helikoptersikkerhetsstudie 3 (hss 3) sluttpresentasjon

1Teknologi og samfunn

Helikoptersikkerhetstudie 3Helicopter Safety Study 3 (HSS-3)

Stavanger, Mars 2010

Mer info: [email protected]

Presentasjon av HovedrapportenKonklusjoner og anbefalinger

Vi takker alle bidragsytere for utvist åpenhet og verdifulle innspill.


Helikoptersikkerhetsstudie 3 (HSS-3) Helicopter Safety Study 3

Hovedmålsetting: Å bidra til økt sikkerhet ved personelltransport med helikopter på norsk kontinentalsokkel

Ambisjon: å være ledende innenfor helikoptersikkerhetå danne en referansestandard mht. metodikk for analyse av ulykkesrisiko, og identifikasjon og vurdering av risikoreduserende tiltak ved denne typen transport

Avgrensning: Studien omfatter ikke arbeidsmiljø (generelt), lasteoppdrag, testflygning, treningsflyging, redningsoppdrag mv.

S:/ FELLES / PRO / 504170 / HSS-3 Sluttpresentasjon for SK.ptt


HSS-3 er en oppfølger av de to foregående studiene(HSS-1 og HSS-2)

Hovedrapporten beskriver:En metodikk for kvantifisering av risikoenUtviklingstrekk 1999–2009 og 2010–2019Statistiske/historiske data Estimater for risikonivåPassasjerenes opplevde risiko”Resiliens Engineering”-konseptetForslag til reaktive og proaktive sikkerhetsindikatorerForslag til sikkerhetsfremmende tiltak

Vedleggsrapporten inneholder underlagsmaterialet for studien


Prosjektets ”eiergruppe”

A/S Norske Shell BP Norway (BP)ConocoPhillips Norge (CoP) Eni Norge GDF SUEZ E&P Norge ASLuftfartstilsynet (LT) Marathon Nexen Exploration Norge AS Statoil Total E&P Norge AS.


Prosjektets styringsgruppeSverre Austrheim, ConocoPhillips Norge (CoP), lederLars Bodsberg, SINTEF (observatør)Roy Erling Furre, SAFE Geir Hamre, Luftfartstilsynet (LT) Erik Hamremoen, StatoilSteinar Hviding-Olsen, Total E&P Norge ASBryn Arild Kalberg, Petroleumstilsynet (Ptil, observatør)Ketil Karlsen, LO Industri/EnergiRune Meinich-Bache, BP Norway (BP)Liv Nielsen, Eni NorgeArnt Olsen, A/S Norske ShellGeir Pettersen, GDF SUEZ E&P Norge AS Leif Sandberg, Nexen Exploration Norge AS Per Otto Selnes, Oljeindustriens Landsforening (OLF), formell oppdragsgiver på vegne av eiergruppenSteinar Tjøstheim, Marathon Tor Ulleberg, Statoil

Problemstillingen


Metodisk tilnærming


Overordnet risikomodell



De 8 ulykkeskategoriene (U1-U8)U1: Ulykke ved take-off eller landing på heliport/flyplass [Heliport]

Ulykke som forekommer etter at passasjerene har gått ombord i helikopteret og før TDP (Take-off DecisionPoint) eller etter LDP (Landing Decision Point) og før passasjerene har forlatt heliporten/flyplassen.

U2: Ulykke ved take-off eller landing på helidekk [Helidekk]Ulykke som forekommer etter at passasjerene har gått ombord i helikopteret og før TDP (Take-off DecisionPoint) eller etter LDP (Landing Decision Point) og før passasjerene har forlatt helidekket.

U3: Ulykke som følge av en kritisk feil i helikopteret under flygning [Systemfeil]Ulykke forårsaket av kritisk systemfeil i helikopteret initiert etter TDP (Take-off Decision Point) og før LDP (Landing Decision Point), for eksempel i hovedrotor, halerotor, motor, girboks osv. Når en kritisk systemfeil har oppstått, kan fartøyet (piloter/passasjerer) kun bli reddet gjennom en vellykket nødlanding.

