hernie discale; syndrome de queue de cheval; vessies ... · pdf file03/12/12 1 hernie discale,...
TRANSCRIPT
03/12/12
1
Hernie discale, Syndrome de queue de
cheval Vessies neurogènes
D.Vérollet Service de Neuro-Urologie et
d’Explorations Périnéales du Pr G. Amarenco
CHU TENON, APHP, Paris ER6 UPMC
Définition Syndrome de queue de Cheval
Compression multiple des racines lombaires et sacrées en dessous du cône terminal : atteinte neurogène périphérique pluri radiculaire
TVS + TAR+ TGS
Diagnostic différentiel (phase initiale) = Atteinte du cône médullaire
Causes de Syndrome de queue de cheval Atteinte de la queue de cheval
Hernie discale (45%) Tumeur (métastases épidurales, chordome, épendymome, neurinome)
Abcès épidural , spondylodiscite (dont cause iatrogène) Canal lombaire étroit Hématome (post-chirurgical) Post traumatique Myélite transverse cône, méningoradiculite
N.B. : autre cause fréquente d’atteinte du cône médullaire : dyraphismes lombosacrés
Syndrome de queue de cheval & hernie discale
Cauda equina syndrome: a comprehensive review
Gitelman A, Am J Orthop 2008 Nov;37(11):556-62
2% hernie discale lombaire opérée (L4-L5, L5-S1, L3-L4)
Syndrome de Queue de Cheval et Chirurgie
Troubles présents avant ou après chirurgie? Importance de l’évaluation préopératoire
Survenue de troubles vésico-sphinctériens et anorectaux en post-opératoire : IRM, TDM ++ hématome abcès post-opératoire atteinte vasculaire cône
PIEGES Douleur au premier plan Syndrome de queue de cheval inaugural 30% des patients sans ATCD de lombalgies chroniques avec
douleur lombaire modérée ou résolue Antalgiques (facteurs de confusion) dysurie et constipation Dysurie souvent bien tolérée chez femme
Valeur interrogatoire ++ et examen clinique
Points d’appel devant une lombosciatalgie aigue : • L’association de TVS + TAR + TGS • Une sciatalgie bilatérale
03/12/12
2
Présentation clinique
Troubles urinaires : (74%) Rétention (41%) souvent indolore, Disparition perception besoin,
Dysurie (32% ), Incontinence urinaire par regorgement, à l’effort (36%), Pollakiurie
Anesthésie sacrée, paresthésie (66%)
Troubles anorectaux : (57%) Constipation, dyschésie, sensation de passage selles diminuée,
incontinence fécale si béance anale majeure Troubles génito sexuels : (13% sous estimé)
Dysérection, impuissance, perte de la « sensibilité génitale »
Déficit sensitivo-moteur MI: niveau L2 ou inférieur, sciatalgie uni ou bilaterale (53%)
Douleur neuropathique (brulures, radiculalgie, …) (57%)
Examen clinique : Examen neuropérinéal ++ Toucher rectal Sensibilité S3-S4-S5 droite et gauche : hypo, anesthésie, bilatérale, unilatérale
Tonus anal : hypotonie
Réflexes clitorido ou bulbo-anal : aboli
Commande volontaire sur les releveurs de l’anus et le sphincter anal : nulle ou faible ! Pièges: -selles abondantes dans l’ampoule rectale perturbation réflexes -! présence de selles dans l’ampoule rectale= non physiologique -absence du réflexe bulbo-anal ou clitorido-anal = 20% sujets normaux -neuropathie pudendale banale sévère hypotonie anale
-Abolition ROT (33%) -Déficit sensitivo-moteur de niveau L2 ou
inférieur
-Recherche de signes d’atteinte centrale : ROT vifs ou RCP extension++
(Babinski) Atteinte du cône terminal
Examen clinique : Examen des membres inférieurs
Relation examen clinique neuropérinéal et atteinte parasympathique sacrée !! La normalité de l’examen clinique périnéal n’exclue pas le diagnostic (hyp) Les fibres parasympathiques sacrées + sensibles à la compression (hyp) Potentiel de récupération moindre des fibres
sensitives, fibres parasympathiques Bladder function in patients with lumbar intervertebral disk protrusion. Bartolin Z, J Urol. 1998 (1/4 patients avec hernie discale lombaire avec dysurie et hypocontractilité du détrusor !) Podnar S, NeuroUrol Urodyn 2006
