heelkunde en antitrombotische medicatie enkele gevalstudies · toenemende coxatrose rechts
TRANSCRIPT
Heelkunde en antitrombotische medicatieEnkele gevalstudies
Dr. K. von Kemp
Casus 1: het eenvoudige geval.
Man, 76 jaar, met chronische VKF op hypertensiefhartlijden.
Ventriculaire respons bevredigend met 5 mg bisoprolol. Anticoagulatie met Sintrom. Inspanningsgebonden thoracale pijn. Positieve inspanningsproef. Coronarografie : significante stenose proximaal
segment r. descendens anterior waarvoor implantatieBMS.
2 17-02-15
Casus 1
1 maand Sintrom/Plavix/Asaflow Na 1 maand : Sintrom/Asaflow Consulteert wegens lipothymieën. Bradycard : stop bisoprolol. Holter : talrijke pauzes tot 4.5 s. Beslissing tot pacemakerimplantatie.
Wat doet u met de antitrombotische medicatie ?
3 17-02-15
Casus 1.
Opties :
1.U stopt Asaflow en Sintrom.
2.U stopt Asaflow en Sintrom, en u pastbridging toe met LMWH.
3.U stopt Asaflow en geeft verder Sintrom.
4.U geeft verder Asaflow én Sintrom.
4 17-02-15
Original Article
Pacemaker or Defibrillator Surgery withoutInterruption of Anticoagulation
David H. Birnie, M.D., Jeff S. Healey, M.D., George A. Wells, Ph.D., Atul Verma, M.D.,Anthony S. Tang, M.D., Andrew D. Krahn, M.D., Christopher S. Simpson, M.D., Felix
Ayala-Paredes, M.D., Benoit Coutu, M.D., Tiago L.L. Leiria, M.D., Vidal Essebag, M.D.,Ph.D., for the BRUISE CONTROL Investigators
N Engl J MedVolume 368(22):2084-2093
May 30, 2013
681 ptn onder AVK die PM/ICD kregen, gerandomiseerd naar voortzettenvan de AVK (met INR < 3) of stop AVK en bridging met LMWH
Bridging : 16 % pocket hematomaAVK : 3.5 % pocket hematoma
Subgroup Analyses of Clinically SignificantDevice-Pocket Hematoma.
Birnie DH et al. N Engl J Med 2013;368:2084-2093.
Casus 1.
Opties :
1.U stopt Asaflow en Sintrom.
2.U stopt Asaflow en Sintrom, en u pastbridging toe met LMWH.
3.U stopt Asaflow en geeft verder Sintrom.
4.U geeft verder Asaflow én Sintrom.
7 17-02-15
Casus 1.
Waarom was dit een“eenvoudig geval”?
8 17-02-15
Beschikbare studies
Siegal,D. et al : Periprocedural heparin bridging inpatients receiving VKA : Meta-analysis of bleeding andthromboembolic rates.
Circulation 2012; 126 : 1630 34 studies waarvan slechts één gerandomiseerd
(tandextracties onder AVK)
“Bruise control” : PM en ICD implantatie onder AVK ofmet bridging ?
N Engl J Med 2013; 368 : 2084
“POISE-2” : Aspirin in patients undergoing noncardiacsurgery
N Engl J Med 2014; 370 :1494
9 17-02-15
Lopende studies
“Bridge” (NCT00786474) : “bridging” met dalteparin ofplacebo.
Start : juli 2009 Voorziene einddatum : maart 2015
“Periop 2” (NCT00432796) : “bridging” met dalteparinof placebo.
Start : december 2006 Voorziene einddatum : maart 2015
10 17-02-15
11 17-02-15
Casus 2 : antistolling voor orthopedisten.
Vrouw, 73 jaar, chronische VKF. AHT, type II diabetes, normale nierfunctie. Twee jaar geleden CVA met linkerhemiparese, goede
recuperatie, diagnose van VKF werd toen gesteld,halsvatenonderzoek normaal.
