HEMORRAGIA DIGESTIVA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAALTA

ÁNGELA CABALLERO SUÁREZÁNGELA CABALLERO SUÁREZMÉRIDA, 7 marzo 2006MÉRIDA, 7 marzo 2006

1. DEFINICIÓN1. DEFINICIÓN Se define como aquella que se origina

en algún punto entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz.Incidencia: 30-100 pacientes por 100.000 hab al año.Mortalidad hospitalaria por HDA aguda: 4-8 % en la HDA no varicosa.

URGENCIA GRAVE.

ATENCIÓN PRECOZ Y MULTIDISCIPLINARIA.

Clínicamente, se manifiesta en forma de

hematemesis de sangre fresca o en «poso de café», de melenas, de ambas o, con menor frecuencia, como hematoquecia.

CONCEPTOSCONCEPTOS HEMATEMESIS:HEMATEMESIS: Vómitos de sangre fresca que según el Vómitos de sangre fresca que según el

tiempo que transcurra entre el sangrado y el vómito tiempo que transcurra entre el sangrado y el vómito puede ser roja o en posos de café (debido a la acción puede ser roja o en posos de café (debido a la acción del HCl sobre la sangre, liberando hematina).del HCl sobre la sangre, liberando hematina).

MELENAS:MELENAS: Heces negras, brillantes, pegajosas y Heces negras, brillantes, pegajosas y malolientes. Indican HDA aunque la sangre procedente malolientes. Indican HDA aunque la sangre procedente de colon con tránsito retardado o escasa cuantía podría de colon con tránsito retardado o escasa cuantía podría ser de otro origen. D/d: ingesta de hierro, bismuto, ser de otro origen. D/d: ingesta de hierro, bismuto, espinacas, remolachas, tinta de calamar.espinacas, remolachas, tinta de calamar.

HEMATOQUECIAHEMATOQUECIA (sangre roja mezclada con heces) o (sangre roja mezclada con heces) o RECTORRAGIARECTORRAGIA (sangre roja aislada expulsada por el (sangre roja aislada expulsada por el ano). Son sugestivas de HDB aunque un 5-10% de HDA ano). Son sugestivas de HDB aunque un 5-10% de HDA se pueden presentar de esta forma como consecuencia se pueden presentar de esta forma como consecuencia de un tránsito intestinal rápido.de un tránsito intestinal rápido.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAHEMORRAGIA

> 500 ccHIPOVOLEMIA

RETORNO VENOSO TA

MECANISMOS COMPENSADORES

+ RECEPTORES DE VOLUMEN CATECOLAMINAS

VC PERIFÉRICAS. ANGIOTENSINA-RENINA

LIQUIDO INTERSTICIAL – LUZ VASCULAR

SANGRE EN LA LUZ DIGESTIVAPERISTALTISMO

PROTEINAS FLORA INTESTINAL AMONIACO

UREA EN PLASMAEN HEPATÓPATAS:RIESGO ENCEFALOPATÍA

RESERVORIO ESPLÁCNICO

ETIOLOGIAETIOLOGIA 1. 1. CAUSA VARICOSA SECUNDARIA A HTTPCAUSA VARICOSA SECUNDARIA A HTTP

(14-25%). MORTALIDAD 18-30 %.(14-25%). MORTALIDAD 18-30 %.

2. 2. NO VARICOSA:NO VARICOSA: - En relación con ácido : - En relación con ácido :

ULCUS PÉPTICO (55%): AINES, AAS, ULCUS PÉPTICO (55%): AINES, AAS, H. pylori.H. pylori.

ÚLCERA POR ESTRÉS: LESIONES ÚLCERA POR ESTRÉS: LESIONES AGUDAS DE LA MUCOSA GáSTRICA.AGUDAS DE LA MUCOSA GáSTRICA.

- S. Mallory Weiss (6%).- S. Mallory Weiss (6%).

- Tumores (4%): leiomioma, leiomiosarcoma - Tumores (4%): leiomioma, leiomiosarcoma de esófago, estómago y duodeno), angiomas.de esófago, estómago y duodeno), angiomas.

- Esofagitis hemorrágica (péptica, infecciosa).- Esofagitis hemorrágica (péptica, infecciosa).

