hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontanea 2015
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
ESPONTANEA
EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
2015
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CASO CLINICOPaciente de 70 años con antecedentes de HTA, deterioro
cognitivo de 3 años de evolución , fibrilación auricular con tratamiento con acenocumarol, que presenta en su domicilio en mes de julio, cerca de la madrugada, con cefalea , vómitos, seguido de deterioro del estado de conciencia. Es trasladado por ambulancia ingresando con un Glasgow de 6/15 (O: 1 V: 1 M:4 ). bobbing ocular
PA 190/100 mmHg. FC 120/min. irregular. Hemiplejia derecha .
Pupilas 3 mm simétricas con reflejo fotomotor no evaluable por opacidad de medios. Rigidez nucal. Babinsky derecho.
Cual es el mejor manejo de este paciente? Qué pronóstico tiene? Hasta donde llegamos?
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
A diferencia del Stroke isquémico hay pocos tratamientos basados en la evidencia para este tipo de cuadro
El manejo es fundamentalmente de soporte para limitar la injuria cerebral y prevenir las complicaciones
Lancet Neurol. 2012: 11:101
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Tratamiento óptimo temprano es crucial dado el deterioro en las primeras horas
Más del 20% deterioro de 2 o más puntos de la Escala de Glasgow entre el prehospitalario y el servicio de emergencia ( cuando es de más de 6 puntos: 75% de mortalidad)
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Es el tipo mas desvastador de Stroke y la principal causa de discapacidad y mortalidad
Representa entre 10-30% de los Stroke
Mortalidad a los 30 días del 30-55%, la mitad dentro las primeras 48 hs.
Lancet Neurol. 2012: 11:101
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
En el servicio de emergencia dentro de la primera hora declina la E. Glasgow mayor a 2 puntos
en el 15%.
Los de pequeño volumen buena evolución y sobrevida
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Entre el 10-15% de todos los ACVAlta mortalidadFactores de riesgo: *HTA *Consumo de alcohol *Antiagregación (AAS + clopidogrel) *Anticoagulación oral (10-100 veces más
frecuente) *Tabaquismo, cocaina
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Topografía: primarias *Asociadas a HTA: Supratentorial: ganglios basales 35-50% tálamo 15% Infratentorial: 15-30% Cerebelosas Tronco * Asociadas a angiopatía amiloide: 10-15% Lobular
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Causas secundarias: variable localización*Malformación arteriovenosa*Aneurisma intracraneal*Angioma cavernoso*Angioma venoso*Trombosis venosa dural*Neoplasia intracraneal*Coagulopatía*Vasculitis*Cocaína y otras drogas*Aneurisma micótico*Transformación hemorrágica de un infarto arterial o venoso
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HEMORRAGIA INTRACEREBRAL ESPONTANEA
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Daño primario: Acción directa de la hemorragia No es un fenómeno monofásico: Progresión dentro de las primeras horas del
evento (38% dentro de las primeras 3 hs)
Daño secundario: Edema perilesional
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SECUENCIA TEMPORAL
LESION PRIMARIA
LESION SECUNDARIA
LESION TERCIARIA
NOXA
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTÁNEA
Mecanismos fisiopatológicos:
Fases Eventos Tiempo Mecanismo
___________________________________________________I Proceso patológico rotura vascular 1-10 segundos lipohialinosis, amiloide
II Origen del hematoma formación del < 1 hora HTA, trastorno de la hematoma coagulaciónIII Progresión expansión del 1-6 hs HTA, lesión tisular hematoma y vascular perihematomaIV Lesión secundaria formación de 24-72 hs Toxicidad humoral y edema celular, degradación de sangre_______________________________________________________________________
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Cuadro clínico: no específico *Instalación abrupta *Puede progresar en las horas posteriores *Déficit focal *Convulsiones *Signos meníngeos *Hipertensión endocraneana: cefalea y vómitos,
vagabundeo ocular. *Alteración del estado de conciencia *HTA severa
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Historia clínica:Factores de riesgo vascular: HTA, DBT, dislipemia y
tabaquismoMedicaciones: ACO, antiplaquetarios, descongestivos,
