1

IS-1

669 Håndbok i transfusjonsmedisin

2. reviderte utgave

2

Heftets tittel: Håndbok i transfusjonsmedisin. 2. reviderte utgave

Utgitt: Mai 2011 Bestillingsnummer: IS-1669

Utgitt av: Helsedirektoratet Kontakt: Avdeling medisinsk utstyr og legemidler Postadresse: Pb. 7000 St Olavs plass, 0130 Oslo Besøksadresse: Universitetsgata 2, Oslo

Tlf.: 810 20 050 Faks: 24 16 30 01 www.helsedirektoratet.no

Heftet foreligger kun i elektronisk utgave: http://www.helsedirektoratet.no/sykehus/blodbanker/ Redaktør Hans Erik Heier, Oslo universitetssykehus Forfattere: Cigdem Akalin Akkøk, Oslo universitetssykehus Hans Erik Heier, Oslo universitetssykehus Jens Kjeldsen-Kragh, Oslo universitetssykehus Liv T.N. Osnes, Oslo universitetssykehus Tor Hervig, Haukeland universitetssykehus Anne Husebekk, Universitetssykehuset Nord-Norge Hilde Pleym, St. Olavs hospital Ole Kristian Roald, Diakonhjemmet sykehus Bjørn Skogen, Universitetssykehuset Nord-Norge Bjarte Gees Solheim, Oslo Universitetssykehus

3

Foro rd

Helsedirektoratet legger med dette fram Håndbok i transfusjonsmedisin som er utarbeidet av landets fremste eksperter på området, og med avdelingsoverlege Hans Erik Heier, Blodbanken i Oslo som redaktør. Målgruppa er klinikere som gir transfusjon som del av pasientbehandlingen. Håndboka er ment som en hjelp i praktisk-medisinske og organisatoriske spørsmål som reiser seg for klinikere som ikke har spesialkunnskap innen transfusjonsmedisin.

Håndboka har tatt utgangspunkt i Transfusjonshåndboka for blodbanken i Oslo som første gang ble utarbeidet i 1997 i samarbeid mellom daværende avdelingsoverlege Ole Petter Børmer, Det norske Radiumhospital og staben ved Blodbanken i Oslo. De seneste årene har det vært et ønske om å samarbeide om en slik bok og gjøre den til en nasjonal transfusjonshåndbok. I arbeidet med dette har spesialister innen immunologi og transfusjonsmedisin fra alle helseregionene bidratt som forfattere.

Transfusjonstjenestens kvalitetsråd er oppnevnt av Helsedirektoratet og skal virke som et rådgivende organ for direktoratet og andre som skal bidra til et mest mulig likeverdig sikkerhets- og kvalitetsnivå på landets transfusjonstjeneste. Kvalitetsrådet har hatt håndboka til vurdering, og har anbefalt Helsedirektoratet å gjøre den tilgjengelig for klinikere over hele landet.

Håndboka gir veiledning om indikasjonsstilling ut fra etablert kunnskap og praksis. Kunnskapsgrunnlaget til de ulike anbefalingene fremgår imidlertid ikke som tydelig og transparent. Den tilfredsstiller derfor ikke kriteriene for å utgis som nasjonal veileder. Helsedirektoratet er likevel av den oppfatning at håndboka vil være nyttig for klinikere ved vurdering av ulike problemstillinger knyttet til transfusjon av blodprodukter. Direktoratet har derfor besluttet å publisere dokumentet i publikasjonsserien Rapporter. På lengre sikt kan det vurderes å utgi en nasjonal veileder over samme faglige problemstillinger, og som oppfyller de kriterier som stilles til at de anbefalingene som gis skal være kunnskapsbaserte.

Idet transfusjonshåndboka ikke har vært på bred høring i målgruppa, ønsker Helsedirektoratet kommentarer velkomne. Etter en tid vil det bli vurdert å publisere håndboka også som trykksak.

Helsedirektoratet vil takke redaktør og forfattere som alle er listet på side 2.

4

Forord til 2. reviderte utgave.

Transfusjonshåndboka er revidert med utgangspunkt i innspill fra en rekke kolleger og søkt brakt i overensstemmelse med dagens kunnskapsnivå i transfusjonsmedisin. En særlig takk for omfattende innspill rettes til Tine Torsvik Steinsvaag, Gunn Kristoffersen, Bjørn Skogen, Unni Bergerud og Cigdem Akalin Akkøk. Forfatterne har så hver for seg gjennomgått sine bidrag etter redaktørens utkast til revidert tekst.

Av datatekniske årsaker er bare sidetall med like nummer anført i teksten. Redaktøren beklager dette. Innholdsfortegnelsen viser også til sider med oddetallsnummer.

Oslo, april 2011

Hans Erik Heier

redaktør

Innhold

Forord 3 1. INNLEDNING 8 2. AKTUELLE BLODPREPARATER I FORHOLD TIL

INDIKASJONSOMRÅDER 10

2.1. Sikring av adekvat hemostase 10 2.1.1. Trombocyttkonsentrater 10 2.1.2. Koagulasjonsfaktorer 10 2.1.2.1. Octaplas® 10 2.1.2.2. Protrombinkompleks 11 2.1.2.3. Preparater til bruk ved medfødte

koagulasjonsdefekter 11

2.1.2.4. Fibringenkonsentrat 11 2.2. Sikring av adekvat oksygentransport 11 2.2.1. Erytrocyttkonsentrat 11 2.2.2. Alternative preparater 12 2.3. Substitusjon og supplement av proteiner 12 2.3.1. Albumin til pasienter med grav hypoalbuminemi 12 2.3.2. Immunmodulering 12 2.3.3. Spesifikke koagulasjonsfaktorpreparater 13 2.4. Blodpreparater og volumekspansjon 13

3. SPESIELLE PROSEDYRER OG KOMPONENTER 14 3.1. Bestråling av celleholdige komponenter (erytrocytt- og

trombocyttkonsentrater) 14

3.2. Vasket erytrocyttkonsentrat 14 3.3. Vasket trombocyttkonsentrat 14 3.4. Cytomegalovirus (CMV) negative komponenter 15 3.5. Blodkomponenter til barn 15 3.5.1. Erytrocyttkonsentrater 15 3.5.5.1. Utskiftingsblod 15 3.5.2. Trombocyttkonsentrater 16

4. INDIKASJONSSTILLINGER 17 4.1. Sikring av hemostase 17 4.1.1. Kirurgisk blødning 17 4.1.2. Reversering av warfarinindusert antikoagulasjon

ved blødning / rask senking av INR 18

4.1.3. Trombocytopeni ved ikke-kirurgiske sykdommer 18 4.1.4. Refraktæritet mot trombocytt-transfusjon 20 4.1.5. Autoimmun trombocytopeni (ITP) 20 4.1.6. Bruk av anti-D (Rh-profylakse) ved trombocytt-

transfusjon 21

4.1.7. Transfusjon til pasienter med spesifikke koagulasjonsdefekter

21

6

4.2. Sikring av adekvat oksygentransport 21 4.2.1. Allogen transfusjon generelt og ved kirurgisk

blødning 21

4.2.2. Tiltak for å unngå eller redusere behovet for allogen transfusjon i kirurgi

23

4.2.3. Transfusjon ved normovolemisk anemi 24 4.3. Transfusjon til nyfødte 26 4.3.1. Generelle forhold 26 4.3.2. Immunisering mot erytrocytter: Hemolytisk

sykdom hos nyfødte (HSN). Indikasjoner for utskiftingstransfusjon

27

4.3.3. Immunisering mot trombocytter: Transfusjon ved neonatal alloimmun trombocytopeni (NAIT)

27

4.4. Transfusjon ved hypoproteinemi 28 4.4.1. Transfusjon ved hypoalbuminemi 28 4.4.2. Transfusjon ved hypogammaglobulinemi 28 4.5. Immunmodulering med høydose immunglobulin

intravenøst (høydose IvIg) 28

5. PRETRANSFUSJONSTESTING (forlikelighetsundersøkelser)

29

6. GRUNNLEGGENDE TRANSFUSJONSRELEVANT IMMUNBIOLOGI

31

6.1. Blodtyper. Antigener og antistoffer. De viktigste blodtypesystemene.

31

6.1.1. ABO-systemet 31 6.1.2. Rh-systemet 33 6.1.3. Andre blodtypesystemer 33 6.1.4. ”Kriseblod” 34 6.1.5. Autoantistoffer mot erytrocytter –

Autoimmunhemolytisk anemi (AIHA) 35

6.2. Trombocytt-typer: antigener og antistoffer. De viktigste trombocytt-typesystemene

36

6.2.1. Trombocyttantistoffer og svangerskap 36 6.2.2. Refraktæritet mot trombocytt-transfusjon 37 6.2.3. Posttransfusjonspurpura 37 6.3. HLA-systemet: Antigener og antistoffer 38 6.3.1. Transfusjoner til pasienter med HLA-antistoffer 38 6.3.2. HLA-antistoffer hos blodgivere 39

7. PRAKTISKE TRANSFUSJONSRUTINER 40 7.1. Behandling og holdbarhet av blodpreparatene etter

utlevering 40

7.1.1. Erytrocyttkonsentrat 40 7.1.2. Trombocyttkonsentrat 40 7.1.3. Octaplas® 40 7.1.4. Albuminløsninger 40 7.1.5. Retur av ubrukte blodkomponenter til blodbanken 41 7.2. Transfusjonsprosedyrer ved avdelingen 41 7.2.1. Celleholdige komponenter 41 7.2.2. Octaplas® 41

7.2.3. Praktisk utførelse 41 8. DOKUMENTASJON VED TRANSFUSJON 43

8.1. Dokumentasjon av transfundert blodpreparat i pasientens journal

43

8.2. Dokumentasjon av indikasjon for og resultat av transfusjon

43

9. TRANSFUSJONSKOMPLIKASJONER 44 9.1. Generelle forhold 44 9.2. Reaksjoner 44 9.2.1. Akutt hemolytisk transfusjonsreaksjon 44

9.2.2. Forsinket hemolytisk transfusjonsreaksjon 45 9.2.3. Akutt febril non-hemolytisk transfusjonsreaksjon 45 9.2.4. Allergiske reaksjoner (urticaria, bronkospasme,

anafylaksi) 46

9.2.5. Posttransfusjonspurpura 46 9.2.6. Transfusjonsassosiert ”graft versus host

disease” (”Ta-GVHD”) 46

9.2.7. ”Transfusion related acute lung injury” (TRALI) 47 9.2.8. Transfusjonsrelatert smitteoverføring 48 9.2.9. Sepsis 48 9.2.10.Postoperative infeksjoner og cancerresidiv 48 9.2.11.Transfusjonsindusert hemosiderose 49 9.2.12.Særlige problemer ved massive transfusjoner 49

10. TRANSFUSJON VED KATASTROFER. HÅNDTERING AV BEREDKSAPSSITUASJONER

51

11. RETNINGSLINJER VED BEHANDLING AV PASIENTER SOM AV RELIGIØSE ELLER ANDRE ÅRSAKER NEKTER ALLOGENE TRANSFUSJONER

52

12. NOEN VIKTIGE REFERANSER 54 13. NOEN VIKTIGE ADRESSER 55

8

1 INNLEDNING

Transfusjon er behandlingstiltak som består i å overføre bestanddeler av blod fra ett eller flere mennesker til et annet menneske. Transfusjon er substitusjonsbehandling, der en manglende eller ikke fungerende bestanddel av blod erstattes eller suppleres av tilsvarende fra friske individer. Transfusjon er ikke helbredende, men kan være livreddende i akuttsituasjoner, forkorte sykdomsforløp, forhindre komplikasjoner til annen sykdom, og gi bedret livskvalitet ved kroniske tilstander.

I denne boka defineres erytrocyttkonsentrat, trombocyttkonsentrat og enkeltdonorplasma som blodkomponenter, mens industrielt fremstilte preparater og Octaplas® omtales som plasmaprodukter . Som fellesbetegnelse anvendes blodpreparater.

Blod til transfusjon gis av frivillige og ubetalte givere som en hjelp til medmennesker. Blodpreparater skal derfor behandles med respekt for givernes vilje til å hjelpe og brukes slik at pasientene oppnår størst mulig helsegevinst av transfusjonen. Denne grunnholdningen er viktig også fordi blod til transfusjon er en begrenset ressurs.

På samme bakgrunn gjelder en annen viktig grunnholdning: Transfusjon skal bare gis når pasientens egne blodressurser og alternative tiltak ikke vil føre til målet uten vesentlige ulemper for pasienten. Transfusjon skal i prinsippet betraktes som et individualisert unntakstiltak på best mulige indikasjoner og ikke som et tiltak det gripes til regelmessig uten nærmere overveielse.

Det er klinikeren som avgjør at indikasjon for transfusjon er til stede, og klinikeren skal da også ha vurdert alternative tiltak. Blodbankens ansvar er å sørge for at adekvat blodpreparat finnes og kan utleveres ved behov, samt å gi råd til klinikerne om indikasjoner for transfusjon og hvordan transfusjon skal gjennomføres på trygg måte. Tross alle sikringstiltak vil det alltid gjenstå en liten, men ikke eliminerbar fare for alvorlige og endog livstruende bivirkninger.

Transfusjonshåndboka gir veiledning om indikasjonsstilling ut fra etablert kunnskap og praksis, men kunnskapsgrunnlaget for god klinisk transfusjonspraksis er mangelfullt. Indikasjonen må derfor som regel stilles ut fra det samlete kliniske skjønn, og det må aksepteres at praksis varierer målbart fra sykehus til sykehus. Det er et høyt prioritert mål for transfusjonstjenesten å bedre kunnskapsgrunnlaget for god transfusjonspraksis.

Blodpreparater fra norske blodbanker er kvalitetsmessig på høyde med det beste som er mulig å skaffe, og de er meget godt sikret mot overføring av infeksjonssykdommer. Blodbankene i Norge har gode og sikre rutiner for å velge forlikelig blod til pasientene. De kliniske avdelingene har ansvaret for at blodprøver til pretransfusjonstesting er riktig tatt og tatt fra riktig pasient, og for å sørge for at blodpreparatet blir gitt til riktig pasient. Korrekt identitetssikring er like avgjørende for

sikkerheten som noe tiltak i blodbanken.

