque los sistemas de costeo presentados en este reporte no permiten la captura rutinaria de los costos de la receta de medicamentos y/o de material médico quirúrgico, los datos de producción de


servicios de la red Villa El Salvador han facilitado identificar el consumo de medicamentos, así como el grado de uso de servicios intermedios para los beneficiarios del Seguro Escolar Gratuito. Gracias a las coordinaciones hechas con el SIS fue posible tener acceso a los montos de reembolsos alcanzados por el SIS a los establecimientos proveedores. En tal virtud, para este segmento de demanda ha sido posible estimar los costos totales de atención. Estos se presentarán en la siguiente sección del reporte.

El costeo de las actividades preventivo promocionales y de salud pública se tropezó con una dificultad metodológica. El listado CPT99 no incorpora actividades de salud pública, y las actividades de salud individual que son de carácter preventivo tienen un menor nivel de especificidad que el revelado en los Programas de Salud Local ejecutados por las CLAS. Asimismo, como el CPT99 representa un listado de procedimientos elaborado por el Colegio Americano de Médicos, no incorpora las actividades relacionadas a la atención odontoestomatológica, sea esta de carácter recuperativo, o preventivo promocional.

En tal virtud, se hizo estimaron los costos de atención individual no médica y la preventiva realizadas por profesionales de la salud no médicos, en función a costos directos de personal por paciente o por actividad18. Como referencia se emplearon los siguientes datos:

▲ El rango de remuneraciones de un médico fluctúa entre 2,200 y 2,500 Nuevos Soles en el primer nivel.

▲ El rango de remuneraciones de una enfermera fluctúa entre: 600 y 1,000 Nuevos soles

▲ El rango de remuneraciones de un técnico de enfermería fluctúa entre: 400 y 650 Nuevos Soles.

Los estimados obtenidos fueron contrastados, con los reportes del SPP, para verificar si se guardaba proporcionalidad entre los costos de un procedimiento con otro. Los resultados de todo el proceso de costeo se presentan en el anexo 3.

3.3.4 Limitaciones de la información de costos

Los costos estimados representan un promedio nacional de todo el universo de establecimientos del país – sobre todo los costos de las atenciones individuales de carácter recuperativo. Ello obliga a aceptar que los costos de funcionamiento promedios dentro de una misma DISA pueden no ser coincidentes con los resultados presentados en este documento. Es decir, que los costos de producción pueden ser sustancialmente diferentes en DISAs que se encuentren geográficamente en la costa, sierra o selva. Se debe tener en cuenta que el grado de utilización de recursos no necesariamente depende de los establecimientos sino también de características de su entorno, como en los casos de la sierra y selva. En estas áreas, las distancias a ser cubiertas por los trabajadores de salud para brindar atenciones extramurales en poblaciones distantes y/o dispersas genera un diferente balance de tiempo de atención intramural/extramural por lo que los costos pueden ser más altos.

18 Este enfoque se puede considerar razonable en la medida que los CLAS reciben transferencias del tesoro público para financiar gastos de personal. La estimación de costos de personal para cada actividad del PSL, permite vincular el financiamiento con la producción de servicios bajo la lógica de paquetes, enfoque que puede emplearse para negociación presupuestal en el mediano plazo.


3.4 Criterios para Generar Paquetes de Servicios Ambulatorios

Al contarse con las diferentes piezas de información que forman parte de la oferta de servicios ambulatorios, ya fue posible ir configurando paquetes de servicios bajo algunos criterios elementales:

Continuidad de la atención. Es decir que el paquete incluye servicios al individuo o a la población durante todo un proceso de atención, que involucra uno o más contactos con el establecimiento de salud

Consistencia de costos. Que indica que la composición de los servicios incluidos dentro del paquete sea lo suficientemente estable para que los costos atribuidos a cada uno de sus elementos constitutivos permita a su vez estimar el costo de producción del paquete. No menos importante es que los estimados de costos sean estables. Esto quiere decir que debe existir un nivel mínimo de protocolización de los procesos técnicos y de los insumos requeridos para llevarlos a cabo.

Validez gerencial. Es decir que los paquetes de servicios diseñados permitan a la gerencia la toma decisiones para la planificación, ejecución, monitoreo y evaluación integral de las actividades ambulatorias del establecimiento

Validez de enunciación19. El diseño de los paquetes debe ser entendible no solamente por la gerencia del establecimiento, sino fundamentalmente por los proveedores profesionales y no profesionales. Asimismo, ante la presencia creciente del involucramiento activo de la sociedad civil en la gestión del establecimiento, la identificación del paquete debe ser fácil de entender incluso para el ciudadano común y corriente.

Simplicidad. Es decir que el número de paquetes que serán proporcionados en la atención ambulatoria no sea excesivo, como para prevenir un adecuado monitoreo y control de la calidad de su provisión.

Para el proceso de conformación de los paquetes de servicios hubo necesidad de analizar críticamente los recursos de información disponibles. La información de producción CLAS - a partir de sus respectivos Programas de Salud Local - brinda un panorama general de las prestaciones brindadas en el entorno ambulatorio. En consistencia con el enfoque que el objetivo principal de los servicios de salud del primer nivel deben involucrarse activamente en las atenciones de carácter preventivo promocional, la producción de estos servicios se encuentra bastante ordenada. Sin embargo, el nivel de detalle de las atenciones de carácter recuperativo es mucho más limitado y agregado.

Ya que los paquetes de servicios se configuran a partir de condiciones diagnósticas, de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, así como de la prescripción y administración de medicamentos, se vio como insuficiente la información proporcionada por el sistema HIS del MINSA. Este sistema, ampliamente utilizado en el MINSA, permite el registro sistemático de las siguientes variables:

▲ Establecimiento

▲ Proveedor

19 En la literatura anglosajona este criterio es más conocido como face validity.


▲ Historia Clínica

▲ Procedencia

▲ Edad

▲ Sexo

▲ Descripción de Diagnóstico

▲ Código del Diagnóstico (CIE 10)

▲ Tipo de diagnóstico

▲ Realización de algún examen auxiliar

A diferencia del HIS, el sistema informático del SEG ha permitido el registro regular de procedimientos y tratamientos brindados a la población escolar. Desgraciadamente, el nivel de operatividad de este sistema ha sido muy heterogéneo en el país, y en la actualidad está en desuso. Al menos dos razones debilitaron el uso del sistema del SEG: 1) El usuario principal del sistema no ha sido el nivel operativo, sino las unidades de reembolsos ubicadas a nivel de DISA y Nivel Central. Ello no facilitó que en razón de un uso gerencial de la información recogida se fortaleciese el uso de esta herramienta, 2) La duplicidad de sistemas de información. Para la población escolar era compulsivo el llenado de información tanto para el HIS como para el SEG. En la medida que los reembolsos no estaban asociados a la realización de algún procedimiento, no se encontraba necesidad de registrar información de procedimiento realizados, aunque sí sobre el uso de insumos y medicamentos.

En conclusión, la información disponible para el diseño de paquetes fue:

▲ El Plan de Salud Local de las CLAS para la conformación de paquetes preventivo promocionales y de salud pública

▲ La base de datos del SEG para la conformación de paquetes de atención recuperativa.

3.5 Costeo de Paquetes Preventivo Promocionales y de Salud Pública

Los Programas de Salud Locales ejecutados por las CLAS constituyen documentos de carácter gerencial, sanitario y legal. El cumplimiento de las actividades identificadas en este documento son asumidas contractualmente por la CLAS. En tal virtud, la actividad gerencial del establecimiento se orienta hacia el cumplimiento de las metas pactadas. Desde la implementación del Programa de Administración Compartida en 1994, los Programas de Salud Locales de los CLAS han sufrido variaciones periódicas. La versión del PSL que se ha empleado para preparar este documento consta de 89 actividades.

Este conjunto de actividades han sido reagrupados en 10 paquetes de servicios del primer nivel. La información presentada corresponde a la microrred Cono Sur de la Dirección Regional de Salud de Tacna. Los costos de recursos humanos fueron asignados a cada uno de los procedimientos para los cuales no fue posible identificar un ítem CPT99.


A renglón seguido se hizo una conciliación de los estimados globales de costos con el financiamiento recibido por las CLAS durante el año 2000. Las diferencias existentes fueron eliminadas por medio de un factor de ajuste en cada establecimiento integrante de la microrred.

Para la generación de paquetes se fueron segmentando las actividades del PSL según:

1. Si eran actividades de salud individual o de salud pública

2. Si las actividades de salud individual eran de naturaleza recuperativa o de carácter preventivo promocional

3. Si las actividades preventivo promocionales tenían una población objetivo específica, sea en razón de su edad o de su género.

4. Si las actividades recuperativas estaban enfocadas en condiciones de prioridad sanitaria o nó.

Haciendo uso de este enfoque se identificaron los siguientes paquetes:

▲ Intervenciones de Salud Individual

Î Intervenciones de Carácter Recuperativo

Î Intervenciones con poblaciones objetivo delineadas

Î Paquete 1. Atenciones recuperativas priorizadas. Tuberculosis

Î Paquete 2. Atención materno perinatal sin morbilidad asociada

Î Paquete 3. Atenciones recuperativas priorizadas en menores de cinco años

Î Intervenciones sin poblaciones objetivo delineadas

Î Paquete 4. Atención recuperativa no priorizada

Î Intervenciones de Carácter Preventivo Promocional

Î Intervenciones con poblaciones objetivo delineadas

Î Paquete 5. Promoción de la Salud Infantil

Î Paquete 6. Prevención y Promoción en Salud Reproductiva

Î Paquete 7. Promoción de la salud del escolar

Î Intervenciones sin poblaciones objetivo delineadas

Î Paquete 8. Protección individual contra enfermedades infecciosas de alto riesgo epidemiológico

▲ Intervenciones De Salud Pública

Î Paquete 9. Intervenciones preventivo promocionales de salud Pública

Î Paquete 10. Reforzamiento de la administración compartida - cogestión


En lo referido a la atención recuperativa, se identifican tres paquetes que tienen poblaciones objetivo bien definidas. Un primer grupo de usuarios beneficiarios de estos paquetes de atención corresponde a la población afectada de tuberculosis. Dentro del paquete Atenciones recuperativas priorizadas. Tuberculosis, se incluyen todo tipo de actividades relacionadas con el tratamiento de la tuberculosis, una vez que este diagnóstico ha sido hecho. Es decir, incluye las actividades de administración del tratamiento antituberculoso, el control periódico clínico y de laboratorio para los pacientes, así como las actividades preventivo promocionales de prevención y control de focos familiares de reinfección y/o diseminación de la enfermedad. Este paquete no incluye las actividades realizadas por el establecimiento de salud ante la sospecha de tuberculosis. El principal criterio fue el de consistencia clínica y económica. Debe tenerse presente que los pacientes receptores de atención pueden ser divididos en dos grandes categorías: aquellos que tienen tuberculosis, y aquellos que tienen afecciones respiratorias diferentes de tuberculosis. Cada uno de estos grupos, como se puede entender, tiene un enfoque terapéutico diferente, una vez que se ha descartado o confirmado la presencia de tuberculosis.

