www.tokuyama.it 1

INTRODUCCIÓN El estudio pretende proponer una nueva técnica operativa apta a

resolver muchas cuestiones clínicas existentes en el entorno de la

restauración conservativa debido al elemento dental afectado por la

patología de caries, en base a un método directo.

Esta misma debido a modificaciones hechas, constituye la evolución

natural de técnicas anteriores que ya dd.AA. 12-9 habían planteados

pero sin alcanzar superar los limites existentes; pues, aunque sea

parecida conceptualmente, dicha técnica plantea peculiaridades

originales que la rinden muy eficaz al igual que implementable en

muchas circunstancias clínicas con éxitos excelentes no

necesariamente por parte de expertos del tema.

La Restaurativa es la rama de la Conservativa que, gracias a la

evolución de materiales y técnicas, ha ampliado su propia

pertinencia hasta unos ámbitos que precedentemente eran

prerrogativa de la Prótesis 8-3-6-15-22. La técnica que se describe en

este estudio tiende a resolver circunstancias patológicas muy

comprometidas, de forma directa en el paciente, sin recurrir a

manufacturas hechas con procedimiento indirectos.

Cualquier acción terapéutica debe conjugar dos factores

fundamentales: el restablecimiento anatómico y/o funcional y las

pautas estéticas compartidas hoy en día.

Las resinas composites, materiales actualmente elegidos en la

practica restaurativa 3-4-5-22-23, hoy han alcanzado la indicación

favorable en varias circunstancias clínicas precedentemente

impedidas 1-6-9-12.

HARM

TECNIQUE

Dr. Stefano Riccioni & Co

HARD ANATOMICAL RESIN-MADE MATRIX

HARM Technique - Dr. Stefano Riccioni & Co.

www.tokuyama.it 2

El restablecimiento morfo-funcional del elemento dental alterado por

tanto debe resolver dificultades de nivel terapéutico:

° Erradicación completa de la patología

° Salvaguardia y respeto de estructuras restantes

° Su correcto tratamiento

° Reducción de reacciones postoperatorias

° Respecto de los ámbitos tisulares comunes a otras estructuras

° Estabilidad e inercia química

° Biocompatibilidad

Pero a estas mismas se debe añadir el hecho de respetar las

indicaciones propias para dichos materiales, con el fin de alcanzar

restauraciones integradas e imperceptibles:

° Restablecimiento de forma y función

° Anatomía interna y externa

° Control y adaptación marginal

° Rendimiento luz, forma y color

° Control de correctos perfiles de urgencia

° Correcta polimerización y conversión

° Control de la contracción por polimerización

° Acabado y pulido

° Macro y micro geometría superficial (sector anterior)

° Adhesión esmalte-dental, hibridación y su manejo

El hecho de cumplir simultáneamente con las actividades sobre

mencionadas desde siempre ha reducido el uso de un material

universal eficaz en cada sector y para toda extensión de la patología.

Es por ello que resulta muy difícil e incierto desde el punto de vista

pronóstico el hecho de no utilizar técnicas operativas de escala

superior (inlay, onlay, productos protésicos diferentes) 22-23, o

métodos tradicionales (amalgamas de plata) pertenecientes ya un

pasado reciente, pero no declinado absolutamente aunque se utilicen

poco frecuentemente con respecto a lo que ocurría en el pasado. 6-7

La evolución y la mejora de las características físico-químicas de los

materiales composites, reduciéndolos a pesar de todo, sin embargo

no cancelaron los que - universalmente reconocidos – han sido sus

puntos de debilidad, capaces por si mismos de establecer una

contraindicación absoluta o parcial de su uso en algunas técnicas

directas; consecuentemente la investigación científica ha sido

HARM Technique - Dr. Stefano Riccioni & Co.

www.tokuyama.it 3

ampliamente desarrollada hacia el enfoque indirecto, sea para inlay

que onlay protésicos. 10-11-14-15-16

Las reducciones a un uso indirecto, sub iudice, de los materiales

composites resultan ser universalmente de tres categorías: propias

del material, rendimiento de este mismo y prognóstico, o sea 22-15-

16 :

° Nivel de contracción por polimerización no irrelevante

° Extensión y disposición de la estructura sana residual

° Recidiva cariosa

° Nivel de conversión del enlace covalente

° Control y exhaustividad de la polimerización

° Urgencia y perfil interproximal

° Acabado y posibilidad de acabado interproximal

° Punto o superficie de contacto apropiado

° Problemáticas marginales especialmente a nivel interproximal

° Estabilidad de la anatomía y de la relación oclusal

° Instabilidad cromática y marginal

° Escasa resistencia al desgaste, abrasión y dureza

° Relación desventajosa con las estructuras residuales

° C-Factor

MATERIALES Y MÉTODOS La técnica HARM favorece resolver fácilmente muchas dificultades

de reconstrucción, permitiendo reproducir fielmente la morfología

oclusal y lateral de cada elemento, con tal que esté todavía integro o

con una lesión mínima en el momento de su restauración.

