hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim
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Hepatitis Agudas
Unidad 4 Hospital F.J.Muñiz
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* VIRALES
* MEDICAMENTOSAS
*AUTOINMUNE
* ALCOHOLICA
* E.H.N.A.
Hepatitis Agudas
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HEPATOTROPOS
HAV-HEV-HBV-HCV-HDV
* NO HEPATOTROPOS
CMV- EBV- HSV
Hepatitis Virales
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Virus HAV HEV HBV HCV HDV HXV
Genoma RNA RNA DNA RNA RNA ?
Transmisión ?
Persistencia viral
No No Sí Sí Sí ?
Cirrosis No No 20-30% 20-30% ?
Hepato
carcinoma
No No Sí Si ?
Fecal-oral Parenteral-sexual-perinatal
Virus Hepatotropos
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Hepatitis Viral Aguda
• Epidemiológico
• Clínico
• Bioquímico
• Ultrasonográfico
• Serológico
Perfiles
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Hepatitis Viral Aguda
• Epidemiológico
• Clínico
• Bioquímico
• Ultrasonográfico
• Serológico
Perfiles
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Hepatitis A AgudaAntecedentes
S/ANTEC.80%
C/ANTEC20%
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Hepatitis B Aguda
Antecedentes: n:113
S/Antec.59%
Sexual20%
DIV.9%
Met Inv.8%
C.Cerr.2%
Personas2%
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Hepatitis Viral Aguda
• Epidemiológico
• Clínico
• Bioquímico
• Ultrasonográfico
• Serológico
Perfiles
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Hepatitis Viral Aguda
• Pródromos
• Periodo de estado
• Complicaciones inmediatas
• Complicaciones mediatas
• Manifestaciones extrahepáticas
Clínica
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Necrosis ? Colestasis?
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Hepatitis viral aguda
Anictérica Ictérica
¿Necrosis?¿Colestasis?
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Hepatitis Viral Aguda
• Hipertermia
• Prurito
• Dolor HD
• Astenia
• Anorexia
• Náuseas o vómitos
Clínica
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Hepatitis A
Formas Clínicas especiales
* * RecaídasRecaídas
* Colestasis
* Fracaso hepático agudo
* Gatillo autoinmunidad
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HEPATITIS A
ALT
Bilirrubina
Síntomas
Forma bifásica
1 2 3 4 5 8 12
Meses después de la exposición
Coproviruria
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Hepatitis Viral Aguda
• Epidemiológico
• Clínico
• Bioquímico
• Ultrasonográfico
• Serológico
Perfiles
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Hepatitis Viral AgudaPerfil bioquímico
HemogramaESD
BilirrubinaALAT / ASAT
FALGamma Globulina
Tiempo de protrombina / Factor vFAN - ASMA Actina- LKM-1
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Hepatitis Viral Aguda
• Epidemiológico
• Clínico
• Bioquímico
• Ultrasonográfico
• Serológico
Perfiles
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Ecografia en Hepatitis agudas
Hepatomegalia
Engrosamiento de pared vesicular
Adenopatias en LHD
Esplenomegalia
Ascitis Unidad 4 Hepatopatias Infecciosas
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PARED VESICULAR ENGROSADA1 - 15 d: 58%
15 - 30 d: 10%
ADENOPATIAS LHD - PC - TC76% (86%)
ESPLENOMEGALIA: 27%
ASCITIS: 2%
Hepatitis Viral AgudaPerfil ultrasonográfico
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Ecografia en Hepatitis agudas
Engrosamiento de pared vesicular
50 % en los primeros 15 dias Relacion con dolor abdominal (distension brusca
de la capsula de glisson ………..????) Semejante infiltrado inflamatorio (en capa
muscular) al observado en el higado Aspecto macroscopico normal Virus de hepatitis por inmunomarcacion DD con colecistitis aguda alitiasica
Unidad 4 Hepatopatias Infecciosas
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Vesicula normal
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Vesicula normal
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Vesicula en hepatitis
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Ganglios en LHD
EstomagoHigado
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Ecografia en Hepatitis agudas
Adenopatias en LHD
Se observa en alrededor de un 90% de los casos (perduran alrededor de un año)
Alcanza un volumen mayor al de hepatitis cronicas virales
Refleja la intensa respuesta inflamatoria.