El segundo grupo de población cuya importancia sanitaria obliga a identificar un paquete de atención específico corresponde a la población materno perinatal. Las atenciones consideradas dentro del paquete Atención materno perinatal sin morbilidad asociada incluyen las actividades brindadas ambulatoriamente, incluyendo el parto institucional, y controles normales de la madre y del neonato. Para la construcción de este paquete se parte del supuesto que la atención del parto no complicado puede ser realizado en un entorno ambulatorio por parte del personal de salud debidamente calificado, bajo condiciones de infraestructura adecuadas. Por extensión, se entiende que la atención de los partos distócicos exceden el ámbito ambulatorio, y merecen la atención hospitalaria especializada.

El tercer grupo de población que ha recibido especial atención para el diseño de un paquete de atención específico corresponde a la población pre-escolar. En este caso, el paquete de Atenciones recuperativas priorizadas en menores de cinco años incluye el tratamiento de afecciones tales como neumonía, enfermedad diarreica aguda, otitis media aguda, y faringoamigdalitis, que representan una importante carga de morbilidad y mortalidad en este grupo poblacional.

El paquete designado como Atención recuperativa no priorizada abarca un gran grupo poblacional y un gran grupo de patologías. Considera a toda la población mayor de cinco años, exceptuando las gestantes, que como ya se ha visto, son el foco de un paquete de atención específico. Considera el tratamiento de todo tipo de patologías dentro de este grupo residual de población. Asimismo, dentro de la población menor de cinco años, considera el tratamiento de patologías no consideradas como prioritarias, y que han sido mencionadas en el párrafo anterior. Dada la cantidad de casos y de costos asociados con este paquete, se vio necesario hacer un análisis más detallado, el mismo que se presenta en la siguiente sección del documento.

Tal como se ha visto en las atenciones recuperativas, las actividades promocionales, también pueden organizarse en paquetes orientados a grupos priorizados. Uno de estos grupos corresponde a la población pre-escolar a quienes se dirige el paquete de Promoción de la Salud Infantil. Dentro de este paquete se incluyen las atenciones de control de crecimiento y desarrollo en los menores de cinco años.

La población en edad fértil es también objeto de atención especial respecto de las atenciones dirigidas a promover y mantener una salud reproductiva acorde con las creencias y preferencias individuales de mujeres y varones. El Paquete de Prevención y promoción en salud reproductiva ha sido identificado según este criterio. Es decir, se incluyen las actividades de información, así como las de provisión y control del uso de diferentes métodos de control de la natalidad. No se incluyen dentro de este paquete aquellas atenciones de salud brindadas para la recuperación de la salud reproductiva,


que corresponden a las atenciones asociadas a infertilidad y esterilidad. Estas actividades tienen un perfil de costos sustancialmente más elevado, y son preferentemente brindadas en establecimientos de mayor complejidad.

Un tercer grupo poblacional para el que se ha diseñado un paquete de atención corresponde a la población escolar. El paquete correspondiente es el de Promoción de la salud del escolar. Incluye actividades generales de educación en salud, así como también actividades preventivo promocionales específicas en el área odontoestomatológico.

El paquete denominado Protección individual contra enfermedades infecciosas de alto riesgo epidemiológico incluye todas las actividades de protección mediada por vacunas. Esta medida fue tomada teniendo presente que el perfil de costos para la aplicación de una vacuna determinada es fundamentalmente el mismo en cualquier edad. En este sentido, el paquete incluye la vacunación antitetánica (tanto la dirigida a población infantil, como a las mujeres en edad fértil), la vacunación antisarampionosa, BCG, DPT. Este paquete, dado el criterio considerado para su diseño, podría incluir también la vacunación contra la hepatitis B, y fiebre amarilla, cuando el perfil epidemiológico lo justifique, y cuando haya disponibilidad de información de costos.

Los paquetes diseñados que incluyen actividades de salud pública son dos, las Intervenciones preventivo promocionales de salud pública, y el Reforzamiento de la administración compartida - cogestión. Dentro del primer paquete se incluyen las actividades de control de vectores, seguridad alimentaria, saneamiento ambiental, entre otros. Es decir, incluye explícitamente las actividades prestacionales relacionadas con el mantenimiento y mejoramiento de la salud pública. En contraste, el segundo paquete incluye actividades que intervienen en el proceso de organización, priorización, asignación de recursos y rendición de cuentas a la sociedad civil por parte de todos los responsables de administrar los recursos en salud. Por tanto, este paquete incluye las actividades que el CLAS y la gerencia del establecimiento deben llevar a cabo para sostener el proceso de democratización de la salud, que en sí también constituyen actividades de salud pública.

Los estimados de costos para cada uno de estos paquetes se muestran en la tabla 5.

Tabla 5. Costeo de paquetes de servicios ambulatorios en el primer nivel. Dirección Regional de Tacna – Microrred Cono Sur. Año 2000

Nombre del Paquete Costo Total Costo Atención

Costo Atendido

Costo per cápita

Paquete 1. Atenciones recuperativas priorizadas. Tuberculosis 45,415.06 3.72 10.18 1.68 Paquete 2. Atención materno perinatal sin morbilidad asociada 21,033.46 6.82 9.90 0.78 Paquete 3. Atenc. recuperat. priorizadas en menores de 5 años 25,240.33 3.98 8.24 0.09 Paquete 4. Atención recuperativa no priorizada 245,689.99 2.54 3.72 9.10 Paquete 5. Promoción de la salud infantil 4,730.72 2.03 5.07 0.18 Paquete 6. Prevención y promoción en salud reproductiva 17,164.65 1.98 2.97 0.64 Paquete 7. Promoción de la salud del escolar 44,185.05 4.65 4.96 1.64 Paquete 8. Protecc. individual contra enf. de alto riesgo epidemiol. 2,908.94 8.54 1.68 0.11

Paquete 9. Intervenciones preventivo promoc. de salud pública 19,300.31 4.94 4.94 0.71 Paquete 10. Reforzamiento de la administ. compartida – cogestión 21,525.46 11.99 4.30 0.80


3.6 Costeo de Paquetes Recuperativos. Uso de HRGs para dar mayor detalle al Paquete 4. Atención Recuperativa No Priorizada

La tabla 5 deja traslucir la importancia financiera que tiene la Atención Recuperativa no Priorizada. Es paradójico que las atenciones no priorizadas reciban, como paquete, el mayor financiamiento que se otorga al primer nivel. La disponibilidad de la información del SEG posibilitó tener una mirada algo más detallada sobre este importante segmento de actividades.

La primera dificultad encontrada para la generación de los paquetes estuvo en la misma estructura de la base de datos del SEG. La información del SEG se encontró segmentada en cuatro bases de datos diferentes. Una de ellas guardaba información de la filiación de pacientes. Una segunda base de datos contenía registros de procedimientos realizados. Una tercera base de datos contenía registros de medicamentos consumidos. Una cuarta base de datos tenía información de filiación de los pacientes. Esta arquitectura para la organización de la información era consistente con el mecanismo por el que el SEG venía funcionando. Es decir, el SEG concentraba sus esfuerzos en el reembolso retrospectivo de prestaciones en función al consumo global de insumos y medicamentos reportados. Aunque el ingreso de datos era a nivel de paciente, la información requerida para las transacciones financieras no requería este nivel de detalle, sino mas bien información consolidada.

Al observar detalladamente el contenido de estas bases de datos, y teniendo en mente las consideraciones requeridas para la construcción de paquetes de servicios se encontró conveniente construir una sola base de datos que integre en un registro los diagnósticos, procedimientos y medicaciones recibidas por cada paciente. Dada la experiencia local con la generación de HRGs para los servicios de hospitalización, se creyó conveniente usar su misma lógica de agrupación, aunque esta vez para la generación de HRGs ambulatorios. Las ventajas que ofrece este sistema es la consistencia clínica de los grupos generados, la consistencia de costos con la que este sistema es diseñado, y el número relativamente pequeño de HRGs que resumen la producción global del establecimiento . Esto último representa una ventaja adicional, que es dada por el hecho que un HRG podría ser subdividido en dos o más si es que se considera adecuado para la realidad peruana. Este proceso no incrementaría sustancialmente el número total de HRGs, aunque sí daría un carácter mas nacional a los mismos. El proceso esquematizado en el que se integra el agrupamiento por HRGs como parte de la estrategia general de agrupamiento complementario al de las intervenciones preventivo promocionales, y de salud pública, se presenta en el anexo 4.

