Helsingin terveyskeskuksen suun terveydenhuollon tuotteistushankkeen loppuraportti

Tarvonen Pirkko-Liisa, Ekqvist Marko, Turunen Seppo, Hiekkanen Seija, Suominen Liisa

KUVAILULEHTI PRESENTATIONSBLAD PRESENTATION

Tekijä(t) - Författare - Author(s)

Tarvonen Pirkko-Liisa, Ekqvist Marko, Turunen Seppo, Hiekkanen Seija, Suominen Liisa Julkaisun nimi – Publikationens titel – Title of the Publication Helsingin terveyskeskuksen suun terveydenhuollon tuotteistushankkeen loppuraportti

Julkaisija - Utgivare - Publisher

Helsingin kaupungin terveyskeskus

Julkaisuaika - Publikationsdatum Published

2012

Sivumäärä, liitteet - Sidoantal, bilagor Pages, appendices

35 s., 75 liites. Sarja - Serie - Series

Helsingin terveyskeskuksen raportteja Osanumero - Del nummer Part number

2012:3

ISSN

1459-9112

ISBN paperi – papper – paper

978-952-272-154-9

ISBN pdf

978-952-272-155-6 Kieli - Språk - Language

suomi Tiivistelmä – Referat – Abstract Terveyskeskusten tuottavuuden heikentyminen 2000-luvulla sekä palvelujen monimuotoistuminen ovat tuoneet

tuotteistukseen perustuvan kustannuslaskennan kehittämistarpeen käytössä olevien tuottavuusmittareiden (käynti, toimenpide, hoitopäivä) rinnalle. Helsingin terveyskeskuksen suun terveydenhuollon palvelujen tuotteistushanke toteutettiin yhteistyössä Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) sekä Espoon ja Vantaan kaupunkien terveyskeskusten kanssa vuosina 2007-2011. Tavoitteena oli kehittää palvelutarvetta, hoidon vaativuutta ja voimavarankäyttöä kuvaava, hoitokokonaisuuksiin perustuva tuotteistusmalli, joka olisi sovellettavissa myös muihin kuntiin. Aineisto koostui Helsingin, Espoon ja Vantaan potilastietojärjestelmistä poimitusta potilaista, joille oli tehty

vähintään kaksi suun ja hampaiston tutkimusta vuosien 2004-2007 välillä. Potilaista kerättiin ensimmäisen tutkimuksen hoitoisuusindeksit sekä kaikki tarkastusten välillä tehdyt toimenpiteet. Muokkauksen jälkeen aineisto jaettiin satunnaisesti kahteen osaan, joista ensimmäistä (80%) käytettiin mallin luomiseen ja toista (20%) sen testaamiseen. Mallin luomisessa keskeisenä menetelmänä oli klusterointi, joka jakaa aineiston alaryhmiin samankaltaisuuden mukaan. Suun sairaudet ilmenevät erilaisina eri ikäkausina, joten päädyttiin ikäryhmittäiseen potilasryhmäjakoon. ODRG (Oral Diagnosis-Related Group) – potilasryhmittelyn yksitoista tuotetta: Lapset ja nuoret (0-17v.), perushoito Lapset ja nuoret (0-17v.), vaativa hoito Nuoret aikuiset (18-36v.), perushoito Nuoret aikuiset (18-36v.), vaativa hoito Aikuiset (37-62v.), perushoito Aikuiset (37-62v.), keskivaativa hoito Aikuiset (37-62v.), vaativa hoito Eläkeläiset (63-73v.), perushoito Eläkeläiset (63-73v.), vaativa hoito Seniorit (74v.-), perushoito Seniorit (74v.-), vaativa hoito Kullekin alaryhmälle on laskettu hoitojakson keskimääräinen kesto ja hinta, jota voidaan käyttää hoidon

kustannusten arviointiin jälkikäteen tai ennakoivasti. Kaupunkikohtaisten aineistojen vertailussa casemix-indeksin avulla todettiin, että Espoon potilasaineisto oli 10 % vaativampaa ja Vantaan aineisto 20 % vähemmän vaativaa kuin Helsingin aineisto. Ryhmittely kuvaa potilastyöhön liittyvät tehtävät, luo perustan toiminnan vaikuttavuuden tarkastelulle

potilasryhmäkohtaisesti sekä auttaa tunnistamaan palveluiden suurkuluttajat. Objektiivinen vertailu eri yksiköiden välillä mahdollistaa valtakunnallisen tuottavuuden ja taloudellisuuden vertailun.

Avainsanat - Nyckelord - Key words

Suun terveydenhuolto, potilasryhmittely, tuotteistus

Hinta Pris Price

Julkaisumuoto Publikationsform Publishing form painettu, internet

Julkaisun jakelu: Helsingin terveyskeskus / tietopalvelu PL 6000, 00099 HELSINGIN KAUPUNKI Puhelin: 09 310 48183

Distribution: Helsingfors stad Hälsovårdscentralen / informationstjänst PB 6000, 00099 HELSINGFORS STAD Telefon: 09 310 48183

Distribution: City of Helsinki Health Centre / Information Services P.O. Box 6000, 00099 City of Helsinki Tel: +358 9 310 48183

Te-0

50.d

oc 2

7.1.

2012

SISÄLLYS ESIPUHE JA KIITOKSET. ............................................................................................................ 1 1 JOHDANTO ............................................................................................................................... 2

1.1TUOTTEISTUS KÄSITTEENÄ ...................................................................................................... 2 1.2 TOIMENPITEIDEN RYHMITTELY DRG- JA APR -LUOKITUSJÄRJESTELMISSÄ ................................ 4 1.3 TUOTTEISTAMISPROSESSI ...................................................................................................... 5 1.4 TUOTTEISTUKSEN HYÖDYNTÄMINEN TOIMINNAN OHJAUKSESSA JA SUUNNITTELUSSA .................. 7

2 SUUN TERVEYDENHUOLLON TUOTTEISTUSHANKKEEN TAUSTAA ............................... 9 2.1 HELSINGIN TERVEYSKESKUKSEN PERUSTERVEYDENHUOLLON TUOTTEISTUSHANKE ................. 10 2.2 TIETOJÄRJESTELMÄT ............................................................................................................ 12

3 HANKKEEN TAVOITTEET ...................................................................................................... 14 4 HANKKEEN TOTEUTUS ......................................................................................................... 15

4.1 AINEISTO JA MENETELMÄT .................................................................................................... 15 4.2 TULOKSET ........................................................................................................................... 23

4.2.1 Potilasryhmittely eli tuotteet ........................................................................................ 23 4.2.2 Potilasryhmittelyn käyttö hoitojakson ennustamisessa .............................................. 25 4.2.3 Casemix -vertailu kaupunkien välillä .......................................................................... 27

5 POHDINTA ............................................................................................................................... 29 5.1 METODEISTA ....................................................................................................................... 29 5.2 MALLIN YLEISTETTÄVYYDESTÄ .............................................................................................. 30

6 PÄÄTELMÄT ........................................................................................................................... 31 LÄHTEET .................................................................................................................................... 33 LIITTEET ..................................................................................................................................... 35

1

ESIPUHE JA KIITOKSET

Suun terveydenhuollon tuotteistushanke on Helsingin terveyskeskuksen perus-terveydenhuollon tuotteistushankkeen osahanke. Osahankkeen työryhmän pu-heenjohtajana on toiminut Helsingin kaupungin terveyskeskuksen suun tervey-denhuolto-osaston osastopäällikkö, johtajahammaslääkäri Seija Hiekkanen. Perusterveydenhuollon tuotteistushankkeen ohjausryhmän puheenjohtajana toimi kehittämisjohtaja Riitta Simoila Helsingin terveyskeskuksesta. Osahank-keen käynnistämisessä merkittävä rooli oli Stakesin kehittämispäällikkö Erja Wiili-Peltolalla. Hänen toimittamansa varsinaista hanketyötä edeltävä esiselvitys viitoitti suunnan koko hanketyölle. Projektikoordinaattorin tehtävissä ovat toimineet terveydenhuoltoon erikoistuva hammaslääkäri Sisko Honkala, ylihammaslääkäri Petteri Peltola ja terveyden-huoltoon erikoistuva hammaslääkäri Pirkko-Liisa Tarvonen. Tietojenkäsittelystä vastasi systeemisuunnittelija Marko Ekqvist Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen Palvelujärjestelmän kehittäminen ja ohjaus (PAKE) – yk-siköstä. Hän on vastannut kaikista tietoteknisistä toimenpiteistä sekä kirjoittanut loppuraportin liitteenä olevan menetelmäraportin. Työryhmän jäsenenä ja ylimpänä menetelmäasiantuntijana on toiminut dosentti, tutkimuspäällikkö Miika Linna Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen Terveys- ja Sosiaalitalouden yksiköstä (CHESS). Raportin kirjoittamisen ohjaajina ovat toimineet Helsingin kaupungin terveys-keskuksen suun terveydenhuollon alueellisten palveluiden johtava ylihammas-lääkäri Seppo Turunen sekä professori Liisa Suominen Turun yliopiston ham-maslääketieteen laitokselta. Heidän lisäkseen työryhmän jokaisen jäsenen kontribuutio on ollut korvaamat-toman tärkeä. Vaikka työtä on tehty normaalin päivätyön lisänä, osallistuminen on ollut innostunutta ja aktiivista. Ryhmän tekemät selkeät linjaukset ja toimin-taohjeet ovat linjakkaasti ohjanneet työn toteuttamista. Kirjoittajat haluavat esittää mitä suurimmat kiitokset kaikille kehittämistyöhön osallistuneille.

2

1 JOHDANTO

1.1 Tuotteistus käsitteenä

Englanniksi: productization, suomeksi tuotteistaminen, tuotteistus. Terveyspalvelujen tuotteistaminen on julkisella sektorilla tullut ajankohtaisek-si palvelujen järjestämistapojen monipuolistuessa viimeisen parin vuosikym-menen kuluessa. Palvelun tuotteistaminen on abstraktimpi käsite kuin mate-riaalinen tuote, kuitenkin kyse on pitkälti samoista periaatteista. Tuotteistamiselle on esitetty erilaisia määritelmiä, joista esimerkkinä Plutoni Oy:n esittämä:

”Tuotteistamisessa on kyse osaamisesi paketoimisesta selkeäksi, helpos-ti ostettavaksi ratkaisuksi asiakkaasi ongelmaan. Tuotteistaminen antaa toiminnallesi selkeät raamit, jolloin palvelun ostaminen helpottuu ja luot-tamus asiakkaan ja palveluntuottajan välillä kasvaa. Vakioitu toimitus ei tuota asiakkaalle eikä toimittajalle yllätyksiä, jolloin työt saadaan toimitet-tua ajallaan. Palvelusi on tuotteistettu ja valmis monistettavaksi, kun se on dokumentoitu niin hyvin, että palvelutuotanto toimii, vaikka sinä pois-tuisit kuvioista. Tilallesi tullut ihminen voisi jatkaa palvelun myymistä ja tuottamista heti seuraavana päivänä”. (Tuotteistaminen lisää kannatta-vuuttasi. Plutoni Netti 2010).

Tuotteistus tarkoittaa organisaation tuottamien ja asiakkaan saamien palve-luiden määrittelyä, täsmentämistä, spesifioimista ja profilointia (Holma 1998,12; Wiili-Peltola 2007,6). Sitä tarvitaan kustannusten ja toiminnan seu-rantaan ja arviointiin, resurssien oikeanlaiseen kohdentamiseen, palveluiden hinnoitteluun ja kilpailuttamiseen, tilaaja-tuottaja-malliin tai edullisuusvertai-luun toisten palvelutuottajien kesken (Holma 1998; Sosiaali- ja terveyspalve-lujen... 2010). Tuote voi olla aineeton tai aineellinen: palvelu, tavara, tietotuote tai näiden yhdistelmä. Sosiaali- ja terveydenhuollon työvoimavaltaisilla aloilla tuotteita ovat tekojen tai tekojen sarjojen muodostamat palvelut. (Holma 1998,12; Tuotteistaminen ja kustannuslaskenta… 2010; Wiili-Peltola 2007, 6) Materi-aalisesta tuotteesta poiketen aineettoman palvelun erityispiirteenä on sen ku-lutuksen ja tuotannon samanaikaisuus sekä asiakkaan osallistuminen palve-lun tuottamiseen sitä kuluttaessaan. Muita palvelutuotannon erityispiirteitä ovat sen katoavuus kulutettaessa, varastoimisen mahdottomuus sekä hete-rogeenisyys. (Brax 2007,9; Sosiaali- ja terveyspalvelujen... 2010) Tuote voidaan määritellä suppeasti tai laajasti. Suppeasti määriteltynä se on yksittäinen palvelu, toimenpide tai muu suorite (esimerkiksi tutkimus, hoito-toimenpide, kotihoito-ohjeen antaminen). Laajemmin määriteltynä tuote voi olla asiakkaan koko palvelukokonaisuus. Tuote voi olla yhden ammattiryh-män tuottama tai moniammatillisesti tuotettu palvelu. (Holma 1998,12; Lahti-nen 1995,35; Tuotteistaminen ja kustannuslaskenta…2010; Wiili-Peltola

3

2007,6;). Tuotteistamisen avulla jäsennetään palvelutoimintaa suoritteiksi ja edelleen palvelukokonaisuuksiksi eli tuotteiksi, sekä määritellään niille hinta, laatutavoitteet ja niiden mittarit. (Brax 2007,10; Sosiaali- ja terveyspalvelu-jen... 2010; Tyni ym. 2009,162; Tuotteistaminen ja kustannuslasken-ta…2010). Tuotteistuksen keskeisiksi kysymyksiksi on määritelty muun muassa seuraa-vat seikat:

keitä asiakkaamme ovat mitkä ovat asiakkaidemme tarpeet mikä on perustehtävämme minkälaisia palveluja tuotamme tai meidän tulisi tuottaa mitä laatuvaatimuksia palveluillemme asetetaan mitkä ovat palvelujen tuotantokustannukset miten hinnoittelemme palvelumme miten seuraamme onnistumistamme teemmekö oikeita asioita, tekevätkö oikeat ammattiryhmät niitä vastaammeko palvelujen tarpeeseen suuntaammeko resursseja sinne, missä niitä tarvitaan onko ammattiryhmien työnjako ja yhteistyö tarkoituksenmukaista. (Wiili-

Peltola 2007, 6) Toiminnan tulisi pohjautua asiakastarpeisiin ja niiden perusteella luotuihin tuotteisiin: mitä palveluja asiakas haluaa tai tarvitsee ja mikä on kunnan rooli asiakastarpeen täyttämisessä (priorisointi) (Sosiaali- ja terveyspalvelujen... 2010). Tuotteistus on laadunhallinnan väline, palvelujen kehittämistä vas-taamaan paremmin asiakkaiden tarpeita. (Holma 1998,13; Tuotteistaminen ja kustannuslaskenta… 2010, Wiili-Peltola 2007,5). Asiakkaan näkökulmasta palvelun laatu on merkittävä tekijä, minkä vuoksi tuotteen laatua on pystyttä-vä objektiivisesti arvioimaan (Sosiaali- ja terveyspalvelujen... 2010). Laatutyön yleistyttyä terveydenhuollossa palvelujen standardisoiminen sa-mansisältöiseksi ja uudelleen toistettavaksi on noussut kehittämistyön koh-teeksi. (Holma 1998, 12; Sosiaali- ja terveyspalvelujen... 2010; Tuotteistami-nen ja kustannuslaskenta… 2010; Tyni ym. 2009,165). Tuotteistus edellyttää palvelutuotannon jäsentelyä, palveluiden ryhmittelyä sekä palvelujen tuotta-misprosessin ja palvelujen sisällön, tarkoituksen, määrän ja laadun kuvausta. Toimintayksikön perusprosessien kuvaaminen tekee toiminnan sisällön ja kustannukset näkyväksi kaikille osapuolille ja toimii siten laadunhallinnan apuvälineenä. Näin ollen tuotteistus onkin jatkuva palvelujen kehittämisen prosessi. (Holma 1998; Sosiaali- ja terveyspalvelujen... 2010; Tuotteistami-nen ja kustannuslaskenta… 2010; Tyni ym. 2009, s.164) Jotta tuote täyttäisi tehtävänsä toiminnan ohjauksessa ja kehittämisessä, sille voidaan asettaa monia vaatimuksia. Myös tuotteen määrittelyssä on huomioi-tava, että tuote tukee toiminnallisesti ja taloudellisesti sitä toimintaa, johon se liittyy.

4

Yleisiä tuotteille asetettuja vaatimuksia ovat mm. - asiakaslähtöisyys: tuote syntyy tuloksena toimintoketjulle, jonka potilaan

tarve tai sairaus on käynnistänyt, - mielekkyys: ohjatakseen toimintaa tehokkuuden suuntaan, tuotteella on

oltava yhteys hoitokäytäntöihin - sisäisen kustannushajonnan on oltava riittävän pieni - tuotteen tulee ennustaa hoidon vaativuutta ja hoitoisuutta riittävällä luotet-

tavuudella. (Lahtinen 1995, 36; Tyni ym. 2009, 169; Tuotteistaminen ja kustannuslaskenta… 2010)

1.2 Toimenpiteiden ryhmittely DRG- ja APR -luokitusjärjestelmissä

Toimintayksiköiden tuottavuuden laskentaan tarvitaan tietoa potilaan hoito-kokonaisuudesta ja voimavarojen käytöstä. Sosiaali- ja terveysministeriön tuottavuusohjelmatyöryhmän loppuraportissa todetaan, että perusterveyden-huollon toimintayksiköiden tuottavuuden mittaaminen on ollut perinteisesti suuri ongelma. Pelkät käyntimäärät eivät kerro tuottavuudesta mitään, vaan tuottavuuden parantamiseksi tarvitaan tietoa toiminnan sisällöstä eli potilaan hoidosta ja voimavarojen käytöstä. (Sosiaali- ja terveysministeriön… 2007; 43) Etsittäessä politiikkakeinoja terveydenhuollon tuottavuuden kehittämiseksi rohkaisevana esimerkkinä muille OECD-maille ovat toimineet 1990-luvun alun tulokset Australiasta. Ohjelmassa budjettileikkauksiin oli yhdistetty case-mix -rahoitusmalli, joka pohjautui erikoissairaanhoidossa laajassa kansainvä-lisessä käytössä olevaan DRG -luokitusjärjestelmään. Tuloksena raportoitiin tuottavuuden selvä parannus. (Technical Briefs for… 2007, 4; Sintonen 2006,212-213; Wiili-Peltola 2007, 22). Diagnosis Related Groups (DRG) – luokitusjärjestelmä ja –hinnoittelu kuvaa hoitokokonaisuuden toimenpiteet ja resurssitarpeen luokitellen potilaat lääke-tieteellisesti ja kustannuksiltaan samankaltaisiin ryhmiin. Ryhmittelyn avulla on mahdollista seurata hoidon kustannuksia ja laatua. Hoidetut potilaat ryh-mitellään taudin (lääketieteen erikoisaloittain), tehtyjen toimenpiteiden, poti-laan iän ja muiden hoidon vaativuuteen vaikuttavien tekijöiden perusteella 25 pääryhmään (Major Diagnostic Categories) ja edelleen 497 lopulliseen DRG –luokkaan. Ryhmittelystä poistetaan erittäin kalliit ja erittäin halvat hoidot. (NordDRG-Suomi 2010; DRG-kustannuksia koskeva selvitys 2006; Perus-terveydenhuollon tuotteistus-hankkeiden… 2006; Tuottavuus 2006 aineistot 2010; Tyni ym. 2009, 89; Wiili-Peltola 2007, 27). Näin muodostuu lääketieteellisesti mielekkäitä ryhmiä eikä suurta määrää eri hoitomuotoja tarvitse luokitella omiksi ryhmiksi. Tuloksellisuusarvioinnin hel-pottamiseksi voidaan DGR -luokitusta soveltavia sairaalaosastoja tai sairaa-loita sekä kustannuksien että tuotoksien osalta verrata toisiinsa sekä yksikön toimintaa eri vuosien välillä.

5

DRG:n kanssa samaan periaatteeseen pohjautuu keväällä 2007 valmistunut Suomen ensimmäinen perusterveydenhuollon avotoiminnan tuotteistus, Avo-hoidon potilasryhmitys (APRTM), joka on valmistunut yhteistyössä DRG Medi-cal Systems Oy:n (DMS) ja usean terveyskeskuksen kesken. Lähtökohtana on potilaan hoitamiseksi tehty hoitoprosessi (episodi), joka kohdistuu tiettyyn sairauteen, ja jonka muodostavat terveyskeskuksen eri ammattiryhmien te-kemät tutkimus-, hoito- ja kuntoutustoimenpiteet. Episodiryhmitys luo perus-tan koko hoitoketjua kattavan tuotejärjestelmän luomiseen. Potilasryhmityk-sen avulla kuvataan terveyskeskusten potilasryhmät ja yksittäisen potilaan hoitokokonaisuus. (APRTM DRG Medical Systems Oy 2010; Perusterveyden-huollon tuotteistus-hankkeiden… 2006; Sosiaali- ja terveysministeriön… 2007, 43-44; Wiili-Peltola 2007, 23-24). APR -ryhmittelijä ryhmittelee potilaat diagnoosin (käynnin syy) ja tehtyjen hoi-totoimenpiteiden mukaan yhdistäen potilastiedot sekä sairauden tai toisiinsa läheisesti liittyvien sairauksien hoitamiseksi tehdyt toiminnot. Toimenpiteille on määritetty keskimääräiset kustannuspainot työajankäytön ja palkkakus-tannusten mukaan. APR -ryhmät muodostavat terveyskeskuksen tuotteet. (APRTM DRG Medical Systems Oy 2010; Perusterveydenhuollon tuotteistus-hankkeiden… 2006; Sosiaali- ja terveysministeriön… 2007, 43; Wiili-Peltola 2007, 24). Avohoidon potilasryhmitys tuottaa terveyskeskuksen operatiiviselle johdolle luokiteltua ja vertailukelpoista toimintatietoa väestön palvelujen tarpeesta ja toimintakäytännöistä. Yhdistämällä tietyn sairauden hoitamiseksi suoritetut toiminnot saadaan selville paitsi yhden potilaan hoitamiseksi tarvittu resurssi-en käyttö myös terveyskeskuksen koko voimavarojen kulutus tietyssä saira-usryhmässä. Ryhmittelyn avulla on mahdollista tunnistaa riskipotilaat sekä havainnoida hoitokäytäntöjen muutostarpeet resurssien oikeudenmukaiseksi kohdentamiseksi. Todellinen tuottavuuden kehittäminen edellyttää tutkittuun tietoon perustuvaa toimintakäytäntöjen tuntemista. (APRTM DRG Medical Systems Oy 2010; Perusterveydenhuollon tuotteistus-hankkeiden… 2006; Sosiaali- ja terveysministeriön… 2007, 45; Wiili-Peltola 2007, 23-25).

1.3 Tuotteistamisprosessi

Tuotteistuksen aluksi määritellään tuotteistusprosessin lähtökohta, tavoitteet, aikataulu ja toimintatapa. Palvelukartoituksen teko auttaa selkeyttämään pe-rustehtävän, toiminnot ja asiakasprofiilin. Sen avulla kerätään toiminnasta numeerista tietoa. Toimintoanalyysillä organisaation toiminta jaetaan toimin-tojen tasolle, määritellään ydin- ja tukitoiminnot sekä niiden osatekijät. (Hol-ma 1998, 14–19; Lahtinen 1995, 37; Sosiaali- ja terveyspalvelujen kustan-nuslaskenta... 2010; Tuotteistaminen ja kustannuslaskenta… 2010; Tyni ym. 2009, 166–169). Keskeisenä tehtävänä on tuotteiden muodostaminen. Suoritteiden sisältö ja laatuvaatimukset määritellään ja muodostetaan tuotehierarkia: suoritteet, tuotteet ja tuoteryhmät (Holma 1998, 13, 27–29; Lahtinen 1995,38; Tuotteis-

6

taminen ja kustannuslaskenta… 2010). Prosessin menestyksekäs läpiviemi-nen edellyttää tuotteistuksen käyttötarkoituksen kirkastamista; mihin tuotteis-tusta tullaan käyttämään. On myös tunnettava eri mahdollisuudet, jotta voi-daan valita omiin tavoitteisiin parhaiten sopiva vaihtoehto. Sama toiminta voidaan tuotteistaa usealla eri tavalla laskentatilanteesta riippuen. (Sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannuslaskenta... 2010). Tuotemäärittelyn pätevyystavoitteen mukaan tuotteistuksen tulee olla sekä organisaation toiminnan järjestämisen että asiakkaan tarpeiden kannalta mie-lekäs ja tarpeisiin vastaava (Tuotteistaminen ja kustannuslaskenta… 2010). Tuotteistuksen tulisi ohjata toimintaa ja rajallisten resurssien käyttöä tehok-kaammaksi ja tarkoituksenmukaisemmaksi. Huono laatu ja virheet lisäävät kustannuksia eli näkyvät suoraan tuottavuudessa. Resurssien kustannuste-hokas käyttö edellyttää toisaalta huonolaatuisen tuotteen aiheuttamien vältet-tävien kustannusten, toisaalta ylilaadun huomioimista. (Brax 2007, 14,15; Sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannuslaskenta... 2010; Tuotteistaminen ja kustannuslaskenta… 2010) Useissa aiemmissa perusterveydenhuollon tuotteistusmalleissa tuotteena on käytetty käyntiä. Käyntejä on lajiteltu resurssitarpeen tai ajankäytön mukaan (ensikäynti – uusintakäynti, yksilö – ryhmäkäynti, perus – tehostettu – vaati-va, lyhyt – keskipitkä – pitkä käynti) ja sen jälkeen niille on laskettu hinta suh-teessa kuluneeseen työaikaan. (Antinluoma-Rintakomsi 2010, 53; Holma 1998,46-47; Terveydenhuollon palveluseteli 2009; Wiili-Peltola 2007, 7,9). Myös toimenpiteistä voidaan muodostaa tuotteita ja laskea niille hinta. Toi-menpiteitä voidaan edelleen yhdistellä tuoteryhmiksi. Tällainen malli on esi-tetty ainakin Suomen Kuntaliiton mallissa (Sosiaali- ja terveydenhuollon kus-tannuslaskenta… 2010) ja Karhukuntien perusterveydenhuollon tuotteistus-hankkeen hammashuollon osaprojektissa (Rosenqvist ym. 2005, 21). Yhtenä vaihtoehtona on muodostaa käynneistä tai toimenpiteistä hoitokoko-naisuuksia ja laskea hinta niille (Antinluoma-Rintakomsi 2010, 28; Brax 2007, 27; Lahtinen (toim.) 1995, 36; Tuotteistaminen ja kustannuslaskenta… 2010; Tyni ym. 2009,168; Wiili-Peltola 2007,6). Tällainen malli perustuu väestön tarpeiden tuntemiseen ja toimii palveluohjelman sisällön, tavoitteiden ja rahoi-tuksen suunnittelun apuna. Palvelupakettien muodostaminen on vaativaa esimerkiksi hinnoittelun kannalta. Toisaalta se luo paremmat mahdollisuudet vaikuttavuuden selvittämiseen, sillä siinä tulokset ovat yhdistettävissä diag-noosiin, sairauteen tai ongelmaan. (Lahtinen (toim.) 1995, 36). Tuotteistamisen tarkoituksena on määritellä organisaation toiminta eli tuotan-to erittelemällä tuotteet, niiden määrä, laatu ja hinta (omakustannus tai val-mistusarvo) organisaation tai työyksikön palvelutuotannon kehittämiseksi vastaamaan asiakkaiden tarpeita (Wiili-Peltola 2007,5). Näistä tekijöistä syn-tyy tavaratuotannosta tuttua tuoteselostetta vastaava tuote- tai palvelukuva-us, tuote- tai palvelumääritys, palveluseloste. (Antinluoma-Rintakomsi 2010, 32; Holma 1998, 30; Sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannuslaskenta…2010; Tuotteistaminen ja kustannuslaskenta… 2010). Tuotekuvauksen avulla voi-daan arvioida palvelujen sisältöä sekä niiden vaikutuksia ja laatua. Se toimii

7

myös kustannuslaskennan ja hinnoittelun pohjana sekä välineenä esiteltäes-sä tuotetta asiakkaalle tai palveluntuottajalle. Tuotteen hintaa määriteltäessä lasketaan tuotteen tuottamiseen kuluneet kustannukset. Yleisesti palvelualoilla palkkakustannukset muodostavat suu-rimman kustannuserän. Kustannusten määrittely edellyttää kunkin suorittajan työajan käytön seurantaa, josta palkkakustannusten kautta määritellään suo-ritteen henkilökustannukset aikayksikössä. Palvelukokonaisuuden tuotekus-tannusten eli hinnan määrittelyssä huomioidaan lisäksi muut käytetyt resurs-sit. Tuotantokustannusten lisäksi on tärkeää huomioida myös transaktio-, valvonta- ja laadunvarmistuskustannukset. (Antinluoma-Rintakomsi 2010, 32; 38; Brax 2007, 23; Holma 1998, 15; Lahtinen (toim.) 1995, 50–51; Rosen-qvist ym. 2005, 5; Sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannuslaskenta… 2010; Tuotteistaminen ja kustannuslaskenta… 2010; Tyni ym. 2009, 166).