- Úlcera Esofágica (idiopática, péptica o por - Úlcera Esofágica (idiopática, péptica o por virus).virus).

- Duodenitis hemorrágica.- Duodenitis hemorrágica.

- Lesión de Dieulafoy.- Lesión de Dieulafoy.

- Angiodisplasias.- Angiodisplasias.

- Fístula aortoentérica.- Fístula aortoentérica.

- Pólipos (gástricos, duodenales o esofágicos)- Pólipos (gástricos, duodenales o esofágicos)

- Tratamiento anticoagulante (hematomas - Tratamiento anticoagulante (hematomas intramurales).intramurales).

- Hemobilia (en ocasiones, como complicación - Hemobilia (en ocasiones, como complicación de una biopsia hepática)de una biopsia hepática)

- Hemorragia pospapilotomía (generalmente - Hemorragia pospapilotomía (generalmente autolimitada).autolimitada).

- Wirsunorragia y seudoquiste pancreático - Wirsunorragia y seudoquiste pancreático perforado a estómago.perforado a estómago.

- Periarteritis nodosa.- Periarteritis nodosa.

- Púrpura de Shönlein-Henöch y otras - Púrpura de Shönlein-Henöch y otras vasculitis.vasculitis.

- Seudoxhantoma elasticum.- Seudoxhantoma elasticum.

- Síndrome de Ehler-Danlos.- Síndrome de Ehler-Danlos.

- Sarcoma de Kaposi. - Sarcoma de Kaposi. DESCONOCIDA:DESCONOCIDA: 5-8 % 5-8 %

HDA NO VARICOSAHDA NO VARICOSA 50-150 CASOS POR 100.000 HABITANTES AL AÑO.50-150 CASOS POR 100.000 HABITANTES AL AÑO. MORTALIDAD HOSPITALARIA POR HDA AGUDA: 4-MORTALIDAD HOSPITALARIA POR HDA AGUDA: 4-

10%.10%.

MORTALIDAD: MORTALIDAD:

CAUSAS MÁS FRECUENTES:CAUSAS MÁS FRECUENTES: ÚLCERA PÉPTICA GASTRODUODENAL : 70 %.ÚLCERA PÉPTICA GASTRODUODENAL : 70 %. ESOFAGITIS.ESOFAGITIS. SÍNDROME DE MALLORY WEISS.SÍNDROME DE MALLORY WEISS. TUMORES O LESIONES VASCULARES.TUMORES O LESIONES VASCULARES.

TECNICAS ENDOSCOPICAS

ENVEJECIMIENTO POBLACIÓNENFERMEDADES ASOCIADAS

CONSUMO AINES, AAS

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO 1. Anamnesis:1. Anamnesis:

- Interrogar de la presencia de hematemesis , - Interrogar de la presencia de hematemesis , melenas, hematoquecia.melenas, hematoquecia.

- Características y tiempo de evolución de la - Características y tiempo de evolución de la hemorragia.hemorragia.

- Antecedentes de cirugía digestiva o vascular Antecedentes de cirugía digestiva o vascular abdominal.abdominal.

- Presencia de dolor abdominal, vómitos y - Presencia de dolor abdominal, vómitos y cortejo vegetativo.cortejo vegetativo.

- Ingesta de tóxicos (ej. alcohol, cáusticos…), - Ingesta de tóxicos (ej. alcohol, cáusticos…), gastrolesivos (AINES, nifedipino en ancianos, gastrolesivos (AINES, nifedipino en ancianos, esteroides, etc.), medicación que dificulte la esteroides, etc.), medicación que dificulte la recuperación hemodinámica del paciente (ej. recuperación hemodinámica del paciente (ej. Betabloqueantes), anticoagulantes y Betabloqueantes), anticoagulantes y antiagregantes.antiagregantes.

- Episodios previos de HDA.- Episodios previos de HDA.

- Existencia de hepatopatía u otra patología - Existencia de hepatopatía u otra patología asociada (ej. Cardiopatía, neumopatía…).asociada (ej. Cardiopatía, neumopatía…).