simpaticomiméticos.TraumaCirugía: endarterectomía carotidea o stent carotideoDemencia: angiopatía amiloideAlcohol y drogas ilícitasConvulsionesEnfermedad hepáticaCáncer y trastornos hematológicos
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Sospecha clínica de causa secundaria: Pródromos de cefalea, síntomas neurológicos
o constitucionalesSospecha radiológica de causa secundaria: Presencia de hemorragia subaracnoidea Inusual forma del hematoma (no circular) Edema desproporcionado Localización inusual Imágenes con sospecha de masa cerebral
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Examen físico:
Fiebre: se asocia a temprano deterioro
PA muy elevada asociada a temprano deterioro e incremento de la mortalidad
Examen neurológico: la E. de Glasgow es un fuerte predictor de evolución
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Laboratorio:
Creatinina alta se asocia a expansión del hematoma
Glucemia elevada se asocia a expansión del hematoma y peor evolución
RIN prolongado se asocia a incremento del volumen del hematoma, mayor riesgo de expansión y aumento de morbimortalidad
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Escala pronóstica de hemorragia cerebral:
Variable Rango Puntaje______________________________________________________________Glasgow 3 – 4 2 5 – 12 1 13 – 15 0______________________________________________________________Volumen ml > 30 1 (A x B x C )/2 < 30 0______________________________________________________________ Volcado ventricular si 1 no 0______________________________________________________________Origen infratentorial si 1 no 0______________________________________________________________Edad (años) > 80 1 < 80 0______________________________________________________________
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Escala pronóstica de hemorragia cerebral: Puntuación de 0 a 6
Mortalidad(%) según puntuación________________________________________________Puntaje 0 1 2 3 4
5 6________________________________________________(%) 0 13 26 72 97
100 100 ________________________________________________
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEATAC- CALCULO DEL VOLUMEN
A X B X C_________________ 2
A: diámetro mayorB: diámetro menorC: número de cortes si
es de 1cm( en nuestro hospital 0,6 mm X nº de cortes)
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
TAC de cerebro sin contraste: estudio inicial para diferenciarlo de ACV isquémico
AngioTAC o TAC con contraste: puede ser considerado para identificar pacientes con riesgo de expansión de hematoma (extravasación de contraste dentro del hematoma)
Cuando hay sospecha de lesión estructural subyacente por clínica o radiología( malformación vascular o tumor): las anteriores más RMN con cte., angioRMN, venografía con RMN o TAC.
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TAC CON CONTRASTE
SIGNO DEEXTRAVASACION
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TAC –LOCALIZACION-
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TAC DE CEREBRO
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TAC DE CEREBRO
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TAC DE CEREBRO Y LOCALIZACION
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Sospecha de HIC
H. Clínica ABC Laboratorio
Glasgow ECG
Pupilas
Estabilización
TAC de cerebro
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
A Vía aérea SIR (HIC)B Ventilación Evaluar ARMC Circulación Corregir hipotensión. Solución isotónica
Estabilizado se traslada a realizar TAC: *Localización *Volumen *Volcado ventricular *Hidrocefalia *Desviación de la línea media
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TAC DEL CASO CLINICO
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FUNDAMENTAL
Evitar la lesión secundaria!!!!!!!!!!!!!!!
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Medidas generales: 6N o seis normalidades
Normotermia: Tº rectal < 37,5 Normonatremia: 135-145 mEq/l Normoglucemia: 80-140 mg% ( evitar
hipoglucemia) Normoxemia: paO2 > 90 mmHg, Sat.O2 >
95% Normocapnia: paCo2 35-40 mmHg Normovolemia: PVC 10-12 cm H2o
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El flujo sanguíneo cerebral (FSC) se relaciona con las demandas metabólicas del cerebro y en condiciones normales es de
FLUJO SANGUÍNEO Y PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL
TAM entre 50 y 150 mmHg, no altera el FSC cuando existe autorregulación
50 – 55 ml/100grs de tejido cerebral/minuto.
