hemoterapia. principios generales para indicar una transfusión el paciente debe recibir únicamente...

HEMOTERAPIAHEMOTERAPIA

Principios generales para Principios generales para indicar una transfusión indicar una transfusión

El paciente debe recibir únicamente los El paciente debe recibir únicamente los componentes sanguíneos que necesita para componentes sanguíneos que necesita para solucionar su problema.solucionar su problema.

No es necesario corregir una citopenia o un No es necesario corregir una citopenia o un tiempo de coagulación hasta los niveles tiempo de coagulación hasta los niveles normales mediante una transfusión, sino que normales mediante una transfusión, sino que se debe permitir que los sistemas se debe permitir que los sistemas homeostáticos del propio paciente homeostáticos del propio paciente contribuyan a conseguir estos valores contribuyan a conseguir estos valores normales.normales.

La donaciónLa donación Los objetivos generales son:Los objetivos generales son:

1.1. Garantizar la seguridad Garantizar la seguridad

del donantedel donante

1.1. Obtener un producto sanguíneo de alta calidad Obtener un producto sanguíneo de alta calidad

y sin riesgos para y sin riesgos para

el receptorel receptor

1. Garantizar la 1. Garantizar la seguridad del donanteseguridad del donante

Historia clínica rigurosa que asegure su Historia clínica rigurosa que asegure su perfecto estado de salud.perfecto estado de salud.

Se requieren niveles adecuados de Se requieren niveles adecuados de hemoglobina, hemoglobina,

Peso mayor de 50 kg, Peso mayor de 50 kg, Presión arterial y pulso normales.Presión arterial y pulso normales. Reposo postdonación, que evita reacciones Reposo postdonación, que evita reacciones

vasovagales retardadas, que pueden darse vasovagales retardadas, que pueden darse en menos de 4% de los casos.en menos de 4% de los casos.

2. Producto sanguíneo de 2. Producto sanguíneo de alta calidad y sin riesgos alta calidad y sin riesgos

para el receptorpara el receptor Donantes voluntarios.Donantes voluntarios. Deben estar informados acerca de las Deben estar informados acerca de las

enfermedades infecciosas transmisibles enfermedades infecciosas transmisibles mediante transfusión, haciendo hincapié en mediante transfusión, haciendo hincapié en los mecanismos de transmisión y en los los mecanismos de transmisión y en los períodos de ventana de la hepatitis B y C y períodos de ventana de la hepatitis B y C y del SIDAdel SIDA

Actualmente existe preocupación por el riesgo de transmisión de enfermedades por priones (enfermedad de Creutzfeldt-Jacob y similares).

Interrogar acerca de: toma de medicamentos (algunos

contraindicados), antecedentes médicos personales y familiares procedimientos invasivos recientes, tras de los

cuales de debe esperar un periodo para poder donar.

Estudios de laboratorio Estudios de laboratorio sobre la sangre del donantesobre la sangre del donante

Además del hemograma:Además del hemograma: Grupo ABOGrupo ABO RhRh Serología frente a VHB, VHC, VHI.Serología frente a VHB, VHC, VHI. Pruebas serológicas para sífilisPruebas serológicas para sífilis Pruebas de función hepática (bilirrubina, Pruebas de función hepática (bilirrubina,

GOT, GPT)GOT, GPT) Serología frente a CMVSerología frente a CMV Tipaje HLATipaje HLA

AutodonaciónAutodonación

Un sujeto puede donar sangre para su Un sujeto puede donar sangre para su autotransfusión sólo si la necesidad se autotransfusión sólo si la necesidad se prevé con la suficiente antelación como prevé con la suficiente antelación como para elaborar un plan de donación para elaborar un plan de donación adaptado al contexto clínico completoadaptado al contexto clínico completo

El límite de Hb para ser aceptado como El límite de Hb para ser aceptado como autodonante es menor que en la autodonante es menor que en la donación convencional (11mg/dL)donación convencional (11mg/dL)

AutodonaciónAutodonación

El paciente puede recibir eritropoyetina y El paciente puede recibir eritropoyetina y suplementos de hierro (si es preciso) suplementos de hierro (si es preciso) para conseguir el número de unidades para conseguir el número de unidades necesariasnecesarias

Otras modalidades de Otras modalidades de autodonación autodonación

1. Hemodilución normovolémica preoperatoria: extrayendo 1-3 U de sangre tras la inducción anestésica para su posterior reinfusión al paciente en función del grado de hemorragia quirúrgica.