En consecuencia, los datos recogidos fueron ordenados de modo que puedan ser procesados posteriormente por el agrupador de HRGs. La información que se recogió de la microrred Villa El Salvador correspondió a 3 quincenas, con un total de 9,981 registros. Para calcular el número de personas atendidas dentro de cada HRG generado se procedió al recuento del número de casos cuya categoría de diagnóstico era de definitiva. El procesamiento de los datos generó 103 HRGs originales, y 4 HRGs de error. Estos HRGs de error concentraron el 0.73% de la muestra. La distribución de frecuencias de estos casos según categorías mayores de diagnóstico se presenta en la tabla 6.


Tabla 6. Composición de la muestra de casos ambulatorios del SEG, de acuerdo a Categorías Mayores de Diagnóstico

Categoría Mayor de Diagnóstico y/o Sistema Orgánico HRGs N %

A Sistema Nervioso 7 48 0.48% B Ojos y Zona Periorbitaria 3 201 2.01% C Boca, Cabeza, Cuello y Oídos 4 419 4.20% D Sistema Respiratorio 5 60 0.60% E Cirugía Cardiaca y Condiciones Cardiacas Principales 3 14 0.14% F Sistema Digestivo 7 974 9.76% G Sistema Hepatobiliar y Pancreático 3 12 0.12% H Sistema Musculoesquelético 14 201 2.01% J Piel, Mamas y Quemaduras 8 190 1.90% K Sistema Endocrino y Metabólico 1 6 0.06% L Tracto Urinario y Sistema Reproductor Masculino 8 24 0.24% M Sistema Reproductor Femenino 6 29 0.29% N Obstetricia y Servicios Neonatales 3 32 0.32% P Enfermedades de la Niñez 18 7185 71.99% Q Sistema Vascular 1 1 0.01% R Cirugía Vertebral y Condiciones Primarias de Columna Vertebral 3 7 0.07%

S Hematología, Enf. Infecciosas, Envenenamientos y Grupos Inespecíficos 8 503 5.04%

T Salud Mental 1 2 0.02% U Grupos de Error 4 73 0.73%

Como era de suponer, la mayoría de casos de la muestra procesada ha sido asignada a la categoría de Enfermedades de la Niñez. En esta categoría se encuentra prácticamente el 72% de todas las atenciones. Sin embargo, esta descripción es demasiado genérica y por tanto, se hace necesario dar una mirada mucho más detallada a los HRGs que lo componen. Ello se muestra en la tabla 7.

Tabla 7. Contenido detallado de la Categoría Enfermedades de la Niñez

HRG N % Asma/sibilancia recurrente 484 4.85% Desorden del Tracto Respiratorio Superior 3433 34.40% Desorden del Tracto Respiratorio Inferior 1109 11.11% Infecciones Mayores (incluye Desordenes Inmunes) 84 0.84% Infecciones Menores (incluye Desordenes Inmunes) 1114 11.16% Neoplasias 3 0.03% Convulsiones Febriles 1 0.01% Otros Desordenes del Sistema Nervioso 8 0.08% Otros Desordenes Gastrointestinales/Metabólicos 17 0.17% Alergias/Envenamiento por Ingestión 180 1.80% Injuria Accidental 4 0.04%


HRG N % Otros Desordenes Gastrointestinales/Metabólicos 257 2.57% Otras Condiciones Congénitas 2 0.02% Enfermedad Renal 125 1.25% Enfermedad Renal con Insuficiencia Renal 1 0.01% Desórdenes Hematológicos 232 2.32% Desordenes de Piel, Musculoesquelético/Tejido Conectivo 129 1.29% Condiciones Cardíacas 2 0.02%

La desagregación de las categorías mayores de diagnóstico en sus HRGs constituyentes da una idea más clara del tipo de atenciones ofrecidas. Sin embargo, puede ser necesario tener un fraccionamiento adicional de estos HRGs en otros que ofrezcan un mayor nivel de información a los niveles gerenciales. A modo ilustrativo, presentamos a continuación una subdivisión de HRGs hecha en función a categorías de diagnóstico más específicas.

▲ P04. Desorden del Tracto Respiratorio Inferior

Î P04a. Sospecha de tuberculosis

Î P04b. Otras patologías del tracto respiratorio inferior

▲ P06. Infecciones Menores (Incluye Desórdenes Inmunes)

Î P06a. Infecciones Menores

Î P06b. Infecciones Intestinales

Î P06c. Infecciones del Tracto Urinario

El proceso de asignación de costos a HRGs en este ejercicio no pudo realizarse para cada uno de los registros individualmente. Ello se debió a la denominación relativamente ambigua tanto para los procedimientos, análisis de laboratorio, como para los medicamentos, en las tablas maestras. La asignación de costos habría tenido que hacerse manualmente para cada procedimiento, análisis y receta prescrita, lo que habría tomado un tiempo excesivo.

De manera alternativa, se estimaron los costos totales generados por el consumo de medicamentos y la realización de procedimientos, para cada HRG y subtipo de HRG generado. Estos costos parciales fueron complementados con costos de personal estimados en el SPP. De esta manera se obtuvieron costos totales de producción para 13 HRGs ambulatorios estudiados. A diferencia de los estimados hechos con la Microrred Cono Sur estos estimados no pudieron ser reajustados en ausencia de información de ejecución presupuestal. Dichos resultados se muestran en la tabla 8.


Tabla 8. Costeo de HRGs ambulatorios al interior del Paquete 4. Atención Recuperativa No Priorizada. Dirección Regional Lima Sur – Microrred Villa El Salvador. Año 2000

Nombre del Sub - paquete / HRG Costo Total Costo Atención

Costo Atendido

Costo per cápita

C17. Dx boca/cabeza/cuello/oído. Categ. 2, en < 70, casos sin complic. 20,705.48 9.84 10.78 0.06

F49. Desórdenes intestinales infecciosos en < 70, o casos sin complic. 190,401.94 28.92 77.02 0.54

P01. Asma / Sibilancia recurrente 55,908.31 14.44 17.21 0.16

P03. Desorden del tracto respiratorio superior 270,077.43 9.83 10.30 0.77

P04a. Sospecha de tuberculosis 8,033.33 10.68 125.52 0.02

P04b. Otras patologías del aparato respiratorio inferior 93,913.07 11.57 12.70 0.27

P06a. Infecciones menores 36,776.45 10.04 11.97 0.11

P06b. Infecciones intestinales 32,812.96 8.15 10.77 0.09

P06c. Infecciones del tracto urinario 10,389.50 8.49 23.61 0.03

P15. Injuria accidental 32,427.09 15.77 19.03 0.09

P23. Desórdenes hematológicos 18,484.36 9.96 33.98 0.05

S13. Fiebre de origen desconocido 21,710.81 14.44 14.91 0.06

S15. Otras infecciones no virales 21,643.26 10.06 12.53 0.06

Un enfoque alternativo para establecer los costos de provisión de cada paquete es mediante un enfoque normativo. Es decir, a partir de una patología determinada, reconstruir todo el proceso de atención. Ya que cada uno de los pasos del proceso tendría un costo asignable, al final del ejercicio se tiene también un costo de la provisión de este paquete, obviamente bajo condiciones ideales. Este proceso se puede esquematizar en la figura 2.

Figura 2. Estrategia de trabajo para la generación de paquetes de servicios ambulatorios y su costeo normativo

Información diagnóstica

global

Información de Procedglobales

Paquete deServicios 1 Paquete deServicios 2 Paquete deServicios 3 Paquete deServicios 4 Paquete deServicios 5 Paquete deServicios n

Costo de Personal

Costo de Insumos

Costo de Medicamentos

Costos Indirectos


Este ejercicio se reprodujo con un número limitado de HRGs ambulatorios. La construcción de todo el proceso de atención en estos HRGs ambulatorios se hizo tomando en consideración los diagnósticos dominantes. A partir de estos diagnósticos se identificaron los protocolos de atención seguidos para darles solución. Los protocolos empleados provienen del MINSA, del Manual Simplificado de Atención en Salud Infantil. Uno de ellos se presenta en la figura 3, en la siguiente página, y está referido al manejo de la diarrea disentérica.

Los HRGs ambulatorios costeados fueron los siguientes:

1. Condiciones menores de cabeza, cuello y oído

2. Enfermedades infecciosas intestinales en menores de 70 años, casos sin complicaciones

3. Asma

4. Desórdenes pediátricos del tracto respiratorio superior

5. Sospecha de tuberculosis

Figura 3. Protocolo de atención de la diarrea disentérica. MINSA 2001

Inicio

Niño con diarrea con sangre y con mucosidad

Tratar con un antibiótico oral por 5 días, ante la sospecha de Shigella, si el niño fuera mayor de 1 año. Si fuera menor de 1 año, tratar con un antibiótico para

Campylobacter

Continúa con disenteria?

- Completar el tratamiento y dar de alta - Control del niño

Cambiar a un segundo antibióticorecomendado para Shigella y dar

por 5 días

Continua con disenteria?

Hacer examen parasitológico para

buscar ameba

¿Hay ameba? Tratar conmetronidazol

Hacer cultivo y tratar de acuerdo al resultado

SI

NO

NO

SI

NO

SI


En todos estos HRGs ambulatorios excepto en el de Sospecha de Tuberculosis se llevaron a cabo dos ejercicios de costeo normativo. Los resultados se muestran en el anexo 5. Como es de esperarse, los costos por paquete ofrecido y entregado varía dentro de un mismo HRG dependiendo de la estrategia terapéutica elegida. Obviamente, la variabilidad de costos puede incrementarse si es que la estrategia diagnóstica se modifica, o si la severidad del caso se incrementa. Por ejemplo, en el caso de asma, el costo del tratamiento de una crisis leve a moderada es de S/ 30.69, mientras que el costo de tratamiento de una crisis severa asciende a S/ 56.67. Los costos observados para esta misma condición ascienden a S/ 17.21. Cuando se seleccionan los costos de medicamentos normativos, estos ascienden a S/ 24.27. La diferencia observada entre ambos enfoques requiere un estudio en mayor profundidad, que bien puede estar justificado en algún nivel de subregistro, en la falta de medicamentos disponibles, en algún nivel de submedicación, o eventualmente en un protocolo de atención que no se ajusta a la realidad. Para efectos demostrativos, en la tabla 9 se presentan los protocolos de atención costeados para el HRG ambulatorio correspondiente a asma.

