Hasil pertemuan BPJS Tentang Tim Kendali Biaya dan Kendali Mutu

Pekanbaru 10 Desember 2014

• Semua tagihan biaya sesuai dengan ode INA CBGs

• Masih banya terjadi asus Fraud dalam mengklaim kasus. Yang dimaksud dengan fraud ini adalah kejahatan manipulasi dengan tujuan menaikkan klaim.

• Belum ada undang-undang yang mengatur tentang faraud ini.

• Kebanyakan kasus terjadi karena koding yang tidak akurat sehingga dapat menaikan tarif atau malah menurunkan tarif.

• Contoh kasus fraud adalah menaikan koding dengan tujuan menaikkan tarif.

• Bayi lahir SC dengan masalah pada BPJS tagihan masuk ke tagihan ibu sehingga lain terpisah dianggap oleh BPJS sebagai klain tidak layak.

• Untu proses pembuatan watu dibutuhan waktu 7 hari sampai kartu bisa digunakan muali dari pendaftaran.

• Untuk pasien yang sudah terdaftar BPJS namun kartu lupa maka pasien punya watu tenggang 3 hari untuk membutikan bahwa pasien peserta bpjs.jika lebih maka pasien d anggap pasien umum.

• Ada beberapa penyait yang tidak terdapat pada ICD 10 maka ada peraturan tambahn dari permenkes untuk menambahanny.

• Yang belum ada kode khusus contohnya kasus Dengue Syok Syndrom dan HELLP syndrom maka untu sementara pakai kode yang ada sambil mengajukan ke onsil untu penambahan klaim arena byk terdapat selisih biaya apabila hanya memakai kode yang ada..

• Ada beberapa penyait yang mendapat top up dana.

• Untuk asus onkologi maka obat di klaim terpisah.• Adapun yang dapat top up dana ada untuk kasus:– Sub acute– Chronik– Spesial prosedure– Spesial prostese– Spesial drug– Spesial investigasi

• Cara agar mendapatan top up setelah memasukan kode diagnosis dan ode tindaan maka dilakukan refres dulu bru masukan kode yang akan d top up bru d grupping.

• Seandainya langsung d grupping tanpa refres terlebih dahulu maka top up akan tertutup.

• Membolak balik diagnosa 2x maka top up akan tertutup.

• Tarif top up sama untu semua elas BPJS.

RENCANA AKSI TIM KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA DIVISI REGIONAL IITINGKAT PROPINSI /CABANG..................

NO KEGIATAN JADWAL PIC OUTPUT (INDIKATOR) PERIODE ESKALAS/

REKOMENDASI

1 MENGHIMPUN STANDAR DAN POTENSI 2 SOSIALISASI DAN TUPOKSI INTERNAL 3 SOSIALISASI EXTERNAL KE FKTP 4 UTILISASI REVIEW 5 SOSIALISASI ETIKA DAN PROFESI 6 CARA KERJA 7 PENGAWASAN 8 WORKSHOP 9 UPGRADE ILMU

10 MAPPING FASKES 11 REKRUT/CREDENTIALING

12SOSIALISASI PERPRES 32 dan PERMENKES 19

13

14

15

16

17