hérnias abdominais
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Hérnias Abdominais
Dr. Fernando de Oliveira Dutra
Generalidades
Hérnia é derivada do latim – Ruptura
Definida como uma protusão anormal de órgão ou tecido através de defeito da parede circundante
Cerca de 5% da população é acometida por algum tipo de hérnia, sendo a hernioplastia a cirurgia mais realizada em todo o mundo
Generalidades
75% das hérnias estão na região
inguinal
2/3 das hérnias são indiretas
Incidência em homens é 25X maior que na
mulher
Mais comum ocorrer do lado
direito
História
1795 Gimbernat descreveu o Ligamento lacunar
1804 Cooper descreveu a Fascia transversalis e Ligamento Ileopectíneo
1812 Scarpa foi o primeiro a descrever a hérnia por deslizamento
História
1816 Hasselbach delimitou a parede posterior
1819 Cloquet dissecou e desenhou 345 casos de hérnia
1836 Thomsom descreveu a cinta ileo-pubiana
Anatomia
A região inguinal é a porção infero-lateral da parede abdominal
No subcutâneo, abaixo da pele, encontramos as fácias de Camper e Scarpa
Os musculos da parede abdominal antero-lateral são: • Obliquos externo, Obliquo interno e o m. transverso
Anatomia
Anatomia
Anatomia
Anatomia
Anatomia
Canal Inguinal é um espaço virtual de aproximadamente 4cm, o qual da passagem para o funículo espermático ou ligamento redondo• Limites• Anterior – Ap. m. Obliquo externo e orifício inguinal E.• Posterior – fáscia transversalis e o tendão conjunto• Inferior – Lig. Inguinal e Cooper• Superior: m. Transverso e m. Obliquo interno
Anatomia
Funículo Espermático (homem)• Musculo Cremaster• Ducto Deferente• Ramo Genital do n. Gênito-femoral• Plexo Venoso Panpiniforme• Conduto Peritônio Vaginal Obliterado
Ligamento Redondo (mulher)
Anatomia
Espaço pré peritoneal• Entre a Fáscia Transversalis e o
peritôneo existe o espaço pré-peritoneal, conhecido na linha média como Espaço de Retzius e lateralmente como Espaço de Brogos
Anatomia
Orifício de Fruchaud• E o sítio de todas as hérnias inguinais femorais. Sua
parede é composta apenas pela fáscia transversalis e tendão do M. Transverso
Limites:• Sup: M. Oblíquo interno + Transverso• Medial: Reto Abdominal • Inf: Lig. Cooper • Lateral: M. Ileopsoas
Anatomia
Anatomia
• m. Oblíquo Interno e m. Transverso• Fascia Transversalis
Anatomia
Anatomia
Anatomia
Anatomia
Hérnias
Hérnia Inguinal Direta
A protusão do saco herniário ocorre medial ao anel inguinal interno e aos vasos epigástricos;
Fatores Predisponentes
Tabagismo
Idade avançada
Desnutrição
Comorbidades• HPB, DPOC e Câncer de Cólon
Alterações da síntese do colágeno
Hérnia Inguinal Indireta
O saco herniário com seu conteudo atravessa o anel inguinal interno, podendo descer até o anel inguinal externo e chegar até o escroto.
Causas
Persistência do Conduto Peritônio Vaginal
Hérnia Inguinoescrotal
Femoral
3% das Hérnias da Região da Virilha
Mulheres obesas > 45 anos;
Cerca de 40% dos casos se apresentam com encarceiramento ou estrangulamento;
Passa medial aos vasos e nervo femorais no canal femoral;
O ligamento inguinal forma a borda superior
Femoral
Quadro Clínico
Dor vaga na região inguinal
Sensação de peso ou queimação na região inguinal
Abaulamento na região inguinal, com redução espontânea
Perda da simetria abaixo da cicatriz umbilical
Avaliação
Avaliação
Hérnia podem ser:• Redutível
• Seus conteudos podem ser reposicionados• Irredutível ou Encarcerada
• Não pode ser reduzida• Estrangulada (cirurgia de urgência)
• Suprimento sanguíneo comprometido ou prejuízo da vascularização da alça
Avaliação
Avaliação
Obesos•USG•TC
Diagnóstico Diferencial
Hidrocele Adenite inguinal Varicocele
Testículo ectópico Lipoma Hematoma
Linfoma Torção testicular
Classificação de Nyhus (Modificada)
Tipo I: Hérnia indireta – anel interno normal
Tipo II: Hérnia indireta – anel interno dilatado• mas com parede posterior preservada, vasos epigástricos inferiores não desviados
Tipo III: Defeito na parede posterior• A. Hérnia direta • B. Hérnia indireta – anel interno dilatado ou destruindo fáscia transversális • C. Hérnia Crural ou femoral
Tipo IV: Hérnia recorrente ou recidivantes• A. Direta • B. Indireta• C. Crural ou Femoral• D. Mista
Tratamento
Não Operatório
Reparo anterior (convencional)
Reparo posterior (videolaparoscópico)
Tratamento
Não Operatório• Funda (Europa)
• Atrofia testicular• Neurite ilíoinguinal • Encarceiramento
Tratamento
Bassini (1884)• O reforço é realizado através de
sutura dos arcos musculo-aponeuróticos do transverso abdominal e do oblíquo interno (ou tendão conjunto) ao ligamento inguinal;
Bassini
Bassini
Bassini
Bassini
Tratamento
McVay (1948)• Aproximação da borda da aponeurose do
transverso abdominal ao Ligamento de Cooper desde o tubérculo pubico até os vasos femorais, a partir dos quais a fixação é feita com o trato iliopubico até o anel inguinal interno. Uma incisão de relaxamento curvilínea é feita a 1 cm do tubérculo pubico até a borda lateral do reto abdominal para diminuir a tensão.