Fra og med 1. juli 2009 forsynes Norge med plasmaprodukter fra det europeiske plasmamarkedet gjennom nasjonal kontrakt administrert av Helseforetakenes Innkjøpsservice A/S (HINAS). For tiden leverer firmaet Baxter albumin, protrombinkompleks og gammaglobulin til intravenøs bruk, mens firmaet Octapharma leverer virusinaktivert helplasma. I denne boka brukes de respektive firmaenes spesialpreparatnavn.

10

2 AKTUELLE BLODPREPARATER I FORHOLD T IL INDIKASJONSOMRÅDER

Transfusjon har fire indikasjonsområder:

• Sikring av hemostase

• Sikring av adekvat oksygentransport

• Substitusjon av proteiner

• Immunmodulering

2.1 Sikring av adekvat hemostase

Sikring av adekvat hemostase gjennom tilførsel av funksjonelle trombocytter og koagulasjonsfaktorer.

2.1.1 Trombocyttkonsentrater

Leveres i “terapeutiske enheter” (E), som inneholder 240-300 x 109 trombocytter (omtrent svarende til innholdet i 1 l blod). Hos normovolemisk, ikke blødende person på 70 kg kan det forventes en stigning i trombocytt-tall i blod på 20-30 x 109/l ved transfusjon av én E. En mer nøyaktig målemetode er Corrected Count Increment (se kapittel 4.1.3.). Komponenten leveres leukocyttfiltrert, med et totalvolum på 200-300 ml pr. E. Det ansees holdbart i maksimalt 168 timer fra tappedato kl.1600 ved oppbevaring ved 22±2 oC på vippe, forutsatt bakteriologisk overvåking (BacTAlert eller tilsvarende system) eller inaktivering av eventuelle patogener.

Preparatet lages enten av buffy coat fra fire givere, eller ved trombaferese fra 1 én giver. De to preparatene er klinisk likeverdige, og blodbanken velger preparat ut fra lagersituasjonen. I enkelte sammenhenger foretrekkes likevel aferesetrombocytter. Det gjelder for eksempel ved behov for HPA- eller HLA-forlikelige trombocytter (se kap. 4.1.4, 6.2 og 6.3). Slike preparater må spesialbestilles fra blodbanken. Mindre blodbanker må oftest bestille disse spesialpreparatene fra de største blodbankene.

2.1.2 Koagulasjonsfaktorer:

2.1.2.1 Octaplas®

Octaplas® er ferskfrosset, virusinaktivert (pooled) helplasma levert i henhold til nasjonalt koordinert anbud. Preparatet leveres i enheter à 200 ml og tilføres ved blødning som kilde til koagulasjonsfaktorer. Preparatet virker volumekspanderende. Octaplas® inneholder ca. 0,3g fibrinogen per enhet. Octaplas® finnes som O,A, B og AB-plasma. ABO-typen velges slik at plasma er forlikelig med mottakers erytrocytter. Octaplas AB kan i nødsfall gis til alle, men tilgangen er begrenset. Se

omtalen av ABO-systemet i kap. 6.1.1.

Octaplas® oppbevares frosset i blodbanken. Tining tar 8-25 minutter, avhengig av hvilken plasma-tiner blodbanken har og hvor mange enheter som tines samtidig. Fra bestilling til preparatet er klinisk tilgjengelig kan det gå ytterligere 5-10 minutter. Dette tidsaspektet bør vektlegges ved planlegging av transfusjonsopplegg.

Octaplas® er et farmasøytisk spesialpreparat som skal behandles i henhold til godkjenning fra Statens Legemiddelverk. I henhold til godkjenningen kan Octaplas® oppbevares i romtemperatur i inntil 4 timer og i kjøleskap i inntil 8 timer etter tining, med bibehold av aktive koagulasjonsfaktorer.

2.1.2.2 Protrombinkompleks

Protrombinkompleks (inneholder koagulasjonsfaktorene II, VII, IX og X): Ved høy INR som følge av warfarinbehandling gir protrombinkompleks rask konvertering med normalisering av INR. Indikasjonen er blødning hos pasienter med høy INR. Samtidig bør det gis K-vitamin (se også i Felleskatalogen).

Protrombinkompleks utleveres fra blodbanken (Protromplex®) som konsentrat og inneholder 600 IE. Vanlig dosering er 25-50 IE/kg kroppsvekt, noe som i praksis betyr 1800 IE initialt til voksen person. Preparatet gir ikke volumekspansjon av klinisk betydning.

2.1.2.3 Preparater til bruk ved medfødte koagulasjonsdefekter

Ved blødning hos pasienter med spesifikke koagulasjonsdefekter (hemofili A og B, von Willebrands sykdom etc.) vil det være aktuelt å gi konsentrat av den manglende faktoren. Det henvises til spesiallitteratur eller til rådgivning fra Senter for sjeldne diagnoser, Rikshospitalet. Se også kapitel 2.3.3. og 4.1.7.

2.1.2.4. Fibrinogenkonsentrat

Ved større, akutt blødning (traumer, fødsler) kan det være aktuelt å gi fibrionogenkonsentrat (Hemocomplettan® Behring). Preparatet finnes frysetørret på flasker à 1 g. Preparatet er ikke etablert til rutinebruk i Norge og finnes foreløpig bare ved enkelte større sykehus og blodbanker.

2.2 Sikring av adekvat oksygentransport

Sikring av adekvat oksygentransport fra lunger til perifere vev skjer ved å transfundere funksjonsdyktige erytrocytter i erytrocyttkonsentrat:

2.2.1 Erytrocyttkonsentrat

En enhet (E) erytrocyttkonsentrat er erytrocytter fremstilt fra ca. 450 ml fullblod, hvor mesteparten av plasmaet er fjernet, og erstattet med 100 ml SAGMAN (Saltvann-Adenin-Glukose-Mannitol)-løsning. Erytrocyttkonsentrat kan også være fremstilt ved aferesetapping. Preparatet blir rutinemessig leukocyttfiltrert ved blodbanken, slik at det inneholder <0,01 % av leukocyttene i den opprinnelige fullblodenheten.

12

Preparatet inneholder minimum 40 g hemoglobin og har hematokrit 0,50-0,70. Da givernes hematokrit og hemoglobin-konsentrasjon varierer, mens posene og tappevolum er standardisert, vil disse verdiene variere en del fra konsentrat til konsentrat. Det gjennomsnittlige innholdet vil likevel variere noe fra blodbank til blodbank avhengig av detaljer i fremstillingsprosedyre. Som eksempel anføres at ved Blodbanken i Oslo har preparatene gjennomsnittlig hematokrit = 0,55, gjennomsnittlig volum 245 ml og gjennomsnittlig hemoglobininnhold = 49 g. Ved transfusjon til normovolemisk, ikke blødende person på 70 kg kan man forvente at Hgb stiger i underkant av 1 g/dl/konsentrat.

Preparatet er holdbart i 35 dager ved lagring i blodbankskap (4 ± 2oC). Erytrocyttene må være forlikelige med pasientens plasma (se kapittel 5), men på grunn av det lave plasmainnholdet trenger man vanligvis ikke å ta hensyn til giverens eventuelle anti-A og/eller anti-B.

2.2.2 Alternative preparater.

Det finnes ingen etablerte alternative preparater til sikring av oksygentransport. Derimot kan det ofte treffes systematiske tiltak for å unngå transfusjon av erytrocytter eller redusere behovet, se kapitel 4.2.2.

2.3 Substitusjon og supplement av proteiner

2.3.1 Albumin til pasienter med grav hypoalbuminemi.

Albumin leveres fra produsent i henhold til nasjonalt koordinert anbud og utleveres ved noen sykehus fra blodbanken, ved andre fra sykehusapoteket. Humant albumin (Flexbumin® Baxter) leveres fra blodbanken som konsentrat 200g/l i 100 ml poser og løsning 50g/l i 250 ml poser. Konsentrat 200g/l er standardpreparatet og brukes til substitusjon ved hypoalbuminemi. Løsning 50 g/l brukes til plasmautskifting og dialyse, samt i enkelte situasjoner i pediatrien.

2.3.2 Immunmodulering.

Til immunmodulerende behandling benyttes immunglobulinpreparater til intravenøs bruk. Immunglobulinprepater til bruk i sykehus leveres fra produsent i henhold til nasjonalt koordinert anbud. I sykehus skal immunglobulinpreparater fra andre produsenter bare benyttes unntaksvis og med anførsel av årsak til avvikende preparatvalg. Ved noen sykehus utleveres anbudspreparatene fra blodbanken, ved andre fra sykehusapoteket. For tiden er anbudspreparatet Kiovig® Baxter.

Det tilførte immunglobulinet vil blokkere bindingen av antigenbundet immunglobulin til makrofager og derved for eksempel hemme nedbrytingen av blodceller hvor immunglobulin er bundet spesifikt til overflateantigener. Også pågående antistoffdannelse hos B-lymfocytter vil bli hemmet.

Preparatet inneholder > 95 % IgG, samt små mengder IgA. Preparatet anbefales ikke brukt hos pasienter med IgA-mangel. For dosering, forsiktighetsregler mv. vises til Felleskatalogen.

2.3.3 Spesifikke koagulasjonsfaktorpreparater

Flertallet av norske blødere behandles med rekombinante faktor VIII- og faktor IX-preparater. Disse utleveres gjennom apotek. For veiledning henvises til Senter for sjeldne diagnoser, Rikshospitalet. Se også kapitel 4.1.7. Enkelte større blodbanker opprettholder et begrenset lager av rekombinante FVIII- og FIX-preparater til behandling av akutte blødninger hos pasienter med hhv. hemofili A og B.

Rekombinant FVIII er ikke virksomt hos pasienter med von Willebrands sykdom. Dersom tilførsel av FVIII er nødvendig hos slike pasienter, må man enten gi Octaplas® eller humanderivert FVIII-preparat anriket på von Willebrands faktor (for eksempel Hemate® ”Bayer2 eller Wilate® ”Octapharma”).

For behandling av slike pasienter henvises generelt til rådgivning fra Senter for sjeldne diagnoser, Oslo Universitetssykehus / Gaustad, tlf. 23 07 53 40. Man kan også henvende seg til Seksjon for blodsykdommer, Oslo Universitetssykehus / Gaustad, tlf. 23 07 04 60.

2.4. Blodpreparater og volumekspansjon

NB! Blodpreparater skal ikke gis hvis pasienten bare har behov for volumekspansjon. Til volumekspansjon brukes saltløsninger og kunstige kolloider som ikke omtales i denne boka. På den annen side har flere blodpreparater volumekspanderende effekt, som kan være gunstig i mange sammenhenger og redusere behovet for annen volumterapi.

14

3 SPESIELLE PROSEDYRER OG KOMPONENTER

3.1 Bestråling av celleholdige komponenter (erytrocytt- og trombocyttkonsentrater)

Bestråling utføres for å slå ut T-lymfocytter før transfusjon til pasienter med immundefekter. Hensikten er å forebygge transplantat-mot-vert-sykdom. Bestrålingen (min. 25 Gy) utføres ved mange større lodbanker, og andre må ved behov bestille bestrålte komponenter derfra. Bestråling fører til noe nedsatt overlevelsesevne hos transfunderte erytrocytter, mens det ikke er klart om bestråling skader transfunderte trombocytters funksjonsevne eller overlevelsesevne. I Følgende pasientkategorier skal alltid få bestrålte blodkomponenter:

• Premature (vekt <1500 g)

• Pasienter som transplanteres med allogene stamceller. Kravet gjelder fra 1 måned før til minst 12 måneder etter transplantasjonen

• Pasienter som transplanteres med autologe stamceller. Kravet gjelder fra 1 måned før til minst 3 måneder etter transplantasjonen

• Pasienter som har alvorlige immundefekter

• Pasienter som er sterkt immunsupprimerte som følge av sykdom eller behandling (for eksempel cytostatisk behandling med purinanaloger eller immunblokkerende monoklonale antistoffer)

Fersktappet fullblod, som kun anvendes på smale indikasjoner ved Oslo Universitetssykehus / Gaustad, skal alltid bestråles før utlevering, uansett pasientkategori.

NB! Ansvaret for å bestille bestrålte komponenter ligger hos rekvirerende lege. Blodbanken gir råd om indikasjonsstillinger.

3.2 Vasket erytrocyttkonsentrat

Vasket erytrocyttkonsentrat kan være aktuelt en sjelden gang. Dette anvendes til pasienter som har hatt alvorlige reaksjoner på faktorer i plasma, for eksempel til pasienter med medfødt IgA-mangel, og som har dannet anti-IgA. Det kan også være aktuelt til pasienter med paroksysmal nattlig hemoglobinuri (PNH). Preparatet kan bestilles i samråd med blodbanken. Det tar tid å fremstille. Mindre blodbanker må skaffe preparatet fra større blodbanker.

3.3 Vasket trombocyttkonsentrat

Vasket trombocyttkonsentrat brukes på helt spesielle indikasjoner. Viktigst er

allergiske reaksjoner mot plasmaproteiner. Preparatet kan bestilles i samråd med blodbanken. Det tar tid å fremstille. Mindre blodbanker må skaffe preparatet fra større blodbanker.

3.4 Cytomegalovirus (CMV)- negative komponenter

CMV-status hos giveren kan man se bort fra ved bruk av blodkomponenter som er leukocyttfiltrert i forbindelse med produksjonen. CMV negative produkter leveres derfor ikke. Eneste unntak er fersktappet fullblod, som kun anvendes på smale indikasjoner ved Oslo Universitetssykehus / Gaustad.

3.5 Blodkomponenter til barn

3.5.1 Erytrocyttkonsentrater

Det hevdes at større transfusjoner av erytrocyttkonsentrater til nyfødte og premature ikke bør være over 5 dager gamle. Årsaken er at Na/K-pumpen i erytrocyttene deaktiveres ved lagring, og K strømmer ut i SAGMAN-løsningen. Kaliuminnholdet i SAGMAN-løsningen blir høyt. Betydningen er liten hos voksne pasienter, med unntak av uremikere, også ved massive transfusjoner, men hos små barn med hjertefeil kan kortvarig hyperkalemi ved transfusjon tenkes å utløse arrytmi.