- Identificación de otros síntomas, - Identificación de otros síntomas, consecuencia del sangrado agudo en consecuencia del sangrado agudo en pacientes con patología asociada (ej. Angor).pacientes con patología asociada (ej. Angor).

- Descartar hemoptisis, epistaxis o “falsas - Descartar hemoptisis, epistaxis o “falsas melenas” inducidas por algunos alimentos o melenas” inducidas por algunos alimentos o medicamentos.medicamentos.

2. Exploración clínica:2. Exploración clínica:

- Constantes: TA, FC, FR. Inestabilidad - Constantes: TA, FC, FR. Inestabilidad hemodinámica.hemodinámica.

- Coloración cutáneo-mucosa.- Coloración cutáneo-mucosa.

- Estigmas de enfermedad hepática - Estigmas de enfermedad hepática (ictericia, arañas vasculares, (ictericia, arañas vasculares, telangiectasias, ascitis…).telangiectasias, ascitis…).

- Manchas cutáneas (Café con leche en E. - Manchas cutáneas (Café con leche en E. Von Recklinghausen, acantosis nigricans…).Von Recklinghausen, acantosis nigricans…).

- Valorar la colocación de sonda - Valorar la colocación de sonda nasogástrica (SNG) en no hepatópatas. nasogástrica (SNG) en no hepatópatas. La La ausencia de sangre en aspirado de SNG no ausencia de sangre en aspirado de SNG no excluye la hemorragia.excluye la hemorragia.

- Comprobación del sangrado mediante - Comprobación del sangrado mediante tacto rectaltacto rectal..

- Estimación de las pérdidas.- Estimación de las pérdidas.

DIAGNÓSTICO (2)DIAGNÓSTICO (2) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:- Bioquímica general: Glu, Urea, Creatinina, perfil Bioquímica general: Glu, Urea, Creatinina, perfil

hepático, ionograma en sangre y orina.hepático, ionograma en sangre y orina.

- Hemograma y Coagulación. ( las cifras de Hb y Hemograma y Coagulación. ( las cifras de Hb y Hto en las primeras fases pueden ser normales).Hto en las primeras fases pueden ser normales).

- Pruebas cruzadas para transfusión sanguínea.Pruebas cruzadas para transfusión sanguínea.

- ECG: según signos y síntomas.ECG: según signos y síntomas.

- RX tórax: en hemorragia grave y de alto riesgo.RX tórax: en hemorragia grave y de alto riesgo.

- Fibrogastroscopia: Primeras 12 h.Fibrogastroscopia: Primeras 12 h.

VALORACIÓN INICIAL DE LA VALORACIÓN INICIAL DE LA HEMORRAGIAHEMORRAGIA

1.1. CONFIRMACIÓN DE LA HDA:CONFIRMACIÓN DE LA HDA:- Tacto Rectal, Características heces, SNG, examen de la cavidad Tacto Rectal, Características heces, SNG, examen de la cavidad

bucal.bucal.

2.2. EVALUACIÓN HEMODINÁMICA:EVALUACIÓN HEMODINÁMICA:• Cambios ortostáticos: hipotensión inicialmente ortostática.Cambios ortostáticos: hipotensión inicialmente ortostática.

• ..

3.3. SIGNOS DE VC PERIFÉRICA : palidez, sudoración , piel fría, mal SIGNOS DE VC PERIFÉRICA : palidez, sudoración , piel fría, mal relleno capilar.relleno capilar.

4.4. VOLUMEN URINARIO HORARIO ( 1ml /kg/ min). Si es inferior a 30 VOLUMEN URINARIO HORARIO ( 1ml /kg/ min). Si es inferior a 30 ml/h indica inestabilidad.ml/h indica inestabilidad.

5.5. VIGILAR ESTADO MENTAL: intranquilidad, estupor, confusión, VIGILAR ESTADO MENTAL: intranquilidad, estupor, confusión, convulsión y coma.convulsión y coma.

6.6. En FASES AVANZADAS: aturdimiento, náuseas, sed, síncope y En FASES AVANZADAS: aturdimiento, náuseas, sed, síncope y oliguria.oliguria.