Troubles urinaires présents lors hernie discale exploration urodynamique ++
Intérêt Urodynamique
Indispensable+++ : expertise du mécanisme physiopathologique Recherche facteur risque uro-néphrologique La clinique ne permet pas de déterminer le type de
dysfonctionnement mictionnel
Rectum Vessie
30°
Explorations troubles urinaires Urodynamique
Débitmétrie-pression-rectale ++ si miction possible avec mesure du Résidu post-mictionnel (! si incompétence sphinctérienne, faible poussée abdominale
nécessaire)
Débitml/s
0
5
10
PabdcmH2O
0
10
20
30
40
Vol. Urinéml
0
100
200
300
400
Débimétrie P. Abdo#2
15 s 00:15 00:45 01:15 01:45 02:15
DM
QM = 7
,9 ml/s
QM FM
03/12/12
3
Explorations troubles urinaires: Urodynamique Cystomanométrie 1- Trouble du besoin (hypo,
voire anesthésie) 2- Détrusor normocompliant
EMGuV
0
100
200
PdetcmH2O
0
20
40
60
Pves cmH2O
0
20
40
60
PabdcmH2O
0
20
40
60
Vinfusml
0
200
400
600
Cysto PR 50ml EMG det#2
15 s 00:00 00:30 01:00 01:30 02:00 02:30 03:00
Toux
Toux
100
TouxFuiteCap Max
103
Ordre de MictionMiction
Toux
STT
PB T VT
FCM
ODMM
T(! Pièges =
-Syndrome de queue de cheval ancien avec trouble de compliance ↵ secondaire, ++ si insuffisance sphinctérienne -Drainage par sonde à demeure ou cathéter sus-pubien avec trouble de compliance induit) Si trouble de compliance, ++ remplissage à vitesse physiologique
3- Stable
Explorations troubles urinaires: Urodynamique
5- Hypo ou acontractilité du détrusor (phase mictionnelle) Miction par poussée abdominale, sans objectivation d’une contraction
détrusorienne (en absence d’obstacle sous-vésical connu) Détrusor hypoesthésique, compliant, stable, de
capacité augmentée, hypocontractile (! Diagnostics différentiels = Phase aigue cône médullaire, Détrusor
claqué, Mégavessie congénitale)
EMGuV
0
100
200
300
400
PdetcmH2O
0
20
40
60
Pves cmH2O
0
20
40
60
PabdcmH2O
0
20
40
60
Vinfusml
0
200
400
600
Cysto PR 50ml EMG det#2
40 s 00:00 01:20 02:40 04:00 05:20 06:40 08:00
Toux
100200
Toux Rire
300
Toux
400
Toux
500
Toux
B1
591
600
Toux
700
Toux Rire
800
Cap Max
801
TouxOrdre de Miction
STT
PB V VT
RitV
T VT
V T B1V T
VT
Rit VCM
TODM
Cystomanométrie 4- Capacité augmentée Intérêt ++ de poursuivre le remplissage au-delà de 400mL ; Intérêt sonde à capteur bloqué dans les insuffisances sphinctériennes sévères)
Explorations troubles urinaires: Urodynamique
Vitesse 50mL/min
• Cystomanométrie en conditions sensibilisatrices Intérêt ++ si suspicion d’atteinte du cône médullaire (niveau de lésion, syndrome post-opératoire, réapparition réflexes du cône, hypertonie anale au retrait du doigt, signes pyramidaux )
EMGuV
0
50
100
150
200
PdetcmH2O
0
20
40
60
Pves cmH2O
0
20
40
60
PabdcmH2O
0
20
40
60
Vinfusml
0
200
400
600
Cysto PR 50ml EMG det#1
100 s 00:00 03:20 06:40 10:00 13:20 16:40 20:00
Toux
Toux
100200
Toux
Toux
300Toux
400
Toux
500
Toux
600700
Toux
800
Cap Max
801
Ordre de Miction
TouxFuite
STTPB
TV
VT
TV
TV
TV
TV
VT
VCM
ODMT F
EMGuV
0
20
40
60
80
PdetcmH2O
0
20
40
60
Pves cmH2O
0
20
40
60
PabdcmH2O
0
20
40
60
Vinfusml
0
200
400
600
Cysto PR 50ml EMG det#3
35 s 00:00 01:10 02:20 03:30 04:40 05:50 07:00
Toux
100
Toux
200
Toux
300
Toux
400
Cap Max
400
Toux
STT
PB VT
VT
VT
VCM
T
Vitesse 100mL/min, eau glacée
Facteurs de risque pour le haut appareil urinaire
EMGuV
0
2000
4000
6000
PdetcmH2O
0
20
40
Pves cmH2O
0
20
40
PabdcmH2O
0
20
40
Vinfusml
0
200
400
Cysto PR 50ml EMG det#1
25 s 00:00 00:50 01:40 02:30 03:20 04:10
100200
MictionCap Max
235
Miction
Fin de MictionMiction
ST PB V V MCM
M FMM
EMGuV
0
500
1000
Pves cmH2O
0
20
40
PabdcmH2O
0
20
40
Vinfusml
0
200
400
Cysto PR 100ml EMG#1
35 s 00:00 01:10 02:20 03:30 04:40 05:50
PB B1
Toux
T
Toux
T
Toux
T
Toux
T
Toux
T
Toux
T
Parle
PCMODM
Miction
M
Fin de
mictio
n
FdM
Percu
ssion
s
P
. = 10
1 ml
.
