08/06/2011

1

08/06/2011

2

Uitkomste� Beskryf ‘n rasionele benadering tot die patogenese,

diagnose en hantering van anemie.

, Folaat, B12

08/06/2011

3

ANEMIE IS NIE ‘N

DIAGNOSE NIE

� Moenie blindelings transfuseer nie� Moenie blindelings yster, Vit B12 of folaat

voofskryf nie

� Dit vertraag die diagnose van die oorsaak van die anemie

Waar is die rooi selle?� Verlies

� Hemolise

� Verminderde produksie

08/06/2011

4

Hoe groot is die probleem?

Wat van Afrika

08/06/2011

5

Geskiedenis

� Is daar enige siektes wat kan bydra tot die anemie?

� Aanvang� onlangs – gewoonlik verworwe

� Lewenslank – gewoonlik oorgeerf

� Etniese groep– talassemie

� Medikasie� Bv aspirin en enige Anti-inflammatoriese middels

� Vorige Bloed transfusies of yster Rx

� Bloedskenkings

� Familie geskiedenis

� Blootstelling aan toksiene

� Dieet

� Bejaardes

� Alkoholiste

Geskiedenis

08/06/2011

6

Kliniese ondersoek

� Bleëkheid

� Sensitiwiteit 19-70%

� Spesifisiteit 70-100%

� Geelsug (Lig of diep?)

� Hepato +/- splenomegalie

� Limfadenopatie

Spesiale ondersoeke

� Volbloedtelling en Bloedsmeer

� Retikulosietproduksie indeks

� Ysterstudies

� Vitamienstudies

� Beenmurgaspiraat en biopsie

� Spesifieke ondersoeke om die oorsaak vas te stel

08/06/2011

7

VOL BLOED TELLING

Retikulosiet telling en retikulosiet produksie index (RPI)Verhoogde (RPI>2) Bloed verlies

Hemolise

Verlaagde (RPI<1) Produksie defek(“BM/stimulus/nutriente”)

Kommentaar op die Bloed smeer

spesifieke morfologiese kenmerke

Ander sellyne

Bi- of pansitopenie

08/06/2011

8

Klassifikasie van anemie

�Morfologie

�Meganisme

Morfologie

mikrositêr normositêr makrositêr

GKV < 80 GKV 80-100 GKV > 100

(GKV= Gemene korpuskulere volume)

08/06/2011

9

Perifere smeer van ‘n pasiënt met ystergebrek toon klein bleek selle

Mikrositêr - lae GKV < 80� Verlaagde yster beskikbaarheid

� yster gebrek

� anemie van chroniese siekte

� Verlaagde globien sintese

� talassemie

� Verlaagde heem sintese

� Lood vergiftiging

� sideroblastiese anemie

08/06/2011

10

Normositêr

Normositêr - normale GKV=80-100

� anemie van chroniese siekte� vroeë yster gebrek� gekombineerde yster + B12/folaat

gebrek� nierversaking� anemie van hipoendokriene toestande� sideroblastiese anemie� aplastiese anemie� BM infiltrasie � Akute Bloeding � Hemolise

08/06/2011

11

Perifere smeer toon makroovalositose in ‘n pasiënt met vitamien B12 gebrek

08/06/2011

12

Makrositêr – hoë GKV > 100

Ovaal: Vit B12

Folaat

Rond: Hipotiroiedisme

Lewer siekte

Alkoholisme

Retikulositose

Miëlodisplasie

08/06/2011

13

Meganisme van die anemie

Basiese meganismes:

1. Verlaagde produksie in BM (“FABRIEK/STIMULUS/NUTRIENTE”)

2. Vermeerderde verlies (bv. Bloeding)

3. Vermeerderde afbraak (bv. hemolise)

Meganisme van die anemie

Basiese meganismes:

1. Verlaagde produksie in BM (“FABRIEK/STIMULUS/NUTRIENTE”)

2. Vermeerderde verlies (bv. Bloeding)

3. Vermeerderde afbraak (bv. hemolise)

Die RETIKULOSIETTELLING IS WAARDEVOL OM TUSSEN DIE OPSIES TE

ONDERSKEI

08/06/2011

14

Retikulosiete reflekteer beenmurgaktiwiteit

� Jong rooibloedselle

� Bevat RNA- en ribosoomreste

� Retikulosiete is groter as rooiselle

� Mag dus GKV verhoog

� Gerapporteer as polichromasie op die Bloedsmeer

Retikulosiete

Retikulosiete (blou pyl) is groter, het ‘n blou kleur, en geen sentrale area van bleëkheid is teenwoordig nie.

08/06/2011

15

Pêrel:

Tempo van Hb daling

� Totale staking van beenmurg produksie sal lei tot ‘n Hb daling van 1-1.5g/dl/wk

� ‘N daling VINNIGER as dit dui op Bloeding of hemolise

08/06/2011

16

Pêrel

meer simptome as verwag vir ‘n gegewe Hb waarde!