Premature (fødselsvekt < 1,5 kg) skal alltid få bestrålte blodkomponenter (både erytrocytt- og trombocyttkonsentrater) til de har fylt 6 måneder (sml. kapitel 3.1.). SAGMAN erytrocyttkonsentrat til barn kan bestilles i små poser på 50 ml. I noen tilfelle prioriterer behandlende lege å utsette barnet for færrest mulige givere og gir derfor flere barneporsjoner fra samme erytrocyttkonsentrat. Dette gjelder små gjentatte transfusjoner til premature der erytropoiesen ikke er kommet skikkelig i gang. Her må man huske at ved transfusjonsbehov lengre enn 5 dager kan barneporsjonene ikke lenger holde ”ferskere enn 5 døgn”-regelen, men ved små volum representerer ikke det økete kaliuminnhold et problem. .

3.5.1.1 Utskiftingsblod

Utskiftningsblod består av erytrocyttkonsentrater og plasma, derfor må man ta hensyn til ABO-type hos mor og barn, Rh(D)-type hos mor og morens eventuelle irregulære blodtypeantistoffer. Erytrocyttkonsentratene skal være ferskere enn 5 døgn. Som regel anvendes erytrocytter av type O suspendert i Octaplas® type AB, men det essensielle er at erytrocyttene må være forlikelige med morens plasma (barnet har ikke egne blodtypeantistoffer) og plasma med barnets erytrocytter. Dersom mor har irregulære blodtypeantistoff(er) skal erytrocyttkonsentratet være negativt på det antigenet mor har dannet antistoff mot.

Ved flere utskiftninger innenfor de første levedøgn kan det også være indisert å gi trombocyttkonsentrater, siden det ikke følger levende trombocytter med utskiftingsblodet og det tapes trombocytter ved uttak av blod fra barnet.

Utskiftningsblod har hematokrit på 0.40-0.50.

Bestråling av utskiftningsblod er nødvendig for å hindre transplantat-mot-vert (GvH) reaksjon. Mens bestråling av alt utskiftningsblod er rutine ved enkelte blodbanker, bestråles utskiftningsblod bare når barnet er prematurt og/eller veier under 1500 g hos andre.

16

Utskiftningsblod oppbevares ved 4 ºC og er holdbart i 6 timer etter at Octaplas® er tilsatt

Se også kapitel 4.3.1.

3.5.2 Trombocyttkonsentrater

Noen klinikere foretrekker å gi aferesetrombocytter til barn for å begrense antallet givere barnet utsettes for. Det er ikke dokumentert at slik praksis gir reelle fordeler. Det er derimot dokumentert at den kliniske effekten av aferesetrombocytter og trombocytter fra buffy coat er lik.

Ved transfusjon av trombocytter til nyfødte kan det være aktuelt å volumredusere trombocyttkonsentratet (”hyperkonsentrat”), men denne prosedyren fører til et begrenset tap av trombocytter i produksjonen. ”Hyperkonsentratet” inneholder derfor noe færre trombocytter enn utgangspreparatet.

4 INDIKASJONSSTILLINGER

Generelt er kunnskapsgrunnlaget for klinisk bruk av blodpreparater ikke tilfredsstillende. Mye er kjent om patofysiologien ved de forskjellige tilstandene som behandles med transfusjon, men effekten av transfusjon i form av bedret overlevelse, færre komplikasjoner eller bedre livskvalitet er ofte svakt dokumentert. Den reelle betydningen av forandringer som inntrer ved lagring av blodceller, er også usikker. Indikasjonsstilling for transfusjon må derfor styres ut fra alminnelig kunnskap om patofysiologi og den aktuelle pasientens totale kliniske situasjon. I forhold til overlevelse har mennesker store blodreserver, men de kritiske verdiene påvirkes av pasientens allmenntilstand og av om pasienten også har andre sykdommer. Ved akutt blodtap er det først og fremst et raskt tap av blodvolum som truer pasienten, ved at tilbakestrømmingen til hjertet blir for dårlig til at adekvat minuttvolum lar seg opprettholde. De retningslinjene som gis her, må derfor oppfattes som veiledende, og det må aksepteres at praksis vil variere mellom behandlere og miljøer.

4.1 Sikring av hemostase

Transfusjon fokuserer på å sikre tilstrekkelig konsentrasjon av koagulasjonsfaktorer og trombocytter.

Effekten av koagulasjonsfaktorer og trombocytter reduseres ved fallende pH og kroppstemperatur. Korreksjon av acidose og hypotermi er derfor grunnleggende når hemostase skal sikres.

Det finnes ikke godt kunnskapsbaserte grenseverdier for konsentrasjon av koagulasjonsfaktorer eller trombocytter, unntatt for en del hematologiske pasienter.

4.1.1 Kirurgisk blødning

Målet er å sikre at pasienten har minst 50 x 109 trbc/l og minst 1,5 g fibrinogen/l. Det er ingen forskjell på profylaktiske og terapeutiske verdier. Under pågående kirurgisk blødning vil trombocyttallet kunne variere betydelig, og det kan derfor være hensiktsmessig å gi trombocyttkonsentrater til ukontrollert blødende pasient, hvis det er fare for at tallet faller < 100x109/l.

Det finnes tunge kliniske data som understreker betydningen av å gi plasma på et tidlig tidspunkt i forløpet. Når en voksen pasient blør og man tror at pasienten vil trenge mer enn 5 enheter SAGMAN erytrocyttkonsentrat og fortsatt blør ukontrollert, bør det derfor umiddelbart bestilles Octaplas® og trombocyttkonsentrater. Husk at det tar tid å tine Octaplas® (se kapitel 2.1.2.1.), så bestilling bør ikke utsettes unødig. Ved flere norske og skandinaviske sykehus er det tatt i bruk ”traumepakke” (alternativ betegnelse: ”blødningspakke”), som bestilles til ukontrollert blødende pasient som trolig vil blø 1 blodvolum eller mer. Avhengig av det kliniske skjønn kan ”traumepakke” / ”blødningspakke” bestilles umiddelbart ved behandlingsstart, eller man kan avvente til det er gitt 5 SAGMAN erytrocyttkonsentrat for å se om blødningen da er brakt under kontroll.

18

Innholdet i ”traumepakke” / ”blødningspakke” varierer noe mellom sykehusene, men er alltid en bestillingsenhet. Ved Oslo Universitetssykehus består ”traumepakke” av: 5 SAGMAN erytrocyttkonsentrat 5 Octaplas® og 2 terapeutiske enheter trombocyttkonsentrater. På grunn av tiningstiden for Octaplas® vil ikke alle komponentene bli levert samtidig. Også derfor bør Octaplas® bestilles før 1 blodvolum er erstattet.

Monitorering av hemostase ved kirurgisk blødning:

• Den samlete hemostatiske aktivitet i pasientens blod kan vurderes med tromboelastografi. Metoden kan i løpet av 15-30 minutter gi relevant informasjon om avvik fra det normale hva angår så vel koagulasjon som trombocyttaktivitet. Metoden er under utprøving ved flere traumesentra og kan foreløpig ikke betraktes som etablert for klinisk rutine.

• Fibrinogenkonsentrasjonen, INR og trombocytt-tallet bør kunne måles slik at resultatet kan foreligge etter ca. 30 minutter. Betydningen av slike tall vil variere fra pasient til pasient og må ikke føre til at man avstår fra å ta i bruk strikte transfusjonsprotokoller.

Husk for øvrig at volumterapi med saltløsninger og kolloider reduserer konsentrasjonen av alle koagulasjonsfaktorer og dermed kan bidra til fortynningskoagulopati.

4.1.2 Reversering av warfarinindusert antikoagulasjon ved blødning / rask senking av INR.

Til slik bruk er protrombinkompleks (Protromplex®) velegnet. Preparatet er frysetørret, resuspenderes i medfølgende væske og har ikke volumeffekt av betydning. Dosering intialt er 20-25IE/kg kroppsvekt. I praksis starter man hos voksne med ca. 2000 IE, følger INR og klinikk og gir evt. ytterligere ca.2000 IE ved behov.

Man kan vurdere å gi Octaplas® for å reversere effekten av Marevan hvis man samtidig ønsker betydelig volumeffekt, men Protromplex® gir langt mer volumeffektiv og hurtig reversering.

4.1.3 Trombocytopeni ved ikke-kirurgiske sykdommer

Trombocytopeni kan skyldes:

• produksjonssvikt som følge av sykdom i benmarg eller cytostatikabehandling

• økt forbruk som følge av immunologisk nedbryting (allo- eller autoimimun)

• sepsis

• dyshemostase (for eksempel disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC))

• endret fordeling av trombocyttpoolen (splenomegali)

Indikasjonen for transfusjon av trombocyttkonsentrat bestemmes av

a) Pasientens kliniske tilstand (Manifest blødningstendens? Feber eller infeksjon som øker trombocyttbehovet? Forstørret milt?).

b) Trombocyttkonsentrasjonen i pasientens blod.

c) Årsaken til trombocytopenien: Redusert produksjon? Økt forbruk?

d) Tilstander som påvirker trombocyttfunksjonen direkte: Uremi, salicylater og NSAID, penicilliner og visse andre antibiotika i høye doser. Det er også angitt at serotoninopptakshemmere (antidepressiva) kan påvirke trombocyttfunksjonen.

Indikasjoner for transfusjon av trombocyttkonsentrat.

NB! Indikasjonene modifiseres i henhold til ovennevnte faktorer (a-d) og pasientens prognose for øvrig:

1. Profylaktisk trombocyttransfusjon gis ved trombocyttall <5 (evt.10) x109/l. Denne lave grensen forutsetter at trombocyttkonsentrat kan skaffes på kort varsel ved behov, dvs. at det er umiddelbart tilgjengelig ved sykehuset til den aktuelle pasienten.

2. Profylaktisk trombocyttransfusjon gis ved trombocyttall <10x109/l, evt. ved <20x109/l hvis forventet utvikling (f.eks. ved cytostatikaterapi) tilsier et snarlig videre fall.

3. Ved blødning gis som regel trombocyttransfusjon hvis trombocyttallet er <20x109/l. Vær oppmerksom på at høyt forbruk kan gjøre det nødvendig med hyppige transfusjoner for å holde tallet over denne grensen.

4. Ved akutt, ukontrollert, traumefremkalt blødning kan transfusjon gis som ”traumepakke” / ”blødningspakke” (se kapitel 4.1.1.). Målet er å hindre at trombocytt-tallet faller under 50 x 109/l.

5. Profylaktisk trombocyttransfusjon gis før invasive prosedyrer. Det er vanlig å kreve trombocytt-tall > 50x109/l før større kirurgiske inngrep og 20-30x109/l ved mindre inngrep som benmargsbiopsi, innlegggelse av sentralt venekateter, terapeutisk aferese, leverbiopsi

6. Trombocyttransfusjon er generelt ikke indisert ved følgende former for trombocytopeni:

� Autoimmun trombocytopeni

� Posttransfusjonspurpura

� Trombotisk trombocytopenisk purpura

� Disseminert intravaskular koagulasjon (DIC), før adekvat antikoagulasjonsbehandling er instituert.

Fra dette er det følgende unntak:

20

1. Trombocyttkonsentrat gis ved alvorlig, evt. livstruende blødning ved autoimmun trombocytopeni.

2. Ved alvorlig blødning på grunn av grav trombocytopeni hos pasienter med DIC gis trombocyttkonsentrat uten at antikoagulasjonsbehandling er instituert, fordi antikoagulasjonsbehandling kan øke pågående blødning (eksempel: akutt leukemi).

Effekten av profylaktiske trombocyttransfusjoner og av transfusjoner med HLA-og HPA-forlikelige trombocyttkonsentrater skal alltid kontrolleres ved kontrolltelling ca. 60 min og 24 t etter transfusjonen! Etter én time vil man forvente en stigning av trombocytt-tallet på minst 20 x 109/l ved transfusjon av 1 terapeutisk enhet til en pasient med høyde 175 cm og vekt 75 kg.

Noen foretrekker å beregne Corrected Count Increment (CCI):

stigning i trombocytt-tall (pr. l) × kroppsoverflate (m2) CCI =

antall trombocytter transfundert x 10-11

Transfusjonen anses som vellykket når CCI etter 1 time > 7,5.

Så langt som mulig skal også effekten av terapeutiske trombocyttransfusjoner kontrolleres tilsvarende.

4.1.4 Refraktæritet mot trombocytt-transfusjon

Dersom to påfølgende trombocyttransfusjoner gir CCI < 7,5, sier man at det foreligger trombocyttrefraktæritet. Etter multiple trombocyttransfusjoner over lengre tid sees ofte dårlig respons, uten at årsaker som nevnt ovenfor kan påvises. Husk at transfunderte trombocytter som destrueres ved en av de omtalte mekanismene, også kan fange opp pasientens egne trombocytter, slik at man kommer inn i en vond sirkel. Manglende effekt hos slike pasienter må utredes i samarbeid med blodbanken. Dersom det påvises at pasienten har dannet anti-HLA- og/eller anti-HPA-antistoffer, må pasienten få trombocytter fra HLA- eller trombocyttantigen-forlikelige givere. Vedr. strategi for utredning og behandling ved platerefraktæritet se kapitel 6.2.1.

4.1.5 Autoimmun trombocytopeni (ITP)

Autoimmun trombocytopeni (ITP) skyldes sannsynligvis dannelse av trombocyttspesifikke autoantistoffer som fører til økt perifer trombocyttdestruksjon. Det er ikke mulig å detektere antistoffer hos alle pasienter. Diagnosen er derfor en eksklusjonsdiagnose når en ikke finner andre årsaker til pasientens trombocytopeni.

Ettersom autoantistoffene også vil binde seg til transfunderte trombocytter, gir transfusjon ingen stigning i trombocyttallet. Transfusjon av trombocyttkonsentrater har derfor ingen plass i rutinebehandling av disse pasientene. Trombocyttransfusjon er bare indisert ved pågående blødninger.

Alvorlige blødninger er sjeldne ved ITP, og opptrer vanligvis ikke før trombocyttallet er <10 × 109/l.

