HbA1cと糖尿病診療日常診療におけるHbA1c測定・標準化の意義

HbA1cと糖尿病診療日常診療におけるHbA1c測定・標準化の意義

東京大学大学院医学系研究科 糖尿病・代謝内科植木浩二郎東京大学大学院医学系研究科 糖尿病・代謝内科植木浩二郎

平成24年9月1日 2012年度日本臨床検査標準協議会（JCCLS）学術集会平成24年9月1日 2012年度日本臨床検査標準協議会（JCCLS）学術集会

激増する日本人糖尿病激増する日本人糖尿病

糖尿病の可能性が否定できない人（ HbA1c 6.0～6.4）糖尿病が強く疑われる人（ HbA1c 6.5%以上）

1997年

2,500

1,000

500

1,500

0

（万人）

680万人

690万人

2002年

1,370万人880万人

740万人

1,620万人

2007年

890万人

2,210万人

1,320万人

厚生労働省:平成19年国民健康・栄養調査

2,000

+50+150

+200+440

糖 尿 病糖 尿 病

インスリン作用不足

による慢性高血糖を主徴

とする代謝疾患群

インスリン作用不足

による慢性高血糖を主徴

とする代謝疾患群

高血糖の評価高血糖の評価

１．空腹時血糖

２．随時血糖

３．75ｇ経口ブドウ糖負荷試験(OGTT)

４．HbA1c

５．典型的な糖尿病の症状

６．糖尿病に特有の合併症（網膜症）

慢性的な高血糖を表す

糖尿病の臨床診断（2010年以前）糖尿病の臨床診断（2010年以前）

1.空腹時血糖値≧126mg/dl、75gOGTT２時間値≧200mg/dl、随時血糖値≧200mg/dlのいずれかが、別の日に行った検査で２回以上確認できれ

ば糖尿病と診断してよい（血糖値がこれらの基準

値を超えてている場合を糖尿病型と呼ぶ）。

2.糖尿病型を示し、かつ次のいずれかの条件がみたされた場合は、１回だけの検査でも糖尿病と診断

できる。①糖尿病の典型的症状（口渇、多飲、多尿、体重減少）の存在

②HbA1c(JDS)≧6.５% (HbA1c(NGSP) ≧6.9%)③確実な糖尿病網膜症の存在

以前の糖尿病診断基準の問題点以前の糖尿病診断基準の問題点

診断には、基本的に別の日に2回の血糖検査を必要としたが、自覚症状がないため、2回目の検査が行われず、「糖尿病の気がある」等の認識で放置されていることが多かった。

糖尿病とその合併症の増加の一因糖尿病とその合併症の増加の一因

HbA1cは、過去１，2ヶ月間の血糖値の平均を反映する

これを活用することで、１回の検査で

糖尿病を診断することはできないか

これを活用することで、１回の検査で

糖尿病を診断することはできないか

空腹時血糖値とHbA1cとの関連 OGTT2時間値とHbA1cとの関連

参考：「HbA1cと空腹時血糖値・OGTT2時間値との関連」に関する引用文献の原図

HbA1c(JDS値）(%)空腹時血糖値（mg/dl)

６．１１２６

Ito, C., et al；Diabetes Res Clin Pract, 2000. 50: 225．

空腹時血糖値・OGTT2時間値から見たHbA1c（JDS)

HbA1c(JDS値）(%)OGTT2時間値（mg/dl)

６．０２００

HbA1cと空腹時血糖値との関連 HbA1cとOGTT2時間値との関連

参考：「HbA1cと空腹時血糖値・OGTT2時間値との関連」に関する引用文献の原図

HbA1c（JDS)から見た空腹時血糖値・OGTT2時間値

HbA1c(JDS値）(%) 空腹時血糖値（mg/dl) OGTT2時間値（mg/dl)

６．１ １２４．４ １９９．３

Ito, C., et al；Diabetes Res Clin Pract, 2000. 50: 225．

（％）３

2.5

2

1.5

1

0.5

0

ｰ4.5 4.5ｰ5.0 5.1-5.5 5.6-6.0 6.1-6.5 6.6-7.0 7.1-7.5 7.6-8.0 8.1-9.0 9.1-

ＨｂＡ１ｃ（ＪＤＳ値）（％）

HbA1c(JDS値)別にみた

明らかな糖尿病網膜症の頻度

（伊藤千賀子）

HbA1c（NGSP）≧6.5%（HbA1c（JDS）≧6.1%)の場合HbA1c（NGSP）≧6.5%（HbA1c（JDS）≧6.1%)の場合も糖尿病型とみなす

