her uyku apne hastasını tedavi etmeli miyiz ?
DESCRIPTION
Her Uyku Apne Hastasını Tedavi Etmeli miyiz ?. Prof.Dr .Sadık ARDIÇ Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD. AASM / ICSD-3. Uyku bozuklukları altı ana grubta sınıflandı: İnsomni Uykuya Bağlı Solunum Bozuklukları Hipersomnolensin Santral Bozuklukları - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Her Uyku Apne Hastasını Tedavi Etmeli miyiz ?
Prof.Dr.Sadık ARDIÇKafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD
AASM / ICSD-3
o Uyku bozuklukları altı ana grubta sınıflandı:
o İnsomni o Uykuya Bağlı Solunum Bozukluklarıo Hipersomnolensin Santral Bozukluklarıo Sirkadyen Ritm Uyku-Uyanıklık Bozukluklarıo Parasomnilero Uykuya Bağlı Hareket Bozuklukları
Uykuya Bağlı Solunumsal BozukluklarAASM / ICSD-3
o Obstruktif uyku apne bozukluklarıo Santral uyku apne sendromları o Uykuya Bağlı Hipoventilasyon bozukluklları o Uykuya Bağlı Hipoksemik bozuklukllaro İzole semptomlar ve normal varyantlar.
Uykuya Bağlı Hipoventilasyon Bozuklukları (AASM / ICSD-3)
o Obesite hipoventilasyon sendromu
o Konjenital santral alveolar hipoventilasyon
o Geç santral alveolar hipoventilasyon(hipotalamik bozuklukla birlikte)
o Uykuya Bağlı Hipoventilasyon (ilaçve madde kullanımına bağlı).
o Uykuya Bağlı Hipoventilasyon (Tıbbı bozukluğa bağlı).
OUAS Tedavisinde CPAP Endikasyon Kriterleri
• RDI: 15 ve ↑
– Şikayetlerinden bağımsız olarak
• RDI:5-15
– Gündüz uykululuk,– Bilişsel etkilenme,– Duygudurum
bozuklukları, – Uykusuzluk,– Hipertansiyon, – İskemik kalp
hastalığı, – İnme gibi
belgelenmiş kalp-damar hastalıkları eşlik ediyorsa
AASM 2005
OUAS da Tedavi Seçenekleri
OUAS da Tedavi SeçenekleriGenel
ÖnlemlerObesite Tedavisi
Diyet Önerileri
Bariatrik Cerrahi
Medikal Tedavi
Eşlik eden Sorunların Tedavisi
İlaç Tedavisi
NIMV Cerrahi Tedavi
Ağız İçi Cihaz
Üst Solunum Sistemi Rehabilatasyonu
İntermitan Hipoksi ve Hipoksi/Reoksijenasyon
o Obstrüktif Uyku Apne Sendromunun oksidatif stres hastalığı olduğu gösterildi (Lavie et al. 2003, 2004, 2009).
ROS
Ksantine Oksidaz Mitokondriyal Disfonksiyon Homosistein
Transkripsiyon Faktörleri Aktivasyonu
Monosit Aktivasyonu
Lenfosit Aktivasyonu
Endotel Hücresi Aktivasyonu
Adezyon Moleküli Expression
Monosit,Lenfosit / Endotel Adezyonu
Endotel Fonksiyon Bozukluğu
Damar Hastalığı
Intermitant Hipoksi
Sleep Med Rev2003 7:35-51
•VEGF•Endotelin-1•Eritropoetin•HSP70•Glikolitik enzimler
Lipoprotein oksidasyon
HIF- I
İntermitan Hipoksi ve Hipoksi/Reoksijenasyon
o OUAS da gözlenen üst solunum yolu kası bozukluğu serbest oksijen radikallerine bağlı olabileceği bildirilmiştir.
o ROS un aracılık ettiği iskelet kası fonksiyon bozulması iyi tanımlanmış (Anzueto et al. 1994, Supinski 1998, Dunleavy et al. 2008).
İntermitan Hipoksi ve Hipoksi/Reoksijenasyon
o Farinks dilatatör kaslarının mekanik gücü , solunum hemostazı ve farinjeal hava yolu stabilitesi için kritik belirleyicidir.