4.1.6 Bruk av anti-D (Rh-profylakse) ved trombocyttransfusjoner

Ikke sjelden er det aktuelt å gi trombocyttkonsentrat fra Rh(D) positive givere til en Rh(D) negativ mottaker. Det synes da å være en viss risiko for at mottakeren utvikler Rh-antistoff (anti-D) mot erytrocytter som kan være tilstede i produktet. I praksis er risikoen svært liten, dels fordi trombocyttkonsentratene inneholder få erytrocytter, og dels fordi de aktuelle pasientene ofte er sterkt immunsupprimerte. Hvis man ønsker helgardering (særlig aktuelt hos Rh(D) negative jenter og kvinner i fertil alder) gis anti-D (Rhesonativ® eller tilsvarende), 1500 IE (250-300 µg) intramuskulært innen 48 timer etter transfusjonen (helst et par timer etter trombocyttransfusjon, pga. risikoen for blødning ved injeksjonen). Ved koagulasjonsdefekter som kontraindiserer intramuskulær injeksjon kan Rhesonativ® eller tilsvarende gis subcutant eller Rhophylac® intravenøst. Administrasjon av anti-D fører til at den rutinemessige screeningen med henblikk på irregulære antistoffer blir positiv. Eventuell ny tilførsel av anti-D kan utstå til screeningen igjen er blitt negativ (blodbanken holder rede på dette).

Hos nyfødte Rh(D) negative jenter kan volumet av en hel dose anti-D (2 ml) synes unødig stor. Det finnes imidlertid ikke data som sier noe om kritisk mengde tilført anti-D i forhold til kroppsstørrelse. På den annen side er immuniseringsfaren hos de nyfødte meget liten på grunn av at immunapparatet ikke er ferdig utviklet.

4.1.7 Transfusjon til pasienter med spesifikke koagulasjonsdefekter

For behandling av slike pasienter henvises generelt til rådgivning fra Senter for sjeldne diagnoser, Oslo Universitetssykehus / Gaustad, tlf. 23 07 53 40. Man kan også henvende seg til Seksjon for blodsykdommer, Oslo Universitetssykehus / Gaustad, tlf. 23 07 04 60. Bortsett fra alminnelige tiltak for å sikre hemostase, oksygentransport og proteinnivå, handler behandlingen om å tilføre pasienten funksjonsdyktig(e) koagulasjonsfaktor(er) ved transfusjon av det aktuelle faktorkonsentratet eller eventuelt Octaplas®. Aktuelle sykdommer er hemofili A og B, von Willebrands sykdom og andre, enda sjeldnere defekter.

Relevante faktorkonsentrater (se kapitel 2.1.2.) finnes på lager ved enkelte større blodbanker.

Octaplas® er virksomt ved mangel på eller defekt i faktorene II, V, VII, VIII, IX, X, XI og AT-III. Octaplas® kan brukes både profylaktisk og terapeutisk. Octaplas® finnes på lager ved alle blodbanker og bør kun brukes hvis spesifikt faktorkonsentrat ikke er tilgjengelig.

4.2 Sikring av adekvat oksygentransport

4.2.1 Allogen transfusjon generelt og ved kirurgisk blødning

Erytrocyttkonsentrat er eneste aktuelle preparat. Nedenfor gis retningslinjer i samsvar med de som anbefales internasjonalt. Retningslinjene er veiledende.

I praksis må behandlingen ofte individualiseres ut fra pasientens tilstand, men avvik fra normene skal begrunnes. De viktigste modifiserende faktorer er høyere alder

22

og/eller kjente hjertelidelser, som betyr redusert kardiosirkulatorisk reserve slik at en lav Hgb-verdi ikke kan kompenseres ved å øke minuttvolumet. Redusert lungefunksjon gir redusert opptak av oksygen og modifiserer også transfusjonsbehovet. Lav Hgb-verdi tolereres bedre hvis den har utviklet seg over tid, slik at de kompensatoriske mekanismene er aktivert.

Det må også tas hensyn til forventet utvikling av pasientens sykdom på kort og litt lengre sikt. Det kan for eksempel ikke utelukkes at transfusjon for delvis å korrigere moderat postoperativ, normovolemisk anemi hos eldre pasient, vil gi raskere mobilisering og dermed færre komplikasjoner.

Ved elektiv kirurgi med påregnelig blodtap bør man preoperativt motvirke eventuell anemi med behandling med jern, EPO e.a. og legge plan for bruk av autotransfusjon i forbindelse med operasjonen, se kapitel 4.2.2.

Følgende punkter legges til grunn for indikasjonsvurderingen:

1. Det er ikke fysiologisk behov for transfusjon av erytrocytter hvis Hgb > 10 g/dl. Mange gir i dag aldri transfusjon til pasienter med Hgb > 9 g/dl, selv om det foreligger kardiovaskulær sykdom.

2. Strålebehandling er mer effektiv i godt oksygenert tumorvev. Da tumores ofte er dårlig vaskularisert, anser noen onkologer det indisert å transfundere moderat anemiske (med hgb >9g/dl) pasienter før strålebehandling. Se kapitel 4.2.3.3.

3. Det er som oftest indikasjon for transfusjon av erytrocytter hvis Hgb < 6 g/dl

4. Postoperativ Hgb mellom 6 og 8 g/dl anses som trygt hos pasienter som ikke har kardiovaskulær sykdom.

Hos pasienter som blør ukontrollert (hemodynamisk ustabile), må man transfundere ut fra at Hgb raskt kan falle under den siste, målte verdien. Ved mange sykehus gis erytrocytter til hemodynamisk ustabile pasienter hvis Hgb faller under 9 g/dl, uansett pasientens alder. Ved massive blødninger kan man eventuelt gi ”traumepakke” / ”blødningspakke”, se kapitel 4.1.1.

Betydningen av å bruke “nye” eller “gamle” erytrocyttkonsentrat (i praksis mindre eller mer enn 10 dager etter tapping) er under diskusjon. Ved lagring i blodbank reduseres erytrocyttenes innhold av 2,3-difosfoglyserat (2,3-DPG), noe som fører til at oksygen bindes sterkere til hemoglobin og kan bli vanskeligere å avgi perifert. Det er motstridende funn vedrørende den kliniske betydningen av disse endringene.

Før erytrocyttkonsentrat gis, skal det alltid tas pretransfusjonsprøve. Se kapitel 5.

Vedrørende bruk av ”kriseblod” (O Rh(D) neg erytrocyttkonsentrat) på vital indikasjon uten forutgående forlikelighetsundersøkelser: Se kapitel 6.1.4.

Effekten av erytrocytt-transfusjon på hgb-konsentrasjonen skal alltid dokumenteres såfremt det er praktisk mulig. Hgb måles før transfusjon og 10-60 min etter at den er fullført. Hos ikke-blødende, normovolemisk pasient på ca. 70 kg kan man forvente at 1 enhet SAGMAN erytrocyttkonsentrat gir en hgb-stigning = 0,6-0,9 g/dl. Se også

kap.8.

4.2.2 Tiltak for å unngå eller redusere behovet for allogen transfusjon i kirurgi.

4.2.2.1 Preoperativ normalisering av blodstatus

Før elektive inngrep bør pasientens blodstatus normaliseres i den grad det er praktisk mulig. Ved anemi bør denne utredes og behandles. Prevalensen av jernmangel ved preoperativ anemi ved elektiv kirurgi er 25-30%. Flere studier har vist at preoperativ intravenøs jerntilførsel alene, 2 - 3 uker før det operative inngrep, effektivt kan korrigere jernmangelanemi og redusere antall pasienter transfundert og antall enheter gitt. Dette gjelder særlig innen ortopedisk kirurgi, men er også vist ved kolorektal kirurgi. Husk også at særlig eldre pasienter kan ha suboptimal generell ernæringsstatus og utvikle anemi av den grunn.

4.2.2.2 Gjenbruk av pasientens blodressurser

Der det er praktisk mulig, bør pasientens egne blodressurser gjenbrukes per- og postoperativt ved oppsamling og autotransfusjon av vaskede, filtrerte og pakkede erytrocytter. Denne teknikken er indisert ved antatt blodtap > 1.5 liter og har vist god blodsparende effekt ved abdominal aortakirurgi, hjertekirurgi og større ortopediske inngrep. Til dette bruk finnes ulike maskintyper (”cell saver”) fra flere leverandører. Det minnes om at blod gjenvunnet ved intraoperativ autotransfusjon ikke inneholder aktive koagulasjonsfaktorer, trombocytter eller plasma.

4.2.2.3 Fibrinolysehemmere: Traneksamsyre

Lysinanalogen traneksamsyre er en fibrinolysehemmer. Medikamentet binder seg til lysinbindingssteder på plasminogen og hindrer derved at plasminogen omdannes til plasmin og bryter ned fibrin. Profylaktisk behandling med traneksamsyre kan redusere blødning og forbruk av allogene blodprodukter ved stor ortopedisk kirurgi som kneprotesekirurgi, hofteprotesekirurgi og større ryggkirurgi.

Behandlingen er best dokumentert ved kneprotesekirurgi. Ved inngrep i rygg og hofte gis medikamentet som en intravenøs bolusdose ved inngrepets start, mens man ved protesekirurgi i kneet har gitt en intravenøs bolusdose like før opphevelsen av blodtomt felt. Bolusdosen kan evt. repeteres.I ulike studier er det gitt totaldoser på 10 til 135 mg/kg. Det er holdepunkter for at en totaldose på over 30 mg/kg er mer effektiv enn en lavere dose.

Profylaktisk behandling med traneksamsyre reduserer også behovet for allogen transfusjon ved alle typer hjertekirurgi. Medikamentet gis som en intravenøs bolusdose ved inngrepets start eller like før man starter hjerte-lungemaskinen, og kan eventuelt etterfølges av en intraoperativ intravenøs infusjon. Det er gitt totaldoser fra 1.5 til 10 g i ulike studier.

Traneksamsyre har også dokumentert effekt på blødning ved kirurgiske inngrep på prostata eller urinblære. Preparatet brukes rutinemessig ved tanntrekninger og kirurgiske inngrep på blødere.

Effekten av behandling med traneksamsyre for å redusere behovet for allogen blodtransfusjon er også studert i forbindelse med levertransplantasjonskirurgi, men i

24

mindre omfang enn ved ortopediske inngrep og hjertekirurgi. Det samme gjelder bruk ved behandling av større blødninger ved traumer. Resultatene tyder på at traneksamsyre kan redusere transfusjonsbehovet også ved denne type inngrep. .

Det er ikke rapportert signifikant økning av alvorlige bivirkninger i forbindelse med bruk av traneksamsyre for å redusere transfusjonsbehovet ved kirurgi.

4.2.2.4 Rekombinant faktor VIIa (rFVIIa)

rFVIIa er et spesialpreparat hvis etablerte indikasjon er blødning eller kirurgi hos pasienter med hemofili og høytitret antistoff (”inhibitor”) mot koagulasjonsfaktor VIII eller IX.

Ved vevsskade frigjøres Tissue Factor, som reagerer med aktivert koagulasjonsfaktor VII (faktor VIIa) og danner et kompleks som via aktivering av faktor X omdanner protrombin til trombin. Ved vevsskade med stor blødning tenker man seg at rFVIIa gitt i farmakologiske doser vil føre til at det dannes et sterkt og stabilt koagel på stedet for skade.

I løpet av de siste årene er rFVIIa tatt i bruk ved behandling av massive blødninger i forbindelse med traumer, akutt og elektiv kirurgi og obstetriske tilstander hos pasienter uten kjent blødersykdom, og det er publisert en rekke rapporter om bruk av medikamentet på denne indikasjonen. En metaanalyse med 22 randomiserte kliniske studier med i alt vel 3000 inkluderte pasienter konkluderer med at rFVIIa reduserer transfusjonsbehovet (OR=0,54) uten at mortaliteten blir signifikant redusert (OR=0,76). En stor randomisert studie på traumepasienter ble imidlertid avsluttet før tiden (2008), fordi effekten var så marginal at studien ble for ressurskrevende til å kunne fullføres med nødvendig statistisk utsagnskraft.

Ved massiv blødning bør man primært forsøke å oppnå hemostase ved hjelp av kirurgi og/eller radiologisk embolisering og med tilførsel av blodpreparater. Dersom det ikke lykkes å oppnå hemostase med denne behandlingen, kan man vurdere behandling med rekombinant faktor VIIa ved traume, hjertekirurgi, annen kirurgi og ved livstruende post partum blødning. Doser fra 20 til 200 µg/kg har vært gitt i de ulike rapportene. Effekten av rFVIIa er avhengig av at pasienten har et adekvat trombocytt-tall (> 50x109/l) og en tilstrekkelig høy fibrinogenkonsentrasjon (> 1.5 g/l). Legemiddelet har dårlig effekt dersom pasienten er acidotisk og/eller hypoterm (pH < 7.1 og/eller temperatur < 35 ºC). Man kan derfor ikke vente effekt av rFVIIa som et ”last resort”; behandlingen må starte tidlig i forløpet for å kunne forventes å ha effekt.

Behandling med rFVIIa ved massiv blødning har i noen arbeider vært assosiert med alvorlige arterielle og venøse tromboemboliske komplikasjoner, mens andre arbeider ikke har vist slik sammenheng.

Behandling med rFVIIa må ennå karakteriseres som eksperimentell utenom etablert indikasjonsområde. Ved Norges største traumesenter, Oslo Universitetssykehus / Ullevål, er rFVIIa ikke lenger i bruk (2010).

4.2.3 Transfusjon ved normovolemisk anemi.

Så lenge blodvolumet og hjerte-lungefunksjonen er normal, kan organismen klare

seg med sterkt redusert hemoglobinkonsentrasjon. Kompensering skjer ved økning av minuttvolumet og mer fullstendig dissosiering av oksyhemoglobin i vevene. På den annen side blir reservekapasiteten lavere, og man vil derfor få redusert fysisk yteevne. Faller hemoglobin til under 5 g/dl, vil man også kunne se begynnende funksjonsproblemer i sentralnervesystemet. Hovedregelen er at transfusjonsindikasjonen avgjøres av pasientens tilstand og behandlingsopplegget for grunnsykdommen, og ikke av hemoglobinverdien alene.

4.2.3.1 Sekundære anemier ved cancer og andre kroniske sykdommer

Mange pasienter med utbredt kreftsykdom eller kroniske inflammatoriske lidelser utvikler sekundær anemi, som en konsekvens av kjemoterapi og progressiv sykdom, og ofte komplisert med dårlig ernæring og eventuelt jernmangel. Transfusjon er sjelden indisert i utgangspunktet, men kan være nødvendig av hensyn til behandlingen og pasientens livskvalitet (se nedenfor). Jerntilførsel har ingen effekt hvis det ikke samtidig foreligger jernmangel. Mange pasienter i denne gruppen har relativt lave erytropoetinverdier i serum, og behandling med rekombinant erytropoietin er aktuelt i enkelte situasjoner.