Sinds CVA anticoagulatie met Sintrom Invaliderende coxartrose links. Orthopedisch advies : THP links Quid Sintrom ? Doorverwijzing naar de huisarts.
12 17-02-15
Casus 2.
Opties :1.Stop Sintrom, en na ingreep hervatten na adviesorthopedie.
2.Behoud Sintrom, zo nodig dosisreductie zodat INR <2
3.Stop Sintrom, tijdelijk LMWH in therapeutische dosisvoor en na de ingreep, herstart Sintrom na ingreep.
4.Idem als 3, maar met de helft van de normaletherapeutische dosis LMWH.
13 17-02-15
Heelkunde bij de geanticoaguleerde patiënt14 17-02-15
Heelkunde bij de geanticoaguleerde patiënt.
Het perioperatief beleid bij de ontstolde patiëntwordt bepaald door :
Het bloedingsrisico van de ingreep Het risico verbonden aan het stopzetten van
de ontstolling.
15
PERI-OPERATIEVE OVERBRUGGINGSTHERAPIE VOORPATIËNTEN ONDER VITAMINE K-ANTAGONISTEN
BLOEDINGSRISICO VAN DE INVASIEVE PROCEDURE
Hoog bloedingsrisico Laag bloedingsrisico
VKA-therapie NIET onderbreken bij procedures met laagbloedingsrisico
VKA-therapie onderbreken en tijdelijk vervangen door LMWH bijprocedures met hoog en matig bloedingsrisico
Cardiale heelkunde Intracraniële of spinale heelkunde Aorta-heelkunde Perifere en andere majeure
vaatheelkunde Heup-en kniearthroplastie Reconstructieve plastische heelkunde Majeure oncologische heelkunde Prostaat-en blaaschirurgie Resectie van colonpoliepen
(zo basis ≥2 cm ø) Prostaat-of nierbiopsie
Mineure tandheelkundige procedures Vullingen, kanaalvullingen, tandsteen
verwijderen Tandextractie:
VKA titreren tot INR 2.0-2.5 Tranexaminezuur
mondspoelingen Mineure dermatologische procedures Oftalmologische procedures:
cataractheelkunde
Heelkunde bij de geanticoaguleerde patiënt16 17-02-15
Risico van stopzetting van de ontstolling bijvoorkamerfibrillatie
Risico op stroke bij tijdelijke onderbreking van debehandeling met AVK bij chronische VKF :
Hoog risico : • CHADS2 5 - 6 of CHA2DS2VASc 6 - 9
• Recent (< 3 md) CVA of TIA
• Reumatische hartklepziekte Matig risico :
• CHADS2 3 - 4 of CHA2DS2VASc 3 - 5
Laag risico : • CHADS2 0 - 2of CHA2DS2VASc 0 – 2 én géén CVA/TIA
Majeure risicofactoren CVAMajeure risicofactoren CVACHA2DS2-VASc ScoreCHA2DS2-VASc Score
Risico factor CHA2DS2-VASc
Congestief hartfalen 1
Hypertensie 1
Age (Leeftijd≥75 jaar) 2
Diabetes mellitus 1
Stroke (CVA) of TIA 2
Vasculaire aandoening 1
Age (Leeftijd 65-75) 1
Sexe (Vrouw) 1
CHA2DS2-VASc
%thromboembolische
events per jaar
(95 %CI*)
9 15.2%
8 6.7%
7 9.6%
6 9.8%
5 6.7%
4 4%
3 3.2%
2 2.2%
1 1.3%
0 0%
Optellen van punten
Heelkunde bij de geanticoaguleerde patiënt18 17-02-15
HK met bloedingsrisico bij pt onder AVK.Stopzetten van de AVK behandeling
Dosisreductie (gemiddelde INR 1.8) gaat nogsteeds gepaard met 34 % transfusienood.