U4: Kollisjon med et annet luftfartøy [Kollisjon luft]Kollisjon med annet luftfartøy under flygning, uten at det nødvendigvis har oppstått noen kritiske feil. (Mid-AirCollision; MAC)

U5: Kollisjon med terreng, sjø eller annet objekt [Kollisjon terreng]Ulykke på grunn av kollisjon med terreng, sjø eller annet objekt etter TDP (Take-off Decision Point) og før LDP (Landing Decision Point), uten at det har oppstått noen kritiske feil. (Controlled Flight Into Terrain, sea or building; CFIT)

U6: Ulykke med fare for personer i helikopter [Person inni]Ulykke med fare for personer (piloter/passasjerer) som befinner seg i helikopteret, f.eks. forårsaket av giftige gasser pga. brann i bagasje eller last.

U7: Ulykke med fare for personer utenfor helikopter [Person utenfor]Ulykke med fare for personer (piloter/passasjerer) som befinner seg utenfor helikopteret, f.eks. ved at halerotoren treffer en person. (Omfatter ikke fare for andre personer enn helikopterpiloter og passasjerer, f.eks. helidekk-personell)

U8: Ulykke som følge av værforhold, omkringliggende miljø, eller annet [Annet/ukjent]Ulykke som er forårsaket av værforhold (f.eks. lynnedslag), omkringliggende miljø (f.eks. kollisjon med bil påheliporten/flyplassen), eller annet (f.eks. terrorhandling), samt ulykker med ukjent årsak.


Forutsetninger, begrensninger og usikkerhet i estimeringen av risiko

Metodevalget og resultatene fra HSS-3 skal være sammenlignbare med HSS-2.

Risiko betraktes kun for ordinær passasjertransport offshore (passasjerer og piloter)

Svært få ulykker på norsk sokkel de siste ti årene gjør at risikoestimatene må bygge på ekspertvurderinger

I ekspertvurderingene er det fokusert på å kvantifisere utviklingstrekk fra den forrige perioden (1990–1998) til neste periode (1999–2009)

Eventuelle samspilleffekter mellom RIFer for frekvens og RIFer for konsekvens er ikke vurdert


NOEN HOVEDRESULTATER

Norsk sektor:1990–1998: 2,3 omkomne per million personflytimer 1999–2009: Én helikopterulykke, ingen omkomne1990–2009 (20 år): 5 ulykker, 12 omkomne, dvs.

0,9 omkomne per million personflytimer. 0,4 ulykker per million personflytimer.

Britisk sektor:1999–2009: 5,6 omkomne per million personflytimer


Ulykker og alvorlige hendelser per år i norsk sektor 1999–2009 (HSS-3 Hovedrapport Figur 5.2)

0

1

2

3

4

5

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Anta

ll

Ulykker Alvorlige luftfartshendelser Alvorlige lufttrafikkhendelser


Trafikkvolum totalt i norsk sektor 1990–2008 (Figur 5.4)

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1990 1995 2000 2005 2010

Mill

ion

pers

onfly

timer


Antall omkomne per million personflytimer for norsk sektor, britisk sektor og totalt for de tre periodene (Figur 5.5)

4,1

2,3

0,0

3,7

1,6

5,6

3,8

1,8

2,4

0

1

2

3

4

5

6

1966-1989 (HSS-1) 1990-1998 (HSS-2) 1999-2009 (HSS-3)

Om

kom

ne p

er m

ill. p

erso

nfly

timer

Norsk sektorBritisk sektorNordsjøen


Antall omkomne per million personflytimer for Nordsjøen i perioden 1975–2007, 5-årig glidende gj.snitt (Figur 5.6)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Om

kom

ne p

er m

ill. p

erso

nfly

timer


Bidrag til ulykkesfrekvens fra de 8 ulykkeskategoriene (Figur 6.1)

