Herpes Zoster Ophthalmicus

KELOMPOK IV

030.08.007 Adiwena S. 030.08.025 Andre F. Susantio

030.08.008 Adlina Sharfi 030.08.026 Andreas Kurniawan

030.08.009 Agata Novitasari 030.06.035 Arini Dwi Fitri

030.08010 Agra Cesarienne Pradito 030.06.037 Asri Rigmawati

030.08.021Amelia Christiana 030.06.044 Bayu Pratama

030.08.022 Anastasia Carolin 030.06.047 Cahyo Guntoro

030.08.023 Andhea Debby P 030.06.054 Cyntia Sari Sovianti

030.08.024 Andi Wahyudi 030.06.055 Damar Sajiwo

JAKARTA

30 NOVEMBER 2009

A. PENDAHULUAN

Herpes zoster adalah penyakit setempat yang terjadi terutama pada orang tua yang

khas ditandai oleh adanya nyeri radikuler yang unilateral serta adanya erupsi vesikuler

yang terbatas pada dermatom yang diinervasi oleh serabut saraf spinal maupun

ganglion serabut saraf sensoris dari nervus cranialis. Herpes zoster oftalmikus

merupakan infeksi virus herpes zoster yang mengenai bagian ganglion gasseri yang

menerima serabut saraf dari cabang ophtalmicus saraf trigeminus (N.V), ditandai

erupsi herpetik unilateral pada kulit. Lebih dari 90% orang dewasa di Amerika Serikat

memiliki bukti serologis infeksi VZV dan karena itu beresiko HZ.dilaporkan kejadian

HZ bervariasi 1,5-3,4 kasus per 1000 individuals. Faktor risiko utama untuk

pengembangan HZ adalah memudarnya diperantarai sel sistem kekebalan tubuh yang

terkait dengan proses penuaan normal. Namun, insiden herpes zoster di antara

individu-individu yang lebih tua dari 75 tahun melebihi 10 kasus per 1.000 orang-

tahun. Hal ini mungkin disebabkan oleh kenyataan bahwa kekebalan memudar

sebagai usia dewasa. HZO mewakili 10-25% dari semua kasus herpes zoster.(1)

B. LAPORAN KASUS

Sesi 1

Seorang laki-laki berusia 60 tahun, bernama Anto Wibowo, pekerjaan supir

bus malam, mengeluh sakit kepala sebelah kanan, terasa berat, untuk itu Os dating

berobat k klini 2 jam.

Pada pemeriksaan:

Status generalisata:

Keadaan umum: Compos mentis, terlihat lemas

Tanda vital:

Suhu : 370 C

Nadi : 88x/menit

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Respiratory rate : 16x/menit

Thorax : Normal

Abdomen : Normal

Ekstremitas : Normal

Status dermatologis:

Region fasialis dextra, terdapat oedem ringan, vesikel2vesikel miliare yang

berkelompok dengan dasar yang eritematrous.

Sesi 2

Tiga hari setelah kulit wajahnya mengalami bintil-bintil, Bp Anto merasakan ada

sesuatu yang mengganjal di mata kanannya. Bp Anto sering mengucek mata, tetapi

matanya makin merah dan berair. Ia meneteskan obat mata yang dibeli di warung

tetapi kondisinya tidak membaik. Nyeri juga dirasakan makin hebat. Penglihatanya

makin lama makin kabur.

Status oftalmologis:

6/15 Visus 6/6

Spasme berat,

vesikel, krusta

Palpebra Normal

Hyperemia, Injeksi

perikornea

Conjungtiva Normal

Edema, sensibilitas

menurun, terdapat lesi

pungtata, fluorescein

(+)

Cornea Normal

Dalam, jernih COA Dalam, jernih

Bulat, Ø 4mm, reflek

cahaya direk dan

indirek +/+

Iris/pupil Bulat, Ø 4mm, reflek

cahaya direk dan

indirek +/+

Keruh, tipis Lensa Jernih

Jernih Fundus media Jernih

Batas tegas, a/v 2/3,

CD 0,3

Papil Batas tegas, a/v 2/3,

CD 0,3

Reflek cemerlang Macula Reflek cemerlang

Normal Retina Normal

N IOP N

Bebas ke segala arah Gerak bola mata Bebas ke segala arah

Pemeriksaan Laboratorium:

