hemorrhagic shock 15 พค.2558
TRANSCRIPT
SHOCK
“Inadequate circulation of blood
to the tissue, resulting in cellular to the tissue, resulting in cellular
hypoxia”
SHOCK
1. Hemorrhagic
2. Neurogenic
3. Cardiac compressive (Cardiac tamponade)
4. Obstructive (Mediastinal compression)
5. Inflammatory (Septic)
6. Cardiogenic
TRAUMATIC SHOCK
SHOCK CHARACTERISTICS
1.Hemorrhogic Shock 1.Bleedings (Internal,External,Scene)
2.Cardiac Compressive Shock 2.Penetrating chest injuries
3.Obstructive Shock 3.Blunt and penetrating chest
injures
Endotracheal tube intubation
4.Neurogenic Shock 4.Cervical and upper thoracic
spinal cord injuries
Vasovagal syncope
SHOCKSHOCK
PR PP Neck veins CVP Skin
Hypovolemia เพิ�ม แคบ แฟบ ตํ�า เยน็ แฉะ
Obstructive เพิ�ม แคบ โป่ง สูง เยน็ แฉะ
Cardiac compressive เพิ�ม แคบ โป่ง สูง เยน็ แฉะCardiac compressive เพิ�ม แคบ โป่ง สูง เยน็ แฉะ
Neurogenic ลด กว้าง แฟบ ตํ�า อุ่น แห้ง
Tension Pneumothorax - หลอดลมบิดเบน , เสียงหายใจเบาCardiac tamponade - เสียงหวัใจเตน้เบาVasovagal syncope - หมดสติชั�วครู่
HYPOVOLEMIC SHOCK
“ Sites of Bleeding ”
“Severity of Blood Loss”
Decrease intravascular volume
HEMORRHAGIC SHOCK
Decrease filling pressure
Decrease stroke volume
• สติ•การหายใจ• บาดแผลภายนอกชัดเจน
• ท่าทาง• การเคลื�อนไหว• รูปทรง
Pain Management
ปลอบโยน ให้กาํลงัใจ
Physical Examination
1. Pulse oximetry
2. Consciousness2. Consciousness
3. BP, PR, PP
4. Capillary refill
5. Skin temperature
6. Skin color
HEMORRHAGIC SHOCK
“GRADE”Category Blood loss Findings
Compensated Shock < 20% BV Heart, Brain OK, Mean arterial pressure OK (Vasoconstriction)
Uncompensated Shock 20-40% BV Mean arterial pressure Uncompensated Shock 20-40% BV(1-2Liter)
Mean arterial pressure
Low cardiac output Anaerobic glycolysis
Exsanguinated Shock > 40% BV Profound BPGCS
ESTIMATION OF BLOOD LOSS
BLOOD LOSS BP
<25% Blood volume BP > 110 mmHg
25-33% Blood volume BP ~ 100 mmHg
> 33% Blood volume BP < 100 mmHg> 33% Blood volume BP < 100 mmHg
PRINCIPLE OF RESUSCITATION
“HEMORRHGIC SHOCK”
1.Physiologic replacement
-Balanced salt solution-Balanced salt solution
-RBC (Hb < 7 q/L)2. Pharmacologic treatment
-Vasoactive drugs
3. Control external blood loss
4. Major operation
TIMING OF FLUID RESUSCITATION
1. Delayed fluid replacement
-Control hemorrhge first
2. Immediate fluid replacement
-2-4 Litre Acetar-2-4 Litre Acetar
-20 ml/kg in children
-PRC to maintain BP
3. Hypotensive resuscitation
-ไมค่วรใช้กรณี Blunt และ Brain Injuries