1 %

1 %

5 %

6 %

7 %

10 %

33 %

38 %

0 % 5 % 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % 35 % 40 % 45 %

U4: Kollisjon luft

U6: Person inni

U7: Person utenfor

U8: Annet/ukjent

U1: Heliport

U5: Kollisjon terreng

U2: Helidekk

U3: Systemfeil

Uly

kkes

kate

gori


Riskobidrag fra de 8 ulykkeskategoriene (Figur 6.4)

0 %

0 %

3 %

3 %

7 %

23 %

29 %

34 %

0 % 5 % 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % 35 % 40 %

U1: Heliport

U6: Person inni

U8: Annet/ukjent

U7: Person utenfor

U4: Kollisjon luft

U2: Helidekk

U3: Systemfeil

U5: Kollisjon terreng

Uly

kkes

kate

gori


Bidrag til ulykkesfrekvens fra Nivå 1(11 operasjonelle RIFer for frekvens) (Figur 6.2)

0 %

1 %

2 %

2 %

3 %

10 %

10 %

11 %

15 %

18 %

27 %

0 % 5 % 10 % 15 % 20 % 25 % 30 %

RIF 1.6 Passasjerenes oppførsel

RIF 1.11 Annen virksomhet

RIF 1.7 Heliport

RIF 1.9 ATS/ANS

RIF 1.3 Operasjonelle arbeidsforhold

RIF 1.4 Operasjonelle prosedyrer

RIF 1.8 Helidekk

RIF 1.10 Værforhold og klima

RIF 1.5 Pilotenes kompetanse

RIF 1.2 Kontinuerlig luftdyktighet

RIF 1.1 Helikopterkonstruksjon

RIF

- Fre

kven

s


Bidrag til risiko fra Nivå 1(11 operasjonelle RIFer for frekvens) (Figur 6.5)

0 %

1 %

5 %

5 %

7 %

8 %

10 %

11 %

13 %

20 %

21 %

0 % 5 % 10 % 15 % 20 % 25 %

RIF 1.6 Passasjerenes oppførsel

RIF 1.7 Heliport

RIF 1.3 Operasjonelle arbeidsforhold

RIF 1.11 Annen virksomhet

RIF 1.8 Helidekk

RIF 1.9 ATS/ANS

RIF 1.10 Værforhold og klima

RIF 1.4 Operasjonelle prosedyrer

RIF 1.2 Kontinuerlig luftdyktighet

RIF 1.1 Helikopterkonstruksjon

RIF 1.5 Pilotenes kompetanse

RIF

- Fre

kven

s


”Risikobidrag” fra hovedgruppene av operasjonelle RIFer for konsekvens (Figur 6.7)

11 %

24 %

25 %

40 %

0 % 5 % 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % 35 % 40 % 45 %

RIF 0.3 Aerodrom

RIF 0.2 Beredskappiloter/passasjerer

RIF 0.4 Søk ogredningsoperasjoner

RIF 0.1Redningssikkerhet

RIF

- K

onse

kven

s


Organisasjonenes påvirkning på risikoen (Figur 6.10)

42 % 41 %

6 %8 %

3 %

28 %

41 %

10 %

17 %

4 %

0 %

5 %

10 %

15 %

20 %

25 %

30 %

35 %

40 %

45 %

HF/DO HO/VO HP/HD ATS/ANS SAR Andre

Frekvens Konsekvens

HelikopterfabrikanterDesignorganisasjon

HelikopteroperatørerVedlikeholdsorg.

Heliport/Helidekk

Air Traffic Services/Air Navigation Services

Søk- ogredningstjeneste


Risikoreduksjon i tre perioder

16 % reduksjon

23 % reduksjon

45 % reduksjon

HSS-2 HSS-3HSS-1

1966 1990 1999 2010 2019

Risikonivå

R


Risikoreduksjonen på 45 % fra HSS-1 til HSS-2 skyldes:

Innføringen av Health and Usage Monitoring System (HUMS) som kundekravAndre tekniske og operative tiltak


Risikoreduksjonen (forts.)