Unidad 4 Hepatopatias Infecciosas
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Tronco celiaco y adenopatia
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Ecografia en Hepatitis agudas
Esplenomegalia
Se observa en alrededor de un 25% de las hepatitis por virus hepatotropos(aumento moderado)
Es casi constante en hepatitis por CMV y EBV(aumento significativo(>13 cm)
Unidad 4 Hepatopatias Infecciosas
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Ecografia en Hepatitis agudas
Ascitis
Se observa en un 3% de hepatitis no graves
(HAV, HBV “con inmunocomplejos”, EBV
Unidad 4 Hepatopatias Infecciosas
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Hepatitis Viral Aguda
• Epidemiológico
• Clínico
• Bioquímico
• Ultrasonográfico
• Serológico
Perfiles
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HEPATITIS A
1 2 3 4 5 8 12
ALT
Bilirrubina
IgG Anti-HAV
IgM Anti-HAV
Fecal HAV
Meses después de la exposición
Síntomas
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INFECCION AGUDA HBV
Secuencia de eventos
4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 52
Semanas después de la exposición
Tít
ulo
HBsAg
Anti-HBs
Ictericia
Síntomas
ALT
Anti-HBc
IgM Anti-HBc
HBeAgHBeAg Anti-HBeAnti-HBe
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INFECCION AGUDA HBV
Secuencia de eventos
4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 52
Semanas después de la exposición
Tít
ulo
HBsAg
Anti-HBs
Ictericia
Síntomas
ALT
Anti-HBc
IgM Anti-HBc
HBeAgHBeAg Anti-HBeAnti-HBe
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VIRUS HEPATITIS C
Hepatitis Aguda asociada a curación
0 1 2 3 4 5 6 12
HCV RNA séricoHCV RNA sérico
Anti-HCVAnti-HCV
Primera generaciónPrimera generación
Segunda generaciónSegunda generación
ALTALTséricasérica
Normal
Meses Meses
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8 12 16 20 24 28 32 36 404 52
HDVCoinfección con HBV
Tít
ulo
s
Semanas después de la exposición
HDV RNAHDV RNA
HBsAgHBsAg Anti-HBcAnti-HBc
Anti-HBsAnti-HBs
Anti-HDAnti-HD
IgM Anti-HBcIgM Anti-HBc
HDAgHDAg
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HDV Infección Persistente después de laInfección Persistente después de laSuperinfección de HBV CarrierSuperinfección de HBV Carrier
HDV RNA
HBsAg
Anti HBs
HD Ag Anti-HD
Tít
ulo
1 3 5 0 4 8 12 16 20
TIEMPOaños semanas
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HEV INFECCION
Secuencia de eventos
15 30 45 50 90 120 150
IgM anti E
IgG anti E
RNA VEH
FecalHEV
ALT
Síntomas
Días
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Diagnóstico
ANTI HAV IgM
ANTI HBc IgMHBsAg
ANTI HCV
ANTI HEV
PCR- HCV
ANTI - HDV
Hepatitis Viral Aguda
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¿ ES GRAVE?
¿ COMO CONTAGIA?
¿ PERSISTENCIA VIRAL?