La PPC de un adulto esta entre 50-70mmhg para proporcionar un adecuado aporte sanguíneo al cerebro.
Si PPC > 70 ………………. Hiperemia Si PPC < 50 …………… ISQUEMIA
PPC= PAM-PIC
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PPCPPC = TAM - PIC
60 mmHg50 mmHg 70 mmHg
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Cascada de la isquemia continua
PPC
Isquemia
Edema
PIC FSC
Pr. tisular
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PIC
•Hipotensión arterial•Hipoxemia•Anormalidades de la glucemia•Anormalidades de la natremia•Fiebre•Convulsiones•Tos•Cabecera horizontal•Acidosis y alcalosis
Elevan la PIC:
•Estímulos sensoriales•Maniobras invasivas•Aspiración del tubo endotraqueal•Hipovolemia•Cuello torcido•Dolor•Esfuerzo respiratorio•Exitación psicomotriz
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TAM
•Aumento de la PIC•Sepsis•Hipovolemia•Insufiencia cardíaca•Fiebre•Relajantes musculares•Sedantes•Anestésicos•PEEP
Descienden la TAM:
•Hemorragias•Distensión abdominal•Mal uso de inotrópicos•Broncoespasmo
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![Page 46: Hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontanea 2015](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081502/55b7b22cbb61eb46148b45ef/html5/thumbnails/46.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
ARM: * Permeabilidad y protección de vía aérea independiente del Glasgow * Glasgow 8 o menor * Caída de 2 o más puntos del Glasgow * Hipertensión endocraneana / Excitación
paicomotriz * Patrones ventilatorios anormales * Insuficiencia respiratoria refractaria
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Objetivos de la ARM en Neurocriticos
Evitar hipoxemia.Evitar la
hiperventilación prolongada .
(PaCO2< 25 mmHg).Asegurar un adecuado
intercambio gaseoso.(PPC)
![Page 48: Hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontanea 2015](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081502/55b7b22cbb61eb46148b45ef/html5/thumbnails/48.jpg)
- 4-4-2
![Page 49: Hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontanea 2015](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081502/55b7b22cbb61eb46148b45ef/html5/thumbnails/49.jpg)
Programación de la VM en pacientes Neurocriticos
VT 8-10 ml/Kg.FR 12-16 /mPEEP 3-5cm H2OFiO2 regulable SaO2>96%No existe un modo ventilatorio mejor que
otro, se prefiere los modos Asistido/Controlado.
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Cuando interconsultar al neurocirujano?
* Hidrocefalia
* Desviación de la línea media
* Deterioro del Glasgow
* Signos de herniación
* Localización cerebelosa
* Si tiene indicación quirúrgica
![Page 51: Hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontanea 2015](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081502/55b7b22cbb61eb46148b45ef/html5/thumbnails/51.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Cuando no se opera?
* Hematomas extensos en pacientes comatosos
* localizaciones troncales
* pequeños con mínimo déficit neurológicos
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Tratamiento quirúrgico:Para la mayoría la utilidad es incierta (2010)
Beneficio en pacientes previamente autoválidos con
Glasgow > 8 al ingreso y hemorragia > 30 ml a < 1cm
de la corteza puede considerarse puede considerarse
craneotomía con evacuación del hematoma.
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Tratamiento quirúrgico:Para la mayoría la utilidad es incierta (2010)Hemorragia cerebelosa(complicaciones):
hidrocefalia por bloqueo del cuarto ventriculo, acueducto de Silvio o volcado ventricular;compresión
o extensión del hematoma al tronco cerebral, herniación ascendente o descendente.
