hémogramme myélogramme dcem3 td n°3 24 octobre 2008 - lm
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Hémogramme Myélogramme
DCEM3 TD N°3
24 octobre 2008 - LM
Exploration de l’hématopoïèse
Examens morphologiques:
Examens immunologiques
Examens cytogénétiques:
Biologie moléculaire:
Cultures cellulaires:
cellules différenciéesSensibilité 10-2
tout type de cellulesSensibilité 10-2/10-3
tout type de cellulesSensibilité 10-2
tout type de cellulesSensibilité 10-4/10-5
Seul moyen d’étude des progéniteursExamens spécialisés
d’onco-hématologie
Exploration de l’hématopoïèse:examens morphologiques
Hémogramme: cellules différenciées, résultante de tous les
mécanismes touchant les cellules sanguines: Production normale ou non Élimination physiologique/pathologique
Myélogramme: Visualisation des précurseurs hématopoïétiques
différenciés Ne concerne ni les progéniteurs ni les cellules
souches
Biopsie ostéomédullaire Carotte osseuse Structure de la moelle hématopoïétique
Hémogramme
Principales indications de l’hémogramme
Devant un symptôme évocateur / complication Syndrome anémique Syndrome infectieux Syndrome hémorragique Syndrome tumoral (ADENOPATHIE ou de
SPLENOMEGALIE) ICTERE Insuffisance rénale aiguë
Systématique Grossesse Médecine du travail Prêt bancaire…
+ suivis de traitements
Frottis sanguin: devant toute anomalie de l’hémogramme
Modifications de l’hémogramme
Syndrome inflammatoireInsuffisance rénale
GrossesseTroubles endocriniens
Modification de l’hémogramme en cas de syndrome inflammatoire
Maladies infectieuses (aiguës) surtout chroniques Maladies inflammatoires et syndromes
dysimmunitaires +++ Anémie ++++
Fréquente Non régénérative, d’abord normochrome normocytaire
PUIS microcytaire Hyposidérémique
Hyperleucocytose prédominant sur les PN parfois associée à une myélémie
Thrombocytose Monocytose
Modification de l’hémogramme au cours de la grossesse
Globules rouges: Baisse de l’Hb au 3° trimestre Augmentation de la masse érythrocytaire +
hémodilution ++ Risque ++ d’anémie par carence martiale et/ou
folates Leucocytes: hyperleucocytose avec
polynucléose (! À l’infection ; urinaire ++) Plaquettes: thrombopénie modérée,
inconstante VS: Augmentée (Jamais > 50 ; ! À
l’infection ; urinaire ++)
Globules rouges: Anémie normochrome normo ou
macrocytaire Traitement substitutif par EPO
recombinante Effondrement de la sécrétion d’EPO Raccourcissement de la durée de vie des GR constante si clairance de la créatinine est < 40
ml/mn
VS: Augmentée (! À l’infection)
Modification de l’hémogramme au cours de Insuffisance rénale chronique
Modifications de l’hémogramme en cas de troubles endocriniens Hypothyroïdie +++
anémie normochrome normocytaire arégénérative (parfois macrocytaire)
Hyperthyroïdie anémie microcytaire sans carence martiale neutropénie modérée fréquente
Maladie d’Addison anémie normochrome normocytaire
arégénérative Insuffisance hypophysaire
anémie normochrome normocytaire arégénérative
Les anomalies cliniques qui justifient la prescription en urgence d’un hémogramme (SFH)
État de choc Pâleur intense Angine ulcéro-nécrotique ou résistante
aux antibiotiques Fièvre élevée après prise de
médicament, surtout après chimiothérapie anti-mitotique
Fièvre résistante aux antibiotiques Purpura pétéchial avec syndrome
hémorragique
Les Urgences immédiates
anomalies risques blastes > 50 000 / mm3 thrombose
Hte > 47 % (f) ou 54% ( h) thrombose
plaquettes > 1 000 000 /mm3 thrombose PNN < 500 /mm3 choc septique
anémie mal tolérée hypoxie (territoire coronarien, cerébral..) plaquettes < 20 000 / mm3 hémorragie
Anomalies de l’hémogramme qui justifient l’appel d’urgence d’un spécialiste (module 10 item 143, item 162)
Hématocrite supérieur à 60 % Anémie inférieure à 6 g/dl ou mal
tolérée Neutropénie inférieure à 200/mm3 Hyperleucocytose faite de cellules
immatures supérieure à 20 000/mm3 Thrombopénie inférieure à 10
000/mm3, même sans syndrome hémorragique
Myélogramme
Indications du myélogramme Suspicion d’une atteinte la moelle osseuse
Cytopénies non expliquées: Anémies, thrombopénies, neutropénies Présumées centrales+++ (anémies non régénératives=
NON). Présence de cellules anormales dans le sang
périphérique Blastes, éléments dysplasiques Suspicion d’envahissement
Leucémie aiguë Pathologies lymphoïdes (myélome, lymphome, Sd
lymphoprolifératifs) Métastases…
Prélèvement pour examens complémentaires Caryotype, immunophénotype, bio mol, myélocultures
Réalisation du myélogramme
Coloration des lames au MGG
May-Grunewald-Giemsa
Frottis colorés protégés par une lamelle de verre
