health systems financing programme division of country support 1 Может ли реформа...
Post on 19-Dec-2015
219 views
TRANSCRIPT
1
He
alt
h S
ys
tem
s F
ina
nc
ing
Pro
gra
mm
eD
ivis
ion
of
Co
un
try
Su
pp
ort
Может ли реформа финансирования здравоохранения повлиять на
неформальные платежи?
Социальная политика: Вызовы XXI векаЕжегодная научная конференция Независимого института
социальной политики
Джозеф КатцынWHO/EURO Regional Advisor, Health Systems Financing
Visiting Fellow, Imperial College Centre for Health Management
25-26 февраля 2004 г., Москва
2
He
alt
h S
ys
tem
s F
ina
nc
ing
Pro
gra
mm
eD
ivis
ion
of
Co
un
try
Su
pp
ort
Рассматриваемые вопросы:
• Каковы цели политики финансирования здравоохранения?
• Как можно использовать реформу «государственных гарантий» для решения проблемы неформальных платежей?
• Как следует реструктурировать со-платежи?• При каких условиях следует попытаться решить
проблему неформальных платежей?
• Ключевые примеры иллюстрируются на примере Кыргызстана
3
He
alt
h S
ys
tem
s F
ina
nc
ing
Pro
gra
mm
eD
ivis
ion
of
Co
un
try
Su
pp
ort
Цели политики финансирования здравоохранения
4
He
alt
h S
ys
tem
s F
ina
nc
ing
Pro
gra
mm
eD
ivis
ion
of
Co
un
try
Su
pp
ort
Системы финансирования здравоохранения должны
• Обеспечивать доступ к медицинскому обслуживанию и защиту в условиях финансового риска (т.е. страховку)
• Способствовать развитию «солидарности» – Распределять нагрузку финансирования системы
пропорционально индивидуальному вкладу– Распределять услуги и ресурсы в сфере
здравоохранения пропорционально индивидуальным потребностям
• Увеличивать эффективность путем четкой мотивации и отлаженных административных процедур
• Быть прозрачными и понятными
5
He
alt
h S
ys
tem
s F
ina
nc
ing
Pro
gra
mm
eD
ivis
ion
of
Co
un
try
Su
pp
ort
Проблемы переходного периода
• Солидарность находится под угрозой– Доступ к качественным медицинским услугам зависит от
оплаты– Финансовая защита находится под угрозой (стоимость
пребывания в больнице может привести к долгосрочному обеднению)
– Растущее неравенство в доступе к качественным медицинским услугам отражает социальное неравенство
• Длительная и всё более очевидная неэффективность системы
• Отсутствие прозрачности сказывается на практике неформальных платежей
6
He
alt
h S
ys
tem
s F
ina
nc
ing
Pro
gra
mm
eD
ivis
ion
of
Co
un
try
Su
pp
ort
Неформальные платежи – это проблема?
С точки зрения целей политики финансирования здравоохранения
7
He
alt
h S
ys
tem
s F
ina
nc
ing
Pro
gra
mm
eD
ivis
ion
of
Co
un
try
Su
pp
ort
Недостатки неформальных платежей (по сравнению с формальной оплатой)
• Уровень оплаты обычно связывается с затратами на медицинское обслуживание– плохо с точки зрения защиты и риска и установления
солидарности
• Усложнение реформ, нацеленных на увеличение эффективности– Может помешать целям реформирования методов оплаты
поставщиков медицинских услуг– Трудно улучшить общее качество использования ресурса,
если часть доходов не является предметом политики и управленческого контроля
• Не прозрачны– Населению неясно, за что именно следует платить
8
He
alt
h S
ys
tem
s F
ina
nc
ing
Pro
gra
mm
eD
ivis
ion
of
Co
un
try
Su
pp
ort
Система и реформа финансирования здравоохранения в Кыргызстане
Иллюстрация проблем, которые могут оказаться релевантными для России
9
He
alt
h S
ys
tem
s F
ina
nc
ing
Pro
gra
mm
eD
ivis
ion
of
Co
un
try
Su
pp
ort
Система финансирования здравоохранения и реформы
• Независимость - 1997: фрагментарная система здравоохранения, унаследованная от СССР
• 1997 - 2000: первый этап внедрения программы MANAS, нацеленной на реформу здравоохранения (обязательное медицинское страхование (MHIF), реформа первичной медицинской помощи, и т.д.)
