hepatites não-virais dra. lara vianna de barros lemos
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Hepatites não-virais
Dra. Lara Vianna de Barros Lemos
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Metabolização de carboidratos, lipídeos, proteínas e álcool
Estoque ferro e vitaminas
Produção e secreção da bile
Detoxicação do sangue
Produção de proteínas plasmáticas e fatores de coagulação
Funções do fígado
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Fígado normal – histologia
Fígado
Fígado
Hepatócito
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Fígado normal – sistema vascular
“Filtro do corpo”
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Fígado normal – sistema biliar
Fígado
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Problemas…
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Doenças…
Sistema vascular
Ductos biliaresHepatócitos
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Sinais e sintomas das hepatopatias
Podem não diferenciar qual o foco primário de agressão (hepatócito? Ducto biliar?)
Assintomáticas até fases avançadas de lesão
Maioria das hepatopatias
Diagnóstico tardio
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Sinais e sintomas
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icterícia
Sinais e sintomas
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Eritema palmar
Sinais / sintomas mais tardios
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Aranhas vasculares em tronco
Sinais / sintomas mais tardios
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Ginecomastia
Sinais / sintomas mais tardios
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ascite
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xantelasma
Aranhas vasculares em tronco
ascite
Eritema palmar
Obesidade
icterícia
Hemorragia digestiva alta - Varizes de esôfago
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Onde está o problema?
Sistema vascular
Ductos biliares
Hepatócitos
Sinais e sintomas: podem não diferenciar qual o foco primário de agressão (hepatócito? Ducto biliar?)
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Métodos laboratoriais
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Marcadores séricos das lesões hepáticas…
Provas de “função” hepática ou Testes bioquímicos hepáticos
Alanina aminotransferase (ALT) ou TGP
Aspartato aminotransferase (AST) ou TGO
Fosfatase alcalina
Gama-glutamiltransferase (gama-GT)
Bilirrubinas (direta e indireta)
Tempo e atividade de protrombina (TAP/INR)
Albumina
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Lesão de hepatócitos
Hepatócitos
Bilirrubinas
Alanina aminotransferase (ALT) ou TGP
Aspartato aminotransferase (AST) ou TGO
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Doenças que acometem os Hepatócitos
Hepatócitos ALT
AST
Bilirrubinas
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• Vírus
• Medicamentos
• Álcool
• Doença hepática gordurosa não-alcoólica
• Hepatite auto-imune
• Doenças metabólicas Doença de Wilson
Hemocromatose
Deficiência de alfa 1 antitripsina
Agressão aos Hepatócitos
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Hepatopatia alcoólica
Esteatose
Esteato-hepatite
Esteato-fibrose
Cirrose
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- História é fundamental de abuso de álcool
- Questionários
DIAGNÓSTICO
C cut down = diminuir Alguma vez você sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida?
A annoyed = aborrecer As pessoas o aborrecem porque criticam o seu modo de beber?
G guilt = culpa Você se sente culpado pela maneira como bebe?
E eye opening = ao despertar
Você costuma beber de manhã para diminuir o nervosismo ou a ressaca?
2 ou mais: sensibilidade 70-96% e especificidade 91-99%;
CAGE
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- Exame físico detalhado sinais de hepatopatia crônica;
- Exames laboratoriais: AST > ALT;
GGT aumentada - Biópsia hepática nos casos duvidosos
- Qual é a quantidade de álcool tóxica?????
DIAGNÓSTICO
Altamente variável
Menor em pacientes com outras hepatopatias...
Dose "tóxica" diária ~ de > 20g de álcool para mulheres >40g para homens
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Cálculo do consumo diário de álcool diferentes bebidas
Cerveja Média 5%
100mL = 5g
Vinho Média 12-15%
100mL = 12-15g
Vodka Média 30-40%
100mL = 30-40g
WhiskyMédia 40%
100mL = 40g
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- Abstinência;
- Nutrição adequada;
- Fases avançadas transplante hepático (abstinência de 6 meses)
- Diversos medicamentos testados benefício?