Hepatitis Viral Aguda
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Severidad
ICTERICIAASTENIA
ANOREXIANAUSEAS /VOMITOS
QUICK < 50%FACTOR V < 50%
US . / T.A.C.HIGADO PEQUEÑO, HETEROGENEO
NODULOS DE REGENERACIONASCITIS
Unidad 4 Hospital F.J.Muñiz
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Hepatitis Viral Aguda
Fulminante: Ictericia-encefalopatia:
<15 dias
Subfulminante:Ictericia-encefalopatia:
>15 dias
Unidad 4 Hospital F.J.Muñiz
![Page 44: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/44.jpg)
• Hepatitis medicamentosa
• Hepatitis crónica
• Litiasis coledociana
• Insuficiencia cardíaca
• Hepatitis alcohólica aguda
• Virus no hepatotropos
Hepatitis Viral Aguda
Diagnóstico Diferencial
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• METILDOPA•AMOXICILINA - CLAVULANICO•AMIODARONA•CARBAMACEPINA•HALOTANO•FLUCONAZOL- KETOCONAZOL•ESTATINAS•ISONIACIDA•NIMESULIDA - DICLOFENAC•INHIBIDORES DE PROTEASAS
Hepatitis Medicamentosa
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Tóxico/Medicam Latencia
Tuberculostáticos (8) 40 días (7 a 50 días)
Anticonceptivos (5) 120 días (10 a 210 días)
HAART (5) 29 días (8 a 50 días)
Itraconazol (2) 30 días (15 a 45 días)
Carbamazepina (1) 30 días
Anabólicos (1) No determinado
Alfa Metil DOPA (1) 20 días
Nimesulida (1) 30 días
Ajenjo (1) No determinado
Tolueno (1) 15 días
Etiologías y latencia clínica
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•CHAPARRAL•HIERBAS CHINAS•JI BU HUAN•EPHEDRA•GERMANDER•SENNA•SCUTELLARIA
Hepatitis por Hierbas Medicinales
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• Simil hepatitis aguda
• Fracaso hepatico agudo
• Hepatograma alterado o hepatoesplenomegalia
• Asintomático
Hepatitis Autoinmune
Formas de presentación
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Evolución
HEPATITIS CRONICA
CIRROSIS
ASINTOMATICO
SINTOMATICO
PROGRESIVAEXACERBACIONES
REMISIONES
Hepatitis Autoinmune
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MUJERES
HIPERGAMMA
MARCADORES VIRALES (-)
ICTERICIAS PREVIAS
AUTOINMUNIDAD EXTRAHEPATICA
ASAT > ALAT
HEPATOPATIA CRONICA
(US. /EX FISICO)
Hepatitis AutoinmuneSimil Hepatitis Aguda
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Hígado Cardíaco
ANTEROGRADO RETROGRADO
ALATASAT LDH
BI
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-Hipertemia-Dolor abdominal
- Leucocitosis con neutrofilia- ASAT > ALAT
-FAL x 2--VSG acelerada
Hepatitis Alcohólica Aguda
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• Hipertermia
• FAL elevada
• Esplenomegalia (>13cm)
• Linfomonocitosis
VCA IgMCMV IgM
Hepatitis por CMV-EBV
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Hepatitis Virales y embarazo
TRANSMISION CLINICA
HBV HCV HEV HSV
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•Reposo•Dieta
•Corticoides•Alfa- Interferon
•Trasplante
Hepatitis Viral Aguda
Tratamiento
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Muchas Gracias
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•Reposo•Dieta
•Corticoides•Alfa- Interferon
•Trasplante
Hepatitis Viral Aguda
Tratamiento
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•Virales (HBV-HCV)
•Autoinmune
•Medicamentosa
•Otras
Hepatitis Crónica
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Estructura del HBV
Cubierta desuperficie
Core
DNA-HBV