正常域 糖尿病域

空腹時値 ＜110 (6.1) ≧126 （7.0）

75gOGTT 2時間値 ＜140 (7.8) ≧200 （11.1）

75gOGTTの判定

両者をみたすものを いずれかをみたすもの

正常型とする． を糖尿病型とする．

正常型にも糖尿病型にも属さないものを

境界型とする．

空腹時血糖値、75g糖負荷試験(OGTT)2時間値およびHbA1cの判定基準

空腹時血糖値、75g糖負荷試験(OGTT)2時間値およびHbA1cの判定基準

随時血糖値≧200mg/dl

血糖値とHbA1cともに糖尿病型

血糖値のみ糖尿病型

HbA1cのみ糖尿病型

・糖尿病の典型的症状・確実な糖尿病網膜症のいずれか

糖 尿 病

有り 無し

再検査再検査

（血糖検査は必須）

血糖値とHbA1cともに糖尿病型

血糖値のみ糖尿病型

HbA1cのみ糖尿病型

いずれも糖尿病型でない

血糖値とHbA1cともに糖尿病型

血糖値のみ糖尿病型

HbA1cのみ糖尿病型

いずれも糖尿病型でない

なるべく1ヶ月以内に

糖 尿 病

糖尿病疑い

糖 尿 病

糖尿病疑い

3～6ヶ月以内に血糖値・HbA1cを再検査3～6ヶ月以内に血糖値・HbA1cを再検査

早期診断・早期介入を促進するため，HbA1cと血糖値の同時測定を推奨

HbA1cのみ反復陽性では糖尿病と診断

できない

糖尿病型；血糖値（空腹時≧126mg/dl，ＯＧＴＴ2時間≧ 200mg/dl ，随時≧ 200mg/dlのいずれか）

HbA1c(NGSP)≧6.5% [HbA1c(JDS)≧6.1%]

糖尿病の臨床診断のフローチャート糖尿病の臨床診断のフローチャート

HbA1c(JDS値)(%)

75ｇOGTTの判定区分別にみたHbA1c(JDS)の分布75ｇOGTTの判定区分別にみたHbA1c(JDS)の分布

葛谷健他；糖尿病 42：385.1999

血糖コントロール指標・治療のターゲットとしてのHbA1c

血糖コントロール指標・治療のターゲットとしてのHbA1c

健康な人と変わらない日常生活の質（QOL）の維持、健康な人と変わらない寿命の確保

糖尿病細小血管合併症（網膜症、腎症、神経障害）および動脈硬化性疾患（虚血性心疾患、脳血管障害、閉塞性動脈硬化症）の

発症、進展の阻止

血糖、体重、血圧、血清脂質の良好なコントロール状態の維持

糖尿病治療の目標～日本糖尿病学会編：糖尿病治療ガイド2012～

糖尿病治療の目標～日本糖尿病学会編：糖尿病治療ガイド2012～

メタボリックシンドローム内臓脂肪型肥満＋脂質異常＋高血圧＋高血糖

糖尿病（８９０万人）

糖尿病へ移行

大血管障害

糖尿病の細小血管障害

腎不全（人工透析）（年間新規導入 １６,０００人）

失明・視力障害（年間3000人）

動脈硬化症：心筋梗塞、脳卒中、閉塞性動脈硬化症など

下肢切断（年間：３,０００人以上）

生命の危険性

腎症 網膜症 神経障害

肥満

(約87万人) (約137万人)

我が国における糖尿病と合併症発症の病態と実態我が国における糖尿病と合併症発症の病態と実態

①1971～1980 ②1981～1990 ③1991～2000②の①に比べての

年齢差③の②に比べての

年齢差

男 女 男 女 男 女 男 女 男 女

A 日本人一般(平均寿命)

