Michal HolubMichal Holub

Setkání přednostů a primářů infekčních odděleníSetkání přednostů a primářů infekčních odděleníČerný Důl, 21.5. – 23.5. 2008 Černý Důl, 21.5. – 23.5. 2008

Univerzita Karlova v Praze - 1. Lékařská fakultaUniverzita Karlova v Praze - 1. Lékařská fakulta

Herpes genitalis v graviditě Herpes genitalis v graviditě

III. klinika infekčních a tropických nemocíIII. klinika infekčních a tropických nemocí

HerpesHerpes genitalis genitalis (~50 milionů)(~50 milionů)

Chlamydia (2 miliony)Chlamydia (2 miliony)

Hepatitis B (417 000)Hepatitis B (417 000)HIV (560 000)HIV (560 000)

HPV (20 milionů)HPV (20 milionů)

CDC CDC odhadujeodhaduje cca 1 mi cca 1 mililion on nových případů HGnových případů HG ročněročně

Herpes genitalis: Herpes genitalis: nejčastější pohlavně nejčastější pohlavně přenosná nákaza v přenosná nákaza v USAUSA

Peter Leone, MDPeter Leone, MDUniversity of North Carolina at Chapel HillUniversity of North Carolina at Chapel Hill

Epidemiologie HSV-2Epidemiologie HSV-2

prevalence HSV-2 se v posledních 30 letech prevalence HSV-2 se v posledních 30 letech stabilně zvyšujestabilně zvyšuje (v USA o 30 %)(v USA o 30 %)

séroprevalence v Evropě (séroprevalence v Evropě (J Inf Dis J Inf Dis 2002):2002): 8-15 % u nerizikové populace 8-15 % u nerizikové populace

25-40 % u 25-40 % u dermatovenerologických pacientůdermatovenerologických pacientů

séroprevalence v ČR (dr. Roubalová, NRL pro séroprevalence v ČR (dr. Roubalová, NRL pro herpetické viry, SZÚ)herpetické viry, SZÚ) u žen: u žen:

celkově - celkově - 8,6 %8,6 % 20-3020-30letéleté - 16,7 % - 16,7 % 45-5545-55letéleté - - 27,3 %27,3 %

Epidemiologie HSV-1Epidemiologie HSV-1 prevalence HSV-1 v Evropě se snižujeprevalence HSV-1 v Evropě se snižuje distribuce dle vdistribuce dle věku: ěku:

15-19 let 44 %15-19 let 44 %

30 let věku 72 %30 let věku 72 %

70 let věku 90 %70 let věku 90 % posun posun HSV-1 HSV-1 primoinfekce do vyšších věkových primoinfekce do vyšších věkových

skupinskupin a změna sexuálních praktik a změna sexuálních praktik vede ke zvýšenévede ke zvýšené incidencincidencii herpes genitalis (HG)herpes genitalis (HG) vyvolaného HSV-1 vyvolaného HSV-1 (Británie, Norsko, Japonsko)(Británie, Norsko, Japonsko)

Séroprevalence HSV-1 v České republiceSéroprevalence HSV-1 v České republiceCzech Republic

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40+

Male

Female

Pebody at al.: The seroepidemiology of herpes simplex virus type 1 and 2 in Europe. Sex Transm Infect 2004; 80: 185-91.

Výskyt HSV primoinfekce v graviditě Výskyt HSV primoinfekce v graviditě a u novorozencůa u novorozenců

0,5 – 2 % sérokonverzí u sledovaných HSV-0,5 – 2 % sérokonverzí u sledovaných HSV-séronegativních žen (Sauerbrei et al. 2007)séronegativních žen (Sauerbrei et al. 2007)

prevalence HSV infekce novorozenců se velmi liší prevalence HSV infekce novorozenců se velmi liší dle geografických oblastí:dle geografických oblastí:USA 1 případ na 3 200 novorozencůUSA 1 případ na 3 200 novorozenců