2. Recuperación intraoperatoria: recuperando sangre vertida en el campo operatorio y refundiéndola tras un procedimiento que evite la infusión de agregados.

““Donación dirigida” de Donación dirigida” de familiares y amigosfamiliares y amigos

Solamente deben admitirse como Solamente deben admitirse como donantes generales sometidos a las donantes generales sometidos a las mismas pruebas y al riguroso mismas pruebas y al riguroso interrogatorio habitualinterrogatorio habitual

Su sangre y derivados deben procesarse Su sangre y derivados deben procesarse y almacenarse en el depósito general, y almacenarse en el depósito general, transfundiéndose a quien lo precisetransfundiéndose a quien lo precise


La donación por parte de familiares de La donación por parte de familiares de primer grado tiene el riesgo de que si se primer grado tiene el riesgo de que si se comparte algún halotipo HLA, los comparte algún halotipo HLA, los linfocitos del donante no son reconocidos linfocitos del donante no son reconocidos por el sistema inmune del receptor y por el sistema inmune del receptor y pueden provocar una enfermedad injerto pueden provocar una enfermedad injerto contra huésped transfusional contra huésped transfusional


En situaciones excepcionales la En situaciones excepcionales la donación dirigida es necesaria, donación dirigida es necesaria, como en el caso de la púrpura como en el caso de la púrpura neonatal por anticuerpos anti-neonatal por anticuerpos anti-HPA-la, en la que puede ser HPA-la, en la que puede ser necesario la transfusión de necesario la transfusión de plaquetas de la madre que crezcan plaquetas de la madre que crezcan del antígeno HPA-ladel antígeno HPA-la

Grupos Grupos SanguíneosSanguíneos

Sistema HLASistema HLA

Se han descrito más de 400 grupos sanguíneos en la superficie de los eritrocitos.

La mayoría de ellos sigue una herencia mendeliana y suelen ser estables, por lo que se han utilizado para hacer pruebas de paternidad.

Los principales son el sistema

ABO y el sistema Rh.

Grupos sanguíneosGrupos sanguíneos

Otros grupos sanguíneos que pueden Otros grupos sanguíneos que pueden dar reacciones transfusionales son:dar reacciones transfusionales son: los sistemas Kell, los sistemas Kell, Duffy (frecuente en raza negra y protege Duffy (frecuente en raza negra y protege

contra el contra el Plasmodium vivaxPlasmodium vivax), ), Kidd, Kidd, MNSs, MNSs, Lutheran, Lutheran, Lewis,Lewis, Diego, I y P. Diego, I y P.


Existen dos tipos de anticuerpos frente a los grupos sanguíneos:

Anticuerpos naturales

Anticuerpos inmunes


1.ANTICUERPOS NATURALES: Están presentes el el plasma del sujeto que carece del antígeno correspondiente y que no ha recibido transfusiones ni ha tenido embarazos. •Los más importantes son los anticuerpos IgM anti-A y anti-B del sistema ABO. •Estos Ac’s se observan siempre por lo que se llaman anticuerpos naturales regulares. •Pueden encontrarse en el plasma Ac’s IgM de especificidad anti-M, anti-Lewis y anti-P no de forma constante, por lo que se denominan anticuerpos naturales irregulares


2. ANTICUERPOS INMUNES: Se producen como respuesta al contacto con antígenos eritrocitarios (o de otras células) que el sujeto no tiene, como consecuencia de transfusiones o de paso a través de la placenta durante el embarazo.