73.4歳 78.8歳 75.9歳 81.9歳 77.6歳 84.6歳 ＋2.5歳 ＋3.1歳 ＋1.7歳 ＋2.7歳

B 糖尿病患者（平均死亡時年齢）

63.1 64.9 66.5 68.4 68.0 71.6 ＋3.4 ＋3.5 ＋1.5 ＋3.2

BのAに比べての年齢差 ―10.3 ―13.9 ―9.4 ―13.5 ―9.6 ―13.0

日本人糖尿病患者の平均死亡時年齢と日本人一般の平均寿命

60

62

64

66

68

70

72

74

男

女63.1

66.5

68.0

64.9

68.4

71.6

③1991～2000②1981～1990①1971～1980（歳）

日本人糖尿病患者の平均死亡時年齢

糖尿病, 50(1);47-61,2007 J Diabet Invest Vol. 1 66-76 2010

癌死

血管病死

癌死

血管病死

糖尿病と生存年数の関連糖尿病と生存年数の関連

糖尿病により短縮した生存年数

Age (yr)

短縮

した

生存

年数

Age (yr)

7

6

5

3

2

0

9080706050400

1

4

7

6

5

3

2

0

9080706050400

1

4

男性 女性

原因不明の死非癌、非血管病死

癌死血管病死

N Engl J Med 2011;364:829-41.

HbA1c(NGSP値）

11

10

9

8

7

6

50 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DCCT（1型糖尿病の介入試験）(Diabetes Control and Complications Trial)

DCCT（1型糖尿病の介入試験）(Diabetes Control and Complications Trial)

HbA1cの経過

従来療法群

HbA

1c(%

)

年

強化療法群

厳格な血糖コントロールは、1型糖尿病の細小血管症を抑制する（DCCT）

厳格な血糖コントロールは、1型糖尿病の細小血管症を抑制する（DCCT）

網膜症の発症進展

一次介入コホート 二次介入コホート

従来療法群 従来療法群

累積進展率

年 年

強化療法群

P

Kumamoto Study（2型糖尿病の介入試験）における血糖コントロール

Kumamoto Study（2型糖尿病の介入試験）における血糖コントロール

空腹時血糖値とHbA1cの推移空腹時血糖値

HbA

1c(mg/dl)

(%)年

年

250

200

150

100

50

12

10

8

65

0 1 2 3 4 5 6 7 8

0 1 2 3 4 5 6 7 8

CIT群

MIT群

CIT群

MIT群

Okubo et al: Diabetes Res Clin Pract 28: 103, 1995

Kumamoto Studyにおける血糖コントロールと細小血管症の関係

Kumamoto Studyにおける血糖コントロールと細小血管症の関係

100人/年あたり

100人/年あたり

空腹時血糖値HbA1c(%) 食後2時間血糖値

空腹時血糖値 食後2時間血糖値

網膜症の累積悪化率

腎症の累積悪化率

HbA1c(%)

16

14

8

4

0

16

14

8

4

0

5 7 9 11 80 120 160 200 140 180 220 260 300

5 7 9 11 80 120 160 200 140 180 220 260 300

Okubo et al: Diabetes Res Clin Pract 28: 103, 1995

UKPDS３３と80UKPDS３３と80早期の積極的な血糖コントロールが合併症抑制につながる

Legacy effect（遺産効果）

強化療法群におけるリスク軽減（vs.従来療法群）

全死亡 細小血管合併症の進展

脳卒中心筋梗塞

UK Prospective Diabetes Study Group, UKPDS33 Lancet 352:837,1998Rury R. Holman, UKPDS80, N Engl J Med 359:1577,2008

20

0

10

-10

-20

-30

(%)

リスク低下率 p=0.44

p=0.052

-15

p=0.01

p=0.52

p=0.0099

1997 2007 1997 2007 1997 2007 1997 2007 （年）

-16-6

p=0.007

-13

11

-25p=0.39

-9

p=0.001

-24

血糖コントロール指標と評価血糖コントロール指標と評価

不可可

良優

160以上130～160未満110～

130未満80～

110未満

220以上180～220未満140～

180未満80～

140未満

指 標

空腹時血糖値(mg/dl)

不十分 不良

コントロールの評価とその範囲

日本糖尿病学会：科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン(2004)