16 % reduksjon

23 % reduksjon

45 % reduksjon

HSS-2 HSS-3HSS-1

1966 1990 1999 2010 2019

Risikonivå

R


Risikoreduksjonen på 16 % i 1999-2010 skyldes:Innfasing av nye helikoptertyper Implementering av siste generasjon utprøvd helikopterteknologiForbedring i bruken av HUMS / Vibration Health Monitoring (VHM)Økt pilotkompetanse (tilleggskrav) Bedre operative prosedyrerForbedret helidekkkonstruksjon og -operasjon (myndighetskrav, OLFs helidekkmanual, OLFs anbefalte retningslinjer)Bedre redningssikkerhet (nødpeileutstyr, støtabsorpsjon, redningsdrakter, antall redningshelikoptre)Utgivelse av NOU 2001: 21 og NOU 2002: 17”Samarbeidsforum for helikoptersikkerhet på norsk kontinentalsokkel”Introduksjon av ICAOs Safety Management System (SMS)


Risikoreduksjonen (forts.)

16 % reduksjon

23 % reduksjon

45 % reduksjon

HSS-2 HSS-3HSS-1

1966 1990 1999 2010 2019

Risikonivå

R


Estimert risikoreduksjon på 23 % i neste periode (2010-2019) skyldes:

Fortsatt innfasing av nye helikoptertyperFortsatt implementering av siste generasjon utprøvd helikopterteknologiØkt teknisk og operativ erfaring med de nye helikoptertypene(særlig Sikorsky S-92 og Eurocopter EC 225)Videreutvikling, oppgradering og økt bruk av HUMS / VHMVidereutvikling og økt bruk av Flight Data Monitoring (FDM) og SMSØkt motorkraft ift. vekt (Performance Class 2 enhanced; PC2e)Økning av sikkerhetsstandarden på helidekk (prosedyrer, størrelse, lys, merking, måling av helidekk-bevegelser, værrapportering, turbulensforhold)Utbedret flyværtjeneste


Estimerte risikonivå og endringer i risiko over tre 10-års-perioder på norsk sokkel (Figur 7.4)

16 % reduksjon i risiko mellom periodene

1990

Risikonivå = 1,2

Risikoreduksjon = 12 %i perioden

Risiko(om-komneper mill. person-flytimer)

1999 2010 2019



Risikonivå = 1,0

Risikonivå = 0,8

23 % reduksjon i risiko mellom periodene


Mulige trusler i neste periode

Bortfall av norske tilleggskrav ?Dispensasjoner fra krav, evt. avvik fra OLFs anbefalte retningslinjerOmstillingstiltak hos helikopteroperatørene og andreSvekket kompetanse hos teknikere og piloter på grunn av generasjonsskifterMangel på kompetanse og kapasitet på tunge helikoptre hos LuftfartstilsynetOverdrevent fokus på økonomi og inntjening


Nåværende norske tilleggskravKrav til norsk operasjonstillatelse(Air Operative Certificate; AOC) Spesielle krav til helikopteroperatører og helikopterdekk(BSL D 5-1) Krav om M-ADS-utstyr i sivile helikoptre (BSL D 2-10) Krav til HUMS / VHM (BSL D 1-16)Krav til flyværtjenesten (BSL G 7-1) OLF 066 Retningslinjer for flyging på petroleumsinnretningerOLF 074 Retningslinjer for helikopterdekkpersonell Tiltak identifisert i NOU 2002: 17 ”Helikoptersikkerheten pånorsk kontinentalsokkel”(Har krevd videreutvikling og betydelige investeringer)


Betydningen av organisasjonsmessige endringerNoen eksempler:

Endring av beslutningsmyndighet, styring av ressurser og arbeidspraksis:

”Ansatte X måtte reise bort for å handle diesel, fylle traktor med diesel og betale med privat kredittkort, så får en diesel på traktor slik at en får flydd!””Veldig mye fungerer fordi mange medarbeidere forsøker å få det til påbest mulige måte.”