Descenso de 10 mm en PAS respecto al decúbito Descenso de 10 mm en PAS respecto al decúbito o incremento en 10 lpm en FCo incremento en 10 lpm en FC

Hipotensión o TQ en reposo y en decúbito (FC>PAS)Hipotensión o TQ en reposo y en decúbito (FC>PAS)

Pérdida de 1000-1500 ml sangre (20-30% del volumen sanguíneo)

1500-2000 ml ( 30-40 %)

MÉTODOS DIAGNÓSTICOSMÉTODOS DIAGNÓSTICOS1.1. GASTROSCOPIA:GASTROSCOPIA: Urgente, dentro de las 12 primeras Urgente, dentro de las 12 primeras

horas del ingreso del paciente. Existe correlación horas del ingreso del paciente. Existe correlación entre eficacia del diagnóstico endoscópico y el tiempo entre eficacia del diagnóstico endoscópico y el tiempo trascurrido desde el inicio de la hemorragia. trascurrido desde el inicio de la hemorragia.

Indicaciones:Indicaciones: HDAHDA confirmadaconfirmada por presencia de hematemesis por presencia de hematemesis

y/o melenas o salida de sangre por la SNG.y/o melenas o salida de sangre por la SNG. En caso de En caso de Hemorragia masiva o alteración delHemorragia masiva o alteración del

nivel de conciencianivel de conciencia deberá protegerse la vía aérea deberá protegerse la vía aérea y realizarse con el paciente intubado.y realizarse con el paciente intubado.

Contraindicaciones:Contraindicaciones: IAM reciente (<2 sem), insuficiencia respiratoria severa, IAM reciente (<2 sem), insuficiencia respiratoria severa, coma, convulsiones, perforación digestiva, coma, convulsiones, perforación digestiva, inestabilidad hemodinámica, luxación atloaxoidea.inestabilidad hemodinámica, luxación atloaxoidea.

2.2. ARTERIOGRAFIA.ARTERIOGRAFIA. Hemorragia Persistente que no se haya podido localizar por Hemorragia Persistente que no se haya podido localizar por

endoscopia y que por su gravedad resulta necesario llegar a un endoscopia y que por su gravedad resulta necesario llegar a un diagnóstico de la lesión. diagnóstico de la lesión.

Indicación terapéutica ( embolización mediante gelfoam o esponja Indicación terapéutica ( embolización mediante gelfoam o esponja de gelatina absorbible). de gelatina absorbible).

Es necesario que exista una extravasación mínima de contraste Es necesario que exista una extravasación mínima de contraste de 0.5 ml/min.de 0.5 ml/min.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOSMÉTODOS DIAGNÓSTICOS

3.3. CÁPSULA ENDOSCÓPICA:CÁPSULA ENDOSCÓPICA: HD HD CRÓNICA. Poco utilizada en la HD CRÓNICA. Poco utilizada en la HD aguda.aguda.

Identifica patología de I. Delgado. Identifica patología de I. Delgado.

4.4. ENTEROSCOPIA:ENTEROSCOPIA: Cuando se haya descartado el Cuando se haya descartado el origen gastroduodenal y colon. No se realiza en origen gastroduodenal y colon. No se realiza en Extremadura.Extremadura.

5.5. GAMMAGRAFIA MARCADA CON TC 99:GAMMAGRAFIA MARCADA CON TC 99: HD de HD de origen no aclarado. Detecta sangrados don origen no aclarado. Detecta sangrados don débitos bajos débitos bajos ( 0.1 ml /min). No invasivo. Bajo coste. Se ( 0.1 ml /min). No invasivo. Bajo coste. Se realiza en Badajoz.realiza en Badajoz.

6.6. ECOGRAFIA, TAC ABDOMINAL:ECOGRAFIA, TAC ABDOMINAL: en todo paciente en todo paciente en el que la endoscopia no es diagnóstica. en el que la endoscopia no es diagnóstica. Descartar lesiones pancreáticas o seudoquistes, Descartar lesiones pancreáticas o seudoquistes, fístula aortoduodenal espontánea o desde fístula aortoduodenal espontánea o desde aneurisma aórtico roto.aneurisma aórtico roto.

7.7. LAPAROTOMIA EXPLORADORA.LAPAROTOMIA EXPLORADORA.

Clasificación de Forrest de la hemorragia digestiva

alta– Tipo I: Hemorragia activa …………………………………. Riesgo de recidiva 85 %

• Ia: sangrado a chorro• Ib: sangrado en sábana o babeante.