Hemorragia cerebelosa que presenta deterioro neurológico o compresión troncal y/ o hidrocefalia
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Clinical Neurology andNeurosurgery2013(115):863
Hemorragia cerebelosa
GCS 14-15
GCS 9-13
GCS < 8
TAC:< 3 cm;Sin hidrocefaliaCisternas regulares
TAC:> 3 cm;HidrocefaliaCisternas basalesNo visibles
Reflejos troncales presentes
Reflejos troncales ausentes
Deterioroclinico
TratamientoConservador/Monitoreo
Evacuación del hematoma cerebeloso + craniotomia descompresiva + drenaje ventricular externo
TratamientoConservador/Cuidadopaliativo
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Monitoreo de la PIC: * Glasgow igual o < 8 con evidencia clínica de
hernia transtentorial o hemorragia intraventricular significativa o hidrocefalia.
* Mantener la PPC 50-70 mmHg
Drenaje ventricular:* En hidrocefalia con deterioro del nivel de
conciencia
![Page 56: Hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontanea 2015](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081502/55b7b22cbb61eb46148b45ef/html5/thumbnails/56.jpg)
HEMORRAGIA CEREBELOSA
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HEMORRAGIA TRONCAL
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Complicaciones: Expansión del hematoma Edema perihematoma Extensión intraventricular de la hemorragia e
hidrocefalia Convulsiones y epilepsia Eventos tromboembolicos venosos Fiebre Hiperglucemia Hipertensión arterial Lancet Neurol.
2012; 11: 101
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Expansión del hematoma: Aumento del volumen en un 33-50% o un
cambio absoluto de 12,5-20ml en el volumen del hematoma en nueva TAC
Se da entre el 18-38% de los pacientes dentro de las 3 hs del inicio de cuadro y en más del 70% dentro de las primeras 24hs
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ANGIO TAC “punto de señal”
![Page 61: Hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontanea 2015](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081502/55b7b22cbb61eb46148b45ef/html5/thumbnails/61.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Expansión del hematoma: predictores
Punto de señal Gran volumen del hematoma a la presentación Temprana presentación Heterogeneidad de la densidad del hematoma en la TAC de
ingreso Uso previo de anticoagulante Hiperglucemia Stroke isquémico previo Enfermedad hepática Disminución del nivel de conciencia Consumo alto de alcohol etílico
![Page 62: Hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontanea 2015](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081502/55b7b22cbb61eb46148b45ef/html5/thumbnails/62.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Expansión del hematoma: tratamiento
Control de la PA Revertir la coagulopatia Evacuación quirúrgica
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Expansión del hematoma: tratamiento
Revertir la coagulopatia es la intervención médica más urgente, un pequeño sangrado adicional puede tener consecuencias catastróficas
![Page 64: Hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontanea 2015](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081502/55b7b22cbb61eb46148b45ef/html5/thumbnails/64.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Coagulopatías adquiridas o congénitas o anticoagulación preexistente:
Corregir agresivamente dependiendo del agente causal con:
Vitamina K Plasma fresco congelado (PFC) Factores de coagulación: concentrado de protrombina (NR Protomplex) Concentrados de plaquetas Desmopresina Protamina Factor VIIa recombinante
![Page 65: Hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontanea 2015](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081502/55b7b22cbb61eb46148b45ef/html5/thumbnails/65.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Coagulopatías adquiridas o congénitas o anticoagulación preexistente:
Antagonistas de la vitamina K:Acenocumarol /Warfarina: objetivo RIN: 1,2-1,5 Vitamina K 5-10 mg en 50 ml SF o DEx5% en 30 min. + Plasma fresco congelado(PFC) 10-20 ml/Kg a 10 ml/min. o Factores de coagulación (NR Protomplex) 25-50 U/Kg no
exceder 2ml/minuto y 2 U PFC o 2U Plasma fresco congelado y Factor VIIa r 1-2 mg (10-40 mcg/Kg) en 3-5 min
![Page 66: Hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontanea 2015](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081502/55b7b22cbb61eb46148b45ef/html5/thumbnails/66.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Coagulopatías adquiridas o congénitas o anticoagulación preexistente:
Agentes antiplaquetarios:
Aspirina/Clopidogrel/Pasugrel:
Desmopresina 0,3 mcg /Kg EV en 15 min.( única vez).