Endringer i vedlikehold:”Det kom en e-post fra ledelsen om at hvis vi klarte å opprettholde over 90 % regularitet i en uke, skulle ledelsen spandere kake til alle baser. Men da ble det sendt svar i en e-post fra de ansatte som sa at hvis ledelsen klarte å skaffe reservedeler hele uka, da ville personalet spandere kake på hele ledelsen.”

Andre tema som diskuteres i rapporten er endringer i:KompetanseSamarbeid/kommunikasjonBøter (penalties) ved for lav regularitet


Organisatoriske endringer og sikkerhet

Omfattende endringer i CHC Norway’s og BristowNorway’s interne rammebetingelser i 1999–2009.

Disse helikopteroperatørene inngår i større internasjonale konsern og har fått tilgang til mer kapital og større flåte

Møtet mellom ulike styringskulturer har resultert i krevende lærings- og integrasjonsprosesser

Noen organisatoriske utviklingstrekk kan ha bidratt til svekket fokus på de primære, operasjonelle arbeids-oppgavene. På sikt kan slike forhold innebære en trussel for flysikkerheten.


Risikoopplevelsen - betydningen av “små tegn”

Opplevd risiko er kontekst- og situasjonsavhengig

Intervjuene av oljearbeiderne illustrerer at det er en rekke forhold og det vi har kalt ”små tegn” som har stor betydning for opplevd risiko

Passasjerenes egne fortellinger fyller flere funksjoner: De er en viktig kilde for mestring og kunnskapsdelingDe gir innspill til hva som kan gjøres for å redusere risikoopplevelsen og forbedre sikkerheten


Eksempler på passasjerenes opplevelser”Jeg har vært med på å ”shutte” ned helikopter på riggen. Jeg skulle til Amerika i jobbsammenheng. Vi sitter ombord i helikopteret – det lukter litt rart og så ”shutter” helikopteret ned. Når slikt skjer, reiser som regel helikopteret inn uten passasjerer. Denne gangen kunne de ikke det –det var reine James Bond-stil: Neste dag eller kveld kom en mekaniker som ble heist ned til riggen og byttet en del på helikopteret. Jeg fikk litt blandede følelser – det var litt rart. Jeg var irritert for jeg ikke fikk komme inn slik at jeg rakk turen til Amerika. Samtidig var jeg glad for at det ble oppdaget der og da og ikke midt i lufta. (E-37)”

”Dette skjedde rett etter Norneulykken – det holdt på å gå galt 20 minutter etter avgang fra heliporten og vi måtte dra tilbake. Vi ble tatt imot og loset rett inn på et rom hvor vi fikk informasjon, men jeg vet ikke - den informasjonen som vi fikk – jeg kan ikke akkurat si at ”takk det her var bra”.. . Vi fikk beskjed om at det var noe teknisk. I ettertid viste det seg å være spondannelse på bolten i girkassen. (E-19).”


Hva er nytt etter HSS-2 ?Fra 1950: ”Technical era”Hovedspørsmål: Er tekniske barrierer på plass?

Fra 1970: ”Human factors era”Hovedspørsmål: Er tiltakene på plass for å identifisere, forhindre og dempe menneskelig feilhandling?

Fra 1990: ”Organizational era”Hovedspørsmål: Er tiltakene på plass for å identifisere, forhindre og dempe organisatoriske feil og fremme en god sikkerhetskultur?

Fra 2000: ”Systemic era”Hovedspørsmål: Har systemet/organisasjonen evne til å identifisere og holde under kontroll endringer i sårbarhet mot farer og måten arbeidet utføres på?