-ใช้กรณีบาดแผลทะลวงที�ลําตวั
ภาวะความดนัโลหิตตํ�ากวา่ปกติ
BP (80-100mmHg) หาสาเหตุ
Acetar
2-3 LitBP
2-3 Lit
BP 1 ผ่าตดัด่วน
2 ให้นํ �าเกลือ/เลือด/colloids
3 วัด CVP
4 Neurogenic shock
BP
MONITORING DURING RESUSCITATION
“Physical Examination”
1. Pulse oximetry
2. Consciousness2. Consciousness
3. BP, PR, PP
4. Capillary refill
5. Skin temperature
6. Skin color
MONITORING DURING RESUSCITATION
“Invasive Measurement”
1.Central venous pressure (CVP)
-Normal 5-15 cm-H2O
-Fluid challenge 250-500 ml/20min
-Venous cut down
-Percutaneous puncture
2. Urine output
-1 cc/kg/hr
3. Mean arterial pressure
4. Pulmonary artery wedge pressure (PAWP)
SAW-TOOTH BLOOD PRESSURE PATTERN
ขอ้ผดิพลาดที�พบบ่อยขณะรักษาซ๊อค
1.การวนิิจฉยัภาวะซ๊อคและสาเหตุ
2.การให้นํ 0าเกลือเบื 0องต้น (นํ 0าเกลืออะไร,เข็ม,ตําแหนง่ที�แทง,ผา่เส้นความเร็วในการให้)
3.การประเมนิผลหลงัให้นํ 0าเกลือ 2-3 Lit ใน 20 นาที3.การประเมนิผลหลงัให้นํ 0าเกลือ 2-3 Lit ใน 20 นาที4.การบริหารจดัการหลงัให้นํ 0าเกลือตามข้อ3
5.การห้ามเลือดจากแผลภายนอก
HEMORRHAGIC SHOCK
“ Sites of Bleeding ”
1 Scene loss
2 External loss
3 Internal loss3 Internal loss
• Chest
• Abdomen
• Pelvis
• Long bones
SCOOP AND RUNVS
STAY AND STABILIZE
เวลา 03.00 ชายไทยไมท่ราบชื�อถกูรุมกระทืบและฟันด้วยมีดที�ห้องฉกุเฉิน – GCS E1 V1M5, BP100/60, PR 133, O2sat 100%
MCA C Multiple injury
EMERGENCY DEPARTMENTSURGERY
Long bone fracture
“Femoral fracture can bleed significantly”“Femoral fracture can bleed significantly”
1. Traction splint
2. Vascular injuries
Multiple long bone fracture
Hypotension
ชายไทยอายุ 19 ปี เข็นรถขายผลไม้ถูกรถแทก็ซี�ชน EMS นําส่งโรงพยาบาล
- VS ปกต,ิGCS 15
MULTIPLE TRAUMA
ถูกแทง 3 แผลทาํอย่างไร
• Stab wound 3cm at lt.thigh with active bleeding
• Popliteal /dorsalis pedis a. full equal both side
• ABI RT LT
1.2 1.3
Findings
EMERGENCY DEPARTMENTSURGERY
Abdominal Trauma“Significant intraabdominal or retroperitoneal hemorrhage “Significant intraabdominal or retroperitoneal hemorrhage can be a reason to go to rapidly to the OR”
1. DPL2. Ultrasonography3. CT scan
DIAGNOSTIC PERITONEAL LAVAGE
นายเรวตัร อาย ุ17 อาชีพรับจ้าง
ถกูแทงที�หน้าท้องก่อนมาโรงพยาบาล 1 ชั�วโมง ตกใจกลวั
05.10 น. B80/40 P110 RR18 Acetar 2 เส้น
E4 M6 V5
05.20 น. Portable CXRน.
05.25 น. B110/70 P100 R22 Admit
U/A , IVP05.55 น. B100/70 P100 Go to OR
Laparotomy - Liver tear segment 6
- No active bleeding
- Retroperitoneal hematoma zone 2
* - Triage- Non – operative Rx?- Non – operative Rx?