Dánsko 1 případ na 22 000 novorozencůDánsko 1 případ na 22 000 novorozencůFrancie 1 případ na 100 000 novorozencůFrancie 1 případ na 100 000 novorozenců

prevalence novorozeneckých infekcí dle typu viru:prevalence novorozeneckých infekcí dle typu viru: HSV-1 v BritániiHSV-1 v Británii HSV-2 v USA HSV-2 v USA

Gynekologické projevy pGynekologické projevy primoinfekcerimoinfekce HSV-1 a HSV-2 v graviditěHSV-1 a HSV-2 v graviditě

v I. a II. trimestru gravidity převažují v I. a II. trimestru gravidity převažují rozsáhlejší výsevy HGrozsáhlejší výsevy HG

ve III. trimestru je zvýšené riziko ve III. trimestru je zvýšené riziko diseminované infekce (bez léčby až 50% diseminované infekce (bez léčby až 50% smrtnost)smrtnost)

asymptomatické genitální vylučování HSV asymptomatické genitální vylučování HSV „„iniciální výsev“ – projev HSV primoinfekce iniciální výsev“ – projev HSV primoinfekce

nebo první výsev po asymptomatické nebo první výsev po asymptomatické primoinfekciprimoinfekci

AAsymptomatické vylučování HSV-2symptomatické vylučování HSV-2

asymptomatickéasymptomatické vylučování se objevuje vylučování se objevuje podobně často upodobně často u nemocných nemocných s anamnézou s anamnézou HG HG i osob si osob s asymptomatickou HSV-2 asymptomatickou HSV-2 primoinfekcprimoinfekcíí

403020100

% p

acie

ntů

ženy s anamnézou HG

ženy s asymptomatickou HSV-2 primoinfekcí

>0–2.5 >2.5–5 >5–10 >10% dní s asymptomatickým vylučováním

0

Wald A, Wald A, et alet al. . N Engl J MedN Engl J Med 2000;342:844 2000;342:844––850850

Přenos HSV infekce na gravidní ženuPřenos HSV infekce na gravidní ženua možnosti jeho prevencea možnosti jeho prevence

přenos pohlavním stykem včetně orálního sexupřenos pohlavním stykem včetně orálního sexu k přenosu dochází i v asymptomatickém stádiu k přenosu dochází i v asymptomatickém stádiu

infekceinfekce riziko infekce pro séronegativní ženu - až 30 %riziko infekce pro séronegativní ženu - až 30 % sérodiskonkordantní pár: 1. i 2. trimestr metody sérodiskonkordantní pár: 1. i 2. trimestr metody

bariérového sexu, ve 3. trimestru abstinencebariérového sexu, ve 3. trimestru abstinence séropozitivní partner – acyklovir p.o. (2x400 mg séropozitivní partner – acyklovir p.o. (2x400 mg

denně) nebo valacyklovir p.o. (1x500 mg denně)denně) nebo valacyklovir p.o. (1x500 mg denně) preventivní vakcinace proti HSV-2 není schválena preventivní vakcinace proti HSV-2 není schválena

(experimentální vakcína – 73 % protektivita pouze (experimentální vakcína – 73 % protektivita pouze u HSV-1 negativních žen)u HSV-1 negativních žen)

Léčba HSV-séropozitivního partnera snižuje Léčba HSV-séropozitivního partnera snižuje riziko přenosu HSV na gravidní ženuriziko přenosu HSV na gravidní ženu

00

0.50.5

11

1.51.5

22

2.52.5

Paci

enti

s výs

evem

her

pes

Paci

enti

s výs

evem

her

pes

geni

talis

(%)

geni

talis

(%)

Placebo VCVPlacebo VCV 500 mg 1xd500 mg 1xd

2,2 %2,2 %(16/741)

0,5 %0,5 %(4/743)

PP=0,01=0,01RR: 0,25RR: 0,25

75% snížení75% snížení

upraveno dle Corey L et al. N Engl J Med 2004Peter Leone University of North Carolina at Chapel Hill