AVK stoppen 5 halfwaardetijden voor ingreep :• Sintrom : min. 3 dagen
• Marevan (warfarin) : min. 5 dagen
• Marcoumar (phenprocoumon) : min 10 dagen
Met dit AVK-vrij interval heeft nog 7% een INR >1.5 de dag voor de ingreep
Langer stoppen bij pt met hoger INR(klepprothesen) en bij oudere pt.
Heelkunde bij de geanticoaguleerde patiënt19 17-02-15
HK met bloedingsrisico bij pt onder AVK.Nood aan “bridging” ontstolling.
Aanbevelingen voor “bridging” bij ptn methartklepprothesen, VKF en DVT/LE :
Hoog risico ptn : therapeutische dosis LMWHvoorgesteld (LMWH beter dan UFH)
Matig risico ptn : wel of niet “bridgen” in functievan individueel risico m.b.t. patiënt en ingreep
Laag risico ptn : géén bridging voorgesteld
Heelkunde bij de geanticoaguleerde patiënt20 17-02-15
“Bridging ontstolling”
Bloedingsrisico van de ingreep
LAAG GEMIDDELD HOOG
Tromboserisico bijstoppen vande ontstolling
LAAG Behoud AVKStop AVKGeenbridging
Stop AVKGeenbridging
GEMIDDELD Behoud AVK
Stop AVK
θ dosis*
LMWH ?
Stop AVK
θ dosis*
LMWH ?
HOOG Behoud AVKStop AVKθ dosis* LMWH
Stop AVKθ dosis* LMWH
* : ½ θ dosis te overwegen bij ontstolling wegens DVT-LE
Heelkunde bij de geanticoaguleerde patiënt21 17-02-15
HK met bloedingsrisico bij pt onder AVK.Praktische toepassing van “bridging”.
Welk geneesmiddel in welke dosis ?
Therapeutische dosis :• Steeds tweemaal per dag toedienen• Nadroparin (Fraxiparin ®) 2 x/d 0.01 ml/kg• Enoxaparin (Clexane ®) 2 x/d 1 mg/kg
“Intermediaire” dosis :• Nadroparin (Fraxiparin ®) 2 x/d 0.05 ml/kg• Enoxaparin (Clexane ®) 2 x/d 0,5 mg/kg
22 17-02-15
OverbruggingsschemaPost-operatief heropstarten LMWH
24h
Operatie
START THROMBO-
PROPHYLACTISCHEDOSIS*
6-10h
STARTINTERMEDIAIRE
DOSIS
24u
STARTTHERAPEUTISCHE
DOSIS
48-72u
* In geval van hemostaseproblemen wordt het herstarten van LMWH en AVK uitgesteld** INR > 2.5 bij mechanische klepprothesen
Herstart AVK
Stop LMWHzodra INR > 2**
Casus 2.
Opties :1.Stop Sintrom, en na ingreep hervatten na adviesorthopedie.
2.Behoud Sintrom, zo nodig dosisreductie zodat INR <2
3.Stop Sintrom, tijdelijk LMWH in therapeutische dosisvoor en na de ingreep, herstart Sintrom na ingreep.
4.Idem als 3, maar met de helft van de normaletherapeutische dosis (“intermediaire dosis) LMWH.
23 17-02-15
Casus 2 – deel 2
Dezelfde patiënte, twee jaar later : Nog steeds in VKF. Serum creatinine1.22 mg/dl, eGFR 42 ml/min Patiënte neemt nu Xarelto 15 mg/d. Zeer tevreden over de linkerheup. Toenemende coxatrose rechts. Advies orthopedie : THP rechts ! Quid Xarelto ? Nu zeker verwezen naar de
huisarts.
24 17-02-15
Casus 2 – deel 2
Opties :1.Laatste Xarelto dag -2 preop; geen bridging;herstart Xarelto ten vroegste 48 u postop.