Kustannuslaskennan avulla määritellään suorite- ja tuotekohtaiset kustan-nukset. Kustannuslaskennassa voidaan käyttää kustannuslajilaskentaa, kus-tannuspaikkalaskentaa, jakolaskentaa, ekvivalenssilaskentaa, lisäyslasken-taa tai toimintolaskentaa. (Sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannuslaskenta … 2010; Tuotteistaminen ja kustannuslaskenta… 2010; Tyni ym. 2009). Tuotteiden laadullisten kriteereiden määrittely on huomioitava erikseen, jotta kustannukset kohdennetaan oikein eri laatuisille tuotteille. Myös hinnoittelu-laskelmissa tulisi huomioida erilaatuisten tuotteiden ryhmittely erikseen, jotta tuoteryhmien sisäinen vaihtelu olisi kohtuullisen pieni. Laatumäärittelyn avulla oman tai ostopalveluna tuotetun tuotannon laatua voidaan tarkkailla ja kehit-tää. (Tuotteistaminen ja kustannuslaskenta… 2010; Tyni ym. 2009, 169). Tuotteistusprosessin jälkeen nousee esiin kysymys järjestelmän seurannas-ta, arvioinnista, ylläpidosta ja päivittämisestä, jotta tehty työ koituu organisaa-tion kokonaistoiminnan hyödyksi eikä jää vain irralliseksi hankkeeksi. Ylläpito vaatii rahoituksensa, joten sekin on huomioitava etukäteen. (Holma 1998). Edellytyksiä tuotteistuksen onnistumiselle ja niiden vertailulle eri tasoilla ovat

toimivat tietojärjestelmät: tietopohja syntyy asiakastietojärjestelmään kir-jaamisen yhteydessä

yhdenmukainen luokitus / koodaus / rakenteet kirjaamiskäytäntöjen uudistaminen (ml. luokitusten hakuohjelmat) henkilöstön sitoutuminen ja siihen liittyen pohjadatan luotettavuus. (Wiili-

Peltola 2007,7). 1.4 Tuotteistuksen hyödyntäminen toiminnan ohjauksessa ja suunnittelussa

Tarjoamalla välineen väestön terveystarpeiden tuntemiseen tuotteistaminen toimii sekä strategisen että operatiivisen suunnittelun ja johtamisen apuväli-neenä kehitettäessä toimintakäytäntöjä palvelutarvetta vastaaviksi voimava-roja tehokkaasti hyödyntäen. Sen avulla on mahdollista kohdentaa henkilös-tö- ja muita resursseja kokonaisuutena tai eri kohderyhmille.

8

Tuottavuutta kehitettäessä keinoina ovat työnjakomuutokset ja voimavarojen harkittu suuntaaminen, jotka edellyttävät voimavarojen käytön kuvaamista eri ammattiryhmissä. Tuotteistuksesta saatavaa tietoa voidaan hyödyntää re-surssien oikeaan kohdentamiseen työnjakoa tarkennettaessa, muutosten edistymisen arvioinnissa ja kehittämiskohteiden tunnistamisessa. (Holma 1998, 22; Sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannuslaskenta … 2010; Tyni ym. 2009, 165; Tuotteistaminen ja kustannuslaskenta… 2010; Wiili-Peltola 2007,4). Tuotteiden valmistus- ja omakustannusarvon sekä tuotantomäärien tuntemi-nen luo perusteita ja tarkkuutta seuraavan kauden budjetoinnille ja poliittisten päätösten tueksi. Mahdollistamalla eri yksiköiden välisten tuottavuuserojen tai yksikön tuottavuuden kehityksen vertailuun tuotteistus auttaa arvioimaan, mitä toimintoja on järkevintä tuottaa omana toimintana, mitä hankkia muualta. Tuotemäärittelyn avulla pystytään ohjaamaan hinnoittelua, ostosopimuksia ja investointien tulorahoitusta hankittaessa palveluja tilaaja-tuottaja-mallin, os-topalveluiden tai palvelusetelin muodossa. (Holma 1998, 30; Tuotteistaminen ja kustannuslaskenta… 2010; Tyni ym. 2009, 166).

9

2 SUUN TERVEYDENHUOLLON TUOTTEISTUSHANKKEEN TAUSTAA Helsingillä on pitkä perinne tuottavuuden kehittämistyössä; aihe on ollut mu-kana kaupungin yhteisstrategioissa vuodesta 2003 lähtien (Hakanpää 2010). Osana Suomen Kuntaliiton ja 27 kuntatoimijan yhteistyönä toteutettua perus-terveydenhuollon tuotteistus- ja kustannuslaskenta (TUOTE) –projektia vuonna 1995 Helsingin terveyskeskuksen hammashuollossa tehdyssä tuot-teistuksessa tavoitteena oli löytää koko perusterveydenhuollon kattavat tuot-teet huomioiden käyttökelpoisuus sekä toiminnalle asetettavat laatutavoitteet. (Lahtinen (toim.) 1995, 58–65). Vuosina 2002–2004 Helsinki osallistui Kalleus-hankkeeseen (Helsingin ter-veyskeskuksen ja HUS- sairaanhoitopiirin yhteishanke) tavoitteenaan laskea terveydenhuollon kustannustasoa lähemmäksi suurten kaupunkien keskiar-voa. Hankkeen loppuraportissa suositeltiin Helsingin terveyskeskukselle pa-nostamista tuotteistukseen perustuvan kustannuslaskennan kehittämiseen ja valtakunnallisen yhteistyön vauhdittamiseen kyseisellä alueella (Brommels 2005). Kalleus-hankkeen jatkohankkeena Helsingin terveyskeskus käynnisti kaikkia terveyskeskuksen osastoja koskevan perusterveydenhuollon tuotteistus-hankkeen vuonna 2006. Asiantuntijoiksi pyydettiin mukaan Stakesin terveys-taloustieteen keskus Stakestieto ja sekä Stakesin Kunta- ja aluepalvelut. (Pe-rusterveydenhuollon tuotteistushankkeen …2008; Wiili-Peltola 2007,4). En-simmäiset osahankkeet koskivat pitkäaikaishoitoa, kotihoitoa ja suun tervey-denhuoltoa. (Helsingin terveyskeskuksen hammashuolto-osaston nimi muut-tui suun terveydenhuolto-osastoksi keväällä 2010). Osahankkeet käynnistyi-vät alkuvuodesta 2008 edellisen syksyn suunnitteluvaiheen jälkeen. (Lisäsel-vitys perusterveydenhuollon… 2007). Hankkeen esiselvityksen mukaan terveyskeskusten tuottavuuskehitystä on Suomessa tarkasteltu käyttämällä tuotosmittareina käyntejä, hoitopäiviä ja hoitojaksoja. Mittareiden käyttöön liittyy kuitenkin puutteita, sillä käynnit ja hoitopäivät ovat välisuoritteita eivätkä siten mittaa toiminnan perimmäisten tavoitteiden toteutumista. Tuotteiden kehittymättömyys saattaa antaa virheel-lisen kuvan tuottavuuskehityksestä. Lisäksi perusterveydenhuollon toiminnan luotettava vertailu ja tuottavuuden objektiivinen arviointi ei ole mahdollista. (Wiili-Peltola 2007,4) Tuotteistukseen liittyviä hankkeita on toteutettu eri puolella Suomea paikalli-sesti, mutta kansallisesti yhtenäisen tuotteistamisen kehittäminen on puuttu-nut. Esiselvityksessä esitellään muualla toteutettuja tuotteistushankkeita ja mainitaan lyhyesti Tampereen kaupungin, Päijät-Hämeen, Oulun kaupungin ja Turun kaupungin hankkeet. (Wiili-Peltola 2007,7-11). Tampereella palvelut on jaettu ydinprosesseihin, palvelukokonaisuuksiin ja tuoteryhmiin. Tuoteryhmittäisen tuotteistuksen lisäksi on tehty myös tuote-kohtaista tuotteistusta. Tuotekohtaisten hintojen laskentamenetelmänä Tam-pereella on enimmäkseen käytetty ekvivalenssi- eli painokertoimiin perustu-

10

vaa laskentaa, jossa painokertoimet voidaan määritellä esimerkiksi tuottee-seen kuluvan työajan suhteessa. Päijät-Hämeessä malli on kehitteillä, tavoit-teena on tuoteryhmäkohtainen tuotteistus. Oulussa tuotteet on muodostettu käynnin pituuden (lyhyet, tavalliset ja pitkät käynnit) tai luonteen (ryhmäkäynnit, puhelut ja muut kontaktit) perusteella. Tuotteistuksen taustalla on työajan seuranta, jonka mukaan hinnat on asetet-tu suhteessa yhteen, referenssiksi valittuun tuotteeseen. Turun kaupungissa tuotteistus kattaa koko perusterveydenhuollon palvelut. Käytössä ovat tuote-kohtaiset hinnat, joihin vyörytykset on kohdistettu. Suun terveydenhuollon toimenpiteiden vaativuutta ja resurssitarvetta kuva-taan Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) suun terveydenhuollon toi-menpideluokituksella. Luokitus on käytössä niin julkisella kuin yksityisellä sektorilla. Luokituksessa toimenpiteet jaetaan vaativuusluokkiin 1-15. Vaati-vuusluokan perusteella on määritetty terveyskeskuksissa perittävät asiakas-maksut ja myös Kela korvaukset perustuvat osittain niihin. (Wiili-Peltola 2007,56).

2.1 Helsingin terveyskeskuksen perusterveydenhuollon tuotteistushanke

Valtion taloudellisen tutkimuskeskuksen raportissa todetaan terveyskeskus-ten tuottavuuden heikentyneen 2000-luvulla (Aaltonen ym. 2009, 23; Luoma 2010). Yhtenäinen tuotteistus mahdollistaa tuottavuuskehityksen vertailun ajan kuluessa tai eri yksiköiden kesken, kun toimintaa ja kustannuksia ku-vaavat tiedot ovat luotettavasti keskenään vertailukelpoisia. Näin saatava tie-to toimii terveyskeskusten toiminnan kehittämisen tukena. Helsingin terveys-keskuksen perusterveydenhuollon tuotteistushankkeen tavoitteena esiselvi-tyksen mukaan oli kehittää palvelutarvetta ja hoitokokonaisuutta kuvaava tuotteistuskokonaisuus, joka olisi sovellettavissa myös muissa kunnissa. (Wii-li-Peltola 2007,4). Esiselvityksessä määriteltiin kehittämishankkeen tavoitteiksi kuvata terveys-keskuksen toiminta siten, että se auttaa arvioimaan väestön palvelujen tar-peen ja järjestämään tarpeen mukaiset palvelut voimavaroja tehokkaasti käyttäen. Lisäksi todetaan tuotteistamisen luovan järjestelmän, joka kuvaa kattavasti kaikki ne potilastyöhön liittyvät tehtävät, jota terveydenhuollon eri ammattilaiset hoitavat. (Wiili-Peltola 2007,4). Tavoitteeksi oli asetettu potilasryhmittäinen hoitoprosessin kuvaus (sairauden hoitamiseksi tehdyt toimenpiteet, hoitokokonaisuus koostuu välisuoritteista), joka

perustuu toiminnan sisällön kuvaamiseen mahdollistaa

o resurssien käytön laskennan, o kokonaistuotoksen laskemisen, o tuottavuuden seurannan sekä o vertailun terveyskeskusten, terveysasemien ja yksiköiden välillä

11

mahdollistaa potilaskunnan ja hoidon vaativuuden kuvauksen toimii erilaisten sopimusten pohjana (laskutus, palkitsemisjärjestelmät,

kilpailutus, tilaaja-tuottaja-malli) kuvaa ydinpalvelujen sisällön ja kustannukset laatutekijöineen yhteismi-

tallisina. (Wiili-Peltola 2007,6). Tuotteistushankkeen ohjausryhmä vahvisti 7.3.2007 hankkeelle seuraavat tavoitteet: 1. väline, jonka avulla voidaan arvioida väestön palvelujen tarvetta 2. auttaa järjestämään tarpeen mukaiset palvelut voimavaroja tehokkaasti käyttäen 3. kuvaa potilastyöhön liittyvät tehtävät 4. syntyy rutiinitiedonkeruun avulla 5. mahdollistaa objektiivisen vertailun 6. väestölähtöinen lähestymistapa, ei toimipaikkalähtöinen 7. ydintietojen määrittely ja kirjautuminen käynnin yhteydessä (henkilötason tunniste jokaisesta käynnistä, käynnin pituus, toimenpiteet, ammattihenkilö) 8. perustuu painokertoimeen, joka kuvaa asiakkaan hoidon vaativuutta, ai-kaa, henkilöstöresursseja jne. 9. voidaan soveltaa myös muiden kuntien perusterveydenhuollon tuotteistuk-sessa. (Wiili-Peltola 2007,4). Esiselvityksessä todettiin, että terveydenhuollon viimekätisenä tavoitteena tu-lisi olla vaikuttavuus eli asiakkaan saama terveyshyöty. Tuotteistuksen avulla pyritään selkeyttämään palvelutoimintaa ja kohdistamaan sitä siten, että ter-veyshyöty olisi mahdollisimman suuri. (Wiili-Peltola 2007,5). Helsingin kaupungin terveyskeskuksen tuotteistushankkeen ohjausryhmän kokoonpano on esitetty liitteessä 1. Pitkäaikaissairaalan hanke tuotti potilasrakennetta kuvaavat kuusi päätuotet-ta: kuntoutus, erittäin vaativa sairaanhoito, muistihäiriöpotilaan hoitotyö, erit-täin vaativa hoitotyö, vaativa hoitotyö sekä toimintakyvyn tuki. (Thodén ym. 2010). Kotihoidon tuotteistuksen lopputuloksena syntyi yhdentoista tuotteen malli kuvaamaan hoidon vaativuutta ja henkilöstöresurssien tarvetta: monialainen kuntoutus, vaativa sairaanhoito, akuuttihoito, muistisairausasiakkaan hoito, muistihäiriöasiakkaan hoito, erittäin vaativa käytösoireisen asiakkaan hoito, vaativa käytösoireisen asiakkaan hoito, erittäin vaativa hoitotyö, vaativa hoi-totyö, perushoito, aktivoiva hoitotyö. Tuotteille on määritelty kustannuspainot, joilla kuvataan hoitohenkilöstön erilaisille potilaille kohdentamaa aikaa ja osaamista kun vertailukohtana on keskivertopotilas kustannuspainolla 1.00. (Heikkilä ym. 2010). Perusterveydenhuollon tuotteistushanke on saanut rahoitusta kansallisesta terveyshankkeesta vuosina 2006–2008 (Simoila 2009).

12

2.2 Tietojärjestelmät Kuviossa 1 on kuvattu terveyskeskuksen potilasasiakirjarekisteriin kuuluvia tietojärjestelmiä, joita ovat mm. terveydenhuollon käyttämä Pegasos – terve-ystietojärjestelmä sekä suun terveydenhuollon käyttämä Effica–potilastietojärjestelmä. Effica–tietojärjestelmää käytetään myös niillä yksityi-sillä hammaslääkäriasemilla, joilta ostetaan ostopalvelusopimuksiin perustu-en hammashoitopalveluita.

SOVELLUKSET

Kaupunkitasoiset sovellukset

Terveyskeskuksen sovellukset

HUS-rtg -lab

-hoitolähete

Aluetieto-järjestelmä(Navitas)

Väestötieto-järjestelmä

(VTJ)

Yksityisethamm.lääk.

Asemat

KelaKansallinen

arkisto

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos

(THL)

Kaupunkitasoinen sovellusinfrastruktuuri• helsinkivakio

XP-käyttöjärj., tietoturvasovellukset, MS-Office• Active Directory, SCCM

Terveyskeskuksen tekninen infrastruktuuri• client-server arkkitehtuuri• palvelinkesk. tietojenkäsittely – citrix• mobiilijärjestelmätekniikat – citrix/gprs/apn• aluetietojärjestelmäyhteydet – dzm

Perusinfrastruktuuri – Tasken ylläpitämä• runkoverkko – lähiverkot, langattomat yhteydet• ulkoiset yhteydet-internet – HUS (vpn) yms.• kaupunkiportaali – sähköinen asiointi – tunnistautumistekniikat• työasema- ja palvelininfrastruktuuri

TEKNINEN

INFRA

Asiakas-järjestelmät • Pegasos• MobiiliPegasos• Effica (HH)• Medigis• Rai

Talous-hallinto• BIP• AdeEko• Kosti• BP

Hallinnon järj. • Sähköposti• Pros• Hela/Intra• eTaika• Verkko-opp• Työajan seur.• Kulunvalv.

Henkilöstö-hall.järj.• MD-Titania• Populus• Keikkanetti• HIJAT

Materiaali-,tila- yms• SAP• Komartek• ACTH-host

Johdon järj.• Gentia• Ecomed• ETL QA• Code Server• HDW

Taloushallinto• BIP• AdeEko• Kosti• BP

Hallinnon järj. • Sähköposti• Pros• Hela/Intra• eTaika• Verkko-opp

Henkilöstöhall.järj.• MD-Titania• HIJAT• Vakat

Johdon järjestelmä• Gentia

Terveyskeskuksen tietojärjestelmäympäristö

KUVIO1. Helsingin kaupungin terveyskeskuksen tietojärjestelmäympäristö. (Lähde: Helsingin kaupungin intranet). Effica on käytössä myös Espoon kaupungin suun terveydenhuollossa, Van-taalla vastaavasti WinHit–potilastietojärjestelmä. Järjestelmien erilaisten omi-

13

naisuuksien vuoksi joidenkin tietojen tarkkuus oli erilainen; mm. suorittaja-kohtaiset tiedot saatiin vain Vantaalta. Toiminnan suoritetietoja kerätään terveyskeskuksen ja HUSin järjestelmistä terveyskeskuksen hoitotietojen varastoon, HoitoDW–tietokantaan, josta niitä edelleen siirretään johdon tietojärjestelmään (JTT) (Wiili-Peltola 2007, 11). Johdon tietojärjestelmä muodostuu HoitoDW–tietovaraston ja siihen tietoja tuottavien perustietojärjestelmien lisäksi sen tietoja hyödyntävistä Ecomed Analyzer– ja Gentiasovelluksista. (JTT-menettelytavat, 2009; kuvio 2).

KUVIO 2. Johdon tietojärjestelmä (JTT) Helsingin terveyskeskuksessa. (Lähde: Helsingin kaupungin intranet). Ecomed Analyzer ja Gentia ovat tietojen loppukäyttäjän järjestelmiä. Ecome-dista saadaan tietoa mm. hoidon peittävyydestä. Ecomed sisältää raporttien lisäksi tietoja palvelutapahtumatasolla (käyntejä ja hoitojaksoja), joista käyttä-jä voi tehdä omia raporttiyhteenvetojaan. Ecomedin avulla voidaan raportoi-da ja analysoida potilaskohtaista tietoa. (JTT-menettelytavat 2009). Gentia sisältää yhteenveto- ja tilastotietoa mm. yksiköittäin ja tuotteittain. Ta-louden ja toiminnan seuranta tapahtuu Gentia–järjestelmän avulla. Sen avul-la myös ennustettiin kuukausittain kuluvan vuoden talousarvion toteutumista. (Wiili-Peltola 2007, 15). Business planning–järjestelmä korvasi Gentian tässä tarkoituksessa v.2009. Hoitolakohtaiset seurantaraportit saadaan kerran kuu-kaudessa tililuokittain. Gentiaan viedään aineistoa myös taloushallinnon (AdeEko) ja henkilöstöhallinnon (Ehijat) järjestelmistä. (JTT-menettelytavat, 2009).

14

3 HANKKEEN TAVOITTEET Helsingin terveyskeskuksen suun terveydenhuollon ja Terveyden ja hyvin-voinnin laitoksen (THL) yhteishankkeen tavoitteena oli tuotteistaa suun ter-veydenhoitoa siten, että muodostettavat tuotteet perustuvat käynnin sijasta hoitojaksoihin ja ottavat huomioon hoidon tarpeen. Lähtökohtana oli käyntien sijaan muodostaa käyntisyyn tai diagnoosien poh-jalta koottuja kokonaisuuksia, joita voidaan käsitellä tuotteen omaisesti kuten APR- ja DRG–järjestelmissä. Näistä kustannuksiltaan ja resurssitarpeeltaan samankaltaisista hoitokokonaisuuksista muodostetaan sekä hoidon vaati-vuuden että voimavarankäytön huomioivia tuotteita. Näin muodostettuna tuotteet tarjoavat nykyistä luotettavammat välineet väes-tön palvelujen tarpeen luotettavammalle arvioimiselle, auttavat järjestämään tarpeen mukaiset palvelut voimavaroja tehokkaasti käyttäen, kuvaavat poti-lastyöhön liittyvät tehtävät, mahdollistavat objektiivisen vertailun sekä luovat perustan toiminnan vaikuttavuuden tarkastelulle potilasryhmäkohtaisesti ja riskipotilaiden tunnistamiselle. Hankkeen esiselvitykseen sisältyneiden hammashuolto-osaston edustajien haastatteluissa tavoitteiksi nousivat kansallisen terveysarkiston tietotarpeet ja vaatimukset sekä tarkemman tiedon saaminen palvelutarpeesta. (Wiili-Peltola 2007).

15

4 HANKKEEN TOTEUTUS 4.1 Aineisto ja menetelmät

Suun terveydenhuollon hanke (Helsingin terveyskeskuksen hammashuolto-osaston nimi muuttui suun terveydenhuolto-osastoksi keväällä 2010) toteutet-tiin yhteistyössä Terveyden- ja Hyvinvoinnin laitoksen (THL) sekä Espoon ja Vantaan terveyskeskusten kanssa. THL:ssä hanke liittyy Terveys- ja sosiaali-talouden yksikköön (CHESS) sekä Palvelujärjestelmän kehittäminen ja ohja-us- yksikköön (PAKE). Suun terveydenhuolto osallistuu myös Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen SUHAT (Suun terveydenhuollon Haasteet) - yhteistyö-hankkeeseen. Tuotteistushankkeen kulku kronologisesti on esitetty liitteessä 1 ja hankeryhmän kokoonpano liitteessä 2. Hanketta varten tehtiin haku Helsingin, Espoon ja Vantaan hammashuollon 2007 potilastietojärjestelmiin. Järjestelmistä poimittiin vuodesta 2004 alkaen kaikki potilaat, joille oli tehty enemmän kuin yksi, enintään neljä suun tervey-den tutkimusta vuosina 2004 -2007. Tutkimuksista huomioitiin kaksi ensim-mäistä. Hoidon tarvetta kuvaaviksi muuttujiksi valittiin ensimmäisen tutkimuk-sen tiedot indekseineen, toinen tutkimus jätettiin huomiotta, sillä sen katsot-tiin kuuluvan seuraavaan hoitojaksoon. Lisäksi poimittiin kaikki kahden tutki-muksen välisenä aikana potilaan saamaa hoitoa kuvaavat toimenpiteet. Alkuperäisenä suunnitelmana oli luoda malli Helsingin aineiston avulla, ja ar-vioida mallin yleistettävyyttä Espoon ja Vantaan aineistojen avulla. Hank-keen kuluessa päädyttiin kuitenkin yhdistämään kaupunkien aineistot. Poti-laiden yhteismäärä aluksi oli (200 926 potilasta: Helsinki 94 787/47.2%, Es-poo 61 809/30.8%, Vantaa 44 330/22.1%). Eri kaupunkien osuudet vastaavat väestön jakaumaa alueella ja säilyivät samansuuruisina koko hankkeen ajan. Potilaan hoidon tarvetta kuvaavia indikaattoreita etsittiin erilaisia lähestymis-tapoja kokeillen. Tunnusluvuista pidettiin tärkeinä seuraavia: ikä, kariessai-rastavuutta kuvaavat indeksit DMF (Decayed-Missing-Filled, kokonaisluku-määrä hampaista, joissa todettu kariessairas tai jotka on karieksen vuoksi poistettu tai paikattu) ja karioituneiden hampaiden lukumäärää osoittava d+D-indeksi (d karioituneiden maitohampaiden ja D karioituneiden pysyvien hampaiden lukumäärä) sekä ienhoidon tarvetta mittaava indeksi CPI (Com-munity Periodontal Index of Treatment Needs). Elokuussa 2009 päädyttiin li-säämään mittareihin indeksit DS (karioituneiden hammaspintojen lukumäärä) ja DMFS (DMF-indeksi hammaspinnoittain) sekä I (kiilteeseen ulottuvien ka-riesleesioiden lukumäärä), mutta näistä kuitenkin luovuttiin myöhemmin. Parodontologisen hoidon tarvetta kuvaavan indeksin osalta huomioitiin aluksi CPI–indeksi kaikissa kuudessa sekstantissa. Loppuvuodesta 2008 päädyttiin Terveys 2000-tutkimuksen tavoin arvon 3 (ientaskun syvyys 4-5mm) ja 4 (ientaskujen syvyys 6mm tai enemmän) saavien sekstanttien lukumäärän keskiarvoon. Koska aineiston todettiin sisältävän vain vähän vaikeaa kiinni-tyskudossairautta sairastavia potilaita, myöhemmin päädyttiin summamuuttu-

16

jaan CPItot, joka loppuvuodesta 2009 korvattiin suurimman CPI–arvon indek-sillä CPImax. Vuosien 2008–2009 aikana pyrittiin tilastollisin menetelmin löytämään tyypilli-siä toimenpideyhdistelmiä, jotka hoidontarveindeksit huomioiden kuvaisivat hoitojaksoja. Tavoitteena oli ryhmitellä näistä edelleen tuoteryhmiä ja muo-dostaa hoitokokonaisuuksista tuotteita sekä laskea tuotteiden keskimääräiset kustannukset ekvivalenssilaskennan avulla, eli aikaperusteisiin painokertoi-miin perustuen. Oletuksena oli, että kunkin hoitojakson aikana tehdyt toimen-piteet antavat tietoa hoitojaksojen sisällöstä ja muodostavat toisistaan poik-keavia hoitokokonaisuuksia (episodeja). Päädyttiin kahdeksaan pääryhmään: ehkäisevä hoito ja tutkimukset EHTU, ienhoidot PARO, paikkaushoito PAIKK, juurihoidot JH, purentafysiologinen hoito PFYS, proteettinen hoito PROT, suukirurgia KIR, ensiapu EA ja oiko-mishoito OIK (liitteet 8 ja10). Hankkeen loppuvaiheissa havaittiin proteettisten toimenpiteiden kestojen mit-tauksissa virhe; kestoaika oli mitattu huomioimatta useimpiin koodeihin sisäl-tyvää hoitokokonaisuutta (yksi toimenpidekoodi voi käsittää useampia käyn-tejä). Näiden koodien kestoajat arvioitiin uudelleen yhdessä protetiikkaan pe-rehtyneen hammaslääkärin kanssa joulukuussa 2010. Lähtötietojen eheys varmistettiin (tutkimus-, toimenpide- ja ajankäyttömitta-uksen tiedostojen tuli olla täydellisiä), jotta tietojen yhdistäminen oli mahdol-lista eri tietokantojen välillä. Puuttuvia tietoja selittäviä mahdollisia virhelähtei-tä on useita; tietojen tallennusvaihe, tietojen poiminta potilastietojärjestelmien taustatietokannoista tai tietojen käsittelyvaihe. Ryhmittelijän toimintaan ja sen tuloksiin puuttuvilla havainnoilla ei ole merkitystä, sillä regressiomalli hylkää epätäydelliset tietueet. Yhdistetyn aineiston potilasmäärä oli aluksi 195 650. Työajan käytön seuranta tehtiin yhtä aikaa ja yhtäläisin ohjein kaikkien Hel-singin ja Vantaan terveyskeskuksen kliinistä työtä tekevien suun terveyden-huollon ammattihenkilöiden keskuudessa 6.5. ja 7.5.2008. Samoin toteutettiin toimenpiteiden kestomittaus aikavälillä 12.–16.5.2008. Mittausten ohjeistuk-set ovat raportin liitteinä 4 ja 5. Kunkin toimenpiteen keston keskiarvo saatiin jakamalla toimenpiteiden kes-ton kartoituksesta saatu yhteenlaskettu minuuttimäärä tehtyjen toimenpitei-den lukumäärällä (liite 15). Näin saatua keskiarvoa käytettiin minuuttihinnan laskemiseen. Kaikkien kaupunkien osalta käytettiin toimenpiteiden kestojen keskiarvoja, vaikka Vantaan tietojärjestelmästä toimenpiteiden kestot saatiin potilaskohtaisesti. Espoossa ei toimenpiteiden keston kartoitusta eikä ajan-käyttötutkimusta tehty, joten Espoon aineistoon käytettiin tältä osin Helsingin tuloksia. Kustannuslaskenta tehtiin Helsingin terveyskeskuksen hammashuollon vuo-den 2008 oman toiminnan kustannusten mukaan. Potilaaseen kohdistettuun työaikaan laskettiin toiminnan kaikki kulut keskimääräistä toimenpiteen suorit-tamiseen kulunutta minuuttia kohden. Jakamalla Helsingin kaupungin ham-

17

mashuollon oman toiminnan kokonaiskustannukset kaikkien toimenpidekoo-dien yhteenlasketulla minuuttimäärällä saatiin osamääräksi yhteinen minuut-tihinta (4,31 €/min). Kunkin toimenpiteen hinta on mahdollista muodostaa kertomalla minuuttihinta toimenpiteen keskimääräisellä kestolla. Esimerkiksi toimenpiteen SFA10 (yhden hampaan pinnan käsittävä täyte) hinta laskettiin kertomalla keskikesto 11,78 min minuuttihinnalla 4,31, jolloin hinnaksi muo-dostui 50,78 €. (Liite 15). Toimenpiteiden hintoja ei lopulta kuitenkaan käytet-ty tuotteiden hintojen laskennassa, vaan tuotteiden hinnat muodostettiin ker-tomalla kunkin potilasryhmän hoitojakson kokonaiskeston keskiarvo minuutti-hinnalla. Tietojenkäsittelystä vastasi systeemisuunnittelija Marko Ekqvist Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen Palvelujärjestelmän kehittäminen ja ohjaus (PAKE) – yksiköstä. Pääasiallisena menetelmänä käytettiin SAS-tilasto-ohjelmaa. Val-miista aineistosta pyrittiin etsimään resurssien käyttöä selittäviä tekijöitä (hoi-toisuus, potilaan ikä, toimenpideryhmä). Käytettyä kokonaisaikaa selittäviksi ryhmittelymuuttujiksi valittiin potilaan ikä tutkimushetkellä sekä hoitoisuus-muuttujat DMF, d+D, CPImax. Indeksit luokiteltiin kuten kuvattu taulukossa 1, ja mallin muodostamisessa käytettiin luokiteltuja muuttujia. Toimenpidekoo-dien pääryhmät pidettiin aineistossa mukana.

TAULUKKO 1. Hoitoisuusmuuttujien (selittäviä muuttujia) alustava luokittelu.

Muuttuja/Ryhmä 1 2 3 4 5

DMF 0-6 7-12 13-20 21-

d+D 0 1 2-5 6-10 11-28

CPImax 0 1 2 3 4

ikä 0-6 7-17 18-64 65-74 75+

Toimenpidetauluun yhdistettiin indeksitaulu (tutkimustiedot), kellotustaulu (toimenpiteiden keskimääräiset kestoajat, toimenpide ryhmittelijänä) ja vaati-vuuskerrointaulu (toimenpiteen pääryhmä ja toimenpidekoodiluettelon vaati-vuuskerroin). Toimenpidekoodi toimi avainkenttänä yhdistettäessä kestoaika-taulun tietoja toimenpidetauluun. Syksyllä 2010 tehtyjen ryhmittelykokeilujen perusteella todettiin ryhmittely-mallin selitysasteen merkittävästi nousevan, kun viidentenä ryhmittelymuuttu-jana oli toimenpidekoodien vaativuus. Vaativuuskertoimet on esitetty mene-telmäraportin (liite 21) liitteessä A.

