hemorragia 3er trimestre
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Universidad de OrienteUniversidad de Oriente
Núcleo de MonagasNúcleo de Monagas
Postgrado de Ginecología y ObstetriciaPostgrado de Ginecología y Obstetricia
Tutor:Tutor:
Dra. Zoraima Dra. Zoraima BritoBrito
Ponente:Ponente:Dra. Silenny De Dra. Silenny De
La CruzLa CruzMaturín; Maturín; Agosto Agosto 20132013
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Martel.A.Obstetricia moderna Juan Aller 3ra ed. Cap 19 pag 250
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Placenta localizada muy cerca o en el Placenta localizada muy cerca o en el segmento uterino inferior y cubre segmento uterino inferior y cubre
parcial o totalmente el orificio interno parcial o totalmente el orificio interno del cuello uterino del cuello uterino
Cabero, L. Obstetricia y Medicina Materno - Fetal. Panamericana. Cap. 77 pag 611
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• Con sintomatología, una placenta previa Con sintomatología, una placenta previa de cada 200 ó 300 partos (0,3 – 0,5 %)de cada 200 ó 300 partos (0,3 – 0,5 %)
• Diagnostico por estudio de la placenta, Diagnostico por estudio de la placenta, 2,64%2,64%
• Con ecografía, muchos mas casos Con ecografía, muchos mas casos diagnosticadosdiagnosticados
Usandizaga,J. Obstetricia y Ginecología. Marban. Cap. 8 pg 324
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ANIDACIÓN OVULAR ANIDACIÓN OVULAR ANÓMALA ANÓMALA
Usandizaga,J. Obstetricia y Ginecología. Marban. Cap. 8 pag326
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Cunningham,F. Williams Obstetricia. McGrawHill. 23 Edición. Cap.7 pg 770
• Edad Edad MaternaMaterna
• MultiparidaMultiparidadd
• Cesáreas Cesáreas PreviasPrevias
• CigarrilloCigarrillo
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PP Total PP Parcial PP Marginal PP Inserción baja
Cabero, L. Obstetricia y Medicina Materno - Fetal. Panamericana. Cap. 77 pg 611
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Usandizaga,J. Obstetricia y Ginecología. Marban. Cap. 8 pag.326-327
Mecanismo De JacquemierMecanismo De JacquemierMecanismo De SchroederMecanismo De Schroeder
Mecanismo De PinardMecanismo De PinardMecanismo De BartholomewMecanismo De Bartholomew
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Usandizaga,J. Obstetricia y Ginecología. Marban. Cap. 8pag 330
•Síntoma dominante: HemorragiaSíntoma dominante: Hemorragia•Presentación fetal alta o mala Presentación fetal alta o mala
presentaciónpresentación•Útero reblandecido, no contraído, Útero reblandecido, no contraído,
no dolorosono doloroso
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•Exploración vaginal, Exploración vaginal, contraindicadacontraindicada
•Ultrasonidos, transabdoninal - Ultrasonidos, transabdoninal - transvaginaltransvaginal
Cabero, L. Obstetricia y Medicina Materno - Fetal. Panamericana. Cap. 77 pag 612
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•Borde placentario sobrepasa el Borde placentario sobrepasa el OCI o esta a 2 cm del mismoOCI o esta a 2 cm del mismo
• En la ecografía morfológica de En la ecografía morfológica de las 20 a las 24 semanas la las 20 a las 24 semanas la posición de la placenta se posición de la placenta se determina por ecografía determina por ecografía transabdominaltransabdominal
•Migración placentariaMigración placentaria
•Vasa PreviaVasa Previa
Cabero, L. Obstetricia y Medicina Materno - Fetal. Panamericana. Cap. 77pag613
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•Grado de invasiónGrado de invasión•Margen placentariaMargen placentaria•Pacientes ObesasPacientes Obesas•Placenta ácreta, íncreta o pércreta: zonas Placenta ácreta, íncreta o pércreta: zonas exofíticas y ausencia de visualización del exofíticas y ausencia de visualización del miometriomiometrio•Útil en el caso de invasión vesicalÚtil en el caso de invasión vesical
Cabero, L. Obstetricia y Medicina Materno - Fetal. Panamericana. Cap. 77pag614
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Cesárea es el tto de Cesárea es el tto de elecciónelección
Usandizaga,J. Obstetricia y Ginecología. Marban. Cap. 8 pag331
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•ReposoReposo•Exámenes de LaboratorioExámenes de Laboratorio
•TocolíticosTocolíticos•Maduración pulmonar fetalMaduración pulmonar fetal•Cesárea – parto vía vaginalCesárea – parto vía vaginal
Usandizaga,J. Obstetricia y Ginecología. Marban. Cap. 8pag331
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Usandizaga,J. Obstetricia y Ginecología. Marban. Cap. 8 pag332
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Cabero, L. Obstetricia y Medicina Materno - Fetal. Panamericana. Cap. 77 pag615
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MPPS. Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. 2012
ClasificaciónClasificación
•Previa: cubre parcial o totalmente el orificio Previa: cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno.cervical interno.•De inserción baja: se encuentra a una De inserción baja: se encuentra a una distancia del orificio cervical interno menor o distancia del orificio cervical interno menor o igual a 30 mm, sin cubrirlo.igual a 30 mm, sin cubrirlo.