Tabla 9. Costeo normativo (estándar) del esquema de manejo ambulatorio asma

Asma Asma Crisis leve a moderada Crisis severa, sin hospitalización

Tiempo Costo Soles Tiempo Costo Soles Visita Inicial Visita Inicial Triaje - Admisión 1 0.07 0.07 Triaje - Admisión 1 0.07 0.07

Anamnesis 3 0.20 0.60 Anamnesis 3 0.20 0.60

Examen físico preferencial 4 0.20 0.80 Examen físico

preferencial 4 0.20 0.80

Preparación de tto. inicial 2 0.20 0.40 Preparación de tto. Inicial 2 0.20 0.40

Nebulización (incluye oxígeno) 1 10.12 10.12 Nebulización (incluye

oxígeno) 1 10.12 10.12

Reevaluación 5 0.20 1.00 Cloruro de Sodio 1 2.28 2.28

Preparación de tto. de control 3 0.20 0.60 Hidrocortisona EV 1 11.13 11.13

Salbutamol INH 1 14.15 14.15 Reevaluación (4) 9 0.20 7.20

Visita de Control 1 Rx Tórax 1 6.68 6.68

Triaje - Admisión 5 0.07 0.35 Preparación de tto. Control 3 0.20 0.60

Anamnesis y ex. preferencial 8 0.20 1.60 Visita de control 1

Indicaciones generales y alta 5 0.20 1.00 Triaje - Admisión 5 0.07 0.35

Total 30.69 Anamnesis y ex. Preferencial 8 0.20 1.60

Salbutamol INH 1 14.15 14.15

Indicaciones generales y alta 5 0.20 1.00

Total 56.97


3.7 Integración de los Mecanismos de Pago a Nivel de Microrred

Con la información presentada líneas arriba el lector tiene a disposición el costeo de los paquetes de servicios de salud colectiva y de salud individual, tanto en lo preventivo-promocional como en lo recuperativo. Desafortunadamente, las estructuras de costos corresponden a microredes ubicadas en diferentes DISAs, con diferentes estructuras organizacionales, y no permite la integración presupuestal a partir de información primaria. Por ello, para propósitos demostrativos, se hizo la integración de ambos presupuestos capitados como si formasen parte del marco financiero de la microrred Cono Sur de Tacna. Para ello, se asumió que la estructura de producción de HRGs ambulatorios más frecuentes reflejaba el 100% de las atenciones recuperativas de esta microrred. Por tanto, los presupuestos capitados de cada HRG fueron ajustados proporcionalmente para cubrir el monto asignable al paquete denominado Atenciones Recuperativas No Priorizadas. El detalle del segmento presupuestal que es fijado por capitación prospectiva tendría el aspecto mostrado en la tabla 10. El presupuesto per cápita de estos servicios públicos de salud ascendería a los S/15.72.

Tabla 10. Simulación de la Estructura del Presupuesto Asignado por Capitación para la Microred Cono Sur

Nombre del Paquete Ppto capitado PptoTotal Intervenciones de Salud Individual Intervenciones de Carácter Recuperativo 11.66 314,662.84 Intervenciones con poblaciones objetivo delineadas 2.56 68,972.85 Atenciones recuperativas priorizadas. Tuberculosis 1.68 45,415.06 Atención maternoperinatal sin morbilidad asociada 0.78 21,033.46 Atenciones recuperativas priorizadas en menores de cinco años 0.09 2,524.33 Intervenciones sin poblaciones objetivo delineadas 9.10 245,689.99 Diagnóstico de boca, cabeza, cuello, oído. Categoría 2, <70 o casos sin cc 0.23 6,255.05 Desórdenes intestinales infecciosos en < 70, o casos sin cc 2.13 57,519.70 Asma, sibilancia recurrente 0.63 16,889.69 Desorden del tracto respiratorio superior 3.02 81,589.36 Sospecha de tuberculosis 0.09 2,426.84 Otras patologías del aparato respiratorio inferior 1.05 28,370.78 Infecciones menores 0.41 11,110.03 Infecciones intestinales 0.37 9,912.67 Infecciones del tracto urinario 0.12 3,138.63 Injuria accidental 0.36 9,796.10 Desórdenes hematológicos 0.21 5,584.05 Fiebre de origen desconocido 0.24 6,558.75 Otras infecciones no virales 0.24 6,538.35 Intervenciones de Carácter Preventivo Promocional 2.56 68,989.36 Intervenciones con población objetivo delineadas 2.45 66,080.42 Promoción de la salud infantil 0.18 4,730.72 Prevención y promoción en salud reproductiva 0.64 17,164.65 Promoción de la salud del escolar 1.64 44,185.05

Intervenciones con población objetivo no delineadas 0.11 2,908.94

Protección individual contra enfermedades de alto riesgo epidemiológico 0.11 2,908.94


Nombre del Paquete Ppto capitado PptoTotal Intervenciones de Salud Pública 1.51 40,825.77 Intervenciones preventivo promocionales de Salud Pública 0.71 19,300.31 Reforzamiento de la Administración Compartida - Cogestión 0.80 21,525.46

El presupuesto calculado de esta manera asciende a S/424,477.97. De estos, el 74.1% está destinado financiar atenciones recuperativas, 16.3% a financiar atenciones preventivo promocionales de carácter individual, y el 9.6% restante financia actividades de salud pública. Retomando el concepto de trato preferente a las atenciones de carácter preventivo promocional, bajo determinadas circunstancias, es que se debe hacer explícito el monto de reembolso retrospectivo referencial para este segmento de atenciones. Para ello se debe incluir dentro de este trato a la prevención y promoción de la salud infantil, prevención de la salud reproductiva, promoción de la salud del escolar y la protección contra enfermedades de alto riesgo epidemiológico. Mediante el mecanismo de financiamiento mixto que se propone en el Reporte 1, veremos que la CLAS es tributaria de reembolsos retrospectivos en estos paquetes siempre y cuando sus metas operativas de atenciones preventivo promocionales y de salud pública se encuentran por encima del 80%. Es decir, que si el presupuesto capitado financia el 80% de estas atenciones, queda un 20% de atenciones susceptibles de ser financiadas según un reembolso retrospectivo. En función de los datos costos unitarios por paquete entregado que se ofrece en la tabla 5, el presupuesto requerido para reembolsar este 20% de atenciones podría ascender al 6.5% del segmento del presupuesto fijado por capitación prospectiva. Estos datos pueden son detallados en la tabla 11.

Tabla 11. Simulación de la Estructura del Presupuesto Asignable por Reembolsos Retrospectivos para la Microrred Cono Sur

Ppto total % paquet. con ppto. capitado

Ppto capitado

por paquete

% paquetes

con reembolso

Reembolso por paquete

adic. dado

Tope pptal.

estimado

% Ingresos adicionales

Intervenciones de Salud Individual Intervenc. de carácter recuperativo 314,662.84 100% 11.66 0% 0.0% Intervenc. de carácter preventivo promoc. 68,989.36 80% 2.56 20% 17,247.34 4.1% Paquete 5. Promoción de la salud infantil 4,730.72 80% 0.18 20% 5.07 1,182.68 0.3% Paquete 6. Prev/promoc.en salud reprod. 17,164.65 80% 0.64 20% 2.97 4,291.16 1.0% Paquete 7. Promoc. de la salud del escolar 44,185.05 80% 1.64 20% 4.96 11,046.26 2.6% Paquete 8. Protecc. enf. alto riesgo epidem. 2,908.94 80% 0.11 20% 1.68 727.24 0.2% Intervenciones de salud publica 40,825.77 80% 1.51 20% 10,206.44 2.4% Paquete 9. Interv. Prev/promoc. salud púb. 19,300.31 80% 0.71 20% 4.94 4,825.08 1.1% Paquete 10. Reforzamiento AC - cogestión 21,525.46 80% 0.8 20% 4.3 5,381.37 1.3% Total 424,477.97 NA 15.72 NA NA 27,453.78 6.5%


Dado que este apoyo financiero no está previsto en esta estructura de producción y presupuestal original representan un ingreso neto para el establecimiento. Por ello, también representan un incentivo directo para mejorar el desempeño, que bien puede explicitarse a través de mejores condiciones de trabajo. De otro lado, se ofrece un mayor énfasis a la atención preventivo promocional, ya que ésta es la que de alguna manera viene a viabilizar esta suerte de bono de efectividad organizacional.

El financiamiento proveniente de copagos materializa la tercera modalidad de pago para los servicios ambulatorios. A diferencia de los reembolsos retrospectivos que se dirigen a las actividades preventivo promocionales, el copago sirve para financiar la atención recuperativa que no es considerada en el presupuesto capitado. Es decir, incluye aquellas actividades recuperativas que están consideradas en el presupuesto capitado, pero que tienen una demanda inesperadamente más elevada. También incluye actividades recuperativas nuevas, es decir, cuya naturaleza no ha sido considerada previamente. Si la tarifa cobrada a los usuarios es exactamente igual al costo de la atención - para evitar riesgo financiero a la microrred, un esquema de tarifa diferenciada por cada HRG ambulatorio sería la que se presenta en la tabla 12. Otra alternativa de implementación podría darse a partir del cobro de un copago plano por atención médica, respetando la práctica actual.