Näin ollen ryhmittelyn syöttötiedoiksi päätettiin valita potilaan ikä, hoitoi-suusmuuttujien luokkien muodostamat kombinaatiomuuttujat sekä toimenpi-teiden vaativuuskertoimien summa toimenpidepääryhmittäin (kuvio 3).

18

KUVIO 3. Ryhmittelyn periaate. Jotta voitiin varmistaa, että potilaat olivat saaneet hoidontarveindeksien edel-lyttämään hoitoa, aineistolle asetettiin kaksi ehtoa:

jos d+D -luokka saa arvon 2-5, pitää löytyä toimenpidekoodien pää-ryhmistä PAIKK tai KIR

jos CPImax -luokka saa arvon 3-5, pitää löytyä PARO- tai KIR-toimenpiteitä

Myös yli 700 minuutin kokonaiskeston potilaat poistettiin ns. outliereina. Poistojen jälkeen potilasmääräksi jäi 131 129 potilasta. Aineistosta satunnaistettiin 80 % mallin luomisen aineistoksi (”training”) yh-teensä 104 846 potilasta. Jaon aiheuttama kato oli 55 potilasta, joten lopulli-sen training–aineiston muodosti 104 791 potilasta: Helsinki 52 066/49,7 %, Espoo 30 147/28,8 %, Vantaa 22 578/21,6 %. Loput 20% aineistosta muodosti mallin testausaineiston (”testing”) 26 194 po-tilasta: Helsinki 13 151/50,2 %, Espoo 7 500/28,6 %, Vantaa 5 543/21,2 %. Ryhmissä ei ollut yhteisiä jäseniä. Training-aineistossa alle 0-17-vuotiaiden osuus oli 68 % (71 046 potilasta), 18–36-vuotiaiden osuus 12 % (12 840 potilasta), 37–62-vuotiaiden osuus 15 % (15 438 potilasta), 63–73-vuotiaiden osuus 3 % (3 360 potilasta) ja vanhimpien eli yli 74-vuotiaiden osuus 2 % (1 837 potilasta). Ryhmittely tehtiin FASTCLUS- klusteroinnin avulla (clustering). Menetelmää käytetään tietojenkäsittelyn eri osa-alueilla sekä useiden empiiristen tieteiden parissa pyrittäessä saamaan tietoa aineiston rakenteesta. Menetelmä jakaa aineiston havainnot osaryhmiin (klusterit) siten, että kussakin ryhmässä ne ovat keskenään mahdollisimman samanlaisia, mutta eri ryhmissä mahdolli-simman erilaisia. Lisäksi vaaditaan, että kahdella klusterilla ei saa olla yhtei-siä jäseniä. (Ravindra ym. 2005; Tuononen ym. 2005).

19

Klustereiden keskukset muodostuvat K-means – menetelmässä pienimmän neliösumman periaatteella ollen konvergenssissa havaintojen keskiarvoihin. Järjestelmä on herkkä outliereille; ne esiintyvät yleensä yhden jäsenen omaavina ryhminä. (Ravindra ym. 2005; Tuononen ym. 2005). Klustereiden oikean lukumäärän määrityksessä merkittävimpiä tekijöitä ovat aineiston ominaisuudet, ryhmittelyn käyttötarkoitus sekä määritetyt ryhmitte-lykriteerit. Joitakin laskentamenetelmiä on esitetty, mutta usein sopivin ryh-mittelytapa löytyy kokeilemalla. (Ravindra ym. 2005, 359; Turun yliopiston biostatistikko Tero Vahlberg: suullinen konsultaatio). Pyrittäessä muodostamaan samankaltaisuuteen perustuvia ryhmiä, ns. klus-tereita, askeltava regressiomalli tuotti parhaimman selitysasteen valituilla muuttujilla. Ryhmittelykokeiluissa kävi ilmi, että samankaltaisuuteen perustuva ryhmittely jakoi lasten ja nuorten ikäryhmät joka kerran samaan ryhmään, joten nämä ikäluokat yhdistettiin. Ryhmittelytulosten perusteella ikäryhmien rajoihin teh-tiin myös muita vähäisiä muutoksia. Muuttujien lopullinen ryhmittely on esitet-ty taulukossa 2. TAULUKKO 2. Selittävien muuttujien lopullinen luokittelu. Muuttuja/Ryhmä 1 2 3 4 5 ikä 0-17v. 18-36v. 37-62v. 63-73v. 74+ d+D 0 1 2-5 6-10 11–28 DMF 0-6 7-12 13–20 21–32 - CPImax 0 1 2 3 4

FASTCLUS –klusteroinnin jälkeen määritettiin menetelmän käyttämät ryhmit-telyperiaatteet. Ryhmittelyn säännöstöä määritettäessä todettiin, että muuttu-jien yhdistelmistä syntyi 413 eri kombinaatiota, ns. kombiryhmää. Yhden kombiryhmän potilaat voivat puolestaan jakautua 1-5 lopulliseen tuoteryh-mään. Näin ollen eri kombiryhmien variaatioiden kokonaislukumääräksi tuli 868 (kuvio 4).

20

KUVIO 4. Esimerkki ryhmittelyn periaatteesta osassa lasten ja nuorten ikäryhmän päätöspuuta.

21

Ryhmittelyn tuloksista saatujen päättelysääntöjen perusteella kehitettiin koodipohjainen menetelmä ryhmittelysääntöjen luomiseksi kombiryhmistä ja suhdeluvuista määräytyville ryhmille. Näin muodostui ryhmittelijän säännöstö. Päättelysäännöstön oikeellisuus testattiin ajamalla sama potilasryhmittely kuin FASTCLUS–menetelmällä oli tuotettu. Tulokseksi saatiin samankaltaiset potilasryhmät molemmilla tavoilla (kuviot 5 ja 6).

KUVIO 5. Training–aineiston potilasryhmien hoitojakson kokonaiskeston kes-kiarvo sekä suhdeluvun summa FASTCLUS–menetelmällä sekä päätte-lysäännöillä tuotetuissa potilasryhmissä.

22

KUVIO 6. Toimenpiteiden kestoaika toteutuneessa ja mallin tuottamassa ryhmittelyssä. Klusterointimallin tarkkuutteen vaikuttavat havaintojen lukumäärä ja kestoai-kojen hajonta (etäisyys ryhmän keskimääräisestä arvosta) ryhmien sisällä. Vaativan hoidon ryhmissä arvot heilahtelevat voimakkaasti, kun taas pe-rushoidon potilaiden ryhmissä lukumäärät ovat suurempia ja vaihtelu vähäi-sempää. Koska mallin estimoimaa kokonaiskestoaikaa tarvitaan ainoastaan ennustettaessa tulevaa resurssien tarvetta, ei sille ole syytä antaa liikaa pai-noarvoa. Käytetyt menetelmät, ryhmittelijän säännöstö ja ryhmittelyä kuvaa-vat päätöspuut on esitetty tarkemmin menetelmäraportissa (liite 21).

23

4.2 Tulokset

4.2.1 Potilasryhmittely eli tuotteet

Noin viidenkymmenen ryhmittelykokeilun jälkeen päädyttiin lopulta yhdentoista potilasryhmän (tuotteen) malliin, sillä ainoastaan siinä saatiin toteutumaan tavoitteena ollut tuotteiden tasainen jakautuminen ikäryhmien kesken. Suurimpaan ikäryhmään (aikuiset) muodostui kolme alaryhmää: perushoito, keskivaativa hoito ja vaativa hoito. Muissa ikäryhmissä alaryhmiä on kaksi. Hankkeessa kehitetty episodipohjainen tuotteistusmalli suun ter-veydenhuoltoon sai nimekseen esikuvansa mukaisesti ODRG eli Oral Dia-gnosis-Related Group. Potilasryhmien kuvauksessa on ilmoitettu keskiarvot eri ryhmittelymuuttujista: keski-ikä, hoidontarvetta kuvaavat indeksit (d+D, DMF ja CPImax), toimenpi-teiden pääryhmittäiset vaativuuskertoimet eli suhdeluku sekä toimenpiteiden kokonaiskeston keskiarvo. Sulkeissa on ilmoitettu kyseisen lukuarvon keski- hajonta l. standard deviation kahden desimaalin tarkkuudella: Lapset ja nuoret, perushoito: Jäseniä ryhmässä oli 71 100, keski-ikä 8,3 vuot-ta (4,45), d+D 0,5 (1,26), DMF 0,8 (1,65) ja CPImax 0,5 (0,67). Toimenpiteiden vaativuutta kuvaava suhdeluku oli 2,63 (2,88) ja kesto 35,70 minuuttia. Lapset ja nuoret, vaativa hoito: Jäseniä ryhmässä oli 532, keski-ikä 11,4 vuotta (2,79), d+D 0,8 (1,42), DMF 1,3 (1,94) ja CPImax 1,0 (0,75). Toimenpi-teiden vaativuutta kuvaavan suhdeluvun keskiarvo oli 24,34 (5,51) ja kesto keskimäärin 312,34 minuuttia. Nuoret aikuiset, perushoito: Jäseniä ryhmässä oli 10 110, keski-ikä 28,5 vuotta (4,94), d+D 1,1 (1,82), DMF 6,7 (4,72), CPImax 1,4 (0,96). Toimenpitei-den vaativuutta kuvaavan suhdeluvun keskiarvo oli 4,70 (3,59) ja toimenpi-teiden kesto keskimäärin 64,44 minuuttia. Nuoret aikuiset, vaativa hoito: Jäseniä ryhmässä oli 286, keski-ikä 19,5 vuot-ta (6,82), d+D 9,4 (4,50), DMF 15,1 (4,86) ja CPImax 1,4 (0,85). Toimenpitei-den vaativuutta kuvaavan suhdeluvun keskiarvo oli 17,23 (6,74) ja toimenpi-teiden kesto 239,32 minuuttia.

Aikuiset, perushoito: Jäseniä ryhmässä oli 3 464, keski-ikä 49,1 vuotta (6,50), d+D 0,3 (0,79), DMF 6,6 (6,90), CPImax 1,0 (1,22). Toimenpiteiden vaativuutta kuvaavan suhdeluvun keskiarvo oli 3,65 (2,82) ja kesto 52,29 minuuttia. Aikuiset, keskivaativa hoito: Jäseniä ryhmässä oli 8 406, keski-ikä 39,1 vuot-ta (4,93), d+D 1,1 (1,77), DMF 19,5 (4,34) ja CPImax 1,7 (0,96). Toimenpitei-den vaativuutta kuvaavan suhdeluvun keskiarvo oli 5,20 (3,45) ja kesto 73,01 minuuttia. Aikuiset, vaativa hoito: Jäseniä ryhmässä oli 2 273, keski-ikä 49,1 vuotta (4,93), d+D 3,3 (3,81), DMF 25,3 (4,11) ja CPImax 2,4 (0,99). Toimenpiteiden

24

vaativuutta kuvaavan suhdeluvun keskiarvo oli 13,46 (5,28) ja kesto 187,70 minuuttia. Eläkeläiset, perushoito: Ryhmässä oli jäseniä 6 392 henkilöä, keski-ikä 63,0 vuotta (6,70), d+D 1,1 (1,79), DMF 24,9 (3,99) ja CPImax 2,2 (1,06). Toimenpi-teiden vaativuutta kuvaavan suhdeluvun keskiarvo oli keskiarvoisesti 6,79 (4,15) ja keskimääräinen kesto 95,01 minuuttia. Eläkeläiset, vaativa hoito: Ryhmässä oli jäseniä 203 henkilöä keski-iältään 65,0 vuotta (8,43), d+D 2,7 (3,21), DMF 26,7 (4,00) ja CPImax 2,7 (1,04). Toi-menpiteiden vaativuutta kuvaavan suhdeluvun keskiarvo oli 29,34 (7,01) ja kesto 391,08 minuuttia. Seniorit, perushoito: Jäseniä ryhmässä oli 622, keski-ikä 71,3 vuotta (5,81), d+D 0,1 (0,52), DMF 2,6 (5,29) ja CPImax 0,4 (1,00). Toimenpiteiden vaati-vuutta kuvaavan suhdeluvun keskiarvo oli 3,10 (2,55) ja toimenpiteiden kesto 42,85 minuuttia. Seniorit, vaativa hoito: Jäseniä ryhmässä oli 1 133 henkilöä, keski-ikä 80,9 vuotta (4,17), d+D 2,1 (2,81) DMF 27,6 (3,47) ja CPImax 2.1 (1,17). Toimenpi-teiden vaativuutta kuvaavan suhdeluvun keskiarvo oli 8,94 (6,01) ja keski-määräinen kesto 121,00 minuuttia.

Hoitojakson toimenpiteiden kokonaiskeston ja vaativuutta kuvaavan suhdelu-vun keskiarvo, keskihajonta, pienin ja suurin arvo training-aineistossa on esi-tetty taulukossa 3. Taulukko 3. Training-aineistossa hoitojakson kokonaiskeston ja suhdeluvun summan keskiarvo, keskihajonta, minimi ja maksimi. Potilasryhmittäiset toimenpiteiden kokonaiskeston keskiarvot on esitetty ku-viossa 7. Perushoidon ryhmien vaatima työaika on merkittävästi lyhyempi kuin vaativan hoidon ryhmissä. Perushoidon kokonaiskeston vaihteluväli oli 35,70 – 95,01 minuuttia, kun taas vaativan hoidon osalta se oli 121,00 – 391,08 minuuttia.

Keskiarvo Keskihajonta Minimi Maksimi

aika_yht 52.6 58.1 1.3 689.9

suhdeluku_yht 3.8 4.3 0.2 53.1

25

KUVIO 7. Toimenpiteiden kokonaiskeston keskiarvo kuvaa kyseisen potilas- ryhmän hoitamiseksi vaadittavaa resursointia käytetyn työajan kautta. Mallin merkitys toiminnan hinnoittelussa toteutuu takautuvasti hoitojakson päätyttyä, kun indeksien lisäksi on käytettävissä tehtyjen toimenpiteiden vaativuuskerroin eli suhdeluku viidentenä ryhmittelevänä tekijänä. Kertomalla kokonaiskeston keskiarvo vuoden 2008 Helsingin oman toiminnan minuutti- hinnalla (4,31094€/min) saadaan laskettua hintarajat perus- ja vaativan hoi-don hoitojaksoille koko aineistossa sekä ikäryhmittäin. Hintavaihtelu eri ryh-missä on esitetty taulukossa 4; koko aineiston perushoidon hinta vaihteli välil-lä 151,76 – 402,17 € ja vaativa hoito välillä 530,13 – 1686,50€. TAULUKKO 4. Hoitokokonaisuuksien keskiarvoiset hinnat eri potilasryhmissä laskettuna vuoden 2008 Helsingin oman toiminnan minuuttihinnan perusteel-la. 0-17v.

Lapset ja nuoret 18-36v. Nuoret aikuiset

37-62v. Aikuiset 63-73v.

Eläkeläiset 74v.- Seniorit

Hoi-to- jak-son hinta (€)

Perus- hoito

Vaativa hoito

Perus- hoito

Vaativa hoito

Perus- hoito

Keski- vaativa hoito

Vaativa hoito

Perus- hoito

Vaativa hoito

Perus- hoito

Vaativa hoito

153,90 1346,48 277,80 1031,69 225,42 314,74 809,16 409,58 1685,92 187,72 521,62

4.2.2 Potilasryhmittelyn käyttö hoitojakson ennustamisessa Hankkeessa luotu ryhmittelijä jakaa potilaat DRG–ryhmittelijän tapaan eri ryhmiin viiden muuttujan (potilaan ikä, hoitoisuusindeksit d+D, DMF, CPImax ja toimenpiteiden vaativuuskertoimien keskiarvo) perusteella. Ryhmittelyssä muuttujat toimivat tasa-arvoisina. Lisäksi perus- ja vaativan hoidon ryhmät erottavat tekijät vaihtelevat eri ikäryhmissä. Nuorimmassa ikäryhmässä ei havaittu eroa hoitoisuusindeksien lukuarvoissa perus- ja vaativan hoidon välillä, vaan erottavaksi tekijäksi muodostui toi-

26

menpiteiden vaativuuskerroin ja sitä kautta käytetty aika. Tarkasteltaessa hoitojen sisältöjä tarkemmin osoittautui vaativan hoidon ryhmän potilaiden olevan tyypillisesti oikomishoidossa olleita kun taas perushoidon ryhmässä heitä oli huomattavasti vähemmän. Nuorten aikuisten kohdalla suurimpana erona perus- ja vaativan hoidon ryh-mien välillä olivat d+D -indeksin (perushoidon ryhmässä keskimäärin 1 ja vaativan hoidon ryhmässä 9) sekä DMF-indeksin arvo (perushoidon ryhmäs-sä keskimäärin 7 ja vaativan hoidon ryhmässä 15). Aikuisten ikäryhmässä erot selittyvät muuttujien yhteisvaikutuksella. Käytet-täessä mallia ennakoivasti on lisäksi arvioitava tarvittavat erikoishoidot, jotka nostavat kokonaisaikaa ja vaativuuskerrointa. Nämä arvothan eivät vielä en-nakointivaiheessa ole käytettävissä. Eläkeläisten osalta DMF-indeksin arvolla ei näyttänyt olevan merkittävää eroa perushoidon ja vaativan hoidon ryhmien välillä. Sen sijaan vaativan hoi-don ryhmässä oli enemmän paikkaushoidon tarvetta sekä useammin syven-tyneitä ientaskuja kuin perushoidon ryhmässä (d+D keskimäärin1 kun vaati-van hoidon ryhmässä d+D oli keskimäärin 3). Senioreiden ikäryhmässä erottavaksi tekijäksi muodostui d+D-indeksin arvo (perushoidon ryhmässä 0 ja vaativan hoidon ryhmässä 2) eli paikkaushoidon tarve. Mallin avulla voidaan suun terveystutkimuksen jälkeen arvioida potilaan hoi-don vaatimien toimenpiteiden kokonaiskestoaika, kun käytössä ovat potilaan iän lisäksi indeksiarvot CPImax, DMF ja d+D. Indeksien avulla voidaan arvioi-da toimenpiteisiin kuluvaa aikaa seuraavan kestoaikafunktion avulla: Kestoaika = 0,3362 x ika + 0,7036 x DMF + 9,333 x d+D + 18,283 x CPImax

Ryhmittelijään luodut päättelysäännöt ohjaavat potilaiden jakoa eri ryhmiin (klustereihin) indeksien perusteella arvioitujen toimenpiteiden suhdelukujen summan perusteella. Kestoaikafunktion kertoimet on johdettu mallista. Kestoaika ilmaistaan minuutteina, potilaan ikä vuosina (tarkemmin menetel-märaportissa, liite 21). Ennustava malli ennustaa resurssitarvetta suhteellisen luotettavasti etenkin perus- ja keskivaativien hoitojen suhteen Kertomalla kestoaika minuuttihinnalla voidaan arvioida tulevan hoidon hinta euroina. Yksinkertaistaen tulevaa resurssitarvetta voidaan arvioida myös ryhmien keskiarvoedustajien profiilin avulla (kuvio 8).

27

KUVIO 8. Tulevaa resurssitarvetta voidaan arvioida alaryhmien keskimääräi-sen edustajan profiilin avulla. Huomioitava, että kuviossa on esitetty perus- ja vaativan hoidon ryhmiä erottavat hoitoisuusindeksit lukuarvoina luokkien si-jaan asian yksinkertaistamiseksi.

4.2.3 Casemix -vertailu kaupunkien välillä Arvioitaessa potilaiden hoidon vaikeusasteen eroja eri terveyskeskuksissa tai sairaaloissa on tunnuslukuna käytetty casemix-indeksiä (Wiili-Peltola 2007, 22). Tässä tutkimuksessa casemix-vertailu tehtiin mallin luomiseen käytetyllä training-aineistolla potilasryhmittelyn jälkeen hyödyntäen tuotteiden hintaa. Indeksi laskettiin sekä koko aineistolle että kaupunkikohtaisesti. Laskentata-pa on esitetty kuviossa 9 sekä tarkemmin menetelmäraportissa (liite 21).

28

Kuvio 9. Casemix-vertailun periaate.

Helsingin aineiston toimiessa vertailukohtana arvolla 1,0, Espoon potilasai-neisto sai arvon 1,1 ja Vantaan arvon 0,8 (taulukko 5). Espoon potilasaineis-ton oli siis 10 % vaativampaa kuin Helsingin aineisto, ja Vantaan aineisto oli 20 % vähemmän vaativaa kuin Helsingin aineisto. TAULUKKO 4. Potilasryhmien vaativuus eri kaupungeissa.

Helsinki Espoo Vantaa 1,0 1,1 0,8

Vantaan aineistossa lasten ja nuorten sekä aikuisten ja eläkeläisten vaativan hoidon ryhmiin (ryhmät 8,9,11) ei tullut lainkaan potilaita, vaikka aineistosta löytyi kyseisten ryhmien tyypillisen kombiryhmän edustajia. Syytä etsittäessä kävi ilmi, että Vantaan aineistossa toimenpiteiden vaativuuskertoimet olivat keskimäärin pienemmät kuin Helsingissä ja Espoossa. Tämä selittänee asi-an, sillä suhdeluku oli yksi ryhmittelevistä tekijöistä.

29

5 POHDINTA

Hankkeen kesto venyi merkittävästi suunnitellusta aikataulusta. Yhdeksi syyksi voidaan mainita vastuuhenkilöiden ja työryhmän jäsenten muutokset. Toisaalta uusien henkilöiden myötä näkökulma laajeni ja pohdinta lisääntyi. Myös asian monimutkaisuus ja uraauurtava kehittämistyö vaikeutti hankkeen keston etukäteisarviointia. Eteneminen ei kaikissa vaiheissa ollut suoraviivaista. Hankkeessa oli lähdetty kehittämään uutta mallia, jonka tavoite ja käyttötarkoitus ei aina ollut selvä. Joidenkin kokeilujen jälkeen jouduttiin palaamaan taaksepäin ja etsimään toista polkua. Hankkeen loppuvaiheissa työryhmä kuitenkin totesi sivuaske-leiden tuoneen lisävalaistusta asiaan ja siten vahvistaneen lopputulosta. Eri lähestymistapojen kokeilujen jälkeen on perusteltua todeta, että tulos ei ole syntynyt hätiköiden. Tämän tuotteistushankkeen ulkopuolelle (erikseen tuotteistettavaksi) jätettiin oikomis- ja proteettinen hoito sekä viisaudenhampaiden poistot, vaikkakin niiden merkitys resurssien käytössä on merkittävä. Myöskään ensiapuhoitoa ei tässä hankkeessa tuotteistettu, koska siinä hoidon lähtökohta on erilainen. Kuitenkin kaikki hoitojakson aikana tehdyt toimenpiteet olivat mukana työ-ajankäytön ja vaativuuskertoimien summan laskennassa. Hankkeessa ei myöskään ole huomioitu resurssieroa johtuen siitä, tehdäänkö hoitotoimenpi-teet tutkimuskäynnillä vai erikseen tai mihin ammattiryhmään kuuluva henkilö hoidon antoi. Hankkeen kuluessa keskusteltiin viidennen, potilaaseen liittyvän indeksin li-säämisestä. Tällainen tekijä voisi kuvata esim. liikuntarajoitteisuutta, perus-sairautta tai hoidon suorittamiseen muutoin kuin sairastavuusindeksien kaut-ta vaikuttavaa asiaa. Päätettiin kuitenkin tehdä testiajot aiemmin sovituilla kriteereillä. Mikäli selitysaste testiajossa jäisi alhaiseksi, säädettäisiin luoki-tusta tai harkittaisiin lisämuuttujan mukaan ottamista tiedostaen, että tekijöi-den lisäämisessä on riskinä tuotteiden lukumäärän lisääntyminen, jota halut-tiin välttää. Mallin testauksen perusteella ikäryhmäluokkien rajoja jonkin ver-ran säädettiin, mutta lisämuuttujien mukaan ottamisesta luovuttiin.

5.1 Metodeista Toimenpiteiden kestokartoitus ei sujunut suunnitellusti johtuen siitä, että mit-tausta ei tehty Espoossa lainkaan. Koska Espoossa on käytössä sama poti-lastietojärjestelmä kuin Helsingissä (Effica), päädyttiin Espoon osalta käyttä-mään Helsingin ajankäyttömittauksen tuloksia. Myös tietojärjestelmien erilaisuudesta oli lievää haittaa esimerkiksi toimenpi-teiden kestoaikojen laskennassa; Vantaalla kestoajat saatiin suorittajakohtai-sesti, mutta Helsingissä vain keskiarvoina. Kaikkien kaupunkien osalta käy-tettiin yhtäläisesti toimenpiteiden keskiarvokestoja.

30

Yhdeksi tuotteistusmalliksi ehdotettiin sairastavuusindeksien muodostaman numerosarjan käsittelemistä pistesummina, jotka laskettaisiin yhteen ja hin-nat määritettäisiin eri pistemäärille. Pohdintojen jälkeen kuitenkin päädyttiin jättämään pisteytyksen summaus, koska se näillä hoitoisuusindekseillä pai-nottaisi kariesta liikaa. Ryhmittelykokeilujen jälkeen todettiin, että luokkien väliset rajat eivät noudata sairastavuuden esiintyvyyttä, vaan muutamaan luokkaan kasautuu suurin osa potilaista ja toisissa (”hännissä”) on vain muutama potilas. Jotta kehitet-tävän mallin hyöty olisi mahdollisimman suuri, tavoitteena oli tasainen ja-kauma eri luokkien välillä. Yksittäisten, poikkeavan arvon omaavien löydös-ten (outlierit) poistamisen todettiin nostavan mallin selitysastetta. Ainoastaan tässä valitussa 11 alaryhmän eli tuotteen mallissa saatiin jäseniä kaikkiin ikä-ryhmiin näinkin tasaisella jaolla. Noin 50 kokeillun ryhmittelyn yhteisenä piirteenä oli se, että keskimmäiseen eli aikuisten ikäryhmään (37–63-vuotiaat) muodostui kolmas alaryhmä mui-den ikäryhmien kahden alaryhmän sijaan.

5.2 Mallin yleistettävyydestä

Käytetyn aineiston laajuuden perusteella voidaan luottaa mallin yleistettävyy-teen. Eri ikäryhmien koot vaihtelivat suuresti; lasten ja nuorten (0–17-vuotiaat) osuus oli 68 % potilaista ja yhdessä nuorten aikuisten kanssa yh-dessä (0–36-vuotiaat) muodostivat lähes 80 % mallin luomisen aineistosta. Kuitenkin pienimmänkin ikäryhmän (seniorit, yli 74-vuotiaat) absoluuttinen jä-senmäärän oli verrattain suuri, 1 837 henkilöä.

Mikäli ODRG-potilasryhmittely vakiinnuttaa paikkansa toiminnan kehittämisen työkaluna, suun terveydenhuollon AvoHILMO –data voitaisiin jatkossa ”ajaa” ODRG –ryhmittelijäsovelluksen kautta, jolloin terveyskeskusten toimintaa oli-si mahdollista tarkastella ja arvioida myös tuotetasolla.

31

6 PÄÄTELMÄT

Tavoitteiksi Helsingin terveyskeskuksen hankkeelle oli asetettu vaikuttavuu-den huomioiminen sekä resurssien käytön ennustamisen mahdollistaminen. Näihin tavoitteisiin palattiin aika ajoin hankkeen kuluessa ja valittujen muuttu-jien voitiin todeta palvelevan asetettuja tavoitteita. Tavoitteena oli myös luoda kansallinen malli. Kansalliseen malliin tähtäävä tuotteistus tullee ohjaamaan toiminnan käytäntöjä, joten siinä tulee huomioi-da myös ehkäisevä hoito. Samoin on huomioitava parodontologisen hoidon edellyttämän omahoidon tukeminen. Sillä alueella hoidon tarve on kasvava. Koska tämä hanke oli sairauslähtöinen, päädyttiin jättämään kyseiset osiot erikseen tuotteistettavaksi. Käytetyt indikaattorit olivat samat kuin AvoHIL-MOn (Perusterveydenhuollon avohoidon ilmoitus 2011) käyttämät: ikä, D+d, DMF ja CPI. Myös mallin integroiminen AvoHILMOon tulisi selvittää. Episodiajattelu edellyttää hoidon aloituksen ja päättymisen ajallista määritte-lyä; hoitoon tulevien potilaiden ”leimaamista” varten tietojärjestelmään on ra-kennettava esikäsittelymalli. ODRG-luokittelussa potilas ”leimataan” hoitoon tullessa tutkimusindeksien perusteella, samalla muodostuu tuote ja hoitojak-son hinta-arvio. Malli voidaan ohjelmoida tietokonesovellukseksi, joka tekee tuoteryhmittelyn haettuaan lähtötiedot potilastietojärjestelmästä. Näin muo-dostuu ensimmäinen versio, jota käyttökokemusten perusteella muokataan edelleen. Vertailun vuoksi mainittakoon, että asiantuntijaryhmä muokkaa DRG-luokittelua vuosittain. Hankkeessa luotu tuotteistusmalli ODRG-malli (Oral Diagnosis-Related Group) ryhmittelee potilaat ikäryhmittäin perus- ja vaativan hoidon potilaisiin. Karkeasti yleistäen perushoidon ryhmiin luokittuvat potilaat, joilla tutkimuk-sessa todetaan yksi korjattava kariespesäke ja / tai vähäistä hammaskiveä ilman kiinnityskudostuhoa. Näillä potilailla hoidon hoidon kesto oli 36–95 mi-nuuttia. Vaativan hoidon potilaiden toimenpiteiden keskiarvoksi muodostui 121–391 minuuttia. Aikuisten ikäryhmään (37–62-vuotiaat) ryhmittelijä tuotti kolmannen alaryhmän, keskivaativan hoidon potilaat. Luokkarajojen asettamista pohdittiin hankkeen kuluessa perusteellisesti. Hoi-toisuusindeksien osalta päädyttiin käytettyihin rajoihin, koska tässä aineistos-sa rajojen nostaminen korkeammalle aiheutti voimakkaan painottumisen alimpiin luokkiin. Tähän lienee syynä lasten ja nuorten suuri osuus aineistos-sa (68 %). Sen sijaan ikäluokkien rajoja jouduttiin useamman kerran muutta-maan, kuten liitteestä 20 nähdään. Vaativan hoidon raja saattaa ensisilmäyksellä näyttää alhaiselta, mutta vas-taa suun terveydenhuollon arkipäivää: suurimmalla osalla potilaista hoidon-tarve vaatii ainoastaan yhden tai kaksi hoitokäyntiä. Tätä tukee myös THL:n tilastoraportti, jossa kerrotaan terveyskeskuksissa hoidettujen asiakkaiden hoidon vaatineen keskimäärin 2,6 käyntiä asiakasta kohden vuonna 2009 (THL Tilastoraportti 23/2010).