Utbredt benmargsaffeksjon ved cancer, med fortrengning av normal marg, kan gi anemi, ofte kombinert med leuko- og trombocytopeni. Transfusjonsbehovet bestemmes av pasientens symptomer og behandlingsopplegget forøvrig.

Husk også at langvarig og ofte okkult blødning fra en tumor, f. eks. i gastrointestinaltraktus, kan gi uttømming av jerndepotene og derved en jernmangelanemi. Transfusjon kan da være aktuelt forut for eventuell kirurgi, og i tillegg er det viktig å sørge for etterfylling av jerndepotene.

4.2.3.2 Pasienter som skal ha stråle- eller kjemoterapi

Spørsmålet om en tilnærmet normal Hgb-verdi er viktig for optimal effekt av strålebehandlingen er fortsatt uavklart. Det er kjent at redusert oksygeninnhold i et organ eller vev fører til redusert strålesensitivitet. På denne bakgrunn, og fordi strålebehandlingen også kan ha effekt på hematopoesen, anbefales det at pasientene har en Hgb-verdi på minst 10 g/dl ved start av strålebehandling. Husk at også hos disse pasientene er adekvate jernlagre og adekvat ernæringsstatus en forutsetning for å oppretholde normalt hgb-nivå.

Betydningen av Hgb-verdien for effekt av cytostatikabehandling er enda dårligere dokumentert i litteraturen. Det er derfor rimelig å legge generelle prinsipper til grunn for vurderingen. Det betyr at det skal legges vekt på pasientens eventuelle anemisymptomer, alder, kjent kardiopulmonal sykdom, og forventet fall i Hgb under behandlingen. I utgangspunktet bør kanskje en eldre pasient ha Hgb på minst 10 g/dl, mens en yngre kan klare seg bra med 9 g/dl eller mindre.

Merk at andre grenser kan være satt i den enkelte behandlingsprotokoll.

4.2.3.3 Transfusjon ved hemoglobinopatier

Transfusjon har en viktig plass i behandling av hemoglobinopatier. Hovedsakelig er det pasienter med thalassemia major som trenger regelmessige transfusjoner. Selv om man er restriktiv ved transfusjonterapi ved sigdcellanemi, er transfusjon nødvendig ved blant annet sigdcellekriser, raskt Hgb-fall (>2 g/dl), akutt

26

respirasjonssvikt eller akutte nevrologiske tilstander, i tillegg til vedlikeholdsbehandling for å kunne opprettholde et optimalt Hgb-nivå (Se Handlingsprogram for pasienter med thalassemi og sigdecelleanemi, 2007).

Frekvensen av blodtypeantistoffdannelse er lavere hos barn som starter med transfusjoner før 3 års alder. Anemisymptomer oppstår vanligvis når Hgb faller under 7g/dl. Tidlig oppstart av transfusjonsterapi kan også hindre vekst- og trivselproblemer. Transfusjonsbehovet kan øke i perioder hvor barnet vokser fort, ved infeksjoner og senere i svangerskap.

Det er risiko for at disse barna danner irregulært blodtypeantistoff som følge av mange transfusjoner, derfor skal de ha mest mulig typelike erytrocyttkonsentrater. Før første transfusjon skal barna types på følgende blodtypesystemer: Rh (C, c, Cw, E og e), K, S (S og s), Duffy (Fya og Fyb) og Kidd (Jka og Jkb). God kommunikasjon mellom blodbanken og behandlende avdeling er essensiell for å kunne planlegge klargjøring av egnete erytrocyttkonsentrater.

4.3 Transfusjon til nyfødte

4.3.1 Generelle forhold.

Nyfødte er ikke ”minivoksne”, og det er derfor nødvendig å ha særskilte regler for transfusjon. Viktige momenter er:

1. A- og B-antigenene er svakere uttrykt – dette kan føre til blodtypingsproblemer.

2. Den nyfødte har ikke dannet anti-A og anti-B

3. Barnet kan imidlertid ha blodtypeantistoffer, også anti-A og anti-B, passivt overført fra mor.

4. Barnets immunsystem er umodent. Konsekvensen av infeksjoner, som for eksempel cytomegalovirusinfeksjon, kan bli langt mer alvorlig enn hos voksne. Barnet kan også ha økt risiko for transfusjonsassosiert ”transplantat-mot-vert”-sykdom.

5. Redusert nyrefunksjon fører til økt risko for transfusjonsassosiert hyperkalemi og redusert leverfunksjon fører til økt risiko for citrattoksisitet.

Nyfødte skal ha erytrocyttkonsentrater ferskere enn 5 døgn. Premature (under 1500 g) skal alltid få bestrålte blodkomponenter (både erytrocytt- og trombocyttkonsentrater). Ansvaret for å bestille bestrålte komponenter ligger hos rekvirerende lege, men blodbanken kan veilede om gjeldende rutiner. Før utlevering av erytrocyttkonsentrat til barn <1 uke skal enkelt og utvidet forlik, hvis mulig, utføres med mors plasma. Erytrocyttkonsentrater må være ABO forlikelige med både mor og barn og blodtype K negative (med mindre mor har anti-k). Rh (D) type vil være avhengig av barnets Rh (D) type, og om mor har fått påvist anti-D eller ikke.

I noen tilfeller prioriterer man å begrense antallet givere barnet skal utsettes for. Man kan da bruke erytrocyttkonsentrater som er delt opp i barneporsjoner. Her må man

huske at ved transfusjonsbehov ut over 5 dager kan barneporsjonene ikke lenger holde ”ferskere enn 5 døgn”-regelen.

Bruk av store volum Octaplas® kan føre til citratintoksikasjon. Ellers er det ikke spesielle hensyn ved valg av Octaplas® til barn i forhold til vanlig transfusjonspraksis.

Ved transfusjon av trombocytter til premature kan det være aktuelt å redusere trombocyttkonsentratets volum (”hyperkonsentrat”), men man må huske at denne fremstillingsprosedyren fører til tap av trombocytter.

4.3.2 Immunisering mot erytrocytter: Hemolytisk sykdom hos nyfødte (HSN). Indikasjoner for utskiftningstransfusjon.

De fleste tilfeller av HSN beherskes i dag ved hjelp av lysbehandling og immunmodulering med intravenøst gammaglobulin. Indikasjon for utskiftingstransfusjon ved HSN bestemmes i henhold til skjema for bilirubingrenser, som finnes på alle barneavdelinger.

4.3.3 Immunisering mot trombocytter: Transfusjon ved neonatal alloimmun trombocytopeni (NAIT)

Ved NAIT overføres blodplatespesifikke antistoff av IgG klasse fra mor til foster. I omtrent 80 % av NAIT tilfellene er antistoffene rettet mot humant blodplateantigen 1a (HPA 1a) mens ca.15 % skyldes anti-HPA 5b. De resterende antistoffspesifisitetene er mot HPA 3a (ca 2 %) samt forskjellige lavfrekvente antigener. Mor er oftest immunisert i forbindelse med tidligere fødsel, men immmunisering kan også skje i svangerskapet og også hos førstegangsgravide . Mors blodplatetall påvirkes ikke av antistoffene. Nivået av antistoff hos mor er korrelert til alvorlighetsgraden av trombocytopeni hos foster/nyfødt.

Det anbefales at mødre med høyt antistoffnivå (> 3 IU/ml) forløses med planlagt keisersnitt i 38. svangerskapsuke. Elektivt keisersnitt velges fordi barnet kan være mindre utsatt for blødningskomplikasjoner hvis forløsningen gjøres skånsomt og fordi det da kan planlegges å ha forlikelige blodplatekonsentrat klart hvis barnet har alvorlig trombocytopeni.

Kvinner som tidligere har født et barn med NAIT og/eller kvinner som er HPA 1a negative bør bli undersøkt for blodplateantistoffer i henholdsvis 22. og 34. svangerskapsuke (5 ml EDTA-blod). Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin ved henholdsvis Oslo universitetssykehus (OUS) og Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN)gjør utredningen, lager komponentene og er tilgjengelige for råd og veiledning. Immuniserte kvinner har ofte anti-HLA klasse I antistoff i tillegg til trombocyttspesifikke antistoffer. Omtrent to uker før planlagt sectio identifiseres forlikelig giver enten ved blodplateforlik mellom trombocytter fra en HPA 1a negativ blodgiver og mors plasma eller uten blodplateforlik, hvis mor ikke har antistoff mot HLA klasse I antigener. Hvis forlikelige trombocytter ikke kan finnes, kan man høste trombocytter fra mor. Komponenten leukocyttfiltreres, vaskes, deles opp i flere porsjoner og bestråles. Ved trombocyttkonsentrasjon på ca. 300 × 109/l, transfunderes 10 ml trombocyttkonsentrat per kg kroppsvekt. Transfusjonsindikasjon er trombocyttall <35 × 109/l og/eller blødning. I de fleste tilfellene er én transfusjon tilstrekkelig.

28

Hvis sectio hos slike pasienter skal utføres utenom OUS eller UNN, må den lokale blodbanken trekkes inn i behandlingen for å tappe lokal(e) giver(e) og sikre at prver og blodkomponenter håndteres adekvat.

For å hindre at mor utvikler post-transfusjonspurpura (PTP) transfunderes mor ved behov med cellulære produkter fra HPA 1bb givere. Dette er spesielt viktig hvis mor senere skulle trenge trombocyttransfusjoner. Anti-HPA 1a antistoff kan påvises i mange år etter immunisering. Mor skal ikke være blodgiver. Rekvirerende lege må informere blodbanken om at slikt antistoff er påvist hos pasienten.

4.4 Transfusjon ved hypoproteinemi

4.4.1 Transfusjon ved hypoalbuminemi

Hypoalbuminemi opptrer regelmessig hos intensivpasienter og er uttrykk for sterk katabolisme ved fysisk stress. Tilstanden korrigeres fortrinnsvis ved korreksjon av grunntilstanden. Behov for transfusjon av albumin ved grav hypoalbuminemi (<20 g/l) er fortsatt kontroversielt. Hos nevrokirurgiske intensivpasienter gis ofte albumin i slike situasjoner for å forebygge hjerneødem, men effekten er omdiskutert.

4.4.2 Transfusjon ved hypogammaglobulinemi

Transfusjon av immunglobulin til immunsviktpasienter skjer som ledd i programmert behandling ledet fra Oslo Universitetssykehus / Gaustad. Det vises til spesiallitteratur.

Det minnes om at Octaplas® inneholder immunglobulin. Ved massiv transfusjon og hos intensivpasienter kan det oppstå midlertidig hypogammaglobulinemi. Hvorvidt dette er av klinisk betydning og dermed bør kompenseres med tilførsel av immunglobulin i tillegg til vanlig volumterapi og parenteral ernæring, er ikke avklart.

4.5 Immunmodulering med høydose immunglobulin intravenøst (høydose IVIG).

Ved å transfundere store doser immunglobulin kan man påvirke og nedregulere immunologiske prosesser. Mange sykdommer har vært forsøkt behandlet med høydose IVIG, men bare noen få indikasjoner kan anses etablert (evidensbasert indikasjon). Se rapport fra Kunnskapssenteret nr 14 – 2008 (se referanser).

Høydose IVIG er godt etablert som behandling ved hemolytisk sykdom hos nyfødt for å unngå utskiftingstransfusjon (se kapitel 4.3.2.), samt ved post-transfusjonspurpura (se kapitel 9.2.5.). Andre indikasjoner må anses som svakt begrunnet, uten at effekt dermed kan utelukkes. Det er viktig å huske at IVIG er en begrenset ressurs. Indikasjonsstillingen bør derfor tenkes grundig gjennom.

Vedr. dosering, forsiktighetsregler mv vises til Felleskatalogen.

5 PRETRANSFUSJONSTESTING ( fo r l i ke l i ghe tsundersøke lse r )

Prøvetaking. Grunnleggende undersøkelser.

Det er avgjørende at pasientens og prøvens identitet sikres. Før blod til pretransfusjonsprøve tas, skal pasienten alltid identifiseres ved å be ham/henne si navn og fødselsdato, og ved å lese av dette fra identifikasjonsarmbåndet. Glassene merkes med pasientens fulle navn og 11-sifret fødselsnummer umiddelbart før prøven tas. Tilhørende rekvisisjoner merkes tilsvarende. Prøvetakingstidspunkt og prøvetakers signatur skal merkes på glass og/eller rekvisisjon.

Før transfusjon skal pasienten være blodtypet (ABO og Rh(D)) minst 2 ganger i prøver tatt ved forskjellige tidspunkter, og det skal utføres screening på ”irregulære” blodtypeantistoff (blodtypeantistoff utenom anti-A og anti-B).

Blodprodukt kan bare utleveres til transfusjon dersom resultatene i de to prøvene er identiske.

Unntak fra regelen om 2 prøver kan bare gjøres i ekstreme hastesituasjoner. Da tas det 2 prøveglass i samme stikk (fordi blodtypingen uansett gjøres in duplo i blodbanken) og pasientens identitet bekreftes av 2 prøvetakere ved signatur på prøveglasset og/eller rekvisisjonen. En slik prosedyre er et styrt avvik og skal journalføres og begrunnes.

Utlevering av blod til pasient uten irregulære blodtypeantistoff

Dersom det ikke foreligger ”irregulære” blodtypeantistoff (”negativ screening”), kan erytrocyttkonsentrater utleveres på basis av ”enkel” forlikelighetsprøve. Denne sikrer at de utleverte erytrocyttene ikke vil reagere med anti-A og/eller anti-B hos mottakeren. Erytrocyttene er da forlikelige med pasientens plasma, og det vil ikke oppstå hemolytisk transfusjonsreaksjon. Blodbankene har nå så sikre IT-systemer at enkel forlikelighetsprøve kan utføres elektronisk hvis blodtype- og screeningresultatene er entydige. Erytrocyttkonsentrater kan derfor utleveres meget raskt til pasienter som har negativ screening. Hos pasienter med negativ screening er det ikke nødvendig å reservere erytrocyttkonsentrater preoperativt.’

Utlevering av blod til pasient med irregulære blodtypeantistoff (antistoff utover anti-A og anti-B)

Påvises irregulært blodtypeantistoff, skal spesifisiteten om mulig identifiseres. Ved mange mindre sykehus er det begrensete muligheter for identifikasjon, og prøven kan måtte sendes videre til en større blodbank eller til Nasjonalt kompetansesenter i blodtypeserologi.

