havacılık emniyeti - tevfik uyar kişisel sitesi · havacılık emniyeti Öğr. gör. tevfik...
TRANSCRIPT
Havacılık Emniyeti
Öğr. Gör. Tevfik Uyar, Uçak Müh. & MBA
İstanbul Kültür Üniversitesi – “Hava Lojistiği” ve “Havacılık Yer Hizmetleri” Bölümleri
7. Hafta
“Kaza Modelleri”
Geçen Hafta…
Geçen hafta neler öğrendik? - Kaza
- Kırım
- Olay
- Risk
- Tehlike
Tevfik Uyar - "Havacılık Emniyeti" 7. Hafta 2
2. Hafta Hakkında
Bu haftaki derslerimizde:
- Olası Kaza / Kırım Nedenleri
- Reason Kaza Modeli (İsviçre Peyniri Modeli)
- SHELL Kaza Modeli
3 Tevfik Uyar - "Havacılık Emniyeti" 7. Hafta
Havacılık kazalarının sebepleri neler olabilir?
Beyin Fırtınası
Tevfik Uyar - "Havacılık Emniyeti" 7. Hafta 4
Olası Kaza Kırım Nedenleri
5 Tevfik Uyar - "Havacılık Emniyeti" 7. Hafta
İnsan Faktörü
Mürettebat
Bakım
Yer Personeli
…
Teknik Problemler
Tasarım Hataları
Arızalar
Yangın
…
Çevre
Meteoroloji
Doğal Afetler
Kuş Çarpması
…
Yönetim
İhmaller
Kötü Yönetim
Tehlikeli Tasarruf
…
Diğer
Terörizm
Savaş
…
Olası Kaza Kırım Nedenleri
6 Tevfik Uyar - "Havacılık Emniyeti" 7. Hafta
İnsan Faktörü
Mürettebat
Bakım
Yer Personeli
…
Teknik Problemler
Tasarım Hataları
Arızalar
Yangın
…
Çevre
Meteoroloji
Doğal Afetler
…
Yönetim
İhmaller
Kötü Yönetim
Tehlikeli Tasarruf
…
Diğer
Terörizm
Savaş
…
Birgen Air – Uçuş No: 301 (1996)
Ölü Sayısı: 189
Kaza kırım raporuna göre kaza
nedeni:
Uçuş mürettebatının tutunma kaybı
(stall) ikazını tanıyamamaları ve
kontrolü geri ele almak için gerekli
prosedürü uygulayamamaları
Olası Kaza Kırım Nedenleri
7 Tevfik Uyar - "Havacılık Emniyeti" 7. Hafta
İnsan Faktörü
Mürettebat
Bakım
Yer Personeli
Teknik Problemler
Tasarım Hataları
Arızalar
Yangın
…
Çevre
Meteoroloji
Doğal Afetler
…
Yönetim
İhmaller
Kötü Yönetim
Tehlikeli Tasarruf
…
Diğer
Terörizm
Savaş
…
United Airlines – Uçuş No: 811 (1989)
Ölü Sayısı: 9 / Yaralı:38
Tasarım Hatası: Kargo kapısı
tasarımının “dışa doğru açılmaya”
yönelik olması.
Olası Kaza Kırım Nedenleri
8 Tevfik Uyar - "Havacılık Emniyeti" 7. Hafta
Teknik Problemler
Tasarım Hataları
Arızalar
Yangın
Çevre
Meteoroloji
Doğal Afetler
Kuş Çarpması
…
Yönetim
İhmaller
Kötü Yönetim
Tehlikeli Tasarruf
…
Diğer
Terörizm
Savaş
…
Delta Airlines – Uçuş No: 191 (1985)
Ölü Sayısı: 137 / Yaralı: 28
Microburst
İstatistikler gösteriyor ki, tarifeli uçuşlarda karşılaşılan kaza oranı tarifesiz
olanlara göre düşüktür… NEDEN?