2.Laatste Xarelto dag -5 preop; bridging metLMWH zoals bij AVK; herstart Xarelto ten vroegste48 u postop.
3.Laatste Xarelto dag -5 preop; geen bridging;herstart Xarelto ten vroegste 48 u postop.
Geen enkel antwoord is verkeerd !
25 17-02-15
Perioperatief beleid en NOAC’s
Er zijn geen formele “guidelines”. Aanbevelingen zijngebaseerd op farmacokinetiek en “expert opinion”.
Er zijn (nog) geen antidota voor NOAC’s. Er zijn (nog) geen algemeen en snel beschikbare
labotests om de werking van NOAC’s te meten. Halfleven en serumspiegels vertonen een grote
interindividuele variabiliteit. NOAC’s geven enkele uren na toediening een vrijwel
maximale anticoagulatie. Postoperatief pas hervatten bij zekerheid omtrent
hemostase ((48 à) 72 u postop). Per os inname !
Heelkunde en antitrombotische medicatie26 17/02/15
ESC/ESA Guidelines 2014
Aanbevelingen omtrent perioperatief beleid bijNOACs :“Bridging” is in most cases unnecessary.Stop NOAC 2 – 3 half lives before surgery with“normal” bleeding risk.Stop NOAC 4 – 5 half lives before surgery withhigh bleeding risk.Resume NOAC at earliest 48 h after surgery,ordelay it until post-surgical bleeding tendency isdiminished.
28 17-02-15
Halfleven van NOACs
Rivaroxaban: 7 – 11 u (11 – 13 u bij“elderly”)
Apixaban :12u Edoxaban: 6 – 11u Dabigatran:12 – 14 u bij normale nierfunctie
Dus t/2 = 12 u als praktische richtlijn
29 17-02-15
Onderbreking van dabigatran voorheelkunde
30 17-02-15
Van Ryn et al, Thromb Haemost 2010; 103 : 1116
Franse aanbevelingen : strenger !
31 17-02-15
Arch Cardiovasc Dis 2011; 104 : 669
Franse aanbevelingen : strenger !
32 17-02-15
Procedure withlow risk ofbleeding
Procedure withmoderate tohigh risk ofbleeding
Tekst : last DOA 24 u pre-proc.
Tekst : herstart DOA 24 u na proc.
Bridging algorithm for vitamin K antagonists and new oral anticoagulants.
Gallego P et al. Circulation 2012;126:1573-1576
Copyright © American Heart Association
Bridging algorithm for vitamin K antagonists and new oral anticoagulants.
Gallego P et al. Circulation 2012;126:1573-1576
Copyright © American Heart Association
35
BLOEDINGSRISICO VAN DE INGREEP
Tromboserisico bijstoppen van de
ontstollingLAAG GEMIDDELD HOOG
LAAG
GEMIDDELD
HOOG
PERI-OPERATIEF BELEID BIJ NOAC’s BIJ eGFR ≥ 50 ml/min
Therapeutische dosis LMWH :
Fraxiparine® 0.01 ml/kg 2 x/d
* : timing van post-op herstart LMWH en NOAC in functie van de kwaliteit van de hemostase** : geen overlap tussen LMWH en NOAC !!***: ½ θ dosis te overwegen bij ontstolling wegens DVT-LE
BLOEDINGSRISICO VAN DE INGREEP
Tromboserisico bijstoppen van de
ontstollingLAAG GEMIDDELD HOOG
LAAGGeen NOAC de
dag van deingreep
Laatste NOAC dag -2 Post-op herstart NOAC > 48 u
Geen LMWH
Laatste NOAC dag -4 Post-op herstart NOAC > 48 u
Geen LMWH
GEMIDDELDGeen NOAC de
