STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ / URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO

IDENTITAS PASIEN

No Register : Pekerjaan : Swasta

Nama : Tn S Agama : Islam

Umur : 51 Tahun SukuBangsa : Jawa

Alamat : Sidokerto Pendidikan : SMA

TGL Pemeriksaan : 04 September 2015

DATA DASAR

Anamnesa (autoanamnesa)

KeluhanUtama

Bintil-bintil berisi cairan dan terasa nyeri

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan bintil - bintil berisi cairan di dada dan

punggung sebelah kanan sejak 3 hari yang lalu. Awalnya, pasien mengeluh

nyeri kepala, meriang disertai punggung terasa pegal, kemudian pasien pijat

menggunakan remason namun pegal badan tidak membaik. Bersamaan dengan

itu muncul bintil-bintil merah di dada dan meluas ke punggug. Bintil-bintil

terasa nyeri, gatal, terasa panas.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku pernah cacar air saat masih kecil

Pasien menderita DM dan sering kontrol di Poli Penyakit Dalam

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang mengalami penyakit seperti ini

Riwayat Alergi

Pasien memiliki alergi obat Antalgin

Riwayat Pengobatan

Pengobatan dengan rivanol dan Bioplaxy

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital

Tensi : 110/60mmhg

Nadi : 88/menit

RR : 18x/menit

Suhu : 36,5° C

Kepala Dan Leher

Rambut : Hitam, tidak ditemukan kelainan

Mata : Tidak ditemukan kemerahan

Hidung : Tidak ditemukan kelainan

Mulut : Kelitis (-)

Telinga : Tidak ditemukan kelainan

Leher : Tidak ditemukan kelainan

Thorax

Cor : S1 S2 tunggal reguler

Pulmo :Rh-/- Wh -/-

Abdomen

Inspeksi : Tidak ditemukan kelainan

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Hepar dan Lien tidak teraba

Perkusi : Meteorismus (-)

Ekstremitas

Oedema (-)

Akral Hangat Kering Merah (+)

Kuku tidak ditemukan kelainan

Sendi-sendi tangan tidak ditemukan kelainan

Status Dermatologi

Regio : Thorakalis Dextra

Efloresensi : Tampak gerombolan papule dan gerombolan vesikule yang

berisi cairan keruh. Diatas makula yang eritematosa, batas tidak

tegas, ukuran lesi papule maupun lesi vesukule di tiap

gerombol bervariasi. Umur lesi dalam satu gerombol sama,

kulit diantara gerombolan papule dan gerombolan vesikule

normal, umur lesi antara satu gerombol dengan gerombolan

lain tidak sama. unilateral sesuai dermatom.

Pemeriksaan Penunjang

Usul untuk pemeriksaan Tzank test , diharapkan ditemukan sel datia berinti banyak

DaftarMasalah

Bintil-bintil di wajah sebelah kanan terasa nyeri dan gatal

RINGKASAN

Pasien datang dengan keluhan bintil - bintil berisi cairan di dada dan

punggung sebelah kanan sejak 3 hari yang lalu. Awalnya, pasien mengeluh

nyeri kepala, meriang disertai punggung terasa pegal. Muncul bintil-bintil

merah di dada dan meluas ke punggug. Bintil-bintil terasa nyeri, gatal, terasa

panas. Pasien mengaku pernah cacar air saat masih kecil. Pasien memiliki

riwayat Diabetes Militus. Pasien memiliki alergi obat Antalgin. Pasien

menjalani pengobatan dengan rivanol dan Bioplaxy.

Pemeriksaan fisik

Status Generalis

Dalam batas normal

Status Dermatologi

Regio : Thorakalis Dextra

Efloresensi : Tampak gerombolan papule dan gerombolan vesikule yang berisi

cairan keruh. Diatas makula yang eritematosa, batas tidak tegas,

ukuran lesi papule maupun lesi vesukule di tiap gerombol bervariasi.

Umur lesi dalam satu gerombol sama, kulit diantara gerombolan

papule dan gerombolan vesikule normal, umur lesi antara satu

gerombol dengan gerombolan lain tidak sama. unilateral sesuai

dermatom.

Pemeriksaan Penunjang

Usul pemeriksaan Tzank test, diharapkan ditemukan sel datia berinti banyak

DIAGNOSIS

Herpes Zoster Thorakalis Dextra

DIAGNOSA BANDING

- Herpes simpleks- Dermatitis kontak alergika

PENATALAKSANAAN

TerapiMedis

- Acyclovir tab 5x800 mg

- Asam mefenamat 3x500mg

Edukasi :

- Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya dan pengobatannya.

- Menjelaskan agar pasien beristirahat di rumah agar tidak menularkan kelingkungan tempat bekerja atau tempat tinggal.

- Memberikan edukasi kepada pasien untuk tidak menggaruk bila gatal.