32

Kaupunkikohtaisessa potilasaineistojen casemix–tarkastelussa Espoon ai-neisto osoittautui 10 % vaativammaksi ja Vantaan aineisto 20 % noin vä-hemmän vaativaksi kuin Helsingin aineisto. AvoHILMO:n tietojenkeruun yhteydessä myös tiedon eheys ja laatutarkaste-lut voidaan toteuttaa koko kansallisen aineiston osalta yhtenäisin menetel-min, joka osaltaan mahdollistaa laadukkaamman potilasryhmittelyn. AvoHIL-MO:n henkilötason tietojen käyttäminen mahdollistaa myös aivan uudenlai-sen tavan tutkia ODRG -ryhmittelijän tuottamien ryhmien välisiä eroja tai yh-täläisyyksiä joko toimijoittain tai alueellisesti. Henkilötason tietoon voidaan yhdistää myös muita rekisteriaineistoja sekä tietoja toimintayksiköiden käyt-tämistä resursseista tuoteryhmittäin. Seuraaviin asioihin tulee myös kiinnittää huomiota jatkossa: - kustannustiedot tulee saada myös potilaskohtaisesti sähköisen tiedonke-

ruun kautta. - toimenpiteiden kestoajat tulee selvittää terveyskeskuksittain - tuleviin hankkeisiin tulee varata riittävä resursointi ja rahoitus - hankkeilla tulee olla jatkossa myös tietojenkäsittelyn päätoiminen projek-

tihenkilö sekä selkeät määräajat, johon mennessä hankkeen tulokset pi-tää raportoida.

Hankkeen loppuvaiheissa mallin omistajuus nousi keskustelun aiheeksi. Pi-dettiin tärkeänä, että mallilla on vastuullinen omistaja, ohjausryhmä ja nimetty tukihenkilö. Myös järjestelmän ylläpidosta ja sen aiheuttamista kustannuksis-ta on huolehdittava. Jotta hankkeeseen uhratut panokset tuottavat käytännön hyötyä kansallisesti, mallin tulee olla vapaasti hyödynnettävissä. Tämä puo-lestaan edellyttää kansallisen tason omistajaa. Hanke päätyi esittämään omistajaksi Sosiaali- ja terveysministeriötä (STM) esimerkiksi yhdistämällä mallin ylläpito ja kehittäminen Suhat -hankkeeseen. Nyt luotua mallia tulee jatkossa testata ja kehittää uusilla aineistoilla. Myös hoitotoimenpiteisiin käytettävää aikaa on arvioitava aika ajoin uudelleen tek-nologian kehittyessä tuoden mukanaan uusia hoitokeinoja. Perusterveyden-huollon avohoidon tilastouudistus (AvoHILMO) tulee parantamaan ja nopeut-tamaan kansallista tiedonkeruuta, mikä antaa uusia mahdollisuuksia testata ja hyödyntää tuotteistusmallia kansallisesti. AvoHILMO:n tietojenkeruun yh-teydessä myös tiedon eheys ja laadunvarmistus voidaan toteuttaa yhtenäisin menetelmin, mikä puolestaan parantaa terveyskeskusten välisten vertailujen luotettavuutta.

33

LÄHTEET

Aaltonen J., Järviö M.-L. & Luoma K. Terveyskeskusten tehokkuutta ja tuotta-vuutta selvittävät tekijät. Valtion taloudellinen tutkimuskeskus, julkaisu 49/2009. [verkkodokumentti]. 2009. Saatavilla: http://www.vatt.fi/file/vatt_publication_pdf/j49.pdf Antinluoma-Rintakomsi S. 2010. Työterveyspalvelujen osittainen tuotteistami-nen ja laadun kehittämissuunnitelma. Satakunnan Ammattikorkeakoulu. Saata-villa: https://publications.theseus.fi/bitstream/handle/10024/15921/2010_samk_antinluoma_rintakomsi_sari.pdf?sequence=1 APRTM DRG Medical Systems Oy:n kotisivut. [verkkodokumentti]. 2010. Saata-

villa: http://www.apr.fi/apr.htm

Brax S. 2007. Palvelut ja tuottavuus. Helsinki: Tekes. Brommels, A. ARVO, Helsingin terveydenhuollon Kalleus-hankkeen arviointira-portti. [verkkodokumentti]. 2005. Saatavilla: http://www.hel.fi/wps/wcm/connect/18c9f3004a179f38b753ff3d8d1d4668/ARVOBrommels.pdf?MOD=AJPERES

DRG-kustannuksia koskeva selvitys. [verkkodokumentti]. 2006. Saatavilla: http://asiakirjat.hus.fi/djulkaisu/kokous/KOKOUS-312-6.HTM Hakanpää P. Kommenttipuheenvuoro peruspalveluiden arvioinnin yhteistyöfoo-rumissa 15.1.2010. [verkkodokumentti]. 2010. Saatavilla: http://www.vm.fi/vm/fi/04_julkaisut_ja_asiakirjat/03_muut_asiakirjat/20100120Perusp/09_Kommenttipuheenvuoro_HAKANPAeAe.pdf Heikkilä R. & Wiili-Peltola E. 2010. Helsingin terveyskeskuksen kotihoidon tuot-teistushankkeen loppuraportti. Helsinki: Helsingin kaupungin terveyskeskus. Holma T. 1998. Tuotteistus tutuksi, idea ja työvälineet. Esimerkkinä kuntoutus-palvelut perusterveydenhuollossa. Helsinki: Suomen Kuntaliitto. JTT-menettytavat 6.3.2009 Versio 1.0. [verkkodokumentti]. 2009. Saatavilla: http://heli.hel.fi/teri/Tietohallinto/26861/JTT_menettelytavat_1.2_20091026_teriin.doc Lahtinen Y. (toim.) 1995. Tuotteistus ja kustannuslaskenta. Helsinki: Suomen Kuntaliitto. Lisäselvitys perusterveydenhuollon tuotteistushankkeen valtionavustuksen jat-kohakemukseen 20.12.2007. Helsingin kaupunki, Terveyskeskus.

34

Luoma K., Tuottavuuden parantamisestako ratkaisu terveydenhuollon kustan-nus- ja työvoiman saantiongelmiin? [verkkodokumentti]. 2010. Saatavilla: http://kotu.oulu.fi/wellbe4/esitykset/luoma.pdf NordDRG-Suomi – Kustannukset. [verkkodokumentti]. 2006. Saatavilla: http://www.norddrg.fi/norddrg/ Perusterveydenhuollon tuotteistushankkeen valtionavustusselvitys 24.10.2008. Helsingin kaupunki, Terveyskeskus. Perusterveydenhuollon tuotteistus-hankkeiden yhteistyökokous 19.6.2006 - esi-tykset. Sosiaali- ja terveysministeriö. Kansallinen hanke terveydenhuollon tule-vaisuuden turvaamiseksi. Helsinki. Sosiaali- ja terveysministeriö. Ravindra Khattree & Dayanand N. Naik. 2000. Multivariate Data Reduction and Discrimination With SAS® Software. New York: SAS Institute. Rosenqvist M. & Sookari E. 2005. Karhukuntien perusterveydenhuollon tuotteis-tushanke – Hammashuollon osaprojekti 2004-2005-. Pori: Karhukuntien julkai-suja. Simoila R. 2009. Kehittämishankkeiden tilannekatsaus terveyskeskuksen johto-ryhmässä 22.10.2009. Sintonen H. & Pekurinen M. 2006.Terveystaloustiede. Helsinki: WSOY Oppima-teriaalit Oy. Sosiaali- ja terveysministeriön hallinnonalan tuottavuusohjelmatyöryhmän lop-puraportti. 2007. Helsinki: Sosiaali- ja Terveysministeriö. Sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannuslaskenta, hinnoittelu ja edullisuusvertai-lut. [luentomuistiinpanot 9.3.2010]. Helsinki: FCG Finnish Consulting Group. Technical Briefs for Policy-Makers Number 2, 2007. Provider Payments and Cost-Containment Lessons From OECD-Countries. WHO Department of Health Systems Financing, Health Financing Policy. [verkkodokumentti]. Saatavilla: http://www.who.int/health_financing/documents/pb_e_07_2-provider_payments.pdf Terveydenhuollon palveluseteli. Ensiaskel potilaan valinnanvapauden lisäämi-seen Suomessa. MHL-palvelut, [verkkodokumentti]. 2009. Saatavilla: http://www.slideshare.net/palveluseteli/terveydenhuollon-palveluseteli-ensiaskel-potilaan-valinnanvapauden-lismiseen-suomessa Thodén A. & Wiili-Peltola E. 2010. Mitä tuotteistaminen tuo perusterveydenhuol-toon? Suomen Lääkärilehti 2010; 4: 266-267. THL Tilastoraportti – Statistikrapport 23/2010. Helsinki: Terveyden- ja hyvin-voinnin laitos.

35

Tuononen M. Klusterointimenetemät. Joensuun yliopisto, Tietojenkäsittelytiede. [verkkodokumentti]. 2005. Saatavilla: http://cs.joensuu.fi/~mtuonon/Klusterointimenetelmat.pdf Tuottavuus 2006 -aineistot – tilastoja aiheittain. [verkkodokumentti]. 2008, päivi-tetty 2010. Saatavilla:

http://www.stakes.fi/FI/tilastot/aiheittain/Terveyspalvelut/laitoshoito/tuottavuus2006aineistot.htm Tuotteistaminen ja kustannuslaskenta kunta-alalla. [verkkokurssi]. 2010. Helsin-ki: FCG. Tuotteistaminen lisää kannattavuuttasi. [verkkodokumentti]. Plutoni Netti 2010. Saatavilla: http://www.plutoni.fi/index.php?section=30.

Tyni T., Myllyntaus O., Rajala P. & Suorto A. 2009. Kustannuslaskentaopas kunnille ja kuntayhtymille. Helsinki: Suomen Kuntaliitto. Wiili-Peltola, E. 2007. Helsingin terveyskeskuksen toiminnan tuotteistus, esisel-vitys. Helsinki: Helsingin terveyskeskus ja Stakes, alue- ja kuntapalvelut.

LIITTEET

Liite 1. Hankkeen kulku kronologisesti Liite 2. Helsingin terveyskeskuksen tuotteistushankkeen ohjausryhmän sekä suun terveydenhuollon hankeryhmän jäsenet Liite 3. Hankkeen suunniteltu aikataulutus Liite 4. Ajankäyttötutkimuksen 2008 ohje (Helsinki, Vantaa) Liite 5. Ohje toimenpiteiden keston kartoitukseen 2008 Liite 6. Aineiston muuttujat 24.6.2008 Liite 7. Muuttujien pituudet ja formaatit 19.6.2008 Liite 8. Ajankäyttötutkimuksen tulokset (Helsinki, Vantaa) Liite 9. Toimenpiteiden kestot minuutteina Helsingissä ja Vantaalla Liite 10. Toimenpiteiden ryhmittely 5.11.2008 ja 7.1.2009

(Helsingin aineisto) Liite 11. Indeksit –aineiston muuttujien selitykset 19.11.2008 Liite 12. Toimenpidekoodien pääryhmät Liite 13. Tuotteistuksen määreet ja hoitoisuus 14.1.2009 Liite 14. Potilaiden jakautuminen hoitoisuustekijöiden mukaan Helsingin

aineistossa Liite 15. Toimenpiteiden kestot, toimenpiteiden hinnat sekä minuuttihinnan

muodostuminen Liite 16. Hintavertailu 2001-2008, hinnat deflatoitu Liite 17. Keskiarvoja Helsingin aineistosta ja dummy –muuttujat 13.10.2009 Liite 18. Sironta- ja riippuvuuskuviot Liite 19. Kombinaatiotaulu hoitoisuusdummyistä toimenpidepääryhmittäin Liite 20. Aineiston mittarit ja niiden ryhmittelyperusteet Liite 21. Menetelmäraportti

36

Liite 1 Hankkeen kulku kronologisesti.

37

38

39

40

41

42

Liite 2

Helsingin terveyskeskuksen tuotteistushankkeen ohjausryhmän sekä suun terveydenhuollon hankeryhmän jäsenet (Suun terveydenhuollon tuotteistuksen suunnittelukokouksen muistio 19.11.2007) Helsingin terveyskeskuksen tuotteistushankkeen ohjausryhmän jäsenet

Riitta Simoila, kehittämisjohtaja/Helsingin terveyskeskus, puheenjohtaja Erja Wiili-Peltola, kehittämispäällikkö/Stakes, sihteeri, esittelijä Helena Calonius, hallintopäällikkö/Helsingin terveyskeskus Heli Koivulahti, pääluottamusmies, henkilöstön varaedustaja Anneli Laapotti, tietohallintopäällikkö/Helsingin terveyskeskus Jussi Lind, suunnittelupäällikkö/Helsingin terveyskeskus Olli Nylander, tulosaluejohtaja/Stakes Silja Paavola, varapääluottamusmies, henkilöstön edustaja Markku Pekurinen, ryhmäpäällikkö, tutkimusprofessori/Stakes Hannu Rintanen, ylilääkäri/Stakes Janne Romo, Helsingin terveyskeskus Pirjo Tuomola, kehittämispäällikkö/Stakes Outi Väistö, erityissuunnittelija/Helsingin terveyskeskus (Suun terveydenhuollon tuotteistus, suunnittelukokouksen muistio 19.11.2007)

Suun terveydenhuollon hankeryhmän jäsenet

Seija Hiekkanen, Helsingin kaupungin terveyskeskus, puheenjohtaja Pirkko Helenius, suunnittelija, Helsingin kaupungin terveyskeskus Tuija Jokela, taloussuunnittelija, Helsingin kaupungin terveyskeskus Miika Linna, Stakes tarvittaessa Tuomo Maisala, Helsingin kaupungin terveyskeskus Petteri Peltola, Helsingin kaupungin terveyskeskus Janne Romo, Helsingin kaupungin terveyskeskus Seppo Turunen, Helsingin kaupungin terveyskeskus Aino Ukkonen, Helsingin kaupungin terveyskeskus Lena Warto, Helsingin kaupungin terveyskeskus Erja Wiili-Peltola, Stakes

43

Liite 3

Hankkeen suunniteltu aikataulutus

Alustavaa suunnitelmaa, vaihe ¼

Alustavaa suunnitelmaa, vaihe 2/4

VAIHE TAVOITE KEINOT TOTEUTUS JA VASTUU

TOTEUTUSAIKA-TAULU

1 Asiakkaiden palvelukokonaisuuksien ja hoitoisuuden kirjon kuvaaminen (episodi): tekninen toteutus

Asiakaspoiminta sovittavalta ajanjaksolta. Tekninen toteutus: otanta takautuvasti Efficalta. Tiedot Excel-tietokantaan tai SPSS-ohjelmaan.

Tarvitaanko lupa tietojen keruuta varten? Tietojen keruun vastuu?

Tammi-maaliskuu 2008

Hoitokokonaisuuksille asetettavat kriteerit: ohjeistus analyysiä varten

Asiantuntijaryhmä, jossa kliinistä osaamista.

Aivoriihipäivä 17.1, 18.1 tai 25.1. 2008

Aineiston analyysi Asiakasjaksojen analyysi ja samankaltaisten asiakasryhmien ryhmittely.

HLT Sisko Honkala toteuttaa

Touko-syyskuu 2008

Hoitokokonaisuudet luokiteltu tuoteryhmiksi

Analyysin lopputulos Asiantuntijaryhmän kokous ja hankeryhmän kokous

Syyskuu 2008.

VAIHE TAVOITE KEINOT TOTEUTUS JA VASTUU

TOTEUTUSAIKA-TAULU

2 Työajan kohdennus välisuoritteille (toimenpiteet).

Toteutetaan ajankäytön seuranta, päivitys nykyhetkeen (toteutettu 1993 ja 2002), sillä henkilökunnan työnjako on muuttunut näistä vuosista.

Terveyskeskus Maaliskuu 2008

3 Yhden asiakkaan hoitokokonaisuuteen liittyvät resurssit ja kustannukset

Yhden potilaan keskimääräinen resurssien käyttö: Kerätään taloushallinnosta mahd. tarkka arvio tarkasteluajan aiheutuneista kokonaiskustannuksista (henkilöstömenot työajanseurannan perusteella, materiaalit, hallinnolliset vyörytykset)

Terveyskeskus ja Stakes

Syyskuu-lokakuu 2008

Hoitokokonaisuus"tuotteen" (yhteen ryhmään luokitellut hoitokokonaisuudet) resurssit ja kustannukset

Kootaan terveyskeskuksen ko. potilasepisodien hoitamiseen käytetyt resurssit yhteensä

Terveyskeskus ja Stakes

Lokakuu 2008

44

Alustavaa suunnitelmaa, vaihe 3/4

Alustavaa suunnitelmaa, vaihe 4/4

VAIHE TAVOITE KEINOT TOTEUTUS JA VASTUU

TOTEUTUSAIKA-TAULU

4 Episodien muodostuslogiikan määrittely ja kuvaaminen sellaiselle kielelle, joka on mahdollista siirtää tietokonekielelle.

Ecomed analyzer-poimintaohjelman määritykset tukemaan hoitokokonaisuuksien kokoamista.

Yhteistyö terveyskeskuksen, Stakesin ja tietojärjestelmätuottajien kesken. Osaksi lomittain vaiheen 3 kanssa

Syys-lokakuu 2008

Painokertoimien kiinnittäminen tuotteisiin

Yhteistyö terveyskeskuksen, Stakesin ja tietojärjestelmätuottajien kesken. Osaksi lomittain vaiheen 3 kanssa

Syys-lokakuu 2008

VAIHE TAVOITE KEINOT TOTEUTUS JA VASTUU

TOTEUTUSAIKA-TAULU

5 Testataan, miten hyvin tuoteryhmitykset selittävät terveyskeskuksen kustannuksia. Testataan, miten paljon variaatiota eri tuoteryhmien sisällä on.

Monimuuttujamalli, jolla selitetään todellisten kustannuksia ryhmitystiedoilla.

Stakes ja terveyskeskus

Loka-marraskuu 2008

Varmistetaan, että tuotteistus kattaa mahdollisimman laajasti terveyskeskuksen toiminnan

Palataan kohtaan 1: iteroidaan, korjataan sekä täydennetään tietoa.

Stakes ja terveyskeskus

Marrakuu 2008- helmikuu 2009.

6. Tuotteistuksen käyttöönotto Tietojärjestelmät on viritetty tuottamaan tuotteistuksen mukaista tietoa.

Terveyskeskus Helmi-maaliskuu 2009.

45

Liite 4 Ajankäyttötutkimuksen ohje (Helsinki, Vantaa)

HAMMASHUOLLON AJANKÄYTTÖTUTKIMUS 2008

Hoitola:

Pvm:

Ammattinimi-ke:

Kello 7.00 - 8.00 - 9.00 -

10.00 -

11.00 - 12.00 -

13.00 -

14.00 -

15.00 -

16.00 -

17.00 -

18.00 -

Aika yht.

8.00 9.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 (min

.) Asiakaspalvelu: 1. Ajanvaraus / hoidon tarp. arvio 0 2. Lähetteiden ja todistusten teko 0 3. Hoitoonkutsut 0 4. Potilaslaskutus 0 5. Potilasopastus 0 Palvelujen tuotanto: 6. Kortistoon liittyvä työ 0 7. Hoitotoimenpit, yksil.terv.neuv. 0 8. Kollegojen kons. 0 9. Hoitoon liittyvät pot.puhelut 0 10. Hoidon suunnittelu 0 11. Toimenpiteiden kirjaaminen 0 12. Aamutoimet 0 13. Potilasvaihto 0 14. Iltatoimet 0 15. Instrumenttihuolto ja steril. 0 16. Terveyden edist. ryhmille 0 17. Kipsimallit 0 18. Siistiminen 0 Hallinto: 19. Sähköpostin käyttö 0 20. Effica viestit 0 21. Posti, fax, kopiointi 0 22. Työvuorotaulukot 0 23. Tilaukset ja huolto 0 24. Hakemukset, henkilöstöasiat 0 25. Koulutus 0 26. Kokous, toiminnan suunnittelu 0 27. Johtaminen, esimiestehtävät 0 28. Opiskelijoiden ohjaus 0 29. Matkat, siirtyminen 0 30. Ruoka- ja kahvitauot 0 31. Tauot, häiriöt, seisokit 0 32. Loma, palkallinen poissaolo 0 33. Ajankäyttötutkimuslomake 0 34. Muut tehtävät (nimeä) 0 Aika yhteensä (min.) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

HAMMASHUOLLON AJANKÄYTTÖTUTKIMUS 2008

Tehtävä pyritään aina sijoittamaan taulukkoon nimettyihin kohtiin. Mikäli tämä ei ole mahdollista, tehtävä kirjataan taulukon kohtaan 34. "Muut tehtävät" ja kyseinen tehtävä tarkennetaan tähän:

Taulukon koh-dan 34. Muut tehtävät, tehtävän nimi Klo Käytetty aika (min.)

47

Liite 5

HELSINGIN KAUPUNKI TERVEYSVIRASTO Hammashuolto OHJE 30.9.2002

OHJE TOIMENPITEIDEN KESTON KARTOITUKSEEN Merkitään jokaisen toimenpiteen kesto seuraavalla tavalla: 1. Tilastoitaessa käynnin toimenpiteitä Käyntiyhteenveto-ikkunassa kaksoisklikataan vuorol-

laan jokaista tehtyä toimenpidettä 2. Avautuvaan Toimenpiteen päivitys-ikkunaan kohtaan Materiaali: kirjoitetaan kyseisen

toimenpiteen kesto täysinä minuutteina (Mikäli materiaali sarakkeessa lukee jotain muu-ta, tyhjennetään sarake ensin.)

3. Klikataan oikealta Muuta-painiketta Sama kuvana 1.Kaksoisklikkaa

2. Lisää minuuttimäärä 3. Klikkaa lopuksi (tarv. ensin tyhjennä sarake) Muita ohjeita 1. Seuranta tehdään viikon ajalta terveyskeskuksessa sovittavan viikkona. 2. Kaikki toimenpiteitä tekevät osallistuvat seurantaan (hammaslääkärit, suuhygienistit,

hammashoitajat, vastaanottoavustajat). 3. Toimenpide katsotaan pääsääntöisesti alkaneeksi, kun työt suussa aloitetaan ja päätty-

neeksi, kun suussa kliininen vaihe päättyy.

48

4. Mikäli toimenpiteeseen liittyy kirjallinen vaihe ( esim. erikoishammaslääkärin lopputarkas-tus epikriiseineen SAAlt1) luetaan aikaan mukaan kliinisen suorituksen lisäksi kirjallisen työn kesto.

5. Kirurgiassa toimenpide alkaa, kun potilaan puuduttaminen aloitetaan ja loppuu, kun poti-laalta aletaan poistaa leikkausliinoja.

6. Paikkaushoidossa, parodontologiassa puuduttamiseen kuluvaksi ajaksi luetaan myös puu-duttamiseen vaikutuksen odotteluun kulunut aika. Jos odotusajalla tehdään muita toimen-piteitä ( esim hammaskiven poistoa), luetaan toimenpiteen kestoksi puuduttamisen aloi-tuksen ja muun toimenpiteen aloittamisen välinen aika.

49

Liite 6 Aineiston muuttujat 24.6.2008

- tarkastellaan hoitojaksoa (tarkastuksesta tarkastukseen) ja sinä aikana tehtyjä toimenpiteitä

I tarkas tus pvm

Ikä I tar-kas-tuk-sen ai-kaan

SP

Alue/ HKI

Alue/ hoito-la

Am-matti (hml, shg)

SI

CPI 1

CPI 2

CPI 3

CPI 4

CPI 5

CPI 6

dmfs/ DMFS

ds/DS

dmf/DMF

i/I d + D

Hetu 1

Hetu 2

.

.

.

Hetu

>

94000

II tarkas-tus pvm

Tarkastus-ten välinen aika

Ikä II tar-kastuksen aikaan

II CPI 1 II CPI 2

II CPI 3

II CPI 4

II CPI 5

II CPI 6

II dmfs/ DMFS

II ds/DS

II dmf/ DMF

II d/D

II i/I

II d + D

Hetu

1

Hetu

2

.

.

.

Hetu

>

9400

0

Hoitojakson aikana tehdyt toimenpiteet

tmp 1 tmp 2 tmp 3 tmp 4 tmp 5 tmp 6 tmp 7 tmp 8 tmp 9 oikomishoito: on/ei

Käynnit hoitojakson aikana yhteensä (n)

Hetu 1

Hetu 2

.

.

.

Hetu

> 94000

50

Liite 7 Muuttujien pituudet ja formaatit 19.6.2008

Muuttujan nimi muuttujan selite pituus formaatti hetu 11 char ika tinyint sukup 1 char pvm datetime

paikka hoitolan sijainti 5 char alue asiakkaan asuinalue 6 varchar ammatti tarkastuksen tehnyt 11 char SI kuinka monen kuukauden kuluttua seuraava tarkastus hammaslääkärille 6 float CPI1 20 varchar CPI2 20 varchar CPI3 20 varchar CPI4 20 varchar CPI5 20 varchar CPI6 20 varchar DMFS float DS float DMF float D float I float D + d float

Toimenpiteet-aineisto Muuttujan nimi pituus formaatti

hetu 11 char

ika tinyint

sukup 1 char

pvm datetime

paikka 5 char

alue 6 varchar

ammatti 11 char

toimenpidekoodi 6 char

toimenpiteiden määrä int

51

Liite 8 Ajankäyttötutkimuksen tulokset, kaikki (Helsinki, Vantaa)

Tapahtuma Hki 6.5.08 Hki 7.5.08 Hki yht. % mean min max

Hoitotoimenpiteet / yksi-löllinen terveysneuvonta

51 604,0 55 836,0 107 440,0 26,2 200,0

Instrumenttihuolto / steril. 17 083,5 16 014,0 33 097,5 8,3 127,3

Ajanvaraus / hoidontarvearvio

16 327,0 17 529,0 33 865,0 8,3 93,3

Ruoka-/kahvitauot 12 786,0 13 090,5 25 876,5 6,3 31,0 3,0 125,0

Kokoukset / toiminnan suunnittelu

7 525,5 5 521,5 13 047,0 3,2 87,1

Tauot / häiriöt / seisokit 7 302,0 6 963,0 14 265,0 3,5 20,8 1,0 190,5

Potilasvaihto 6 752,0 6 949,0 13 701,0 3,3 35,7

Opiskelijoiden ohjaus 6 705,5 6 078,0 12 783,5 3,1 96,9

Koulutus 6 652,0 5 746,0 12 398,0 3,0 177,6

Muut tehtävät 6 588.0 7 448,0 14 032,0 3,4 80,1 1,0 460,0

Toimenpiteiden kirjaus 6 501,0 6 231,5 12 732,5 3,1 35,5

Ajankäyttötutkimus-lomakkeen täyttö

6 277,5 5 691,5 11 969,0 2,9 17,5 1,0 79,0

Aamutoimet 5 720,0 6 423,0 12 143,0 3,0 18,5

Iltatoimet 5 286,5 5 766,0 11 052,5 2,7 22,2

Yhteensä kaikki min 204 107,5 205 830,5 409 938,0 80,3 367,1 409,0

52

Hammaslääkärien ajankäyttö Helsingissä ja Vantaalla 5/2008

Tapahtuma Hki yht. min

% työajasta

Vantaa yht. min

% työajasta

Hoitotoimenpiteet / yksi-löllinen terveysneuvonta

40 673,0 46,2 29 689,0 56,3

Toimenpiteiden kirjaus 6 735,0 7,6 3 741,0 7,1

Hoidon suunnittelu 5 469,5 6,2 2 938,0 5,6

Ruoka-/kahvitauot 5 023,0 5,7 2 508,0 4,8

Kokoukset / toiminnan suunnittelu

2 823,0 3,2 381,5 0,7

Ajankäyttötutkimus-lomakkeen täyttö

2 881,5 3,3 2 144,0 4,1

Tauot / häiriöt / seisokit 2 735,0 3,1 2 181,0 4,1

Koulutus 1 750,0 2,0 20,0 0,03

Kollegan konsultointi 1 880,0 2,1 461,0 0,9

Sähköpostin käyttö 2 215,5 2,5 1 326,5 2,5

Aamutoimet 1 362,5 1,5 1 049,0 2,0

Potilaslaskutus 1 193,0 1,3 1 086,5 2,1

Yhteensä min edellä 90 522,0 84,7 47 525,5 90,2

Suuhygienistien ajankäyttö Helsingissä ja Vantaalla 5/2008

Tapahtuma Hki yht.min

% työajasta

Vantaa yht. min

% työajasta

Hoitotoimenpiteet / yksi-löllinen terveysneuvonta

17 452,5 35,7 7 922,5 45,0

Toimenpiteiden kirjaaminen

2 980,5 6,1 1 058,5 6,1

Ruoka-/kahvitauot 3 019,0 6,2 819,5 4,7

Potilasvaihto 2 751,0 5,6 983,0 5,0

Koulutus 3 509,0 7,0 0 0

Työvuorotaulukot 1 666,5 3,4 247,5 1,4

Iltatoimet 1 900,0 3,9 634,0 3,0

Aamutoimet 1 874,0 3,9 706,5 4,0

Tauot, häiriöt, seisokit 1465,0 3,0 463,5 2,7

Ajankäyttötutkimus-lomakkeen täyttö

1 432,0 2,9 618,0 3,6

Instrumenttihuolto / steril. 1 111,5 2,3 991,5 5,0

S-postin käyttö 963,0 2,0 366,5 2,1

Yhteensä kaikki min edellä 50 914,0 82,0 14 767,0 82,6

53

Hammashoitajien ajankäyttö Helsingissä ja Vantaalla 5/2008

Tapahtuma Hki yht. min % työajasta

Vantaa yht. min

% työajasta

Hoitotoimenpiteet / yksi-löllinen terveysneuvonta

43 795,5 24,1 29 751,5 38,3

Ajanvaraus / hoidontarvearvio

27 550,0 15.2 1 844,0 2,4

Ruoka-/kahvitauot 12 044,0 6,6 4 298,0 5,5

Potilasvaihto 10 066,5 5,5 5 281,5 6,8

Tauot / häiriöt / seisokit 7 394,5 4,1 2 435,0 3,1

Iltatoimet 7 669,5 4,2 3 096,5 4,0

Aamutoimet 7 567,0 4,2 3 333,5 4,3

Muut tehtävät 7 127,5 3,9 544,5 0,7

Kortistoon liittyvä työ 5 894,0 3,2 1 188,0 1,5

Opiskelijoiden ohjaus 6 229,0 3,4 680,0 0,9

Ajankäyttötutkimus-lomakkeen täyttö

5 565,5 3,1 2 565,5 3,3

Tilaukset, huolto 5 944,0 3,3 3 595,5 4,6

Instrumenttihuolto / steril. 4 708,5 2,6 6 663,0 8,6

Potilasopastus 2 732,0 1,5 293,5 0,4

Yhteensä kaikki min edellä

181 558,5 84,9 62 477,5 84,4

54

Liite 9 Toimenpiteiden kestot minuutteina Helsingissä ja Vantaalla Paikkaushoito

Juurihoito

koodi1 tmp Tiedot 0-6v 7-17v 18-64v 65-74v 75+ Keskiarvo PAIK SFA00 HKI 5 10,33 7,73 11 12,25 9,5 VAN 0 11,3 9,2 10 7,6 SFA10 HKI 10,86 11,95 11,6 12,43 11,47 11,8 VAN 10,2 14,8 15,4 15,9 15,4 14,3 SFA20 HKI 12 14,14 17,44 17,03 16,42 16,1 VAN 12,1 19,6 21,2 23,2 18,3 18,9 SFA30 HKI 21,21 23,7 21,67 22,43 23,1 VAN 13,9 25,2 30,1 34 26 25,9 SFA40 HKI 25,75 29,94 35 28,17 29,8 VAN 15 36,9 37,4 34,4 50 34,8 SFC00 HKI 10 10 VAN 32 32 SFC01 HKI 13,5 8,17 6 4,38 8,3 VAN 11,9 11,8 9,5 11,9 20 13 SFC92 HKI 20 18 17,5 11,67 16,7 VAN 7,8 10 8,9 SGC10 HKI 10,67 13,65 11,07 14 13,5 12,3 VAN 15,7 15,8 16,4 10 14,5PAIK Keskiarvo HKI 15,8 15,8 15,3 16,8 16,4 16 VAN 11,3 19,3 19,9 19,9 23,3 18,7

koodi1 tmp Tiedot 0-6v 7-17v 18-64v 65-74v 75+ Keskiarvo JH SGA02 HKI 24,17 22,17 24 42,5 23,8 VAN 21,7 23,8 20,8 22,1 SGA03 HKI 30 32,58 41,67 33,4 VAN 36,5 40,6 38,5 SGA04 HKI 35 41,17 40,3 VAN 37,4 38,5 38 SGA05 HKI 45 42,5 43,3 VAN 60 49,8 55 54,9 SGB00 HKI 16 8,67 25 13,8 VAN 14,3 33,8 22,5 23,5 SGB10 HKI 16 20 15 15 18,7 VAN 24,5 23,9 22,5 25 24 SGB20 HKI 29 29 VAN 31 31 SGB30 HKI 47,5 45,27 45,6 VAN 40,9 33,1 37 SGC00 HKI 19,33 22,4 40 30 24 VAN 25 28,3 24,4 31,7 27,3JH HKI 18,9 30,4 30,2 27,5 18,7 28,4 VAN 19,7 35,4 31,9 32,5 25 31,9

55

Liite 10

Toimenpiteiden ryhmittely 5.11.2008 ja 7.1.2009 (Helsingin aineisto)

TOIMENPITEIDEN RYH-MITTELY

UUSI KOO-DI 1

UUSI KOO-DI 2

AINEISTON EFFICA KOODIT n yht.