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MPPS. Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. 2012
•Debe hospitalizarse toda paciente que Debe hospitalizarse toda paciente que presente sangrado genital anteparto de presente sangrado genital anteparto de cualquier cuantía o aquella que a las 36 cualquier cuantía o aquella que a las 36 semanas tenga diagnóstico de PP aunque semanas tenga diagnóstico de PP aunque esté asintomática.esté asintomática.
•Si el sangrado produce compromiso Si el sangrado produce compromiso hemodinámico, se requiere resolución hemodinámico, se requiere resolución quirúrgica inmediata.quirúrgica inmediata.
•Interrupción del embarazo al llegar al Interrupción del embarazo al llegar al término o al identificar la madurez fetal.término o al identificar la madurez fetal.
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MPPS. Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. 2012
Antes del término:Antes del término:• • Si se logra controlar el sangrado, se debe Si se logra controlar el sangrado, se debe mantener en reposo en cama.mantener en reposo en cama.•Inducción de maduración pulmonar fetalInducción de maduración pulmonar fetal•Si se presenta actividad uterina está indicado Si se presenta actividad uterina está indicado el uso de útero inhibidoresel uso de útero inhibidores•Control con ultrasonidos semanalmenteControl con ultrasonidos semanalmente
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Separación prematura de la placenta normalmente inserta
WCunningham,F. Williams Obstetricia. McGrawHill. 23 Edición. Cap.35 pag 761
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Espasmo arteriolar
Flujo uteroplacentario
Anoxia local Isquemia del miometrio
Compresion
vascular permeabilidad capilar
Hemorragia capilares
Hemorragia arteriolares HEMATOMA RETROPLACENTARIO
Usandizaga,J. Obstetricia y Ginecología. Marban. Cap. 8 pag337
![Page 24: Hemorragia 3er trimestre](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022103002/55b87596bb61eb0f4c8b46a4/html5/thumbnails/24.jpg)
Causa primaria desconocida.
Traumatismos.
Descompresión brusca del útero
Usandizaga,J. Obstetricia y Ginecología. Marban. Ed.10.Cap. 8 pag335
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Iatrogenia: uso de sustancias oxitócicas y pruebas de estrés.
Deficiencia de Acido Fólico: Desarrollo embrionario Decidua y vellosidades coriales
Usandizaga,J. Obstetricia y Ginecología. Marban. Ed.10.Cap. 8 pag336
![Page 26: Hemorragia 3er trimestre](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022103002/55b87596bb61eb0f4c8b46a4/html5/thumbnails/26.jpg)
Cunningham,F. Williams Obstetricia. McGrawHill. 23 Edición. Cap.7 pag 764
FACTOR DE RIESGO RIESGO RELACTIVO
EDAD Y PARIDAD AUMENTADA
1.3-1.5
PREECLAMPSIA 2.1-4.0
HTA CRONICA 1.8-3.0
RPM 2.4-4.9
EMBARAZO MULTIPLE 2.1
PESO BAJO AL NACER 14.0
HIDRAMNIOS 2.0
TABAQUISMO DE CIGARRILLOS
1.4-1.9
TROMBOFILIAS 3-7
CONSUMO DE COCAINA NA
DPP PREVIO 10-25
LEIOMIOMA UTERINO NA
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Martel.A.Obstetricia moderna Juan Aller 3ra ed. Cap 19 pag 250
signos leve moderado grave
Hemorragia Leve o ausente Moderada u oculta
Moderada a grave.