İntermitan Hipoksi ve Hipoksi/Reoksijenasyon
o IH ve HR her ikisi de sternohyoid kas gücünü baskılar.
o Kas gücünün IH ve HR yi izleyerek azalması birçok mekanizmaya bağlıdır.
o Serbest radikallerin aracılık ettiği iskelet kaslarının güç kaybında, düzenleyici proteinlerin oksidatif modifikasyonu sorumludur.
o [(Düzenleyici proteinler; sarcolemmal potassium channels (Sen et al. 1995, Dudley et al. 2006), sarcoplasmic reticulum calcium release (RYR) and reuptake (SERCA) channels (Donoso et al. 2011), troponin (Putkey et al. 1993), tropomyosin (Williams and Swenson 1982), actin (Hinshaw et al. 1991) myosin light (Sweeney et al. 1993) and heavy chains (Brooke and Kaiser 1970, Ajtai and Burghardt 1989)].
İntermitan Hipoksi ve Hipoksi/Reoksijenasyon
o Hücresel redoks dengesi dinamik bir olaydır.
o Aşırı hücresel kapasiteye bağlı serbest radikaller oluştuğunda, oksidatif strese bağlı hücresel fonksiyon kaybı oluşur.
İntermittent Hipoksi/Reoksijenasyon
o Bu hipoksi/reoksijenasyonun sıklığının mi ? yoksa desaturasyonun derecesinin mi ? bu yan etkilere neden olduğunu bilmemekteyiz.
o Ancak kronik intermitan hipoksiye cevapta, tanımlanmış bireysel genetik farklılıkların etkili olabileceği bildirilmiştir.
Tekrarlayan Hipoksi/Reoksijenasyon
o OUAS tek başına aterosiklerozisi oluşturamayabilir, ancak kolaylaştırıcı etkisi vardır.
o Bundan dolayı, çoklu faktör modelinde, OUAS bir faktördür.
o Bununla birlikte nazal CPAP kullanımıyla
olayın geri dönüşlü olduğu bilinmektedir.
İntermittent Hipoksi/Reoksijenasyon
o C57BL/6 tipi erkek farelerle yapılan çalışmada ilginç olarak bunların ateroskleroza göreli olarak dayanıklı olduğu gözlenmiş.
o Bu farelerin dişilerinin atreroskleroza çok duyarlı olduğu görülmüş.
o Savransky V, Nanayakkara A, Li J, et al: Chronic intermittent hypoxia induces atherosclerosis. Am J Respir Crit Care Med 175:1290-1297, 2007
o Paigen B, Morrow A, Holmes PA, et al: Quantitative assessment of atherosclerotic lesions in mice. Atherosclerosis 68:231-240, 1987
C57BL/6 male mice. Çeşitli çalışmalardan aorta kesisi(A) kontrol grubu, normal, (B) hayvanlar 12 hafta boyunca 12 saat/gün intermitant hipoksiye maruz bırakılmış. (C) Fareler 12 hafta yüksek yağlı diyet almışlar. (D) Fareler 12 hafta yüksek yağlı diyet ve 12 hafta boyunca 12 saat/gün intermitant hipoksiye maruz bırakılmış. Sadece bu grupta aterosikleroz gelişmiş. Savransky et al. Am J Respir Crit Care Med 175:1290-1297, 2007
İntermittent Hipoksi/Reoksijenasyon
o Fletcher ve arkadaşlarının tekrarlayan hipoksi /reoksijenasyon peryodlarının ratlarda hipertansiyon geliştiğini göstermesi, bir çok çalışmaya rehberlik etmiştir.
o Fletcher EC, et al: Repetitive, episodic hypoxia causes diurnal elevation of blood pressure in rats. Hypertension 19:555-561, 1992
OUAS Hipertansiyona Neden Olur mu?
o Köpeklerde yapılan çalışmada, uyku sırasında üst solunum yolunda tekrarlanan gerçek tıkayıcı olaylar bir hafta boyunca uygulandığında, uyanıklık sırasında tansiyonun yükseldiği gösterilmiştir.
o Brooks D, Horner RL, Kozar LF, et al: Obstructive sleep apnea as a cause of
systemic hypertension. Evidence from a canine model. J Clin Invest 99:106-109, 1997
OUAS, Hipertansiyon İlişkisi
o Plasebo konturollü NIMV tedavisi (Sham CPAP, minimal basınçlı CPAP) çalışmalarında kan basıncında düşme gözlenmiştir.
o Pepperell JC, et al. Lancet 359:204-210, 2002, o Becker HF,et al. Circulation 107:68-73, 2003, o Norman D, et al. Hypertension 47:840-845, 2006, o Bazzano LA, et al.Hypertension 50:417-423, 2007.
o Aynı zamanda tedavi sonucunda etkilenmeyen hipertansiyon varlığı bildirildi.
o Campos-Rodriguez F,et al: Chest 129:1459-1467, 2006
Overlap Sendromu, Hipoksi-Aterosikleroz
o Hipoksi aterosiklerozda önemli rol oynaro Anjiogenezi sitimule eder;
o Adaptif hipoksi responsif transkripsiyon faktörü,
o Hipoksi İnducible Faktör-1(HIF-1) aracılığı ile yapar.
o Metabolik ihtiyaç artar ve hipoksiyi artırarak neden olur.
o Sluimer JC, Daemen MJ. Novel concepts in atherogenesis: angiogenesis and hypoxia
in atherosclerosis. J Pathol 2009;218:7–29.