– Tipo II: Estigmas de sangrado reciente• IIa: vaso visible no sangrante ……………… Riesgo de recidiva

35- 55 %• IIb: lesión con coágulo rojo adherido. …… Riesgo de recidiva 25

%• IIc: Base negra.

– Tipo III. No existen signos de sangrado ……………… Riesgo de recidiva 5-7 %

Todo paciente Forrest I y II debe ingresar por riesgo de resangrado.

CLASIFICACIÓN EVOLUTIVA CLASIFICACIÓN EVOLUTIVA DE LA HEMORRAGIA DE LA HEMORRAGIA

DIGESTIVADIGESTIVA Hemorragia limitada:Hemorragia limitada:Presencia durante más de 12 horas de:Presencia durante más de 12 horas de:

Ausencia de signos externos de hemorragia.Ausencia de signos externos de hemorragia. Estabilidad hemodinámica y del hematocrito.Estabilidad hemodinámica y del hematocrito.

Hemorragia persistente o recidivante:Hemorragia persistente o recidivante:Signos de hemorragia con:Signos de hemorragia con:

Repercusión hemodinámica (TA <100 mmHg y FC >100 Repercusión hemodinámica (TA <100 mmHg y FC >100 lpm) o,lpm) o,

Descenso del hematocrito 6 puntos o más en 24 horas, o Descenso del hematocrito 6 puntos o más en 24 horas, o pérdidas menores durante más de 2 días.pérdidas menores durante más de 2 días.

CLASIFICACIÓN EN CLASIFICACIÓN EN FUNCIÓN DE GRAVEDADFUNCIÓN DE GRAVEDAD

GRAVEDAD DE LA GRAVEDAD DE LA HEMORRAGIAHEMORRAGIA

ALTERACIÓN ALTERACIÓN HEMODINÁMICAHEMODINÁMICA

LEVELEVE PAS >100 YPAS >100 Y

FC<100FC<100

GRAVEGRAVE PAS<100 Y/OPAS<100 Y/O

FC> 100FC> 100SIGNOS DE HIPOPERFUSIÓN SIGNOS DE HIPOPERFUSIÓN PERIFÉRICAPERIFÉRICA

TRATAMIENTO : Medidas GeneralesTRATAMIENTO : Medidas Generales1.1. Reanimación y estabilización Hemodinámica rápida.Reanimación y estabilización Hemodinámica rápida.

2.2. Identificar que pacientes son de riesgo elevado de recidiva y/o Identificar que pacientes son de riesgo elevado de recidiva y/o persistencia de la hemorragia y cuales precisan ser ingresados persistencia de la hemorragia y cuales precisan ser ingresados en UCI, así como identificar los que son de bajo grado que en UCI, así como identificar los que son de bajo grado que puedan ser dados de alta desde urgencias o ser ingresados en puedan ser dados de alta desde urgencias o ser ingresados en la unidad de hospitalización durante 48-72 h.la unidad de hospitalización durante 48-72 h.

3.3. Monitorizar constantes: FC, TA y diuresis horaria.Monitorizar constantes: FC, TA y diuresis horaria.

4.4. Vías venosas (x2) y si es necesario gran cantidad de volumen, Vías venosas (x2) y si es necesario gran cantidad de volumen, colocar vía central y monitorizar PVC.colocar vía central y monitorizar PVC.

5.5. Oxigenoterapia : hipovolemia franca, shock, anemia grave y Oxigenoterapia : hipovolemia franca, shock, anemia grave y patología cardiorrespiratoria de base.patología cardiorrespiratoria de base.

6.6. SNG y lavados con agua corriente a Tª ambiente ( CI en ingesta SNG y lavados con agua corriente a Tª ambiente ( CI en ingesta de sustancia caústica). Es útil para descomprimir el estómago y de sustancia caústica). Es útil para descomprimir el estómago y determinar si la hemorragia continúa. No efecto Homeostático. determinar si la hemorragia continúa. No efecto Homeostático. La ausencia de sangre en el estómago no descarta una La ausencia de sangre en el estómago no descarta una localización alta, ya que la hemorragia secundaria a lesiones localización alta, ya que la hemorragia secundaria a lesiones bulbares o prepilóricas pueden manifestarse tan solo por bulbares o prepilóricas pueden manifestarse tan solo por melenas o hematoquecia. Admon. Laxantes.melenas o hematoquecia. Admon. Laxantes.

