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EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus infection

Journal of Hepatology Volume 60, Issue 2, Pages 392-420 (February 2014)

DOI: 10.1016/j.jhep.2013.11.003

Copyright © 2013 European Association for the Study of the Liver Terms and Conditions

http://www.elsevier.com/termsandconditions

INTRODUCCION Dos inhibidores de la proteasa (IP) han completado el desarrollo de fase III para

pacientes infectados con el genotipo 1 del VHC, y actualmente están registrados para su uso en Europa y otros lugares. Por lo tanto, estas GPC EASL sobre el manejo de la infección por el VHC se han actualizado para incluir orientación sobre el uso de estos dos fármacos, y se actualizarán regularmente sobre la base de la aprobación de nuevas terapias adicionales y la experiencia clínica con ellos. Además, los usuarios de sustancias se consideran cada vez más como un grupo de pacientes tratables en riesgo.

Las GPC EASL se han actualizado en este sentido. Las GPC VHC anteriores se publicaron en fecha tan reciente como 2011 [ 1 ] . Estas GPC actualizados se han basado en el trabajo publicado anteriormente, por lo tanto se mantiene sin cambios. En particular, la terapia dual sigue siendo el estándar de cuidado para los pacientes con el genotipo no-1, y para algunos pacientes con infección por genotipo 1. Los autores de las GPC actuales reconocen la labor realizada por el profesor Craxi y los autores de los 2.011 GPC que forma la base de la revisión actual.

EPIDEMIOLOGIAEl VHC es un virus ARN de hebra positiva. Siete genotipos del VHC,

numerados del 1 al 7, y un gran número de subtipos se han descrito. Genotipos y subtipos (que se identifican por letras minúsculas), difieren entre sí en aproximadamente 30% y 20% de sus secuencias, respectivamente.

El genotipo 1 es el genotipo más frecuente en todo el mundo, con una mayor proporción de subtipo 1b en Europa y en los EE.UU. 1a. Genotipo 3a es altamente prevalente en la población europea de personas que se inyectan drogas (PWid). Este grupo está experimentando una creciente incidencia y prevalencia de las infecciones con VHC genotipo 4. El genotipo 2 se encuentra en racimos en la región mediterránea, mientras que el 5 y 6 son raras en Europa . La novela genotipo 7 se identificó en pacientes de Canadá y Bélgica, posiblemente infectados en África central. La identificación de los genotipos del VHC y subtipos no sólo es de interés epidemiológico, sino que determina el tipo y la duración de la terapia antiviral, incluyendo el riesgo de seleccionar variantes asociada a la resistencia durante la terapia

EPIDEMIOLOGIAHasta la década de 1990, las principales vías de infección por VHC fueron

transfusión de sangre, los procedimientos de inyección inseguras, y el uso de drogas intravenosas (UDI). aproximadamente el 70% de los casos crónicos en los países desarrollados. Actualmente, sin embargo, la detección de los productos de sangre para VHC mediante inmunoensayos enzimáticos (EIA) y pruebas de ácidos nucleicos ha erradicado prácticamente asociada a la transfusión de la hepatitis C

Por otro lado, la situación es muy diferente en los países de escasos recursos, donde la falta de conciencia pública y el uso continuo de herramientas médicas inseguras siguen representando una proporción considerable de nuevas infecciones por el VHC

HISTORIA NATURAL Y CARGA DE SALUD PÚBLICA

La hepatitis aguda C rara vez es severa, y los síntomas se producen en 10 a 50% de los casos. En Europa, la infección por VHC es responsable de aproximadamente el 10% de los casos de hepatitis aguda

75% EVOLUVION A CRONICIDAD En promedio, de 10 a 20% de los pacientes desarrollan cirrosis durante

20-30 años de la infección (Cofactores probadas para la progresión de la fibrosis incluyen la edad mayor a la infección, el sexo masculino, el consumo crónico de alcohol, la obesidad, la resistencia a la insulina y la diabetes tipo 2, y la inmunosupresión)-cafe

Una vez en la etapa cirrótico, el riesgo de desarrollar HCC es de aproximadamente 1 a 5% por año. Los pacientes diagnosticados con HCC tienen un 33% de probabilidades de morir durante el primer año después del diagnóstico

Por todas las razones anteriores, uno de los pilares de la gestión del VHC es la modificación de cofactores. Una consideración adicional es el hecho de que muchos de estos cofactores también reducen la tasa de respuesta al interferón (IFN), la terapia basada

ACTUAL ESTANDAR DE TxEl objetivo principal de la terapia del VHC es curar la

infección, que se asocia generalmente con la resolución de la enfermedad hepática en pacientes sin cirrosis. Los pacientes con cirrosis siguen corriendo el riesgo de complicaciones que amenazan la vida, aunque a un ritmo menor, incluso después de la infección viral se ha erradicado. La infección se cura en más del 99% de los pacientes que logran una respuesta virológica sostenida (RVS), definida como ARN del VHC indetectable 24 semanas después de finalizar el tratamiento.