La técnica HARM como toda técnica de moldeo, se efectúa

inicialmente mediante la construcción de una forma en versión

negativa cuyo uso siguiente, complicado solo en su apariencia pero

sencillo en su esencia, favorece numerosas metas simultáneamente.

HARM Technique - Dr. Stefano Riccioni & Co.

www.tokuyama.it 4

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA HARM

A continuación se explicarán paso a paso todos los pasos que

incluye la técnica, con el auxilio de casos clínicos.

° Mezclar en un dappen una cantidad mínima de resina para

provisorios directos de tipo esmalte o incisal

° En la porción oclusal que se entiende registrar, previo control de

la humedad, se colocan con aportes sucesivos pequeñas

cantidades, hasta obtener una masa de recubrimiento aceptable

que eventualmente se puede fijar con un débil chorro de aire

° Según las exigencias, como la reproducción curvilínea de las

paredes laterales, hay que extender la colada un poco más allá

de los limites anatómicos interproximales o buco-linguales,

evitando invadir el espacio pertinente del cuello gingival por de

bajo del punto de contacto

° Favorecer la polimerización de la resina en el medio caliente-

húmedo de la boca entreabierta

1

HARM Technique - Dr. Stefano Riccioni & Co.

www.tokuyama.it 5

° Después del endurecimiento, con el utensilio más apropiado,

despegar del diente la masa de resina que se ha obtenido, ya

que esta misma será la matriz o el molde de la futura

restauración, exactamente el HARM

° La resina aunque adhiera tenazmente se quitará tranquilamente

debido a la ausencia de adhesión química

° Verificar y registrar los contactos de céntrica a través de papel

de articular

° Evidenciar el color básico y observar las características estéticas

cromáticas, intensidad, valor, y posibles discromías

° Proseguir con las fases de anestesia, acceso cavitario,

erradicación de la patología, aislamiento del campo operatorio,

acabado y perfeccionamiento del fondo y bordes cavitarios

° Cortar el hilo con fresa de grano grueso /medio de la matriz

resinosa mirándola desde el aspecto anatómico de modo que sea

posible observar mejor la zona a delimitar correspondiente a la

porción que se debe restaurar

5

3

2

4

HARM Technique - Dr. Stefano Riccioni & Co.

www.tokuyama.it 6

° Experimentar en situ la compatibilidad de HARM ya sea con la

anatomía residual que con los soportes reconstructivos. Las

partes excedentes, al elegirlas adecuadamente, servirán para

poder recolocar la matriz de forma estable sin oscilaciones y

movimientos

° En casos de cavidad de II CL colocar, adaptar y fijar con cuña

adecuadamente modificada, la matriz metálica más apta y de la

forma más conveniente

° Constatar con el revelador la ausencia de caries residuales y

seguir con las etapas de detersión, desinfección y enjuague para

favorecer la eliminación del smearlayer

° Continuar con el tratamiento de acido ortofosfórico en toda la

superficie cavitaria según la técnica all-etch por el tiempo

necesario

6

7

8

HARM Technique - Dr. Stefano Riccioni & Co.

www.tokuyama.it 7

° Hibridizar la cavidad entera con el adhesivo esmalte-dentinal de

más confianza en base a la técnica más apropiada, siguiendo las

instrucciones del fabricante

° Continuar aplicando pequeñas cantidades de composite flow con

el fin de recubrir la entera estructura dentinaria expuesta,

llegando hasta el borde CEJ del escalón cervical al no haber

tejido esmalte residual; siendo la cavidades profundas,

polimerizar pequeñas cantidades del espesor adecuado

9

10

11

HARM Technique - Dr. Stefano Riccioni & Co.