Vinnige aanvang anemieOnderliggende kardiale, long,

neurologiese siekte

Oorsake van anemie� FABRIEK: normale beenmurg

� STIMULUS: Eritropoetin/EPO (niere tubulere selle)

Hipoksie stimuleër EPO-sekresie

� NUTRIENTE: Yster

Vit B12

Folaat

� normale rooisel vernietiging in die RE- sisteem (milt)

120 dae

08/06/2011

17

Oorsake: Verlaagde produksie

�Beenmurg� VBT

� pansitopenie (gewoonlik)

� beenmurg infiltrasie

� aplastiese anemie

� Normochrome/normositêre anemie of Hipochrome/mikrositêre anemie

� anemie van chroniese siekte

� Beenmurg

� beenmurg infiltrasie Leukemie, Limfoom

Metastases

Mielofibrose

� aplastiese anemie GM Chemoterapie

(STAMSEL PROBLEEM) ChlooramfenikolAntitiroied GM

Chemikaliee Benzeen

Tradisionele middels

Radioterapie

Virale infeksies (HIV, HBV, EBV, CMV)

08/06/2011

18

� Beenmurg� anemie van chroniese siekte (Sitokiene)

� chroniese inflammasie

� chroniese infeksie

� neoplasie

ONTHOU

Se-Ferritin is ‘n Akute Fase reaktant en sal gewoonlik drie maal verhoog word deur

inflammasie

Oorsake

� STIMULUS

� normo/normo anemie

� chroniese niersiekte

� Hipotiroiedisme

� Addison's siekte

� Paratiroied siekte

08/06/2011

19

Oorsake

�NUTRIENTE

� yster-gebrek Hipo/mikro anemie

� Vit B12-gebrek Ovaal makrosiete

� Folaat gebrek gehipersegmenteerde neutrofiel

Gevalle studie 1

• ‘n 30jr oue moeder van ‘n gesonde neonaat presenteer met moegheid en palpitasies. Klinies is sy bleëk en het ‘n tagikardie sowel as enkeledeem.

FBC: HB 5.1

GKV 77

GKH Verlaag

RPI Verlaag

08/06/2011

20

� Yster-gebrek� Bloed verlies SVK Geskiedenis

Menses Volledige ondersoek

� Onvoldoende inname vegetariërs

� wanabsorpsie gastrektomie

Verlaagde maagsuur (PPI, H2RA, atrofiese gastritis)

� verhoogde aanvraag Swangerskap

Puberteit

YSTER STUDIES� Se-Ferritien Verlaag

� Beenmurg yster store Verlaag

� Se- yster Varierend

� Se-transferriensaturasie Verlaag

� TYBK Hoog(totale yster bindingskapasiteit)

08/06/2011

21

ONTHOU� Sluit ALTYD ‘n SVK-Bloeding uit as ‘n oorsaak van ‘n

ystergebrek anemie veral as

� Enige SVK-simptome, overte bloeding of melena

� pasiënte > 50jr

� Mans

� Gewigsverlies

� Familiegeskiedenis van kolon ca

Stoelgang okkulte bloed

Gastroskopie

Ba-enema en/of kolonoskopie

Behandeling

� Ondersoek en Behandeling van onderliggende oorsaak

� Behandel anemie en herstel yster store:

6 Maande

� orale yster

� IV yster (Venofir)

� IM yster

08/06/2011

22

� Beste orale preparaat – FeSO4- goedkoop en effektief

� Swak samewerking is algemeen wanneer yster terapie begin word met vol doserings weens newe effekte

� Begin laag en titreer stadig op � FeSO4 200mg 1/d, dan bd, dan tds

� Beste op ‘n leë maag

� Gee ten minste 6 ure uitmekaar

� As die newe-effekte onaanvaarbaar� Naarheid

� Abdominale pyn

� Hardlywigheid

� Diarree

� Gee tablette met kos

� Verlaag dosis

� Volg op vir ‘n voldoende retikulosiet respons

� Hb moet toeneem met 2g/dl elke 3 weke

08/06/2011

23

Wat as pasiënt nie op orale ysterterapie reageer nie?

Skakel eers ander oorsake hiervoor uit voordat IVI yster

gegee word

1. Teenwoordigheid van ander siekte wat

BM response vertraag

� infeksie

� inflammasie (bv. RA)

� Maligniteit

� Meegaande B12 of Folaat gebrek

� BM suppressie van ander oorsaak

08/06/2011

24

2. Diagnose is verkeerd� talassemie (Hoe RBS telling)

� anemie van chroniese siekte

� Loodvergiftiging

� Koper gebrek

3. pasiënt neem nie medikasie

� Newe effekte

� Onvolledige voorligting aanvanklik

08/06/2011

25

4. Medikasie word geneem, maar nie geabsorbeer

• Enteries bedekte (stadig-vrystellend) produkteBedekkingslaag los nie op nie

• Wanabsorpsie van yster

• Medikasie of kos wat saam met yster ingeneem word meng in met absorpsie

Teensuur, Tetrasikliene, Tee, Fitate

5. Voortgaande yster (Bloed) verlies of

ysterbehoeftes groter as dit wat oraal ingeneem word

� Behandelbare oorsaak van bloed verlies

� peptiese ulkus

� Onbehandelbare oorsaak van bloed verlies

� Osler-Weber-Rendu (Ooorerflike telangiektase)