PegIFN / RBV RVS40%(1), 80%(2/3,5,6) INTERMEDIO(4)

En 2011, telaprevir (TVR) y boceprevir (BOC) fueron autorizados para su uso en el genotipo 1 del VHC infección. Estos dos fármacos antivirales son primera generación de acción directa (Daas), ambos dirigidos a la serina / 4A proteasa NS3 del VHC y por lo tanto se hace referencia como inhibidores de la proteasa (IP), es decir, tanto TVR y BOC deben ser administrados en combinación con PegIFN / RBV.

En 2011, telaprevir (TVR) y boceprevir (BOC) fueron autorizados para su uso en el genotipo 1 del VHC infección.

ACTUAL ESTANDAR DE Tx

Estos dos fármacos antivirales son primera generación de acción directa (Daas), ambos dirigidos a la serina / 4A proteasa NS3 del VHC y por lo tanto se hace referencia como inhibidores de la proteasa (IP), es decir, tanto TVR y BOC deben ser administrados en combinación con PegIFN / RBV.

Estos regímenes de terapia triple han demostrado ser eficaces para el tratamiento antirretroviral previo y para los pacientes con tratamiento previo, incluyendo anteriores con respuesta nula a la terapia dual PegIFN / RBV

Hay otros DAAs en diferentes etapas de desarrollo clínico, algunos de ellos la orientación VHC de genotipo 1, así como otros genotipos. Fármacos en investigación incluyen los inhibidores de segunda generación de la serina proteasa NS3 / 4A, nucleósidos / nucleótidos y los inhibidores no nucleósidos de la HCV RNA dependiente de RNA polimerasa, y los inhibidores de NS5A.

Además, los medicamentos de acogida de metas de antivirales (HTA), tales como inhibidores de la ciclofilina, las funciones de la célula huésped diana que están implicados en el ciclo de vida del VHC. Nuevas estrategias terapéuticas apuntan hacia una mayor eficacia, la actividad pan-genotípica, menor duración del tratamiento, la administración más fácil y mejor tolerabilidad y adherencia de los pacientes . Es muy probable que el IFN-ahorradores y de IFN-libre regímenes con o sin ribavirina, que están siendo evaluadas en ensayos clínicos, entrarán en la práctica clínica en los próximos años. Las decisiones sobre la necesidad y la oportunidad del tratamiento antiviral tendrán que tomar en cuenta este rápido ritmo de cambio.

Fig. 1

Journal of Hepatology 2014 60, 392-420DOI: (10.1016/j.jhep.2013.11.003) Copyright © 2013 European Association for the Study of the Liver Terms and Conditions


Fig. 2



Fig. 3



Fig. 4



DIRECTRICESDIRECTRICES

El diagnóstico de la infección aguda y crónica por VHC se basa en la detección de ARN del VHC mediante un método molecular sensible (límite inferior de detección <15 unidades internacionales [UI] / ml). Los anticuerpos anti-VHC son detectables por inmunoensayo enzimático (EIA) en la gran mayoría

HC AGUDA anti-VHC (-)(50% SERAN +)


DIAGNOSTICODIAGNOSTICO



Objetivos y criterios de valoración de la terapia del VHC


El objetivo de la terapia es la erradicación de la infección por VHC

El punto final de la terapia es la SVR, definido por ARN del VHC indetectable 24 semanas después del final de la terapia, según lo evaluado por un método molecular sensible con un límite inferior de detección <15 UI / ml (SVR24)

Estudios de seguimiento a largo plazo han demostrado que un SVR corresponde a una cura definitiva de la infección por VHC en más del 99% de los casos [ 29 ] . La validez del uso de ARN del VHC indetectable a las 12 semanas después de finalizar el tratamiento (RVS12) ha sido aceptada por los reguladores en los EE.UU. y Europa, ya que la concordancia con SVR24 es del 99% [ 30 ] . Esta concordancia tiene que ser validado aún más en los ensayos clínicos en curso


CONTRAINDICACIONES


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