Hepatitis C

• Género Hepacivirus (familia Flavivirus): RNA• La hepatitis aguda cronifica en 60-85 % • Asintomática en un 80 ó más %:

• Desconocimiento de la fecha de la infección

• No se integra (no genera DNA) (a diferencia del VHB)• Pero: difícil eliminación, en gran parte por elevada

tendencia a las mutaciones (“escapa” de la inmunidad y de los tratamientos clásicos)• La hepatitis crónica es casi siempre asintomática. • Puede así alcanzar estadios avanzados (cirrosis) sin

conocimiento de la enfermedad.

Hepatitis CPrevalencia aproximada

• Mundial: • > 150 millones infectados (1 – 20 %) • 62-103 millones con hepatitis crónica (Gowers, 2014) • (+ anual: 350.000: cirrosis descompensada, HCa)

• España: (> urbano; > 50 a) • 800.000 - 900.000 con anticuerpos anti VHC (1 - 3 %)• 70 - 75 % virémicos (600.000 –700.000) (tratables) • (+ anual: 4.500)

• Castilla-León:• 50.000 (35.000 - 40.000 virémicos)

• Valladolid y provincia• 7.500 (5.000 virémicos): • 20-30 % estadio avanzado (cirrosis) (aprox. 1000-1500)

1990 1995 2000 2005 2010 2015

PREVALENCIA DE ENFERMEDAD AVANZADA

- Cirrosis descompensada- Hepatocarcinoma (25 % de cirróticos)- Trasplantes- Mortalidad- Costes económicos

INCIDENCIA- Control donantes- ADVP sin compartir material

JóvenesPromiscuidad sexual (sobre todo en VIH)A veces reinfecciones (VHC no deja inmunidad)

…2020-2040

Hepatitis C• Genotipos (30-35 % variación en RNA) y subtipos (< 15 % ídem)• 1 (1a, 1b) (70 %)• 2• 3 (15-20 %)• 4• 5• 6

• Cuasiespecies: variaciones menores del RNA

Hepatitis crónica VHC• Diagnóstico de infección actual o pasada:• Anticuerpos anti-VHC. Investigar en:

• Donantes• Embarazadas• Aumento de transaminasas > 6 meses• Antecedentes de riesgo

• Drogadicción• Personal sanitario• Hemodiálisis, hemofílicos• Transfusión antes de 1992• Promiscuidad sexual• Presos

• Diagnóstico de paciente virémico (sólo si antiVHC +)• RNA-VHC (por PCR)

• Genotipo y subtipo.• Carga viral (para monitorizar niveles)

Hepatitis aguda

Curación espontanea H. crónica(20-40 %) (60-80 %)

Progresión de la fibrosis (0-1-2-3-4)

Lenta o nula Intermedia Rápida (0-0,1/año) (0,1-0,2/año) (>0,5 año)

Fibrosis grado 4: CIRROSIS (15-20 % en décadas: 20-30 años)

Descompensación de la cirrosis (5 %/año)

Hepatocarcinoma (1-5 % año) Fallecimiento (2-3 %/año)

F4

F3

F2

F1

F0

Evolución de la fibrosis

5 10 15 20 años

Hepatitis crónica VHCFactores de progresión de la fibrosis

• INDIVIDUALES• Sexo masculino• Duración de la infección (?)• Edad del momento de la infección (> 40 años)• Factores genéticos• Datos de inflamación persistente del hígado (transaminasas elevadas)• Obesidad, Diabetes. Síndrome metabolico (IMC)

• AMBIENTALES• Consumo de alcohol (> 20-50 gr/día)• ¿Cannabis? ¿¿tabaco??• Inmunosupresión (p. ej, postrasplante)• Coinfección, sobre todo VIH (unos 10 millones en el mundo) (72-95 %

coinfectados con VHC)

• VIRALES• ¿Carga viral?• Genotipo 3

CIRROSIS VHC• Cirrosis compensada

• Asintomática• Sin datos de laboratorio de insuficiencia hepática (bilirrubina, coagulación y albúmina). • Frecuente trombopenia moderada (hiperesplenismo).• Puede presentar varices esofágicas, no sangrantes.

• Cirrosis descompensada

• Ascitis, edemas y/o encefalopatía

y/o

• Datos de laboratorio de insuficiencia hepática (bilirrubina, coagulación y/o albúmina)

HEPATITIS CRÓNICA VHC

• Enfermedad con progresión asintomática e impredecible de la fibrosis • Muy importante control periódico de fibrosis (fibroscán, marcadores

biológicos, eventualmente biopsia en casos dudosos,…)• Respuesta insuficiente a tratamientos previos, con importantes efectos

secundarios• Evolución a cirrosis, descompensación y hepatocarcinoma en décadas,

con aumento progresivo de prevalencia de enfermedad avanzada y de mortalidad.• Ello va a generar un aumento progresivo de costes en unas décadas

Hepatitis crónica VHC• 1975: hepatitis noA/noB

• 1989: VHC

• 1990: Interferón (IFN)-alfa (curación 7-10 %)

• 1998: IFN-alfa + ribavirina (curación 30 %) (60 % G 2-3)

• 2001: PEG-IFN-alfa + ribavirina (curación 50 %) (80 % G 2-3)

• 2011: Triple terapia (id. + antivirales directos de 1ª generación) boceprevir/telaprevir (curación 70 %). Sólo G 1

• 2012…: ANTIVIRALES DIRECTOS 2ª GENERACIÓN (…tratamientos sin interferón)

Antivirales directos (AVD)

NS 3/4 : Proteasa: … PREVIR

NS 5A : Proliferación y ensamblaje: … ASVIR

NS 5B: RNA polimerasa: … BUVIR

…PREVIR …ASVIR …BUVIR

Hepatitis C• Ventajas de los nuevos tratamientos con antivirales directos• Vía oral• Fácil cumplimento -(existen combinaciones en una sola presentación)• Tratamientos cortos (12 - 24 semanas) • Escasos y leves efectos secundarios• Eficacia

Hepatitis C• Casos más resistentes:

• Pretratados, no respondedores durante el tratamiento: no incluye los que recaen después de responder al tratamiento.• Fibrosis avanzada: grado 4• Genotipo 3 que no ha respondido a tratamientos previos• Trasplantados