Son de tipo IgG. El ejemplo más importante es el

anticuerpo anti-Rh (D)

Pruebas de seguridad Pruebas de seguridad realizadas ante una realizadas ante una

transfusióntransfusión

Asegurar la compatibilidad ABOAsegurar la compatibilidad ABO

Utilizar sangre del mismo grupo Rh (D)Utilizar sangre del mismo grupo Rh (D) Cuando el receptor y el donante pertenecen al Cuando el receptor y el donante pertenecen al

mismo grupo ABO y Rh (D), la transfusión será mismo grupo ABO y Rh (D), la transfusión será compatible en 98% de los casoscompatible en 98% de los casos

Para asegurar la compatibilidad con el Para asegurar la compatibilidad con el 2% restante es fundamental:2% restante es fundamental: Prueba de compatibilidad directa entre el Prueba de compatibilidad directa entre el

suero del receptor y las hematíes del suero del receptor y las hematíes del donantedonante

Estudio de anticuerpos irregulares en el Estudio de anticuerpos irregulares en el suero del receptor. Para ello se enfrenta suero del receptor. Para ello se enfrenta dicho suero con una batería de hematíes dicho suero con una batería de hematíes que expresan todos los antígenos que expresan todos los antígenos eritrocitarios de relevancia en la clínica eritrocitarios de relevancia en la clínica transfusionaltransfusional

GRUPO SANGUINE

O DEL RECEPTOR

GENOTIPOANTIGENOS

EN LOS HEMATIES

ANTICUERPOS EN EL SUERO

GRUPOS COMPATIBLES COS SUERO

DEL RECEPTOR

A AA, AO A Anti-B A, O

B BB, BO B Anti-A B, O

O OO O Anti-A, anti-B O

AB AB A y B No tiene AB, A, B, O

Rh+ Tiene D D No tiene Rh+, Rh-

Rh- No tiene D - Anti-D solo si está

inmunizado

Rh-

Sustancia H y Sustancia H y fenotipo Bombayfenotipo Bombay

Los genes A y B del sistema ABO codifican una enzima que transfiere un azúcar a una sustancia presente en los hematíes (denominada sustancia H), lo que le da especificidad antigénica final (A o B). El gen O no codifica ningún producto, por lo que no se modifica la sustancia H.

La producción de la sustancia H está regulada por un gen con dos alelos: H y h.

Sustancia H y fenotipo BombaySustancia H y fenotipo Bombay

El alelo H es dominante y de altísima frecuencia, mientras que el h es amorfo (no codifica ningún producto)

Los individuos homocigotos hh no pueden sintetizar la sustancia H a partir de su precursor, por lo que aunque tengan los genes A y/o B estos no pueden expresarse adecuadamente, ya que tienen que depositar azúcar específico en la sustancia H

Sustancia H y fenotipo Sustancia H y fenotipo BombayBombay

Estos individuos Estos individuos hhhh tiene el tiene el fenotipo Bombay y tienen en su fenotipo Bombay y tienen en su suero Ac’s naturales suero Ac’s naturales anti-A, anti-A, anti-B anti-B anti-Hanti-H


Sistema de antígenos de los leucocitos humanos (Human Leukocyte Antigen) también llamado sistema mayor de histocompatibilidad (MHC= Major Histocompatibility Complex)

Está formado por un gran número de antígenos controlados por un grupo de genes situados en el brazo largo del cromosoma 6


Los alelos del sistema HLA suelen Los alelos del sistema HLA suelen heredarse en bloque y cada uno de estos heredarse en bloque y cada uno de estos bloques se denomina halotipobloques se denomina halotipo

Cada persona tendrá un halotipo Cada persona tendrá un halotipo heredado de su padre y un halotipo heredado de su padre y un halotipo heredado de su madreheredado de su madre

Importancia de los antígenos del sistema HLA:Importancia de los antígenos del sistema HLA:

Importancia en la función del reconocimiento de antígenosImportancia en la función del reconocimiento de antígenos Selección de donantes de transplantes de órganosSelección de donantes de transplantes de órganos Estudios médico-legalesEstudios médico-legales Enfermedades relacionadas a Enfermedades relacionadas a alelos HLAalelos HLA

OBTENCION DE OBTENCION DE COMPONENTES Y COMPONENTES Y

TRANSFUSIONTRANSFUSION

Obtención de Obtención de componentescomponentes Existen dos formas de obtener Existen dos formas de obtener

componentes sanguíneos:componentes sanguíneos: A partir de la unidad total de sangre A partir de la unidad total de sangre

(450 mL), por fraccionamiento(450 mL), por fraccionamiento Directamente mediante aféresisDirectamente mediante aféresis