Overlap Sendromu ve Sistemik İnflamasyon
o Hiperkapni ve hiperkapnik asidoz antiinflamatuar etki gösterir;
o Proinflamatuvar inhibisyonu NF-kB de yapar,
o TNF-α düzeyini azaltır,
o Pro ve antiinflamatuar sitokin salınımını baskılar.
o Bu bulgular inflamatuvar yanıtta hipoksi ve hiperkapninin etkileşiminin kompleks olduğunu göstermektedir.
o Takeshita K, et all. Am J Respir Cell Mol Biol 2003;29:124–132.
o Laffey JG, et all AJRCCM. 2000;162:2287–2294.
o Kimura D, et all.Crit Care Med 2008;36:2823–2827.
Overlap Sendromu, Hipoksi-Aterosikleroz
o Kronik intermitan hipoksi ve yüksek yağlı diyet
aterosiklerozu kolaylaştırır.
o Oysa sadece devamlı hipoksi ve yüksek yağlı diyet
aterosiklerozu etkilemez.
o Bu bulgular, Overlap Sendromundaki intermitan hipoksi-
reperfüzyon, KOAH ve OUAS daki aterosiklerozu
açıklayabilir.
o Savransky V, et all.Chronic intermittent hypoxia induces atherosclerosis.Am J Respir Crit Care Med 2007;175:1290–1297.
Biyologik Yolaklar
o Artmış Sempatik Aktivite, OUAS ye bağlı kardiyovaskuler hastalıklar için faktörlerden sadece bir tanesidir.
o OUAS da tekrarlayan iskemi-reperfüzyon
ataklarının her reoksijenasyon evresinde serbest oksijen radikalleri oluşur ve bir dizi sistemik inflamatuvar olayın başlamasına neden olur.
OUAS da Sistemik İnflamasyon Belirteçleri
o CRP, o IL-6o NF-kB, o TNF-αo IL-8 dir. o Oksidatif Stress (SOR)o Dolaşımdaki
Inflamatuar Hücreler(Lökosit, lenf. ve monositler)
o İnflamatuar yolaklar aracılığı ile, yaşamı tehdit eden ikincil klinik durumların oluşması söz konusudur.
Walter T. McNicholas.AJRCCM,2009;180: 692-700
OUAS
İntermitan HipoksiUyku bölünmesi
Sistemik İnflamasyon
Oksidatif Stres
Sempatik Aktivasyon Endoteliyal
fonksiyon kaybı
Metabolik Regülasyon Bozulmasıİnsulin direnciDislipidemi
Kardiyovaskuler Hastalık
Hipertansiyon(PAH ve Sistemik)
Koroner Arter Hastalığı,Kardiyak Aritmi
Serebrovaskuler Hastalık
Walter T. McNicholas.AJRCCM.2009;180: 692-700
Uykunun Direk EtkisioUyku kalitesinin bozulmasıoOksijen desaturasyonu
KOAH
OUAS
OAH ye Karşı Koruyucu Fakt.oDüşük BMI,oBozulmuş REM uykusuoİlaç tedavisi(Teofilin)
OAH Gelişimini Kolaylaştıran FaktörleroSırtüstü yatmaya bağlı boyunda periferik ödemoSigara içimioİlaç tedavisi(Kortikosteroid)
Walter T. McNicholas.AJRCCM,2009;180: 692-700
KOAH OUAS
Adipose Doku
Sigara içmek
Sigara içmekAdipose Doku
Hipoksi
Oksidatif
Stress TNF-αIL-8
CRP, IL-6
Endotel Fonksiyon KaybıAterosiklik
PlakKardiyovaskule
r Hastalık
Arnardottir ES; Mackiewicz M; Gislason T; Teff KL; Pack AI. SLEEP 2009;32(4):447-70
Arnardottir ES;Mackiewicz M; GislasonT,Teff KL, Pack AI. SLEEP 2009;32(4):447-70
OUAS da, Beyinde Yapısal Değişiklikler
o OUAS da, hastalık özellikle beyaz cevheri etkiler.