McVay
Tratamento
Shouldice (1949)• Imbricação em 4 planos musculo-aponeuróticos:• 1) A linha de sutura inicial fixa o arco aponeurótico
transverso ao trato iliopubico; • 2) Os musculos oblíquo interno, transverso e
aponeuroses são suturadas ao ligamento inguinal; • 3) A terceira e a quarta linhas de sutura fecham o
ligamento inguinal fixando a parte inferior do oblíquo externo no obliquo interno,
Shouldice
Shouldice
Tratamento
Stoppa (1973)• Substituição da fáscia transversais na região inguinal
por uma grande prótese; • E especialmente apropriado para o reparo de hérnias
bilaterais e recorrentes pois minimiza o risco de complicações (atrofia testicular e neuralgia crônica);
• Tem como objetivo envolver o saco peritônio-visceral tornando-o inextensível em vez de reparar os defeitos na parede abdominal;
Tratamento
E um reparo sem suturas e livre de tensões;
A tela deve ser macia, elástica, flexível, complacente, integrar-se rapidamente e ser tolerante a infecção;
Através de incisão mediana infra-umbilical ou de Pfannenstiel desloca-se o espaço pré-peritoneal até o tubérculo pubico;
Tratamento
Os elementos do cordão são parietalizados (evita fender a tela);
Lida-se com os sacos herniários de maneira habitual;
A tela em formato de chevron é ajustada ao paciente e deve medir transversalmente 2cm a menos do que a distância entre o umbigo e o pubis
Stoppa
Tratamento
Lichtenstein (1986)• Incisão transversa ínguino- abdominal a cerca de
2 cm da sínfise pubica; • Abertura do subcutâneo, passando pelas fáscias
de Camper e Scarpa; • Abertura da aponeurose do oblíquo externo a
partir do anel inguinal externo no sentido das fibras e em direção a espinha ilíaca anterosuperior;
Tratamento
• Isolamento do cordão espermátivo junto ao pubis;
• Abertura do Cremaster (continuação do Oblíquo interno);
• Dissecção e isolamento dos elementos do cordao (Ducto Deferente, Artéria Espermática e Plexo panpiliforme);
Tratamento
• Fixação de tela de Marlex no Cooper com Prolene 0 e sutura contínua com o mesmo fio fixando a borda lateral da tela no Ligamento Inguinal, interrompida após ultrapassar o anel inguinal interno;
• A tela é fendida longitudinalmente a partir do limite superior até o nível da borda inferior do anel inguinal interno;
Tratamento
• O segmento medial é fixado no Ligamento Inguinal, confeccionando novo orifício do anel inguinal interno;
• Pontos simples de Prolene fixam a borda medial da tela no Oblíquo Interno
Lichtenstein
Lichtenstein
Lichtenstein
Lichtenstein
Tratamento
H. femoral
Tratamento
Reparo Laparoscopico• Outro método de reparo livre de tensão,
baseado na abordagem pré-peritoneal; • Vantagem para hérnias bilaterais ou
recorrentes; • Abordagens: transabdominal pré-peritoneal
(TAPP) e mais recentemente extraperitoneal total (TEP).
