hemodiyaliz hastalarında akılcı antibiyotik kullanımı azap.pdf · abdomen (perianal bölge...
TRANSCRIPT
Hemodiyaliz Hastalarında Akılcı Antibiyotik Kullanımı
Dr Alpay AZAP Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
• KBY hastalarında total mortalite hızı: 176/1000 hasta yılı Septisemi ve pulmoner infeksiyona bağlı mortalite hızı:
26/1000 hasta yılı
Jaber BL, Kidney Int 2005; 67: 2508-19.
• 65-74 yaş grubunda mortalite oranları; •pnömonide 10 kat •sepsiste 100-300 kat
• ABD ulusal verileri; enfeksiyon en sık ikinci ölüm nedeni Kaysen GA. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: S56–S63,
Enfeksiyonlar neden daha sık?
Konağın immün sistemi Bakteriyel virulans Diyaliz prosedürü
Enfeksiyon
Jaber BL, Kidney Int 2005; 67: 2508-19.
Hemodiyaliz Hastalarında Enfeksiyon
= Hastane Enfeksiyonu
Hastane enfeksiyonu = SAĞLIK BAKIMI ile İLİŞKİLİ ENFEKSİYON (SBİE)
Enfeksiyonların TANISI:
KBY’de Tanı ZOR!
İnflamatuvar yanıt yetersiz!
Kronik inflamasyon var!
Araya Giren Olaylar (cerrahi, malignite, KKY, artrit vb) Komorbidite (ateroskleroz, diyabet, obezite) Diyaliz prosedürü (sık diyaliz, yüksek akım diyaliz, diyaliz yeri vb) Azalmış böbrek fonksiyonları Diğer Nedenler (depresyon, genetik vb)
UYGUNSUZ ANTİBİYOTİK
KULLANIMI
KANIT OLMADAN ANTİBİYOTİK BAŞLAMA!
Anamnez: Mevcut yakınmalar
Önceki enfeksiyonlar
Geçirilmiş cerrahi işlemler
Altta yatan hastalıklar
Gıda öyküsü
Kullandığı ilaçlar
Çevrede benzer hastalık
Seyahat öyküsü
ENFEKSİYON KANITLARI???
ENFEKSİYON KANITLARI???
Fizik Muayene: Olası odakların ayrıntılı muayenesi
Orofarenks (peritonsiller bölge, dişler…)
Akciğerler
Kalp (yeni veya özellik değiştiren üfürüm)
Abdomen (perianal bölge dahil)
Kateter (üriner, santral venöz kateterler) yerleri
Cilt (ektima, peteşi, purpura vb)
SD-KBY hastalarında düşük
Dağılım sayıdan daha önemli: Sola kayma, toksik granülasyon
ENFEKSİYON KANITLARI???
LABORATUAR PARAMETRELERİ: Lökosit Sayısı ve Dağılımı
CRP (C-Reaktif Protein)
• Sağlıklı popülasyonda 1-3 mg/L • ABD popülasyonun 2/3’ünde 3 mg/L’nin altında • Sistemik inflamasyonda 1000-2000 kat artabilir
• Komplikasyonlar ve prognozla ilişkili
• Hemodiyaliz hastalarının %35-65’inde artmış (>30 mg/L)
• Hemodiyaliz hastalarında medyan CRP: 8 mg/L
• Hastalar arasında ve aynı hastada farklı zamanlarda değişken Chawla LS. Hemodialysis International 2009; 13:222–234 Keysen GA Clin J Am Soc Nephrol 4: S56–S63, 2009.
LABORATUAR PARAMETRELERİ:
ENFEKSİYON KANITLARI???
BRAHMS LUMItest® PCT TEST PRENSİBİ
•Kalsitoninin öncül molekülüdür •116 aminoasit içerir
PROKALSİTONİN (PCT)
ENFEKSİYON KANITLARI???
LABORATUAR PARAMETRELERİ:
• Tiroid bezindeki C hücrelerinde sentezlenen PCT’nin tamamı kalsitonine dönüşür ve dolaşıma hiç çıkmaz
İnflamasyonda KAYNAK: • Monositler • Karaciğer, akciğer ve barsaklarda bulunan nöroendokrin
hücreler İnflamatuvar olaylar yükselmesine neden olur. Endotoksemiden 4-6 saat sonra “tepe” yapar
Duyarlılık Özgüllük PPV NPV
PCT 89 81 84 87
CRP 84 48 68 78
WBC 58 75 59 67
Diyaliz hastalarında eşik değer: 1.5 ng/mL Yüksek akım diyalizle temizlenir. Diyaliz öncesinde bakılmalı
Herget-Rosenthal S. Nephrol Dial Transplant 2001;16:975-8
Diyaliz hastalarında ampirik antibiyotik tedavisi ???
Yeterli kanıt olmadan başlama
Gerekli kültürleri almadan başlama
Enfeksiyon etkeni/yeri ‘ne uygun antibiyotiği seç
Dar spektrumlu/maliyet-etkin/güvenli
Antibiyotik başladıktan sonra takip et
(en kısa sürede kes!!!)
