HaemorrhoidHaemorrhoid

Dr.WendeLL KenDr.WendeLL Ken, Sp.B, Sp.BDepartment of Surgery Department of Surgery

Indonesian Christian Indonesian Christian UUniversity niversity MMedical edical SchooLSchooL

UKI Hospital JakartaUKI Hospital Jakarta

20132013

TerminolTerminologiogi Haemorrhoides (Yunani)Haemorrhoides (Yunani)

Haem = darah, Haem = darah,

rhoos = mengalirrhoos = mengalir Darah yang mengalir keluarDarah yang mengalir keluar

‘ ‘PPile’ berasal dari ile’ berasal dari kata kata pila pila (Latin)(Latin)

Benjolan, bolaBenjolan, bola

Anatomi Anatomi AnorectumAnorectum

Anorektum termasuk didalamnya Anorektum termasuk didalamnya rongga anus, kulit perianal, sfingter rongga anus, kulit perianal, sfingter ani dan rectum bagian distal.ani dan rectum bagian distal.

Anus +/- 3cmAnus +/- 3cm Rectum +/- 12 cmRectum +/- 12 cm Batasnya : garis anorectal, garis Batasnya : garis anorectal, garis

mucocutan disebut linea dentatamucocutan disebut linea dentata Ada perbedaan arteri, vena, Ada perbedaan arteri, vena,

persyarafan,epithel dan sistem limfatikpersyarafan,epithel dan sistem limfatik

Anatomi HemorroidAnatomi Hemorroid

Bantalan hemorroid adalah jaringan Bantalan hemorroid adalah jaringan normal dalam saluran anus dan normal dalam saluran anus dan rectum distal.rectum distal.

Untuk fungsi kehidupan bersosial Untuk fungsi kehidupan bersosial yang normalyang normal

Fungsi kontinens Fungsi kontinens menahan pasase menahan pasase abnormal gas, feses cair dan feses abnormal gas, feses cair dan feses padatpadat

Anatomi HemorrhoidAnatomi Hemorrhoid

Bantalan vaskuler arterio-venous, Bantalan vaskuler arterio-venous, matriks jaringan ikat dan otot polosmatriks jaringan ikat dan otot polos

Bantalan hemorroid normal terfiksasi Bantalan hemorroid normal terfiksasi pada jaringan fibro elastik dan otot pada jaringan fibro elastik dan otot polos dibawahnyapolos dibawahnya

Hemorroid interna dan eksterna Hemorroid interna dan eksterna saling berhubungan terpisah linea saling berhubungan terpisah linea dentatadentata

HEMORRHOIDSHEMORRHOIDSNormal anatomical structuresNormal anatomical structures

HEMORRHOIDSHEMORRHOIDSNormal anatomical structuresNormal anatomical structures

8. Int. 8. Int. HemorrhoidalHemorrhoidal plexus plexus

9. Columns9. Columns of Morgagni of Morgagni

10.10. Ext. Ext. SphincterSphincter (deep band) (deep band)

11. Anal crypt11. Anal crypt

12. Dentate line12. Dentate line

13. Ext. Sphincter13. Ext. Sphincter (subcutaneous (subcutaneous band) band)

14. Ext. 14. Ext. HemorrhoidalHemorrhoidal plexus plexus

1. Treitz’ muscle

2. M levator ani

3. Circular muscle

4. Longitudinal muscle

5. Internal sphincter

6. Conjoint longitudinal layer

7. Parks’ ligament 14

1

23

4

6

5

7

8

10

9

11

12

13

Anatomy and Physiology Anatomy and Physiology of The anal Cushion (1)of The anal Cushion (1)

External and internal External and internal haemorrhoid cushions haemorrhoid cushions are normal anatomical are normal anatomical formations presents formations presents from embriological lifefrom embriological life

Good continence for Good continence for passage of air, fluid passage of air, fluid and solid materialand solid material

Anal cushionsAnal cushions

DefekasiDefekasi

Def : Proses defekasi adalah proses Def : Proses defekasi adalah proses pengosongan isi rectum, kontraksi pengosongan isi rectum, kontraksi sfingter, relaksasi sfingter yang sfingter, relaksasi sfingter yang merupakan proses yang kompleksmerupakan proses yang kompleks