Lekosit : 7,21 X103

NE : 65,6 %

LY : 24,2%

MO : 5,7 %

BA : 0,6%

HB : 12,9%

Eritrosit : 4,23 X106

GDS : 180 mg/dl

C. PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil anamnesis yang dilakukan terhadap pasien pada kasus di

atas, ditemukan beberapa masalah yang dialami oleh sang pasien, antara lain :

1. Pasien merasakan sakit pada kepalanya.

2. Rasa sakit yang dirasakan pasien terlokalisasi pada sebelah kanan.

3. Pasien juga merasakan kepalanya terasa berat.

Pada hasil pemeriksaan fisik, terdapat beberapa masalah yang mendukung

informasi dari hasil anamnesis yang telah dilakukan sebelumnya. Beberapa masalah

yang ditemukan dari hasil pemeriksaan fisik pasien, antara lain :

1. Keadaan umum Terlihat lemah

2. Tanda vital Tekanan darah : Pre-hipertensi (mengacu pada GNC),

kemungkinan juga karena usia pasien yang sudah lanjut.

3. Kelainan kulit Terdapat oedem ringan; vesikel-vesikel yang miliare

berkelompok; dasar lesi yang eritematous. Keseluruhan lesi tersebut terlokalisasi

pada region fasialis dextra.

4. status oftalmologis, masalah yang didapatkan pada pasien ini adalah :

Palpebra dextra : Spasme berat, vesikel, krusta . Hal ini merupakan ciri

khas baik herpes simplek maupun herpes zoster pada mata.

Conjungtiva dextra: Hiperemia, Injeksi perikornea

Cornea dextra : Edema, sensibilitas menurun, terdapat lesi pungtata,

fluorescein (+). Uji sensibilitas pada kornea dilakukan untuk mengetahui

fungsi trigeminus kornea. Percobaan ini dilakukan dengan meminta penderita

melihat jauh ke depan

dirangsang dengan kapas

kering dari bagian lateral kornea. Dilihat terjadinya reflek mengedip, rasa sakit

dan mata berair. Sensibilitas menurun mengindikasikan adanya gangguan pada

nervus trigeminus. Lesi pungtata merupakan keratitis yang terkumpul di

daerah membran Bowman, dengan infiltrat berbentuk bercak-bercak halus.

Lesi ini dapat muncul pada herpes simplek maupun herpes zoster. Fluorescein

(+) berarti terdapat defek pada kornea. Tes ini dilakukan dengan meletakkan

kertas fluorescein yang sebelumnya telah dibasahi dengan garam fisiologis

pada skus kojungtiva inferior. Penderita diminta menutup matanya selama 20

detik. Setelah beberapa detik kertas itu diangkat dan dilakukan irigasi

konjungtiva dengan garam fisiologis. (2)Kemudian diilihat permukaan kornea

bila terlihat berwarna hijau dengan sinar biru berarti fluorescein (+)

Lensa dextra : Keruh, tipis

Dengan status oftalmologis yang demikian Pak Anto merasa penglihatanya

makin lama makin kabur, mata terasa mengganjal, dan semakin dikucek mata

makin merah dan berair

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter kepada

pasien, didapatkan beberapa kemungkinan dari penyakit yang dialami oleh pasien

yang dapat diajukan sebagai masalah utama yang mendasari timbulnya kelainan-

kelainan yang terjadi pada sang pasien. Beberapa penyakit yang diajukan dengan

berdasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien adalah :

1. Herpes Zoster Ophthalmicus

2. Herpes Simpleks Tipe 1

Kedua jenis penyakit tersebut dapat kami ajukan sebagai masalah utama yang

dialami oleh pasien, dengan berdasarkan pada beberapa hal yang mendukung, seperti

keluhan yang dialami dan gambaran klinis yang tampak pada tubuh pasien.