S.aureus ve Koagülaz Negatif Stafilokoklar (KNS)
S.aureus ölüm oranı daha yüksektir (%8-25).
SVK olan HD hastalarının “+” kan kültürlerinin %20’si S. aureus
AV grefti olan HD hastalarının “+” kan kültürlerinin %28’i S. aureus
S. aureus bakteremisi %31 komplike (endokardit, osteomiyelit vb.)
S. aureus bakteremisi 3 aylık mortalite: %19
Seminars in Dialysis 2011; 24(5):533-9
S.aureus ve Koagülaz Negatif Stafilokoklar (KNS)
MRSA infeksiyonları daha ölümcüldür.
Birden fazla MRSA infeksiyonu tespit edilen diyaliz ünite
oranı 1995’de: %40 2000’de: %71
Son bir yılda HD uygulananlarda MRSA riski 100 kat fazla
ABD’de toplum kökenli MRSA infeksiyonları var!!!
MRSA için risk faktörleri
Önceden hastanede yatış
Antimikrobiyal tedavi,
YBÜ’de kalma,
MRSA kolonize hasta ile temas
Cerrahi yara veya dekübit ülser varlığı,
Debil hasta
Vankomisin İntermediate Koagülaz Negatif Stafilokoklar
Diyaliz hastalarında izole edilmiş.
Biyofilm tabakası rol oynuyor.
İn vitro duyarlı görülmesine rağmen, biyofilm nedeniyle
dirençli olabilir.
Bu etki biyofilm içindeki yetersiz antibiyotik
konsantrasyonları ile ilgilidir.
Vankomisin Intermediate Staphyloccus aureus (VISA)
Önceden vankomisin maruziyeti
8 hastada tanımlanmış, 5’i HD/PD hastası
Vankomisin monoterapisine dirençli
Kloramfenikol, TMP-SMZ, linezolid, quinupristin-dalfopristine
duyarlı
Vankomisin Dirençli Staphylococcus aureus (VRSA) 12 olgunun 3’ü HD hastası
S. aureus burun taşıyıcılığı
Toplumun %20 si kalıcı, %60’ı geçici taşıyıcı. %20’si taşıyıcılığa dirençli HD hastalarında taşıyıcılığın tedavi edildiği çalışmalar: NET ÖNERİ YAPMAK MÜMKÜN DEĞİL! Kateterden HD yapılıyorsa; kateter giriş yerine antimikrobiyal içeren kremler sürülebilir! kateter kilit yöntemi faydalı olabilir???
Stafilokok Enfeksiyonlarının Tedavisi:
Metisilin Duyarlı:
Altın standart tedavi: SEFAZOLİN
(glikopeptidler iyi anti-stafilokoksik ajanlar değildir)
Metisilin Dirençli:
Altın standart tedavi: Glikopeptidler (vankomisin)
Düzey takibi yapılmalı
Plato düzeyi: 15-20 mg/L
Vankomisin Dirençli Enterokok (VRE)
İlk raporlar böbrek yetmezlikli hastalarda
Uzun süren ya da sık hastane yatışı,
YBÜ’de kalma,
Vankomisin, 3. Kuşak sefalosporin, antianaerob antibiyotik
kullanımı (Son 90 gün içinde vankomisin kullanımı VRE riskini 5-
6 kat artırır)
Ayaktan diyaliz yapılan hastalarda VRE prevalansı: %0-12
Hastanede yatan hastalarda %28
Ayaktan HD yapılan hastalarda antibiyotik dirençli mikroorganizma
korunma önerileri
Hastayla temasta eldiven giyilmesi
El yıkama
Tek kullanımlık malzemenin tekrar kullanılmasından kaçınma
Akılcıantibiyotik kullanımı
VRE prevalansı yüksek olan kurumlardan yakın zamanda taburcu
olmuş hastalarda VRE taraması
BAĞIŞIKLAMA
Kronik Böbrek Yetmezliği’nde; Kontrendike: Canlı-atenue İnfluenza Aşısı (LAIV) Önerilen: Pnömokok aşısı Hepatit B aşısı ACIP Önerileri, MMWR 2011;60(2)
Yetmezliğin erken evresinde bağışıklama daha etkili Nakil adayı oldukları unutulmamalı Ev halkı ve Sağlık Çalışanları aşılanmalı: İnfluenza, Hepatit A ve B, Tdap, KKK, suçiçeği? OPV? American Journal of Transplantation 2009; 9 (Suppl 4): S258–S262
1. Aşı birden fazla molekülü içermeli ekzotoksin, bağlanma proteini, kapsüler yapı vb
2. Seçilecek antijen:
Suşların çoğunda bulunmalı
Serolojik varyasyon göstermemeli
Bakteri yüzeyinde yer almalı, ulaşılabilir olmalı
3. Çalışmalarda Aşı farklı klinik tablolarda denenmiş olmalı Konak immün sistemi dikkate alınmalı Hayvan modelleri hatalı sonuç verebilir
Stafilokok Aşısı