Durée médico-légale de conservation des lames: 30 ans
Myélogramme
1 évaluation de la richesse 2 évaluation des mégacaryocytes 3 évaluation des lignées myéloïdes
et lymphoïdes 4 recherche d’anomalies de
maturation 5 recherche de cellules anormales
Proérythroblastes 1 à 3 %Erythroblastes basophiles 3 à 5 %
Erythroblastes polychromatophiles 5 à 10 % 12 à 30 %Erythroblastes acidophiles 15 à 20 % Mégacaryocytes : sans particularité (4 à 5/champs)Richesse cellulaire : normale
LE MEDULLOGRAMME NORMAL
Polynucléaires neutrophiles 15 à 30 %Polynucléaires éosinophiles 1 à 3 %Polynucléaires basophiles 0 à 0.5 %Métamyélocytes neutrophiles 15 à 20 %Métamyélocytes éosinophiles 1 à 3 %Métamyélocytes basophiles 0 à 0.5 %Myélocytes neutrophiles 10 à 20 %Myélocytes éosinophiles 1 à 3 %Myélocytes basophiles 0 à 0.5 %Promyélocytes < 5 %Myéloblastes < 5 %Lymphocytes < 10 %Monocytes < 5 %Cellules réticulaires 1 à 3 %Plasmocytes 1 à 3 %
50 à 70 %
Colorations plus spécialisées
MyéloperoxydasePerls
Estérases
Myélopéroxydases:
identifient la lignée myéloïde (au sens large: cellules précurseurs des granulocytes et monocytes); elles sont négatives dans la série lymphoïde
Coloration de Perls
met en évidence des dépôts de fer dans le cytoplasme
Anémies sidéroblastiques +++
Biopsie Ostéo-Médullaire Réalisation Avantages /inconvénients par rapport
au myélogramme
BOM
Coupes histologiques
« Carotte osseuse »
Avantages /inconvénients
Possible si thrombopénie profonde
Transfusion plaquettes si thrombopénie profonde
Cellule souche
Différenciation myéloïde Différenciation lymphoïde
Précurseurs
Éléments matures
Précurseurs
Éléments maturesSang
Moelle
Pathologies onco-hématologiques
Différenciation normale
Cellule souche
Différenciation myéloïde Différenciation lymphoïde
Précurseurs
Éléments matures
Précurseurs
Éléments matures
Leucémie aiguëmyéloblastique
Leucémie aiguëlymphoblastique
Sang
Moelle
Éléments immatures
LEUCEMIES AIGUES
Éléments immatures
Cellule souche
Différenciation myéloïdeDifférenciation myéloïde Différenciation lymphoïde
Précurseurs
Éléments maturesÉléments matures
Précurseurs
Éléments matures
Sang
Moelle
SYNDROMES MYELOPROLIFERATIFS
Leucémie myéloïde chronique
Polyglobulie primitive
Thrombocytémie essentielle
Peuvent évoluer en LA
Cellule souche
Différenciation myéloïde Différenciation lymphoïde
Précurseurs
Éléments matures
Précurseurs
Éléments maturesSang
Moelle
SYNDROMES MYELODYSPLASIQUES
Anomalies de différenciation:
Cytopénies+++, peut évoluer en LA
Cellule souche
Différenciation myéloïde Différenciation lymphoïde
Précurseurs
Eléments matures
Précurseurs
Éléments maturesSang
Moelle
SYNDROMES LYMPHOPROLIFERATIFS
À partir d’un gg,organe:
Lymphomes:
À petites cellules
A grandes cellules
À partir de la moelle + sang:
SLP chroniques:
LLC, LPL…
N’évoluent
pas en LA
Indications et apports du myélogramme
AnémiesThrombopéniesneutropénies
Anémies
Devant quel type d’anémies est-on susceptible de demander un myélogramme?
Anémie arégénérative microcytaire?
Anémie régénérative microcytaire?
Anémie macrocytaire arégénérative?
Anémie macrocytaire régénérative?
Anémie normocytaire régénérative?
Anémie normocytaire arégénérative?
NON
NON
NON
NON
OUI
OUI
Myélogramme
érythroblastopéni
es« dysérythropoïès
e »Absence d’érythroblastes
Anémie réfractaire
Myélodysplasies
Virus (parvo. B19, HIV)Toxiques
Maladie congénitale (Blackfan Diamond)
Anémies macrocytaires / normocytaires arégénératives
envahissement
LeucémieLymphome
Métastases…Carences
vitaminiques
Aplasiefibrose
Thrombopénies
Devant un patient présentant une thrombopénie à 90 G/L isolée, réalisez-vous un myélogramme?
Il faut: Thrombopénie vérifiée sur 2
prélèvements (problèmes techniques possibles)
Contrôler l’absence d’agrégats plaquettaires à l’EDTA…
… pour éviter des prélèvement inutiles
Myélogramme
Origine centrale
OriginePériphérique
Mégacaryocytes nombreux
Séquestration splénique
Insuffisance médullaireLeucémie
LymphomeMétastasesAplasies……
DestructionImmunologiq
ue(Médicaments)
Allo-immunisation
ConsommationCIVD
SHU-PTT
Thrombopénies
Mégas rares +
pancytopénie
Mégas anormaux
Myélodysplasies
Atteinte isoléeDes Mégas
ToxiqueAlcoolisme
aigu
Neutropénies
Myélogramme
Atteinte granuleuse
pure
-Toxique-Immuno-allergique-constitutionnelle-Neutropénie chronique idiopathique sévère-Parfois myélodysplasies
Neutropénies graves non élucidées
Atteintes de plusieurs lignées
Insuffisance médullaire globale:Leucémie
LymphomeMétastasesAplasies……
! Ethnique - chronique
Pancytopénies - orientation
+/-+/-