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Serología y biología molecular
Antigenos
HBsAg
HBeAg
Anticuerpos
Anti-HBs
Anti-HBc
Anti-HBe
DNA-HBV
![Page 61: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/61.jpg)
Portación crónica HBV
HBsAg > 6 MESES
![Page 62: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/62.jpg)
Historia natural del HBV
Depende de la interacción entre
la replicación viral y la calidad de
la respuesta inmune
![Page 63: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/63.jpg)
<> HBeAg+ HBeAg-/anti-HBe+ (precore/core promoter variants)
ALT
HBV DNA
Lesión
normal o leveLesión severa a moderada Lesión Moderada/severaLesión
Normal/leveCirrosis
Immunotolerancia Immunoeliminación Baja replicación Reactivación
Cirrosis
< 2000 IU/mL> 2000 IU/mL
Cirrosis inactiva
2 x 108 - 2 x 1011 IU/mL
Estadios de la infección crónica por HBV
200,000 - 2 x 109 IU/mL
< >
HBsAg positivo
![Page 64: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/64.jpg)
<>HBeAg+ HBeAg-/anti-HBe+ (precore/core promoter variants)
ALT
HBV DNA
Lesión
normal o leveLesión severa a moderada Lesión Moderada/severaLesión
Normal/leveCirrosis
Immunotolerancia Immunoeliminación Baja replicación Reactivación
Cirrosis
< 2000 IU/mL> 2000 IU/mL
Cirrosis inactiva
2 x 108 - 2 x 1011 IU/mL
Estadios de la infección crónica por HBV
200,000 - 2 x 109 IU/mL
< >
Tratar Tratar
![Page 65: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/65.jpg)
Infección crónica e indicación de tratamiento
Infección crónica
CirrosisHCC
¿Quien y cuando debe ser tratado?
Lesión histológica: Si
Por carga viral: Dudas
ALT: Falsos pos-neg
![Page 66: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/66.jpg)
Infección crónica e indicación de tratamiento
Infección crónica
CirrosisHCC
¿Quien y cuando debe ser tratado?
Lesión histológica K: IAI ≥ 6 M: A2 F ≥ 3 F2
*Heathcote AASLD 2008 Abst 850 ^ Papatheodoridis G Hepatology 2008 vol 48
![Page 67: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/67.jpg)
Objetivo
Inhibición de replicación
Hepatitis Crónica Viral
Tratamiento HBV
Unidad 4 Hospital F.J Muñiz
![Page 68: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/68.jpg)
HBV: Indicación de tratamientoCriterio AASLD
2009APASL
2008EASL 2009
Niveles de DNA-HBV- HBeAg(+) (UI/mL)
≥ 20,000 ≥ 20,000 ≥ 2,000
HBeAg(-) (IU/mL)
≥2,000– 20,000
≥2,000 ≥2,000
ALT Levels-HBeAg (+)-HBeAg (-)
1->2 X ULN1-> 2 X ULN
2-5 X ULN>2 X ULN
>ULN
Lok AS & McMahon BJ. Hepatology 2009;Liaw Y-F, et al. Hepatol Int 2008; 2: 263-283.EASL Clinical Practice Guidelines. J or Hepatology 2009: 50; DOI: 10.1016/J.J Hep 2008-10.001
![Page 69: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/69.jpg)
HBV: Indicación de tratamientoCriterio AASLD
2009APASL
2008EASL 2009
Niveles de DNA-HBV- HBeAg(+) (UI/mL)
≥ 20,000 ≥ 20,000 ≥ 2,000
HBeAg(-) (IU/mL)
≥2,000– 20,000
≥2,000 ≥2,000
ALT Levels-HBeAg (+)-HBeAg (-)
1->2 X ULN1-> 2 X ULN
2-5 X ULN>2 X ULN
>ULN
Lok AS & McMahon BJ. Hepatology 2009;Liaw Y-F, et al. Hepatol Int 2008; 2: 263-283.EASL Clinical Practice Guidelines. J or Hepatology 2009: 50; DOI: 10.1016/J.J Hep 2008-10.001
¿ALT n
ormale
s?
![Page 70: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/70.jpg)
Objetivos de tratamiento de HBV
• Prevenir muerte por cirrosis - HCC
• Como conseguir ese objetivo?