o Limbik sistem, pons, frontal, temporal and
pariyetal korteks ve serebellum etkilenir. o Macey et al.Brain Structure in OSA— Sleep, 2008;31(7):967-977
OUAS da, Beyinde Yapısal Değişiklikler
o OUAS da, nörobehavioral ve psikolojik yetmezlik nöral liflerin parçalanması.
o Hipoksi, oksidatif stres, kronik inflamasyon,
küçük damar hastalığı ve lokal iskemi bu yapısal değişiklikte rol oynar.
o Macey et al.Brain Structure in OSA— Sleep, 2008;31(7):967-977
OUAS da, Beyinde Yapısal Değişiklikler
o Bu patolojiler konvansiyenel tedavi yöntemleriyle iyileşmez ve kalıcı değişikliktir.
o Bundan dolayı OUAS da tedavi seçenekleri,
koruyucu tedavi seçeneklerini içermek zorunluluğu taşır.
o Macey et al.Brain Structure in OSA— Sleep, 2008;31(7):967-977
OUAS, Bilişsel Fonksiyonlar ve Beyin
o Yaşlı OUAS lı hastalarda, bilişsel yetmezlik çok erken evrede gözlenir.
o Genç ağır OUAS lı hastalarda, bilişsel yetmezliği kompanse eder, bunlardan dolayı bilişsel yetmezlik oluşmaz.
o Alchanatis et al., 2008
OUAS, Bilişsel Fonksiyonlar ve Beyin
o OUAS sendromlu hastalarda beyinde gri cevherde önemli bir miktarda kayıp vardır.
o Frontal ,temporo–parieto–occipital korteks, talamus, basal gangliyonlar ve serebellar bölge.
o K. Yaouhi et al.Cognitive and brain imaging study of OSA patients.J. Sleep Res. 2009;18, 36–48
OUAS, Bilişsel Fonksiyonlar ve Beyin
o Hipometabolizma gri cevher dansite değişikliklerini sınırlandırır.
o Bu belirtiler prefrontal korteks, precuneus, parieto–occipital korteks ve cingulate gyrus (mid and posterior regions) da görülür.
o K. Yaouhi et al.Cognitive and brain imaging study of OSA patients. J. Sleep Res. 2009;18, 36–48
(a) Regional gray matter loss in OSAS patients. (b) Task-related activation in OSAS patients. 1 = left anterior cingulate cortex, 2 = posterior lateral parietal cortex, 3 = inferior temporal gyrus, 4 = parahippocampal gyrus, 5 = right quadrangular lobule, 6 = left hippocam-6 = left hippocam-pus, 7 = dorsolateral prefrontal cortex, 8 = inferior/middle frontal, 9 = thalamus, 10 = cingulate gyrus, 11 = cerebellum. *BOLD Blood oxygen level dependent
Desseilles et al. Functional Brain Imaging in Sleep Disorders.Sleep 2008;31(6):777-794.
Uyku ve Serebral Kan Akımı
o Uykuya Bağlı Solunumsal Hastalığında(UBSH) bilinen risk faktörleriyle birlikte bağımsız inme riski çok ciddi oranda artmaktadır.
o Mohsenin V. Stroke and Sleep Apnea, Stroke 2001;32;1271-1278
İnme, Transiyet Iskemik Atak ve OUAS
o OUAS da, inme gelişmesinde, serebral hipoperfüzyon ve hiperkoagulabilitenin birlikte varlığı, muhtemelen esas patofizyolojik mekanizmadır.
o Bu inme riskinin artmasında, altta yatan
mekanizmalar; serebral kan akımındaki azalma, serebral değişmiş otoregulasyon, artmış trombosit agregasyonu ve plazma fibrinojen düzeylerini kapsar.
o Mohsenin V. Stroke and Sleep Apnea, Stroke 2001;32;1271-1278
Valham F.et all.Circulation 2008;118;955-960;
OUAS, İnme Riski ya da Ölüm
o OUAS belirgin ölçüde inme riskini ve herhangi bir nedenden ölüm riskini artırır.
o Diğer bağımsız risk faktörlerinden hipertansiyonda artış vardır.
o Yaggi H.K et all. N Engl J Med 2005;353:2034-41.