Feses masuk ke rectum Feses masuk ke rectum refleks refleks relaksasi dari sfingter relaksasi dari sfingter tekanan tekanan intra abdominal meningkat intra abdominal meningkat sudut sudut anorectal mengecil anorectal mengecil kontraksi usus kontraksi usus mengosongkan colon kiri ke rectum mengosongkan colon kiri ke rectum feses keluar melalui anus feses keluar melalui anus

Normal Defacation ProcessNormal Defacation Process

Effect of Fecal Material Effect of Fecal Material to The Anal Cushionto The Anal Cushion

KlasifikasiKlasifikasi

1.1. Hemorrhoid eksternaHemorrhoid eksterna

2.2. Hemorrhoid interna Hemorrhoid interna

- Grade I- Grade I

- Grade II- Grade II

- Grade III- Grade III

- Grade IV- Grade IV

HEMORRHOIDAL DISEASEHEMORRHOIDAL DISEASEStagingStaging

HEMORRHOIDAL DISEASEHEMORRHOIDAL DISEASEStagingStaging

Grade II Grade IVGrade III

Anchoring tissue (AT)

Internal sphincter (IS)

Internal hemorrhoids (IH) Parks’ ligament (PL) Anal canal (AC)

External hemorrhoids (EH)

Grade I

Haemorrhoid stadium I – II - IIIHaemorrhoid stadium I – II - III

Patofisiologi (1)Patofisiologi (1)

Kerusakan atau degenerasi jaringan Kerusakan atau degenerasi jaringan fibroelastik yang memfiksasi fibroelastik yang memfiksasi bantalan hemorrhoidbantalan hemorrhoid

Terjadi prolaps dan pembesaran Terjadi prolaps dan pembesaran jaringan vaskulerjaringan vaskuler

Mobilizationof plexus

Stretching of

anchoring tissue

Internalhemorrhoidalplexus prolapsingon straining

Parks’ ligamentfunctional

HEMORRHOIDAL DISEASEHEMORRHOIDAL DISEASE1. Mechanical factor1. Mechanical factor

HEMORRHOIDAL DISEASEHEMORRHOIDAL DISEASE1. Mechanical factor1. Mechanical factor

Degeneration of supportive ligament: Parks’ ligament

Mobile hemorrhoids Prolapsed hemorrhoids

Rupture ofanchoring tissue

Permanent int.hemorrhoidalprolapse

Stretching orrupture ofParks’ ligament

Lateralizationof ext. hemorrhoidalplexus

Haemorrhoidal prolapsHaemorrhoidal prolaps

Prolaps with vein dilatationProlaps with vein dilatation

Patofisiologi (2)Patofisiologi (2)

Kebiasaan mengedan lama dan Kebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronikberlangsung kronik

Peninggian tekanan saluran anus Peninggian tekanan saluran anus sewaktu beristirahat sewaktu beristirahat Venous Venous return menurun return menurun Vena membesar Vena membesar dan merusak jaringan ikat penunjangdan merusak jaringan ikat penunjang

Faktor endokrin dan usia Faktor endokrin dan usia

HEMORRHOIDAL DISEASEHEMORRHOIDAL DISEASE2. Hemodynamic factor2. Hemodynamic factor

HEMORRHOIDAL DISEASEHEMORRHOIDAL DISEASE2. Hemodynamic factor2. Hemodynamic factor

Increasedarterial flow

Disfunction ofarteriovenous shunt

Capillary fragility

Hyperpermeability

Extended

venous back flow

Venous stasis

Local inflammatory process

Microvascular stastis

Patofisiologi (3)Patofisiologi (3)

Tidak jelas hubungannya dengan :Tidak jelas hubungannya dengan :- KonstipasiKonstipasi- Feses keras, solid atau encerFeses keras, solid atau encer- MultiparaMultipara- Hipertensi portal Hipertensi portal - Dilatasi vena pada varises, Dilatasi vena pada varises,

hiperplasia vaskulerhiperplasia vaskuler

Diagnosa hemorrhoidDiagnosa hemorrhoid

AnamnesaAnamnesa InspeksiInspeksi Palpasi – Rectal toucherPalpasi – Rectal toucher Anoskopi – protoskopiAnoskopi – protoskopi SigmoidoskopiSigmoidoskopi