Miometrio Cierta irritabilidad Discretamente
sensible sin tetania.
Hipersensible. Moderadament
e tetanico
Tetanico, Doloroso
Shock Ausente Ausente. Pulso rápido.
Angustia.
Presente
Muerte fetal Ausente Posible Frecuente
Fibrinógeno Normal Disminuido 150-250mg/dl
<150mg/dl
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Asintomática
Hemorragia: Hemorragia transvaginal Pérdida hemática 60-80%. Líquido amniótico hemático Anemia Aguda. Shock. DOLOR:
Cunningham,F. Williams Obstetricia. McGrawHill. 23 Edición. Cap.7 pag 765-766
![Page 29: Hemorragia 3er trimestre](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022103002/55b87596bb61eb0f4c8b46a4/html5/thumbnails/29.jpg)
Hipertonia
Rotura vascular
Síntesis de PG local
Contractura persistente
Sufrimiento fetal agudo
Cunningham,F. Williams Obstetricia. McGrawHill. 23 Edición. Cap.7 pag 764
![Page 30: Hemorragia 3er trimestre](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022103002/55b87596bb61eb0f4c8b46a4/html5/thumbnails/30.jpg)
Triada Clásica: dolor, sangrado vaginal hipertonia.
Ecografía
Cabero, L. Obstetricia y Medicina Materno - Fetal. Panamericana. Cap. 78 pg621
![Page 31: Hemorragia 3er trimestre](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022103002/55b87596bb61eb0f4c8b46a4/html5/thumbnails/31.jpg)
Marcadores genéticos y Bioquímicos de DPP: a- Fetoproteína aumentada. Variante Glu298ASP del gen del óxido nítrico
sintetasa endotelial. Mutaciones de factor V Leiden asociado a
fenómenos tromboembolicos. Mutaciones del gen de fibrinógeno
(disfibrinogenemias congénitas). Mutación del gen activador – inhibidor del
plasminógeno.
Cabero, L. Obstetricia y Medicina Materno - Fetal. Panamericana. Cap. 78 pag620
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Placenta previa Rotura uterina Embarazo abdominal Colelitiasis Apendicitis Colico Nefriticos
Cabero, L. Obstetricia y Medicina Materno - Fetal. Panamericana. Cap. 78 pag622
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Maternas: Shock Hemorrágico:
› lesiones necróticas por hipoperfusión (necrosis tubular aguda o necrosis cortical bilateral) ------ Oliguria o anuria.
Alteraciones de la coagulación (3 teorías):
1) Infusión de tromboplastina hística en la circulación materna con producción de CID: aumenta la cantidad de monómeros de fibrina ---- microtrombos en territorios vasculares terminales.
Cabero, L. Obstetricia y Medicina Materno - Fetal. Panamericana. Cap. 78 pag622
![Page 34: Hemorragia 3er trimestre](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022103002/55b87596bb61eb0f4c8b46a4/html5/thumbnails/34.jpg)
Cabero, L. Obstetricia y Medicina Materno - Fetal. Panamericana. Cap. 78 pag622
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2) Consumo local de factores de la coagulación en el hematoma retroplacentario: Diátesis hemorrágica.
3) Coagulopatía como causa del hematoma retroplacentario:
Útero de Couvalaier:
Cabero, L. Obstetricia y Medicina Materno - Fetal. Panamericana. Cap. 78pag622
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FETALES: Sufrimiento Fetal Prematuridad Secuelas Neurológicas y
sensitivas Muerte.
Cabero, L. Obstetricia y Medicina Materno - Fetal. Panamericana. Cap. 78 pag623
![Page 37: Hemorragia 3er trimestre](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022103002/55b87596bb61eb0f4c8b46a4/html5/thumbnails/37.jpg)
Control Materno:
Valoración del estado general: Signos vitales, pérdidas hemáticas.
Laboratorio: Hto, plaquetas, pruebas de la coagulación, dimero D.
Asegurar 2 vía periférica. Utilización de un catéter de Swan – Ganz. Control de diuresis.