. = 20
1 ml
.
. = 30
1 ml
.STP
Troubles de compliance
-Si atteinte du cône médullaire (HAD, DVS).
! Apparition parfois tardive ( jusqu’à 2 ans après compression)
- Hypocompliance (< 20ml/mn)
- Hautes pressions endovésicales > 40 cm d’H20
Hyperactivité détrusorienne Dyssynergie VS
Explorations troubles urinaires Urodynamique Sphinctérométrie: Objectiver l’insuffisance sphinctérienne ! Pas de valeur pronostique ! A distance d’une SAD Vasalva Leak Point Pressure et Cough Leak Point Pressure : Objectiver l’incompétence sphinctérienne
PuracmH2O
0
20
40
60
80
100
PPU Monovoie#1
10 s 00:00 00:20 00:40 01:00 01:20 01:40 02:00
Toux
Toux
Effort de retenue
Effort de retenue
STT
T ER ER
PrectumcmH2O
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
220
VLPP#1
7 s 00:00 00:14 00:28 00:42 00:56 01:10 01:24
Toux
TouxFuite
Prectum: 31 cmH2O
31
TouxFuite
Prectum: 147 cmH2O
147
Poussée AbdominaleFuite
Prectum: 115 cmH2O
115
Poussée AbdominaleFuite
Prectum: 98 cmH2O
98
FuitePrectum: 91 cmH2O
91
Poussée AbdominaleFuite
Prectum: 45 cmH2O
45
ST T TF
TF PaF
PaF
F PaF
Explorations troubles urinaires Urodynamique
Courbes pression-débit Intérêt si polypathologie EXPLE _ suspicion d’hypertrophie bénigne de prostate associé
chez l’homme
PdetcmH2O
0
20
40
60
80
100
Pves cmH2O
0
20
40
PabdcmH2O
0
20
40
Quraml/s
0
5
10
Vuraml
0
100
200
Vinfusml
0
100
200
T-Etude Pression Débit new#1
45 s 00:00 01:30 03:00 04:30 06:00 07:30 09:00
STt t
t t t t M Pdet DMFM
t
�
! Abaques édités pour l’Homme avec hypertrophie bénigne de prostate seule
03/12/12
4
Explorations EMG périnéal
Le plus typique = Syndrome neurogène périphérique : Accélération temporelle à l’effort, grands potentiels polyphasiques Allongement des latences sacrées / Abolition Uni ou bilatéral
Exploration de l’arc réflexe somatique =
Nerf pudendal-métamères S2-S3-S4
Explorations EMG périnéal Intérêt ++ en cas de polypathologie / expertise ! Pièges : -Spécificité ≠ 100% Atteinte cône médullaire ou plexique avec même profil EMG - Sensibilité ≠ 100% Exploration d’un arc réflexe neurologique somatique) -Haute prévalence de la dénervation périphérique sacrée
chez la femme (neuropathie pudendale d’étirement) Valeur de la dénervation périphérique sacrée isolée Si absence de dysurie/dyschésie/ ATCD obstétricaux
Explorations troubles anorectaux : Manométrie anorectale
Le plus typique = Altération des paramètres de sensibilité
anorectale
Troubles du tonus anal ↷ (SAI et SAE)
Troubles de la commande volontaire ↷ RRAI présent mais mal modulé Simulacre de défécation échoué avec
asynchronisme abdomino-périnéal
Pas d’enjeu pronostique
discussions diagnostiques ++
Facteurs Pronostiques / pathologie discale (1/2)
1 - Données cliniques -Anesthésie sacrée = mauvais pronostic de récupération -Sévérité des troubles mictionnels au moment de la
chirurgie
22
Predictors of outcome in cauda equina syndrome. Kennedy JG, Eur Spine J. 1999
Pas de corrélation avec
importance du déficit moteur / sciatalgie uni ou bilatérale / niveau de l’atteinte
Débitml/s
0
5
10
PabdcmH2O
0
10
20
30
40
Vol. Urinéml
0
100
200
300
400
Débimétrie P. Abdo#2
15 s 00:15 00:45 01:15 01:45 02:15
DM
QM = 7
,9 ml/s
QM FM
Facteurs Pronostiques / pathologie discale (2/2)
2 - Délai d’intervention : Formes aigues : précocité de la prise en
charge Délai < 24h corrélé à meilleur pronostic vésical (Débattu mais études sous évaluant les
troubles urinaires, anorectaux, génitosexuels) N.B. : Intérêt + de la chirurgie même si diagnostic tardif
Cas particulier : Canal Lombaire Etroit Difficultés diagnostiques ++ - installation plus progressive - Polypathologie ++ (diabète, neuropathie périphérique,
hypertrophie bénigne de prostate, chirurgie pelvienne, traitements ..)