Proctoscopic View of HaemorrhoidsProctoscopic View of Haemorrhoids

Komplikasi hemorrhoidKomplikasi hemorrhoid

Komplikasi kronikKomplikasi kronik Hemorrhoid eksterna Hemorrhoid eksterna - anal tag- anal tag - Sentinel pile- Sentinel pile Hemorrhoid internaHemorrhoid interna - Anemia- Anemia - Basah- Basah - Pruritus- Pruritus

Skin tag Skin tag fibrous polyp sentinel pile fibrous polyp sentinel pile

Komplikasi HemorrhoidKomplikasi Hemorrhoid

Komplikasi akutKomplikasi akut Hemorrhoid eksterna – trombosis Hemorrhoid eksterna – trombosis

nyerinyeri Hemorroid interna Hemorroid interna umumnya tidak nyeriumumnya tidak nyeri - Perdarahan - Perdarahan - Prolaps- Prolaps - Strangulasi ( nyeri )- Strangulasi ( nyeri ) - Nekrosis ( nyeri )- Nekrosis ( nyeri )

Diagnosis banding ( 1 )Diagnosis banding ( 1 )

PerdarahanPerdarahan Fisura aniFisura ani Eksoriasi kulitEksoriasi kulit KondilomataKondilomata Tumor anus maligna Tumor anus maligna Prolaps rectiProlaps recti DllDllBila gejala ini ditemukan diperlukan Bila gejala ini ditemukan diperlukan

pemeriksaan lengkap untuk menentukan pemeriksaan lengkap untuk menentukan penyebab perdarahan, khususnya resiko penyebab perdarahan, khususnya resiko adanya tumoradanya tumor

Diagnosis banding ( 2)Diagnosis banding ( 2)

NyeriNyeri FisuraFisura Abses dan fistulaAbses dan fistula KarsinomaKarsinoma DllDll

Penting untuk mengetahui kapan nyeri timbul Penting untuk mengetahui kapan nyeri timbul saat defekasi dan pengosongan rectum. saat defekasi dan pengosongan rectum.

Hemorrhoid interna dapat terasa sangat nyeri Hemorrhoid interna dapat terasa sangat nyeri bila berhubungan dengan trombosis atau bila berhubungan dengan trombosis atau fisura anifisura ani

Diagnosis banding ( 3 )Diagnosis banding ( 3 )

Pembengkakan dan prolapsPembengkakan dan prolaps

- abses- abses

- kondilomata- kondilomata

- Karsinoma- Karsinoma

- Prolaps recti- Prolaps recti

- dll- dll

Pada hemorrhoid, prolaps biasanya Pada hemorrhoid, prolaps biasanya mengalami retraksi spontan kecuali pada mengalami retraksi spontan kecuali pada derajat IV jika tidak kemungkinan terdapat derajat IV jika tidak kemungkinan terdapat proses neoplastikproses neoplastik..

PenatalaksanaanPenatalaksanaan

Hemorrhoid eksternaHemorrhoid eksterna eksisi dengan local anestesieksisi dengan local anestesi

Hemorrhoid InternaHemorrhoid Interna Non invasive treatment : Nasihat, obat-Non invasive treatment : Nasihat, obat-

obatan vasotropik, obat-obat topikalobatan vasotropik, obat-obat topikal Ambulary treatment : Sklerotheraphy, Ambulary treatment : Sklerotheraphy,

Infrared coagulation, Cryoteraphy, Rubber Infrared coagulation, Cryoteraphy, Rubber band ligationband ligation

Tindakkan bedah : Dilatasi, Tindakkan bedah : Dilatasi, hemorrhoidectomyhemorrhoidectomy

KesimpulanKesimpulan

Bantalan hemorrhoid adalah jaringan Bantalan hemorrhoid adalah jaringan normal, berfungsi sebagai katupnormal, berfungsi sebagai katup

Menjamin fungsi bersosial yang Menjamin fungsi bersosial yang normalnormal

Komplikasi hemorrhoid berupa Komplikasi hemorrhoid berupa penyakit yang umumpenyakit yang umum