UUSI KOODI 3

5.11.2008 17.11.2008

7.1.2009 1. TUTKIMUKSET

EHK & TUTK EHTU

Suppea tutkimus TUTK1 TUTK SAA01 + WYA00 15 394

1. TUTKIMUKSET TUTK Perustutkimus TUTK2 TUTK SAA02 78 491

Suppea tutkimus

Laaja tutkimus TUTK3 TUTK SAA03 + SAA04 7 207

Perustutkimus Suuhygienistin tekemä tutkimus TUTK4 TUTK SAB01 + SAB02 13 382

Laaja tutkimus

Erityistutkimukset TUTK5 TUTK

SBA00 + SBA10 + SBA20 + SBB00 489

Suuhygienistin tekemä tutkimus

Hampaiston jäljennökset TUTK6 JALJ SBB10 4 041

Erityistutkimukset Hammasrtg TUTK7 TUTK SBB20 24 825

Hampaiston jäljennökset

Orto + muut TUTK8 TUTK

EB1HA + EB1AD + EG1AA 12 178

Hammasrtg

Lateraalikallokuva TUTK9 LKUVA EB1MA 1 455

Orto + muut

Lateraalikallokuva

2. HOIDON SUUNN. & OH-JAUS

Hoidon suunn. & konsultaatio SUUNN SOHJ

WZC00 + WZC05 + WZC10 1 119

2. HOIDON SUUNN. & OH-JAUS SOHJ

Hoito-ohjeet & todistus OHJ SOHJ

WZB00 + WYA20 + WZA00 + WZA10 + WZA90 1 492

Hoidon suunn. & konsultaatio

Hoito-ohjeet & todistus 3. EHKÄISEVÄ HOITO

Ehkäisevä hoito väh. 10 min EHK1 EHK

SCA01 + SCB01 + SCC01 + SCD01 + SCF01 25 989

3. EHKÄISEVÄ HOITO EHK

Ehkäisevä hoito väh. 20 min EHK2 EHK

SCA02 + SCB02 + SCC02 + SCD02 + SCF02 + 9 520

Ehkäisevä hoito väh. 10 min

SCF03

Ehkäisevä hoito väh. 20 min Pinnoitukset EHK3 EHK SCE00 9 974

Pinnoitukset

4. PUUDUTUKSET

4. PUUDUTUKSET PUUD Infiltraatiopuudutus PUUD1 PUUD WX110 21 695

Infiltraatiopuudutus

Johtopuudutus PUUD2 PUUD WX290 11 137

Johtopuudutus

5. IENHOIDOT

11. VAIKEAHOITOINEN POTILAS VALM

Paron hoito max 10 min PARO1 PARO SDA01 15 895

Valmistelu

Paron hoito väh. 10 min PARO2 PARO SDA02 9 289

Sedaatio/kivunlievitys - ei anestesiaa

Paron hoito väh. 20min PARO3 PARO SDA03 7 883

Paron hoito laaja PARO4 PARO

SDA04 + SDA05 + SDA10 + SDA11 + SDC05 +

SDC10 + SDC15 + SDC20 + SDD01 + SDD02 +

IENHOIDOT PARO

SDD03 + SDD10 + SDX10 1 782

5. IENHOIDOT PARO

Paron hoito suuhygienistillä PARO5 PARO SDE02 + SDE03 + SDE04 2 663

Paron hoito max 10 min

Paron hoito väh. 10 min

Paron hoito väh. 20min

Paron hoito laaja 6. PAIKKAUSHOITO

Pieni täyte PAIK1 PAIK

SFA00 + SFA10 + SFB10 28 986

Kahden pinnan täyte PAIK2 PAIK SFA20 + SFB20 24 647

PAIKKAUSHOITO PAIK Kolmen tai usemman pinnan täyte PAIK3 PAIK

SFA30 + SFA40 + SFB30 11 644

6. PAIKKAUSHOITO PAIK

Paikkauksen tukitoimenpiteet PAIK4 PAIK SFC00 + SFC01 + SFC92 3 661

Pieni täyte

Kahden pinnan täyte

7. JUURIHOIDOT

Kolmen tai usemman pinnan täyte

Pulpan kattaminen JH1 JH SGC10 2 539

Paikkauksen tukitoimenpiteet Amputaatio JH2 JH SGB00 917

56

Juurikanavan avaus ja laajennus JH3 JH SGA02 + SGA03 + SGA04 + SGA05 4 533

Juurikanavien lääkehoito JH4 JH SGC00 1 907

JUURIHOIDOT JH

Juurikanavien täyttö JH5 JH SGB10 + SGB20 + SGB30 3 622

7. JUURIHOIDOT JH

Pulpan kattaminen

8. PURENTAFYSIOLOGI-NEN HOITO

Amputaatio

Purfys-käynti max 20 min PURFYS1 PURFYS SHA01 + SHA02 989

Juurikanavan avaus ja laajennus

Purfys-käynti väh. 20 min PURFYS2 PURFYS SHA03 + SHA04 + SHB00 647

Juurikanavien lääkehoito

Juurikanavien täyttö 9. PROTEETTINEN HOITO

Kiinteä protetiikka PROT1 PROT

SPA00 + SPA05 + SPA10 + SPA20 + SPB00 + 376

SPB10 + SPB20 + SPC10 + SPC20 + SPC25 +

PURENTAFYSIOLOGINEN HOITO PFYS

SPC30 + SPC35 + SPC40 + SPC50 + SPC60

8. PURENTAFYSIOLOGI-NEN HOITO PURFYS

Irtoprotetiikka PROT2 PROT

SPB30 + SPD00 + SPD05 + SPE00 + SPE05 + 347

Purfys-käynti max 20 min

SPE90

Purfys-käynti väh. 20 min

Proteesien korjaus PROT3 PROT SPF00 + SPF10 + SPF20 + SPF30 + SPF40 + 710

SPF50 + SPF60

PROTEETTINEN HOITO PROT

10. SUUKIRURGIA

9. PROTEETTINEN HOITO PROT Hampaan poisto ilman leikkaus-ta KIR1 KIR

EBA00 + EBA05 + EBA15 11 131

Kiinteä protetiikka

Hampaan leikkauksellinen poisto KIR2 KIR EBA10 + EBA12 1 197

Irtoprotetiikka

Hampaan ositt. poisto/juuren poisto KIR3 KIR

EBA20 + EBA30 + EBA40 + EBA45 + EBA99 849

Proteesien korjaus

Ikeniin ja hammasharj. kohd. kirurgia KIR4 KIR

ECA00 + ECA10 + ECA20 + ECA30 + ECA35 + 486

ECA40 + ECA50 + ECA55 + ECA60 + ECA70 +

ECA99 + ECB00 + ECB05 + ECB10 + ECB15 +

SUUKIRURGIA KIR

ECB20 + ECB40 + ECB99 + ECW99

10. SUUKIRURGIA KIR

Muu limakalvokirurgia tms. KIR5 KIR

EAA00 + EAA10 + EAB00 + EAB10 + EHA10 + 964

Hampaan poisto ilman leikkaus-ta

EJA10 + EJB00 + EJC20 + EKA10 + EKC00 +

Hampaan leikkauksellinen poisto

ELA30 + EWA00 + TEA00 + EHC00 + SXA10 +

Hampaan ositt. poisto/juuren poisto

SXA20 + TEW99 + ZX198

Ikeniin ja hammasharj. kohd. kirurgia

Suuremmat kirurgiset toimenpi-teet KIR6 KIR

EBB10 + EBB11 + EBB15 + EBB20 +EDA00 + 125

Muu limakalvokirurgia tms.

EDA10 + EEA00 + EEA10 + EEC99 + EFA10+

Suuremmat kirurgiset toimenpi-teet

EFA20 + EFA50 + EFB10 + EFB40 + EFB60 +

Trauma

EGA05 + EHB00 + EJA20 + EJB10 + EKA00 +

Ompeleiden poisto & jälkitar-kastukset

EKB00 + ELB10

Trauma KIR7 KIR EBB00 + EBB05 + EBU00 + SXB10 67

Ompeleiden poisto & jälkitar-kastukset KIR8 KIR

SXB00, SXC02, SXC03, SXC04 1 191

ENSIAPU EA

57

12. ENSIAPU EA

11. VAIKEAHOITOINEN POTILAS

Ea-käynti; ei muita toimenpitei-tä

Valmistelu VALMIST VALM WYA30 1 999

Ea-käynti + toimenpiteitä Sedaatio/kivunlievitys - ei

anestesiaa SEDAAT VALM WX002 524

12. ENSIAPU

OIKOMISHOITO OIK Ea-käynti; ei muita toimenpiteitä EA1 EA WYA10 13 918

13. OIKOMISHOITO

Ea-käynti + toimenpiteitä EA2 EA

WYA05 + SXA00 + SXA05 + TED00 7193

Oikomishoidon tarpeen arviointi

Oikomishoidon suunnittelu

13. OIKOMISHOITO

Oikomishoidon lyhyt hoito-/kontrollikäynti

Oikomishoidon tarpeen arviointi OIK1 OIK SJA01 6 036

Oikomishoito irtokojeilla OIK_IK

Oikomishoidon suunnittelu OIK2 OIK SJA02 + SJA03 + SJA04 4 743

Oikomishoito kiinteillä kojeilla; kiinnikkeet OIK_KK

Oikomishoidon lyhyt hoito-/kontrollikäynti OIK3 OIK SJX00 + SJX10 8 816

Oikomishoito kiinteillä kojeilla; kaaret

Oikomishoito irtokojeilla OIK4 OIK_IK SJB00 + SJB30 + SJB60 4 905 Oikomishoito kiinteillä kojeilla;

kiinnikkeet OIK5 OIK_KK SJC00 + SJC01 + SJC02 + SJC03 + SJC05 + 9 771

SJC10 + SJC20 + SJC40 + SJC50 + SJE90 +

8 kpl

SJX20 Oikomishoito kiinteillä kojeilla;

kaaret OIK6 OIK SJD00 + SJD10 + SJD20 + SJD30 + SJD40 + 6 900

SJD50

53 kpl 17 kpl

442 240

58

Liite 11

Indeksit-aineiston muuttujien selitykset 19.11.2008

Muuttuja muuttujan kuvaus HTUN

1. tark., jolloin tehty status

IKA SUKUP HOITOLA hoitolan nimi

ALUE asiakkaan asuinalue AMMATTI suorittajan ammatti SI hammaslääkärin määräämä seuraava tarkastuaika (kuinka monen kuukauden päästä) CPI1 ientilanne yläleuassa, 1. hammaskuudenneksessa (0 = terve, 1 = ienverenvuotoa, 2 = hammaskiveä, 3–4 = syventyneitä ientaskuja) CPI2 ientilanne yläleuassa, 2. hammaskuudenneksessa CPI3 ientilanne yläleuassa, 3. hammaskuudenneksessa CPI4 ientilanne alaleuassa, 4. hammaskuudenneksessa CPI5 ientilanne alaleuassa, 5. hammaskuudenneksessa CPI6 ientilanne alaleuassa, 6. hammaskuudenneksessa DMFS reikiintyneiden, karieksen takia puuttuvien ja paikattujen hammaspintojen lm (pysyvät) DS reikiintyneiden hammaspintojen lukumäärä (pysyvät hampaat) DMF reikiintyneiden, karieksen takia puuttuvien ja paikattujen hampaiden lm (pysyvät hampaat)

D reikiintyneiden hampaiden lukumäärä (pysyvät hampaat) I ehjien hampaiden lukumäärä (pysyvät hampaat) D_d reikiintyneiden hampaiden lukumäärä (pysyvät & maitohampaat) PVM tutkimuspäivämäärä SASPVM

IKA2 samat kuin yllä 2. tark., tehty status HOITOLA2

ALUE2 AMMATTI2 SI2 CPI1_2 CPI2_2 CPI3_2 CPI4_2 CPI5_2 CPI6_2 DMFS_2 DS_2 DMF_2 D_2 I_2 D_d_2 PVM2 SASPVM2

TUTKERO2 tutkimusten välinen aika päivinä TUTKVv tutkimusten välinen aika vuosina TUTKVkk tutkimusten välinen aika kuukausina TUTKVv_r tutkimusten välinen aika vuosina uudelleen ryhmiteltynä TUTKkk_r tutkimusten välinen aika kuukausina uudelleen rymiteltynä

59

IKARYHM erilaisia koodauskokeiluja

D_rec erilaisia koodauskokeiluja tD_rec erilaisia koodauskokeiluja DMFS_rec erilaisia koodauskokeiluja DS_rec erilaisia koodauskokeiluja DMF_rec erilaisia koodauskokeiluja D_d_rec erilaisia koodauskokeiluja D_d_2r erilaisia koodauskokeiluja DMF_2r erilaisia koodauskokeiluja DS_2r erilaisia koodauskokeiluja DMFS_2r erilaisia koodauskokeiluja HOITOK hoitokäyntien lukumäärä hoitojakson aikana OIKOMISH onko oikomishoidossa vai ei (0 = ei, 1 = kyllä) käytet. tuotteistuksessa

IKAfinal ikä luokiteltuna (1 = 0–6 v, 2 = 7–17 v, 3 = 18–64 v, 4 = 65–100v) käytet. tuotteistuksessa

D_d_final reikiintyneiden hampaiden lukumäärä luokiteltuna (1 = 0, 2 = 1, 3 = 2–3, 4 ≥ 4) käytet. tuotteistuksessa

CPI1final alkuperäinen CPI-koodi rekoodattu (0 = ei taskuja, 1 = on syventyneitä ientaskuja)

CPI2final

alkuperäinen CPI-koodi rekoodattu (0 = ei taskuja, 1 = on syventyneitä ientaskuja)

CPI3final

alkuperäinen CPI-koodi rekoodattu (0 = ei taskuja, 1 = on syventyneitä ientaskuja)

CPI4final

alkuperäinen CPI-koodi rekoodattu (0 = ei taskuja, 1 = on syventyneitä ientaskuja)

CPI5final

alkuperäinen CPI-koodi rekoodattu (0 = ei taskuja, 1 = on syventyneitä ientaskuja)

CPI6final

alkuperäinen CPI-koodi rekoodattu (0 = ei taskuja, 1 = on syventyneitä ientaskuja)

CPIsumma summa em. hammaskuudenniksista, joissa syventyneitä ientaskuja

CPIsum_final edellinen uudelleen koodattuna (0 = ei taskuja, 1 = 1–3 kuudenneksessa taskuja, 2 = 4–6 kuuden. taskuja) käytet. tuotteistuksessa

60

Liite 12 Toimenpidekoodien pääryhmät 12.1.2009

EHK & TUTK EHTU 1. TUTKIMUKSET TUTK Suppea tutkimus

Perustutkimus Laaja tutkimus Suuhygienistin tekemä tutkimus Erityistutkimukset Hampaiston jäljennökset Hammasrtg Orto + muut Lateraalikallokuva 2. HOIDON SUUNN. & OHJAUS SOHJ

Hoidon suunn. & konsultaatio Hoito-ohjeet & todistus 3. EHKÄISEVÄ HOITO EHK

Ehkäisevä hoito väh. 10 min Ehkäisevä hoito väh. 20 min Pinnoitukset 4. PUUDUTUKSET PUUD

Infiltraatiopuudutus Johtopuudutus 11. VAIKEAHOITOINEN POTILAS VALM

Valmistelu Sedaatio/kivunlievitys - ei anestesiaa IENHOIDOT PARO

5. IENHOIDOT PARO Paron hoito max 10 min

Paron hoito väh. 10 min Paron hoito väh. 20min Paron hoito laaja PAIKKAUSHOITO PAIK

6. PAIKKAUSHOITO PAIK Pieni täyte

Kahden pinnan täyte Kolmen tai usemman pinnan täyte Paikkauksen tukitoimenpiteet JUURIHOIDOT JH

7. JUURIHOIDOT JH Pulpan kattaminen

Amputaatio Juurikanavan avaus ja laajennus Juurikanavien lääkehoito Juurikanavien täyttö PURENTAFYSIOLOGINEN HOITO PFYS

8. PURENTAFYSIOLOGINEN HOITO PURFYS Purfys-käynti max 20 min

Purfys-käynti väh. 20 min

61

PROTEETTINEN HOITO PROT 9. PROTEETTINEN HOITO PROT Kiinteä protetiikka

Irtoprotetiikka Proteesien korjaus SUUKIRURGIA KIR

10. SUUKIRURGIA KIR Hampaan poisto ilman leikkausta

Hampaan leikkauksellinen poisto Hampaan ositt. poisto/juuren poisto Ikeniin ja hammasharj. kohd. kirurgia Muu limakalvokirurgia tms. Suuremmat kirurgiset toimenpiteet Trauma Ompeleiden poisto & jälkitarkastukset ENSIAPU EA

12. ENSIAPU EA Ea-käynti; ei muita toimenpiteitä

Ea-käynti + toimenpiteitä OIKOMISHOITO OIK

13. OIKOMISHOITO Oikomishoidon tarpeen arviointi Oikomishoidon suunnittelu Oikomishoidon lyhyt hoito-/kontrollikäynti Oikomishoito irtokojeilla OIK_IK

Oikomishoito kiinteillä kojeilla; kiinnikkeet OIK_KK Oikomishoito kiinteillä kojeilla; kaaret

8 kpl

62

Liite 13 Tuotteistuksen määreet ja hoitoisuus 14.1.2009

IKAfinal

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid 1=0-6 v 18696 19,7 19,7 19,7 2=7-17 v 43249 45,6 45,6 65,4 3=18-64 v 28926 30,5 30,5 95,9 4=65-100 v 3916 4,1 4,1 100,0 Total 94787 100,0 100,0

D_d_final

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid 1=0 59671 63,0 63,9 63,9 2=1 14890 15,7 15,9 79,8 3= 2-3 12228 12,9 13,1 92,9 4= >=4 6630 7,0 7,1 100,0 Total 93419 98,6 100,0

Missing System 1368 1,4 Total 94787 100,0

CPIsumma_final

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid 0=ei taskuja 67219 70,9 90,0 90,0 1=1-3:ssa kuuden-neksessa taskuja 5052 5,3 6,8 96,8

2=4-6:ssa kuuden-neksessa taskuja 2378 2,5 3,2 100,0

Total 74649 78,8 100,0 Missing System 20138 21,2 Total 94787 100,0

Oikomishoïto

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid 0=ei 82289 86,8 86,8 86,8 1=kyllä 12498 13,2 13,2 100,0 Total 94787 100,0 100,0

63

Liite 14 Potilaiden jakautuminen hoitoisuustekijöiden mukaan Helsingin aineistossa

IKÄ (v) lukumäärä % Ei oikomishoitoa (%)

Oikomishoito (%)

0–6

7–17

18–64

> 65

18 696

43 249

28 926

3 916

19,7

45,6

30,5

4,1

99,1

78,4

87,7

100,0

0,9

21,6

10,3

0

d+D

0

1

2–3

≥ 4

59 671

14 890

12 228

6 630

63,9

15,9

13,1

7,1

64,5

15,5

12,9

7,2

60,1

18,7

14,6

6,7

Sekstanttien summa, kun CPI ≥ 3*

0

1–3

4–6

67 219

5 052

2 378

90,0

6,8

3,2

87,8

8,2

4,0

97,4

2,0

0,5

*ikä > 7

64

Liite 15 Toimenpiteiden kestot, toimenpiteiden hinnat sekä minuuttihinnan muodostumi-nen Tmp tunnus Määrä yht. Keskiarvo Aika yht. Hinta Selite

EAA00 1 15 15 64,6641 huulen aukaisu

EAA10 74 10 740 43,1094

EAB00 4 15 60 64,6641 huulen ompelu

EAB10 40 8,33 333,2 35,9101302

EAB20 1 30 30 129,3282 huulen korjaus

EB1A 68

0 0 tt kuva

EB1AD 19

0 0 tt kuva

EB1B 3

0 0 tt kuva

EB1CD 1

0 0 tt kuva

EB1HA 18667 9,55 178269,85 41,169477 ptg

EB1MA 3045 13,58 41351,1 58,5425652 kallolat

EB1SA 798 4,18 3335,64 18,0197292 bw,ks sbb20

EBA00 19844 7,54 149623,76 32,5044876

EBA05 2863 21,59 61812,17 93,0731946

EBA10 3384 27,21 92078,64 117,3006774

EBA12 258 38,75 9997,5 167,048925

EBA15 381 35 13335 150,8829

EBA20 30 20 600 86,2188

EBA30 2985 7,53 22477,05 32,4613782

EBA40 84 21,5 1806 92,68521

EBA45 22 60 1320 258,6564 monijuurisen resektio

EBA99 17 60 1020 258,6564 muu hampaan poistoleikkaus

EBB00 30 35 1050 150,8829

EBB05 8 45 360 193,9923 hammasmurtuman hoito

EBB10 70 60 4200 258,6564 implantin asettaminen

EBB11 32 30 960 129,3282 toinen ja sitä seuraava implantti

EBB15 42 20 840 86,2188

EBB20 8 25 200 107,7735

EBU00 9 5 45 21,5547

EBW99 3 30 90 129,3282

ECA00 137 27,5 3767,5 118,55085

ECA10 98 15 1470 64,6641 ikenen aukaisu

ECA20 27 7,5 202,5 32,33205

ECA30 53 17,5 927,5 75,44145

ECA35 9 60 540 258,6564 laaja ja vaativa ienmuutoksen poisto

ECA40 3 20 60 86,2188 ikenen märkäpesäkkeen märkäpesäkkeen leikkaus

ECA50 44 45 1980 193,9923 paron läppäleikkaus

ECA55 72 120 8640 517,3128

ECA60 20 20 400 86,2188 vierasesineen poisto ikenestä tai hammasharjanteelta

ECA70 30 180 5400 775,9692

65

ECA99 7 30 210 129,3282 muu ikenen tai hammasharjanteen poistoleikkaus

ECB00 117 2 234 8,62188

ECB05 18 30 540 129,3282 ikenen limakalvomuovaus

ECB10 2 35 70 150,8829 ikenen korjaamisleikkaus

ECB15 10 60 600 258,6564 hammasharjanteen ja poskiontelon tai nenän välisen avan-teen sulku

ECB20 23 30 690 129,3282 hammasharjanteen muovaus

ECB40 8 60 480 258,6564 hammasharjanteen muovaus luuta tai vierasperäistä siirrettä käyttäen

ECB99 1 45 45 193,9923 muu ikenen ja hammasharjanteen korjaamisleikkaus

ECU00 1 30 30 129,3282 implantin poisto

ECW99 2 60 120 258,6564 muu ikenen ja hammasharjanteen leikkaus

EDA00 24 14 336 60,35316

EDA10 2 30 60 129,3282 koepalan otto alaleukaluusta

EDB00 2

0 0 alaleukaluun osittainen poisto, ei tehdä

EEA00 26 50 1300 215,547 yläleukaluun märkäkertymän aukaisu

EEA10 3 30 90 129,3282 koepalan otto yläleukaluusta

EEC45 1 75 75 323,3205 yläleukaluun korjaaminen luu siirteellä

EEW99 1

0 0 muu yläleukaluun leikkaus, ei tehdä

EFA10 9 45 405 193,9923 kasvaimen poisto leuoista

EFA40 1 60 60 258,6564 leukakystan aukaisu

EFA50 50 60 3000 258,6564 leukakystan poisto

EFB10 5 60 300 258,6564 leukaluun muovausleikkaus

EFB40 2 60 120 258,6564 luun kiinnitysmateriaalin poisto leuoista

EFB60 1 75 75 323,3205 leuka-/kasvoluiden muovaus käyttäen luusiirrettä tai vieras...

EG1AA 2

0 0

EGA05 12 60 720 258,6564 leukanivelen huuhtelu

EHA00 2 30 60 129,3282 suulaen aukaisu

EHA10 4 30 120 129,3282 koepalan otto suulaesta

EHB00 10 60 600 258,6564 suulaen kasvaimen poisto

EHW99 1

0 0 muu suulaen leikkaus, ei tehdä

EJA10 49 30 1470 129,3282 koepalan otto kielestä tai suunpohjasta

EJA20 3 30 90 129,3282 vierasesineen poisto kielestä tai suunpohjasta

EJB00 1 45 45 193,9923 ranulan poisto

EJB10 9 45 405 193,9923 kasvaimen poisto kielen kärjestä tai keskiosasta

EJB20 1 45 45 193,9923 kasvaimen poisto kielentyvestä

EJC00 1 30 30 129,3282 kielen ja suunpohjan haavan ompelu

EJC20 18 30 540 129,3282 Kielijänteen leikkaus

EKA00 5 30 150 129,3282 posken aukaisu

EKA10 63 15 945 64,6641

EKB00 17 30 510 129,3282 posken kasvaimen poisto

EKC00 1 15 15 64,6641 posken ompelu

EKC10 3 15 45 64,6641 posken vierasesineen poisto

ELA20 1 45 45 193,9923 sylkikiven poisto

ELB10 7 30 210 129,3282 pienten sylkirauhasten poisto

EWA00 8 20 160 86,2188 auenneen tai tulehtuneen leuka-, suu- tai nieluleikkauksen ..

66

EWE00 1 30 30 129,3282 uusintaleikkaus leuka-, suu- tai nieluleikkauksen haavan..

EWW99 1 30 30 129,3282 muu leuka-, suu- ja nieluleikkauksen haavakomplikaatio...