TARTIŞMA
Tevfik Uyar - "Havacılık Emniyeti" 7. Hafta 9
Kaza Modelleri
10 Tevfik Uyar - "Havacılık Emniyeti" 7. Hafta
ICAO Chicago Konvansiyonu – Annex 13 + Günümüzdeki Tanımlamalar
SHELL Modeli:
Shareware : Yazılım Prosedürler, politikalar, göstergeler, işaretler…
Hardware : Donanım Uçak, araç, makinalar, aletler…
Environment : Çevre Çalışma koşulları, hava şartları, doğal afetler, ışık miktarı…
Liveware : İnsan Çalışan, yönetici, yolcu, müşteri…
Kaza Modelleri
11 Tevfik Uyar - "Havacılık Emniyeti" 7. Hafta
ICAO Chicago Konvansiyonu – Annex 13 + Günümüzdeki Tanımlamalar
SHELL Modeli:
SHELL modeline göre kazalar insanın
yazılımla, donanımla, çevreyle ve diğer
insanla etkileşiminden kaynaklanır.
S-L: Yazılım / İnsan
- Prosedürlerin anlaşılır olmaması
- Politikanın insanları yanlış yönlendirmesi
- Prosedürün uygulanmaması
- Kontrol listelerinin yetersizliği
- Eğitimin yetersizliği vb.
Kaza Modelleri
12 Tevfik Uyar - "Havacılık Emniyeti" 7. Hafta
ICAO Chicago Konvansiyonu – Annex 13 + Günümüzdeki Tanımlamalar
H-L: Donanım / İnsan
- Hatalı tasarımlar
- Ergonomiyi dikkate almayan tasarımlar
- Kötü konumlandırılmış sistem ve makinalar
- İnsanın ihtiyaçlarını dikkate almayan araçlar
Kaza Modelleri
13 Tevfik Uyar - "Havacılık Emniyeti" 7. Hafta
ICAO Chicago Konvansiyonu – Annex 13 + Günümüzdeki Tanımlamalar
E-L: Çevre - İnsan
- Yetersiz ışıkta çalışma
- Uyku getiren şartlar
- Soğuk hava
- Bahar nezlesi…
Kaza Modelleri
14 Tevfik Uyar - "Havacılık Emniyeti" 7. Hafta
ICAO Chicago Konvansiyonu – Annex 13 + Günümüzdeki Tanımlamalar
L-L: İnsan - İnsan
- Hiyerarşi
- Eksik bilgilendirme
- Kin / Nefret / İntikam
- Kültürel çatışmalar
Kaza Modelleri
15 Tevfik Uyar - "Havacılık Emniyeti" 7. Hafta
ICAO Chicago Konvansiyonu – Annex 13 + Günümüzdeki Tanımlamalar
Reason İsviçre Peyniri
Modeli:
Görünen Sebepler:
Kazanın görünen sebebidir.
Örtük Sebepler:
Bir kazanın görünen nedeni
ardında görünmeyen sebepler
vardır. Kaza bu görünmeyen
sebeplerin art arda gelmesiyle
oluşur.
Kaza Modelleri
16 Tevfik Uyar - "Havacılık Emniyeti" 7. Hafta
ICAO Chicago Konvansiyonu – Annex 13 + Günümüzdeki Tanımlamalar
Örnek: Birgen Air Kazası,
1996
Görünen Sebep:
Uçak Stalla girdi ve mürettebat bu
duruma gerekli yanıtı vermedi.
Örtük Sebepler:
Emniyetsiz Davranış Zemini: Hiyerarşi
ve Eğitim Eksikliği
Emniyetsiz Yönetim: Yetersiz eğitim
planlaması ve İnsan Faktörleri ile ilgili
farkındalık eksikliği.
Organizasyonel Faktörler: Şirket
kültüründe hiyerarşinin kabul görmesi,
eğitim departmanının eksikliği, eğitim
eksikliklerinin ölçecek bir kalite
sisteminin yokluğu
Sınavla İlgili Açıklamalar
17 Tevfik Uyar - "Havacılık Emniyeti" 7. Hafta
Arasınav – 3 Nisan 2013
Sınav iki bölümden oluşmaktadır.
- Birinci bölüm bilgi sorularını kapsar ve toplamı 60 puandır.
- İkinci bölüm çoktan seçmelidir(test) ve toplamı 40 puandır.
Her iki bölümün öğrencileri sınava ayrı ayrı saatlerde gireceklerdir.
Hava Lojistik : 16:00
Sivil Havacılık Yer Hizmetleri : 17:00
Teşekkürler 18 Tevfik Uyar - "Havacılık Emniyeti" 7. Hafta