Tratamento
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• Vírus
• Medicamentos
• Álcool
• Doença hepática gordurosa não-alcoólica
• Hepatite auto-imune
• Doenças metabólicas Doença de Wilson
Hemocromatose
Deficiência de alfa 1 antitripsina
Agressão aos Hepatócitos
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Lesão de hepatócitos
Doença hepática gordurosa não-alcoólicaDHGNA
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Doença hepática gordurosa não-alcoólica - DHGNA
Alteração metabólica acúmulo de lipídeos nos hepatócitos;
Ausência de consumo excessivo de álcool;
Prevalência pouco definida Esteatose : até 10-15% de indivíduos não-obesos ate 70-80% obesos Esteato-hepatite: cerca de 3% dos indivíduos não-obesos cerca de 10-15% obesos
Esteatose
Esteato-hepatite
Esteato-fibrose
Cirrose
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Stressoxidativo
Adicional necessário para manifestar o componente
necro-inflamatório
PatogêneseDoença hepática gordurosa não-alcoólica - DHGNA
Chave para esteatose hepática
Resistência insulínica
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Patogênese
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Resistência insulínica
Resistência à ação da insulinaNormal
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Doenças associadas
Síndrome metabólica
Componente hepático da síndrome metabólica
Hipertrigliceridemia
Resistência insulínica
Hiperinsulinemia DHGNA
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Baixo consumo de álcool 40g/dia 20 g/dia
Como fazer o dignóstico da DHGNA?
Exames não invasivosUltrassonografia (US)
Tomografifia de abdomen (TC)Ressonância (RNM)
Biópsia hepática
presença de esteatose espectro da doença
EsteatoseEsteato-hepatite
Esteato-fibroseCirrose
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Métodos diagnósticos
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Tratamento
1- Dieta e exercício físico
2- Tratamento da resistência insulínica
3- Hipolipemiantes
4- Hepatoprotetores
5- ????
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• Vírus
• Medicamentos
• Álcool
• Doença hepática gordurosa não-alcoólica
• Hepatite auto-imune
• Doenças metabólicas Doença de Wilson
Hemocromatose
Deficiência de alfa 1 antitripsina
Agressão aos Hepatócitos
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Hepatite auto-imune
•acomete principalmente mulheres jovens e crianças
•presença de auto-anticorpos e acometimento hepático
• pode ocasionar graus variados de hepatopatia, inclusive cirrose hepática
•predisposição genética antígenos de HLA da classe II (HLADR3 e HLADR4)
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Hepatite auto-imune: quando o diagnóstico não pode ser esquecido
Mulher
Jovem
IcteríciaSorologias virais
negativas
Acne
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Diagnóstico
Auto-anticorpos Auto-antígenos
FAN histonas, centrômero,ribonucleoproteínas
AML tubulina, vimentina, desmina, actina
anti-LKM 1 P450 IID6
anti-SLA/LP t RNP (complexo ribonucleoproteico de transferência)
p-ANCA pouco definido; neutrófilos, monócitos
anti-Actina F actina
anti-ASGPR glicoproteína transmembrana hepatocítica
anti-LC1 formiminotransferase, ciclodeaminase
Gamaglobulinas
+
Auto-anticorpos
Não existe um exame definidor: conjunto de achados
Sorologias virais negativas
+
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Adaptado do International Autoimmune Hepatitis Group. Hepatology, 1999. * Vezes acima do limite superior do normal (LSN)
*
Score de pontos para o diagnóstico de HAI
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Tratamento
Monoterapia Terapia Combinada
Prednisona Prednisona Azatioprina
Doença auto-imune Imunossupressão
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• Vírus
• Medicamentos
• Álcool
• Doença hepática gordurosa não-alcoólica
• Hepatite auto-imune
• Doenças metabólicas Doença de Wilson
Hemocromatose
Deficiência de alfa 1 antitripsina
Agressão aos Hepatócitos
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Hemocromatose
• Absorção excessiva ( desenfreada) de ferro pelo TGI
• Acúmulo de ferro no fígado, pâncreas e coração
• Excesso de ferro : lesão hepatócitos + diabetes + insuficiência cardíaca
• é a mais comum doença genética, hereditária, na população caucasiana
• gene HFE regula a absorção de ferro mutações nesse gene são responsáveis pela hemocromatose hereditária: C282Y e H63D
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diagnóstico
Pesquisa da mutação do gen HFE (C282Y e H63D)
Transferrina
Ferritina: reserva de ferroTransferrina: transporte ferro da corrente sanguínea
Ferritina Saturação de transferrina
Suspeita
Confirmação
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Tratamento
Quelantes do ferro: desferoxamina...