Recidivující Recidivující herpes genitalis herpes genitalis

eradikaci HSV infekce brání LATENCEeradikaci HSV infekce brání LATENCE HSV-1 perzistuje v gangliích n.V HSV-1 perzistuje v gangliích n.V

a HSV-2 v sakrálních gangliícha HSV-2 v sakrálních gangliích HSV-1: recHSV-1: recidivy HG jsou méně častéidivy HG jsou méně časté HSV-2: HSV-2: HG často recidivuje HG často recidivuje

((89 % HSV-2-infikovaných 89 % HSV-2-infikovaných ženžen m měloělo min minimálněimálně 1 recidivu 1 recidivu během 391 dnů sledováníběhem 391 dnů sledování – Benedetti et al.,1994) – Benedetti et al.,1994)

Faktory ovlivňující četnost Faktory ovlivňující četnost recidivrecidiv: : doba od primoinfekce, hormonální doba od primoinfekce, hormonální faktory, stres apfaktory, stres apod.od.

Klinický obraz iniciálního (A) a recidivujícího (B) Klinický obraz iniciálního (A) a recidivujícího (B) výsevu herpes genitalisvýsevu herpes genitalis

Diagnostic Atlas of HSV InfectionDiagnostic Atlas of HSV Infectionby Dr. Simon Bartonby Dr. Simon BartonConsultant Physician and Clinical Director, Consultant Physician and Clinical Director, HIV/Genitourinary Medicine ServicesHIV/Genitourinary Medicine ServicesChelsea & Westminster Hospital, London,UKChelsea & Westminster Hospital, London,UK

AA BB

Laboratorní diagnostikaLaboratorní diagnostika HSV infekce HSV infekce

sérologická diagnostikasérologická diagnostika (ELISA) (ELISA): : typově specifické protilátky anti-HSV-1typově specifické protilátky anti-HSV-1 a anti-HSV-2 a anti-HSV-2

kultivace HSV-1 nebo HSV-2 z lézíkultivace HSV-1 nebo HSV-2 z lézí průkaz viru pomocí imunofluorescence průkaz viru pomocí imunofluorescence

na otiskovém preparátu na otiskovém preparátu detekce viru pomocí PCR včetně stanovení detekce viru pomocí PCR včetně stanovení

rezistence - NRL pro herpetické viryrezistence - NRL pro herpetické viry stanovení avidity typově specifických protilátekstanovení avidity typově specifických protilátek

Antivirová terapieAntivirová terapie proti proti HSV-1 a HSV-2 HSV-1 a HSV-2 acacykyklovir (lovir (ACVACV) - používán od roku 1984 ) - používán od roku 1984

(cca 80 mil. osob), nízká resorpce z GIT (cca 80 mil. osob), nízká resorpce z GIT (10-20%), použití v graviditě - bezpečný (10-20%), použití v graviditě - bezpečný ve ve 2. polovině gravidity2. polovině gravidity

vzácné nežádoucí účinky - bolesti hlavy, vzácné nežádoucí účinky - bolesti hlavy, nauzea, průjemnauzea, průjem

nízká rezistence HSV-1 i HSV-2 nízká rezistence HSV-1 i HSV-2 ((0,1-0,4 % v USA u imunokompetent. osob, 0,1-0,4 % v USA u imunokompetent. osob, 5-6 % u imunokompromit. osob)5-6 % u imunokompromit. osob)

Vertikální přenos HSV infekceVertikální přenos HSV infekce

1 1 případ na 3 500 až 1případ na 3 500 až 10000 000 novorozenců 000 novorozenců 5 % in utero, 85 % perinatálně, 5 % in utero, 85 % perinatálně,

10 % postnatálně10 % postnatálně přenos u séropozitivní symptomatické matky přenos u séropozitivní symptomatické matky