Jika kami mengkaji lebih dalam semua aspek dari masalah pasien, kami dapat

mendiagnosis sementara bahwa pasien menderita Herpes Zoster Ophthalmicus. Hal

ini dapat kami ajukan dengan cara menjatuhkan kemungkinan diagnosis lainnya yang

sebelumnya diajukan melalui gejala klinis yang ada pada sang pasien dan beberapa

tanda atau ciri khusus yang mendukung diagnosa Herpes Zoster Ophthalmicus.

Untuk mendapatkan diagnosa sementara dari kedua hipotesa yang diajukan

berdasarkan masalah-masalah yang dialami pasien, kita perlu melakukan observasi

terhadap gejala dari pasien terhadap gejala-gejala dari masing-masing penyakit yang

kita jadikan alternatif dalam hipotesa.

Jika kita melihat Herpes Zoster itu sendiri, terdapat banyak kesamaan

gambaran klinis antara yang terdapat pada pasien, dengan gambaran klinis dari

Herpes Zoster secara umum. Terdapatnya gejala prodromal yaitu sakit kepala sebelah

kanan dan terdapat pula kelainan kulit seperti: dasar yang eritematrous, vesikel-

vesikel miliare yang berkelompok, dan oedem ringan yang keseluruhan gejala klinis

tersebut berlokalisasi di regio fasialis dextra atau bersifat unilateral. Selain dari gejala

klinis tersebut, faktor usia lanjut dan pekerjaan dari pasien itu sendiri dapat

menurunkan sistem immun pasien, sehingga lebih mudah terinfeksi penyakit(3).

Diagnosa Herpes Zoster pada pasien ini juga dapat didukung dengan didapatkannya

anamnesis tambahan dari pasien, seperti:

1. Riwayat penyakit dahulu Apakah sudah pernah menderita penyakit varisela

sebelumnya.

2. Riwayat penyakit sekarang Sejak kapan mulai dirasakannya keluhan sakit

kepala dan terasa berat. Sejak kapan mulainya timbul kemerahan pada kulit.

Apakah ada keluhan tambahan selain yang tersebut diatas.

3. Riwayat Keluarga Apakah ada anggota keluarga atau orang sekitar yang

mempunyai gejala-gejala atau penyakit yang sama?

4. Riwayat pengobatan dan riwayat kebiasaan.

Kami menegakkan diagnosis herpes zoster ophthalmicus karena ruam-ruam di kulit

yang timbul unilateral, hal ini merupakan ciri khas dari herpes zoster. Kemudian

berdasarkan onset timbulnya gejala-gejala klinis, pada herpes zoster timbulnya

keratitis terjadi pada hari kedua sampai hari ketiga, pada pasien ini keratitis timbul

pada hari ketiga. Sedangkan bila herpes simplek biasanya 1-2 minggu sebelum timbul

kelainan pada mata seperti kerstitis diawali adanya herpes di kulit sekitar mata atau

di bagian atas umbilikus.

Selain dari hasil anamnesis dan gejala klinis diatas, untuk menegakkan

diagnosis Herpes Zoster Ophthalmicus dapat dilakukan pemeriksaan percobaan

Tzanck yang akan dapat ditemukan sel datia berinti banyak. Dan pemeriksaan fisik

syaraf untuk mengacu pada gangguan nervus.

Herpes Zoster sebenarnya adalah reaktivasi virus varicela zoster.

Patofisiologinya episode infeksi primer, virus dari luar masuk ke tubuh hospes

melalui rongga hidung kemudian virus masuk ke nasofaring yang akan diterima oleh

limfonoduli di nasofaring. Di sini virus akan melakukan replikasi, lalu virus akan

keluar lagi ke udara. Tahap ini disebut viremia 1, penderita akan merasakan gejala

prodormal berupa mual, subfebris, malese.Selanjutnya virus akan masuk ke RES,

terjadilah penggabungan virus dengan DNA hospes, mengadakan multiplikasi atau

replikasi bila mencapi ujung pembuluh darah akan menimbulkan kelainan pada

kulit.Tahap ini disebut viremia II yang biasanya disertai febris. Virus akan menjalar

melalui serabut saraf sensorik ke ganglion saraf dan berdiam secara permanen dan

bersifat laten. Infeksi hasil reaktivasi virus varicella yang menetap di ganglion sensori

setelah infeksi chickenpox pada masa anak–anak. Sekitar 20% orang yang menderita

cacar akan menderita shingles selama hidupnya dan biasanya hanya terjadi sekali.