SAA01 50111 6,97 349273,67 30,0472518

SAA02 51353 13,39 687616,67 57,7234866

SAA03 23101 15,74 363609,74 67,8541956 korjattu saa03U pois

SAA04 2176 29,07 63256,32 125,3190258

SAB01 4016 8,42 33814,72 36,2981148

SAB02 21614 13,69 295895,66 59,0167686

SBA00 255 6,33 1614,15 27,2882502

SBA10 12 10 120 43,1094 syljen eritysnopeuden määritys

SBA20 15 2 30 8,62188 syljen puskurikapasiteetin määritys

SBB00 213 6 1278 25,86564

SBB10 2976 13,88 41306,88 59,8358472

SBB20 50064 4,18 209267,52 18,0197292

SCA01 11900 12,88 153272 55,5249072

SCA02 3778 25,53 96452,34 110,0582982

SCE00 14039 7,85 110206,15 33,840879

SCF01 5275 10,77 56811,75 46,4288238

SCF02 7937 19,2 152390,4 82,770048

SCF03 2363 28,9 68290,7 124,586166

SDA01 13805 8,57 118308,85 36,9447558

SDA02 4324 18,13 78394,12 78,1573422

SDA03 4022 26,33 105899,26 113,5070502

SDA04 860 38,26 32903,6 164,9365644

SDA05 267 44,83 11969,61 193,2594402

SDA10 413 29 11977 125,01726

SDA11 103 30 3090 129,3282

SDC05 198 15 2970 64,6641 hampaiden kytkeminen paikkamateriaalilla

SDC15 170 15 2550 64,6641

SDD01 67 8 536 34,48752

SDD02 30 20 600 86,2188 parodontologinen purennan hoito, vähintään 20 minuuttia

SDD03 11 35 385 150,8829 parodontologinen purennan hoito, laaja, vähintään 30 minuut-tia

SDD10 24 60 1440 258,6564 purentahoito kiskolla parodontologisin indikaatioin

SDE02 5208 25,2 131241,6 108,635688

SDE03 19705 37,32 735390,6 160,8842808

SDE04 4107 43,09 176970,63 185,7584046

SFA00 1772 9,5 16834 40,95393

SFA10 45292 11,78 533539,76 50,7828732

SFA20 41291 16,05 662720,55 69,190587

SFA30 9875 23,08 227915 99,4964952

SFA40 3863 29,75 114924,25 128,250465

SFB20 8 60 480 258,6564 a: Suun ulkopuolella valmistetun 2-pinnan näyte b: Fasadi, kärjen yli

SFB30 10 30 300 129,3282

SFC00 174 10 1740 43,1094

67

SFC01 5312 8,27 43930,24 35,6514738

SFC92 344 16,67 5734,48 71,8633698

SGA02 2374 23,84 56596,16 102,7728096

SGA03 1783 33,36 59480,88 143,8129584

SGA04 595 40,29 23972,55 173,6877726

SGA05 206 43,33 8925,98 186,7930302

SGB00 708 13,83 9791,64 59,6203002

SGB10 962 18,73 18018,26 80,7439062

SGB20 305 29 8845 125,01726

SGB30 664 45,62 30291,68 196,6650828

SGC00 2002 24 48048 103,46256

SGC10 4761 12,29 58512,69 52,9814526

SHA01 1057 9,18 9703,26 39,5744292

SHA02 836 11,84 9898,24 51,0415296

SHA03 165 22,5 3712,5 96,99615

SHA04 52 40 2080 172,4376 purentafysiologinen hoitokäynti, yli 30 minuuttia

SHB00 855 45 38475 193,9923 purentakiskon valmistus ja suuhun sovitus, 2-3 käyntiä

SJA01 4731 6,23 29474,13 26,8571562

SJA02 3422 8,7 29771,4 37,505178

SJA03 2042 16 32672 68,97504

SJA04 324 28 9072 120,70632

SJB00 1328 11,75 15604 50,653545

SJB10 417 20 8340 86,2188 vaativa irtokojeen sovitus ja käytön opetus

SJB30 665 12,75 8478,75 54,964485

SJB60 3925 11,04 43332 47,5927776

SJC01 1229 8,33 10237,57 35,9101302

SJC02 1176 11,79 13865,04 50,8259826

SJC03 853 15,23 12991,19 65,6556162

SJC10 4299 8,37 35982,63 36,0825678

SJC20 199 9 1791 38,79846

SJC40 1367 11,24 15365,08 48,4549656

SJC50 1027 23,04 23662,08 99,3240576

SJD00 6334 13,82 87535,88 59,5771908

SJD10 3599 13,71 49342,29 59,1029874

SJD20 2237 16,96 37939,52 73,1135424

SJD30 407 30 12210 129,3282 vaativa kiinteän oikomiskojeen kaari

SJD40 1782 17,55 31274,1 75,656997

SJD50 50 45 2250 193,9923 hammaslääkärin tekemä palat./linguaalikaari juotoksineen

SJE90 111 11,6 1287,6 50,006904

SJX00 188 8,71 1637,48 37,5482874

SJX10 23591 9,51 224350,41 40,9970394

SJX20 1378 15,18 20918,04 65,4400692

SPA00 250 15 3750 64,6641

SPA05 12 45 540 193,9923 ohjauskisko

68

SPA10 9 90 810 387,9846 tarkkuuskiinnikkeet hampaisiin tai implantteihin

SPA20 50 8 400 34,48752

SPB00 1 30 30 129,3282

SPB10 93 20 1860 86,2188

SPB15 3 70 210 301,7658 tilapäinen hammasimplanttikruunu

SPB20 127 10 1270 43,1094

SPB30 22 7 154 30,17658 tilapäinen hammasosaproteesi

SPC10 80 82 6560 353,49708 tavallinen hammaskruunu

SPC20 76 90 6840 387,9846 implanttikantoinen kruunu

SPC25 40 95 3800 409,5393

SPC30 78 52 4056 224,16888 pintakiinnitteinen silta

SPC35 96 37 3552 159,50478

SPC40 13 30 390 129,3282 sillan 1. tai 2. välihammas

SPC45 1 15 15 64,6641 sillan 3. tai sitä seuraava välihammas

SPC50 24 20 480 86,2188

SPC60 11 2,67 29,37 11,5102098

SPD00 119 95 11305 409,5393 limakalvokantoinen hammaskokoproteesi

SPD05 18 100 1800 431,094 vaativa limakalvokantoinen hammaskokoproteesi

SPD10 5 150 750 646,641 implantti- ja limakalvokantoinen kokoproteesi

SPE00 97 90 8730 387,9846 metallirunkoinen hammasosaproteesi

SPE05 18 110 1980 474,2034 vaativa metallirunkoinen osaproteesi

SPE10 2 150 300 646,641 implanttikantoinen osaproteesi

SPE90 356 75 26700 323,3205 muu hampaiston hammasosaproteesi

SPF00 416 11,78 4900,48 50,7828732

SPF10 161 25 4025 107,7735 vaativa hammasproteesin korjaus, jäljennöksellä

SPF20 17 10 170 43,1094 väliaikainen pohjaus

SPF30 280 25 7000 107,7735 hammasproteesin pohjaus jäljennöksellä, sis. Jälkikäynnin

SPF40 388 15 5820 64,6641

SPF50 59 37 2183 159,50478

SPF60 15 11,78 176,7 50,7828732 fasadin korjaus

SXA00 181 20 3620 86,2188

SXA10 18 15 270 64,6641 suun alueen limakalvonäytteen otto

SXA20 838 4,5 3771 19,39923

SXB00 2237 5 11185 21,5547

SXB10 40 30 1200 129,3282 kiinnityksen tai kiskotuksen purkaminen

SXC02 393 8,33 3273,69 35,9101302

SXC03 66 30 1980 129,3282 suun ja hampaiston muu toimenpide, vähintään 20 minuuttia

SXC04 8 35 280 150,8829

TEA10 1 15 15 64,6641 neulakudosnäytteen otto huulesta

TED00 2 15 30 64,6641 leukanivelen sijoiltaanmeno paikoilleen asettaminen

TEG00 2 15 30 64,6641 leukanivelen pisto

TEN00 3 30 90 129,3282 neulakudosnäytteen otto nielusta

TEW99 1404 8,24 11568,96 35,5221456

WX002 1212 11,86 14374,32 51,1277484

69

WX110 51689 4,22 218127,58 18,1921668

WX110K 12

0 0 ostopalveluhml:n puudutus kirurgian yhteydessä, poistetaan

WX290 22545 6,52 146993,4 28,1073288

WX290K 4

0 0 ostopalveluhml:n puudutus kirurgian yhteydessä, poistetaan

WYA00 53 5 265 21,5547

WYA05 45416 14,07 639003,12 60,6549258

WYA10 3031 11,18 33886,58 48,1963092

WYA20 19 30 570 129,3282 Käynti potilaan luona, pp

WYA30 9026 20,87 188372,62 89,9693178

WYA45 1 45 45 193,9923 käynti potilaan luona yli 45 minuuttia

WZA00 244 8 1952 34,48752

WZA10 37 30 1110 129,3282

WZA90 9359 7,58 70941,22 32,6769252

WZB00 6044 5,71 34511,24 24,6154674

WZC00 3664 7,08 25941,12 30,5214552

WZC05 1289 12,35 15919,15 53,240109

WZC10 472 21,5 10148 92,68521

YEA05 6 60 360 258,6564

YNA09 3 40 120 172,4376 luun irrottaminen luunsiirtoa varten

900 20994 27,12 569357,28 116,9126928

Yht min 44095

9597327,49

yhteensä tp ja minuutit

41373503

Hahun kulut 2008

4,31094 11,78 minuuttihinta ja kesto SFA10

50,782873

hinta SFA10

9597327,5

yhteensä minuutit

Helsingin hammashuollon kustannukset vuonna 2008

Euroa Kustannukset kirjanpidon raporteilta yhteensä 52 930 564

Yli- ja alijäämät vuodelta 2008 (ns yleiskustannuslisä) 341 596 *) toiminnallinen tilinpäätös 08

Yliopistoklinikka

-2 665 866 Ostopalvelut

-3 414 419

Palveluseteli

-3 652 588 Jononpurku

-1 153 926

Kallion arki- ja lauantaihammaspäivystys -642 465 Vuosaaren arkihammaspäivystys -369 393

Kustannukset yhteensä ilman ed. mainittuja toimintoja 41 373 503

70

Liite 16

Hintavertailu 2001-2008, hinnat deflatoitu

Koodi/Vvuosi Selite ma/€ Alin/€ Ylin/€ Määrä Yht oma/€ Yht alin/€ Yht ylin/€ SFA20 kahden pinnan täyte

2 01 56, 61,93 1,62 18 105204,20 154 7,5 33 99,70 2008 70,17 7,15 100, 13 796, 1 5167,6 1869 9,20

WX110 infil raatiopuudutus 01 13,57 9,63 11,14 1505 20422,85 14493,15 16765,70

2008 18,45 10,27 15,32 27767,25 15456,35 23056,60 SFA10 yhden pinnan täyte

2001 35,86 36,36 42,95 1477 52965,22 53703,72 62107,85 2008 51,51 39,5 59 76080,27 58341,50 87143,00

WX290 johtopuudutus 2001 20,85 9,63 11,14 691 14407,37 6654,33 7697,74 2008 28,50 10,27 15,34 19693,50 7096,57 10599,94

SFA30 kolmen pinnan täyte 2001 71,49 70,89 81,99 624 44609,76 44235,36 51161,76 2008 100,91 77,03 115,05 62967,84 48066,72 71791,20

SBB20 hammaskuvaus 2001 15,51 15,11 17,47 410 6359,10 6195,10 7162,70 2008 18,28 16,59 24,78 7494,80 6801,90 10159,80

EBA00 hampaan poisto 2001 35,46 36,36 42,05 329 11666,34 11962,44 13834,45 2008 32,97 39,5 59 10847,13 12995,50 19411,00

SDA04 erittäin vaativa ienhoito 2001 120,91 74,55 86,21 317 38328,47 23632,35 27328,57 2008 167,28 80,98 120,95 53027,76 25670,66 38341,15

SFA40 terä tai kuunu 2001 95,54 88,49 102,34 172 16432,88 15220,28 17602,48 2008 130,07 95,99 143,37 22372,04 16510,28 24659,64

SFC01 paikkaushoidon tukitoi-menpide

2001 35,63 18,76 21,7 139 4952,57 2607,64 3916,30 2008 36,16 20,54 30,68 5026,24 2855,06 4264,52

Yhteensä 2001 315348,70 294141,90 340177,20 2008 416073,71 318962,14 476386,05

Kasvu% 31,94 8,44 40,04 Vrt oma toim 2008 0,00 -23,34 14,50

Euroa

52 930 564

341 596

*) toiminnal-linen tilinpää-tös 08

-2 665 866

71

Liite 17

-3 414 419

Keskiarvoja Helsingin aineistosta ja dummy-muuttujat 13.10.2009

Dummy-muuttujien regressiokertoimien tulkinta Kerroin ilmoittaa, kuinka muuttujalla arvon yksi saava havaintoryhmä eroaa havainnoista, jotka saavat arvon nolla. Ikä-muuttujan luokat saavat dummy-arvot seuraavasti.

MUUTTUJA LUOKAT DUMMY

Ikä n % D1 D2 D3 D4 D5 D6

0-6 18 625 19,67 1 1 0 0 0 0 0

7-17 43 227 45,66 2 0 1 0 0 0 0

18-45 20 956 22,14 3 0 0 1 0 0 0

46-64 7 952 8,40 4 0 0 0 1 0 0

65-74 2 465 2,60 5 0 0 0 0 1 0

75+ 1 446 1,53 6 0 0 0 0 0 1

tot 94 671

-3 652 588

-1 153 926

n=94 671 meankesto 74,92 minika 20,65 vhoitokertojen lkm 3,89 krtDS 1,16DMFS 18,92D+d 0,88D 0,78CPImaks 1,18

72

Sukupuoli-muuttujan luokkien dummy-arvot.

MUUTTUJA DUMMY

sukup n M1 M2 M3 M4

1 41 281 1 0 0 1

2 53 390 0 1 1 0

tot 94 671

DMF-muuttujan luokkien dummy-arvot.

MUUTTUJA LUOKAT DUMMY

DMF n % D1 D2 D3 D4 D5

0 42 219 44,60 1 1 0 0 0 0

1-4 19 153 20,23 2 0 1 0 0 0

5-20 19 620 20,72 3 0 0 1 0 0

21-32 12 519 13,22 4 0 0 0 1 0

NA 1 160 1,23 5* 0 0 0 0 1

*puuttuvat

DMFS-muuttujan luokkien dummy-arvot.

MUUTTUJA LUOKAT DUMMY

DMFS n % D1 D2 D3 D4 D5

0 37 275 39,37 1 1 0 0 0 0

1-5 12 819 13,54 2 0 1 0 0 0

6-50 16 247 17,16 3 0 0 1 0 0

51-192 14 670 15,50 4 0 0 0 1 0

NA 13 660 14,43 5* 0 0 0 0 1

tot 94 671 100

*puuttuvat

73

d+D-muuttujan luokkien dummy-arvot.

MUUTTUJA LUOKAT DUMMY

d+D n % D1 D2 D3 D4 D5

0 52 185 55,13 1 1 0 0 0 0

1 12 583 13,29 2 0 1 0 0 0

2-3 10 427 11,02 3 0 0 1 0 0

4-28 5 795 6,12 4 0 0 0 1 0

NA 13 667 14,44 5* 0 0 0 0 1

missing 14

tot 94 671 100 *puuttuvat

D-muuttujan luokkien dummy-arvot.

MUUTTUJA LUOKAT DUMMY

D n % D1 D2 D3 D4 D5

0 56 069 59,23 1 1 0 0 0 0

1 11 249 11,80 2 0 1 0 0 0

2-5 11 742 12,40 3 0 0 1 0 0

6-32 2 207 2,33 4 0 0 0 1 0

NA 13 404 14,16 5* 0 0 0 0 1

tot 94 671

*puuttuvat

DS (pinta)-muuttujan luokkien dummy-arvot. Luokitusjakoa joudutaan ehkä muuttamaan myöhemmin.

MUUTTUJA LUOKAT DUMMY

DS n % D1 D2 D3 D4 D5

0 56 826 60,02 1 1 0 0 0 0

1 7 488 7,91 2 0 1 0 0 0

2-5 12 241 12,93 3 0 0 1 0 0

6-88 4 508 4,76 4 0 0 0 1 0

NA 13 608 14,37 5* 0 0 0 0 1

tot

*puuttuvat

74

Liite 18

Sironta- ja riippuvuuskuviot

Sirontakuvio muuttujille DMF-luokka, toimenpiteiden kesto ja ikä

Riippuvuuskuvio muuttujille D ja toimenpiteen kesto

75

Liite 19

Kombinaatiotaulu hoitoisuusdummyistä toimenpidepääryhmittäin

DMF 1.AJO 1811092.AJO 301109

ryhma1.AJO 2.AJO 1.AJO 2.AJO 1.AJO 2.AJO 1.AJO 2.AJO 1.AJO 2.AJO 1.AJO 2.AJO

EA 0,89 0,89 16,7 16,7 7 409 7 978 1,18 1,19 20,7 20,9 9 242 8 673EHK 2,01 2,00 26,3 26,4 18 995 19 982 1,63 1,58 25,1 24,7 7 338 6 351JH 2,05 2,23 42,2 46,3 1 064 1 229 4,06 4,09 91,8 92,8 3 598 3 433KIR 1,92 1,97 15,3 15,7 6 303 6 695 2,80 2,80 25,0 25,2 5 313 4 921OIK 6,58 6,59 83,0 83,0 11 221 11 520 5,99 4,90 74,2 62,1 512 213PAIK 2,66 2,77 28,5 29,7 15 171 17 224 5,05 5,20 55,1 56,7 21 837 19 784PARO 0,81 0,85 14,5 15,6 8 069 9 253 1,56 1,59 33,1 33,8 17 316 16 132PROT 4,22 4,55 54,0 59,4 27 33 5,01 5,00 45,9 45,7 909 903PURFYS 1,92 1,99 22,8 23,3 216 269 1,96 1,94 22,4 22,3 931 878PUUD 0,46 0,48 8,4 8,8 9 230 10 655 0,68 0,69 12,7 12,8 14 340 12 915SOHJ 0,94 0,94 9,7 9,6 1 082 1 144 0,75 0,74 9,0 9,0 1 048 986TUTK 1,29 1,30 17,4 17,5 56 212 59 400 1,75 1,79 21,8 22,1 30 649 27 461VALMIST 1,71 1,76 30,9 32,1 921 1 048 2,92 3,02 59,0 61,3 1 129 1 002YHTEENSÄ 135 920 146 430 114 162 103 652

DMF HYVAT DMF HUONOT

PAINOKERTOIMIEN KESKIARVO

KESTOAIKOJEN SUMMAN KESKIARVO

(min) POTILAATPAINOKERTOIMIEN

KESKIARVO

KESTOAIKOJEN SUMMAN KESKIARVO

(min) POTILAAT

D 1.AJO 1811092.AJO 301109

ryhma1.AJO 2.AJO 1.AJO 2.AJO 1.AJO 2.AJO 1.AJO 2.AJO 1.AJO 2.AJO 1.AJO 2.AJO

EA 1,01 0,94 18,2 17,5 10 497 7 353 1,19 1,13 21,0 20,0 4 253 9 518EHK 1,88 1,99 25,4 26,4 18 330 14 653 1,87 1,79 27,2 25,3 4 283 12 134JH 3,25 2,70 72,5 58,1 2 069 1 531 3,94 4,03 88,2 91,2 2 202 3 241KIR 2,03 1,93 17,2 15,6 6 723 5 548 2,90 2,69 25,4 23,9 3 410 6 254OIK 6,46 6,45 81,5 81,7 8 278 8 359 5,18 6,82 65,7 84,8 897 3 533PAIK 3,02 3,44 32,6 37,0 19 468 15 240 5,95 4,50 64,9 49,1 12 664 22 228PARO 1,32 0,98 27,3 19,8 16 027 1 333 1,51 1,35 31,6 27,8 6 145 24 368PROT 4,81 4,99 50,4 51,3 497 169 5,29 5,08 42,1 46,3 417 797PURFYS 1,92 1,85 22,0 21,6 767 301 2,00 1,99 23,2 22,8 246 861PUUD 0,46 0,54 8,4 9,8 11 401 9 349 0,77 0,64 14,3 11,8 8 949 14 600SOHJ 0,86 0,90 9,3 9,6 1 360 950 0,79 0,81 9,3 9,2 512 1 222TUTK 1,36 1,29 18,0 17,4 61 877 48 432 1,89 1,66 23,3 20,9 13 482 39 350VALMIST 2,16 1,95 41,8 36,4 1 103 1 075 2,74 2,85 54,3 57,5 756 1 012YHTEENSÄ 158 397 114 293 58 216 139 118

D HYVAT D HUONOT

POTILAAT

KESTOAIKOJEN SUMMAN

KESKIARVO (min)PAINOKERTOIMIEN

KESKIARVOPOTILAAT

KESTOAIKOJEN SUMMAN

KESKIARVO (min)PAINOKERTOIMIEN

KESKIARVO

Dd 1.AJO 1811092.AJO 301109

ryhma1.AJO 2.AJO 1.AJO 2.AJO 1.AJO 2.AJO 1.AJO 2.AJO 1.AJO 2.AJO 1.AJO 2.AJO

EA 1,02 1,02 18,3 18,3 9 958 9 958 1,15 1,15 20,5 20,5 4 738 4 738EHK 1,84 1,84 25,1 25,1 17 143 17 143 1,99 1,99 28,0 28,0 5 431 5 431JH 3,50 3,50 79,0 79,0 1 833 1 833 3,70 3,70 82,1 82,1 2 406 2 406KIR 2,07 2,07 17,6 17,6 6 048 6 048 2,67 2,67 22,9 22,9 4 042 4 042OIK 6,59 6,59 83,0 83,0 7 771 7 771 4,91 4,91 63,0 63,0 1 387 1 387PAIK 2,90 2,90 31,6 31,6 17 437 17 437 5,68 5,68 61,7 61,7 14 637 14 637PARO 1,33 1,33 27,5 27,5 15 811 15 811 1,48 1,48 30,7 30,7 6 330 6 330PROT 4,78 4,78 50,3 50,3 497 497 5,17 5,17 40,2 40,2 411 411PURFYS 1,93 1,93 22,1 22,1 762 762 1,97 1,97 23,0 23,0 248 248PUUD 0,45 0,45 8,3 8,3 10 151 10 151 0,75 0,75 13,7 13,7 10 134 10 134SOHJ 0,86 0,86 9,3 9,3 1 321 1 321 0,80 0,80 9,3 9,3 540 540TUTK 1,35 1,35 17,9 17,9 59 511 59 511 1,84 1,84 22,9 22,9 15 607 15 607VALMIST 2,20 2,20 43,1 43,1 974 974 2,61 2,61 51,1 51,1 878 878

149 217 149 217 66 789 66 789

Dd HYVAT Dd HUONOT

PAINOKERTOIMIEN KESKIARVO

KESTOAIKOJEN SUMMAN KESKIARVO

(min) POTILAATPAINOKERTOIMIEN

KESKIARVOKESTOAIKOJEN SUMMAN

KESKIARVO (min) POTILAAT

76

CPIMAKS 1.AJO 1811092.AJO 301109

ryhma1.AJO 2.AJO 1.AJO 2.AJO 1.AJO 2.AJO 1.AJO 2.AJO 1.AJO 2.AJO 1.AJO 2.AJO

EA 0,94 0,94 17,5 17,5 7 353 7 353 1,13 1,13 20,0 20,0 9 518 9 518EHK 1,99 1,99 26,4 26,4 14 653 14 653 1,79 1,79 25,3 25,3 12 134 12 134JH 2,70 2,70 58,1 58,1 1 531 1 531 4,03 4,03 91,2 91,2 3 241 3 241KIR 1,93 1,93 15,6 15,6 5 548 5 548 2,69 2,69 23,9 23,9 6 254 6 254OIK 6,45 6,45 81,7 81,7 8 359 8 359 6,82 6,82 84,8 84,8 3 533 3 533PAIK 3,44 3,44 37,0 37,0 15 240 15 240 4,50 4,50 49,1 49,1 22 228 22 228PARO 0,98 0,98 19,8 19,8 1 333 1 333 1,35 1,35 27,8 27,8 24 368 24 368PROT 4,99 4,99 51,3 51,3 169 169 5,08 5,08 46,3 46,3 797 797PURFYS 1,85 1,85 21,6 21,6 301 301 1,99 1,99 22,8 22,8 861 861PUUD 0,54 0,54 9,8 9,8 9 349 9 349 0,64 0,64 11,8 11,8 14 600 14 600SOHJ 0,90 0,90 9,6 9,6 950 950 0,81 0,81 9,2 9,2 1 222 1 222TUTK 1,29 1,29 17,4 17,4 48 432 48 432 1,66 1,66 20,9 20,9 39 350 39 350VALMIST 1,95 1,95 36,4 36,4 1 075 1 075 2,85 2,85 57,5 57,5 1 012 1 012YHTEENSÄ 114 293 114 293 139 118 139 118

CPIMAKS HYVAT CPIMAKS HUONOT

PAINOKERTOIMIEN KESKIARVO

KESTOAIKOJEN SUMMAN

KESKIARVO (min) POTILAATPAINOKERTOIMIEN

KESKIARVO

KESTOAIKOJEN SUMMAN

KESKIARVO (min) POTILAAT

77

Liite 20

Hoitoisuusmuuttujien ryhmittelyjaot 16.6.2010

Muuttuja/Ryhmä 1 2 3 4 5 6 DMF 0-6 7-12 13-20 21- NA - d+D 0 1 2-5 6-10 11-28 NA CPImax 0 1 2 3 4 - ikä 0-6 7-17 18-64 65-74 75+ -

Klusterointikokeilujen jälkeen muokatut ryhmittelyjaot 26.1.2011

Muuttuja/Ryhmä 1 2 3 4 5 6 DMF 0-6 7-12 13-20 21- NA - d+D 0 1 2-5 6-10 11-28 NA CPImax 0 1 2 3 4 - ikä 0-17 18-35 36-63 64-73 74+ -

Lopulliset ryhmittelyrajat 8.2.2011

Muuttuja/Ryhmä 1 2 3 4 5 6 DMF 0-6 7-12 13-20 21- NA - d+D 0 1 2-5 6-10 11-28 NA CPImax 0 1 2 3 4 - ikä 0-17 18-36 37-62 63-73 74+ -

Liite 21

MENETELMÄRAPORTTI

Hammashuollon tuotteistushankkeen toteutus, aineistoku-vaukset ja käytetyt tietojenkäsittelymenetelmät

Marko Ekqvist Terveyden ja hyvinvoinninlaitos/PAKE 2011

1

1

Käytetyt termit Klusterointi – SAS proseduurilla tuotettu samankaltaisten havaintojen muodostama ryhmä Ryhmittelijä Tiettyjen lähtötietojen perusteella toimiva proseduuri, jonka syötetietona voi olla potilaan diagnoosi ja tehdyt toimenpiteet. Tuloksena diagnoosiryhmiä ja toi-menpiteitä yhdistävä tai yhdistettävissä oleva samankaltaisia havaintoja sisäl-tävä luokka. Hoitoisuusmuuttujat Statusmuuttuja, jolla kuvataan potilaan nykyistä terveydentilaa. Luokitusmuuttujat (luokitusasteikollinen arvo) Hoitoisuusmuuttujien jatkuvista arvoista muodostettu indeksiarvojen ryhmät. Kombiryhmät Luokitusmuuttujista muodostetut muuttujat. Tuotekuvaus Palvelun tai tuotteen yksiselitteinen kuvaus, jota voidaan käyttää vertailuun, palveluiden kilpailutukseen tai resurssisuunnitteluun. Helpottaa hinnoittelua ja eri toimijoiden tuottamien tuotteiden vertailua. Toimenpiteet Hoitokokonaisuus voi sisältää yhden tai usean toimenpiteen. ODRG Oral Diagnos-Related Group – Tutkimusindeksien ja toimenpiteiden vaativuut-ten perustuva potialsryhmittelijä suun terveydenhuollon tarpeisiin. Mahdollistaa samankaltaisten potilasryhmien luokittelun ja vertailun.