TRATAMIENTO : Medidas GeneralesTRATAMIENTO : Medidas Generales7.7. Reposición de la volemiaReposición de la volemia.. Se iniciará con la administración de Se iniciará con la administración de soluciones cristaloidessoluciones cristaloides ( fisiológico ( fisiológico

0,9%). En caso de "shock" o TAS inferior a 100 mm Hg, es necesario 0,9%). En caso de "shock" o TAS inferior a 100 mm Hg, es necesario administrar soluciones coloides (hemocé).administrar soluciones coloides (hemocé).

Dosis: hay que intentar mantener la TAS por encima de 100 mmHg y Dosis: hay que intentar mantener la TAS por encima de 100 mmHg y la frecuencia cardiaca por debajo de 100 lpm, y conseguir una diuresis la frecuencia cardiaca por debajo de 100 lpm, y conseguir una diuresis horaria superior a 50 cc y PVC entre 5 y 10 cm H2O. Así, inicialmente horaria superior a 50 cc y PVC entre 5 y 10 cm H2O. Así, inicialmente se administrará hemocé 500 ml/30 min y posteriormente 500 ml/hora.se administrará hemocé 500 ml/30 min y posteriormente 500 ml/hora.

Una vez estabilizada la situación hemodinámica, se seguirá la pauta Una vez estabilizada la situación hemodinámica, se seguirá la pauta estándar de fluidoterapia:estándar de fluidoterapia:

Necesidades basales de líquido: 3000 cc/24 h, normalmente 2000 cc de Necesidades basales de líquido: 3000 cc/24 h, normalmente 2000 cc de suero glucosado 10% y 1000 cc de suero fisiológico 0,9%.suero glucosado 10% y 1000 cc de suero fisiológico 0,9%.

Necesidades electrolíticas mínimas:Necesidades electrolíticas mínimas: K: 60-120 mEq/24 h.K: 60-120 mEq/24 h. Na: 100-140 mEq/24 h.Na: 100-140 mEq/24 h.

8.8. Transfusión de HemoderivadosTransfusión de Hemoderivados: Hb < 7.5 g/dl o Hto <28 %. En H. : Hb < 7.5 g/dl o Hto <28 %. En H. masiva se transfunde sangre isogrupo sin esperar a pruebas cruzadas. masiva se transfunde sangre isogrupo sin esperar a pruebas cruzadas. Cada unidad de sangre total debe producir un aumento del 3 % en el Cada unidad de sangre total debe producir un aumento del 3 % en el Hematocrito. Si no ocurre es porque no está controlada.Hematocrito. Si no ocurre es porque no está controlada.

9.9. Plasma fresco congeladoPlasma fresco congelado: pacientes hepatópatas con tiempo de Quick : pacientes hepatópatas con tiempo de Quick Bajo y sangrado activo a pesar de procedimiento. Dosis PFC: 10-15 Bajo y sangrado activo a pesar de procedimiento. Dosis PFC: 10-15 ml / kg de peso.ml / kg de peso.

9.9. Si hay Si hay Trombopenia Trombopenia (<30.000 plaquetas), el sangrado activo es (<30.000 plaquetas), el sangrado activo es indicación de transfusión (5-6 unidades de plaquetas).indicación de transfusión (5-6 unidades de plaquetas).

TRATAMIENTO ESPECÍFICOTRATAMIENTO ESPECÍFICO

1.1. ÚLCERA PÉPTICA.ÚLCERA PÉPTICA.

2.2. LESIÓN DE DIEAULOFOY.LESIÓN DE DIEAULOFOY.

3.3. SÍNDROME DE MALLORY WEISSSÍNDROME DE MALLORY WEISS

4.4. ANGIODISPLASIA.ANGIODISPLASIA.

5.5. HEMOBILIA.HEMOBILIA.

1.ÚLCERA PÉPTICA.1.ÚLCERA PÉPTICA. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO::- IBPs en perfusión continua a dosis de 8 mg/h durante 12-24 IBPs en perfusión continua a dosis de 8 mg/h durante 12-24

h aproximadamente.h aproximadamente.