Pada herpes zoster ophthalmikus virus yang dorman di ganglioon nervus trigeminus

mengalami reaktivasi bergerak ke

cabang pertama nervus trigeminus

yaitu nervus ophtalmikus. Seperti

perjalanan virus, hal itu mengarah

pada perineural dan intraneural

peradangan, yang dapat merusak

mata itu sendiri dan / atau struktur sekitarnya.

Penatalaksaan dari Herpes Zoster Oftalmika dibagi menjadi 2, yaitu: Non-

medikamentosa dan medikamentosa. Non-medikamentosa cukup dilakukan istirahat.

Penatalaksaan medikamentosa secara sistemik dibagi lagi menjadi 2, yaitu kausal dan

simptomatik. Kausal dapat diberikan obat anti-viral, yaitu asiklovir 5x800 mg sehari

dan biasanya diberikan selama 7 hari, dapat juga diberikan modifikasinya yaitu

valasiklovir 3x1000 mg sehari karena konsentrasinya dalam plasma lebih tinggi.

Simptomatik dapat diberikan analgetik untuk mengurangi sakit kepalanya. Karena

terdapat faktor usia lanjut (>40 tahun) didapatkan kemungkinan terjadi neuralgia

pascaherpetik setelah proses penyembuhan, sehingga dapat diberikan pregabalin.

Pemberian prednison hanya jika pada pemeriksaan fisik syaraf terdapat tanda-tanda

paralisis otot muka, karena pada pasien ini kelainan kulit terlokalisasi pada regio

fasialis.(3)(7)

Jika kita melihat diagnosis kedua yaitu Herpes Simpleks Tipe 1, terdapat

beberapa perbedaan gejala klinis antara gambaran klinis pada pasien, dengan

gambaran klinis pada Herpes Simpleks Tipe 1. Bahwa Herpes Simpleks ini infeksi

berlangsung dalam 3 tingkat, yaitu infeksi primer, fase laten, dan infeksi rekurens.

Pada infeksi primer sendiri berlangsung kira-kira 3 minggu dan sering disertai

demam, malese, anoreksia. Pada Herpes Simpleks Tipe 1 ini pada umumnya

disebabkan karena kontak kulit, tempat predileksi terutama pada daerah mulut dan

hidung, biasa dimulai pada usia anak-anak, tidak disertai gejala hiperestesi, dan

penyembuhannya tidak meninggalkan sikatriks. Pada fase laten, pada penderita tidak

ditemukan gejala klinis. Dan pada infeksi rekurens gejala klinis yang timbul lebih

ringan daripada infeksi primer dan berlangsung kira-kira 7 sampai 10 hari, ditemukan

gejala prodromal lokal sebelum timbul vesikel berupa panas, gatal, dan nyeri. Dan

dari anamnesis tambahan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan percobaan Tzanck

diagnosis Herpes Simpleks Tipe 1 ini dapat disingkirkan.

D. HERPES ZOSTER OPHTHALMICUS

Ciri-Ciri Herpes Zoster Ophthalmicus (5)

Struktur yang terlibat Tanda Waktu timbulnya

Kelopak mata/conjunctiva    

Blepharoconjunctivitis Ruam makula cutaneus yang unilateral pada kelopak mata dan sekitarnya

Day 0

  Edema conjungtiva 2-3 hari

  Krusta Hari ke 6

Infeksi sekunder Staphylococcus aureus

Krusta kekuningan 1-2 minggu

Episclera/sclera    

Episcleritis/scleritis Kemerahan yang difus atau terlokalisasi, nyeri, bengkak

1 minggu

Cornea    

Punctate epithelial keratitis Inflamasi sel epitel permukaan kornea 1-2 hari

Dendritic keratitis "Medusa-like" epitel cacat dengan ujung runcing

4 - 6 hari

Anterior stromal keratitis (nummular keratitis)