Her sees ikke bare på det som går galt, men også på det som går bra. Målet er å se teknologi, menneske og organisasjon i sammenheng i en dynamisk kontekst.


“Resilience Engineering”Resilience Engineering supplerer fokus på feil med fokus på variabiliteti normal ytelse (“complement the focus on failures with a focus on the variability of normal performance”)

Resilience Engineering kan benyttes til å analysere vellykkete operasjoner, altså flygninger uten hendelser, og ta hensyn til organisasjonens evne til å opprettholde en sikker drift

I dette konseptet ser en på flysikkerhet som en dynamisk egenskap og resultatet av et samspill mellom flere aktører og funksjoner

Helikoptersikkerhet er noe som skapes, det er ikke et system som ”eies”. I HSS-3 er det gjennomført et forsøk på å identifisere proaktive sikkerhetsindikatorer basert på resiliens-prinsippene


Sikkerhetsindikatorer i HSS-3

Reaktive indikatorer (”lagging indicators”) måler resultatet etter uønskete hendelser i form av skade eller tap

Proaktive indikatorer (”current..”, ”activity..” eller ”leadingindicators”) viser nåtilstanden, der noen av indikatorene kan brukes til å forutsi fremtidig sikkerhetsytelse (sikkerhetsnivå)


Noen foreslåtte indikatorer

For helikopteroperatørene:Kontinuerlig bruk av Health and Usage Monitoring System (HUMS) data Kvalitet av samarbeid og kommunikasjon

Vanskelig med kvantitative mål Intervju dekker bedre tilstanden på samarbeidet

Antall avvik fra prosedyrerEvt. avvik mellom prosedyre og praksis kan avdekkes gjennom revisjoner ogobservasjoner

Trening, samarbeid og kommunikasjonProaktiv bruk av Line Check i forhold til observasjoner av ”normale operasjoner”. Simulatortrening; antall timer og trening utover myndighetskravAntall hendelser og avvik

Rapporten foreslår også indikatorer relatert til ATS/ANS og helidekk

Fremgangsmåte for anbefaling av tiltak (Figur 10.1)

1.

OPE

RA

SJO

NE

LLE

RIF

er

2.O

RG

AN

ISA

SJO

NS-

MES

SIG

E R

IFer

3.

MYN

DIG

HET

S- O

G

KU

ND

ERE

LATE

RTE

R

IFer

0. HOVEDÅRSAK

RIS

IKO

PÅVI

RK

END

E FA

KTO

RER

(RIF

er)

Værforhold og klima

HelidekkOperasjonelle prosedyrer (og brukerstøtte)

Mannskapets kompetanse

Operasjonelle arbeidsforhold

Helikopter-konstruksjon

Kontinuerlig luftdyktighet

Helikopterfabrikanter Helikopteroperatører (HO)

1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.8 1.10

2.1 2.2

ATS/ANS Serviceorganisasjoner

2.4

Heliport-/Helidekk- operatører

2.3

Internasjonale luftfartsmyndigheter og luftfartsorganisasjoner

3.1

Kunder (olje- og gass-selskaper)

3.2

Nasjonale luftfartsmyndigheter

(NA)

3.3

ATS/ANS

1.9

Heliport

1.7

Annen virksomhet

1.11

Passasjerenes oppførsel

1.6

Andre organisasjoner

2.5

NA NA NANA NA

0.1 Flyteknisk driftssikkerhet

0.2 Flyoperativ driftssikkerhet 0.3 Aerodrom & ATS/ANS 0.4 Andre årsaksforhold

Ulykkeskategori 1-8



HSS-3: Anbefalte tiltak, hovedområderRedusere sannsynligheten for tekniske feil Forbedre sikkerheten ved innflygning til helidekkForbedre styringen av organisatoriske endringer og endringer i interne rammebetingelserØke bruken av proaktive sikkerhetsindikatorerForbedre samhandlingen mellom aktøreneVidereutvikle flyteknisk og flyoperativ kompetanseRedusere faren for og konsekvensen av lynnedslag i helikopterMinimalisere dispensasjoner fra myndighetskrav (BSL)Minimalisere avvik fra OLFs anbefalte retningslinjerVurdere tiltak for å redusere opplevd risikoOrganisere aktiv oppfølging av de anbefalte tiltakene