Tabla 12. Estructura de los copagos por atención recuperativa en la Microred Cono Sur

Nombre del Sub - paquete / HRG Copago C17. Dx boca/cabeza/cuello/oído. Categ. 2, en < 70, casos sin complic. 9.84

F49. Desórdenes intestinales infecciosos en < 70, o casos sin complic. 28.92

P01. Asma / Sibilancia recurrente 14.44 P03. Desorden del tracto respiratorio superior 9.83 P04a. Sospecha de tuberculosis 10.68 P04b. Otras patologías del aparato respiratorio inferior 11.57 P06a. Infecciones menores 10.04 P06b. Infecciones intestinales 8.15 P06c. Infecciones del tracto urinario 8.49 P15. Injuria accidental 15.77 P23. Desórdenes hematológicos 9.96 S13. Fiebre de origen desconocido 14.44 S15. Otras infecciones no virales 10.06

La cantidad de atenciones recuperativas no previstas dentro de esta estructura de producción puede representar un 10% de las atenciones totales. Por tanto, el flujo de fondos originado en estas atenciones también constituye un ingreso adicional de fondos, sólo cuando el volumen y el tipo de dichas atenciones no son incorporados dentro de los paquetes contratados y financiados por la USIS o el PAAG.

Al final de todo este proceso, es posible integrar estas tres modalidades de pago, y así obtener el estimado del presupuesto global de la Microrred Cono Sur. Dicho presupuesto se presenta en la tabla 13.


Tabla 13. Presupuesto de la Microrred Cono Sur organizado por Mecanismo de Pago

Monto del Financiamiento según Fuente y Mecanismo

Recursos Ordinarios RDR Nombre del Paquete

Capitación Reembols. Copago Unit1.

Total

Intervenciones de Salud Individual Intervenciones de Carácter Recuperativo 314,662.84 NA NA 314,662.84 Intervenciones con poblaciones objetivo delineadas 68,972.85 NA NA 68,972.85 Atenciones recuperativas priorizadas. Tuberculosis 45,415.06 NA NA 45,415.06 Atención maternoperinatal sin morbilidad asociada 21,033.46 NA NA 21,033.46 Atenciones recuperativas priorizadas en menores de cinco años 2,524.33

NA NA 2,524.33

Intervenciones sin poblaciones objetivo delineadas 245,689.99 NA NA 245,689.99 Dx de boca, cabeza, cuello, oído. Categoría 2, <70 o casos sin cc 6,255.05

NA 9.84 6,255.05

Desórdenes intestinales infecciosos en < 70, o casos sin cc 57,519.70 NA 28.92 57,519.70 Asma, sibilancia recurrente 16,889.69 NA 14.44 16,889.69 Desorden del tracto respiratorio superior 81,589.36 NA 9.83 81,589.36 Sospecha de tuberculosis 2,426.84 NA 10.68 2,426.84 Otras patologías del aparato respiratorio inferior 28,370.78 NA 11.57 28,370.78 Infecciones menores 11,110.03 NA 10.04 11,110.03 Infecciones intestinales 9,912.67 NA 8.15 9,912.67 Infecciones del tracto urinario 3,138.63 NA 8.49 3,138.63 Injuria accidental 9,796.10 NA 15.77 9,796.10 Desórdenes hematológicos 5,584.05 NA 9.96 5,584.05 Fiebre de origen desconocido 6,558.75 NA 14.44 6,558.75 Otras infecciones no virales 6,538.35 NA 10.06 6,538.35 Intervenciones de Carácter Preventivo Promocional 68,989.36 17,247.34 NA 86,236.70 Intervenciones con población objetivo delineadas 66,080.42 16,520.10 NA 82,600.52 Promoción de la salud infantil 4,730.72 1,182.68 NA 5,913.40 Prevención y promoción en salud reproductiva 17,164.65 4,291.16 NA 21,455.81 Promoción de la salud del escolar 44,185.05 11,046.26 NA 55,231.31 Intervenciones con población objetivo no delineadas 2,908.94 727.24 NA 3,636.18 Protecc individual contra enf. de alto riesgo epidemiológico 2,908.94 727.24 NA 3,636.18 Intervenciones de Salud Pública 40,825.77 10,206.44 NA 51,032.21 Intervenciones preventivo promocionales de Salud Pública 19,300.31 4,825.08 NA 24,125.39 Reforzamiento de la Administración Compartida - Cogestión 21,525.46 5,381.37 NA 26,906.83

Total 424,477.97 27,453.78 451,931.75 1. Dado que las atenciones recuperativas son materia de un copago sujeto a la demanda, sólo se han consignado los montos de copago para cada subpaquete. Por tanto, los subtotales correspondientes a cada paquete involucran únicamente el financiamiento proveniente por recursos ordinarios.

4. Conclusiones y Recomendaciones para los Siguientes Pasos 33

4. Conclusiones y Recomendaciones para los Siguientes Pasos

Este reporte de diseño concretiza los alcances metodológicos ofrecidos en el primer reporte preparado en el marco de la experiencia de Innovación del Pago Ambulatorio. La integración de los productos técnicos ofrecidos en ambos reportes alcanza las herramientas que se consideran indispensables para llevar a cabo el cambio del mecanismo de pago para los servicios del primer nivel de atención. Como se puede comprender, el llevar adelante esta propuesta permite una reconfiguración del poder político de diferentes instancias del MINSA, con una ganancia institucional importante. Sin embargo, también será necesario estimar los pasos que permitan pasar de esta simulación de laboratorio a condiciones reales de operación. Todas estas consideraciones se presentan a continuación:

4.1 Productos Técnicos

Los productos técnicos alcanzados en este documento son:

Una propuesta de mecanismo para la presupuestación y pago integrados para los servicios ambulatorios, convergentes en un mismo proveedor. En este sentido, se ha diseñado una propuesta de presupuestación en la que una fracción del presupuesto es fijada por capitación, otra por reembolsos asociados a procedimientos y una tercera fracción asociada a pagos directos por servicio.

Definición de la configuración organizacional de servicios a la cual la propuesta es aplicable. Esta se presenta en la figura 1, y detalla la composición de la microrred de la cual se ha extraido la información. Las características internas de esta organización se presentan en el anexo 1.

Ordenamiento de la estructura de producción de los servicios ambulatorios individuales de acuerdo a una clasificación clínica exhaustiva. Ello se presenta en detalle en el Anexo 2, a través de la lista CPT99 con sus respectivas equivalencias en el listado SEG.

Formación de paquetes de servicios para la atención de salud individual a través de la metodología de los Grupos Relacionados por Uso de Recursos en Servicios de Salud, complementándolos con paquetes de servicios para la atención de la salud pública, a partir de los Planes de Salud Local de los CLAS. Ello representa una contribución importante para que la integración financiera de fondos del SIS con los del PAAG tenga también un nivel de integración prestacional. Ver Anexos 4, y 6.

Transición del proceso de contabilización de servicios aislados a la contabilización de paquetes de servicios. Ver Anexos 3, 4, y 5.


4.2 Implicancias de Política

El potencial de la aplicación de las herramientas persentadas permitirá:

Fortalecer las iniciativas del MINSA tendientes a explotar las potencialidades que un sistema único de clasificación de servicios individuales ofrece para el intercambio de servicios con EsSALUD.

Fortalecer al Seguro Integral de Salud, alcanzándole una idea más diversa aunque también factible sobre las formas por las que pueden financiar los servicios, expandiendo su panorama más allá del reembolso directo y retrospectivo. Es decir, enriqueciendo sus opciones de elección de mecanismos de pago con un sistema que permite una mejor contención de costos y que permite compartir riesgos financieros con el proveedor de servicios.

Fortalecer a la administración compartida y a los CLAS, a través de una mejora de la estructura de actividades a ser contratadas, que facilite al mismo tiempo el monitoreo de servicios en función a paquetes de servicios y a nivel de microrredes.

4.3 Recomendaciones para la implementación de nuevos mecanismos de pago a proveedores de servicios ambulatorios

La innovación de los enfoques para el manejo financiero de los servicios públicos de salud pasa primero por un proceso de difusión de los dos documentos elaborados en el marco de la Innovación del Pago Ambulatorio. Ello hará más transparentes las oportunidades y riesgos financieros a los que estarán expuestos tanto la USIS y el PAAG en su calidad de agentes financiadores, así como las redes, microrredes y CLAS, en su calidad de ejecutores locales de las prestaciones de salud acordadas.

El conocimiento de los alcances de esta iniciativa permitirá que todos los actores institucionales brinden sus conocimientos, y experiencia para la elaboración de los términos de referencia bajo los cuales la implementación de nuevos mecanismos de presupuestación y pago pueda ser operativa. En estos términos de referencia se identificarán los actores institucionales y proyectos involucrados. Una lista preliminar de estos actores puede incluir a:

▲ Ministerio de Economía y Finanzas

▲ Unidad del Seguro Integral de Salud

▲ Dirección General de Salud de las Personas

▲ Programa de Administración de Acuerdos de Gestión

▲ Programa de Administración Compartida - CLAS

▲ Oficina General de Planificación

▲ Oficina General de Estadística e Informática

▲ PARSALUD

4. Conclusiones y Recomendaciones para los Siguientes Pasos 35

▲ PHRplus

▲ Proyecto 2000

Este documento también identificará los requerimientos institucionales para llevar a cabo la experiencia de implementación de nuevos mecanismos de pago ambulatorio. Ha quedado claro de la discusión con la USIS que la puesta en práctica - a escala nacional - de un nuevo mecanismo de pago requiere encontrar evidencia sólida que así lo justifique.

Por ello se debe contrastar el desempeño financiero y sanitario asociado al nuevo mecanismo de pago en relación al ya existente. Este proceso de comparación prospectiva y controlada puede tomar aproximadamente dos años antes de tener evidencia confiable. Sin embargo, esto no implica que durante el proceso, no se haga difusión de aquellas medidas que se encuentre contribuyan a mejorar el manejo de los fondos públicos en salud. Una primera lista de elementos de discusión y definición institucional por parte de este cuerpo colegiado incluye:

1. Identificación de los criterios de elección de las áreas piloto

2. Inclusión del manejo de los fondos de hospitalización dentro de las capacidades de manejo financiero

3. Elementos organizacionales previos a la operación de los pilotos, como por ejemplo, los elementos formales que delimitan las redes y microrredes piloto

4. Mecanismos de integración financiera en los pilotos

5. Desarrollo de sistemas de información clínica integrales, no solamente en términos administrativos y financieros, sino también clínicos, con el área de hospitalización

6. Diseño de herramientas para el registro y adscripción de beneficiarios

La resolución de la agenda técnica precede a la realización de actividades de capacitación a los pilotos seleccionados. Los puntos a ser tocados dentro de las actividades de capacitación incluyen el manejo de instrumentos que les permitan hacer una mejor gerencia de los recursos con los que cuentan los pilotos, sea por medio de recursos ordinarios, como por los reembolsos/desembolsos prospectivos de la USIS/PAAG.