dag van deingreep
Laatste NOAC dag -2 Geen LMWH pre-op
LMWH post-op optioneelPost-op NOAC > 48 u*
Laatste NOAC dag -4 θ dosis LMWH***
optioneel pre-op post-openkel NOAC > 48 u*
HOOGGeen NOAC de
dag van deingreep
Laatste NOAC dag -2θ dosis*** LMWH dag - 1
Post-op LMWH*Post-op NOAC > 48 u**
Laatste NOAC dag -4 Pre-op θ dosis LMWH**,***Post-op LMWH* optioneel
Post-op NOAC > 48 u*
BLOEDINGSRISICO VAN DE INGREEP
Tromboserisico bijstoppen van de
ontstollingLAAG GEMIDDELD HOOG
LAAGGeen NOAC de
dag van deingreep
Laatste NOAC dag -2 Post-op herstart NOAC > 48 u
Geen LMWH
Laatste NOAC dag -4 Post-op herstart NOAC > 48 u
Geen LMWH
GEMIDDELDGeen NOAC de
dag van deingreep
Laatste NOAC dag -2 Geen LMWH pre-op
LMWH post-op optioneelPost-op NOAC > 48 u*
Laatste NOAC dag -4 θ dosis LMWH***
optioneel pre-op post-openkel NOAC > 48 u*
BLOEDINGSRISICO VAN DE INGREEP
Tromboserisico bijstoppen van de
ontstollingLAAG GEMIDDELD HOOG
LAAGGeen NOAC de
dag van deingreep
Laatste NOAC dag -2 Post-op herstart NOAC > 48 u
Geen LMWH
Laatste NOAC dag -4 Post-op herstart NOAC > 48 u
Geen LMWH
36
BLOEDINGSRISICO VAN DE INGREEP
Tromboserisico bijstoppen van de
ontstollingLAAG GEMIDDELD HOOG
LAAG
GEMIDDELD
HOOG
PERI-OPERATIEF BELEID BIJ NOAC’s BIJ eGFR < 50 ml/min
Therapeutische dosis LMWH :
Fraxiparine® 0.01 ml/kg 2 x/d
* : timing en dosis van postop herstart LMWH en NOAC in functie van de kwaliteit van de hemostase** : geen overlap tussen LMWH en NOAC !!
BLOEDINGSRISICO VAN DE INGREEP
Tromboserisico bijstoppen van de
ontstollingLAAG GEMIDDELD HOOG
LAAGGeen NOAC de
dag van deingreep
Laatste NOAC dag -4 Post-op NOAC > 48 u
Geen LMWH
Laatste NOAC dag -5 Post-op NOAC > 48 u
Geen LMWH
GEMIDDELD
HOOG
BLOEDINGSRISICO VAN DE INGREEP
Tromboserisico bijstoppen van de
ontstollingLAAG GEMIDDELD HOOG
LAAGGeen NOAC de
dag van deingreep
Laatste NOAC dag -4 Post-op NOAC > 48 u
Geen LMWH
Laatste NOAC dag -5 Post-op NOAC > 48 u
Geen LMWH
GEMIDDELDGeen NOAC de
dag van deingreep
Laatste NOAC dag -4 ½ θ dosis LMWH pre- en post-op
optioneel*,**Post-op NOAC > 48 u*,**
Laatste NOAC dag -5½ θ dosis LMWH
optioneel pre-op post-openkel NOAC > 48 u*
HOOG
BLOEDINGSRISICO VAN DE INGREEP
Tromboserisico bijstoppen van de
ontstollingLAAG GEMIDDELD HOOG
LAAGGeen NOAC de
dag van deingreep
Laatste NOAC dag -4 Post-op NOAC > 48 u
Geen LMWH
Laatste NOAC dag -5 Post-op NOAC > 48 u
Geen LMWH
GEMIDDELDGeen NOAC de
dag van deingreep
Laatste NOAC dag -4 ½ θ dosis LMWH pre- en post-op
optioneel*,**Post-op NOAC > 48 u*,**
Laatste NOAC dag -5½ θ dosis LMWH
optioneel pre-op post-openkel NOAC > 48 u*
HOOGGeen NOAC de
dag van deingreep
Laatste NOAC dag -4½ θ dosis LMWH**pre-op
Post-op LMWH*,**Post-op NOAC > 48 u**
Laatste NOAC dag -5 ½ θ dosis LMWH** pre-op
Post-op LMWH*,** optioneelPost-op NOAC > 48 u**
Casus 3.