• 2001+: переход к системе единого плательщика (2 области в 2001 г., еще 2 – 2002, охвачено все государство)
10
He
alt
h S
ys
tem
s F
ina
nc
ing
Pro
gra
mm
eD
ivis
ion
of
Co
un
try
Su
pp
ort
Реформа «Единого плательщика», 2001
• Объединение всех местных бюджетных фондов в областном в территориальном фонде медицинского страхования
• Единая система оплаты поставщиков медицинских услуг и четкое разграничение покупателей и поставщиков медицинских услуг
• Введение государственного пакета гарантий (SBP), включающего со-платежи пациентов, с целью:– замены неформальных платежей– уменьшения неопределенности для населения– предоставления льгот определенным категориям
населения– увеличения числа ресурсов, являющихся предметом
политики и управленческого контроля
11
He
alt
h S
ys
tem
s F
ina
nc
ing
Pro
gra
mm
eD
ivis
ion
of
Co
un
try
Su
pp
ort
Как использовать пакет гарантий медицинской помощи для решения проблемы неформальных платежей
Как часть общей реформы
12
He
alt
h S
ys
tem
s F
ina
nc
ing
Pro
gra
mm
eD
ivis
ion
of
Co
un
try
Su
pp
ort
Пакет гарантий медицинской помощи
• Использование в качестве инструментов политики, а не решения проблемы отчетности
• Для оценки финансовой выполнимости и объема необходимого вклада пациента необходимы примерные расчеты затрат
• В случае системы в переходном периоде следует избегать детальных расчетов затрат– Не забывайте миф о “реальных затратах”, когда
реформа оказывается в значительной степени нацеленной на изменение существующей структуры затрат предоставления услуг
Льготы/смешанные платежи в системе «Единого плательщика»
Сооплата
0% 100%
Базовый пакет гарантированных услуг: бесплатная ПМСП для приписанных к ГСВ, сооплата для
имеющих направление
Непокрытые услуги(не обусловленные договором)
Бюджет – местные самоуправления покупают универсальный охват для населения своего региона
Источник финансирования
Льготы
Частные, «из кармана»
Налог с фонда оплаты труда из Соцфонда; трансферты из Республиканского бюджета на «застрахованных»
Охват населения
Охват услугам
и
Услуги, оказы
ваемы
е по контракту с Ф
ОМ
С
Дополнительные льготы: сниженная сооплата, ЛС на амбулаторном уровне
Пол
ност
ью о
своб
ож-
денн
ые
от о
плат
ы
Ф О М С
Частный
«незастрахо-ванные»
Час
тичн
о ос
вобо
ж-
денн
ые
от о
плат
ы
14
He
alt
h S
ys
tem
s F
ina
nc
ing
Pro
gra
mm
eD
ivis
ion
of
Co
un
try
Su
pp
ort
Чтобы связь между статусом гарантии/льготы, смешанными платежами
и покупкой была эффективной
Покупатель платит:
базовую ставку
Пациент платит:
Со-платеж
Самонаправленные
Незастрахованные
Застрахованные
Частично освобожденные от оплаты
Полностью освобожденные от оплаты
меньше
больше
больше
меньше
15
He
alt
h S
ys
tem
s F
ina
nc
ing
Pro
gra
mm
eD
ivis
ion
of
Co
un
try
Su
pp
ort
Средние расходы льготных и нельготных категорий населения
458
650
500488
130
700
545
500
0
100
200
300
400
500
600
700
Льготные Нельготные Льготные Нельготные
Единый плательщик Другие регионы
So
ms
до введения оплаты После введения оплаты
Источник: Обследования выписанных пациентов, ВОЗ
16
He
alt
h S
ys
tem
s F
ina
nc
ing
Pro
gra
mm
eD
ivis
ion
of
Co
un
try
Su
pp
ort
Как следует структурировать со-платежи при попытке формализации?
