hemodiyaliz vasküler erişim yolunda girişimsel radyoloji · açık kalım enfeksiyon nativ a-v...
TRANSCRIPT
-
Hemodiyaliz VaskülerErişim Yolunda
Girişimsel Radyoloji
Dr. Halil BOZKAYA
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Radyoloji AD
-
HEMODİALİZ VASKÜLER ERİŞİM YOLLARI
• Arteriovenöz fistül (AVF)
• Arteriovenöz greft (AVG)
• Santral venöz kateter (SVK)
-
Açık kalım Enfeksiyon
Nativ A-V Fistül 58-70 ay 1
Greft A-V Fistül 18-22 ay 15x
Santral venöz kateter 6-12 ay 32x
HEMODİALİZ VASKÜLER ERİŞİM YOLLARI
-
HEMODİALİZVASKÜLER
ERİŞİM YOLU
GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ
PREOPERATİF DÖNEM
POSTOPERATİF DÖNEM
Arteriyel vasküler
- RDUS- BTA/MRA
Venöz vasküler
-Venografi
Disfonksiyon tanısı-RDUS-Fistülografi
Disfonksiyon tedavi-PTA- Stent- Tromboliz
DİALİZ KATETER YERLEŞTİRİLMESİ
-
HEMODİALİZ VASKÜLER ERİŞİM YOLU DİSFONKSİYONLARI
• HD hastalarının en sık hospitalizasyonnedeni
• Erken tanı ve tedavi erişim yolunun tamamen kaybedilmesini önler
-
MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIM
-
Renkli Doppler ultrasonografi
BT Anjiografi / MR Anjiografi
Anjiyografi (Venografi-Fistulografi)
VASKÜLER ERŞİM YOLUNUNRADYOLOJİK İNCELENMESİ
-
VENOGRAFİ
• Minimal invaziv ve ucuz
• Ekipman; skopi cihazı+kelebek iğne/branül +opak
• Ekstremite venlerinin anatomik değerlendirmesi
• Santral ven stenozu/ oklüzyonun saptanması
-
venografi
-
FİSTÜLOGRAFİ
• Minimal invaziv, düşük riskli, ucuz
• Venöz girim çoğunlukla yeterli, gerekirse arter
• İdeal fistülogram kapsamı……aferent arteranastomoz hattıeferent vensantral venler
-
Fistülografivenöz girim
Eferent
ven
Aferent
arter
*
Santral venler
-
ARTERİOGRAFİ
• İnvaziv, yatarak takip ve gözlem
• Girim noktaları ; femoral, aksiller ve brakial
• Efferent arter dahil tüm fistül sirkülasyonu incelenir.
-
BT FİSTÜLOGRAFİ
• Minimal invaziv, anjiografi salonu gerekmez
• Arteriyel ve venöz tüm vasküler anatomiyi kapsar
• Damar dışı tüm dokular incelenir
• Dezavantajları; akım dinamiği hakkında bilgi vermezpahalı sofistike cihaz ve teknisyen,radyolog
-
BT FİSTÜLOGRAFİ
-
BT FİSTÜLOGRAFİ
-
VASKÜLER ERİŞİM YOLU DİSFONKSİYON NEDENLERİ
• Stenoz; arter –anastomoz- eferent ven-santral ven
• AV Greft / AV Fistül trombozu
• AV Fistül matürasyon yetersizliği(çoğunlukla stenoza bağlı)
• Arteriyel çalma sendromu ve iskemi
• Anevrizma ve psödoanevrizmalar
• Santral Venöz Kateter disfonksiyonu
-
HEMODİALİZ VASKÜLER ERİŞİM YOLU SORUNLARINDA ENDOVASKÜLER TEDAVİLER
• Perkütan Translüminal anjioplasti (PTA)
• Stent implantasyonu
• Tromboliz/tromboaspirasyon/trombektomi
• Embolizasyon
• Görüntüleme (skopi/US) eşliğinde kateterizasyon
-
• Etiyopatogenez; Arteriyelize yüksek akımtürbülans endotel hasarıintimal ve fibromuskuler hiperplazi
FİBROTİK DARLIK
AVF VE AVG DE STENOZ
-
ENDOVASKÜLER TEDAVİ TEKNİĞİ