Laparoscopico
Tratamento
Reparo Pré-Peritoneal Trans-abdominal (TAPP) • Um trocarte de 5mm é introduzido através da incisão da
cicatriz umbilical para confecção de pneumo-peritôneo e colocação da ótica;
• Ao nível da cicatriz umbilical junto as bordas laterais de reto abdominal são introduzidos outros 2 trocartes de 5 mm;
• E realizada incisão tranversa a partir do ligamento umbilical medial até o anel inguinal interno para acesso do espaço pré-peritoneal e dissecção do conteudo herniário;
Tratamento
A tela de Marlex de tamanho apropriado é acomodada no espaço de Retzius com pequenos pontos de fixação com Cooper e na parede posterior tomando cuidado com os vasos epigástricos e o deferente e vasos testiculares;
TAPP
TAPP
TAPP
TAPP
TAPP
TAPP
TAPP
Tratamento
Reparo Laparoscópico Extra-peritoneal Total (TEP) • Realiza-se incisão infra-umbilical e incisão
da bainha do reto; • Dissecção romba do reto lateralmente,
criando-se um espaço abaixo do mesmo; • Introdução de balão dissecante até sínfise
pubica;
Tratamento
• Insuflação sob visão direta e introdução dos demais trocartes;
• Identificação e isolamento dos v. Epigástricos; • Dissecção do Lig. Cooper e identificação do trato
íliopubico; • Redução do saco herniário; • Inserção de tela de polipropileno(10 x 15cm) tendo q
cobrir os espaços direto, indireto e femorais e permanecer sob os elementos do cordão;
• Fixação cuidadosa com clipes ao lig.Cooper;
TEP
TEP
TEP
Reparo Videolaparoscópico
Desvantagens• Tempo cirurgico prolongado• Aumento do custo• Dificuldades técnicas• Curva de aprendizado maior
Vantagens• Menor taxa de ISC• Recuperação mais rápida• Menor probabilidade de dor persistente pós-operatória
Reparo Videolaparoscópico
Taxa de recorrência é igual a técnica livre de tensão
Principais indicações
• Hérnias Bilaterais• Hérnias Recidivadas
Complicações
Dor Crônica na virilha• Neurectomia e retirada da tela
Orquite isquêmica (manipulação do plexo panpiniforme)• Não há muito oque fazer
Recidiva da Hérnia• 1 a 3% • Aberta X Video recidiva igual• Tecnicas sem tela X Lichestain recidiva maior nas primeiras
ISC• Mais no reparo aberto (ATB) :
Hérnia Umbilical
Criança• Congênita
Adulto• Adquirida
Hérnia Umbilical
Indicações de Cirurgia na Criança• Não fechar após 4-6 anos• Orifício > 2cm• Associado a DVP• Concomitante a hérnia inguinal
Indicaões de Cirurgia no Adulto• Hérnias Sintomática• Concomitante a ascite volumosa
Hérnia Umbilical
Hérnia Umbilical
Hérnia Umbilical
Hérnia Umbilical
Hérnia Umbilical
Hérnia Umbilical
Hérnia Epigástrica
Abaulamento do apêndice xifoide a cicatriz umbilical
3-5% da população
Mais comum em homens
Hérnias Incisionais
Ocorrem devido a uma deiscência da aponeurose após seu fechamento
Fatores de risco
• ISC• Obesidade• Diabetes• Ascite• QxT para Câncer
Hérnias Lombares
Triangulo Grynfeit• 12 arco costal• m. Denteado Menor• m. Oblíquo Interno
Triangulo de Petit• Crista Ilíaca• m. Grande Dorsal• m. Oblíquo Externo
Hérnia Lombares
Hérnias Lombares
Hérnia de Spiegel
Todo saco herniário que se anuncia entre a linha semilunar e bordo do reto abdominal• Defeito da aponeurose do musculo transverso
abdominal
Linha semilunar de Spiegel
• Camada aponeurótica entre os retoabdominais medialmente e a linha semilunar lateralmente.
Hérnia de Spiegel
Hérnia de Spiegel
Hérnia de Spiegel
Hérnia de Spiegel
Hérnia de Spiegel
Hérnia de Spiegel
Hérnia de Spiegel
Hérnia de Spiegel
Hérnia de Spiegel
Denominações especiais das Hérnias
Hérnia de Richter• Quando temos parte da circunferência de uma alça intestinal pinçada no saco herniário• Mais encontrada na hérnia femoral
Hérnia de Littré• Quando o saco herniário contem um divertículo de Meckel
Hérnia Garengeot• Hérnia com apendicite aguda
Hérnia de Amyand• Hérnia com apendicite vermiforme em seu interior
Hérnia por deslizamento• Quando um órgão compõe parte da parede do saco herniário• Geralmente o Cólon e Bexiga
Hérnias com perda de domicílio
Hérnias com perda de domicílio
FIM