Una herramienta particularmente útil para esta etapa de la fase preparatoria constituye el Sistema de Costos e Ingresos (SICI). Esta herramienta posibilitará medir los costos de producción de ambas modalidades de pago. También permitirá medir los costos de transacción asociados a cada una de estas opciones. Al mismo tiempo permitirá ir introduciendo algunas mejoras al mecanismo de pago actualmente vigente, ya que:

1. Se podrá conocer los costos de operación de diferentes establecimientos, aislados y en configurados red, bajo diferentes perfiles geográficos y organizacionales. Dado que cada perfil tendría costos de operación diferenciados, los niveles de reembolso serían también mucho más justos.

2. Contribuirá a hacer más clara la cartera de servicios que tiene cada establecimiento integrante de la microrred o red. Esto a su vez hará más fácil las transacciones entre las instancias compradoras y las proveedoras.


3. Los costos estimados podrán ser comparables entre establecimientos, y se permitirá conocer las razones - más allá del mecanismo de pago - que hacen posible estas diferencias.

El contar con un sistema de información de costos operativo constituye prácticamente la última actividad preparatoria antes iniciar la operación de los pilotos, sea sólo por medio del reembolso retrospectivo, o por capitación prospectiva complementada por reembolsos y copagos. Esta información hace posible la preparación de una línea de base exhaustiva con la que se pueden evaluar los resultados de la experiencia piloto.

Esta sección apenas bosqueja la agenda técnica que se aproxima. Los elementos mencionados líneas arriba son complementados por otros adicionales y se presentan en la figura 3.

Figura 4. Cronograma tentativo para facilitar el inicio de la experiencia piloto de nuevos mecanismos de pago para el sector ambulatorio del Perú.

Legitimizar el piloteo

Elegirpilotos

Inicio ( TdR )

Coordinar políticas, integrar

carteras de servicios y

fondos (SIS,DGSP, CTAR)

Elaborarlistas CPT y HRGs

Registrar poblaciónpor CLAS

Diseñarformatos

dereporte clínico

Adaptar labase de

datos SIS

Formularmicroredes

Afiliar lapoblación

conmicroredes

Costearservicios enmicroredes

(SICI)

Capacitación de

microredes

Formular metasoperacionales y criterios

de monitoreo y evaluación para el 2º año

meses 0 1 3 5 6 7 10 12

Anexo 1: Modelo de Programa de Salud Local aplicado a las CLAS 37

Anexo 1: Modelo de Programa de Salud Local aplicado a las CLAS

CUADRO A RECURSOS HUMANOS DISPONIBLES - D. Legislativo N° 276

PERSONAL DISPONIBLE POR CONDICION LABORAL

PROFESIONAL N C S TOTAL

HORAS DE TRABAJO AL

AÑO DISPONIBLES

(1 x 1,632)

1 Medico 0 0

2 Odontologo 0 0

3 Enfermera 0 0

4 Obstetriz 0 0

5 Psicologo 0 0

6 Trabajador Social 0 0

7 Nutricionista 0 0

8 Tecnologo medico/Biologo 0 0

9 Quimico Farmaceutico 0 0

10 Otros profesionales de salud 0 0

11 Profesionales administrativos 0 0

12 Tecnico de Enfermeria 0 0

13 Auxiliar de Enfermeria 0 0

14 Tec. Saneam. Ambiental 0 0

15 Tecnicos administrativos 0 0

16 Otro personal (especificar) 0 0

Total 0 0 0 0 0 N = NOMBRADO S = SERUMS C = Contratado por la Direccion de Salud (asistencial y/o administrativo) o por otra fuente que no sea el PAAG-SBPT-AC ni de Recursos Directamente Recaudados (RDR) de la asociacion CLAS. NOTA: No considerar a los SERUMS EQUIVALENTES.


CUADRO B PLAZAS DE PERSONAL A CONTRATAR CON

TRANSFERENCIAS REGIONALES (R.D.R.) PLAZAS A SER PRESUPUESTADAS POR

DURACION DE JORNADA LABORAL PERSONAL

6 Horas 8 Horas 8+2 Horas TOTAL Médico 0 Odontólogo 0 Enfermera 0 Obstetriz 0 Psicologo 0 Trabajador Social 0 Nutricionista 0 Tecnólogo medico 0 Biólogo 0 Químico Farmacéutico 0 Otros prof. de la salud 0 Profesionales administrativos 0 Técnico de Enfermería 0 Técnico de laboratorio 0 Otros técnicos de salud 0 Auxiliares de salud 0 Técnicos administrativos 0 Otro tipo de personal 0 (especificar) 0 Total 0 0 0 0


CUADRO C PLAZAS DE PERSONAL A CONTRATAR CON

OTRAS FUENTES (SECTOR PUBLICO Y SECTOR PRIVADO) PLAZAS A SER PRESUPUESTADAS POR

DURACION DE JORNADA LABORAL PERSONAL

6 Horas 8 Horas 8+2 Horas TOTAL Médico 0 Odontólogo 0 Enfermera 0 Obstetriz 0 Psicologo 0 Trabajador Social 0 Nutricionista 0 Tecnólogo medico 0 Biólogo 0 Químico Farmacéutico 0 Otros prof. de la salud 0 Profesionales administrativos 0 Técnico de Enfermería 0 Técnico de laboratorio 0 Otros técnicos de salud 0 Auxiliares de salud 0 Técnicos administrativos 0 Otro tipo de personal 0 (especificar) 0 Total 0 0 0 0


CUADRO D RECURSOS REQUERIDOS PARA EL PSL 2002

PLAZAS DE PERSONAL ASISTENCIAL A CONTRATAR CON TRANSFERENCIA DEL NIVEL CENTRAL

PLAZAS A SER PRESUPUESTADAS POR DURACION DE JORNADA LABORAL PERSONAL

6 Horas 8 Horas 8+2 Horas

TOTAL

Médico 0 Odontólogo 0 Enfermera 0 Obstetriz 0 Psicologo 0 Otros Profesionales (*) 0 Técnico de Enfermería 0 Técnico de laboratorio 0 Tecnico de Farmacia 0 Otros tecnicos (*) 0

TOTAL 0 0 0 0 (*) Debe precisar el tipo de recurso humano a contratar, justificado en el PSL. Fuente: Tabla N° 3

ASIGNACION DE RACIONAMIENTO

GRUPO

OCUPACIONAL NUMERO DE

RR.HH.

Medico (gestion y

asistencial)

Prof. No Medico

Tecnico de Enfermeria.

TOTAL


CUADRO E PRESUPUESTO POR TODAS LAS FUENTTES PARA LA EJECICION DEL PROGRAMA DE SALUD LOCAL

TRANSFERENCIAS NIVEL CENTRAL (a)

TRANSFE-RENCIAS

REGIONALES RDR (b)

MODALIDAD DE TRABAJO

40 24 RDR

OTRAS FUENTES (Sector Publico y Sector Privado)( c

) TOTAL

Racionamientos 0.00

Contratos de 6 horas 0.00 0.00

Contratos de 8 horas 0.00 0.00

Contrato de 8+2 horas 0.00 0.00

Servicios No Personales 0.00

Bienes y Servicios 0.00 0.00

TOTAL 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 * Debe incluir todos los montos a gastar en cada uno de los rubros especificados

CUADRO F RECURSOS ECONOMICOS EN 2002

PARA LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD (GASTOS OPERATIVOS)

FUENTE DE FINANCIAMIENTO REMUNE-RACION

BIENES Y SERVICIOS SNP RACIONA-

MIENTO TOTAL

Transferencia del Nivel Central (AC) 40 0.00 0.00 0.00

Remesas del Nivel Central (AC) Partida 24 0.00 0.00

Prestacion de servicios y otros 0.00Utilidad en Farmacia (*) 0.00

Seguro Escolar 0.00Seguro Materno Infantil 0.00

Recursos Directamente Recaudados

Otros Ingresos 0.00

Remesas de Programas Nacionales 0.00

Otras Fuentes (Gobierno Regional, Proyectos, municipios, ONG, Iglesia.) 0.00

Gastos de los RDR para cubrir indigencia 0.00

TOTAL 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00(*) Corresponde al 15% de las Ventas de Medicamentos


CUADRO G TRANSFERENCIAS SOLICITADAS AL NIVEL CENTRAL

MENSUAL CONCEPTOS (A)

A = ORDINARIAS ANUAL

Por Transferencia (40) Remuneraciones A1 0.00 0.00

Por Transferencia (40) Bienes y Servicios A2 0.00 0.00 Por remesas (24) Racionamiento A3 0.00

TOTAL 0.00 0.00

CUADRO H PRESUPUESTO CALENDARIZADO SOLICITADO AL NIVEL CENTRAL

CONCEPTO REMUN. (A)

SNP (B)

BIENES Y SERVICIOS

( C ) TOTAL 40

(A+B+C) = D TOTAL 24

(E) TOTAL (D+E)

ENERO 0.00 0.00 0.00 0.00 FEBRERO 0.00 0.00 0.00 0.00 MARZO 0.00 0.00 0.00 0.00 ABRIL 0.00 0.00 0.00 0.00 MAYO 0.00 0.00 0.00 0.00 JUNIO 0.00 0.00 0.00 0.00 JULIO 0.00 0.00 0.00 0.00 AGOSTO 0.00 0.00 0.00 0.00 SETIEMBRE 0.00 0.00 0.00 0.00 OCTUBRE 0.00 0.00 0.00 0.00 NOVIEMBRE 0.00 0.00 0.00 0.00 DICIEMBRE 0.00 0.00 0.00 0.00

TOTAL 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00


CUADRO I RESUMEN DEL PERSONAL NOMBRADO Y CONTRATADO DISPONIBLE EN LA ASOCIACION CLAS PARA LA

EJECUCION DEL PROGRAMA DE SALUD LOCAL

PLAZAS PRESUPUESTADAS POR TODAS LAS FUENTES

D. LEG. 276 CONTRATOS D. LEG. 728 TIPO PROFESIONALES

N o C x TP S R 06 08 08 + 02 S.N.P.