Dersom det irregulære blodtypeantistoffet er identifisert, vil blodbanken velge ut erytrocyttkonsentrat som mangler det antigenet som antistoffet er rettet mot. Før

30

utlevering må det da utføres utvidet forlikelighetsprøve (indirekte antiglobulintest). Denne tar ca. 30 minutter. Ved noen sykehus finner man det derfor nødvendig å forhåndsreservere blod til pasienter som har ”irregulære”antistoffer, når de skal gjennomgå presumptivt blodkrevende inngrep.

Dersom det irregulære blodtypeantistoffet ikke er identifisert og dette av en eller annen grunn ikke kan gjøres, må blodbanken prøve seg fram med utvidet forlikelighetsprøve overfor mer eller mindre tilfeldige erytrocyttkonsentrater. Dette kan ta atskillig tid.

Immunisering. Gyldighet av pretransfusjonsprøven.

Fra transfusjon er gitt til en eventuell immunisering mot et blodtypeantigen viser seg i form av blodtypeantistoff, går det noe tid. Pretransfusjonsprøven skal ikke være over 4 døgn gammel ved transfusjonstidspunktet (eksakt tolkning av dette varierer noe fra blodbank til blodbank, kfr. lokale rutiner). Skal pasienten transfunderes senere, må det tas ny prøve. Dette gjelder også om pasienten ikke ble transfundert i den første 4-døgnsperioden. Også i den nye prøven utføres ABO- og Rh(D)-typing samt screening, som er gyldig i ytterligere 4 døgn.

6 GRUNNLEGGENDE TRANSFUSJONSRELEVANT IMMUNBIOLOGI

6.1 Blodtyper. Antigener og antistoffer. De viktigste blodtypesystemene.

Begrepet ”blodtyper” dreier seg om genetisk betingete forskjeller i molekyler i cellemembranen. De ulike genetiske variantene er oftest funksjonelt likeverdige, men de strukturelle forskjellene blir oppfattet som fremmede og gir eller kan gi opphav til immunisering med dannelse av antistoff. En kortfattet definisjon er: Blodtyper er alloantigener i erytrocyttmembranen. Immunisering kan skje ved transfusjon, transplantasjon eller under graviditet, især ved fødsel. Binding av antistoffet til antigenet utløser en rekke hjelpeprosesser (komplementaktivering m.v.), som bidrar til å eliminere det fremmede, men som også kan gi mer eller mindre alvorlige bivirkninger.

6.1.1 ABO-systemet.

6.1.1.1 Antigener

Antigener i ABO-systemet finner vi på erytrocytter og på mange, men ikke alle, kjerneholdige celler. Trombocytter har bare små mengder, delvis absorbert fra plasma. Leukocytter, lymfocytter inkludert, uttrykker ikke ABO-systemets antigener i signifikante mengder. Et individ har enten A eller B-antigenet (blodtype A eller B), begge antigenene (blodtype AB), eller ingen av dem (blodtype O). Blodtype A finnes i to varianter, en ”sterk” (A1) og en ”svak” (A2).

6.1.1.2 Det spesielle med ABO-systemet

Det spesielle med ABO-systemet er at vi alle i løpet av de første leveår utvikler naturlig forekommende antistoffer mot den eller de typene vi mangler. Det betyr at vi har laget antistoffer selv om vi aldri har vært immunisert med selve blodtypeantigenene (se tabellen). Legg merke til at individer med blodtypen A2B ofte har naturlige antistoffer mot A1.

Blodtype Subtyper ”Naturlig” antistoff

O - Anti-A, anti-B, anti-AB

A A1

A2

Anti B

Anti B, + anti A1 hos 1%

B - Anti A

AB A1B

A2B

-

Anti A1 hos 25%

De naturlig forekommende antistoffene i ABO-systemet er for størstedelen komplementaktiverende IgM og ofte biologisk aggressive. De kan gi intravaskulær hemolyse av uforlikelige erytrocytter i løpet av sekunder eller minutter Det betyr at allerede første gangs transfusjon av ABO-uforlikelige erytrocytter kan medføre

32

livsfare for mottakeren (se kapitel 9.2.). En av blodbankens mest grunnleggende oppgaver er å hindre ABO-uforlikelig erytrocytt-transfusjon.

I motsetning til anti-A, anti-B og anti-AB reagerer anti-A1 ikke med sitt antigen ved temperatur over 25oC. Anti-A1 er derfor å regne som et rent laboratoriefenomen uten klinisk betydning. Blodbanken holder rede på dette.

Erytrocytter av blodtype O reagerer ikke med anti-A, anti-B eller anti-AB og kan gis til mottakere som ikke har andre kompliserende blodtypeantistoffer, uansett mottakerens ABO-type. For øvrig gjelder følgende skjema for transfusjon av erytrocytter av annen ABO-type enn mottakerens:

O

A B

AB

Plasma til transfusjon (Octaplas®) finnes i alle fire ABO-typer. Octaplas® AB kan gis til alle. Da bare ca. 4 % av blodgiverne har blodtype AB, er Octaplas® AB en sterkt begrenset ressurs som bare bør gis til dem som absolutt trenger det. For plasma (Octaplas®) gjelder følgende skjema, som altså er motsatt av det som gjelder for erytrocytter:

O

A B

AB

6.1.1.3 Trombocytter og ABO-systemet.

Rutinemessig produseres trombocyttkonsentrater fra givere med blodtypene O og A, med undergrupper A1 og A2. Det tas hensyn til undergruppene av A fordi trombocytter hos A2-givere har ingen eller bare meget få A-antigener. Funksjonelt er derfor A2-trombocytter å betrakte som O-trombocytter. Blodbankene produserer vanligvis bare trombocytter fra givere med blodtype O og A.

I akutte situasjoner med indikasjon for transfusjon av trombocyttkonsentrater spiller ABO-typen liten rolle, for den hemostatiske effekten påvirkes initialt ikke vesentlig av reaksjon med anti-A eller anti-B. ABO-uforlikelige trombocytter viser imidlertid nedsatt levetid etter transfusjon, sannsynligvis fordi anti-A og/eller anti-B bindes til trombocyttene og fører til at de lyseres. Ved behov av noe varighet bør mottakere med blodtype A eller AB derfor få A-trombocytter, mens O- og A2-trombocytter helst

gis til pasienter med blodtype O eller B.

Trombocyttkonsentrater laget av buffy coat inneholder lite plasma. Medfølgende anti-A og / eller anti-B vil ikke indusere hemolyse av betydning hos mottaker. Trombaferesekonsentrater inneholder mer giverplasma. Dersom aferesekonsentrat fra giver av type O ønskes gitt til mottaker av type A, B eller AB, skal man fortrinnsvis bruke givere hvis anti-A og/eller anti-B ikke har høyere IgG- eller IgM-titer enn 128 (av noen kalt ”ikke-høytitret”). Ved bruk av giver med høytitret anti-A eller anti-B bør plasma erstattes med additiv-løsning. Blodbanken holder rede på dette, men vær oppmerksom på at dette i noen sammenhenger kan forsinke utlevering av aferesekonsentrat.

Trombocytter fra buffy coat og fra aferesekonsentrater er for øvrig klinisk likeverdige med hensyn på hemostatisk effekt. Trombaferesekonsentrater stammer fra én giver, mens buffy coat konsentrater stammer fra fire, evt. fem givere. Ved antistoffbetinget refraktæritet mot trombocytt-transfusjoner vil man derfor fortrinnsvis gi aferesetrombocytter fra giver som ikke har antigenene antistoffene er rettet mot. Se kapitel 6.2.1.

6.1.2 Rh-systemet

Rh-antigenene bestemmes av 2 gen-loci, RHD og RHCE. Locus RHD bestemmer det viktigste av Rh-systemets antigener, D. Med begrepet Rh(pos) hhv. Rh(neg) menes tilstedeværelse eller fravær av antigenet D. Den antitetiske egenskap d (= Rh(D) neg) representerer fravær av hele D-locus.

I CE-locus finnes anlegg til C og E resp. de antitetiske c og e.

I utgangspunktet er det likevel bare Rh(D)-antigenet vi tar hensyn til ved utvelgelse av blod for transfusjon, fordi dette antigenet gir størst fare for å immunisering av mottakeren. Slik immunisering kan gi langtrukken hemolytisk transfusjonsreaksjon med nedbryting av de Rh(D) positive erytrocyttene i det retikuloendoteliale system (ekstravaskulær hemolyse). Dersom den immuniserte er kvinne i fertil alder, kan det dessuten oppstå hemolytisk sykdom hos fosteret i senere svangerskap.

Profylakse mot immunisering mot Rh(D). I motsetning til i ABO-systemet er Rh-antistoffer resultat av tidligere immunisering, enten ved svangerskap eller ved transfusjon. Det gis rutinemessig profylakse mot immunisering ved i.m. injeksjon av anti-D til Rh(D) neg kvinner som føder Rh(D) pos barn. Anti-D i.m. gis også til Rh(D) neg kvinner som aborterer eller får utført prosedyrer med risiko for blødning hos fosteret, for eksempel fostervannsprøve.

Rh-profylaksen ble tatt i bruk i Norge i 1969 og har ført til 80-90% reduksjon av immuniseringsfrekvensen hos Rh(D) neg kvinner. Anti-D er likevel fortsatt det Rh-antistoffet som påtreffes hyppigst.

6.1.3 Andre blodtypesystemer

I tillegg til ABO og Rh finnes en rekke andre blodtypesystemer, som kan gi problemer gjennom immunsering med antistoffdannelse, enten naturlig, under svangerskap og fødsel, eller etter transfusjon. I normalbefolkningen finner vi slike irregulære antistoffer hos 0,2-0,5%, mens vi hos sykehuspasienter påviser dem hos

34

1-3 %.

Ved transfusjon tar man, så langt råd er, hensyn til Kell-systemet hos jenter og kvinner i fertil alder: 9% er K+ ( positive), 91% K- (negative). Transfusjon av K positive erytrocytter til en K negativ kvinne kan gi immunisering med antistoffdannelse, og alvorlig anemi hos fosteret i et eventuelt senere svangerskap. Jenter og kvinner i fertil alder skal derfor alltid ha K negative erytrocytter ved transfusjon. I transfusjonspraksis i sykehus forekommer dessuten antistoffer i systemene Duffy (anti-Fy(a) og anti-Fy(b) og Kidd (anti-Jk(a) og anti-Jk(b) med en viss hyppighet. Disse kan også gi hemolytisk transfusjonsreaksjon og hemolytisk sykdom hos foster og nyfødt.

Andre blodtypesystemer og deres antistoffer har varierende klinisk betydning. Noen ganger kan slike antistoffer skape transfusjonsproblemer, men slike spesialtilfelle vil blodbanken informere og gi råd om når de måtte forekomme. En av blodbankens viktigste oppgaver er å forlike transfusjonsblod, som betyr å sørge for at erytrocytter som gis ut, ikke vil reagere med antistoffer i pasientens plasma og gi hemolytisk transfusjonsreaksjon (se kapitlene 5 og 9). Til dette formålet må blodbanken få blodprøve fra pasienten til pretransfusjonstesting (se kapittel 5). Det er viktig at klinikerne er oppmerksomme på at enkelte utredninger kan være tidkrevende og derfor sender pretransfusjonsprøvene i god tid før planlagt transfusjonstidspunkt. Beredskap for utredning varierer mellom blodbankene og varierer også de fleste steder med tidspunkt på døgnet. Klinikere som transfunderer pasienter, bør ha god kjennskap til den lokale blodbankens kompetanse og kapasitet for utredninger.

6.1.4 ”Kriseblod”.

Erytrocytter av type O reagerer ikke med anti-A eller anti-B, som finnes hos pasienter med blodtypene O, A eller B. Gis de i form av SAGMAN erytrocyttkonsentrat, følger det med så lite anti-A og anti-B fra plasma at disse ikke vil reagere merkbart med mottakers erytrocytter selv om mottaker har blodtype A, B eller AB.

Mindre enn 5 % av alle sykehuspasienter har antistoff mot andre blodtypeantigener, og majoriteten av slike antistoffer utgjøres av anti-D og anti-K.

Dette betyr at det i livstruende akuttsituasjon der blod trengs umiddelbart, er forsvarlig å gi erytrocyttkonsentrat av typekombinasjonen O, Rh(D) neg, K neg (”kriseblod”) til enhver mottaker uten at det først utføres pretransfusjonsundersøkelse. Merk likevel at også ”kriseblod” har blodtypeantigener som kan reagere med antistoffer hos de få mottakere som har slikt antistoff. For eksempel har kriseblod Rh-antigenet c (”lille-c”), og anti-c er ikke et helt sjeldent blodtypeantistoff. Det er derfor økt fare for hemolytisk transfusjonsreaksjon ved bruk av ”kriseblod” i forhold til forlikt blod. Faren er liten, men må veies opp mot pasientens reelle behov.

Merk også at ”kriseblod” er en sterkt begrenset ressurs – bare 6% av blodgiverne har denne blodtypekombinasjonen. Ved mangel på O Rh(D) neg. erytrocyttkonsentrat er det fullt forsvarlig å gi O Rh(D) pos. erytrocyttkonsentrat i stedet, eventuelt å prioritere O Rh(D) neg. erytrocyttkonsentrat til kvinner i eller

under fertil alder. For å unngå forvirring hos klinikerne bør O Rh(D) pos. erytrocyttkonsentrat ikke rutinemessig finnes i pasientmottaket.

Prøve til pretransfusjonstesting skal tas tidligst mulig, også i akuttsituasjoner, og fortrinnsvis før det er gitt blod. Se kapitel 5.

Ethvert sykehus som mottar pasienter som kan trenge umiddelbar transfusjon, skal ha tilgjengelig et lite antall enheter ”kriseblod”for umiddelbar klinisk bruk. Bruk av ”kriseblod” skal dokumenteres i pasientens journal og varsles til blodbanken på samme måte som bruk av forlikte erytrocytter.

6.1.5 Autoantistoffer mot erytrocytter – Autoimmunhemolytisk anemi (AIHA)

Autoimmun hemolytisk anemi er assosiert med autoantistoff som reagerer optimalt enten ved 37 °C (”varmetype” autoimmun hemolytisk anemi), eller ved 0-5 °C (”kuldetype” autoimmun hemolytisk anemi). Autoantistoffene ved kuldetypen kan i en del tilfeller også reagere ved temperaturer som er vanlig i hud og perifer blodsirkulasjon.