Considerar transfusión de plaquetas si terapia dual
( aspirina + clopidogrel o pasugrel) con: Plaquetas 1-2 U
![Page 67: Hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontanea 2015](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081502/55b7b22cbb61eb46148b45ef/html5/thumbnails/67.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Coagulopatías adquiridas o congénitas o anticoagulación preexistente:
Heparinas:Haparina no fraccionada: heparina sódica en dosis
anticoagulante
Protamina: 1 mg revierte 100 U de heparina. No dar a más de 5mg/min. Y no exceder 50 mg en una sola dosis. Controlar Kptt.
Tiempo transcurrido desde Dosis de Protamina/100Ula administración de heparina de heparina en las últimas
3 hs______________________________________________________________ < 30 min. 1 mg 30-120 min. 0,5 mg > 120 min. 0,25 mg
![Page 68: Hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontanea 2015](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081502/55b7b22cbb61eb46148b45ef/html5/thumbnails/68.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Coagulopatías adquiridas o congénitas o anticoagulación preexistente:
Heparinas:Haparina fraccionadas Protamina: 1 mg cada 1 mg de enoxaparina o
100U de dalteparina recibida en las últimas 8 hs. Si persiste el sangrado, repetir la mitad de la dosis de protamina.
Si pasó más de 12 hs de la última dosis, la protamina no es necesaria.
![Page 69: Hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontanea 2015](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081502/55b7b22cbb61eb46148b45ef/html5/thumbnails/69.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Coagulopatías adquiridas o congénitas o anticoagulación preexistente:
Inhibidores de pentasacaridos/Factor XaFondaparinux(NR Arixtra)/rivaroxaban(NR Xarelto) :
dentro de las 24-36 hs de última dosis
Factor VIIar : 2 mg(40 mcg/Kg) en 2-3 min., se puede repetir en 2 hs si continua sangrando
o Concentrado de Protrombina : 25-50 U/Kg ( no
exceder 2 ml/min.)+ PFC 1-2 U
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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Coagulopatías adquiridas o congénitas o anticoagulación preexistente:
Inhibidores directos de la trombinaDabigatran(NR Pradaxa):
Factor VIIar : 5 mg(100 mcg/Kg) en 3-5 min., se puede repetir en 2 hs si continua sangrando
o Concentrado de Protrombina : 25-50 U/Kg ( no exceder 2 ml/min.)+ PFC 1-2 U Considerar demopresina: 0,3 mcg/Kg Ev( única vez) Hemodiálisis si está disponible.