TOTAL DE RR. HH.

Médico 0 Odontólogo 0 Enfermera 0 Obstetriz 0 Psicologo 0 Trabajador Social 0 Nutricionista 0 Tecnólogo medico 0 Biólogo 0 Químico Farmacéutico 0 Otros prof. de la salud 0 Profesionales administrativos 0 Técnico de Enfermería 0 Técnico de laboratorio 0 Otros técnicos de salud 0 Auxiliares de salud 0 Técnicos administrativos 0 Otro tipo de personal 0 (especificar) 0 Total 0 0 0 0 0 0 0 0

Anexo 2: Interfase de Procedimientos SEG – CPT99 45

Anexo 2: Interfase de Procedimientos SEG – CPT99

Anexo 3: Costeo por Absorción de Servicios CPT Individualizados 63

Anexo 3: Costeo por Absorción de Servicios CPT Individualizados

Anexo 4: Estimados de Costos por Absorción de Procedimientos Preventivo Promocionales 123 y de Salud Pública

Anexo 4: Estimados de Costos por Absorción de Procedimientos Preventivo Promocionales y de Salud Pública

Actividad del Programa de Salud Local

Costo Estimado, Sl

Centro de Salud Puesto de Salud Consultas Clínicas 6.13 3.50 Consultas Dentales 3.50 2.00 Consultas de Psicología 3.50 2.00 Atenciones de Tópico 54.15 27.45 Visitas a pacientes internados 7.16 4.09 Otros 7.16 4.09 Vacunación BCG (RN) 1.15 1.06 Vacunación APO < 1 año 1.15 1.06 Vacunación DPT < 1 año 1.15 1.06 Vacunación Antisarampionosa 1 año 1.15 1.06 Vacunación BCG 1 a 4 años 1.15 1.06 Vacunación APO 1 a 4 años 1.15 1.06 Vacunación DPT 1 a 4 años 1.15 1.06 Vacunación Antisarampionosa 1 a 4 años 1.15 1.06 Vacunaciones Toxoide Tetánico en MEF 1.15 1.06 Vacunación Antiamarílica 1.15 1.06 Vacunación contra Hepatitis en niños 1.15 1.06 CRED < 1 año 3.50 2.00 CRED 1 año 3.50 2.00 CRED 2 a 4 años 3.50 2.00 Atenciones de Consejerìa en Salud Reproductiva 3.50 2.00 Toma de PAP 3.50 2.00 Examen de Mama 7.16 4.09 Protegidas x Preservativos 1.75 1.00 Protegidas x Tabletas Vaginales 1.75 1.00 Protegidas x Métodos Parenterales 1.75 1.00

124 Herramientas y pautas de implementación para los nuevos, Perú

Protegidas x Métodos Orales 1.75 1.00 Protegidas x Dispositivo Intrauterino (DIU) 13.28 Protegidas Métodos Definitivos 7.16 4.09 Controles Prenatales BRO 3.50 2.00 Controles Prenatales ARO 7.16 4.09 Atención de Parto 144.62 Control de Puerperio 3.50 2.00 Atención y examen del Recién Nacido 6.13 3.50 Topicación con Flúor 1.84 1.05 Descarte dental en escolares 3.50 2.00 Descarte dental en gestantes 3.50 2.00 Descarte de enfermedades crónicas en escolares 6.13 3.50 Entrega de Alimentos (PANFAR, PANTBC) 4.33 4.33 Vacunación de Perros 1.15 1.06 Otros 6.13 3.50 Atecnion de niños < 5 años con Neumonia (NG y EMG) 6.13 3.50 Atencion de niños < 5 años con faringo amigdalitis supurada 6.13 3.50 Atencion de niños < 5 años con otitis media aguda 6.13 3.50 Atencion de niños < 5 años con diarrea y con deshidratacion 6.13 3.50 Atenciòn de casos de còlera en toda la población 6.13 3.50 Atenciòn de Tuberculosis 6.13 3.50 Atenciòn de Malaria P. Vivax 6.13 3.50 Atenciòn de Malaria P. Falciparum 6.13 3.50 Atenciòn de Bartonelosis 6.13 3.50 Descarte de Muestras de Esputo 0.56 0.28 Descarte de Dengue (suero) 3.50 2.00 Descarte de gota gruesa o frotis 3.50 2.00 Atención de Fiebre Amarilla 7.16 4.09 Atención de Leishmaniasis 7.16 4.09 Atención de Dengue 7.16 4.09 Otras Prioridades 7.16 4.09 Supervisiòn de enjuagues bucales en escolares 3.50 2.00 Evaluaciòn de placa bacteriana en escolares 3.50 2.00 Evaluaciòn de placa bacteriana en gestantes 3.50 2.00 Visitas de vigilancia del animal mordedor 4.33 4.33 Jornadas de eliminaciòn de perros vagos 26.00 26.00

Anexo 4: Estimados de Costos por Absorción de Procedimientos Preventivo Promocionales 125 y de Salud Pública

Toma de muestras de sal 4.33 4.33 Limpieza y clorificación de Reservorios de agua 4.33 4.33 Inspecciòn sanitaria de eliminación de excretas 13.00 13.00 Inspección de viviendas y Centros Expendios de Alimentos 26.00 26.00 Capacitaciòn a manipuladores de alimentos 6.00 6.00 Capacitaciòn para agentes comunales de salud 6.00 6.00 Capacitación al personal del establecimientos(s) 12.00 12.00 Sesiones de Psicoprofilaxis 6.00 6.00 Prácticas de cepillado dental a los escolares 12.00 12.00 Charlas a padres, profesores y escolares, relacionadas a Programas de Salud 36.00 36.00 Supervisión a Establecimientos 24.00 24.00 Reunión de la Asociación con la Comunidad 24.00 24.00 Reuniones con la Asamblea General de la Asociación CLAS y/o Consejo Directivo 24.00 24.00 Reunión de Gestión Interna 12.00 12.00 Coordinación Extrainstitucional 12.00 12.00 Coordinación Intrainstitucional 12.00 12.00 Referencia de pacientes 6.00 6.00 Triaje 3.50 2.00 Entrevistas Sociales 3.50 2.00 Evaluaciones Nutricionales 3.50 2.00 Administración de Tratamientos Ambulatorio 2.70 2.50 Administración de Tratamientos a pacientes internados y/o observación 2.70 2.50 Recetas entregadas o despachadas 0.14 0.14 Realización de exámenes de laboratorio 2.16 1.08 Realización de exámnes de imágenes 6.68 Visita Domicialiaria 6.00 6.00 Otros ....

Anexo 5: Algoritmo de Formación de Paquetes de Servicios Ambulatorios 127

Anexo 5: Algoritmo de Formación de Paquetes de Servicios Ambulatorios

Anexo 6: Costeo Normativo (Estándar) de HRGs de Alto Volumen 129

Anexo 6: Costeo Normativo (Estándar) de HRGs de Alto Volumen

Condiciones menores de cabeza, cuello, oído

Opción A. Tratamiento con Penicilina Cantidad Costo Unitario Soles Triaje - Admisión 5 0,07 0,35 Anamnesis 5 0,20 1,00 Examen fisico preferencial 7 0,20 1,40 Prescripcion y recomendaciones 4 0,20 0,80 Penicilina Benzatínica 1 ampolla 2,18 2,18 Preparación de receta 1 0,10 2,18 Visita de Control Triaje - Admisión 5 0,07 0,35 Anamnesis 3 0,20 0,60 Examen dirigido y alta 3 0,20 0,60 Total 9,47


Condiciones menores de cabeza, cuello, oído

Opción B. Tratamiento con Amoxicilina Cantidad Costo Unitario Soles Triaje - Admisión 5 0,07 0,35 Anamnesis 5 0,20 1,00 Examen fisico preferencial 7 0,20 1,40 Prescripcion y recomendaciones 4 0,20 0,80 Amoxicilina 2 fcos 3,33 6,66 Preparación de receta 1 0,10 2,18 Visita de Control Triaje - Admisión 5 0,07 0,35 Anamnesis 3 0,20 0,60 Examen dirigido y alta 3 0,20 0,60 Total 13,94


Enf. Intest. Infeccios. adultos < 70, sin complicaciones

Ascaridiasis Minutos Costo Unitario Soles Visita Inicial Triaje - Admisión 5 0,07 0,35 Anamnesis 5 0,20 1,00 Examen fisico preferencial 7 0,20 1,40 Ordenes de investigación clínica 3 0,20 0,60 Preparación de terapéutica inicial 3 0,20 0,60 Examenes Auxiliares Cantidad Examen directo de heces 1 1,17 1,17 Examen de heces por concentracion (2 rondas) 6 1,17 7,02 Test de Graham 1 1,17 1,17 Hemograma 1 2,16 2,16 Visita de Control 1 Triaje - Admisión 5 0,07 0,35 Anamnesis 3 0,20 0,60 Preparación de terapéutica final 3 0,20 0,60 Mebendazol fco 1 1,73 1,73 Visita de Control 2 Triaje - Admisión 5 0,07 0,35 Alta 3 0,20 0,60 Total 19,70