OUAS ve İnme
o UBSH varsa, inme atağından sonra ölüm için kötü prognostik faktördür.
o Parra O. ,Eur Respir J 2004; 24: 267–272.
o İnme, OUAS lı koroner arter hastalığı olan bir hasta için önemli bir risk faktörüdür.
o Valham F et all.Circulation 2008;118;955-960;
o CSA ve inme birlikteliği sıktır. Bu hipokapni ve sol ventrikül sistemik fonksiyon yetmezliği ile ilişkilidir.
o Nopmaneejumruslers, Kaneko, Hajek, et al.: Cheyne-Stokes Respiration in Stroke.Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:1048–1052
Uykuya Bağlı Solunum Hastalığı(UBSH) ve İnme
o Ağır UBSH, iskemik inme ve transiyet iskemik atak sıklığını artırır.
o İskemik inmeden sonra, bu UBSH nın sonucunu etkiler.
o Rola R.Sleep related breathing disorders in patients with ischemic stroke and transient ischemic attacks: respiratory and clinical correlations. J Physiol Pharmacol. 2007 Nov;58 Suppl 5(Pt 2):575-82.
OUAS ve İnme
o OUAS AHI>15, CUAS AHI>15 ,tüm hastalar 10 yıl izlenmiş.
o İzlemde hiçbir hasta takipten çıkmamış.
o Ölüm birincil sonuçmuş (132 hastanın 116 izlem sırasında ölmüş.)
o OUAS ve inmenin birlikte olduğu olgularda erken ölüm riski çok yüksektir.
o o Santral uyku apnede erken ölüm riski gözlenmemiş. o Sahlin C .et all. OSA is a risk factor for death in patients with stroke; Arch Intern Med.2008;168(3):297-301
OUAS da Göz Komplikasyonları
o Göz Komplikasyonları;o Glakom, o Nonarteritik anteriyor iskemik optik
nöropati,o Görme alanı defektleri, o Papilödem,o Satral seroz koriyoretinopati, o Düşük gözkapağı sendromu.o Dhillon et all. Sleep-disordered breathing and effects on ocular health.Can J Ophthalmol.
2007;42:238-43,o Nieto Enriquez J. et all.[Ocular disease in sleep apnea syndrome] Med Clin (Barc). 2009 Oct
24;133(15):594-8.o Gelir E, Budak MT, Ardıc S. The Relationship between CPAP Usage and Corneal Thickness.PLoS
One.2014;9(1): e87274.doi:10.1371o Acar M, Firat H, Acar U, Ardic S. Ocular surface assessment in patients with obstructive sleep
apnea-hypopnea syndrome. Sleep Breath. 2013 ;17(2):583-8.
A. All cardiovascular disease. B.Coronary artery disease. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163:19-25.
C. Heart failure. D. Stroke. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:19-25.
Sistemik Arteriyal hipertansiyon saptanan olguların tedavi sonrası dağılımını gösteren grafik. İlaç kullanımı azalan(better) beyaz kolonda, ilaç kullanımı aynı (stable)gri kolonda ve ilaç kullanımı artan (worse)siyah kolonda gözlenmekte.P. Bottini et al. Respiratory Medicine (2012) 106, 1329-1334
P. Bottini et al. Respiratory Medicine (2012) 106, 1329-1334
Sistemik Arteriyal hipertansiyon saptanan olguların tedavi sonrası dağılımını gösteren grafik normotansif(beyaz kolon) ve hipertansiyon (siyah kolon) gözlenmekte.
Yaş ve BKİ benzeyenOUAS sız ve OUAS lı erkek bireylerde gözlenen bulgular.Marin et al.Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:7-15.
İzlandaUykuApne Kohort Çalışması. 1313 OUAS hastasında saptanan eşlik eden hastalıkoranlarının dağılımı. OUAS tanılı olguların % 41 de eşlik eden hastalık saptanmamış.
OSASAsfiksi Tekrarlayan
Arousal
HipoksiHiperkapniAsidoz
Otonom Sinir Aktivasyonu
RekürrenUyku Bölünmesi
Hipotalomo-Hipofizer Testikuler Fonk. Kaybı
Eritropoez Aterogenez Sist.VazoKonstrüksiyon
Pulm.VazoKonstrüksiyon
BradikardiKardiyak İskemi
Azalmış Libido
Polisitemi VaskulerHastalık
Sistemik Hipertansiyon
PulmonerHipertansiyon
Kardiyak AritmiAni ölüm
GAUHKognitifDisfonksiyon
OSAS nun Klinik Sonuçları
PAP Tedavisi
OUAS, CPAP öncesi Histogram
OUAS, CPAP sonrası Histogram
OUAS da Histogram (Pre and Post CPAP)
Uyku parçalanması
Soru:Her Uyku Apne Hastasını Tedavi Etmeli miyiz ?Yanıt:A. EvetB. Hayır
Sabrınız İçin Teşekkürler