SupresiónDe DNA-HBV
Normalizaçión de ALT
Mejora histológica
Seroconversión de HBeAg / HBsAg
SupresiónDel DNA-HBV
Erradicación completa dificil por persistencia de cccDNA
![Page 71: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/71.jpg)
Case: Reducción de fibrosis en tratamiento prolongado con ETV
Schiff E. et al DDW 2009
Todos los pacientes mejoraron la fibrosis (2.2 Ishak score) y en todos ellos se observó una HBV DNA < a 300 copias/ml
![Page 72: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/72.jpg)
• IFN convencional• IFN peguilado
• Lamivudina• Entecavir• Telbivudina Adefovir• Tenofovir*
2009: siete fármacos aprobados contra HBV
2 tipos de interferon- 5 tipos de análogos
Nu
cleo
síd
os
Nu
cleo
tíd
os
* Aprobado por FDA y EMEA
![Page 73: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/73.jpg)
Interferon (Peg) Análogos nucleos(t)idos
• Joven y motivado
• Sin comorbilidades
• Bajo nivel de HBV DNA
• ALT basal > 2-3 LSN
• Genotipo A o B
• Sin cirrosis
• Sin Inmunocompromiso
Tratamiento inicial de acuerdo a las Tratamiento inicial de acuerdo a las caracteristicas del pacientecaracteristicas del paciente
• Cualquier edad
• Comorbilidades
• Cualquier nivel de HBV DNA
• Cualquier ALT
• Genotipo indistinto
• Con o sin cirrosis
• Quimioterapia, embarazo,
HIV, trasplante…Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:1315-1341. EASL HBV Guidelines. J Hepatol. 2009;50:227-242. Lok AS, et al. Hepatology. 2007;45:507-539.
![Page 74: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/74.jpg)
Diferentes tipos de respuesta
Lok AS, et al. Hepatology. 2007;45:507-539.
1 log
Cam
bio
s en
el
DN
A-H
BV
(lo
g10
UI/
mL
)
0
-1.0
-2.0
-3.0
-4.0
1.0
Nadir
“breakthrough” virológico
Drogas antivirales
Meses
60 12 18
Fracaso primario
Respuesta Parcial
No adherenciaResistencia
RVC
![Page 75: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/75.jpg)
DNA
Limite dedetección
Año 1 Año 2 Año 3Início
Genotípica
Virológica
Bioquímica
Resistencia
11
22
ALTHBVDNA
33
Aumento>1 log
Resistencia fenotípicaConfirmaçión in vitro de que uma mutaçión disminuye su eficacia al tratamiento
![Page 76: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/76.jpg)
Estrategia de Tratamiento en Pacientes con Hepatitis B Crónica
Objetivo: Remisión sostenidaBuen candidato y sin CI a Peg IFNTratamiento de duración finitaeg IFN pegilado
Remisión sostenida
si
Objetivo: Remisión mantenidaTratamiento de duración indefinida (hasta sc)Analogos Nucleos(t)idos (ETV, TDF)
Sobrevida
no
PegIFN contraindicadoo no deseado o no tolerado
![Page 77: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/77.jpg)
Infección HCV
• Virus RNA• 6 genotipos
• Prevalecen formas asintomaticas•La causa más importante de cirrosis ,
HCC y Tx hepático• Infección “curable”
Unidad IV Hospital F J Muñiz
![Page 78: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/78.jpg)
Evolución clínica y serológica de cronicidad
0
200
400
600
800
1000 - + + + + + - + + + + + + + HCV RNA
2 4 6 8 10 12 10 652 3 424semanas años
Tiempo después de la exposiciónTiempo después de la exposición
AL
T (
U/L
)A
LT
(U
/L)
Anti-HCVAnti-HCV
SíntomasSíntomas
![Page 79: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/79.jpg)
Historia natural de la hepatitis C
Enfermedad virológica y fibrosante
Aguda
15% resuelve 85% cronicidad
F0
F1
F2
F3
F4
Hemorragia Insuficiencia HCC hepática