De høyest prioriterte tiltakene (”10-på-topp”)

Anbefalt prioriteringsgrunnlag:Kost/nytte-forholdetEstimert risikoreduksjonGjennomførbarhetTidsaspektetSamvariasjon med andre tiltak


De høyest prioriterte tiltakene (”10-på-topp”)

1. Forbedre tekniske kritikalitetsanalyser (FMECA) 2. Bruke siste generasjon utprøvd helikopterteknologi 3. Bruke automatiske innflygningsprosedyrer4. Forbedre tilsynsaktivitetene5. Bruke OLFs anbefalte retningslinjer som norm6. Minimalisere nattflygninger og flygninger i redusert sikt

- - - - - -7. Forbedre opplæringen og treningen for piloter,

krav til simulatorer8. Forbedre treningen for teknisk personell9. Videreføre eller erstatte M-ADS10. Forbedre kommunikasjonen og samhandlingen mellom

aktørene


Opplevd risiko; anbefalte tiltakSikkerhetsvideoene bør gjøres mindre alvorstunge og stimulere passasjerene til å støtte hverandre sosialt

Setevalget bør tilpasses spesielle behov (førstereis, utrygghet)

Kroppsvekt: En øvre grense bør vurderes (for å lette evakuering i nødssituasjoner)

Kommunikasjonen om bord bør forbedres

Løse gjenstander i cockpit bør sikres bedre

Heliguarden bør bevisstgjøres på betydning av egen atferd

Repetisjonskurs i helikoptervelt: Dispensasjoner bør unngås

Informasjonen etter hendelser bør forbedres

Nye spørsmål og egen kvalitativ del om helikopter bør tas inn i ”Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet” (RNNP)


Økt bruk av proaktive sikkerhetsindikatorer

Forbedre sikkerhetsstyringen gjennom utvidet bruk av sikkerhetsindikatorer.

Utvikle indikatorer basert på observasjoner av normale operasjoner og bedre forståelse for hva som fungerer bra (f.eks. observasjoner fra landing på bevegelige helidekk og tungt vedlikehold)

Videreutvikle RNNP til også å omfatte:Rapporterte hendelser fra lufttrafikktjenesten offshore og helidekkfunksjonenEt sett av proaktive indikatorerEn modell over risikoinfluerende faktorer (Risk Influencing Factors; RIF) i andre deler av petroleumsvirksomheten


OppsummeringSitat fra Sikkerhetsdagene ved NTNU:

”Sikkerhet må skapes og gjenskapes hver dag. Det finnes ingen endelige løsninger.”

Den estimerte risikoreduksjonen i neste periode forutsetter at truslene holdes under kontroll gjennom et kontinuerlig proaktivt og reaktivt sikkerhetsarbeidHelikoptervirksomheten er sårbar; det skal lite til før bildet endrer segOpplevd risiko er situasjonsavhengig. Det er ikke nødvendigvis samsvar mellom estimert risiko og opplevd risikoOppfølgingen av de foreslåtte tiltakene i HSS-3 kommer ikke av seg selv. Arbeidet må organiseres i en fast ramme.


Helikoptersikkerhetstudie 3Helicopter Safety Study 3 (HSS-3)

Stavanger, Mars 2010

Mer info: [email protected]

Vi takker alle bidragsytere for utvist åpenhet og verdifulle innspill.

Takk for oppmerksomheten!Spørsmål?

helikoptersikkerhetsstudie 3 (hss 3) sluttpresentasjon

Technology