FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH

FORMULIR PENGKAJIANA. Identitas klien /keluarga:

Nama: : Nn.Maya Umur: : 15tahun Jenis Kelamin: Perempuan Suku : Jawa

Alamat: : Jalan Ijen 77c No. Telp : 081267889342B. Riwayat Perkembangan KeluargaTahap Perkembangan Klg Saat Ini:

Perkembangan Keluarga Tahap 4Tugas Perkembangan Keluarga:

Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan

Bila Tdk dijalankan, sebutkan :

C. Struktur Keluarga Pola Komunikasi : Baik Disfungsional Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah

Ada Masalah

Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai

Ada Konflik

D. Fungsi Keluarga

Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi

Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi

Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik

Fungsi Perawatan Kesehatan :

Pengetahuan Tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk Pencegahan penyakit : Baik/ Tdk

Perawatan penyakit : Baik/Tdk

Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/TdkE. Pola Koping Keluarga :

Efektif Tidak Efektif

Stressor yg dihadapi keluarga :

_________________________________________

Daftar Anggota keluarga :

No

Nama (Inisial)UmurGender

(L/P )

Hubungan

Dg KK

Pendidikan

Pekerjaan

1

Tn.Mahardhika34tahunLKepala klgS2Konsultan2

Ny.Tri29tahunPIstriS1dosen3

Nn.Maya15tahunPAnakSMPpelajar4

5

6

Tipe Keluarga : Keluarga Inti

Keluarga Besar

Keluarga Campuran

Single ParentF. Pola Aktifitas sehari-hari:Pola Makan baik / kurangPola Minum baik / kurangIstirahat baik / kurangPola BAK baik / kurangPola BAB baik / kurangPola Kebersihan diri baik / kurangOlahraga baik / kurangTingkat kemandirian baik / kurangG. Perilaku Tidak sehat: Merokok Ya / Tidak

Minum kopi Ya / Tidak

Mengkonsumsi garam berlebih Ya /Tidak

Mengkonsumsi gula berlebih Ya /Tidak

Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak

dan zat adiktif Sarana Kesehatan Yang

digunakan: Home Care Keluhan utama yang dirasakan:

Nyeri akibat cedera dan halusinasi sensori penglihatan

H. Spiritual:

Taat beribadah Ya / Tidak Kepercayaan yg berlawanan

dengan kesehatan Ya / Tidak Distress Spiritual Ya / Tidak I. Psikososial: Keadaan emosi pada saat ini:

Marah Ya / Tidak

Sedih Ya / Tidak

Ketakutan Ya / Tidak

Putus asa Ya / Tidak Stres Ya / Tidak

Kurang interaksi dg orang lain Ya / Tidak Menarik diri dg lingkungan Ya / Tidak

Konflik dengan keluarga Ya / Tidak Penurunan harga diri Ya / Tidak

Gangguan gambaran diri Ya / Tidak

J. Faktor resiko masalah kesehatan:

Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya / Tidak Sosial ekonomi kurang Ya / Tidak

Rumah/lingkungan tdk sehat Ya / Tidak

Hubungan klg tidak harmonis Ya / Tidak Obesitas Ya / Tidak

Status gizi kurang Ya / Tidak

K. PEMERIKSAAN FISIKTanda vital:

TD:100/80mmHg_______ Nadi : 80x/menit Pemeriksaan Laboratorium :

RR: 18x/menit_________ - Gula darah Puasa/2 Jam PP/ Acak :BB dan TB : 50kg dan 155cm___ Suhu : 36,5 - Hb : - Kadar Asam Urat: - Colesterol :Status mental:

Sistem kardiovaskuler:

Nyeri spesifik:Bingung

Aritmia

Lokasi

:Ekstremitas kiriCemas

Nyeri dada

Tipe

:______________________Disorientasi

Distensi vena jugularis

Durasi

:______________________Depresi

Jantung berdebar Intensitas: skala 3-4 Menarik diri

Sistem Pernafasan

Stridor

Wheezing RonchiAkumulasi Sputum

Sistem integumen:Cianosis

Akral Dingin Sistem perkemihan:

Diaporesis

Disuria Jaundice

HematuriaLuka

Frekuensi

Mukosa mulut

RetensiKapiler refil time :