![Page 80: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/80.jpg)
Historia natural de la hepatitis C
Enfermedad virológica y fibrosante
Aguda
15% resuelve 85% cronicidad
F0
F1
F2
F3
F4
Hemorragia Insuficiencia HCC hepática
Tiempo promedio: 30 años
![Page 81: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/81.jpg)
Historia Natural de la Hepatitis C
Progresión de la fibrosis
Años 10 20 30 40 50
F Metavir4
3
2
1
Progresores rápidosProgresores intermediosProgresores lentos
Poynard, Lancet 1997
![Page 82: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/82.jpg)
Hepatitis Crónica HCVHistoria Natural
Hepatitis Aguda
Portación Crónica
Manifestaciones extrahepáticas
Cirrosis
EHTHCC
Hombres
>40 años
Obesos
OH > 50g/d
Esteatosis
HBV
HIV
5-20%
55-85%
1-2% por año
30% a los 10 años
AASLD Practice Guidelines 2004 Unidad 4. Hospital F.J. Muñiz
![Page 83: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/83.jpg)
Hepatitis Crónica HCV
Intermitente
CONTINUO
NORMAL
ALT
Unidad IV Hospital F J Muñiz
20%
![Page 84: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/84.jpg)
Manifestaciones extrahepáticas del HCV
Artritis Reumatoidea
Liquen plano
Sialoadenitis
Porfiria Cutánea Tarda
Crioglobulinemia mixta
Panarteritis nudosa
Sindrome anti fosfolipídico
Insulinorresistencia (DBT II)
![Page 85: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/85.jpg)
Manifestaciones extrahepáticas del HCV
Glomerulonefritis
Linfoma No Hodgkin
Púrpura trombocitopénica
Autoanticuerpos no órgano específicos
(FR/FAN/AMA/ASMA/LKM1)
Hepatitis autoinmune tipo II
Tiroiditis
![Page 86: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/86.jpg)
Hepatitis Crónica HCV
Por la hepatopatía Por la infección
-Evitar la progresión histológica -Transmisión
-Embarazo
H.Crónica →Cirrosis→HCC -Manifestaciones
extrahepáticas
-Coinfección con HIV
-Calidad de vida
Unidad 4. Hospital F.J. Muñiz
![Page 87: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/87.jpg)
*Objetivo
Erradicaciòn de la infecciòn
Hepatitis Crónica Viral
Tratamiento HCV
Unidad 4 Hospital F.J Muñiz
![Page 88: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/88.jpg)
Tratamiento
Respuesta virológica sostenida
RNA-HCV cualitativo negativo seis meses
post-suspensión del tratamiento
“Curación” virólogica
![Page 89: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/89.jpg)
Drogas aprobadas
IFN standard o pegilado
+ Ribavirina
Hepatitis Crónica Viral Tratamiento HCV
Unidad 4 Hospital F.J Muñiz
Duración y dosis depende del genotipo
![Page 90: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/90.jpg)
Hepatitis Crónica HCV
Ampliamente aceptado
• > 18 años• ALT elevada• Fibrosis fuera del espacio porta• Enfermedad hepática compensada• Hemoglobina < 13 g/dl en el hombre; > 12 g/dl en la
mujer• Neutrófilos > 1500/ml• Creatinina < 1.5 mg/dl
¿A quién tratar?
Unidad 4. Hospital F.J. MuñizAASLD Practice Guidelines 2004.
![Page 91: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/91.jpg)
Tratamiento HCV¿Cómo decidimos a quién tratar?
F2 o más
Sin dudasSin Contraindicaciones
![Page 92: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/92.jpg)
Tratamiento HCV¿Cómo decidimos a quién tratar?
Edad
Genotipo
Motivación
Sin contraindicaciones
Manifestaciones extrahepáticas
HIV
Con dudas
F0-F1
![Page 93: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/93.jpg)
Tratamiento HCV¿Cómo decidimos a quién tratar?