Moins bon pronostic chirurgical Durée des symptômes et vitesse d’apparition avant
chirurgie n’influencent pas le pronostic de récupération
L’expertise des troubles urinaires peut aider au
diagnostic MAIS pas de récupération systémtaique en post-
chirurgical
Pichon D, Pelvi-périnéologie 2008
03/12/12
5
Evolution et Complications des Vessies Neurologiques Danger des neurovessies hyperactives et DSVS Neurovessie hypocontractile =
- Risque + rare sur le haut appareil urinaire Reflux vésico-urétéral (8% cas); Signes de lutte intravésicaux (50% cas)
Troubles de compliance (8 à 11% QDC) Apparition tardive (au delà de 2 ans)
Plus importante dans dénervation périnéale majeure
25 [Neuro-perineal disorders in hemi-syndromes of the cauda equina. 30 cases]. Amarenco G, Presse Med. 1995
Prise en charge Troubles urinaires : Rétention
Autosondages +++ Programmés Nombre suffisant pour volumes intravésicaux < ou = 400 mL Eviter les mictions par poussée abdominale ou manoeuvre de Crédé -risque de reflux vésico-urétéral -risque de dénervation périphérique + et ↗ Insuffisance
sphinctérienne -risque de prolapsus pelvien
N.B. : Traitement de l’ hyperactivité détrusorienne (lors atteinte
cône terminal)
– Anticholinergique – TBA intra détrusorienne
Prise en charge Troubles urinaires : Rétention
Si et seulement si autosondages non possibles, Mictions par poussée abdominale MAIS -Surveillance clinique : infection urinaire, incontinence
urinaire -Surveillance UD : pressions endovésicales
permictionnelles -Surveillance imagerie haut appareil urinaire
Prise en charge Troubles urinaires : Incompétence sphinctérienne
Traitement chirurgical de l’incontinence urinaire d’effort
-discuté après un délai de 2 ans -si autosondages maitrisés -si demande du patient (chirurgie
fonctionnelle) Evaluation retentissement par questionnaire
de symptome et qualité de vie
Prise en charge Troubles anorectaux Troubles du transit : Laxatifs (intérêt des mucilages en première intention; puis association
mucilages, laxatifs osmotiques) Troubles défécatoires : Suppositoires exonérateurs d’EDUCTYL Lavements recto-coliques rétrograde transanale Le traitement de la rétention stercorale permet le plus souvent d’éviter
les troubles de continence anorectale.
Troubles génito-sexuels
Recommandations de suivi
Suivi neuro-urologique annuel indispensable Tous les 6 mois les deux premières années (BUD) Puis tous les ans selon facteurs de risque (BUD, EVR)
Dépistage des facteurs de risque HAD, DSVS (atteinte cône médullaire) Hypocompliance< 20ml/cmd’H2O, PV > 40 mmHg [Leroi 1994] Obstacle sous vésical : Proscrire miction par PA
Dépistage des complications : EVR, UCRM (uro TDM) Calcul vésical, Reflux VU, Insuffisance rénale Cystoscopie (risque tumoral> pop générale)
Recommandations suivi neuro-urologique des neurovessies . Genulf. 2007 De Seze et Ruffion
03/12/12
6
Conclusion ! Littérature qualité médiocre (séries
rétrospectives, défaut d’évaluation) ! Problème médico-légal
1 - Hernie discale et Symptomes urinaires Urodynamique
2 - Mauvaise récupération troubles mictionnels (fibres parasympathiques) 3 - QDC ⇎ CÔNE TERMINAL (Enjeu rénal)
4 - Retentissement fonctionnel majeur +++