![Page 71: Hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontanea 2015](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081502/55b7b22cbb61eb46148b45ef/html5/thumbnails/71.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Edema perihematoma:
Puede estar asociado a incremento del efecto de masa y deterioro neurológico temprano
Temprano: aumento del volumen en un 75% en las primeras 24hs con pico 4-5º día por edema vasogénico
Tardío: por 2-4 semanas por edema vasógénico y citotóxico
![Page 72: Hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontanea 2015](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081502/55b7b22cbb61eb46148b45ef/html5/thumbnails/72.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Edema perihematoma:
Su desarrollo rápido puede incrementar la PIC o producir herniación o hidrocefalia obstructiva
No se demostró zona de penumbra isquémica alrededor del hematoma
![Page 73: Hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontanea 2015](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081502/55b7b22cbb61eb46148b45ef/html5/thumbnails/73.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Edema perihematoma: tratamiento
Cabecera a 30 grados Analgesia y sedación Monitoreo de la PIC en: si Glasgow de 8 o
menor, hernia transtentorial, hemorragia intraventricular significativa o hidrocefalia
No dar corticoides Craniotomia o ventriculostomia
![Page 74: Hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontanea 2015](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081502/55b7b22cbb61eb46148b45ef/html5/thumbnails/74.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Extensión intraventricular dela hemorragia e hidrocefalia:
Ocurre en el 30-50% de los pacientes Es predictor de mal pronóstico Relacionado con la ubicación (talámica) y el
volumen del hematoma Tanto el volumen del sangrado
intraventricular como su expansión del mismo predicen mal pronóstico
![Page 75: Hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontanea 2015](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081502/55b7b22cbb61eb46148b45ef/html5/thumbnails/75.jpg)
EXTENSION VENTRICULAR DE LA HEMORRAGIA E HIDROCEFALIA
![Page 76: Hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontanea 2015](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081502/55b7b22cbb61eb46148b45ef/html5/thumbnails/76.jpg)
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR CON HIDROCEFALIA
![Page 77: Hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontanea 2015](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081502/55b7b22cbb61eb46148b45ef/html5/thumbnails/77.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Extensión intraventricular dela hemorragia e hidrocefalia:
Hasta un 50% de los pacientes con volcado ventricular pueden desarrollar hidrocefalia obstructiva aguda
Tratamiento: drenaje ventricular externo en pacientes con deterioro del nivel de conciencia
![Page 78: Hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontanea 2015](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081502/55b7b22cbb61eb46148b45ef/html5/thumbnails/78.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Convulsiones y epilepsia
Puede ser síntoma de presentación o complicar el cuadro
El 50-70% dentro de las 24 hs y 90% dentro de los 3 días
Tempranas dentro de las 2 semanas y tardías luego
Las tempranas son predictoras de epilepsia
![Page 79: Hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontanea 2015](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081502/55b7b22cbb61eb46148b45ef/html5/thumbnails/79.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Anticonvulsivantes:
Convulsiones de inicio o como forma de presentación de la hemorragia o alteración del estado mental con EEG con descargas/No como profilaxis (2010)
Antecedentes de epilepsia o convulsiones previas Hemorragias lobares o con extensión cortical Paciente bajo tratamiento con anticonvulsivantes Posoperatorio
Drogas: lorazepam, seguida de carga y mantenimiento de fenitoina
![Page 80: Hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontanea 2015](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081502/55b7b22cbb61eb46148b45ef/html5/thumbnails/80.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Eventos tromboembolicos venosos:
En 3-7% de los casos(TVP-TEP) Prevención: No farmacológica: compresión neumática
intermitente más medias elásticas Farmacológica: heparina sódica o de bajo peso en
dosis antiagregante si el paciente está inmovilizado después de 1-4 días del inicio del cuadro
TVP aguda proximal o TEP: filtro en vena cava
![Page 81: Hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontanea 2015](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081502/55b7b22cbb61eb46148b45ef/html5/thumbnails/81.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Fiebre: Hasta en el 40% de los casos Esta asociado a aumento de la mortalidad y
mala evolución Más frecuente en hemorragias lobares,