Cirrosis descompensada
Enfermedad coronaria
Enfermedad autoinmune
Contraindicaciones absolutas
![Page 94: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/94.jpg)
Hepatitis Crónica HCV
• Interferon Pegilado 2a - 2b
• Ribavirina
Drogas disponibles
Unidad 4. Hospital F.J. Muñiz
![Page 95: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/95.jpg)
Tratamiento HCV Interferon
¿Como actúa?
• Efecto antiviral
• Inmunoestimulante
![Page 96: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/96.jpg)
Tratamiento HCV
• Moderada y transitoria acción antiviral
• Acción sobre el sistema inmune: favorece el predominio de la respuesta Th1 y/o supresión de la producción de IL-10.
Ribavirina: ¿cómo actúa?
Pawlotsky J Gastroenterology 2004Unidad 4. Hospital F.J. Muñiz
![Page 97: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/97.jpg)
Tratamiento HCV
Pegilado α 2b: 1.5 mg/kg
α 2a: 180 μg
Ribavirina (10.6 a 15 mg/kg)
• 1000 mg en < 75 kg
• 1200 mg en > 75 kg
• 800 mg
Importancia de la dosis
Genotipo 1
Genotipo No 1
Unidad 4. Hospital F.J. Muñiz
![Page 98: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/98.jpg)
Hepatitis Crónica HCV
Efectos adversos: 75%
• IFN: neutropenia, plaquetopenia, depresión, cuadros pseudogripales, disfunción tiroidea, irritabilidad, mialgias, cefalea, etc.
• Ribavirina: anemia hemolítica, prurito, rush, etc
Tratamiento ( Peg + ribavirina)
Unidad 4. Hospital F.J. Muñiz
![Page 99: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/99.jpg)
Tratamiento HCV
• Enfermedad depresiva no controlada• Trasplantados renales, cardíacos o pulmonares• Hepatitis autoinmune u otras enfermedades que
se puedan exacerbar• Hipertiroidismo no tratado• Embarazo o no contracepción segura• Enfermedades severas: HTA, Insuf cardíaca, enf
coronaria, DBT no controlada, EPOC.• Menores de 3 años.
Contraindicaciones
![Page 100: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/100.jpg)
INF - Ribavirina: Efectos secundarios más
frecuentesDepresión : Fluoxeitina
Fatiga : Ritalin.Ejercicios
Insomnio: Hipnoticos
Anemia : Reducción dosis.Eritropoyetina
Neutropenia: Reduccion dosis-Factores de crecimieto
Plaquetopenia: Reducción dosis.
Sindrome “Flu-Like”: Hidratación- Paracetamol.
![Page 101: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/101.jpg)
El tratamiento debe ser individualizado
Predictores basales
Cinética Viral
![Page 102: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/102.jpg)
Hepatitis Crónica HCV
Genotipo Dosis Peso Carga viral Tiempos Sexo
Adherencia Edad Raza Fibrosis
IR IL28b
¿De qué depende la respuesta virológica sostenida?
Influencia Influencia Influencia del virus del esquema del huésped
Unidad 4. Hospital F.J. Muñiz
![Page 103: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/103.jpg)
Cinética viral
El tipo de respuesta depende básicamente deGenotipo Carga viral
Util para :
Predicción de RVSAdaptar tiempos de tratamiento
![Page 104: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/104.jpg)
La probabilidad de obtener RVS y acortar o prolongar los tiempos depende de la caída del
RNA-HCV
detección <10 IU/mL
log
RN
A-H
CV
Tiempo
Recaída
RVS0
1
2
3
4
5
6
7
detección <50 IU/mL
No detectable
No detectable
Duración del Tratamiento
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110
Po
rcen
taje
de
RV
S %
Semana 4 Negativo ≥ 2 log10 < 2 log10 ≥ 2 log10 < 2 log10
Semana 12 Negativo Negativo Negativo ≥ 2 log10 ≥ 2 log10Semana 24 Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo
PEG-IFNα-2a 180 μg+ RBV 1000-1200 mg
91
72
60
4843
0
20
40
60
80
100
HCV RNA Status
Ferenci et al. J Hepatol. 2005;43:425-433.