2

2

Tiivistelmä Tässä dokumentissa kuvataan suun terveydenhuollon tuotteistushankkeen ai-neistokäsittely ja käytetyt tilastolliset menetelmät. Aineistossa on tutkimustiedot potilaskohtaisesti sekä näihin liitetyt hoitokäyntien toimenpiteet. Helsingin kau-pungin tutkimusaineistojen lisäksi ryhmittelysääntöjen tuottamisessa on käytetty vastaavia aineistoja Vantaalta ja Espoosta. Johdanto Potilaat ryhmiteltiin hoitoisuusmuuttujien arvojen mukaan luokat. Ryhmänume-roiden perusteella muodostettiin kombinaatioryhmät, joissa muuttujina ovat ikä-luokka, CPImax-luokka, DMF –luokka ja d+D –luokka. Ikäryhmiä tässä yhteydes-sä kuvattiin indeksiarvoilla 1- 5. CPImax-luokan arvoja 1-6, DMF –luokka 1-5 ja d+D –luokka 1-6. Näiden muutujien indeksiarvojen yhdistelmä “lokeroi” kunkin potilaan yhteen tiettyyn kombiryhmään. Kombiryhmä muodostuu siis neljästä muuttujasta siten, että indeksiarvo vastaa tiettyä luokitusmuuttujaa, josta muo-dostuu kombiryhmän lukuarvo. Esim. kombiryhmä 1 1 1 1 tarkoittaa potilasryh-mää, jotka ovat 0 - 6 vuotiaita ja joilla on DMF indeksiarvo välillä 1-2, d+D in-deksiarvo 1-4 ja CPI maksimi arvo 0-3. Tässä aineistossa kombinaatioryhmiä muodostui yhteensä 413. Työn aikana kehitetyn ryhmittelijän avulla kombinaatioryhmät voidaan sijoittaa yhteentoista (11) pääryhmään, perustuen potilaan ikään, tarkastuksen aikana kerättyihin tie-toihin, tehtyihin toimenpiteisiin ja hoitojen vaativuuteen. Toimenpiteiden toi-menpidekohtainen vaativuuskerroin on saatu Hammaslääkäriliitosta (LIITE A). Samaan kombiryhmään kuuluvien potilaiden vaativuuskertoimien summien kes-kiarvoista muodostettiin oma muuttuja, jota myöhemmässä vaiheessa käytetään ryhmittelijän lähtötietona. Aineiston ryhmittelijän tuloksia voidaan tarkastella heti tutkimustietojen syöttä-misen jälkeen. Ryhmittelijän lopullinen tulos saadaan vasta kun potilaalle on tehty tarkastuksen jälkeiset toimenpiteet. Heti tarkastuksen jälkeen voidaan an-nettujen indeksitietojen perusteella ennustaa potilaan hoitamisen ja toimenpitei-siin kuluvaa aikaa. Näitä tietoja voidaan hyödyntää resurssisuunnittelussa. Ryhmiteltyjä aineistoja voidaan verrata alueellisesti tai ikäryhmittäin, jolloin val-takunnan tasolla voidaan arvioida tarvittavia resursseja. Tämän tyyppinen ai-neistovertailu edellyttää kuitenkin, että ryhmittelijää sovelletaan joko osana tai erillisenä potilastietojärjestelmistä saatuihin tietoihin. Lopulliset ryhmittelijän tulokset (11 tuoteryhmää) saadaan vasta kun potilaan hoito on päättynyt. Ryhmittelijän ensimmäisen vaiheen tietoja ovat hammastar-kastuksen indeksitiedot, joiden avulla voidaan aineiston(Helsinki, Espoo ja Van-taa) pohjalta laaditulla kestoaikakaavalla ennustaa hoitoon käytettävät kesto-ajat. Kun potilaan hoito on päättynyt ja tarvittavat toimenpiteet on suoritettu, voidaan indeksitietojen ja toimenpiteiden vaativuuskertoimien keskimääräisten summatietojen avulla suorittaa lopullinen ryhmittely sijoittamalla potilas johonkin

3

3

yhteentoista tuoteryhmistä. Tässä esitettyä ryhmittelyä voidaan soveltaa kah-dessa eri vaiheessa (ennen ja jälkeen hoitotoimenpiteiden):

1. ennustemallina (potilaasta tiedetään vain tarkistusindeksit) 2. potilasryhmittelijänä (tarkistusindeksien lisäksi tiedetään toimenpiteet,

toimenpiteisiin kulunut aika sekä toimenpiteiden vaativuudet) Käytetyt ohjelmistot, laitteet ja käyttöympäristö Laiteympäristönä 1.9.2009-1.8.2010 HP pöytäkone, 1.6GHz, 2Mb keskusmuis-tia vm. 2002. Käyttöjärjestelmänä Microsoft Windows XP. 1.8.2010 lähtien tehokannettava Dell Latitude E6510, Intel® Core™ i5 CPU M540 2.53GHz. Käyttöjärjestelmänä Microsoft Windows XP Professional Ver-sio 2002 Service Pack 3. Lähtöaineistojen käsittelyssä käytettiin SAS 9.2 ohjelmistoa. SAS -ohjelmaa voidaan käyttää suurtenkin aineistojen alkukäsittelyssä ja data-analyyseissä. SAS-ohjelmiston lisäksi malliajoissa ja muuttujatarkasteluissa käytettiin myös R-ohjelmaa (http://www.r-project.org/). Helsingin aineistoa käsiteltiin siten, että siitä saatujen kokemusten ja käytäntö-jen avulla vastaavat toiminnot voitiin kopioida muiden mukana olevien kunta-aineistojen käsittelyyn. SAS-ohjelmaan luotiin kaupunkikohtaiset kirjastot, joihin tallennettiin lähtötaulut. Datatauluille luotiin datahki, datavan, dataesp ja dataint –kansiot. Kaikki SAS –koodit tallennettiin omaan sas_koodi –nimiseen kansioon. Kaupunkikohtaiset käsittelykoodit tallennettiin omiin alikansioihin: KOODI_HKI, KOODI_ESP ja KOODI_VAN. Kaikki edellä esitetyt kansiot ja SAS-ajot suoritetaan Dell Latitu-den c-asemalta (C:\Work\Tuotteistus_hki_terke). Päätöspuut opetusaineiston (training) suhteen tuotettiin FreeMind 0.8.1 ohjel-malla. Päätöspuun tuottamisessa käytettiin text-to-freemind –ohjelmaa (Copyw-right Wouter Bolsterlee /GPL v2). Ohjelma on kirjoitettu Python kielellä. Käytet-ty Python ohjelman versio oli 2.7.1. Ohjelma vaatii toimiakseen Elementree XML Api:n asennuksen. Aineiston käsittely Ryhmittelijän luontiin tarvittavat lähtötiedot ja lähtötietojen käsittelyn päävaiheet olivat:

1. Potilaskohtaisten tutkimustietojen lataus SAS-tauluiksi. 2. Potilaskohtaisten toimenpidetietojen lataus SAS-tauluiksi. 3. Toimenpiteiden toteutuneet kestoajat (toimenpiteiden kestoajat kahden

viikon ajalta). Nämä tiedot liitetään toimenpidetauluun.

4

4

4. Vaativuuskertoimet toimenpideluokittain (LIITE A). Vaativuuskertoimet lii-tetään toimenpidetauluun.

5. Toimenpidetaulun avulla lasketut potilaskohtaiset kestoaika- ja vaati-vuuskerroinsummat liitetään potilaskohtaiseen indeksitauluun (potilas per rivi)

6. Testausaineiston eriyttäminen mallin luontiaineistosta. 7. Opetusaineiston klusterointi FASTCLUS –proseduurilla ja mallin luonti

jatkuvien indeksimuuttujien avulla. 8. Ryhmittelijän päättelysääntöjen luonti indeksitiedoista luotujen luokkien ja

toimenpiteiden vaativuuden mukaan. Lähtökohtana käytetään FAST-CLUS proseduurilla luotuja tuoteryhmiä. Klustereitten lukumäärää voitiin säätää ja näin kokeilemalla löydettiin kaikille ikäryhmille ja toimenpitei-den vaativuustasoille sopiva määrä tuoteryhmiä, jotka parhaiten kuvasi-vat eri potilasryhmien vaatimuksia toimenpiteiden ja resurssien suhteen.

Kuva 1. Vuokaavioesitys aineistonkäsittelyn päävaiheista. Helsinki Lähtöaineistoista käsiteltiin ensin Helsingin 1. tarkastuksen ja siitä seuranneita hoitokäyntien toimenpiteitä 2. tarkastukseen asti. Lähdejärjestelmänä Helsingis-sä on Effica, jonka taustatietokantaan voidaan tehdä SQL -kyselyitä. Tutkimus-tiedot eli indeksit ja toimenpiteet on tallennettu omiin tiedostoihinsa, joiden avainkenttinä toimivat henkilötunniste. Toimenpidetaulussa tiedot ovat potilait-tain ja toimenpidekoodeittain. Helsingin aineistoon tehtiin syksyllä 2009 laaja muuttujien ja jakaumien tarkas-telu. Alkuperäisessä tutkimusaineistossa olivat mukana henkilötunniste (HTUN), ikä (IKA), sukupuoli (SUKUP), paikka (PAIKKA), ammatti (AMMATTI), SI, CPI1-CPI6 (erillisinä muuttujina), DMFS, DS, D, I, D_D, PVM. Tutkimusda-tan suhteen CPI muuttujan kuudesta erillisestä muuttujasta luotiin muuttuja, jo-hon siirrettiin maksimiarvo näistä muuttujista. Koko muun aineiston (Vantaa ja Espoo) käsittelyrutiinit luotiin Helsingin aineis-tokäsittelyn pohjalta. Alkuvaiheen käsittelyssä toimenpidekoodit luokiteltiin ai-emmin projektin alkuvaiheessa määritettyihin pääryhmiin: TUTK1, TUTK2, SOHJ, EHK1, EHK2, EHK3, PUUD, PARO1, PARO2, PARO3, PARO4, PA-RO5, PARO6, PAIK1, PAIK2, PAIK3, JH1, JH2, PURFYS, PROT1, PROT2,

5

5

PROT3, KIR1, KIR2, KIR3, VALMIST, EA, OIK1, OIK2, OIK3, OIK4, OIK5 JA OIK6. Toimenpidetauluun luotiin jo alkuvaiheessa rutiini, jolla toimenpiteiden kestoajat voitiin ajaa samaan tauluun yhdessä toimenpidekoodien kanssa. Toimenpide-taulun ensimmäisessä versiossa oli 487 733 riviä. Helsingin toimenpidetaulu oli valmiiksi järjestetty potilas per rivi järjestykseen, ts. kaikki saman potilaan toi-menpiteet muodostivat oman muuttujansa (yksittäisiä potilaita tutkimustaulussa oli yhteensä 94 787). Kestoajat lisättiin kuitenkin tauluun, joka oli transponoitu versio tästä rivikohtaisesta taulusta. Pystytauluun oli helpompi laskea toimenpi-teiden lukumäärät. Nämä tiedot yhdistämällä saatiin laskettua potilaskohtaiset kokonaiskestoajat. Toimenpiteiden kestoaikojen lisäksi potilaskohtaiseen tau-luun lisättiin toimenpiteiden vaativuuskertoimen summat. Ennen jatkokäsittelyä tutkimusdatataulu ja toimenpidetaulun tiedot yhdistettiin. Yhdistämisen jälkeen luotiin luokitusmuuttujat, joita käytettiin valittaessa kesto-aika-malliin selittäjä-muuttujia. Helsingin potilaskohtaiseen tutkimustauluun ei viety toimenpidekoodeja sellaisenaan vaan niistä muodostettiin toimenpiteiden pääryhmät: TUTK, SOHJ, EHK, PUUD, PARO, PAIK, JH, PURFYS, PRO, KIR, VALMIST, EA, OIK. Näihin jokaiseen liitettiin potilastasolla tieto ryhmän koko-naiskestosta ja vaativuuskertoimien summasta. Mallitarkasteluiden kautta lopulliseen malliin valittiin indeksimuuttujista DMF, d+D, CPImax ja ikä. Näistä muodostettiin luokitusmuuttujat. Luokitusmuuttujia käytetään myös ns. kombimuuttujan muodostamisessa, joka on keskeinen muuttuja kun aineistoa ryhmitellään. Kombiryhmän muuttujajärjestys on: ikä-, CPI-, DMF- ja d+D-luokka. Ennen koontiin vientiä aineiston rivit merkattiin ”tunniste” muuttujalla, jonka avulla aineistokohtaiset rivit voitiin tunnistaa. Espoo Espoon tutkimusaineisto oli muodoltaan csv-tiedosto. Tutkimusdatan lähtömuut-tujat olivat: htun, ika, sukupuoli, pvm, alue, kohderyhma, ammatti, SI, CPI1, CPI1, CPI3, CPI4, CPI5, CPI6, D, DMF, DMFS, DS, I, SI, tark_vuosi. Tutkimus-datasta valittiin ne muuttujat, jotka edustivat ensimmäistä tutkimusta. Indeksi – taulun rakenteesta johtuen (jokainen yksittäinen samaan tapahtumaan liittyvä havainto omalla rivillään) irrotetaan jokainen muuttuja alkutaulusta ja muodoste-taan muuttujakohtaiset taulut, jossa muuttujan lisäksi henkilötunniste. Jokaiseen muuttujakohtaiseen tauluun kohdistetaan ryhmittelykysely ja lopuksi muuttujakohtaiset taulut yhdistetään henkilötunnisteen avulla yhdeksi tauluksi, jossa yksittäisen potilaan havainnot samalla rivillä. Yhdistämisen jälkeen luodaan CPI-muuttujista yksi muuttuja. CPImax muuttujaksi valitaan näistä muuttujista se, jonka arvo on suurin. Tutkimustaulun kokonaisri-vimäärä lähtötilanteessa on 61 809. Edellä kuvattujen toimenpiteiden jälkeen Espoon tutkimustauluun luodaan Hel-singin aineiston tapaan luokitusmuuttujat, joiden avulla muodostetaan kombi-

6

6

muuttuja myöhempää käyttöä varten. Tutkimusdatatiedoston lopulliset muuttujat ennen aineistojen yhdistämistä ovat: soutu, tark_vuosi, dmf, d_d, ika, cpimax, ikarluokka, ir, dmfluokka, cpimaxluokka ja dDluokk. Espoon toimenpidetaulun muuttujat SAS-ohjelmaan latauksen jälkeen olivat: htun, sukupuoli, ika, pvm, paikka, alue ja toimenpide. Toimenpidetaulun raken-teesta johtuen tauluun kohdistettiin sarakemuutoksia. Rivitasolla toimitettiin myös tuplarivien poistoja. Näiden muokkausten jälkeen toimenpidetaulun rivi-määräksi saatiin 282 474. Espoon osalta ei toimenpiteiden kestoaikoja ollut käytettävissä, jolloin pää-dyimme käyttämään Helsingin vastaavia aikoja. Kuten Helsingin aineistokäsitte-lyssä sekä painotaulu että kestoaikataulu yhdistettiin keskenään ennen näiden tietojen liittämistä toimenpidetauluun. Helsingin aineiston tapaan toimenpidetaulusta laskettiin potilaskohtaiset kesto-aika- ja suhdelukusummat. Näiden muuttujien lisäksi laskettiin keskimääräiset potilaskohtaiset kestoajat ja vaativuuskertoimet (suhdeluvut). Lopuksi laskettiin vielä vastaavat muuttujat potilaittain toimenpidepääryhmätasolla. Toimenpitei-den pääryhmäkohtaiset kestoaika- ja vaativuuskerroinsummat siirretään tutki-mustauluun. Vantaa Vantaan toimenpide ja tarkistustiedostot tuotiin tekstitiedostoista SAS-ohjelmaan. Lähtötilanteessa toimenpiderivejä oli 159 838 ja vastaavasti tutki-mustusrivejä 44 330. Tutkimustaulun muuttujat lähtötilanteessa Vantaan aineis-tossa ovat: ashetu, ika, sp, htola, alue, ammat, si, CPI1, CPI2, CPI3, CPI4, CPI5, CPI6, D, d+D, DMF, DMFS, DS, I, SI, SP, pvm. Kuten muillakin alueilla yhdistetään CPI arvot yhteen muuttujaan, joka kuvaa tämän muuttujan maksimarvoa. Luodaan luokitusmuuttujat ikäryhmittäin. Jatku-vista muuttujista DMF, d+D ja CPImax luodaan vastaavasti luokitusmuuttujat. Toimenpidetaulu sisältää lähtötilanteessa muuttujat: ashetu, ika, sukupuoli, pvm, paikka, alue, ammatti ja koodi. Vantaan kestoaikatauluun yhdistetään vaativuuskertoimet, jonka jälkeen tiedot yhdistetään toimenpidetauluun. Ennen indeksitauluun yhdistämistä lasketaan kokonaisaika sotuittain, kokonaisaika ja vaativuuskertoimen summat toimenpi-depääryhmittäin sekä kestoajan ja vaativuuskertoimen keskiarvot sotuittain ja toimenpidepääryhmittäin. Ennen kaupunkikohtaisten aineistojen yhdistämistä luodaan yhdistettyyn tarkis-tus ja toimenpidetauluun luokitusmuuttujista oma kombiryhmämuuttuja. Alla olevassa kuvassa (KUVA 2) on kuvattu indeksiarvojen sijoittuminen luokitus-muuttuja komb1:ssä.

7

7

Kuva 2. Indeksimuuttujien järjestys kombiryhmämuuttujassa. Aineistojen yhdistäminen Ennen aineistojen yhdistämistä luodaan kaupunkikohtaisista aineistoista identti-set taulut. Yhdistettävissä tauluissa olevat muuttujat ovat: rivi, ika, tunniste, ikar-luokka, dmf-luokka, cpimaxluokka, dDluokka, komb1, aika_yht, suhdeluku_yht, cpimax, dmf, dd, tmp_paik, tmp_kir, tmp_paro, tmp_prot, tmp_oik. Luokitusmuuttujat ajetaan aina tässä vaiheessa yhdistetyssä taulussa, jotta mahdolliset muutokset luokituksissa tulee otetuksi huomioon (myös kombiryh-mämuuttuja päivitetään samalla). Tässä vaiheessa tehdään myös muut mahdol-liset rivipoistot. d+D -luokan arvoja ei poisteta, mikäli rivillä oleva luokka-arvo saa arvot 2-5 ja vastaavasti rivi kuuluu toimenpidepääryhmiin KIR tai PAIK. Samoin CPImax –luokka-arvon ollessa välillä 3-5 tulee toimenpiteitä löytyä ryhmistä PARO ja KIR. Sellaiset rivit, joilla em. muuttujat eivät saa mitään arvoja poistetaan automaatti-sesti. Koontitaulun rivimäärä ennen poistoja on 195 650 ja vastaavasti poistojen jälkeen 131 129. Mallin, jossa selitettävänä muuttujana on kestoaika ja selittäji-nä jatkuvat muuttujat d+D, CPImax, dmf ja ikä, saatiin selitysasteeksi ennen pois-toja 57 % ja vastaavasti jälkeen poistojen 64 %. Aineiston testaus Yhdistetty aineisto ryhmiteltiin SAS-ohjelman FASTCLUST proseduurilla. Ennen tätä vaihetta käytettiin GLMSELECT proseduuria jakamaan aineisto testaus (testing 26 249, 20% ) - ja opetus (training 104 846, 80%) riveiksi. Opetusriveis-tä (versio: 211011) hyväksyttyjä TRAIN –lipun omaavia rivejä oli 104 791 ja

8

8

vastaavasti TEST –lipullisia testausrivejä 26 194. Mallia, jossa selitettiin kesto-aikaa, verrattiin testiaineistoon virhetermien suhteen, jolloin havaittiin, että eri aineistot käyttäytyivät identtisesti (kuva 1). Testausaineiston (TEST-rivit) seli-tysasteeksi saatiin 63.5% ja vastaavasti opetusaineistolle(TRAIN-rivit) 64.2%. Kaupunkikohtaisessa tarkastelussa Helsingin aineistolle saatiin opetusaineistol-la selitysasteeksi 68.0% (Adj R-sq, mallin käyttämä rivimäärä 52 066), Espoolle 59.6%(Adj R-sq, mallin käyttämä rivimäärä 30 147) ja Vantaalle 73.7%(Adj R-sq, mallin käyttämä rivimäärä 22 578). Testiaineistolla vastaavasti 67.8%, 58.4% ja 74.2%.

Kuva 1. Mallin virhetermit käyttäytyvät samankaltaisesti eri lähtöaineistoilla (opetus- ja testaus-aineistolla versio: 211011). Aineiston klusterointi SAS-ohjelman FASTCLUS proseduurilla luotiin jatkuvien muuttujien DMF, d+D, CPImax, ika ja suhdeluku_yht avulla 11 ryhmää. FASTCLUS proseduuri hyödyn-tää k-means –menetelmää hakiessaan toisiaan lähellä olevat havainnot halut-tuun määrään ”klustereita”. Ryhmien oikea lukumäärä saatiin kokeilemalla. Käyttämällä yhtätoista ryhmää saadaan tämän aineiston potilaat ryhmiteltyä ikäryhmittäin ja statusmuuttujittain samankaltaisiin pääryhmiin. Vaativuusker-toimen mukaanotolla voitiin ryhmät jakaa hoitojen vaativuuden mukaisiin ryh-miin. FASTCLUS ryhmittely tehtiin opetusaineistolla. Myöhemmin tämän tiedon avulla luodaan ryhmittelijäsäännöt, joiden avulla voidaan uusia aineistoja ryhmi-tellä opetusaineistolla tuotettujen tietojen pohjalta. Ennen päättelysääntöjen luontia opetusaineistosta poistettiin invalidit kombiryhmämuuttujat. Opetusai-neiston rivimääräksi tämän toimenpiteen jälkeen saatiin 104 846.

9

9

Opetusaineiston case-mix –tarkastelu Opetusaineistolle laskettiin myös ryhmittäin kaupunkikohtaiset kestoajat ja nii-den suhde koko aineiston ryhmäkohtaisiin toimenpiteiden kestoaikojen keskiar-voihin (=kustannuksiin). Tässä laskennassa käytettiin FASTCLUS –proseduurilla määritettyjä ryhmiä (11 klusteria). Laskennan vaiheet ja tarvittavat lähtötiedot: 1. Ensin lasketaan koko aineiston klusterikohtaiset kustannuk-

set/kestoajat: Cm training. tot,i = (n cluster i x kestoaika avg, cluster i / N training, tot) x kk missä, i 1 – 11 Cm training, tot, i koko aineiston keskikustannus (tai kuten tässä kestoajan

keskiarvo kyseisessä klusterissa), yksikkönä tässä minuutit n cluster, tot, i klusterin i havaintojen lukumäärä kestoaika avg, cluster tot, i

klusterin i toimenpiteiden kestoaikojen keskiarvot, min N training, tot koko opetusaineiston havaintojen lukumäärä kk kustannuskerroin eli kustannus €/min. Mikäli vakiotekijää ei

ole määritetty saa kk arvon 1. Vakiotekijä on toimijakohtai-nen toteutumaan perustuva minuuttikustannus.

2. Seuraavaksi lasketaan kaupunkikohtaiset klusterit. Helsinki Cm training. hel, i = (n cluster, hel, i x kestoaika avg, cluster, hel, i / N training, hel, tot) x kk missä, i 1 – 11 Cm training, hel, i koko aineiston klusterikohtainen keskikustannus Helsingis-

sä (tai kuten tässä kestoajan keskiarvo kyseisessä kluste-rissa)

n cluster,hel, i klusterin i havaintojen lukumäärä Helsingissä

10

10

kestoaika avg, cluster, hel i klusterin i toimenpiteiden kestoaikojen keskiarvot Helsin-

gissä N training, hel, tot koko opetusaineiston havaintojen luku-määrä Helsingissä kk kustannuskerroin eli kustannus €/min. Mikäli vakiotekijää ei

ole määritetty saa kk arvon 1. Vakiotekijä on toimijakohtai-nen toteutumaan perustuva minuuttikustannus.

Espoo Cm training. esp, i = (n cluster, esp, i x kestoaika avg, cluster, esp, i / N training, esp, tot) x kk missä, i 1 – 11 Cm training, esp, i koko aineiston klusterikohtainen keskikustannus Espoossa

(tai kuten tässä kestoajan keskiarvo kyseisessä klusterissa) n cluster,esp, i klusterin i havaintojen lukumäärä Espoossa kestoaika avg, cluster, esp, i

klusterin i toimenpiteiden kestoaikojen keskiarvot Espoossa N training, esp, tot koko opetusaineiston havaintojen lukumäärä Espoossa kk kustannuskerroin eli kustannus €/min. Mikäli vakiotekijää ei

ole määritetty saa kk arvon 1. Vakiotekijä on toimijakohtai-nen toteutumaan perustuva minuuttikustannus.

Vantaa: Cm training. van, i = (n cluster, van, i x kestoaika avg, cluster, van, i / N training, van, tot) x kk missä, i 1 – 11 Cm training, van, i koko aineiston klusterikohtainen keskikustannus Vantaalla

(tai kuten tässä kestoajan keskiarvo kyseisessä klusterissa) n cluster,van, i klusterin i havaintojen lukumäärä Vantaalla kestoaika avg, cluster, van, i

klusterin i toimenpiteiden kestoaikojen keskiarvot Vantaalla

11

11

N training, van, tot koko opetusaineiston havaintojen lukumäärä Vantaalla kk kustannuskerroin eli kustannus €/min. Mikäli vakiotekijää ei

ole määritetty saa kk arvon 1. Vakiotekijä on toimijakohtai-nen toteutumaan perustuva minuuttikustannus.

3. Kaupunkikohtaiset case-mix indeksit Viimeisenä vaiheena jaetaan kaupunkikohtaiset klusterikohtaiset minuutit koko opetusaineiston vastaavilla arvoilla. Case-Mix: Case-Mix training., hel, i = Cm training. hel, i / Cm training. tot,i Case-Mix training., esp, i = Cm training. esp, i / Cm training. tot,i

Case-Mix training., van, i = Cm training. van, i / Cm training. tot,i Ryhmittelijän päättelysääntöjen luominen FASTCLUS proseduurin tulok-sista Ryhmittelijän käyttämät luokittelusäännöt tulisivat olla yksiselitteiset. Tämän johdosta kehitettiin koodipohjainen menetelmä ryhmittelysääntöjen luontia var-ten. Tätä tarkoitusta varten muodostettiin kombiryhmistä ja suhdeluvuista mää-räytyville ryhmille ns. ryhmittelijän sääntökanta, jossa oletuksena ja edellytykse-nä on, että tarkastuksen jälkeiset toimenpiteet on huomioitu ja näistä saatua tietoa voidaan käyttää ryhmittelijän syöttötietona. Luokittelumuuttujien arvojen ja niistä muodostettujen kombinaatiomuuttujien sekä toimenpiteiden vaikeusastetta kuvaavan vaativuuskertoimen keskiarvojen avulla voidaan luoda säännöt mihin klusteriin (tuoteryhmään) tietty potilas kuu-luu. Opetusaineistosta laskettiin vaativuuskertoimen keskiarvo, minimi, maksimi, q1, q3, keskihajonta sekä kombiryhmäkohtaiset lukumäärät FASTCLUS proseduu-rin tuottamista klustereista (result-taulu). Kombiryhmä, jossa on ainoastaan yksi vaihtoehtoinen klusteri, ei vaadi vaativuuskertoimen huomioimista sijoitettaessa ryhmää tiettyyn klusteriin. Samaa kombiryhmää kohti voi kuitenkin olla myös useita vaihtoehtoisia klustereita, jotka eroavat toisistaan toimenpiteiden vaati-vuuden suhteen. Tässä aineistossa (opetusaineisto) maksimimäärä sijoitettavia rivejä on kuusi. Tehdyistä toimenpiteistä saadaan ryhmittelyyn tieto vaativuus-kertoimista (summatieto), joita voidaan käyttää kahden tai useamman raja-arvon määrityksessä. Jotta raja-arvot voidaan määrittää edellä esitetyn result-taulun keskiarvoista pitää kombiryhmä ja klusterikohtaiset havainnot järjestää suuruusjärjestykseen (opetusaineiston rivien lukumäärä tietyssä kombiryhmäs-sä ja klusterissa). Havaintojen ”rankkaus” voidaan tehdä SAS-ohjelman RANK

12

12

proseduurilla (järjestää ja merkkaa kombiryhmän sisällä olevat lukumäärät suu-ruusjärjestykseen). Pseudokoodin tuottamiseksi toimitaan seuraavalla tavalla:

1. poimitaan result-taulusta yksittäiset havainnot 2. luodaan pseudokoodi hyödyntämällä result-taulun muuttujia (tässä

mean-arvoja) 3. tuotetaan koodista SAS-taulu, joka lopuksi siirretään yhteiseen koontitau-

luun Yhden vaihtoehdon tapauksessa pseudokoodi on muotoa:

1. if komb1="1115" then cluster =3; Mikäli kombiryhmä voi sijoittua kahteen klusteriin (FASTCLUS proseduurilla tuotettuun). Leikkauspisteet määritetään erikseen RANK -menetelmällä määrite-tylle järjestysnumerolle. Kahden vaihtoehdon tapauksessa leikkauspiste määritetään result-taulun kes-kiarvojen keskiarvosta. Pseudokoodi muodostetaan näillä reunaehdoilla. Koodi-na on tässä tapauksessa:

1. if komb1="1111"andsuhdeluku_mean_c1_lkm_2<1.653then cluster =3; 2. if komb1="1111"" andsuhdeluku_mean_c1_lkm_2>=1.653then cluster

=9; Kombiryhmän klusterointisijoittelun vaihtoehtojen ollessa kolme saadaan pseu-dokoodiksi:

1. if komb1="1113"andsuhdeluku_mean_c1_lkm_3<4.3753885742then cluster =3;

2. if komb1="1113"and13.757454545>=suhdeluku_mean_c1_lkm_3>=4.3753885742then cluster =6;

3. if komb1="1113"andsuhdeluku_mean_c1_lkm_3>13.757454545then cluster =9;

Jokaiselle luokitusmuuttujan rivitiedolle määritetään yllä olevan mukaisesti säännöt. Opetusaineistosta saadaan FASTCLUS proseduurilla määritettyjen rivihavaintojen lukumäärät klusteriryhmittäin. Koodilla tuotettu kombiryhmien sijoittuminen klustereihin perustuu FASTCLUS proseduurin ”opettamaan” tie-toon tietyn havaintorivin sijoittumisesta oikeaan klusteriin. Opetetun koodin kombiryhmäkohtaisten lukumäärien tulee olla samat kuin FASTCLUS proseduu-rilla tuotetut. Lukumäärien poiketessa toisistaan on oikea vaativuuskertoimen raja-arvo haettava iteratiivisesti. Tämä voidaan toteuttaa kokeilemalla erilaisia raja-arvoja tai kuten tässä yhteydessä, iteraatio voidaan toteuttaa käyttämällä silmukka-proseduuria. Makrolla toteutettuna tämä menetelmä säästää aikaa ja sitä voidaan soveltaa kahden tai useamman sijoittelusäännön hakemiseen. Kolmen tapauksen iteraatiossa riittää kun haetaan oikeaa raja-arvoa ”ääritapa-uksille”. Keskimmäinen tapaus ratkeaa kunhan ensimmäinen ja viimeinen suh-delukuarvo saadaan määritettyä. Iteratiivisessa menetelmässä suhdeluku-

13

13

muuttujaan (esim. kaava: 0.123653+suhdeluku/10) sijoitetaan vuorollaan lasku-riarvot ”i = 1 to 300”. Rutiini lisää tila-muuttujaan ok-merkinnän mikäli kombi-ryhmän ja sitä vastaavan klusteriryhmän lukumäärät vastaavat FASTCLUS – menetelmällä saatua lukumäärää. Neljän ja useamman tapauksessa voidaan ratkaisu löytää nopeimmin hakemal-la ”ääritapausten” ratkaisut edellä kuvatulla tavalla. Välitapaukset saadaan ko-keilemalla/arvaamalla. Taulukossa 1 esitetään iterointimenetelmän tulostaulu, jossa kombiryhmään 1111 (kolme mahdollista klusterivaihtoehtoa) on löydetty oikea vaativuuskertoi-men arvo, jolla lukumäärät FASTCLUS- proseduurin tuottamassa (FASTCLUS) ja ryhmittelykoodin (RYHMITTELIJÄ) tuottamassa ovat samat. Taulukko 1. Iteraatio-menetelmän tila-taulun 10 ensimmäistä riviä (rivien koko-naismäärä 867). KOMBIRYHMÄ RYHMÄ FASTCLUST RYHMITTELIJÄ tila

1111 3 36015 36015 ok 1111 9 184 184 ok 1112 3 2116 2116 ok 1112 9 38 38 ok 1113 3 2579 2578 1113 6 11 12 1113 9 30 30 ok 1114 3 221 221 ok 1114 6 3 3 ok 1114 9 1 1 ok

Joissakin tapaukissa vastaavuutta ei löydetä, mutta tällöin syynä on iteraa-tiomakrossa oleva siemenluvun sopimattomuus kyseiseen tapaukseen. On pidettävä mielessä, että FASTCLUS -proseduuria käytetään epäsuorasti itse ryhmittelyyn. Ryhmittelijä tavallaan "matkii" tämän proseduurin tuottamaa ryh-mittelyä. Suurin ponnistus ryhmittelijässä on luoda ryhmittelijän päättelysäännöt siten, että sääntöjen avulla saadut rivilukumäärät ja muut tunnusluvut vastaisi-vat FASTCLUS-proseduurilla saatuja tunnuslukuja. Tämä lähestymistapa mah-dollistaa myöhemmissä vaiheissa ryhmittelijän "opettamisen" paremmin vas-taamaan uusia aineistoja. Ryhmittelijän ryhmittelytulokset opetusaineistolla Ryhmittelykoodia voidaan testata opetusaineistoon, kunnes taulukon 1 kaikilta riveiltä löytyy ok-teksti. Taulukossa 2 on esitetty FASTCLUS –menetelmän ja ”opetetun” ryhmittelykoodin tuottamat ryhmäkohtaiset taulukot. Ryhmittelijän

14

14

tuottama ryhmittelytulosta voidaan verrata opetusaineiston FASTCLUS prose-duurilla tuotettuun ryhmittelytulokseen. Taulukko 2. Opetusaineistolla luotujen ryhmittelytulosten vertaaminen FAST-CLUS –proseduurilla tuotettuun ryhmittelyyn.