A partir de sangre total se obtiene:A partir de sangre total se obtiene:

Un concentrado de hematíesUn concentrado de hematíesUna unidad de plaquetas random Una unidad de plaquetas random Una unidad de plasma fresco, que suele ser fraccionado en sus componentesUna unidad de plasma fresco, que suele ser fraccionado en sus componentes

Los leucocitos no pueden utilizarse para su administración terapéuticaLos leucocitos no pueden utilizarse para su administración terapéutica

Aféresis Consiste en separar los diversos

componentes sanguíneos, extrayendo aquel que se necesita y devolviendo el resto a la circulación del donante

Dependiendo del producto extraído se habla de plasmaféresis, trombocitaféresis, leucaféresis, etc.

También se puede usar técnicas de aféresis para obtener progenitores hematopoyéticos presentes en sangre periférica para su posterior transplanteSe pueden retirar elementos nocivos del torrente sanguíneo mediante aféresis terapéuticas:

eritrocitaféresis (anemia celulas falciformes y policitemia vera),

leucaféresis (leucemias agudas y crónicas),

plaquetaféresis (trombocitopenia escencial) o

plasmaféresis.

El recambio plasmático o El recambio plasmático o plasmaféresisplasmaféresis

Se realiza mediante la extracción de Se realiza mediante la extracción de una cantidad variable de plasma y su una cantidad variable de plasma y su cambio por una solución de reposición, cambio por una solución de reposición, que suele ser plasma fresco congelado que suele ser plasma fresco congelado o una solución de albúmina humana. El o una solución de albúmina humana. El paciente debe permanecer conectado paciente debe permanecer conectado al sistema de recambio durante unas al sistema de recambio durante unas dos a cuatro horasdos a cuatro horas

Indicación de recambio plasmático: Trastornos mediados por compuestos

plasmáticos anómalos (autoainticuerpos, complejos inmunes, paraproteínas, tóxicos)

Algún componente plasmático que era deficitario en el paciente

Enfermedades: púrpura trombótica trombocitopénica, síndrome de hiperviscosidad, crioglobulinemia, miastenia grave, síndrome de Goodpasture, enfermedad de Refsum, hemofilia con inhibidores, síndrome Guillain Barré, etc

TransfusiónTransfusión

Las hematíes pueden Las hematíes pueden transfundirse de dos formas:transfundirse de dos formas:

1.1. En sangre totalEn sangre total

2.2. Concentrados de hematíesConcentrados de hematíes


1.1. Sangre total: Sangre total:

Hoy en día no se utiliza.Hoy en día no se utiliza.

La sangre total se utiliza La sangre total se utiliza como materia prima para como materia prima para la obtención de la obtención de componentes sanguíneoscomponentes sanguíneos


2. 2. Concentrados de hematíes: Concentrados de hematíes: Obtenidos al eliminar el plasma y la Obtenidos al eliminar el plasma y la

capa leucoplaquetar de una unidad capa leucoplaquetar de una unidad de sangre total, con posterior adición de sangre total, con posterior adición de una sustancia nutriente de de una sustancia nutriente de glucosa y adenina (SAG-M)glucosa y adenina (SAG-M)

Es la forma habitual de hematíes:Es la forma habitual de hematíes:Hematíes desleucocitadosHematíes desleucocitadosHematíes irradiadosHematíes irradiadosHematíes lavadosHematíes lavados

Hematíes desleucocitadosHematíes desleucocitados

Actualmente todos los hematíes son desleucocitados por filtración

Con ello se evitan efectos adversos asociados a leucocitos (reacciones febriles recurrentes, desarrollo de aloanticuerpos

contra antígenos HLA y antígenos plaquetarios

Se previene la transmisión de CMV, ya que es transmitido por leucocitos

Hematíes irradiadosHematíes irradiados

Objetivo es disminuir el número de linfocitos T en el concentrado que se administra a pacientes con inmunosupresión celular o a pacientes inmunocompetentes pero que reciben sangre de donantes con los que comparten un halotipo HLA

inmunodeficiencias congénitas, neonatos, pacientes sometidos a transplante alogénico de progenitores hematopoyéticos, etc.