Harus disingkirkan kemungkinan Harus disingkirkan kemungkinan penyakit lainnya yang berbahayapenyakit lainnya yang berbahaya

Terima kasihTerima kasih

LONGO PROCEDURE LONGO PROCEDURE

Firstly done by Antonio Longo, Firstly done by Antonio Longo, University of Palermo ItalyUniversity of Palermo Italy

Operated on 144 patientsOperated on 144 patients Followed by others :Followed by others :

G.C. Beattie, Edinburgh UK (2000)G.C. Beattie, Edinburgh UK (2000) M.Rowsell, Leicester UK (2000)M.Rowsell, Leicester UK (2000) B.J. Mehigan, Cottingham UK (2000)B.J. Mehigan, Cottingham UK (2000)

The results was satisfiedThe results was satisfied

LONGO PROCEDURE LONGO PROCEDURE (1993)(1993)

Based on the theory of Based on the theory of “ “cushion”cushion” Circumferential resection Circumferential resection above the dentate line above the dentate line using a stapler deviceusing a stapler device Obliterate inf. haemorrhl a.Obliterate inf. haemorrhl a. and restore the mucosal and restore the mucosal prolapseprolapse Thus, decreasing arterial Thus, decreasing arterial blood flow and improving blood flow and improving venous drainage venous drainage

Main Adventage Main Adventage of The Operationof The Operation

Cure or significant improvement of pre- Cure or significant improvement of pre- operative symptomsoperative symptoms Average operating time of 8 minutesAverage operating time of 8 minutes One day of hospitalization onlyOne day of hospitalization only Little or no post - operative discomfortLittle or no post - operative discomfort Infrequent or minor post - operative Infrequent or minor post - operative complicationscomplications Rapid post – operative recoveryRapid post – operative recovery No stenosis, no relapsesNo stenosis, no relapses Good aesthetic resultsGood aesthetic results

STEPS of LONGO STEPS of LONGO PROCEDUREPROCEDURE

INDICATIONS INDICATIONS

II, III, and IV II, III, and IV degree degree haemorrhoidal haemorrhoidal prolapse prolapse

CONTRAINDICATIOCONTRAINDICATIONN

Previous perianal Previous perianal surgery (fibrosis)surgery (fibrosis)

PPH PROCEDURAL SETPPH PROCEDURAL SET

Haemorrhoidal Haemorrhoidal Circular Stapler Circular Stapler 33mm (HCS33)33mm (HCS33)

Circular Anal Circular Anal Dilator (CAD33)Dilator (CAD33)

Purse-string Purse-string Suture Anoscope Suture Anoscope (PSA33)(PSA33)

Anal Verge is held Anal Verge is held by 3 Duval forcepsby 3 Duval forceps

Anal dilatation Anal dilatation using CAD33using CAD33

Remove Obturator, Remove Obturator, leaving the leaving the transparent devicetransparent device

Device may be Device may be fixed with 2 fixed with 2 stitchesstitches

Introduce Purse String Introduce Purse String AnuscopeAnuscope

Make purse string at Make purse string at least 5 cm distal from least 5 cm distal from dentate linedentate line

Bites only includes the Bites only includes the mucous membranemucous membrane

In the case of In the case of asymetric prolapse, asymetric prolapse, make two “half purse make two “half purse strings”strings”

Open the stapler to its Open the stapler to its maximum positionmaximum position

Introduce Introduce Hemorrhoidal StaplerHemorrhoidal Stapler

Using the suture Using the suture threader, pull the ends threader, pull the ends of threads through the of threads through the lateral holes of lateral holes of transparent dilatortransparent dilator

The end of threads The end of threads are knotted are knotted externallyexternally

Partially tighten Partially tighten the staplerthe stapler

STEP 7STEP 7STEP 7STEP 7Moderate traction of the purse stringThis manoeuvre will draw the prolapsed mucous membrane into the castingStapler is tightened completely, and fireAllow instrument to be in closing position 20 seconds before and after firing to enhance hemostasisOpen the instrument partly, retract the stapler and dilator simultaneously to avoid damageCheck the stapled line, add stitches if necessary

Final resultFinal result Retain part of Retain part of

cushioncushion Maintain air and Maintain air and

fluid continencefluid continence

BEFOREBEFORE AFTERAFTER