hangisi st yükseklikli mi? · hangisi st yükseklikli mi? doç.%dr.%mehmet%ali%karaca%...
TRANSCRIPT
Hangisi ST Yükseklikli MI?
Doç.%Dr.%Mehmet%Ali%KARACA%Hace5epe%Üniversitesi,%Acil%Tıp%Anabilim%Dalı%
Sunum Planı • ST%elevasyonu%QRS%Morfolojisi%• İskemik%Nedenli%ST%elevasyonları%• İskemik%Nedenli%Olmayan%ST%elevasyonları%
ST Segment Elevasyonu %ELEVATION)• Elektrolit%bozuklukları%• LeK%bundle%branch%block%(Sol%Dal%Bloğu)%• AnevrizmaP%sol%ventrikül%• Ventrikül%hipertrofisi%• Aritmi%(Brugada%sendromu,%ventriküler%taşikardi)%• Takotsubo/Tedavi%(iatrojenik%perikardit)%• Injury%(Myokard%enfarktüsü%veya%kardiyak%kontüzyon)%• Osborne%dalgaları%(hipotermi%yada%hipokalsemi)%• NonPatheroskleroVk%(vazospazm%veya%Prinzmetal%anjina)%
ST Elevasyonu= Konkav vs Konveks 2004 ACCF/AHA Guideline= (+) 2013 ACCF/AHA Guideline= (-) Wang%ve%ark.%
• Erkeklerde,%sol%dal%bloğu%(LBBB)%ve%sol%ventrikül%hipertrofisinde%konkav%ST%elevasyonu%%iskemik%omayan%ST%elevasyonu%ile%uyumlu%%
• Fakat%konkav%ve%konveks%ayrımını%dikkatli%yapılmalı%ve%STEMI%ile%diğer%ST%elevasyonlarının%ayırımında%tek%kriter%olarak%kullanılmamalı%
Wang%K,%Asinger%RW,%Marrio0%HJ.%ST6segment%eleva;on%in%condi;ons%other%than%acute%myocardial%infarc;on.%N%Engl%J%Med%2003;%349:%212862135%%
ST Elevasyonu = Konkav vs Konveks
Brady%ve%ark%.%• Akut%MI%tanısında%konkav%olmayan%ST%segment%elevasyonu%morfolojisinin%sensiVvitesi%%77,%spesifitesi%%97,%PPV:%%94,%NPV%%88%
• Kötü%prognoz%bulgusu%olan%hastalarda%EKG%takibi%önemlidir.%
Brady%WJ%ve%ark.,%Electrocardiographic%ST6segment%eleva;on:%the%diagnosis%of%acute%myocardial%infarc;on%by%morphologic%analysis%of%the%ST%segment.%Acad%Emerg%Med%2001;%8:%9616967%
İskemik ST Değişiklikleri Rs)konfigürasyonu)V17V3:))
• Grade%I:%ST%elevasyonsuz%uzun%simetrik%T%%• Grade%II:%QRS%terminal%kısmı%hariç%ST%elevasyonu%yok%
• Grade%III:%QRS%terminal%kısmı%içeren%ST%elevasyonu%
qR)Konfigürasyonu)V17V3:)
• Grade%I:%ST%elevasyonsuz%uzun%simetrik%T%• Grade%II:%ST%elevasyonu%beraberinde%J%nokta/R%dalga%oranı%<0.5%
• Grade%III:%ST%elevasyonu%beraberinde%J%nokta/R%dalga%oranı%≥%0,5%
ST Elevasyonlu MI • Klinik%bulgu%+%ST%elevasyonu%+%Biyomarker%yüksekliği=%Sendrom%• LBBB%veya%Sol%ventrikül%hipertrofisi%olmaksızın,%en%az%2%ardışık%derivasyonda%
• V273)derivasyonunda:)2)mm)ST)yükselmesi)(erkek))• V273)derivasyonunda:)1.5)mm)ST)yükselmesi)(kadın))• Diğer)göğüs)ve)ekstremite)derivasyonlarında:)1)mm)ST)yükselmesi))%
• Yeni%%veya%olası%yeni%LBBB%→%ST%elevasyonu%ekivalanı%• V1P4’de%≥2%derivasyonda%ST%depresyonu→%transmural%posterior%injüri%• Çoklu%derivasyonda%ST%depresyonuna%ve%aVR’de%ST%elevasyonu%→%sol%ana%arter%veya%proksimal%sol%ön%inen%arterde%skanıklık%
• Hiperakut%T%Dalgası%(STEMI%erken%dönem)%→EKO%
• 2013%ACCF/AHA%Guideline%for%the%Management%of%ST6Eleva;on%Myocardial%Infarc;on.%J%Am%Coll%Cardiol.%2013;61(4):e786e140.%