Estos linfocitos T pueden provocar enfermedad de injerto contra huésped

Hematíes lavadosHematíes lavados

El objetivo es eliminar todo el plasma que pudiera quedar

El lavado se realiza con una solución salina fisiológica estéril

Se utiliza en pacientes con déficit de IgA, que desarrollan reacciones anafilácticas cuando se exponen a plasma que tiene IgA

Situaciones de hipersensibilidad a proteínas plasmáticas

Transfusión en anemia crónicaTransfusión en anemia crónica

Tener en cuenta: Edad del paciente Comienzo más o menos agudo del cuadro Velocidad de progresión Determinar si las manifestaciones que

presenta el paciente (debilidad, cansancio, palidez, etc) se van a solucionar con la transfusión o si por el contrario dependen de otras circunstancias

Transfusión en anemia crónicaTransfusión en anemia crónica

Determinar si la transfusión puede empeorar la situación clínica general (descompensación cardiovascular)

Valorarse si la anemia crónica cursa con valores disminuidos de eritropoyetina, y, por tanto, podría beneficiarse el tratamiento con este agente y así disminuir considerablemente los requerimientos transfusionales

Transfusión en anemia crónicaTransfusión en anemia crónicaREGLA GENERALREGLA GENERAL

Valor de hemoglobina (g/dL)

Indicación de transfusión

>10 Nunca está indicada

Estable entre 8 y 10 No suele ser necesitada

Entre 5 y 8 El juicio clínico del médico decide

<5 Generalmente requiere transfusión

TransfusiónTransfusiónProcedimiento en hemorragia aguda Procedimiento en hemorragia aguda

gravegraveCanalizar una vía centralIniciar reposición de volumen con sustitutos del plasmaLo que marca la gravedad inicial a la situación es la hipovolemia, no la hipoxemiaLas pérdidas en estos casos deben valorarse por clínica y no por datos de laboratorioDebe tomarse una muestra de sangre y enviarla al banco de sangre para iniciar el procedimiento de transfusión (pruebas cruzadas, etc)

TransfusiónTransfusiónEn caso de En caso de anemia anemia

hemolítica Coombs hemolítica Coombs positivapositiva se corre el riesgo se corre el riesgo de potenciar la crisis de potenciar la crisis hemolítica, si está en juego hemolítica, si está en juego la vida del paciente y los la vida del paciente y los beneficios superan a los beneficios superan a los riesgos debe transfundirseriesgos debe transfundirse

Transfusión masivaTransfusión masiva

Es la administración de un volumen igual o mayor al volumen sanguíneo en menos de 24 horas en el paciente adulto, o en menos de 6 horas en el neonato

Complicaciones: Alteraciones en la homeostasia Intoxicación por citrato

(anticoagulante utilizado en preparados sanguíneos)

TransfusiónTransfusiónTransfusión masivaTransfusión masiva

El citrato al ser quelante del El citrato al ser quelante del calcio, puede producir calcio, puede producir hipocalcemiahipocalcemiaDebe vigilarse mediante Debe vigilarse mediante

concentraciones de calcio concentraciones de calcio iónico y ECGiónico y ECG

ExanguinotransfusiónExanguinotransfusión

Es el recambio de la sangre de un Es el recambio de la sangre de un individuoindividuo

Su uso fundamental es en el Su uso fundamental es en el tratamiento de la enfermedad tratamiento de la enfermedad hemolítica perinatalhemolítica perinatal

La transfusión de granulocitos no es frecuente debido a:

La gran eficacia de los antibióticos actuales Dificultades técnicas:

Vida media muy corta Se necesitarían los granulocitos de 30-40

donantes de sangre total para una dosis terapéutica

Si se obtuviera, habría que transfundir cada 8-12 hrs

Se pueden transfundir Se pueden transfundir granulocitos en:granulocitos en:

La sepsis del neonatoLa sepsis del neonato Situaciones graves con pocos Situaciones graves con pocos

granulocitos (<500 uL)granulocitos (<500 uL) En defectos cualitativos de éstosEn defectos cualitativos de éstos En las que no hay respuesta al En las que no hay respuesta al

tratamiento antibiótico, siempre tratamiento antibiótico, siempre que la expectativa de vida sea altaque la expectativa de vida sea alta