100
Rápidez de negativización predice RVS Rápidez de negativización predice RVS
en PEG-IFN + RBVen PEG-IFN + RBV
![Page 106: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/106.jpg)
1. Manns M, et al. Lancet 2001; 358: 958 2. Fried M, et al. N Engl J Med 2002; 347: 975 3. Hadziyannis S, et al. Ann Intern Med 2004; 140: 346 4. Zeuzem S, et al. J Hepatol 2005; 43: 250
Evolución de RVS en los últimos años pero….30-50% de los pacientes no responden al
tratamiento convencional
2002 2004 2005
511 453 436 134
Fried2 Hadziyannis3 Zeuzem4
56%63%
66%
54%
2001Manns1
Peg-IFN-2b (12KD) + RBV
PEG-INF alfa 2a + RBV 48-semanas Tto
n=0
10
20
30
40
50
60
70
100
90
80
RV
S (
%)
Todos los genotipos
![Page 107: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/107.jpg)
112
Evolución del tratamiento de HCVP
atie
nts
Ach
ievi
ng
SV
R,
%
100
80
60
40
20
0
24 48 78 IFN-PEG IFN + RBV IFN –PEG + RBV
WeeksIFN Monoterapia
Todos los genotiposGt 1Gt 2/3
6-19 11-1910-22
18-3935-43
61-79
33-36
76-82
42-46
Poynard T, et al. Lancet. 1998;352:1426-32; McHutchison JG, et al. N Engl J Med. 1998;339:1485-92; Reichard O et al. Lancet. 1998;351:83-7; Fried MW, et al. N Engl J Med. 2002;347:975-982.; Manns MP, et al. Lancet. 2001;358:958-965.
Manns et al, Nat. Rev. Drug Discovery, 2007
![Page 108: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/108.jpg)
Nuevas drogas antivirales
Entry Inhibitors
RibozymesAntisense Nucleotides
HCV protease Inhibitors
HCV polymerase Inhibitors
Glucosidase Inhibitors
-
Adapted from: Pawlotsky et al., Antivir Ther 2006
![Page 109: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/109.jpg)
4A NS4B NS5AE2E1C p7 NS2 NS3 NS5B
RNA-dependent RNA polymerasa
NS3 proteasa
Serine proteasae domain
NS2–NS3 proteinasa
Core Envelope
Nucleosidicos:Alta barrera geneticaTodps los genotipos
No Nucleosidicos:Baja barrera genética
Más sobre 1b
Fase 2: NarleprevirSCR-900518Merck
Fase 1: VX-985 Vertex
Fase 3: Telaprevir (VX-950 Vertex Boceprevir(SCH-503034 Merck)
Nuevas drogas antivirales
Baja barreraGenéticaFase 1-2Inhibidores covalentes
Inhibidores no covalentesFase 1,2 :5 estudiosBaja barrera genética No sobre genotipo 3
![Page 110: Hepatitis aguda para pregrado 2011 dr fainboim](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081519/556b3a59d8b42adc248b47c1/html5/thumbnails/110.jpg)
Efectividad de IP
McHutchison et al., EASL 2007, Rodriguez-Torres et al., AASLD 2006, Berg et al., INDIV-1 Studie AASLD 2006
0 4 8
20
40
60
80
100
12Pat
ien
ts w
ith
neg
. HC
V R
NA
[%
]
Semanas36 4816 20 24
11-14%
≈30%
39-50%
PEG-IFN + Ribavirin
50-60% 50-60%
79-100%70-75%
PI + PEG-IFN + Ribavirin
70%