Ved ”kuldetype” AIHA, som kan være idiopatisk/primær eller sekundær, er antistoffene av IgM klasse. Den idiopatiske typen sees oftest hos eldre, er ofte kronisk og kan være første tegn på en lymfoproliferativ sykdom som manifesterer seg klinisk på et senere tidspunkt. Den sekundære typen er ofte akutt innsettende, med tidsavgrenset forløp, og assosiert med mykoplasmainfeksjoner eller infeksiøs mononukleose. Kronisk ”kuldetype” AIHA hos eldre forekommer i forbindelse med lymfoproliferative sykdommer. Transfusjon av avkjølt erytrocyttkonsentrat til slike pasienter kan føre til hemolyse av transfunderte erytrocytter; derfor bør erytrocyttkonsentratet forvarmes til 37 °C ved transfusjon. Benytt kun godkjent blodvarmer.

”Varmetype” AIHA skyldes nesten alltid IgG autoantistoffer. Direkte antiglobulintest (DAT) vil oftest være positiv og vise at pasientens erytrocytter har økt mengde IgG på overflaten som uttrykk for binding av autoantistoff.. Dersom det også påvises komplement på erytrocyttene, er tilstanden ofte klinisk aggressiv, men de serologiske funnene er ikke alltid i tråd med det kliniske bildet. Helt unntaksvis kan autoantistoffet være av IgA klasse og dermed ikke påviselig med standard DAT.

Mange ”varmetype” AIHA-tilfeller er idiopatiske/primære, men et betydelig antall er sekundære og assosiert med lymfoproliferative sykdommer, bindevevssykdommer, infeksjoner eller bruk av medikamenter. Behandlingen rettes først og fremst mot hoveddiagnosen. Tidligere tiders svært restriktive holdning til å transfundere disse pasientene var begrunnet i frykt for hemolyse av de tranfunderte erytrocyttene, for det er som regel ikke mulig å finne forlikelige erytrocytter. Imidlertid viser erfaringen at nedbrytingsmekanismene ofte er mettet med nedbryting av pasientens egne erytrocytter, og man får derfor ofte god effekt av transfusjon, om enn mer kortvarig enn normalt. Generelt bør man være tilbakeholden med transfusjon ved slike tilstander, men dersom transfusjon kan redusere pasientens plager vesentlig, skal transfusjon gis.

Det kan være en utfordring for blodbanken å identifisere eventuelle blodtypealloantistoffer som kan foreligge i tillegg til autoantistoffer. Pasientene skal alltid få mest mulig typelike erytrocytter, og det bør utføres omfattende blodtyping av

36

pasienten allerede før første transfusjon. Derved kan man i det lengste unngå at pasienten immuniseres mot alloantigener i tilllegg til autoimmuniseringen. Likevel er det alltid risiko for at transfunderte erytrocytter hemolyseres i løpet av kort tid. Transfusjon til slike pasienter bør innledes med ”biologisk forlik”: Først transfunderes 10-20 ml raskt, og så reduseres dråpetakten til et minimum i 10 minutter, mens pasienten observeres for reaksjoner eller ubehag. Hvis det ikke opptrer tegn på transfusjonsreaksjon i denne perioden, kan transfusjonen fortsette med normal dråpetakt. Pasienten må likevel holdes under oppsyn til transfusjonen er avsluttet.

6.2 Trombocytt-typer: antigener og antistoffer. De viktigste trombocytt-typesystemene.

Det er identifisert mer enn 20 trombocyttspesifikke alloantigener (Human Platelet Antigens – HPA). De fleste av antigenene er lavfrekvente og forårsaker sjelden immunisering. Det er 6 bi-allele systemer (HPA-1-5 og HPA 15) hvor allelene bare skilles av ulik nukleinsyre i én posisjon, hvilket igjen resulterer i to glykoproteiner som skiller seg ad for én aminosyres vedkommende. Frekvensen av disse allelene blant kaukasiere, lokalisasjonen av antigenene, samt aminosyresubstitusjonene er angitt i tabell nedenfor.

Tabell Trombocyttspesifikke alloantigener

Alloantigen Fenotype, frekvens (%)

Glykoprotein, lokalisasjon

Aminosyre-substitusjon

HPA-1a 97,6 Leu33

HPA-1b 28,9 GPIIIa

Pro33

HPA-2a 99,4 Thr145

HPA-2b 15,2 GPIbα

Met145

HPA-3a 84,5 Ile843

HPA-3b 63,2 GPIIb

Ser843

HPA-4a 100,0 Arg143

HPA-4b 0,0 GPIIIa

Gln143

HPA-5a 99,0 Glu505

HPA-5b 19,0 GPIa

Lys505

HPA-15a 77,3 Ser682

HPA-15b 72,6 CD109

Tyr682

6.2.1. Trombocyttantistoffer og svangerskap

Hvis en gravid har antistoffrer mot trombocyttantigener, kan fosteret og den nyfødte få alvorlig trombocytopeni. Se kap. 4.3.3. Immuniseringen kan ha skjedd i svangerskap eller ved transfusjon.

6.2.2. Refraktæritet mot trombocytt-transfusjoner

Dårlig respons på trombocyttransfusjoner kan skyldes flere ikke-immunologiske forhold, f.eks pågående blødning, feber, infeksjoner, sepsis eller DIC. Dårlig respons kan også skyldes antistoffer av IgG klasse mot HLA klasse I antigener (se kapitel 6.3), trombocytt-spesifikke antigener eller blodtypeantigener i ABO-systemet (for eksempel IgG anti-A eller anti-B). Tretti prosent av kvinner som har vært gravide, har HLA klasse I antistoff.

Hvis to påfølgende transfusjoner gir CCI-verdier som er mindre enn 7,5 etter 1 time (se kapitel 4.1.3. og 4.1.4.), kan det skyldes antistoffer mot trombocytter.Ved mistanke om antistoffbetinget refraktæritet er det derfor helt essensielt at pasientens trombocyttall bestemmes 1 time etter avsluttet trombocytt-transfusjon. Ved dårlig stigning i trombocyttall, må det da tas blodprøve fra pasienten med henblikk på undersøkelse for antistoffer mot trombocytter.

Ved påviste HLA- og/eller trombocyttspesifikke antistoffer kan det finnes forlikelige trombocytter ved å bruke én eller flere av følgende strategier:

1. Pasienten kan HLA-types og transfunderes med trombocyttonsentrat fra givere med samme HLA klasse I-type.

2. Spesifisiteten til antistoffene kan identifiseres og givere som er negative på disse antigenene, kan brukes til transfusjon.

3. Man kan lete etter givere som har trombocytter som er forlikelige med pasientens plasma uten at antistoffenes spesifisitet er bestemt.

Flowcytometri benyttes til undersøkelse av trombocytt-antistoffer. Ulempen ved denne teknikken er at det ikke er mulig å identifisere trombocytt-spesifikke antistoffer hvis prøven i tillegg inneholder HLA-antistoffer. For å skille mellom trombocyttspesifikke antistoffer og antistoffer mot HLA, kan man benytte en spesiell ELISA-teknikk kalt MAIPA (monoclonal antibody-specific immobilisation of platelet antigens). Det er bare Trombocyttlaboratoriet ved Universitetssykehuset Nord-Norge som har denne analysen i sitt repertoar. MAIPA-analysen er tidkrevende, og i hastesituasjoner kan det være raskere å HPA-type pasienten i de 5 klinisk relevante antigensystemer (HPA 1, 2, 3, 5 og 15) og velge givere som er negative for det eller de antigener som man mistenker det kan være antistoffer mot. HPA-typing gjøres ved Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin ved Oslo universitetssykehus og Trombocyttlaboratoriet ved Universitetssykehuset Nord-Norge. Begge avdelinger har mange blodgivere som både er HPA- og HLA-typet.

For ytterligere informasjon: se lenke: http://www.unn.no/getfile.php/UNN-Internett/Fagfolk/Labhandbok/Dokumenter/Brosjyre%20trombocytopeni.pdf 6.2.3. Posttransfusjonspurpura. Hvis en pasient med trombocyttantistoffer får trombocytter som har antigenet som antistoffet er rettet mot, kan antistoffene i enkelte tilfelle forårsake posttransfusjonspurpura (PTP). Dette er en potensielt svært alvorlig tilstand. Antigenene som hyppigst er innvolvert i alloimmunisering, er HPA 1a og HPA 5b. Tidligere ble høydose steroider og/eller plasmautskifting gjerne forsøkt i behandlingen, men det kan ta opptil 2 uker for den har effekt. Nå foretrekkes som regel behandling med høydose IVIG i flere dager..

38

6.3 HLA-systemet: antigener og antistoffer

HLA molekylene er viktige ved transplantasjoner og transfusjoner. Molekylene er bygget opp av to polypeptidkjeder, en α− og en β−kjede, som danner en peptidbindende grop. Det finnes to klasser av HLA molekyler, klasse I og klasse II. De to klassene av molekyler har litt forskjellig oppbygning og cellefordeling. HLA klasse I molekylene finnes på nesten alle kjerneholdige celler, inkludert trombocytter. De finnes også på erytroblaster, mens mengden er redusert på retikulocytter, og bare rester uten klinisk betydning er til stede på erytrocytter. HLA klasse II molekylene finnes normalt bare på antigenpresenterende celler som monocytter, makrofager, dendrittiske celler og B lymfocytter. Det kan finnes mer enn 100.000 HLA molekyler i cellemembranen på en enkelt celle.

Genene som koder for α kjedene i HLA klasse I molekylene, og α og β kjedene i klasse II molekylene, finnes tett koblet i HLA komplekset på den korte arm av kromosom nr. 6. Genet som koder for β kjeden i klasse I molekylene, β2-mikroglobulin (β2-m), sitter på kromosom nr. 15. HLA komplekset inneholder også en lang rekke andre gener, hvorav mange er av betydning for immunforsvaret, men de omtales ikke nærmere her.

Innen hver av de to klassene av HLA molekyler finnes tre serier, hver med en lang rekke forskjellige varianter. Klasse I seriene heter A, B og C, mens klasse II seriene heter DR, DQ og DP. De forskjellige variantene skiller seg fra hverandre særlig ved at de har litt forskjellig peptidbindende grop. Variantene innen hver serie er kodet av forskjellige allele gener i de tilhørende HLA-genloci.

Hvert HLA-kompleks på kromosom nr. 6 kalles en HLA haplotype. Et individ har to HLA haplotyper, en arvet fra far, den andre fra mor. Fordi HLA-genene er tett koblet (overkrysningsfrekvensen er på 1-2 %) nedarves HLA genene nesten alltid samlet fra foreldrene til barna.

HLA-molekylene kan typebestemmes serologisk og genteknologisk. Ved genteknologisk typing finner man at antallet alleler er vesentlig større enn det antallet man kan skille mellom med serologiske reagenser. HLA-antistoff dannes ofte mot epitoper som er felles for mange forskjellige HLA-molekyler. På grunnlag av disse epitopene deles HLA-molekylene inn i kryssreagerende grupper. I transfusjonssammenheng er det ofte tilstrekkelig å velge givere som har HLA-molekyler innenfor samme kryssreagerende grupper som pasientens HLA-molekyler.

6.3.1 Transfusjoner til pasienter med HLA-antistoffer

HLA-antistoffer hos en mottaker påvirker ikke overlevelse av transfunderte erytrocytter. Antistoffer mot HLA klasse I molekyler kan imidlertid destruere trombocytter og føre til refraktæritet mot trombocytt-transfusjoner (se kapitel 6.2.1.). Både antistoffer mot HLA klasse I og II kan destruere leukocytter og dermed utløse febrile transfusjonsreaksjoner.

På grunn av leukocyttfiltrering dannes i dag sjelden HLA antistoffer etter transfusjon. Imidlertid dannes HLA-antistoffer i forbindelse med svangerskap (hos opptil 50 % av multipara), og transfusjon av leukocyttfiltrert blod kan føre til stigning av antistofftiteret. Bare høytitrede HLA-antistoffer utløser febrile transfusjonsreaksjoner ved bruk av adekvat leukocyttfiltrert blod, og slike reaksjoner er derfor nå langt sjeldnere enn før leukocyttfiltrering ble innført (i Norge: årskiftet 2000/2001).

6.3.2 HLA antistoffer hos blodgivere

Kvinner som har vært gravide kan ha HLA antistoffer og/eller granulocyttantistoffer. Disse kan reagere med mottakers leukocytter og utløse transfusjonsrelatert akutt lungeskade (TRALI, se også 9.2.7). Frekvensen av alvorlig TRALI er langt lavere enn antall immuniserte blodgivere skulle tilsi, mens subklinisk TRALI som bare reduserer gassutveksling i lungene trolig er sterkt underdiagnostisert. For å forebygge TRALI bør erytrocytter og trombocytter inneholde minst mulig plasma, og enkeltenheter ferskfrosset plasma til transfusjon bør stamme fra menn. I Norge er TRALI ved transfusjon av helplasma effektivt forebygd ved at man bruker Octaplas®, som er fremstilt fra en plasmapool på 380 liter (640-1520 givere). Pooling fører til fortynning av antistoffene. I tillegg til fortynning nøytraliseres antistoffene av trombocytter, leukocytter og løselige HLA-antigener i plasmapoolen, og disse antigen-antistoffkompleksene fjernes i forbindelse med virusinaktiveringen. TRALI er derfor aldri observert etter transfusjon av Octaplas®. TRALI utløses imidlertid fortsatt en sjelden gang av transfusjon av erytrocytter eller trombocytter. Videre fortynnes også antistoffer mot trombocytter, granulocytter, plasmaproteiner og allergener pga. pooling av plasmaet, noe som forklarer at andre immunologiske bivirkninger er redusert med Octaplas®.

40

7 PRAKTISKE TRANSFUSJONSRUTINER

7.1 Behandling og holdbarhet av blodpreparatene etter utlevering

7.1.1 Erytrocyttkonsentrat

Erytrocyttkonsentrat skal holdes nedkjølt til +4-8oC til så nær opptil transfusjonen som mulig. Erytrocyttkonsentrat skal hentes fra blodbankskap eller validert transportkasse først når transfusjonen forberedes, og transfusjonen skal starte i løpet av 15 min. Hvis det blir uforutsette forsinkelser, kan posen returneres til blodbankskap/transportkasse/kjøleboks innenfor denne tidsrammen. Noen blodbanker anvender temperaturknapp på erytrocyttkonsentrater og aksepterer retur til blodbankskap/transportkasse/kjøleboks så lenge temperaturknappen ikke har slått om fra hvitt/rosa til rødt.