HbA1c(NGSP)%HbA1c(JDS)% 5.8%未満

食後2時間血糖値(mg/dl)

6.2%未満

5.8~6.5%

6.2~6.9%

6.5~7.0%

6.9~7.4%

7.0~8.0%

7.4~8.4%

8.0%以上

8.4%以上

日本糖尿病学会編 糖尿病治療ガイド2012

6.5%

JDS（日本）値

6.5%

6.5%6.1%

我が国以外の国では、NGSP値が用いられているHbA1c(NGSP)≒HbA1c(JDS)+0.4%

NGSP値

NGSP値

NGSP（米国）値

HbA1cの国際標準化HbA1cの国際標準化

異なるHbA1cを用いていることによる障害異なるHbA1cを用いていることによる障害

コントロール目標

ADA A1C 7.0%

JDS HbA1c6.5%

米国のコントロール目標は緩い？治療が下手？

診断基準

ADA A1C 6.5%

JDS HbA1c6.1%

同じ病気であるのに診断基準が異なる？

１．平成24年4月1日以降，検査機器等では、NGSP値が測定されるようになる⇒ 「HbA1c(NGSP)」と表記

２．当面、換算式で計算されたJDS値も併記される⇒ 「HbA1c(JDS)」と表記

３．特定健診・特定保健指導においては、平成24年度までは、JDS値のみが使用され、受診者が受け取る結果も単に「HbA1c」と表記されており、注意を要する

３．医療従事者、患者さん、特定健診の受診者などに対して、ホームページ、出版物、ポスター・リーフレットなどの啓発資料などにより、周知している

HbA1cの運用についてHbA1cの運用について

HbA1cをターゲットにした治療の問題点HbA1cをターゲットにした治療の問題点

強化療法の死亡に対する影響（メタ解析）

強化療法の死亡に対する影響（メタ解析）

Hemmingsen B et al. BMJ 2011;343:bmj.d6898

Hemmingsen B et al. BMJ 2011;343:bmj.d6898

強化療法の非致死性心筋梗塞に対する影響（メタ解析）

強化療法の非致死性心筋梗塞に対する影響（メタ解析）

Hemmingsen B et al. BMJ 2011;343:bmj.d6898

強化療法の網膜症に対する影響（メタ解析）

強化療法の網膜症に対する影響（メタ解析）

Hemmingsen B et al. BMJ 2011;343:bmj.d6898

強化療法の重症低血糖に対する影響（メタ解析）

強化療法の重症低血糖に対する影響（メタ解析）

血糖値

6時 12時 18時

HbA1cは単に血糖の平均を反映する数値ー治療の質を保証しないー

HbA1cは単に血糖の平均を反映する数値ー治療の質を保証しないー

100

200

治療目標 強化療法群 （n=1,271） 従来治療群（n=1,271）

血糖HbA1c(NGSP)＜6.2%

（TZD誘導体ベース）HbA1c(NGSP)＜6.9%

血圧＜120 / 75mmHg

（ARB/ACEIベース）

＜130 / 80mmHg

脂質

LDL-C ＜80mg/dL

(*LDL-C ＜70mg/dL)

（ストロングスタチンベース）

LDL-C ＜120mg/dL

(*LDL-C ＜100mg/dL)*CHDの既往

対 象高血圧または脂質代謝異常のある2型糖尿病（45～69歳）HbA1c≧6.9%（n=2,542 初発予防89％、再発予防11％）

1次エンドポイント死亡、心筋梗塞,、脳卒中、冠動脈血行再建術、脳動脈血行再建術

2次エンドポイント 腎症の発症・増悪、下肢切断、網膜症の発症・増悪

試験実施期間 登録期間2．5年、追跡期間は登録終了後4年

「糖尿病予防のための戦略研究」 J-DOIT3概要「糖尿病予防のための戦略研究」 J-DOIT3概要

NCT00300976

糖尿病合併症を抑制し、糖尿病患者の寿命を延伸する最も確実な方法糖尿病合併症を抑制し、糖尿病患者の寿命を延伸する最も確実な方法

HbA1cと血糖値の同時測定により、ハイリスク者・早期糖尿病患者を同定し、生活習慣の改善による発症予防と糖尿病悪化を阻止する