ST Elevasyonlu MI ST)yükselmesi)• İki%ilişkili%derivasyonda%J%noktasında%yeni%ST%yükselmesi,%%
• V2%ve%V3%dışındaki%tüm%derivasyonlarda%≥0,1%mV%yükselme;%%• V2%ve%V3%için:%
• %≥40%yaş%erkeklerde%≥0,2%mV;%%• <40%yaş%erkeklerde%≥0,25%mV%veya%kadınlarda%≥0,15%mV.%
ST)çökmesi)ve)T)dalga)değişiklikleri)• İki%ilişkili%derivasyonda%yeni%horizontal%veya%aşağı%doğru%≥0,05%mV%ST%çökmesi%%• ve/veya%R%dalgası%hakimiyeV%%• veya%R/S%oranı%>1%olan%iki%ilişkili%derivasyonda%≥0,1%mV%T%dalga%tersleşmesi.%
Third%Universal%Defini;on%of%Myocardial%Infarc;on,%ESC%Clinical%Prac;ce%Guidelines%European%Heart%Journal%(2012)%33,%2551–2567%%
Posterior ST Elevasyonlu MI • Horizontal%ST%depresyonu.%
• Uzun,%geniş%R%dalgaları%(>%30%ms).%
• Yukarı%dönük%T%dalgaları.%
• V2’de%dominant%R%dalgası%(R/S%oranı%>%1%
ST Elevasyonlu MI, Erken Dönem Hiperakut T Dalgaları • Geniş%tabanlı,%asimetrik%sivrileşmiş%veya%‘hiperakut’%T%dalgaları%
• ST%elevasyonlu%MI%(STEMI)%erken%dönemlerinde%görülür%
• Prinzmetal%anjinada%da%görülebilir%
Wellen’s Sendromu • Sol%anterior%desendan%arterin%kriVk%stenozu%%• V2P3’te%ters%veya%bifazik%T%dalgaları%• %Tip%1%Wellen%T%dalgaları%derin%ve%asimetrik%olarak%ters%dönmüştür.%• %Tip%2%Wellen%T%dalgaları%başlangıç%sapması%poziVf%ve%son%sapması%negaVf%olmak%üzere%bifazikVr.%
De Winter’s Dalgaları • Belirgin%ST%segment%elevasyonu%olmaksızın%var%olan%anterior%STEMI%ekivalanı%
• Prekordiyal%derivasyonlarda%ST%depresyonu%ve%sivri%T%dalgaları%• Akut%LAD%skanıklıklarının%≈%2’de%görülür%
De Winter’s Dalgaları EKG%• Prekordiyal%derivasyonlarda%yüksek,%çıkınslı,%simetrik%T%dalgaları.%
• Prekordiyal%derivasyonlarda%J%noktasında%>1%mm%yukarı%eğimli%ST%segment%depresyonu.%
• Prekordiyal%derivasyonlarda%ST%elevasyonu%yokluğu.%
• aVR’de%ST%segment%elevasyonu%(0.5%mmP1%mm).%
Sol Dal Bloğu (LBBB) • QRS%≥%120%msn%• V1’de%dominant%S%dalgası.%• Lateral%derivasyonlarda%(I,%aVL,%V5PV6)%geniş%monofazik%R%dalgası.%• Lateral%derivasyonlarda%Q%dalgası%yokluğu%(I,%V5PV6;%aVL’de%küçük%Q%dalgaları).%• Sol%prekordiyal%derivasyonlarda%(V5P6)%uzamış%R%dalga%pik%süresi.%
LBBB ve ST Elevasyonu • Yeni%%veya%olası%yeni%LBBB%→%ST%elevasyonu%ekivalanı%• Akut%MI%şüphelenilen%hastaların%%1P9’%da%LBBB%bulunur%• STE%protokolü%başlaslan%hastaların:%
• %39’da%son%tanı%AKS%• %36’da%AKS%dışı%kardiyak%tanılar%(hipertansif%acil,%akut%kalp%yetmezliği,%AF,%Tam%kalp%bloğu,%ciddi%aort%stenozu)%
• %25’de%kardiyak%kökenli%olmayan%göğüs%ağrısı%
WJC%6th%Anniversary%Special%Issues%(5):%Myocardial%infarc;on.%ST6segment%eleva;on:%Dis;nguishing%ST%eleva;on%myocardial%infarc;on%from%ST%eleva;on%secondary%to%nonischemic%e;ologies.%World%J%Cardiol%2014%October%26;%6(10):%106761079%%