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICOTRATAMIENTO ENDOSCÓPICO:: M. INYECCIÓN: ETANOLAMINA, POLIDOCANOL, CLORURO M. INYECCIÓN: ETANOLAMINA, POLIDOCANOL, CLORURO

SÓDICO. SÓDICO.

M. TÉRMICOS: ELECTROCOAGULACIÓN MULTIPOLAR, YAG-M. TÉRMICOS: ELECTROCOAGULACIÓN MULTIPOLAR, YAG-LÁSER, LÁSER, ARGÓN-PLASMAARGÓN-PLASMA, HIDROTERMOCOAGULACIÓN., HIDROTERMOCOAGULACIÓN.

M. MECÁNICO: CLIPS HEMOSTÁTICOS sobre el vaso sangrante M. MECÁNICO: CLIPS HEMOSTÁTICOS sobre el vaso sangrante o sobre el vaso visible situado en el fondo de la úlcera.o sobre el vaso visible situado en el fondo de la úlcera.

TODOS LOS MÉTODOS TIENEN EFECTIVIDAD SIMILAR.TODOS LOS MÉTODOS TIENEN EFECTIVIDAD SIMILAR.LA EFECTIVIDAD DE LA COMBINACIÓN DE 2 MÉTODOS LA EFECTIVIDAD DE LA COMBINACIÓN DE 2 MÉTODOS

ENDOSCÓPICOS ES SUPERIOR A LA MONOTERAPIA.ENDOSCÓPICOS ES SUPERIOR A LA MONOTERAPIA.

ESCLEROSIS DE ÚLCERA ESCLEROSIS DE ÚLCERA DUODENAL VASO DUODENAL VASO

VISIBLEVISIBLE

ESCLEROSIS ÚLCERA ESCLEROSIS ÚLCERA GÁSTRICA.GÁSTRICA.

ÚLCERA PÉPTICA.ÚLCERA PÉPTICA. TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTRATAMIENTO QUIRÚRGICO::- CUANDO FRACASA EL TRATAMIENTO CUANDO FRACASA EL TRATAMIENTO

ENDOSCÓPICO.ENDOSCÓPICO.

- HEMORRAGIA INICIAL MASIVA O NO HEMORRAGIA INICIAL MASIVA O NO CONTROLADA.CONTROLADA.

- DOS RECIDIVAS LEVES O UNA DOS RECIDIVAS LEVES O UNA RECIDIVA GRAVE CON RECIDIVA GRAVE CON POSTERIORIDAD AL TRATAMIENTO POSTERIORIDAD AL TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO.ENDOSCÓPICO.

2. LESIÓN DIEAULAFOY2. LESIÓN DIEAULAFOY

ARTERIA ANÓMALA TORTUOSA SITUADAARTERIA ANÓMALA TORTUOSA SITUADA EN SUBMUCOSA Y QUE BRUSCAMENTE SE EN SUBMUCOSA Y QUE BRUSCAMENTE SE

ROMPE EN LA MUCOSA GÁSTRICA.ROMPE EN LA MUCOSA GÁSTRICA.

LOC. MÁS FRECUENTE: PARTE ALTA DEL LOC. MÁS FRECUENTE: PARTE ALTA DEL ESTÓMAGO, CUERPO GÁSTRICO O ESTÓMAGO, CUERPO GÁSTRICO O FUNDUS.FUNDUS.

TTO: ENDOSCÓPICO TTO: ENDOSCÓPICO (TÉRMICO, mediante Electrocoagulación (TÉRMICO, mediante Electrocoagulación

bipolar o argón gas)bipolar o argón gas)

3. Síndrome de Mallory 3. Síndrome de Mallory WeissWeiss

Desgarros de la Desgarros de la mucosa mucosa cardioesofágica.cardioesofágica.

Antecedentes previos Antecedentes previos de náuseas, vómitos o de náuseas, vómitos o arcadas de tos.arcadas de tos.