www.tokuyama.it 8

° Polimerizar el espesor conveniente de masa esmalte en el

escalón cervical del box interproximal transformando la cavidad

de II Clase en cavidad de I Clase, delimitando la parte más

profunda por una amplitud útil no más oclusal de la mitad

disponible

° Polimerizar incrementos individuales siguiendo la técnica más

apta para rellenar el gran volumen conveniente a restaurar

según la morfología y la técnica más congenial, quedando

bastante abajo del previsto borde periférico volumétrico de la

restauración

° Poner pequeñas cantidades de masa adecuadamente colocada

contra los bordes, colocando trazas de modificador, en una

cantidad que supere apenas la cantidad del tejido que se ha

eliminado

° Aplicar la matriz HARM suavemente con presión gradual

empujándola de forma adecuada con un instrumento puntiagudo

bien firme y controlable, fluir el material excedente

° Verificar sin levantarla que la matriz haya llegado a fin de

carrera, valuando los ángulos que se han formado de su pared

con la porción oclusal residual

° Pues, manteniéndola presionada intensamente, se lleva a cabo la

polimerización desde varios puntos de la entera estructura

dental

12

HARM Technique - Dr. Stefano Riccioni & Co.

www.tokuyama.it 9

° Quitar la matriz que resultará adherente cuanto más tenazmente,

más particular y extensa resulta la porción anatómica y cuanto

más largo ha sido el tiempo de polimerización de la masa; pero,

ya que no hay interacción química entre la resina PMMA y el

composite, su desacoplamiento queda cierto

° Se presentará una estructura dental conforme con el original

perfectamente reproducida excepto una mínima elevación, y aún

menor, si ha sido muy puntual el aporte de material necesario

° Polimerizar abundantemente la entera estructura

Efectuar, con el auxilio de un sistema de engrandecimiento e

instrumentos cortantes, la eliminación de las partes excedentes

13

14

HARM Technique - Dr. Stefano Riccioni & Co.

www.tokuyama.it 10

cuidando en sacarlos del fondo de los surcos y de las partes

recónditas.

Dicha fase resulta importante pero no decisiva ya que se

retomará y perfeccionará sucesivamente

° Eliminar la mayoría de partes excedentes, en particular las que

pueden dificultar el cierre en relación céntrica, así como las

partes excedentes interpoximales bucales y lenguales/palatales

° Controlar el retorno al cierre céntrico con papel de articular

hasta detectar el mapa oclusal original

° Refinar y afinar con discos abrasivos, cintas cervicales fresas

micro de acabado, y pulir con gomas de silicona

15

16

HARM Technique - Dr. Stefano Riccioni & Co.

www.tokuyama.it 11

° Sucesivamente seguir con el acabado fino y pulido final,

inspeccionando todos los márgenes cavo-superficiales con el fin

de eliminar cada mínimo exceso untado en la estructura residual,

controlando el contacto céntrico y verificando la ausencia de

sobre -oclusión. Acabar con discos de grano fino los espacios de

fluencia y abocardados interproximales, luego perfeccionar con

el método de pulido más adecuado

RESULTADOS La técnica ofrece grandes oportunidades ya que se puede

implementar en un gran numero de circunstancias clínicas: sea con

una anatomía que se mantiene en la versión directa, que en caso de

una extensa pérdida de sustancias en la versión indirecta o parcial.

La recuperación de una parte de la anatomía original o parte de esta

misma, favorece tener referencias útiles para finalizar directamente

la restauración, con tal que hay los requisitos mínimos que son:

° Una anatomía útil mínimamente conservada;

° Una parte amplia por lo menos en 3 puntos firmes;

° 3 puños firmes para la correcta colocación espacial de la matriz

HARM.

La técnica se sugiere para:

° Lesiones mínimamente invasivas y pits oclusales;

° Lesiones de I clase;

° Lesiones de II clase;

° Lesiones complejas;

° Lesiones compuestas;

° Lesiones que necesitan de un recubrimiento total ya sea de las

cúspides de trabajo que aquellas balanceadoras;

° Elementos tratados endodonticamente, íntegros en el momento

inicial.

No obstante su sencillez a nivel de concepto y ejecución, la técnica

HARM Technique - Dr. Stefano Riccioni & Co.

www.tokuyama.it 12

favorece resolver mediante un solo gesto numerosas y complicadas

cuestiones:

° Mantenimiento fiel de la anatomía originaria oclusal;

° Mantenimiento fiel de la anatomía originaria lateral e

interproximal. La técnica proporciona un aporte muy eficaz

para evidenciar la justa forma curvilínea y armónica de los

espacios de abocinado interproximales de las cavidades de II

Clase como ninguna matriz de por si consigue determinar. En la

técnica HARM la matriz proporciona la impulsión necesaria para

comprimir el material que se ha tendido suavemente, evitando

faltas, vacíos y burbujas. También proporciona la forma más

simple para empujar y sostener la matriz metálica con el fin de

obtener el mejor beneficio tanto por lo que se refiere a la cuña

que se ha introducido como al bruñido de la matriz. De hecho a

menudo en casos de II Clases extensas y profundas, debido a la

dificultad de mantener la matriz en posición durante la

polimerización, el punto de contacto que se produce resulta

demasiado débil o no suficiente;