Cabero Roura .L.2da ed cap. 164. pag1302
![Page 38: Hemorragia 3er trimestre](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022103002/55b87596bb61eb0f4c8b46a4/html5/thumbnails/38.jpg)
Control Fetal: Embarazo a termino: Contener la hemorragia, Combatir el estado anémico Evacuar el útero
Embarazo pretermino: Conducta expectante Realizar evaluación con ultrasonido Indicar inductores de madurez fetal
Cabero Roura,L. 2da ed cap 164pag 1302
![Page 39: Hemorragia 3er trimestre](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022103002/55b87596bb61eb0f4c8b46a4/html5/thumbnails/39.jpg)
PLACENTA PREVIA DPP
COMIENZO INSIDIOSO BRUSCO
HEMORRAGIA ROJA,INTERMITENTE, PROGRESIVAMENTE MAS ABUNDANTE
OSCURA Y CON COAGULOS AL PRINCIPIO
ESTADO GENERAL
EN RELACION CON LA HEMORRAGIA
MAS GRAVE DE LO QUE INDICA LA HEMORRAGIA
SINTOMAS NO HAY DOLOR DOLOR DE INTENSIDA VARIABLE
EXPLORACION
UTERO BLANDO,PRESENTACION ALTA,FRECUENTES ANOMALIAS DE PRESENTACION
UTERO DURO, PRESENTACION FIJA EN LA PELVIS
FETO CASI SIEMPRE BIEN RAPIDA PERDIDA DEL BIENESTAR
EN EL PARTO CONTRACCIONES NORMALES CON ELLA AUMENTA LA HEMORRAGIA
HIPERTONIA, DISMINUCION DE LA HEMORRAGIAUsandizaga,J. Obstetricia y Ginecología. Marban. Ed.10.Cap. 8 pag340
![Page 40: Hemorragia 3er trimestre](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022103002/55b87596bb61eb0f4c8b46a4/html5/thumbnails/40.jpg)
Elaboración de una buena historia clínica.
Evaluación clínica.
Verificar los signos vitales.
Evaluación Obstétrica.
Laboratorio: rutina y especiales (productos de degradación de la fibrina (PDF), dímero D), Tipiaje
Hemoderivados: fijar sangre total, concentrado globular, crioprecipitado, plaquetas, fibrinógeno, y transfundir en caso de ser necesarios.
Métodos auxiliares para el diagnóstico: ultrasonido
MPPS. Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. 2012
![Page 41: Hemorragia 3er trimestre](https://reader038.vdocuments.site/reader038/viewer/2022103002/55b87596bb61eb0f4c8b46a4/html5/thumbnails/41.jpg)
Medidas terapéuticas básicas o iniciales Garantizar dos vías venosas periféricas permeables de
buen calibre con un catéter Nº 16 o 18. Mantener la reposición de líquidos con soluciones
cristaloides y/o hemoderivados, según sea el caso. Vigilancia estricta por parte del personal de enfermería.
Control estricto de signos vitales bien sea horario o menos, de acuerdo a la gravedad del cuadro.
Vigilar signos de alarma. Valorar el bienestar fetal mediante ecografía y/o Doppler
y monitoreo fetal, según la condición clínica de la paciente.
MPPS. Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. 2012
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Plan terapéutico
Dependerá del compromiso materno y la viabilidad fetal: Si se trata de embarazos a término o con cuadros severos de
DPP, el tratamiento ha de ir encaminado a tres fines: contener la hemorragia, combatir el estado anémico y evacuar el útero. Se recomienda resolución del caso por vía baja si hay trabajo de parto avanzado con feto muerto o vivo, estabilidad materna y no exista contraindicación obstétrica al parto. Resolución vía alta, en caso de deterioro materno progresivo independientemente de la vitalidad fetal.
Si el cuadro clínico es leve se puede tener una conducta expectante y realizar evaluación con ultrasonido. Indicar inductores de madurez fetal en embarazos menores de 34 semanas, cuando se trate de DPP leve y conducta expectante.
Indicar RHOGAM, en caso de pacientes RH negativas no sensibilizadas.
MPPS. Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. 2012
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Seguimiento médico y de enfermería Reevaluaciones Las reevaluaciones van a depender del grado de DPP y
compromiso materno y fetal. Debe tener vigilancia estricta en una unidad de cuidados intermedios o UTI si existen complicaciones como shock hipovolémico, CID y deterioro de la función renal. En casos de DPP leve con estabilidad materna evaluaciones cada seis horas de signos vitales y/o complicaciones.
MPPS. Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. 2012
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gracias