• Venöz vasküler akses (retrograd yönde )
distal radiosefalik AVF -> dirsek seviyesi
proksimal radiosefalik/ brakiosefalik -> üst kol -omuz
brakial arteriyel akses: kontrol anjio için(18G branül), PTA için nadir
AVG -> direkt greftten giriş
-
Eferent ven darlığı / PTA
-
Jukstaanastomotik venöz darlık
-
Jukstaanastomotikdarlık
-
UZAK VENÖZ DARLIK
-
JUKSTANASTOMOTİK DİRENÇLİ FİBROTİK DARLIK
Konvansiyonel PTA sonrası
Cutting balon PTA sonrası
-
STENTLER
• 1980’lerden günümüze, PTA’ nın başarısız
olduğu olgularda
-
STENT ENDİKASYONLARI
• Balon dilatasyon (PTA) sonrası;
- rüptür - elastik recoil - rezidü darlık
• Kısa dönem sonuçlar iyi, uzun dönemde ise restenoz
• DOQI önerisi; cerrahisi imkansız PTA’nın başarısız olduğu olgular
• Gelecekte kullanılacak venöz segmenti asla stentleme
• Hareketli eklem bölgelerine stent yerleştirme
-
post PTA
-
AVF/AVG stenozlarında EndovaskülerTedavi Sonuçları
• teknik başarı oranı %98• primer patensi %43 (6 aylık)
%23 (1 yıllık) • assisted primer patensi %68 (1 yıllık)
%51 (2 yıllık)
• sekonder patensi %82 (1 yıllık)%65 (2 yıllık)
-
Anastomoz ve Eferent Ven StenozlardaEndovasküler Tedavi
• Erken tanı ve tedavi önemli
• Stenozun erken tanısı = trombozda %50-90 azalma
• Tanıda fistülografi altın standart
• Tedavide ilk seçenek PTA
-
SANTRAL VEN STENOZLARI
• Etiyoloji; SVK, anatomik darlıklar(kosta-klavikula)
• Klinik; ödem, ağrı, kollateralizasyon, ciltte diskolarasyon ve ülser
• Gelecekteki diğer vasküler aksesleri etkiler
• İlk tercih PTA
• Stentler PTA sonuçlarını iyileştirmiştir
• Stent greftler > çıplak stent
-
SANTRAL VEN OKLÜZYONU PTA İLE TEDAVİ
-
SANTRAL VEN OKLÜZYONU
-
SUBKLAVİAN VEN STENOZU
PTA ANLAMLI REZİDÜ STENOZ STENT
-
SANTRAL VEN STENOZU TEDAVİSİNDE ENDOVASKÜLER TEDAVİ SONUÇLARI
• primer patensi %67-82 (3 aylık)
%42-73 (6 aylık)
%25-43 (1 yıllık)
• sekonder patensi %88 (3 aylık)
%77 (6 aylık)
% 73 (1 yıllık)
-
Stenozlarda EndovaskülerTedavi Sonuçları
• Stenozlar hızlı rekürrens gösterir
• Teknik başarı oranı yüksek ancak 1 yılda
%50 oranına nüks eder
• Ön kolda cerrahi revizyon daha iyi, kolda
endovasküler tedavi daha iyi
• Santral venlerde ilk tercih endovasküler
-
AVG/AVF TROMBOZLARINDA ENDOVASKÜLER TEDAVİ
• En sık neden venöz anastomoz stenozu
• Stenoza göre daha zor ve pahalı tedavi
• akım debisi ve basıncının yakın takibi; stenoz evresinde tedavi
• İlk 48 sa içinde tedavi başarısı yüksek
-
TROMBOZLARDA ENDOVASKÜLER TEDAVİ SEÇENEKLERİ
• Farmakolojik tromboliz; trombolitik tedavi
• Farmakomekanik tromboliz; aspirasyon+ lizis
• Mekanik tromboliz; trombektomi cihazı
• Altta yatan nedenin (stenoz) tedavisi
-
Mekanik trombektomi cihazları
• Amplatz trombektomi cihazı
• Anjio-jet
• Arrow-Trerotola perkütan trombektomi cihazı
• Cragg&Castenada trombolitik fırça
• Oasis Kateter (Boston Scientific)
• Hydrolyser ( Cordis)
-