ganglios d ela base, especialmente con hemorragia intraventricular
Entre 15-13% la etiología es infecciosa Los focos más frecuentes: respiratorio y
urinario
![Page 82: Hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontanea 2015](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081502/55b7b22cbb61eb46148b45ef/html5/thumbnails/82.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Fiebre: tratamiento
Medios físicos Paracetamol 2 grs/ día
![Page 83: Hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontanea 2015](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081502/55b7b22cbb61eb46148b45ef/html5/thumbnails/83.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Hiperglucemia:
Hasta el 60% pueden desarrollarla sin tener DBT
Asociado al tamaño del hematoma, expansión del hematoma, edema perihematoma, aumento de mortalidad y mala evolución
Si glucemia > 180mg% tratarla con insulina Control durante las primeras 72 hs
![Page 84: Hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontanea 2015](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081502/55b7b22cbb61eb46148b45ef/html5/thumbnails/84.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Hipertensión arterial:
Se da en más del 70% de los pacientes en la fase aguda
Asociado expansión del hematoma, edema perihematoma, resangrado, aumento de mortalidad y mala evolución
El efecto de la presión arterial sobre la mortalidad tiene una distribución en U
(mayor si PAS < 120 o > 220 mmHg)
![Page 85: Hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontanea 2015](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081502/55b7b22cbb61eb46148b45ef/html5/thumbnails/85.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
*Si PAS > 200 o PAM >150mmHg: Tratamiento EV continuo agresivo
*Si PAS >180 o PAM > 130 mmHg: Tratamiento con objetivos: en bolo o continuo Sin sospecha de hipertensión endocraneana:
mantener PAM 110 o PA en 160/90 mmHg Con sospecha de hipertensión endocraneana:
monitoreo de PIC y mantener la PPC> 60-80mmHg
Stroke 2007; 38:2001-2023
![Page 86: Hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontanea 2015](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081502/55b7b22cbb61eb46148b45ef/html5/thumbnails/86.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Nueva recomendación:
En pacientes con PAS 150-220 mmHg, el descenso agudo (dentro de 1 hora) de la
PAS a 140 mmHg y mantenerlo por 24 hs es probablemente seguro ( menor incremento del hematoma, sin
cambios en la mortalidad)
Stroke 2010; 41:2108-2129
![Page 87: Hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontanea 2015](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081502/55b7b22cbb61eb46148b45ef/html5/thumbnails/87.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
*Drogas recomendadas:
Labetalol (bolo o continuo)
Nitroprusiato de sodio (continuo)
![Page 88: Hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontanea 2015](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081502/55b7b22cbb61eb46148b45ef/html5/thumbnails/88.jpg)
LABETALOL
*Bloqueante de los receptores alfa y beta
(relación 1:7)*No disminuye el volumen minuto*Reduce la resistencia periférica y no
disminuye el flujo sanguíneo renal, cerebral y coronario
*Inicio de acción: 2 - 5 min.*Pico de acción: 5 -15 min*Duración de la acción: 2 - 4 hs.
![Page 89: Hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontanea 2015](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081502/55b7b22cbb61eb46148b45ef/html5/thumbnails/89.jpg)
LABETALOL
*Dosificación:Ampolla de 4 ml : 20 mg NR (Biascor)
Dosis de carga 10 - 20 mg en 2 minutos, seguida de bolos de 20 – 80 mg cada 10 min. o goteo continuo luego de la carga de 1 – 2 mg / min.
Dosis máxima total 300 mg.
![Page 90: Hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontanea 2015](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081502/55b7b22cbb61eb46148b45ef/html5/thumbnails/90.jpg)
![Page 91: Hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontanea 2015](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081502/55b7b22cbb61eb46148b45ef/html5/thumbnails/91.jpg)
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA
Entidad heterogénea en evolución y gravedad
El manejo médico óptimo temprano es el que puede mejorar las posibilidades del paciente
Las primeras 24 hs. impactan en el pronóstico .( L S)
La decisión de no RCP o suspensión de medidas de soporte se deciden a partir del 2º día del evento.
![Page 92: Hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontanea 2015](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081502/55b7b22cbb61eb46148b45ef/html5/thumbnails/92.jpg)
COROLARIO
“ La ignorancia es criminal cuando la vida de otros depende de
nuestro conocimiento”
![Page 93: Hemorragia cerebral intraparenquimatosa espontanea 2015](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022081502/55b7b22cbb61eb46148b45ef/html5/thumbnails/93.jpg)