Ryhmä

Ryhmitte-lijä: lkm

FAST-CLUS lkm

Ryhmittelijä: vaativuusker-roin-summien avg

FASTCLUS vaativuusker-roin-summien avg

Ryhmittelijä: toimenpiteiden kestoaikojen avg

FASTCLUS: toimenpiteiden kestoaikojen avg

1 6731 6770 6,9 6,7 96,4 93,4 2 939 957 10,5 9,1 141,1 122,8 3 71589 71609 2,5 2,6 35,0 35,2 4 175 167 2,8 2,9 39,5 40,5 5 16931 17029 4,0 4,5 55,7 62,7 6 2024 2030 10,7 9,3 143,2 123,4 7 2170 2285 13,7 12,8 191,2 178,2 8 214 182 28,4 29,7 377,0 391,8 9 808 793 22,3 22,4 283,7 285,3

10 2258 2212 2,7 3,0 38,3 41,6 11 641 469 19,8 18,9 279,1 271,8

Taulukon 2 lukumäärät ja tunnusluvut tuotettiin ODRG-ryhmittelijällä (versio: 110311). Mitä lähempänä ryhmittelijän lukuarvot ovat FASTCLUS tuloksia, sitä paremmin ryhmittelijän raja-arvot on saatu valittua. Lukumääräisesti suurimmat erot löytyvät vielä ryhmistä 11, 7 ja 1. Kestoaikojen ja vaativuuskertoimien suh-teen suurimmat erot löytyvät ryhmistä 6, 2, 8, 7 ja 11. Toimenpiteisiin kuluvan kestoajan arviointi tarkastuksen jälkeen Aineiston pohjalta luodun mallin avulla voidaan ennustaa potilasryhmien toi-menpiteisiin mahdollisesti kuluvaa kokonaisaikaa. Potilaskohtaisesti toimenpi-teiden kesto voidaan laskea heti, kun potilaalle on tehty tutkimus ja sen kautta saatu indeksiarvot CPImax-, DMF ja d+D. Indeksiarvojen lisäksi mallikaavaan syötetään potilaan ikä. Mallin parametrit on saatu SAS-ohjelman REG –proseduurilla (Adj.Rsq = 0,63 versio: 110311). Kestoaika = 0,3362 x ika + 0,7036 x DMF + 9,333 x d+D + 18,283 x CPImax

missä, kestoaika = toimenpiteen/toimenpiteiden kokonaiskestoaika, minuuteissa ika = potilaan ikä vuosina Taulukkoon 3 on laskettu mallin tuottamat ryhmäkohtaiset kestoajat. Luonnolli-sesti emme vielä tässä vaiheessa tiedä tarkalleen potilaskohtaista toimenpide-valikoimaa, mutta mallin avulla voidaan varsin luotettavasti arvioida hoitotoi-menpiteisiin kuluvaa aikaa varsinkin perus- ja keskivaativien hoitojen suhteen (kts. Taulukko 2).

15

15

Taulukko 3. Regressiomallilla ennustetut ryhmäkohtaiset toimenpiteiden keski-määräiset kestoajat.

Ryhmä

Regressiomallilla tuotettu ennuste kestoajan suh-teen

1 106,5 2 125,0 3 35,5 4 54,9 5 75,0 6 104,6 7 126,4 8 128,4 9 47,3

10 47,6 11 103,4

Johtopäätökset ja ehdotukset jatkotoimista Ryhmittelykoodilla tuotetut päättelysäännöt voidaan toteuttaa itsenäisenä oh-jelmistona tai integroida osaksi tietojärjestelmiä. Ryhmittelijän testaaminen laa-jemman aineiston kanssa on edelleen tärkeää, koska samalla voidaan todentaa riittävien ryhmittelysääntöjen olemassaolo ja tarvittaessa täydentää puuttuvia sääntöjä. AvoHILMO:n sähköisen tiedonkeruun käyttöönottaminen mahdollistaa tulevaisuudessa potilasaineiston ryhmittelyn ja vertaamisen keskitetysti. Poti-laskohtainen tieto mahdollistaa myös ryhmittelijän päivittämisen vastaamaan aina kunkin vuoden tilannetta. Lineaarisen regressiomallin ennustetarkkuutta voitaisiin parantaa ottamalla käyttöön jatkossa esimerkiksi neuroverkkotekniikoita. Tämän kaltaisten teknii-koiden käyttöönotto ottaisi paremmin huomioon vaativien potilasryhmien epä-lineaariset ominaisuudet. AvoHILMO:n tietojenkeruun yhteydessä myös tiedon eheys ja laatutarkastelut voidaan toteuttaa koko kansallisen aineiston osalta yhtenäisin menetelmin, joka osaltaan mahdollistaa laadukkaamman potilasryhmittelyn. AvoHILMO:n henkilö-tason tietojen käyttäminen mahdollistaa myös aivan uudenlaisen tavan tutkia ODRG ryhmittelijän tuottamien ryhmien välisiä eroja tai yhtäläisyyksiä joko toi-mijoittain tai alueellisesti. Henkilötason tietoon voidaan yhdistää myös muita rekisteriaineistoja sekä tietoja toimintayksiköiden käyttämistä resursseista tuote-ryhmittäin. Seuraaviin asioihin tulisi myös kiinnittää huomiota jatkossa:

- Kustannustiedot myös potilaskohtaisesti sähköisen tiedonkeruun kautta. - Toimenpiteiden kestoajat tulisi selvittää terveyskeskuksittain

16

16

- Tuleviin hankkeisiin tulisi varata riittävä resurssointi ja rahoitus - Hankkeilla tulisi olla jatkossa päätoimiset projektihenkilöt sekä selkeät

määräajat, johon mennessä hankkeen tulokset pitää raportoida.

Liitteet

A. Toimenpiteiden kestot Helsingissä ja Vantaalla B. Potilasryhmittelyn päätöspuu eri ikäryhmissä C. Ryhmittelyesimerkki

17

17

LIITE A

Pääryhmä Toimenpide-koodi Lyhenne

Toimenpiteen kesto Helsinki-Espoo

Toimenpiteen kesto Vantaa Vaativuus-kerroin

KIR EAA00 Huulen aukaisu, insisio 15,0 15,0 1,000

KIR EAA10 Huulimuutoksen poisto, eksisio 10,0 10,0 1,598

KIR EAB00 Huulen ompelu 15,0 9,0 0,735

KIR EAB10 Huulijänteen poisto tai muovaus 8,3 8,3 1,598

EAB20 Huulen korjaaminen tai muovaus 30,0 30,0 2,845

TUTK EB1AD Hampaiston ja leukojen TT 30,0 30,0

TUTK EB1AD Hampaiston ja leukojen TT 30,0 30,0

TUTK EB1HA OPG 9,6 3,3 1,196

TUTK EB1MA Rtg-kefalometria 13,6 4,5 1,000

EB1SA Bite-Wing 4,2 4,2

KIR EBA00 Hampaan poisto 7,5 11,3 1,000

KIR EBA05 Vaativa hampaan poisto ilman leikkausta 21,6 34,0 2,087

KIR EBA10 Hampaan poisto leikkaamalla 27,2 37,2 3,735

KIR EBA12 Vaativa hampaan poistoleikkaus 38,8 37,5 6,890

KIR EBA15 Hampaiston saneeraus 35,0 30,0 2,539

KIR EBA20 Hampaan poisto osittain, hemisektio 20,0 20,0 2,087

KIR EBA30 Hampaan juuren poisto 7,5 13,4 1,000

KIR EBA40 Hampaan juuren pään poisto 21,5 21,5 2,539

KIR EBA45 Monijuurisen hampan juurenpään poisto 60,0 15,0 3,735

KIR EBA99 Muu hampaan poistoleikkaus 60,0 60,0 1,000

KIR EBB00 Hampaan kiinnitys sijoiltaanmenon vuoksi 35,0 35,0 3,735

KIR EBB05 Hammasmurtuman hoito 45,0 45,0 1,598

KIR EBB10 Hampaan keinojuuren asettaminen 60,0 60,0 5,050

KIR EBB11 Toisen keinojuuren asettaminen samalla k 30,0 30,0 3,735

KIR EBB15 Hampaan keinojuurijatkeen asettaminen 20,0 20,0 1,950

KIR EBB20 Hampaan siirto 25,0 25,0 3,735

KIR EBU00 Hampaisiin kiinnitetyn kiinnityslaitteen 5,0 5,0 1,000

KIR EBW99 Muu hammasleikkaus 30,0 30,0 1,000

KIR ECA00 Hampaan paljastus 27,5 10,0 1,959

KIR ECA10 Ikenen aukaisu 15,0 13,6 0,735

KIR ECA20 Koepalan otto ikenestä 7,5 15,0 0,927

KIR ECA30 Ienmuutoksen poisto 17,5 17,5 1,598

KIR ECA35 Vaativa ienmuutoksen poisto 60,0 60,0 2,845

KIR ECA40 Ikenen ja hammasharj märkäpes leik 20,0 20,0 2,845

KIR ECA50 Parodontal operation 45,0 45,0 3,735

KIR ECA55 Vaativa parodontologinen läppäleikkaus 120,0 120,0 6,890

KIR ECA60 Vierasesinepoisto ien/hammasharjanne 20,0 10,0 0,735

KIR ECA70 Uudiskiinnityskir leikk tai iensiirr 180,0 180,0 9,320

KIR ECA99 Muu ikenen tai hammasharjant poisto 30,0 30,0 1,000

KIR ECB00 Ikenen ompelu 2,0 10,0 0,735

KIR ECB05 Ikenen limakalvomuovaus 30,0 30,0 1,598

KIR ECB10 Ikenen korjaamisleikkaus 35,0 35,0 1,598

KIR ECB15 Alv,harj avant sulku suunenä/sinusM 60,0 5,0 2,845

KIR ECB20 Hammasharjanteen muovaus 30,0 35,0 1,598

KIR ECB40 Hammasharjan muovaus,luu/alloplast 60,0 60,0 5,050

KIR ECB99 Muu ien/hammasharjannekorjausleikk 45,0 45,0 1,000

ECU00 Isutteen tai kiinnityslaitt, poisto iken 30,0 30,0 3,735

KIR ECW99 Muu ikeni ja hammasharjant leikkaus 60,0 60,0 1,000

KIR EDA00 Alaleuan märkäkeräymän aukaisu 14,0 14,0 1,338

KIR EDA10 Koepalan otto alaleuasta 30,0 30,0 0,927

KIR EEA00 Yläleuan märkäkeräymän aukaisu 50,0 50,0 1,338

KIR EEA10 Koepalan otto yläleuasta 30,0 30,0 0,927

EEC45 Yläleuan korjaaminen luusiirteellä 75,0 75,0 9,320

KIR EEC99 Muu yläleuan korjaamisleikkaus 120,0 120,0 1,000

KIR EFA10 Kudosmuutoksen poisto leuoista 45,0 45,0 6,890

18

18

KIR EFA20 Leukaluun kuoriosan poisto 60,0 60,0 6,890

EFA40 Leukakystan aukaisu 60,0 60,0 2,539

KIR EFA50 Leukakystan poisto 60,0 15,0 3,735

KIR EFB10 Leukaluun muovausleikkaus 60,0 60,0 2,845

KIR EFB40 Leukojen fiksaatiomateriaalin poisto 60,0 60,0 6,890

KIR EFB60 Leuka-/kasvoluumuov,luusiirre/allopl 75,0 75,0 9,320

TUTK EG1AA Leukanivelen rtg 4,2 4,2 1,000

TUTK EG1AA Leukanivelen rtg 4,2 4,2 1,000

KIR EGA05 Leukanivelen huuhtelu 60,0 60,0 1,598

EHA00 Suulaen aukaisu 30,0 30,0 0,927

KIR EHA10 Koepalan otto suulaesta 30,0 30,0 0,927

KIR EHB00 Suulaen kasvaimen poisto 60,0 60,0 3,735

KIR EHC00 Suulaen haavan ompelu 30,0 30,0 0,927

KIR EJA10 Koepalaotto kielestä tai suunpohjasta 30,0 30,0 0,927

KIR EJA20 Vierasesinepoisto,kieli/suunpohja 30,0 30,0 0,927

KIR EJB00 Ranulan poisto 45,0 45,0 0,927

KIR EJB10 Kasvaim poisto kielen kärki/keskiosa 45,0 45,0 2,845

EJB20 Kasvaimen poisto kielentyvestä 45,0 45,0 2,845

EJC00 Kielen ja suunpohjan haavan ompelu 30,0 30,0 0,927

KIR EJC20 Frenulum leikkaus 30,0 60,0 1,598

KIR EKA00 Posken aukaisu 30,0 30,0 0,735

KIR EKA10 Koepalan otto poskesta 15,0 29,3 0,927

KIR EKB00 Posken kasvaimen poisto 30,0 30,0 1,598

KIR EKC00 Posken ompelu 15,0 15,0 0,735

EKC10 Posken vierasesineen poisto 15,0 15,0 0,735

ELA20 Sylkikiven poisto 45,0 45,0 2,539

KIR ELA30 Koepalan otto sylkirauhasesta 30,0 30,0 3,735

KIR ELB10 Pienten sylkirauhasten poisto 30,0 30,0 2,845

KIR EWA00 20,0 20,0 0,735

EWE00 30,0 30,0

EWW99 30,0 30,0 6,890

TUTK SAA01 Suun tutkimus, suppea 7,0 7,8 0,516

TUTK SAA02 Suun perustutkimus 13,4 15,6 0,927

TUTK SAA03 Suun tutkimus, laaja 15,7 18,2 1,338

TUTK SAA04 Suun erityistutkimus 29,1 16,6 2,087

TUTK SAB01 Suuhyg/hammash suun/hamp terveystark supp 8,4 12,0 0,571

TUTK SAB02 Suuhygienistin suun ja hamp tervtark 13,7 16,6 0,735

TUTK SBA00 Mikrobiologinen näytteenotto suusta 6,3 6,6 0,776

TUTK SBA10 Syljen eritysnopeuden määritys 10,0 15,0 0,388

TUTK SBA20 Syljen puskurikapasiteetin määritys 2,0 2,0 0,388

TUTK SBB00 Suun ja hampaiston valokuvaus 6,0 5,0 0,776

TUTK SBB10 Hampaiston jäljennökset 13,9 14,9 0,776

TUTK SBB20 Hammasrtg hoidon yhteydessä 4,2 4,4 0,416

EHK SCA01 Ehk, suun tervhoito sama käynti 12,9 11,8 0,516

EHK SCA02 Ehk, suunterv, hoitokäynti 25,5 18,4 1,082

EHK SCB01 Suppea suun kotihoidon opetus 10,0 10,0 1,000

EHK SCB02 Suun kotihoidon opetus 15,0 15,0 1,000

EHK SCC01 Suun suppea fluori tai muu vastaava käs 8,0 6,0 1,000

EHK SCC02 Suun fluori tai muu vastaava käsittely 15,0 8,4 1,000

EHK SCD01 Suppea plakki ja näkyvä hammaskivi pois 8,0 10,2 1,000

EHK SCD02 Plakin ja näkyvän hammaskiven poisto 15,0 15,0 1,000

EHK SCE00 Hampaan pinnoitus 7,9 5,8 0,735

EHK SCF01 Suun ehkhoito suuhygien/hammashoit suppea 10,8 9,3 0,571

EHK SCF02 Suun ehkäisevä hoito suuhygienistillä 19,2 16,6 0,735

EHK SCF03 Suun ehkhoito suuhygienistillä, laaja 28,9 27,5 0,927

PARO SDA01 Parodontologinen hoito, erittäin suppea 8,6 8,6 0,571

PARO SDA02 Parodontologinen hoito, suppea 18,1 18,7 0,735

19

19

PARO SDA03 Parodontologinen hoito 26,3 33,2 1,466

PARO SDA04 Parodontologinen hoito, pitkäkestoinen 38,3 39,5 2,050

PARO SDA05 Parodonthoito, erittäin pitkäkestoinen 44,8 47,0 2,845

PARO SDA10 Parodonthoito, komplisoitu sairaus 29,0 38,5 2,050

PARO SDA11 Parodonthoito, komplis,laaja ja vaativa 30,0 46,0 2,845

PARO SDC05 Hampaiden kytkeminen paikkamateriaalilla 15,0 35,0 0,735

PARO SDC10 Parodontologinen kiskotus, suppea 15,0 15,0 0,927

PARO SDC15 Hampaiden kytky upotet-tu/pintakiinnittvahvike 15,0 30,0 1,466

PARO SDC20 Parodontologinen kiskoitus, laaja 30,0 30,0 1,703

PARO SDD01 Parodontologinen purennan hoito, suppea 8,0 10,0 0,735

PARO SDD02 Parodontologinen purennan hoito 20,0 20,0 1,466

PARO SDD03 Parodontologinen purennan hoito, laaja 35,0 35,0 2,050

PARO SDD10 Purentahoito kiskolla parondikaatio 60,0 60,0 2,845

PARO SDE02 Parodonthoito suuhygienistillä 25,2 22,9 0,735

PARO SDE03 Parodonthoito suuhygienistillä, laaja 37,3 39,4 1,000

PARO SDE04 Parodonthoito suuhygienisti, eritt laaja 43,1 43,8 1,338

PARO SDX10 Parodontologinen hionta 10,0 10,0 1,000

PAIK SFA00 Pieni täyte 9,5 10,5 0,735

PAIK SFA10 Yhden pinnan täyte 11,8 14,5 1,000

PAIK SFA20 Kahden pinnan täyte 16,1 19,8 1,703

PAIK SFA30 Kolmen tai useamman pinnan täyte 23,1 29,1 1,950

PAIK SFA40 Terä tai kruunu 29,8 37,3 2,434

PROT SFB10 Suun ulkopuolella valm yhden pinn täyte 60,0 60,0 1,703

PROT SFB20 Suun ulkopuolella valm kahden pinn täyte 60,0 60,0 2,845

PROT SFB30 Suun ulkopuolella valmi kolmen pinn täyt 30,0 150,0 5,050

PAIK SFC00 Alustäytepilari 10,0 32,0 2,087

PAIK SFC01 Muu paikkaushoidon tukitoimenpide 8,3 10,3 0,516

PAIK SFC92 Muu vaativa paikkaushoidon tukitoimenpid 16,7 8,4 0,735

JH SGA02 Hampaan juurikanavien avaus ja laajennus 23,8 22,8 0,927

JH SGA03 Hampaan juurik avaus ja laaj, vaativa 33,4 35,8 1,338

JH SGA04 Hamp juurikan av ja laaj, erit, vaativa 40,3 39,3 2,087

JH SGA05 Hamp juurikan avaus &amp, laaj, pitkäke 43,3 54,3 2,845

JH SGB00 Osittainen hammasytimen poisto (amput) 13,8 20,0 0,927

JH SGB10 Hampaan juurentäyttö, 1-juurikanavainen 18,7 23,9 0,927

JH SGB20 Hampaan juurentäyttö, 2-juurikanavainen 29,0 30,0 1,338

JH SGB30 Muu vaativa juurentäyttö 45,6 36,7 2,087

JH SGC00 Hampaan juurikanavien lääkehoito 24,0 23,5 0,735

PAIK SGC10 Hammasytimen (pulpan) kattaminen 12,3 15,1 0,735

PURFYS SHA01 Purentafysiologinen hoitokäynti, suppea 9,2 14,0 0,516

PURFYS SHA02 Purentafysiologinen hoitokäynti 11,8 16,0 0,927

PURFYS SHA03 Purentafysiologinen hoitokäynti, vaativa 22,5 32,0 1,338

PURFYS SHA04 Purentafysiologinen hoitokäynti, erittäi 40,0 41,4 2,087

PURFYS SHB00 Purentakiskon valmistus ja suuhun sovitu 45,0 45,0 2,845

OIK SJA01 Oikomishoidon tarpeen arviointi 6,2 8,8 0,525

OIK SJA02 Oikomishoidon työsuunnittelu 8,7 10,0 0,918

OIK SJA03 Vaativa oikomishoidon työsuunnittelu 16,0 8,2 1,626

OIK SJA04 Erittäin vaativa oikomishoidon työsuunni 28,0 11,5 2,087

OIK SJB00 Irtokojeen sovitus ja käytön opetus 11,8 13,5 1,178

SJB10 Vaativa irtokojeen sovitus ja käytön ope 20,0 13,9 2,087

OIK SJB30 Ekstraoraalijärjestelyt ja käytön opetus 12,8 6,6 0,525

OIK SJB60 Irtokojeen hionnat ja säätö 11,0 10,9 1,091

OIK SJC00 Etsattava tai muu vastaava kiinnike 8,3 10,0 0,388

OIK SJC01 Yksitt kiinnik määritys/etsauskiinn 8,3 5,1 0,525

OIK SJC02 Kiinnikkpaikkamäär ja etsauskiinn max 6 11,8 10,5 1,626

OIK SJC03 Kiinnikpaikkamäär/etsaus väh 7 kiinn 15,2 28,8 3,735

OIK SJC05 Etsattava vaativa kiinnike 15,0 15,0 0,571

OIK SJC10 Rengaskiinnike / hammas 8,4 7,6 0,749

20

20

OIK SJC20 Ekstraoraalivetojärjestelyt ja käytön op 9,0 9,0 0,571

OIK SJC40 Kiint oik,koj purk - max 6 kii 11,2 10,0 0,918

OIK SJC50 Kiint oik,koj purk - min 7 kiinn 23,0 16,4 1,626

OIK SJD00 Kiint oik,koj kaar irr/uud akt ja kiin 13,8 12,4 1,178

OIK SJD10 Kiinteän oikomiskojeen kaari 13,7 12,3 1,361

OIK SJD20 Muotoiltava kiinteän oikomiskojeen kaari 17,0 13,6 1,626

OIK SJD30 Vaativa kiinteän oikomiskojeen kaari 30,0 16,0 2,475

OIK SJD40 Valmiin palat/ling,kaar ets,kiin/semt 17,6 15,2 1,361

OIK SJD50 Palat/ling,kaar valm &amp, kiinn 45,0 11,6 1,626

OIK SJE90 Hampaiston oikomishoidon viimeistely 11,6 7,5 1,703

OIK SJX00 Hammaslääk tekemä oikomiskojekorj 8,7 8,7 1,626

OIK SJX10 Hamp oik,hoi lyhyt käynti 9,5 10,3 0,525

OIK SJX20 Hamp oik,hoi käynti 15,2 11,1 1,000

PROT SPA00 Hampaiston muotoilu proteettista työtä v 15,0 15,0 1,000

PROT SPA05 Ohjauskiskon valmistus 45,0 45,0 1,950

PROT SPA10 Tarkkuuskiinnikkeet hampaisiin tai impla 90,0 50,0 3,735

PROT SPA20 Implanttijatkeen valinta ja asettaminen 8,0 8,0

PROT SPB00 Tilapäinen tehdasvalmisteinen kruunu 30,0 30,0 0,516

PROT SPB10 Tilapäisen kruunun valmistaminen vastaan 20,0 20,0 1,338

SPB15 Tilap impl kruunu 70,0 70,0 1,703

PROT SPB20 Tilapäinen silta/siltayksikkö 10,0 10,0 0,516

PROT SPB30 Tilapäinen osaproteesi 7,0 7,0 2,845

PROT SPC10 Tavallinen kruunu 82,0 82,0 5,288

PROT SPC20 Implanttikantoinen kruunu 90,0 0,0 5,288

PROT SPC25 Muu vaativa kruunu 95,0 95,0 5,288

PROT SPC30 Pintakiinnitteinen silta 52,0 52,0 5,288

PROT SPC35 Vastaanotolla valmistettu silta/siltayks 37,0 37,0 5,288

PROT SPC40 Sillan 1, tai 2, välihammas 30,0 30,0 3,735

SPC45 Hammassillan 3, tai sitä seuraava väliha 15,0 15,0 2,087

PROT SPC50 Nastapilari 20,0 20,0 2,087

PROT SPC60 Parapulpaalinastan upotus 2,7 2,7 0,516

PROT SPD00 Limakalvokantoinen kokoproteesi 95,0 95,0 5,457

PROT SPD05 Vaativa limakalvokantoinen kokoproteesi 100,0 100,0 6,890

SPD10 Implantti- ja limakalvokantoinen kokopro 150,0 150,0 6,890

PROT SPE00 Metallirunkoinen osaproteesi 90,0 90,0 7,132

PROT SPE05 Vaativa metallirunkoinen osaproteesi 110,0 110,0 9,320

SPE10 Implanttikantoinen osaproteesi 150,0 150,0 7,132

PROT SPE90 Muu osaproteesi 75,0 75,0 5,457

PROT SPF00 Proteesin korjaus 11,8 11,8 0,904

PROT SPF10 Vaativa proteesin korjaus 25,0 25,0 1,598

PROT SPF20 Väliaikainen pohjaus 10,0 10,0 1,073

PROT SPF30 Proteesin pohjaus 25,0 25,0 2,087

PROT SPF40 Kruun tai pien, sillan irr ja uud, kiinn 15,0 15,0 1,338

PROT SPF50 Hamm,sillan irrotus, korjaus ja uud, sem 37,0 37,0 1,950

PROT SPF60 Fasadin korjaus 11,8 11,8 1,950

EA SXA00 20,0 25,1 0,735

EA SXA05 1,0 1,0

KIR SXA10 15,0 10,0 0,388

KIR SXA20 4,5 3,9 0,265

KIR SXB00 5,0 7,7 0,516

KIR SXB10 30,0 30,0 1,000

KIR SXC02 Suun ja hampaiston muu toimenpide, suppea 8,3 6,9 0,735

KIR SXC03 Suun ja hampaiston muu toimenpide 30,0 30,0 1,466

KIR SXC04 Suun ja hampaiston muu toimenpide, laaja 35,0 35,0 2,050

KIR TEA00 15,0 15,0 1,000

TEA10 15,0 15,0 0,000

EA TED00 15,0 15,0 0,735

KIR TEG00 15,0 15,0 1,000

21

21

KIR TEN00 30,0 30,0 0,000

KIR TEW99 8,2 10,3 0,000

VALMIST WX002 Sedaatio ja analgesia 11,9 15,0 1,073

PUUD WX110 Infiltraatiopuudutus 4,2 3,8 0,265

PUUD WX290 Muu johtopuudutus 6,5 6,5 0,265

TUTK WYA00 Seulonta tai terveystutkimus 5,0 5,0 1,000

EA WYA05 Ensiapu/muu vast tehdään toimenpiteitä 14,1 1,3 1,000

EA WYA10 Ensiapuluontoinen tai muu vastaava käynt 11,2 7,0 0,516

SOHJ WYA20 Käynti potilaan luona 30,0 30,0 1,000

VALMIST WYA30 Vaikeahoitoisen potilaan valmistelu 20,9 9,2 0,571

WYA45 45,0 45,0

SOHJ WZA00 8,0 2,7 0,201

SOHJ WZA10 30,0 30,0

SOHJ WZA90 7,6 13,6 0,571

SOHJ WZB00 5,7 3,6 0,265

SOHJ WZC00 7,1 6,4 0,571

SOHJ WZC05 12,4 8,0 1,000

SOHJ WZC10 21,5 21,5 2,087

YEA05 60,0 60,0 3,735

YNA09 40,0 40,0

KIR ZX198 5,0 5,0

22

22

Liite B. Opetusaineiston päätöspuu ikäryhmittäin jaettuna.

23

23

24

24

25

25

26

26

27

27

28

28

29

29

30

30

31

31

32

32

LIITE C. RYHMITTELYESIMERKKI (versio: 110311)

Potilaan tutkimustiedot ikä = 32--> luokka = 2 cpimaks = 3 --> luokka = 4 dmf = 14 --> luokka = 3 d+D = 1 --> luokka = 2

Potilas kuuluuu luokittelumuuttujien määrää-mään kombiryhmään 2 4 3 2

Ennustettu kestoaika lasketaan kaavalla: 0,3362 x ika + 0,7036 x DMF + 9,333 x d+D + 18,283 x CPImax

Sijoittamalla edellä mainitut indeksitiedot kaavaan saadaan toimenpiteiden kestoajaksi:

85 min

Tarkastuksen jälkeen tehdyt toimenpiteet, toimenpiteiden kestoajat ja

vaativuuskerroin (suhdeluku). toimenpide koodi kesto vaativuus

Suuhygienistin suun ja hamp tervtark SAA02 13,39 0,927

Hammasrtg hoidon yhteydessä SBB20 4,18 0,416

Parodontologinen hoito SDA02 18,13 0,735

Kahden pinnan täyte SFA20 16,05 1,703

Kolmen tai useamman pinnan täyte SFA30 23,08 1,95

Muu paikkaushoidon tukitoimenpide SFC01 8,27 0,516

Muu johtopuudutus WX290 6,52 0,265

Ensiapu/muu vast tehdään toimenpiteitä WYA05 14,07 1

Toteutunut kestoaika ja vaativuus yht. 103,69 7,512

Ryhmittelijän käyttämä päättelysääntö on tässä tapauksessa muotoa.

if komb1="2432" and suhdeluku_yht<11.653 then cluster =5; if komb1="2432" and suhdeluku_yht>=11.653 then cluster =11;

Suhdeluvun eli vaativuuskertoimen summan ollessa alle 11,6 antaa ryhmittelijä

kyseisen tapauksen potilasryhmäksi 5 (Nuoret aikuiset, perushoito).