Akut sefalik ven tromb. trombolitik tedavi PTA
-
1
AVG TROMBOZU ve VENÖZ ANASTOMOZ STENOZU PTA
-
2
TROMBOASPİRASYON+TROMBOLİTİK TEDAVİ
-
mekanik trombektomi
-
AV GREFT / FİSTÜL TROMBOZLARINDA ENDOVASKÜLER TEDAVİ SONUÇLARI
• klinik başarı oranları %75-94en az bir kez tam dializ
• Uzun dönem patensiler oranları kötüprimer patensi %18-39 (1 yıllık)sekonder patensi % 57-69 (1 yıllık)
• Greftin patensisini alt yatan stenozun tedavisi belirler
• Cerrahi embolektomi sonrası PTA uygun kombinasyon
• Trombozun yaşı, segment uzunluğu, operatörün deneyimi ve merkezin imkanları başarıyı belirler
-
• Arteriyel stenozlar daha nadir (%15 -28)
• Aterosklerotik PAH ve diabetik hastalarda sık
-->tüm arteriyel segmentlerde stenoz
• AV fistülografi: ‘Kompresyonlu’ görüntüler
Femoral yada brakial arter girişi
BT Fistülografi
• Tedavi PTA ve stent
ARTER STENOZU, ÇALMA SENDROMLARI VE İSKEMİ
-
Radial arter darlığı PTA
-
Aksiller darlık PTA
-
BRAKİAL DARLIK STENT + PTA
-
RADİAL STENOZLAR
PTA
-
Distal Brakial Oklüzyon,İSKEMİ PTA VE STENT
-
ANEVRİZMA VE PSÖDOANEVRİZMALAR
• Tekrarlayan iğne girişlerine sekonder
• Kanülasyona uzak olanlarda -> venöz HT
• Psödoanevrizmalar greftlerde sık (%2-10)
• Tedavi endikasyonları; cilt yarası
spontan kanama
enfeksiyon
• Tedavi; stent greft implantasyonu
-
BRAKİAL PSÖDOANEVRİZMA STENT GREFT İLE TEDAVİ
-
ENDOVASKÜLER TEDAVİNİN AVANTAJLARI
• Minimal invaziv; lokal anestezi yeterli
• Ayaktan tedavi
• Sağlam venöz segmentler korunur
• İşlem sonrası AVF/AVG dializ amaçlı hemen kullanılabilir, geçici kateterizasyona gerek yok
• Sık tekrarlanabilir
• Dezavantajı; tekrarlayan işlemler; restenozoranları yüksek
-
SANTRAL VENÖZ KATETER DİSFONKSİYONLARI
• Görüntüleme(US/Skopi) kılavuzluğu
- Uygun giriş veni seçimi
- istenmeyen damar ponksiyonlarını önler
- kateter ucunun optimal pozisyonunu sağlar
-
KATETER MALPOZİSYONLARI
-
ZORLU AKSESLERDE SANTRAL VENÖZ KATETERİZASYON
• Santral venleri kronik oklüde AVF/ AVG şansı kalmayan olgular
Endovasküler yolla rekanalizasyon sonrası kateterizasyon
• Transkaval veya transhepatik kateterizasyon
Kardiak kateterizasyon gereksinimini engeller
-
BİLATERAL SANTRAL VEN OKLÜZYONU
-
BİLATERAL İLYAK VEN OKLÜZYONU
-
REKANALİZASYON,PTA 55 cm Kateter
-
Uzun Femoral Kateter
-
İLYAK VEN OKLÜZYONU
-
MALPOZE KATETER EKSTRAVAZASYON KAVAL STENOZ
-
PTA 55 cm KATETER TRAKT EMBOLİZASYONU
-
ENDOVASKÜLER YOLLA AV FİSTÜL KAPATILMASI
• Santral venleri açılamayan kronik venözhipertansiyon
• Şiddetli kol ödemi nedeniyle cerrahi ligasyona uygun olmayan olgular
-
EMBOLİZASYONRadiosefalik AVF
-
ASD OKLUDER İLE AV FİSTÜL EMBOLİZASYONU
-
VASKÜLER SNARE (KEMENTLER)
KATETER FRAKTÜRLERİ
-
Together
Everybody
Achieves
More
Vasküler erişim yolu “hayat yoludur”
Anahtar kelimeler: iletişim, multidisipliner çalışma
Disiplinler arası iletişim ve kooperasyon hayat yolu açık!!!