° Resultado gnatológico, evitando restauraciones de bajo-

oclusión o que faltan;

° Precisión de detalles, ya que la matriz obtenida en positivo

original y no en un patrón de yeso (método indirecto de positivo

no original) proporciona detalles inalcanzables desde cualquier

tipo de modelación;

° Sencillez operativa. Sólo a nivel de suposición, si la matriz se

reposiciona de manera perfecta y el balance de material

composite introducido queda igual al material dentinal eliminado,

es posible terminar la restauración en pocos actos sin acabados

o retoques. Sin embargo, este es un resultado límite alcanzable

solo raramente. De hecho, al no conseguir este balance, se

podrían causar faltas o defectos de poca relevancia siendo

presentes en la masa o lejos de estructuras dentarias, pero

serían críticos si coincidieran con márgenes cavitarias.

Por tanto, resulta oportuno exceder un poco, con el material

introducido, de modo que se consiga, a través de la segura

reposición, también una salida tranquilizadora. Dicha salida

enseña que el material ha llegado por todas partes debido al

principio de Pascal, determinando una minima elevación que se

maneja fácilmente;

° Polimerización optimal: la matriz HARM al mismo tiempo

proporciona un entorno óptimo sin oxígeno capaz de interactuar

HARM Technique - Dr. Stefano Riccioni & Co.

www.tokuyama.it 13

e inhibir una completa conversión de los dobles enlaces, de

todas maneras suficiente no obstante de la opacidad fácilmente

superable por la energía de las fuentes luminosas más modernas

y por las sucesivas fases de polimerización prolongada.

Pues un ciclo de 1 min. será suficiente para alcanzar una buena

polimerización, que sigue siendo siempre perfeccionada desde

varias partes, para algunos ciclos al final.

DISCUSIÓN El procedimiento que ha sido ilustrado hasta ahora plantea ventajas

ciertas, ultima entre ellas, es el tiempo ahorrado en la fase de

adaptación y equilibrio oclusal, con tal que se invierta en ello ya en

las fases iniciales donde se precisa detectar dicha morfología antes

de cualquier acción de demolición, cuando todavía quedan siendo

inalteradas las originales relaciones interproximales tanto con las

estructuras dentarias como con las antagonistas.

No obstante ello parezca ser bastante fácil conseguirlo, no debe

considerarse como un atajo, si no que un valido aporte para alcanzar

el targets prefijado.

El estudio detallado de la técnica recalca como su acción principal

favorezca mejorar mediante una única operación la ejecución

simultánea de las distintas fases del procedimiento de restauración:

° el relleno cavitario, con un material difícil de manejar sobre todo

en espacios angostos, como lo es el material composite;

° la condensación mediante vis a tergo del material obteniendo un

resultado más rápido, veloz y puntual respecto al método

tradicional;

° la finalización céntrica de los correctos contactos y el control de

aquellos no favorables.

La precisión y estabilidad oclusal de las restauraciones conseguidas

de esta forma, como lo eran las superficies dentales originales, serán

un elemento de protección en relación tanto a posibles movimientos

HARM Technique - Dr. Stefano Riccioni & Co.

www.tokuyama.it 14

dentarios parasitas sucesivos como en relación al desgaste. 9-12

Como toda técnica, la técnica HARM presenta potencialmente

algunos inconvenientes, riesgos y cuestiones no totalmente

insignificantes:

° La posibilidad de no obtener la perfecta reposición de la matriz,

causando una mayor elevación;

° la presión ejercida no es capaz de impulsar afuera el material

introducido en caso de ser excedente;

° rotura de la matriz (evento rarísimo);

° gestión y control difícil del color, sin embargo para obtener una

síntesis perfecta, la opacidad de la matriz no constituye de por si

misma una limitación absoluta ya que el estudio del color debe

llevarse a cabo antes de las fases operativas como lo recomienda

la mayor parte de las técnicas;

° en cambio cabe destacar como una mezcla bajo presión entre

varios cortes y tintas de composite diferentes favorece obtener

mezclas de tipo natural inimitables;

° necesidad de experiencia en el saber gobernar espacios y

volúmenes a disposición o sea sintéticamente identificar e

introducir en la justa posición pequeñísimas cantidades para

producir la mezcla mejor;

° posible verificación de elevaciones y levantamientos al exagerar

con los portes iniciales o defectos debidos a dificultades

ocurridas durante la introducción. Sin embargo eventuales vacíos

y faltas pueden corregirse sucesivamente.