Inkontinensialebih 2 dtk

Sistem pencernaan:Sistem muskuloskeletal: Intake cairan kurangTonus otot kurang

Mual/muntahParalisis

Nyeri perutHemiparesis

Muntah darahROM kurang

Flatus

Gangg.Keseimbangan

Distensi abdomen

ColostomySistem persyarafan:

Diare

Nyeri kepala

KonstipasiPusing

Bising ususTremor

Terpasang SondeReflek pupil anisokorParalisis : Lengan kiri/ Lengan kanan/ Kaki kiri/ kaki kananAnestesi daerah periferRiwayat pengobatan

Alergi Obat Sebutkan : __________________Jenis obat yang dikonsumsi: _____________________L. Tingkat Kemandirian Dalam Kehidupan Sehari-hari, dengan memberikan tanda pada kolom yang sesuai.

No.Jenis kegiatan sehari-hariMandiriDengan bantuan

1.Makan & minum

2.Berpindah dari kursi ke tempat tidur dan sebaliknya

3.Kebersihan diri; cuci muka, menyisir, mencukur dan aktifitas di kamar mandi.

4.Berjalan dijalan yang datar

5.Naik turun tangga

6.Berpakaian termasuk mengenakan sepatu

7.Mengontrol buang air besar

8.Mengontrol buang air kecil

9.Olahraga/latihan fisik

10.Pemanfaatan waktu luang/rekreasi

M. PENGKAJIAN LINGKUNGAN : 1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai

(2) 10 % luas lantai 2. Pencahayaan : (1) Baik (2) kurang 3. Lantai : (1) semen (2) tegel(3) keramik(4) tanah(5) lainnya,

4. Kebersihan rumah : (1) baik (2) kurang 5. Jenis bangunan: (1) Permanen(2) Semi permanen(3) non permanent Malang, Tgl.

Nama Perawat/Tanda tangan 1. ANALISA DATA

NoData FokusPenyebabMasalah

1DS: Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan di kaki kirinyaDO: terdapat luka jahitan dengan panjang 5 cm pada kaki kiri, kondisi merah, dalam, terdapat eksudat/pus.

faktor mekanik (luka)Kerusakan Integritas kulit

2DO: terdapat luka jahitan dengan panjang 5 cm pada kaki kiri, kondisi merah, dalam, terdapat eksudat/pus.

Kerusakan integritas kulitRisiko infeksi

3DS : Klien mengatakan melihat seseorang yang selalu mengganggunya dan mengajak bermain Keluarga mengatakan klien sering berbicara sendiri sambil menengok kanan kiri

Keluarga mengatakan klien sering mengamuk dan melempar barang-barang sambil berbicara sendiri

DO : Klien tampak berbicara sendiri dengan menengok kearah samping

Wajah klien tampak sangat takut dan gelisah

Perubahan persepsi sensori: halusinasi penglihatanRisiko mencederai orang lain

2. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

NODiagnosa Keperawatan Keluarga ( P E S )

1Kerusakan Integritas kulit b.d faktor mekanik (luka) d.d terdapat luka jahitan dengan panjang 5 cm pada kaki kiri, kondisi merah, dalam, terdapat eksudat/pus.

2Risiko infeksi b.d kerusakan integritas kulit

3Risiko mencederai orang lain b.d perubahan persepsi sensori: halusinasi penglihatan d.d Klien mengatakan melihat seseorang yang selalu mengganggunya dan mengajak bermain, klien sering berbicara sendiri sambil menengok kanan kiri.

3. FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN HOME CARE

Nama Klien : Nn. MayaDiagnosa Keperawatan Tindakan KeperawatanEvaluasi

Kerusakan Integritas kulit b.d faktor mekanik (luka) d.d terdapat luka jahitan dengan panjang 5 cm pada kaki kiri, kondisi merah, dalam, terdapat eksudat/pus.

melakukan perawatan luka

menganjurkan untuk mengkonsumsi makanan tinggi protein Menginspeksi kondisi luka jahit Melakukan observasi ekstremitas untuk warna, panas, keringat, nadi, tekstur, edema, dan luka