Не забывайте о целях политики
17
He
alt
h S
ys
tem
s F
ina
nc
ing
Pro
gra
mm
eD
ivis
ion
of
Co
un
try
Su
pp
ort
Помните о своих целях
• Прозрачно и понятно– Простота: мало категорий, широкая огласка– Сделайте льготы доступными
• Вырабатывайте солидарность и «справедливость»– Разверните широкую дискуссию о
справедливости
18
He
alt
h S
ys
tem
s F
ina
nc
ing
Pro
gra
mm
eD
ivis
ion
of
Co
un
try
Su
pp
ort
Кыргызстан начал с простой системы
• Одинаковый объем платежей за прием, независимо от тяжести случая, продолжительности пребывания в больнице и предоставленных услуг
• Дифференциация только на уровне страховки и льготной категории, а также места оказания помощи
19
He
alt
h S
ys
tem
s F
ina
nc
ing
Pro
gra
mm
eD
ivis
ion
of
Co
un
try
Su
pp
ortПозитивное влияние на
неопределенность
Источник: Обследования выписанных пациентов, ВОЗ
20
He
alt
h S
ys
tem
s F
ina
nc
ing
Pro
gra
mm
eD
ivis
ion
of
Co
un
try
Su
pp
ort
Заметный успех: % пациентов, за которых члены семьи внесли плату
Источник: обследования 2917 пациентов, выписавшихся в феврале 2001 г., и 3 731 пациентов, выписавшихся в июле 2001 г., ВОЗ.
21
He
alt
h S
ys
tem
s F
ina
nc
ing
Pro
gra
mm
eD
ivis
ion
of
Co
un
try
Su
pp
ort
Ощутимый эффект: сокращение числа платежей прямо в руки
медработников
Источник: Обзоры выписанных пациентов, ВОЗ
22
He
alt
h S
ys
tem
s F
ina
nc
ing
Pro
gra
mm
eD
ivis
ion
of
Co
un
try
Su
pp
ort
Солидарность, защита от риска, справедливость
• Разрыв в расходах между хирургическими и прочими пациентами сократился с 38 до 11% областных больницах и с 72 до 20% районных больницах
• Прежде не функционировавшая система льгот начала работать так, как предполагалось, «льготников» стало гораздо меньше, чем «нельготников».
23
He
alt
h S
ys
tem
s F
ina
nc
ing
Pro
gra
mm
eD
ivis
ion
of
Co
un
try
Su
pp
ort
Что же справедливо?
• Иностранцы полагают, что система стала более справедливой, однако многие киргизы считают, что плата должна учитывать объем использования ресурсов пациентом
• В 2002 произошла новая дифференциация смешанных платежей, хирургическим пациентам были установлены более высокие цены, чем прочим
• Давление со стороны Парламента и других структур увеличить дифференциацию росло, даже КСГ– Фонд ОМС отвергает это, ссылаясь на невыполнимость
такой политики и несоответствие задачам солидарности
24
He
alt
h S
ys
tem
s F
ina
nc
ing
Pro
gra
mm
eD
ivis
ion
of
Co
un
try
Su
pp
ort
Следует ли вам делать это?
Понимание рисков формализации
25
He
alt
h S
ys
tem
s F
ina
nc
ing
Pro
gra
mm
eD
ivis
ion
of
Co
un
try
Su
pp
ort
Бóльшая открытость опасна
• Формализация предполагает обещания населению: «вы будете платить только это и ничего больше»
• Даже если в сфере здравоохранения вы все сделаете правильно, успех зависит от уровня государственного финансирования
• Многим заинтересованным сторонам выгодно отсутствие прозрачности, и они будут сопротивляться изменениям
26
He
alt
h S
ys
tem
s F
ina
nc
ing
Pro
gra
mm
eD
ivis
ion
of
Co
un
try
Su
pp
ort
Кыргызстан: препятствия на пути к успеху
• Более общие проблемы в управлении бюджетным сектором и правительстве не поспевали за реформой системы здравоохранения
• По мере того, как финансовые потоки становились все более прозрачными внутри сектора здравоохранения, потоки в сектор здравоохранения становились все менее прозрачными
• Политическое сопротивление заинтересованных сторон
27
He
alt
h S