Infiltrat multipel halus di bawah permukaan kornea

1 – 2 minggu

Deep stromal keratitis Inflamasi stromal profunda dengan dengan infiltrat lipid dan kornea neovascularization

1 bulan - tahunan

Neurotrophic keratopathy Belang-belang erosi permukaan kornea bulan - tahunan

  Defek epithelial persisten Corneal ulcers

Anterior chamber    

Uveitis Peradangan dan jaringan parut iris 2 minggu - tahunan

Retina    

Acute retinal necrosis/progressive outer retinal necrosis

Coalescent patches pada bercak nekrosis retinaOklusi vaskulitisinflamasi vitreous (hanya pada nekrosis retina akut

Independent/varied*

Cranial nerves    

Optic neuritis Bengkak, edema kepala edema saraf optik

Independent/varied*

Oculomotor palsies Kelainan gerak Extraocular Independent/varied*

E. TINJAUAN PUSTAKA

Herpes zoster disebabkan oleh virus varicella zoster . virus varicella zoster terdiri

dari kapsid berbentuk ikosahedral dengan diameter 100 nm. Kapsid tersusun atas 162

sub unit protein–virion yang lengkap dengan diameternya 150–200 nm, dan hanya

virion yang terselubung yang bersifat infeksius. Infeksiositas virus ini dengan cepat

dihancurkan oleh bahan organic , deterjen, enzim proteolitik, panas dan suasana Ph

yang tinggi. Masa inkubasinya 14–21 hari. Penularanya secara aerogen.(6)

Faktor Resiko Herpes zoster

1. Usia lebih dari 50 tahun, infeksi ini sering terjadi pada usia ini akibat daya tahan

tubuhnya melemah. Makin tua usia penderita herpes zoster makin tinggi pula resiko

terserang nyeri. 

2. Orang yang mengalami penurunan kekebalan (immunocompromised) seperti HIV dan

leukimia. Adanya lesi pada ODHA merupakan manifestasi pertama dari

immunocompromised.

3. Orang dengan terapi radiasi dan kemoterapi.

4. Orang dengan transplantasi organ mayor seperti transplantasi sumsum tulang.

F. KESIMPULAN

Herpes zoster adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus varisela-zoster yang

menyerang kulit dan mukosa, infeksi ini merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah

infeksi primer. Sedankan herpes zoster oftalmikus adalah herpes zoster yang inervasinya

mengikuti cabang pertama nervus trigeminus. Ciri khas herpes zoster adalah unilateral dan

dermatomal. Pengobatan untuk penyakit ini dibedakan menjadi medika mentosa dan non

medikamentosa. Pengobatan medika mentosa menggunakan asiklovir. Pada umumnya

penyakit herpes zoster dapat sembuh sendiri (self limiting disease), tetapi pada beberapa

kasus dapat timbul komplikasi. Semakin lanjut usia, semakin tinggi frekuensi timbulnya

komplikasi.

G. DAFTAR PUSTAKA

1. Roque M R. 2008. Herpes Zoster. [Online]. [Accessed 25 th November 2009], Available

at: http://emedicine.medscape.com/article/1202284-overview

2. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata.Ed 3. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta;

2009.

3. Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Ed V. Balai Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta; 2006.

4. MedlinePlus. 2009. Herpes Simplex. [Online]. [Accessed 25th November 2009], Available

at: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001324.htm

5. Shaikh S, Ta C N. 2002. Evaluation and Management of Herpes Zoster Ophthalmicus.

[Online]. [Accessed 25th November 2009], Available at:

http://www.aafp.org/afp/20021101/1723.html

6. Roat M I. 2008. Herpes Zoster Ophthalmicus. [Online]. [Accessed 24th November 2009],

Available at: http://www.merck.com/mmhe/sec20/ch230/ch230g.html

7. Siregar R S. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit.ed 2. EGC: Jakarta;2004.