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 20 ปี อาชีพว่างงาน
ถกูแทงด้วยของมีคมบริเวณใต้ชายโครงขวา ไมท่ราบเวลาแน่นอน พลเมืองดีนําสง่ ปวดแผล เหนื�อยเลก็น้อยตกใจกลวัถกูแทงซํ 0า
04.45 น. E2 M4 V2 Pupils OK On ET tube
B110/70 P140 R22 Acetar 2 เส้น
Decrease BS Rt Decrease BS Rt
05.05 น. B100/80 P65 Monitor EKG
O2 Sat 100% CXR
Retain F/C05.20 น. ICD Rt
Hemacel x 205.28 น. P60 Set OR - Emergency Lap
05.30 น. BP ไมไ่ด้ Cut downE1 V1 M4
05.35 น. P110 Hemacel ขวดที� 3 และ 4 BP ไมไ่ด้
05.40 น. E1 V1 M1 BP ไม่ได้05.45 น. BP ไมไ่ด้ P118 PRC 1 Unit push 05.40 น. 1 1 1 ไม่ได้05.45 น. BP ไมไ่ด้ P118 PRC 1 Unit push
Go to ORLaparotomy - Severe tear right lobe liver
- Tear hepatic vein- Tear retrohepatic IVC
ชายไทย อายุ 38 ปี อาชีพช่างรับเหมาก่อสร้างอาชีพช่างรับเหมาก่อสร้างถูกยงิ 3 นัดที�ท้องและขาซ้าย ก่อนมา รพ.ครึ�งชั�วโมง
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 38 ปีถกูยงิ 3 นดัซ้อนหวงัปลดิชีวิต EMS นําสง่ก่อนมาโรงพยาบาลครึ�งชั�วโมงแผลกระสนุปืนที� epigastrium ต้นขาซ้ายและหน้าแข้งซ้าย
00.25 น. E1 V3 M5 Acetar 2 เส้น B80/50 P86 R24 ET tube
Chest - OK NG tubeChest - OK NG tube00.28 น. B70/50 Hemacel ขวดที� 100.35 น. Retain foley00.40 น. Hemacel ขวดที� 200.45 น. B85/40 P120 Hemacel ขวดที� 3
00.50 น. Laparotomy - Hemoperitoneum 1000 cc
- Tear right lobe liver
- Hepatic artery ligation- Packing
Head
EMERGENCY DEPARTMENTSURGERYPelvic Trauma
“In is essential to return the pelvis to its original configuration as swiftly as possible”
1. นอนนิ�ง ๆ ห้ามทํา PCTconfiguration as swiftly as possible”
1. นอนนิ�ง ๆ ห้ามทํา PCT2. Pelvic binding3. PASG4. C-clamp5. Other form of external fixation
ชายไทย อายุ 56 ปี อาชีพ รับจ้างโดยสารรถเมล์ ตกรถ และถูกรถตู้ทบั
ข้อผดิพลาดที�พบบ่อยในการดูแลผู้บาดเจบ็
กระดูกเชิงกรานหัก
1. ประเมินการเสียเลอืดตํ�าไป
2. ผ่าตดัสํารวจช่องท้องโดยไม่จาํเป็น2. ผ่าตดัสํารวจช่องท้องโดยไม่จาํเป็น
3. วนิิจฉัยบาดเจบ็ร่วมไม่ได้
4. การพลาดการวนิิจฉัยบาดแผลที�แอ่งฝีเยบ็
SHOCK“ Chest Injuries ”
•1. Tension pneumothorax •1. Tension pneumothorax
•2. Massive hemothorax
•3. Cardiac tamponade
HYPOTENSION WITHDISTENDED NECK VEINS
1. Tension pneumothorax
2. Cardiac tamponade2. Cardiac tamponade
3. Cardiac contusion
OBSTRUCTIVE SHOCK• Decrease breath sounds