El sangrado suele ser El sangrado suele ser autolimitadoautolimitado. .

En una En una 3ª parte3ª parte de los de los casos precisa casos precisa endoscopia endoscopia terapéuticaterapéutica. Poco . Poco frecuente que requiera frecuente que requiera cirugía urgente.cirugía urgente.

4. 4. AngiodisplasiasAngiodisplasias

- Vasos dilatados y tortuosos en Vasos dilatados y tortuosos en la mucosa y submucosa la mucosa y submucosa digestiva, probablemente de digestiva, probablemente de origen adquirido.origen adquirido.

- + FREC: ANCIANOS.+ FREC: ANCIANOS.- + FREC: COLON. + FREC: COLON.

Endoscopicamente: manchas color Endoscopicamente: manchas color rojo cereza, arboriformes, rojo cereza, arboriformes, superficiales, únicas o múltiples.superficiales, únicas o múltiples.

Tratamiento:Tratamiento: - Endoscópico (Térmico). - Endoscópico (Térmico). - Arteriografia (Dco y tto).- Arteriografia (Dco y tto).

Cuando no se logra Cuando no se logra controlar, cirugía.controlar, cirugía.

5. HEMOBILIA5. HEMOBILIA

Salida de sangre a través de la Papila de Salida de sangre a través de la Papila de Vater ocasionada a veces por la Vater ocasionada a veces por la realización de una biopsia hepática que realización de una biopsia hepática que ha provocado una comunicación ha provocado una comunicación bilioarterial.bilioarterial.

Tratamiento: Embolización selectiva de la Tratamiento: Embolización selectiva de la arteria afectada mediante arteria afectada mediante Arteriografía. Arteriografía.

HDA VARICOSAHDA VARICOSA

HDA HDA VARICOSVARICOS

AA

TRATAMIENTO

1. REPOSICIÓN DE LA VOLEMIA.

2. FÁRMACOS QUE DISMINUYEN LA PRESIÓN PORTAL: Somatostatina ( DOSIS: 250 mcg en bolo IV, perfusión 250mcg/h durante 24-30 h).

3. PREVENCIÓN DE LA ENCEFALOPATIA HEPÁTICA: Aspirado gástrico continuo, Lactulosa por SNG, Enemas.

4. TAPONAMIENTO ESOFÁGICO: Sondas con balón o doble balón (Sengstaken Blakemore para las varices esofágicas, Linton para las gástricas).

Cuando no hay posibilidad de hacer endoscopia.

5. LIGADURA CON BANDAS ELÁSTICAS.

6. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO: Inyección Intravaricosa de sustancias esclerosantes.

7. DERIVACIÓN PORTOSISTÉMICA TRANSYUGULAR INTRAHEPÁTICA (TIPS): comunicación intrahepática entre la circulación sistémica y portal mediante prótesis expansible.

8. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE DERIVACIÓN portosistémicas o transección esofágica.

LIGADURA CON BANDAS LIGADURA CON BANDAS

ELÁSTICASELÁSTICAS

video varices.mpeg

Sondas con balón o doble balón Sengstaken Blakemore

-MEDIDA TEMPORAL (24-30 horas).

- CUANDO NO HAY POSIBILIDAD DE TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO O CIRUGÍA.

TRATAMIENTO PREVENTIVO DE TRATAMIENTO PREVENTIVO DE HDA VARICOSAHDA VARICOSA

- PROPANOLOL: 40 mg / 24 h.- PROPANOLOL: 40 mg / 24 h.

DISMINUYEN LA PRESIÓN PORTAL

Algoritmo HDA VaricosaAlgoritmo HDA VaricosaESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA

ENDOSCOPIA

HDA VARICOSA

SOMATOSTATINA

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

Cese de HDAPersistencias o recidiva

Balón SengstakenTIPS

Cirugía

Asociación de Tto. Médico-Somatostatina.

-Terlipresina.

No Recidiva Recidiva

FarmacoterapiaContinuar Protocolo

-Esclerosis.-Bandas

Retratamiento Endoscópico

No Recidiva Recidiva

BibliografíaBibliografía Tratamiento de las Enfermedades Tratamiento de las Enfermedades

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