Enf. Intest. Infeccios. adultos < 70, sin complicaciones

Strongyloidiasis Minutos Costo Unitario Soles Visita Inicial Triaje - Admisión 5 0,07 0,35 Anamnesis 5 0,20 1,00 Examen fisico preferencial 7 0,20 1,40 Ordenes de investigación clínica 3 0,20 0,60 Preparación de terapéutica inicial 3 0,20 0,60 Examenes Auxiliares Cantidad Examen directo de heces 1 1,17 1,17 Examen de heces por concentracion (2 rondas) 6 1,17 7,02 Test de Graham 1 1,17 1,17 Hemograma 1 2,16 2,16 Visita de Control 1 Triaje - Admisión 5 0,07 0,35 Anamnesis 3 0,20 0,60 Preparación de terapéutica final 3 0,20 0,60 Mebendazol fco 6 4,33 26,00 Visita de Control 2 Triaje - Admisión 5 0,07 0,35 Alta 3 0,20 0,60 Total 43,97


Asma

Crisis leve a moderada Minutos Costo Unitario Soles Visita Inicial Triaje - Admisión 1 0,07 0,07 Anamnesis 3 0,20 0,60 Examen fisico preferencial 4 0,20 0,80 Preparación de terapéutica inicial 2 0,20 0,40 Nebulización (incluye oxígeno) 1 10,12 10,12 Reevaluación 5 0,20 1,00 Preparación de terapéutica de control 3 0,20 0,60 Salbutamol INH 1 14,15 14,15 Visita de Control 1 Triaje - Admisión 5 0,07 0,35 Anamnesis y examen preferencial 8 0,20 1,60 Indicaciones generales y alta 5 0,20 1,00 Total 30,69


Asma

Crisis severa, sin hospitalización Minutos Costo Unitario Soles Visita Inicial Triaje - Admisión 1 0,07 0,07 Anamnesis 3 0,20 0,60 Examen fisico preferencial 4 0,20 0,80 Preparación de terapéutica inicial 2 0,20 0,40 Nebulización (incluye oxígeno y fenoterol) 1 10,12 10,12 Cloruro de sodio 1 2,28 2,28 Hidrocortisona EV 1 11,13 11,13 Reevaluación (4) 9 0,20 7,20 Rx Torax 1 6,68 6,68 Preparación de terapéutica de control 3 0,20 0,60 Visita de Control 1 Triaje - Admisión 5 0,07 0,35 Anamnesis y examen preferencial 8 0,20 1,60 Salbutamol INH 1 14,15 14,15 Indicaciones generales y alta 5 0,20 1,00 Total 56,97


Desórdenes Pediátricos del Tracto Resp Superior

Opción A. Tratamiento con Penicilina Cantidad Costo Unitario Soles Triaje - Admisión 5 0,07 0,35 Anamnesis 5 0,20 1,00 Examen fisico preferencial 7 0,20 1,40 Prescripcion y recomendaciones 4 0,20 0,80 Penicilina Benzatínica 1 ampolla 2,18 2,18 Paracetamol 1 1,63 2,18 Preparación de receta 1 0,10 2,18 Visita de Control Triaje - Admisión 5 0,07 0,35 Anamnesis 3 0,20 0,60 Examen dirigido y alta 3 0,20 0,60 Total 11,65


Desórdenes Pediátricos del Tracto Resp Superior

Opción B. Tratamiento con Cotrimoxazol Cantidad Costo Unitario Soles Triaje - Admisión 5 0,07 0,35 Anamnesis 5 0,20 1,00 Examen fisico preferencial 7 0,20 1,40 Prescripcion y recomendaciones 4 0,20 0,80 Cotrimoxazol 1 5,06 5,06 Paracetamol 1 1,63 2,18 Preparación de receta 1 0,10 2,18 Visita de Control Triaje - Admisión 5 0,07 0,35 Anamnesis 3 0,20 0,60 Examen dirigido y alta 3 0,20 0,60 Total 14,53


Sospecha de Tuberculosis

Manejo del sintomático respiratorio, Dx de TBC Cantidad Costo Unitario Soles Triaje - Admisión 5 0,07 0,35 Anamnesis 5 0,20 1,00 Examen fisico preferencial 8 0,20 1,60 Ordenes de investigación clínica 3 0,20 0,60 Examenes Auxiliares PPD (incluye aplicación y lectura) 1 1,63 1,63 Radiografía de Tórax 1 6,68 6,68 BK esputo 3 1,12 3,36 Visita de Control Triaje - Admisión 5 0,07 0,35 Anamnesis 3 0,20 0,60 Examen dirigido y alta/inicio Tto 3 0,20 0,60 Total 16,77

Anexo 7: Costeo Observado de los Paquetes de Servicios identificables en el Programa de Salud Local 139

Anexo 7: Costeo Observado de los Paquetes de Servicios identificables en el Programa de Salud Local

Paquete de Servicio Costo Costo Centro Puesto1. Atención recuperativa no priorizada Consultas Clínicas 6,13 3,50Consultas Dentales 3,50 2,00Consultas de Psicología 3,50 2,00Atenciones de Tópico 54,15 27,45Visitas a pacientes internados 7,16 4,09Referencia de pacientes 6,00 6,00Triaje 3,50 2,00Entrevistas Sociales 3,50 2,00Evaluaciones Nutricionales 3,50 2,00Administración de Tratamientos a pacientes internados y/o observación 2,70 2,50Recetas entregadas o despachadas 0,14 0,14Realización de exámenes de laboratorio 2,16 1,08Administración de Tratamientos Ambulatorio 2,70 2,50Otros .... 3,50 2,002. Protección individual contra enfermedades infecciosas de alto riesgo epidemiológico

Vacunación BCG (RN) 1,15 1,06Vacunación APO < 1 año 1,15 1,06Vacunación DPT < 1 año 1,15 1,06Vacunación Antisarampionosa 1 año 1,15 1,06Vacunación BCG 1 a 4 años 1,15 1,06Vacunación APO 1 a 4 años 1,15 1,06Vacunación DPT 1 a 4 años 1,15 1,06Vacunación Antisarampionosa 1 a 4 años 1,15 1,06Vacunaciones Toxoide Tetánico en MEF 1,15 1,06Vacunación Antiamarílica 1,15 1,06Vacunación contra Hepatitis en niños 1,15 1,063. Promoción de la salud infantil CRED < 1 año 3,50 2,00CRED 1 año 3,50 2,00CRED 2 a 4 años 3,50 2,004. Prevención y promoción en Salud Reproductiva Atenciones de Consejerìa en Salud Reproductiva 3,50 2,00Toma de PAP 3,50 2,00Examen de Mama 7,16 4,09Protegidas x Preservativos 1,75 1,00


Paquete de Servicio Costo Costo Centro PuestoProtegidas x Tabletas Vaginales 1,75 1,00Protegidas x Métodos Parenterales 1,75 1,00Protegidas x Métodos Orales 1,75 1,00Protegidas x Dispositivo Intrauterino (DIU) 13,28 Protegidas Métodos Definitivos 7,16 4,095. Atención Materno Perinatal sin morbilidad asociada Controles Prenatales BRO 3,50 2,00Controles Prenatales ARO 7,16 4,09Atención de Parto 144,62 Control de Puerperio 3,50 2,00Atención y examen del Recién Nacido 6,13 3,50Descarte dental en gestantes 3,50 2,00Evaluaciòn de placa bacteriana en gestantes 3,50 2,00Sesiones de Psicoprofilaxis 6,00 6,006. Promoción de la salud del escolar Topicación con Flúor 1,84 1,05Descarte dental en escolares 3,50 2,00Descarte de enfermedades crónicas en escolares 6,13 3,50Prácticas de cepillado dental a los escolares 12,00 12,00Supervisiòn de enjuagues bucales en escolares 3,50 2,00Evaluaciòn de placa bacteriana en escolares 3,50 2,00Charlas a padres, profesores y escolares, relacionadas a Programas de Salud 36,00 36,007. Atenciones recuperativas priorizadas. Menores de 5 años Atencion de niños < 5 años con Neumonia (NG y EMG) 6,13 3,50Atencion de niños < 5 años con faringo amigdalitis supurada 6,13 3,50Atencion de niños < 5 años con otitis media aguda 6,13 3,50Atencion de niños < 5 años con diarrea y con deshidratacion 6,13 3,508. Atenciones recuperativas priorizadas. Tuberculosis Atenciòn de Tuberculosis 6,13 3,50Descarte de Muestras de Esputo 0,56 0,28Visita Domicialiaria 6,00 6,00Administración de Tratamientos Ambulatorio 2,70 2,50Entrega de Alimentos (PANFAR, PANTBC) 4,33 4,339. Intervenciones preventivo promocionales de salud pública Visitas de vigilancia del animal mordedor 4,33 4,33Jornadas de eliminaciòn de perros vagos 26,00 26,00Vacunación de Perros 1,15 1,06Toma de muestras de sal 4,33 4,33Limpieza y clorificación de Reservorios de agua 4,33 4,33Inspecciòn sanitaria de eliminación de excretas 13,00 13,00Inspección de viviendas y Centros Expendios de Alimentos 26,00 26,00Capacitaciòn a manipuladores de alimentos 6,00 6,00Capacitaciòn para agentes comunales de salud 6,00 6,0010. Reforzamiento de la administración compartida - cogestión Capacitación al personal del establecimientos(s) 12,00 12,00Supervisión a Establecimientos 24,00 24,00Reunión de la Asociación con la Comunidad 24,00 24,00Reuniones con la Asamblea General de la Asociación CLAS y/o Consejo Directivo 24,00 24,00

Anexo 7: Costeo Observado de los Paquetes de Servicios identificables en el Programa de Salud Local 141

Paquete de Servicio Costo Costo Centro PuestoReunión de Gestión Interna 12,00 12,00Coordinación Extrainstitucional 12,00 12,00Coordinación Intrainstitucional 12,00 12,00

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