Menginspeksi kulit dan membran mukosa untuk kemerahan, panas, drainase

Memonitor kulit pada area kemerahan Memonitor adanya infeksi

Memonitor kulit adanya rashes dan abrasi

Memonitor warna kulit

Memonitor temperatur kulit

Mencatat perubahan kulit dan membran mukosa

Memonitor kulit di area kemerahan

1. Tanggal: 12 Mei 2015

Perawat: Dina

S: pasien mengatakan nyeri pada luka jahitnyaO: Luka pasien terlihat basah, merah, dan dalam

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

2. Tanggal: 14 Mei 2015Perawat: NizarS: pasien mengatakan gatal pada luka jahitnyaO: Luka pasien terlihat mulai mengering, tidak ada pusA: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi3. Tanggal: 16 Mei 2015

Perawat: Lupi

S: pasien mengatakan lukanya sudah tidak nyeri dan gatal lagiO: Luka pasien mengering dan jahitan sudah diangkatA: Masalah teratasiP: intervensi dihentikan

Risiko infeksi b.d kerusakan integritas kulit

KONTROL INFEKSI

Definisi: meminimalkan mendapatkan infeksi dan transmisi agen infeksi

Intervensi :

Menginstruksikan pengunjung atau keluarga untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan kontak dengan pasien

Menggunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan

Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan

Menggunakan universal precaution dan gunakan sarung tangan selma kontak dengan kulit yang tidak utuh

Meningkatkan intake nutrisi dan cairan

Memberikan kolaborasi terapi antibiotik bila perlu

Melakukan observasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor

Melakukan pengkajian temperatur tiap 4 jam

Kaji warna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit dengan hati-hati

Memastikan teknik perawatan luka yang aseptik

Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejal infeksi dan kalau terjadi melaporkan pada perawat

Mengajarkan klien dan anggota keluarga bagaimana mencegah infeksi

1. Tanggal: 12 Mei 2015

Perawat: Dina

S: pasien mengatakan nyeri pada luka jahitnyaO: Luka pasien terlihat basah, merah, dan dalam

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

2. Tanggal: 14 Mei 2015Perawat: NizarS: pasien mengatakan gatal pada luka jahitnyaO: Luka pasien terlihat mulai mengering, tidak ada pusA: resiko tidak munculP: Intervensi dihentikan

Risiko mencederai orang lain b.d perubahan persepsi sensori: halusinasi

Tujuan umum: klien tidak mencederai diri sendiri dan orang lain

KH: Pasien tidak menunjukkan sikap yan menyerang dan ingin mengamuk

Pasien dapat mengontrol halusinasi

Pasien dapat menunjukkan respon yang positif selama halusinasi

Halusinasi penglihatan pasien berkurang

Pasien mulai berorientasi pada realita1. Membina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan komunikasi terapeutik. Menyapa klien dengan verbal dan non verbal

2. Mengidentifikasi jenis, isi, dan frekuensi, saat datangnya, dan situasi yang menimbulkan halusinasi

3. Mengadakan kontak sering dan bertahap

4. Mengobservasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya; berbicara tanpa stimulus, memandang kiri dan kanan seolah-olah ada teman berbicara

5. Membantu klien mengenal halusinasinya (menanyakan apa yang dilihat klien dan mengatakan bahwa perawat percaya klien melihat seseorang namun perawat sendiri tidak melihatnya(dengan nada bersahabat tanpa menghakimi)

6. Mengidentifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi

7. Mendiskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya halusinasi

8. Membantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasi secara bertahap

9. Memberi kesempatan untuk melakukan cara-cara yang telah dilatih, evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil

10. Menganjurkan klien mengikuti TAK, orientasi realita, dan stimulasi persepsi

11. Menganjurkan keluarga untuk lebih sering mendampingi pasien dalam aktivitasnya1. Tanggal: 12 Mei 2015Perawat: DinaS: klien mengatakan ada yg mengajaknya bermainO: waktu dilakukan rawat luka, pasien bermain dan berbicara sendiriA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi

2. Tanggal: 14 Mei 2015Psikiater: DanangPerawat: NizarS: klien mengatakan ada yg mengajaknya bermainO: waktu dilakukan rawat luka, pasien bermain dan berbicara sendiriA: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi

3. Tanggal: 16 Mei 2015Perawat: LupiS: klien mengatakan tidak ada mengganggunya lagiO: Pasien dapat berorientasi pada realitaA: Masalah teratasi

P : intervensi dihentikan