3-8 % 3-8 % ppřenosřenos u séronegativní symptomatické matky u séronegativní symptomatické matky

33-40 %33-40 %

Projevy kongenitální Projevy kongenitální HSV infekceHSV infekce

intrakraniální kalcifikace, křeče, mikrocefalie, encefalomalacie

centrální nervový systém

chorioretinitida, mikrooftalmie, katarakta

oko

vezikuly nebo jizvy kůže

ManifestacePostižený orgán

Formy novorozenecké Formy novorozenecké HSV infekcHSV infekcee

40 % postižení kůže, očí, sliznic (nízká40 % postižení kůže, očí, sliznic (nízká letalita) letalita)

35 % neuroinfekce (50% letalita) 35 % neuroinfekce (50% letalita)

25 % diseminovaná infekce (70% letalita)25 % diseminovaná infekce (70% letalita) dlouhodobé následky u 90 % dětí dlouhodobé následky u 90 % dětí s s

neuroinfekcíneuroinfekcí

Prevence vertikálního přenosuPrevence vertikálního přenosu

u gravidních žen s aktivními genitálními lézemiu gravidních žen s aktivními genitálními lézemi: stěr z lézí, : stěr z lézí, vyš. typově specifických protilátek a stanovení jejich avidity vyš. typově specifických protilátek a stanovení jejich avidity (tj. odlišení primoinfekce reaktivace) (tj. odlišení primoinfekce reaktivace)

u žen s u žen s anamnézou anamnézou HG: stanoveníHG: stanovení typově specifických anti-typově specifických anti-HSV protilátek HSV protilátek

profylaxe ACV od 36. týdne do porodu (?)profylaxe ACV od 36. týdne do porodu (?)

vvýsev ýsev HG HG v době poroduv době porodu: porod: porod vždy S.c. vždy S.c. (!)(!)

S.c. S.c. a/nebo profylaxi ACV a/nebo profylaxi ACV zvážit u žen, zvážit u žen, které prodělaly které prodělaly iniciálním výseviniciálním výsev HGHG po 28. týdnu gravidity a po 28. týdnu gravidity a mají laboratorní mají laboratorní známky prodělanéznámky prodělané primoinfekce primoinfekce

TTerapierapiee a profylaxe herpes genitalis a profylaxe herpes genitalis v graviditěv graviditě

1. trimestr: symptomatická terapie

2.-3.trimestr: ACV p.o. 5x200 mg denně 5 dní (?)

od 36.týdne do porodu: ACV 3x400 mg p.o. (?)

ACV p.o. 5x200 mg do porodu (?)

ACV p.o. 5x200 mg denně 10 dní

ACV p.o. 3x400 mg denně od 36. týdne do porodu (?)

Recidivující HGIniciální výsev HG<1 měs. před porodem

Iniciální výsev HG>1 měs. před porodem

ShrnutíShrnutí

iniciální výsev HG v graviditě léčitiniciální výsev HG v graviditě léčit recidivují výsev HG spíše neléčitrecidivují výsev HG spíše neléčit při výsevu HG před porodem – porod při výsevu HG před porodem – porod

vždy S.C.vždy S.C. od 36. týdne lze podat ACV jako od 36. týdne lze podat ACV jako

profylaxi výsevu HGprofylaxi výsevu HG v diagnostice lze využít typově v diagnostice lze využít typově

specifické protilátky, vyšetření avidity specifické protilátky, vyšetření avidity anti-HSV protilátek, PCR a detekci anti-HSV protilátek, PCR a detekci virových antigenůvirových antigenů

PoděkováníPoděkováníMUDr. Kateřina Roubalová, CSc.MUDr. Kateřina Roubalová, CSc.

Národní referenční laboratoř pro herpetické viry, Národní referenční laboratoř pro herpetické viry, Státní zdravotní ústav, PrahaStátní zdravotní ústav, Praha

michal.holub@lf1.cuni.czmichal.holub@lf1.cuni.cz