Flebotomia
Expoliar o excesso de ferro
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• Vírus
• Medicamentos
• Álcool
• Doença hepática gordurosa não-alcoólica
• Hepatite auto-imune
• Doenças metabólicas Hemocromatose
Doença de Wilson
Deficiência de alfa 1 antitripsina
Agressão aos Hepatócitos
![Page 48: Hepatites não-virais Dra. Lara Vianna de Barros Lemos](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033014/570638571a28abb8238fbe72/html5/thumbnails/48.jpg)
Doença de Wilson
• Distúrbio do metabolismo do cobre da excreção biliar e da incorporação na proteína de transporte no sangue (ceruloplasmina)
• Acúmulo de cobre no hepatócito e posteriormente em diversos órgãos, particularmente no cérebro, córnea e rins;
• Herança autossômica recessivacromossomo 13
• Sinais e sintomas: habitualmente no final da infância e na adolescência;
• Envolvimento hepático surge primeiro (hepatite crônica ativa, hepatite fulminante, cirrose);
• Extravasamento de cobre: sistema nervoso, córnea
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Neurológicas gânglios da base. Alterações predominantemente motoras: diversos tipos de tremor (postural ou de repouso), rigidez, bradicinesia, coréia, atetose, ataxia e instabilidade postural. A fala e a marcha freqüentemente afetadas.
Manifestações oftalmológicasA mais comum: anel de Kayser-Fleisher ( membrana de Descemet)
Manifestações renaisPredominam as decorrentes de lesão tubular pelo cobre
Doença de Wilson - manifestações clínicas
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Anel de Kayser-Fleischer
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Diagnóstico
Não há um único teste => clínica, bioquímica, história familiar
Ceruloplasmina: níveis séricos baixos em 90% a 95% dos pacientes Anel de Kayser-Fleischer
Cobre urinário elevado
Dosagem de cobre no tecido: padrão-ouro;
Diagnóstico genético: pouco usado na prática
Ressonância magnética: alterações localizadas com predileção para os gânglios da base nos casos com manifestações neurológicas.
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Tratamento
Redução da oferta de cobre dos alimentos (restrições dietéticas)
alimentos ricos em cobre chocolate, nozes, castanhas, cogumelos, cacau, frutos do mar
Redução da absorção do cobre: acetato ou sulfato de zinco
Aumentar a excreção de cobre (principal forma de tratamento)Agentes quelantes
D-penicilamina.Trientine (trietilenotetramina)
outros
Transplante Hepático: quando não há resposta ao tratamento.
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• Vírus
• Medicamentos
• Álcool
• Doença hepática gordurosa não-alcoólica
• Hepatite auto-imune
• Doenças metabólicas Hemocromatose
Doença de Wilson
Deficiência de alfa 1 antitripsina
Agressão aos Hepatócitos
![Page 54: Hepatites não-virais Dra. Lara Vianna de Barros Lemos](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022033014/570638571a28abb8238fbe72/html5/thumbnails/54.jpg)
Deficiência alfa1antitripsina (α 1 AT)
α 1 AT produzida hepatócito
Função: inibir elastase pulmonar, impedindo destruição alveolar
Deficiência de α 1 AT defeito na excreção hepática
Falta no pulmãodestruição alveolar
Acúmulo hepático lesão hepatócitos
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Diagnóstico
1- Dosagem da α 1 AT no sangue
2- Fenotipagem da alfa-1 antitripsina qual a mutação presente
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Biópsia hepática
Corpúsculos PAS (+)
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Biópsia pulmonar
Normal Enfisema por deficiência de α 1 AT
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Tratamento
1- Suplementação de α 1 AT - via parenteral (α 1 AT humana purificada por via endovenosa uma vez por semana) ou, experimentalmente, por via nasal;
- utilizada para o tratamento dos sintomas pulmonares, - não reduz a produção da molécula mutante pelo fígado nem a conseqüente destruição dos hepatócitos.
2- Terapia gênica campo promissor
- introdução de genes normais para a produção de A1AT,
3- Transplante hepático
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Hepatotoxicidade medicamentosa
• Diversos padrões de lesão (colestase e hepatite)
• AINEs!
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• Vírus
• Medicamentos
• Álcool
• Doença hepática gordurosa não-alcoólica
• Hepatite auto-imune
• Doenças metabólicas Hemocromatose
Doença de Wilson
Deficiência de alfa 1 antitripsina
Agressão aos Hepatócitos
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Diagnóstico
Precoce
Doenças do Fígado
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Cirrose hepática
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Transplante Hepático
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