LBBB ve ST Elevasyonu Sgarbossa)Kriteri)• PoziVf%QRS%kompleksi%olan%derivasyonlarda%>)1)mm)konkordan)(aynı)yönlü))ST)elevasyonu%(5%puan).%• V1P3’te%>%1)mm)konkordan)ST)çökmesi)(3%puan).%• NegaVf%QRS%kompleksi%olan%derivasyonlarda%>%5%mm%aşırı%diskordan%ST%elevasyonu%(2%puan).%
≥3%puan=SensiVvite%%60P80,%Spesifite:%88P90%
Mehta%et%al.%Prevalence%of%acute%myocardial%infarcVon%in%paVents%with%presumably%new%leK%bundlePbranch%block.%J%Electrocardiol%2012;%45:%361P367%
LBBB ve ST Elevasyonu Revize)Sgarbossa)Kriterleri%• QRS%kompleksi%ile%konkordans%STPsegment%elevasyonu%≥%1%mm%• V1,%V2,%V3%derivasyonlarında%STPsegment%%depresyonu%≥%1%mm%• J%point%ST%/%S%Oranı%(Diskordant)%%≤%0,25%(diskordan%>%5mm%st%yükselmesi%yerine)%
LBBB ve ST Elevasyonu Cabrera)bulgusu)• V3P4’te%QS%kompleksinin%çıkan%bacağında%çenVklenme%(%S=%40%msn)%• SensiVvite%%27%
Sol Ana Koroner Arter (LMCA) Tıkanıklığı (aVR’de ST elevasyonu) • %I,%II%ve%V4P6’da%en%belirgin,%yaygın%horizontal%ST%çökmesi.%• aVR’de%%≥%1%mm%ST%elevasyonu.%• aVR’deki%ST%elevasyonu%≥%V1’deki%ST%elevasyonu.%
İSKEMİK NEDENLİ OLMAYAN ST ELEVASYONLARI • Erken%repolarizasyon%• Sol%ventrikül%hipertrofisi%• İleV%defektlerine%balı%(%örn.%LBBB,%nonPspesifik%intrakardiyak%gecikme%• STPelevasyon%normal%varyasyonu%(%sıklıkla%V2P’te%ST%elevasyonu)%%• Konkav%ST%elevasyonu%• STEMİ%spontan%reperfüzyonu%%• Anezrizma/%eski%MI%• Perikardit%• WolfPParkinsonPWhite%sendromu%(prePeksitasyon)%• Brugada%sendromu%• Takotsubo%(apikal%ballonlaşma)%sendromu%• Hiperkalemi%• Hiperkalsemi%
Benign Erken Repolarizasyon (BER) • Popülasyonda%%1P5%bulunur%• Sıklıkla%genç%ve%atletler%• >%50%yaş,%myokard%iskemisi%riski%!%• ST%segment%≥%2%mm;%kardiyak%aritmi%ve%ani%kardiyak%ölüm.*%EKG:)• V3’te%S%dalgası%bulunmaz,%• V2P5:%1P4%mm%konkav%ST%elevasyonu%(en%belirgin%V3)%%• Bazen%inferiorda%R%dalgası%inen%bacakta%çenVklenme,%en%belirgin%V5P6’da%(balık%kancası)%
%*Klatsky%AL%ve%ark.%The%early%repolariza;on%normal%variant%electrocardiogram:%correlates%and%consequences.%Am%J%Med%2003;%115:1716177%*Macfarlane%PW%ve%ark.%J%wave%pa0erns66morphology,prevalence%and%nomenclature.%J%Electrocardiol%2013;%46:%5056509%
Benign Erken Repolarizasyon (BER) • J%nokta%elevasyonu%%• T%dalgası%sivrileşmiş%ve%hafif%asimetrikVr.%• ST%segmenV%ve%T%nin%çıkan%kolu%yukarı%bakan%konkavlık%meydana%geVrir.%• T%dalgasının%inen%kolu%daha%düzgün%ve%çıkan%koldan%hafif%dikVr.%
Sol Ventrikül Anevrizması • Akut%MI%>%2%haKa%sonra%%• En%yaygın%prekordiyal%derivasyonlarda%
• Konkav%veya%konveks%• Genellikle%düzgün%şekilli%Q%veya%QS%dalgaları%ile%birlikte%
• T%dalgaları%QRS%kompleksi%ile%karşılaşsrıldığında%göreceli%olarak%daha%düşük%amplitüde%sahipVr%
Sol Ventrikül Hipertrofisi • %*SokolowPLyon%kriteri:%
• V1%S%+%V5P6’da%R%dalga%yüksekliği%>%35%mm%• aVL’de%R≥%11%mm%
Voltaj)Kriterleri)• Ekstremite%derivasyonları%
• I.derivasyon’daki%R%dalgası%+%III.%derivasyondaki%S%dalgası%>%25%mm.%• aVL’de%R%dalgası%>%11%mm.%• aVF’de%R%dalgası%>%20%mm.%• aVR’de%S%dalgası%>%14%mm.%