ys
tem
s F
ina
nc
ing
Pro
gra
mm
eD
ivis
ion
of
Co
un
try
Su
pp
ort
Замена формальных платежей неформальными в больницах
Иссык-КуляСредний уровень расходов опрошенных пациентов в больницах Иссык-Кульской области, взвешенный по
распределению использования
24
450
44
180
698
497
3479
52
662
0
200
400
600
800
Госпитализация(сооплата)
ЛС и изд-я мед.назнач-я
Др. расх. материалы Выплаты персоналу Непродовольств.,всего
Со
мы
Исходное Последующее
Источник: Обзоры выписанных пациентов, ВОЗ
28
He
alt
h S
ys
tem
s F
ina
nc
ing
Pro
gra
mm
eD
ivis
ion
of
Co
un
try
Su
pp
ort
Сокращение фиксированных издержек в ответ на новую
структуру мотивации
Источник: Социум Консалт (2002)
29
He
alt
h S
ys
tem
s F
ina
nc
ing
Pro
gra
mm
eD
ivis
ion
of
Co
un
try
Su
pp
ort
Ни одно хорошее дело не остается безнаказанным
Источник: Данные Казначейства КР
30
He
alt
h S
ys
tem
s F
ina
nc
ing
Pro
gra
mm
eD
ivis
ion
of
Co
un
try
Su
pp
ort
И деньги, которые должны были прийти, начали исчезать
Источник: ФОМС
11.1 12
.1
14.5
13.5
12.7 13
.7
16.1
13.9
14.2 16
.1
16.1
12.6 13
.8
9.6
18.2
15.0
15.1 17
.1
14.1
12.8
28.1
12.7
12.1
17.8
8.8
8.1
4.3
9.6
5.0
11.5
5.7
7.5
6.0
6.0
3.4 4.
6 5.2
9.3 9.8
9.2
11.3
10.4
2.0
1.4
0.3
5.5
2.0
35.7
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
2001 2002
Сом
ы (м
илл
ионы
)
Собрано СФ на медицинское страхование Перечислено в ФОМС
Не забывайте о пакете льгот/гарантий
Сооплата
0% 100%
Базовый пакет гарантированных услуг: бесплатная ПМСП для приписанных к ГСВ, сооплата для
имеющих направление
Непокрытые услуги(не обусловленные договором)
Бюджет – местные самоуправления покупают универсальный охват для населения своего региона
Источник финансирования
Льготы
Частные, «из кармана»
Налог с фонда оплаты труда из Соцфонда; трансферты из Республиканского бюджета на «застрахованных»
Охват населения
Охват услугам
и
Услуги, оказы
ваемы
е по контракту с Ф
ОМ
С
Дополнительные льготы: сниженная сооплата, ЛС на амбулаторном уровне
Пол
ност
ью о
своб
ож-
денн
ые
от о
плат
ы
Ф О М С
Частный
«незастрахо-ванные»
Час
тичн
о ос
вобо
ж-
денн
ые
от о
плат
ы
0% 100%
Базовый пакет гарантированных услуг: бесплатная ПМСП для приписанных к ГСВ, сооплата для
имеющих направление
Непокрытые услуги(не обусловленные договором)
Benefits
Охват населения
Охват услугам
и
Сооплата
Пол
ност
ью о
своб
ож-
денн
ые
от о
плат
ы
«незастрахо-ванные»
Нарушенное обещание?
Бюджет – местные самоуправления покупают универсальный охват для населения своего региона
Источник финансирования
Частные, «из кармана»
Налог с фонда оплаты труда из Соцфонда; трансферты из Республиканского бюджета на «застрахованных»
Частный
Час
тичн
о ос
вобо
ж-
денн
ые
от о
плат
ы
Ф О М С
Услуги, оказы
ваемы
е по контракту с Ф
ОМ
С
33
He
alt
h S
ys
tem
s F
ina
nc
ing
Pro
gra
mm
eD
ivis
ion
of
Co
un
try
Su
pp
ort
Несколько уроков?
• Недостаточно провести реформу финансирования здравоохранения: необходимо изменить более общую систему бюджетного сектора и управления
• Правительства склонны вознаграждать за неудачу и наказывать за успех (реформа здравоохранения и образования в Кыргызстане)– Существенное сокращение государственного
финансирования в сфере здравоохранения с момента начала реформ недвусмысленно передает сигнал другим секторам: не реформируй
• Мыслите как экономисты, а не как бухгалтеры– Мотивация важна– То вы этого не видели, не означает, что этого не было.