Criterios generales para la transfusión de plaquetas:

Para cohibir una hemorragia secundaria a una trombopenia o una trombopatíaProfilaxis para evitar el sangradoNo deben administrarse con fines profilacticos en trombopenia periférica debido a que en este contexto es ineficaz

Regla general - criteriosRegla general - criterios

ADMINISTRACION SITUACIONNO DE PLAQUETAS DESEABLE (x 109/L)

TerapéuticaHemorragia activa por

trombopenia o trombopatía

>50

Profiláctica

Cx ocular y del SNCOOtros procedimientos

invasivosRRiesgo d consumo

elevado de plaquetas, Ddescenso rápido del número de plaquetas

>80

>50

>10-20

Clínica estable >10

Hasta en dos tercios de los casos los pacientes que reciben transfusiones crónicas de plaquetas se hacen refractarios al tratamiento al desarrollar anticuerpos anti-HLA o antiplaquetas específicos

A pesar de administrarle plaquetas sigue sangrando

El recuento de plaquetas que se realiza de 10 min a una hr no ha aumentado en una proporción esperada (IRP= índice de rendimiento plaquetario)

Plasma fresco congeladoPlasma fresco congelado

Es el plasma que se obtiene de una unidad Es el plasma que se obtiene de una unidad de sangre total, que es congelado antes de de sangre total, que es congelado antes de las 6 horas para que se mantengan lábiles las 6 horas para que se mantengan lábiles los factores de la coagulación (V, VIII)los factores de la coagulación (V, VIII)

Situaciones en las que se debe dar plasma Situaciones en las que se debe dar plasma fresco: fresco: Coagulación intravascular diseminada, Coagulación intravascular diseminada, púrpura trombocitopénica idiopática, púrpura trombocitopénica idiopática, fallo hepático grave, fallo hepático grave, transfusión masiva, transfusión masiva, déficit de factores de coagulación. déficit de factores de coagulación.


Situaciones en que no se debe dar Situaciones en que no se debe dar plasma congelado:plasma congelado: HipovolemiaHipovolemia: debe suministrarse : debe suministrarse

sustitutos del plasmasustitutos del plasma Hipoproteinemia:Hipoproteinemia: puede darse puede darse

albúmina o suplementos albúmina o suplementos hiperprotéicoshiperprotéicos

Déficit nutricionalDéficit nutricional: debe hacerse : debe hacerse nutrición parenteral o enteralnutrición parenteral o enteral


Productos que pueden obtenerse al

descongelar y centrifugar el plasma:Del precipitado:FVIIIFvWFXIIIFibrinógenofibronectina

En el sobrante:InmunoglobulinasOtros factores de la coagulación


En general podemos obtener: Complejo protrombínico (FII, FVII,

FIX, FX) Proteína C Antitrombina III Concentrados de inmunoglobulinas

específicas (anti-D, anti-tétanos, anti-varicela zoster)

Albúmina

Riesgos de la Riesgos de la transfusión transfusión

El error más grave es la transfusión ABO no compatible

Fiebre, urticaria (3%). Transmisión de enfermedades (VIH,

VHB,VHC, CMV,VIH, HTLV) sigue existiendo debido a la transfusión de hemocomponentes que proceden de donaciones realizadas en el período de ventana

Detección de una reacción transfusional hemolítica

Manifestaciones leves:Dolor en el trayecto de la vena

de infusión del producto hemoterápico

FiebreEscalofríos

Rubor facialRubor facialDolor renalDolor renalhipotensiónhipotensión

Manifestaciones más graves:DisneaDolor torácicoHemoglobinuriaOligoanuriaShockCID

Actitud ante la sospecha de reacción Actitud ante la sospecha de reacción transfusional hemolíticatransfusional hemolítica

Detener la transfusión, manteniendo la vía endovenosa con suero fisiológico y enviar la bolsa al banco de sangre para su examenControlar las constantes vitales del paciente y mantener la diuresisEnviar una muestra de orina al laboratorio y una muestra de sangre para hacer un hemograma y un estudio inmunohematológico

hemoterapia. principios generales para indicar una transfusión el paciente debe recibir únicamente...

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