• Prekordiyal%derivasyonlar%• V4,%V5%veya%V6’da%R%dalgası%>%26%mm.%• V5%veya%V6’daki%R%dalgası%+%V1’deki%S%dalgası%>%35%mm.%• Prekordiyal%derivasyonlarda%en%büyük%R%dalgası%+%S%dalgası%>%45%mm.%
Akut Perikardit • Ekstremite%derivasyonlarında%(I,%II,%III,%aVL,%aVF)%ve%prekordiyal%derivasyonlarda%(V2P6)%yaygın%konkav%ST%elevasyonu%ve%PR%depresyonu.%
• %aVR%derivasyonunda%(±V1)%resiprokal%ST%depresyonu%ve%PR%elevasyonu.%
Akut Perikardit • Evre%1%–%aVR’de%resiprokal%değişiklikler%ve%yaygın%ST%elevasyonu%ve%PR%çökmesi.%
• Evre%2%–%ST%değişikliklerinin%normale%döneri;%yaygın%T%dalga%düzleşmesi%(1%P3%haKa).%
• Evre%3%–%Yassılaşmış%T%dalgaları%ters%döner%(3%haKa).%• Evre%4%–%EKG%normale%döner%(>3P4%haKa)%
Perikardit vs Benign Erken Repolarizasyon • Yaygın%ST%elevasyonu%• PR%çökmesi%varlığı%• Normal%T%dalga%amplitüdü%• ST%segment%/%T%dalga%oranı%>%0.25%• V4’te%“balık%kancası”%görünümü%yok%• EKG%değişiklikleri%zaman%içerisinde%gelişir%
• ST%elevasyonu%prekordiyal%derivasyonlar%ile%sınırlıdır.%
• PR%çökmesi%yokluğu%• Belirgin%T%dalgaları%• ST%segment%/%T%dalga%oranı%<%0.25%• V4’te%karakterisVk%“balık%kancası”%görünümü%var%
• EKG%değişiklikleri%zaman%içerisinde%sabit%kalır.%
Perikardit vs Akut MI • ST%elevasyonu%(+)%resiprok%değişiklik%yok%
• V1P%aVR%de%ST%depresyonu%• Açıklığı%aşağı%bakan%ST%%
• Konvex%veya%horizontal%STE%• STE%III%>%STE%II%• qPdalgaları%ve%resiprokal%değişiklikler%bulunur%
WPW Sendromu • PR%aralığı%<%120%ms%• Delta%dalgası%–%QRS’in%başlangıcında%yavaş%yükseliş%• QRS%uzaması%>%110%ms%• ST%segment%ve%T%dalgasında%diskordan%değişikler%–%QRS%kompleksinin%ağırlıklı%kısmı%ile%ters%yönde%T.%
Brugada Sendromu • Tip%1;V1PV3’ten%en%az%ikisinde%>2%mm%girinVli%ST%segment%elevasyonu%ve%negaVf%T%dalgası%
• Tip%2;%>%2%mm%eyer%şekilli%ST%elevasyonu%• %Tip%3;%Vp%1%hem%de%Vp%2%morfolojisi,%ST%segment%elevasyonu%<%2%mm%
Takotsubo (Apikal Balonlaşma) Sendromu • ST%elevasyonu%(özellikle%göğüs%derivasyonları)%
• V1’de%minimum%diğer%derivasyonlarda%yaygın%ST%yükselmesi%• ST%depresyonu%• Sol%dal%bloğu%• QT%uzaması%
Ventriküler Pace Ritmi • Sol%dal%bloğuna%benzer%ST%segment%anormallikleri%• QRS%doğrultusuna%zıt%yönde%ST%segment%ve%T%dalgası%ile%birlikte%diskordans%mevcut%
İntrakraniyal Basınç Artışı • Myokard%iskemisi%veya%perikardit%gibi%ST%elevasyonu%veya%depresyonu%• Yaygın%olarak%geniş%ve%derin%T%dalgalarında%inversiyon%(serebral%T%dalgaları).%
Sonuç-Özet • EKG%ile%birlikte%göğüs%ağrısının%varlığı%ve%klinik%tablo%beraber%değerlendirilmeli%• ST%segment%elevasyonun%morfolojisi%?%• EKG%takibi%yapılmalı,%(2014%AHA%/%ACC%NSEAKS%kılavuzu%Sınıf%IIa,%LOE:%B)%
• İlk%EKG%normalse%ve%hasta%semptomaVkse%ilk%saat%içinde%15P20%dk%aralıklarla%EKG%takibi%yapılmalı%%
• Eski%EKG%varsa%istenmeli%ve%karşılaşsrma%yapılmalı%