• Hyper-resonance of the affected side
• Displacement of trachea• Displacement of trachea• Distended neck veins
SHOCK CAUSED BY CARDIAC TAMPONADE
“Beck’s Triad”
Hypotension
Distant heart sound
Distended neck veinsDistended neck veins
SHOCK CAUSED BY CARDIAC
CONTUSION
1.พบน้อยมาก สว่นใหญ่ Blunt trauma
2.การวินิจฉยัดีที�สดุคือ Echocardiography (สว่นใหญ่ Ventricle ชํ 0า)Ventricle ชํ 0า)
3.การรักษา -Vasopressor (Dobutamine, Epinephine,Dopamine)
-Intra – aortic balloon pump
NEUROGENIC SHOCK1. Spinal cord injury
(Cervical and upper thoracic region)2. Vasovagal syncope2. Vasovagal syncope
HYPOTENSION CAUSED BY SPINAL
CORD INJURY
“Cervical and Upper thoracic”
1.Tetraplegia/Paraplegia
2.Bradycardia
3.Warm skin3.Warm skin
4.Sensory deficit
5.Priapism
C – Spine Lateral Cross - table
1. ไขสันหลังหยุดทํางานชั่วคราว เนื่องจากการกระทบกระเทือนอย6างรุนแรง โดยไม6มีพยาธิสภาพการบาดเจ็บใหAเห็น
2. ตรวจพบอาการทั้งระบบรับความรูAสึกและการสั่งงานของกลAามเนื้อสูญเสียไป (Motor and sensory deficit)
SPINAL SHOCKSPINAL SHOCK
กลAามเนื้อสูญเสียไป (Motor and sensory deficit)3. ตรวจไม6พบ Bulbocavernosus reflex 4. การหยุดลงของภาวะ Spinal shock แสดงโดยการ
ตรวจพบว6ามี Bulbocavernosus แลAว (ซึ่งมักเกิดหลัง 24 ชั่วโมงของการบาดเจ็บ)
ผูป้่วยชายไทย อาย ุ19 ปี ภูมิลาํเนา กรุงเทพถูกยงิที�คอ มา 2 ชั�วโมง
Primary survey
• A : ผู้ ป่วยพดูได้ปกติ airway:
patent , on canula 5 L/min
• B : Lung clear equal breath
sound , RR 22/min O2sat 99%sound , RR 22/min O2sat 99%
• C : no active bleeding , HR 70 /min , BP 88/56 mmHg
• D : E4M6V5 , pupil 3 mm RTLBE
NEUROGENIC SHOCKVasovagal syncope• Weak pulse
• Warm extremities• Warm extremities
• Brisk capillary filling
• Wide pulse pressure• Bradycardia
SEVERE HEAD INJURY (GCS < 8)
ขา้มถนนถกูรถชน ถึงโรงพยาบาลหลงัเกิดเหตุ 2 ชั�วโมง ช็อก และตรวจพบซี�โครงหกัขา้งซา้ยใส่ท่อระบายไดเ้ลือดและลมขา้งซา้ย 100 cc FAST ผลลบทัuงที�ทอ้งและหวัใจ
หญิงไทย 76 ปี
และลมขา้งซา้ย 100 cc FAST ผลลบทัuงที�ทอ้งและหวัใจ ใหน้ํu าเกลือ ความดนัดีขึuน 1 ชั�วโมงใหห้ลงัความดนัตกอีกและหวัใจหยดุเตน้ ใส่ท่อระบายทรวงอกขวาไดล้มเลก็นอ้ย วดั CVP ได ้15 เสียชีวติอีก 1 ชั�วโมงต่อมา AUTOPSY ไม่มีเลือดในทอ้งและช่องหวัใจ
Acetar 103.57
Acetar 2
Acetar 3
04.00
04.30
Acetar 404.38
04.42 Air hungerPR 26/min
FAST ใหผ้ลลบ
ขอบคุณขอบคุณ