Man, 72 jaar,inferior infarct vier jaar voordien. Geen tekens van residuële ischemie achteraf,
geen coronaro, geen revascularisatie, goedbewaarde LV functie.
Neemt Asaflow 80 mg/d. Herhaalde episodes van sygmoïd diverticulitis,
telkens behandeld met antibiotica. Sygmoïdectomie wordt overwogen. Mag/moet Asaflow gestopt worden ?
37 17-02-15
Original Article Aspirin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery
Drie vragen : Heeft het zin perioperatief aspirine toe te dienen bij patiënten metverhoogd cardiovasculair risico maar die geen aspirine nemen, om hetrisico op perioperatief infarct te reduceren ?
Is het veilig perioperatief aspirine verder toe te dienen bij patiënten metverhoogd cardiovasculair risico die al aspirine innemen ?
Is het nodig perioperatief aspirine verder toe te dienen bij patiënten metverhoogd cardiovasculair risico die al aspirine nemen ?
N Engl J MedVolume 370(16):1494-1503
April 17, 2014
De POISE-2 studie
Original Article Aspirin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery
10010 patiënten met verhoogd cardiovasculair risico5628 zonder aspirin : gerandomiseerd naar placebo ofaspirin (dag 0 tot dag 30) (“initiation stratum”)4382 met aspirin : minstens 3 d stop aspirin voor ingreep,dan gerandomiseerd naar herstart aspirin op dag 0, ofplacebo (dag 0 tot dag 7) en dan herstart aspirin(“continuation stratum”)Patiënten met BMS < 6 w vooraf of DES < 1jaar voorafwerden uitgesloten.
N Engl J MedVolume 370(16):1494-1503
April 17, 2014
De POISE-2 studie
Kaplan–Meier Estimates of the Primary Composite Outcome of Death or Nonfatal MyocardialInfarction at 30 Days.
Devereaux PJ et al. N Engl J Med 2014;370:1494-1503
Subgroup Analyses of the Primary Outcome.
Devereaux PJ et al. N Engl J Med 2014;370:1494-1503
Conclusions
Administration of aspirin before surgeryand throughout the early postsurgicalperiod had no significant effect on therate of a composite of death or nonfatalmyocardial infarction but increased therisk of major bleeding (+ 25 %).
N Engl J MedVolume 370(16):1494-1503
April 17, 2014
Original Article Aspirin in Patients Undergoing Noncardiac Surgery
Drie vragen : Heeft het zin perioperatief aspirine toe te dienen bij patiënten metverhoogd cardiovasculair risico maar die geen aspirine nemen, om hetrisico op perioperatief infarct te reduceren ? NEEN
Is het veilig perioperatief aspirine verder toe te dienen bij patiënten metverhoogd cardiovasculair risico die al aspirine innemen ? NEEN
Is het nodig perioperatief aspirine verder toe te dienen bij patiënten metverhoogd cardiovasculair risico die al aspirine nemen ? NEEN
N Engl J MedVolume 370(16):1494-1503
April 17, 2014
De POISE-2 studie
Casus 3.
Aspirin mag gestopt worden indien hetbloedingsrisico hoog wordt ingeschat.
Aspirin mag verder toegediend wordenindien het bloedingsrisico laag wordtingeschat.
Individuele beslissing !
44 17-02-15
Wij wensen u veel succes bij hetbegeleiden van uw ontstolde patiënten !
Uw vragen om advies zijn steedswelkom !
Uw vragen zijn ook nu welkom...
45 17-02-15