� Groter ysterbehoeftes

� nierversaking op EPO-terapie

� IV yster

08/06/2011

26

Indikasies IV yster� wanneer yster store Vinnig herstel moet word

� Laat Swangerskap

� Hemodialise

� EPO terapie

� wanneer orale yster oneffektief is

� aktiewe Crohn’s siekte

Intravenous yster (Venofir®)� Hematologiese response tot parenterale yster is nie

vinniger as tot voldoende dosisse van orale yster

� MAAR

store herstel vinniger

08/06/2011

27

Genoeg Yster?

� Ferritin > 100

� Transferrin saturasie > 20%

08/06/2011

28

Gevalle studie 2� ‘n 42jr vrou presenteer met moegheid en ‘n

balansversteuring. Met ondersoek is sy gering geelsugtig en het ‘n rooi, pynlike tong. Sy het verlies van posisie sin en ‘n sensoriese neuropatie in haar bene.

� FBC: HB 6

GKV 102 (Ovaal makrosiete)

•Vit B12-gebrek–wanabsorpsie

•Gastriese oorsake–gastrektomie–Verlaagde maag suur (PPI, H2RA, atrofiese gastritis)–Pernisieuse anemie

•Intestinale oorsake–Crohn's of reseksie van terminale ileum–Bakteriele oorgroei

»Anatomiese “blindelus” met stase»Funfsionele “blindelus” (skleroderma, diabetes)

–Onvoldoende inname (raar)•vegetariërs

Se-B12

08/06/2011

29

Geen sindroom van Geen sindroom van verhoogde B12 verbruik of verhoogde B12 verbruik of

verliesverlies

Gebrek neem ten minste 2 jaarom te ontwikkel as geen Vit B12 ingeneem word nie

Pernisieuse anemieAuto-immuun aanval op maag mukosa

Atrofie en verdunning maagwand

Achloorhidrie

Intestinale metaplasie

Maagkarsinoom

•Anti-parietaal sel antiliggame •Anti-IF antiliggame

08/06/2011

30

Pernisieuse anemie

� Kliniese assosiasies

� Vroue > Mans

� Blou oe

� Vroeg grys

� Noord Europese afkoms

� Familieel

� Bloed groep A

� Auto-immuun assosiasies

� Vitiligo

� Tiroied siekte� Miksedeema

� Hashimoto siekte

� Tirotoksikose

� Addison’s siekte

� Hipoparatiroiedisme

Behandeling van B12-gebrek

� 1000mcg (1ml) B12 IM/dag x 1 week

� 1000mcg B12 IM/week x 4 weeks

� 1000mcg B12 IM/maand lewenslank

08/06/2011

31

Moet ‘n megaloblastiese anemie transfuseer

word? (gewoonlik ‘n GEKOMPENSEERDE anemie)

� Bejaardes het ‘n risiko vir kardiale versaking weens vogoorlading

� As erg anemies en pasiënt krites siek� Gee een eenheid gepakte selle stadig iv� in kombinasie met ‘n diuretikum

� Isovolemiese uitruiltransfusie kan gedoen word� Een eenheid van die pasiënt se bloed word verwyder

terwyl hy ‘n eenheid gepakte selle ontvang

B12 neuropatie� Progressiewe sensoriese neuropatie

� Perifere sensoriese senuwees� Simmetries en tas onderste ledemate > boonste

ledemate aan� Pt kla van brandende voete, met verlies van sensasie

� Verlies van posisiesin� post kolomme van spinaalkoord� Pt kla van balansversteuring veral snags

� Raar optiese atrofie of erge psigiatriese Sx

� DIT IS EEN VAN DIE BEHANDELBARE OORSAKE VAN DEMENSIE!!

08/06/2011

32

Neurologiese simptome� Verbeter geleidelik oor 6 Maande met Behandeling van

gebrek

� Graad van herstel omgekeerd eweredig aan duur en graad van neurologiese aantasting

�Folaat gebrek� Onvoldoende inname

� Geen vrugte/groente

� verhoogde aanvraag

� Swangerskap

� Hemolise

� wanabsorpsie

� GM

� Alkohol

� Antikonvulsante

� Metotreksaat E-Folaat

08/06/2011

33

Behandeling� Folaat gebrek

� Folaat 1-5mg/d po vir 1-4 Maande of tot hematologiese herstel

� As onderliggende toestand onomkeerbaar bv oorerflike hemolitiese toestande gee folaat lewenslank

� Folaat kan van die hematologiese manifestasies van B12 gebrek omkeer, MAAR neurologiese simptome mag vererger

� ALTYD

� Gee B12 en Folaat saam tot bloed resultate beskikbaar is

� Moenie folaat blindelings begin sonder om vir ‘n B12 gebrek te toets nie

08/06/2011

34