Transfusjonen skal være avsluttet innen 4 timer fra start.

7.1.2 Trombocyttkonsentrat

Trombocyttkonsentrat oppbevares på vippe ved romtemperatur (22 ±2 oC). Vippingen sikrer tilstrekkelig gassutveksling gjennom poseveggen og derved trombocyttenes levedyktighet.Transport skal skje ved romtemperatur. Etter avhenting til avdelingen skal posene fortsatt oppbevares ved romtemperatur og ligge adskilt (ikke stablet oppå hverandre).

Før bruk skal det kontrolleres at trombocyttposen viser “swirling”: glinsende virvler og skyer av trombocytter når posen vendes forsiktig i godt lys. Dette er et enkelt og godt kriterium på at trombocyttene er funksjonsdyktige.

Transfusjonen må være påbegynt senest innen 6 timer etter at trombocytt-konsentratene er tatt av vippen. Transfusjonen skal være avsluttet innen 2 timer fra start.

7.1.3. Octaplas®

Octaplas® bevarer fullverdig koagulasjonsaktivitet i 4 timer ved romtemperatur og i 8 timer i kjøleskap. Da Octaplas® er et farmasøytisk spesialpreparat, er det ikke tillatt å transfundere Octaplas® som er oppbevart lengre etter tining enn dette. Utløpstidspunkt er angitt på følgeseddelen.

7.1.4. Albuminløsninger

Albuminløsninger oppbevares mørkt ved romtemperatur (ikke over 25 oC). Utløpsdato er trykket på esken. Kontroller alltid at løsningen er krystallklar; fnokker eller blakking kan i verste fall tyde på kontaminasjon. Flasken skal i så fall leveres blodbanken til videre undersøkelse.

7.1.5. Retur av ubrukte blodkomponenter til blodbanken

Enheter av erytrocyttkonsentrat, trombocytter og plasma som ikke blir brukt, skal alltid returneres til blodbanken, også om temperaturknappen har slått om. Dette er nødvendig for å oppfylle Blodforskriftens krav om at anvendelsen av enhver blodkomponent skal være sporbar og dokumenterbar.

7.2. Transfusjonsprosedyrer ved avdelingen

Transfusjon skal ordineres av lege og utføres av lege eller sykepleier. Den som utfører transfusjonen er ansvarlig for at kontrollrutinene følges, og at transfusjonen blir registrert i pasientens journal.

7.2.1. Celleholdige komponenter.

Før celleholdige komponenter transfunderes, skal man

• Kontrollere at det er riktig pasient. Pasient som kan gjøre rede for seg, skal selv oppgi navn og fødselsdato. Deretter leser man av navn og 11-sifret fødselsnummer på identifikasjonsarmbåndet.

• Kontrollere at pasientens navn og fødselsnummer stemmer med det som er angitt på følgeseddelen / poseetiketten (sjekk lokal rutine!)

• Kontrollere at tappenummer på posen stemmer med nummeret på følgeseddelen / poseetiketten (sjekk lokal rutine!),

• Kontrollere at enhetens ABO- og Rh(D)-type stemmer med pasientens, slik det er angitt på transfusjonsskjemaet/transfusjonsjournalen,

• Kontrollere at posen er uskadd og at innholdet ikke har påfallende utseende (farge, koagler, andre utfellinger).

Ovennevnte punkter er viktige og obligatoriske! Helseforetakene skal ha transfusjonsprosedyrer i overensstemmelse med disse punktene. Den transfusjonsansvarlige lege er ansvarlig for at prosedyren følges.

De fleste alvorlige transfusjonskomplikasjoner skyldes feiltakelse på ett eller flere av disse punktene!

7.2.2. Octaplas®.

Før transfusjon av Octaplas skal det kontrolleres at typen er forlikelig med pasientens blodtype (se kapitel 6.1.1.2). Kontroller for øvrig pasientens identitet og følgeseddel som over.

7.2.3. Praktisk utførelse

Utstyr:

• Transfusjonssett med innebygd 150-250 µm grovfilter brukes til erytrocyttkonsentrat, trombocytter og Octaplas®. I praksis kan dette infusjonssettet også brukes til saltvann (0,9 % NaCl) hvis det senere kan bli

42

aktuelt å gi blod (f. eks. under en operasjon). På grunn av faren for kontaminasjon og bakterievekst skal et transfusjonssett brukes i maksimalt 6 timer.

• NB! Ta alltid et nytt transfusjonssett til trombocytter – benytt ikke et som tidligere har vært brukt til transfusjon av erytrocytter eller Octaplas® (men ett sett kan brukes til flere trombocyttenheter).

• Infusjonssett med mer finmasket filter (15 µm) brukes hvis det bare skal gis ”klare” løsninger, inkl. albumin og immunglobuin til intravenøs bruk.

• Pose med blodkomponent

• Intravenøs kanyle eller kateter.

Merk at blodpreparater aldri må tilsettes medikamenter eller infusjonsvæsker, eller gis i tilslutning til slike i samme infusjonssett (Unntak: 0,9 % NaCl til infusjon).

Det kan være indisert å bruke blodvarmer ved transfusjon av større volum, spesielt hvis det skjer gjennom sentralvenøst kateter. Prosedyrene er i prinsippet som beskrevet ovenfor, men det vil vanligvis være praktisk å ”prime” blodvarmeren med saltvann før blodkomponenten koples til. Blodet skal oppvarmes til maksimalt 37 oC. Blodvarmer bør ikke brukes ved transfusjon av trombocytter. Se for øvrig bruksanvisning ved blodvarmeren.

Pasienten skal observeres nøye under transfusjonen, spesielt de første 15 minuttene. Narkose kan maskere alvorlige transfusjonsreaksjoner, slik at hemoglobinuri kan bli det første som oppdages (se kapitel 9.2.1.).

Passende infusjons/transfusjonshastighet avhenger av indikasjonen og pasientens tilstand. Er blodvolumet i utgangspunktet stabilt og omtrent normalt, bør infusjonstakten ikke overstige 4-500 ml per time ved transfusjon av erytrocyttkonsentrat, trombocyttkonsentrat, albumin og Octaplas®. Ved hypertensjon eller mistanke om hjertesvikt må hastigheten reduseres og pasienten overvåkes nøye.

Transfusjon av erytrocyttkonsentrat skal være avsluttet innen 6 4 timer etter at komponenten er tatt ut fra optimale lagringsbetingelser. Trombocyttkonsentrat gis raskt, og tiden bør vanligvis ikke overstige 2 timer. Også Octaplas® skal infunderes innen maksimalt 2 timer.

Ved transfusjon av erytrocyttkonsentrat til pasienter som har autoantistoffer (som vanligvis ytrer seg som en hemolytisk anemi, med positiv direkte antiglobulin-reaksjon) kreves det særlig årvåkenhet. Dersom bloldbanken melder at erytrocyttkonsentratet skal transfunderes på ”biologisk forlik”, skal man først transfunderes 10-20 ml raskt, og så reduseres dråpetakten til et minimum i 10 minutter, mens pasienten observeres for reaksjoner eller ubehag. Hvis det ikke opptrer tegn på transfusjonsreaksjon i denne perioden, kan transfusjonen fortsette med normal dråpetakt. Pasienten må likevel holdes under oppsyn til transfusjonen er avsluttet. Sml. kapitel 6.1.5.

8 . DOKUMENTASJON VED TRANSFUSJON

8.1. Dokumentasjon av transfundert blodpreparat i pasientens journal.

Blodforskriften pålegger at straks transfusjonen av trombocytter, erytrocytter eller Octaplas® er påbegynt, skal transfusjonen dokumenteres i journalen. Rutiner for dette varierer mellom sykehusene, men skal være nedfelt i prosedyrer. Den transfusjonsansvarlige lege er ansvarlig for at lokale rutiner alltid følges. Etter avsluttet transfusjon skal blodbanken informeres i henhold til lokale rutiner. Også transfusjon av mindre enn et helt blodpreparat skal registreres.

De tomme posene og transfusjonssettet legges i en plastpose og oppbevares i kjøleskap i ett døgn, før de kastes som risikoavfall. Dette ”ventedøgnet” er ødvendig fordi det ved utredning av transfusjonskomplikasjoner skal tas bakteriologisk prøve fra transfusjonsenheten

Ved transfusjon av plasmaprodukter (albumin, koagulasjonsfaktorer og immunglobuliner) skal produksjonsnummer (batchnummer), mengde og dato registreres og dokumenteres tilsvarende.

Noen sykehus har tatt eller vil ta i bruk elektronisk transfusjonsdokumentasjon. Denne skal dekke samme krav som ovenfor. Rutinene angis ved det enkelte sykehus.

8.2. Dokumentasjon av indikasjon for og resultat av transfusjon

Indikasjon for og resultat av transfusjon skal dokumenteres i pasientens journal, i form av journalnotat og aktuelle laboratorieverdier før og etter transfusjon.

Ved transfusjon av trombocytter telles trombocytter før og 1 time etter transfusjon, og resultatene anføres i journalen. Se kapitel 4.1.3.

Ved transfusjon av erytrocytter skal hemoglobinkonsentrasjon måles før og etter transfusjonen, og resultatene anføres i journalen. Posttransfusjonsprøven tas fortrinnsvis 10-60 min etter transfusjonen.

Ved ukontrollert blødning og massiv transfusjon er så rigide rutiner ikke gjennomførbare, men hyppige hemoglobinmålinger skal utføres. Også ved massive transfusjoner skal det gjøres notat om indikasjon for og resultat av den samlete transfusjonsmessige behandlingen.

INR brukes til monitorering av effekt av protrombinkompleks ved warfarin-blødning.

Ved store blødinger er det aktuelt å måle fibrinogen og tilstrebe konsentrasjon >1,5 g/l. Enkelte sykehus anvender tromboelastograf til monitorering av pasientens totale evne til hemostase, men dette kan ikke betraktes som etablert rutineundersøkelse.

44

9 . TRANSFUSJONSKOMPLIKASJONER

9.1. Generelle forhold.

Moderne blodpreparater forårsaker sjelden alvorlige komplikasjoner. Også de mildere transfusjonsreaksjonene har avtatt i hyppighet, fordi moderne komponentterapi ikke belaster pasientene unødig, og fordi leukocyttfiltrering gjør at det bare er minimale antall leukocytter i blodkomponentene. Det er likevel viktig å observere pasienten nøye med henblikk på reaksjoner, dels fordi de kan trenge behandling, dels fordi de kan være et forvarsel om alvorligere komplikasjoner ved senere transfusjon.

Alvorlige transfusjonskomplikasjoner skyldes ofte forveksling av blodprøver, pasienter eller komponenter. Det skal derfor legges stor vekt på å identitetssikring ved prøvetaking, laboratorieundersøkelser, utlevering av blodkomponenter og ved selve transfusjonen.

Med hjemmel i Blodforskriften er de kliniske avdelingene pålagt å melde alle former for transfusjonskomplikasjoner skriftlig til blodbanken ved å fylle ut og sende inn følgeseddelen som tilhører produktet, eller ved andre, lokalt etablerte rutiner (evt. elektronisk dokumentasjon). Ved alvorlige reaksjoner bør blodbanken også varsles telefonisk. Alle komplikasjoner skal dokumenteres i pasientens journal.

Nedenfor finnes en kortfattet oversikt over de viktigste problemer som kan oppstå, med symptomatologi og litt om utredning og behandling. Mer om bakgrunnen for mange av reaksjonene finnes i kapitel 6.

9.2. Reaksjoner.

9.2.1. Akutt hemolytisk transfusjonsreaksjon

Dette er en fryktet komplikasjon, som skyldes reaksjon med sterkt komplementaktiverende blodtypeantistoffer (som regel av IgM klasse) og som er potensielt dødelig i løpet av kort tid. Reaksjonen skjer i løpet av sekunder til få minutter. Reaksjonen sees oftest ved transfusjon av ABO-uforlikelige erytrocytter, men unntaksvis kan andre blodtypesystemer være involvert. Alle rutiner i blodbankene er lagt opp for å unngå denne typen komplikasjoner, og de sees i praksis nesten bare som resultat av feil (forbytting av pasient, blodkomponent eller blodprøve).

Symptomer som kommer under transfusjonen: Frysninger/feber, takykardi, press for brystet, hodepine, kvalme, lendesmerter, dyspné. Blodtrykksfall økende til sjokk kan utvikle seg, og det kan komme nyresvikt og evt. disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC). Narkose maskerer symptomene, og hemoglobinuri eller blodtrykksfall kan være første tegn.

Behandling: Stopp transfusjonen straks ved minste mistanke om slik reaksjon. Skift til Ringer-acetat eller saltvann (NB: Nytt infusjonssett!) som infunderes raskt for å opprettholde blodtrykk og nyregjennomblødning. Konsultér anestesilege eller intensivmedisiner for videre behandling. Det kan være aktuelt å gi diuretikum (furosemid 40-80 mg) og mannitol (125 ml/time) i.v for å øke diuresen og unngå utfelling av hemoglobin i nyrene. Følg pasienten med henblikk på utvikling av DIC (NB: blødningstendens!). Behandling av DIC er en spesialistoppgave.

Andre tiltak tar sikte på å verifisere diagnosen: Ny blodprøve sendes blodbanken til utredning. Prøve tas til måling av haptoglobin, bilirubin og LD, og verdiene sammenlignes med verdiene i pretransfusjonsprøven. Urinprøve tas til undersøkelse på fritt hemoglobin (stix-undersøkelse er tilstrekkelig) og mikroskopering med tanke på Hgb-sylindre.

Blodposen og transfusjonssettet returneres til blodbanken til gjentatt forlikelighetsprøve og evt. andre undersøkelser. Bakteriologisk undersøkelse av blodposen utføres rutinemessig, med mindre det er åpenbart at transfusjonsreaksjonen skyldes uforlikelighet.

9.2.2. Forsinket hemolytisk transfusjonsreaksjon

Denne type reaksjon skyldes transfusjon av erytrocytter som er uforlikelige på grunn av et vanligvis ikke-komplementaktiverende blodtypeantistoff. Forbytting av pasient / blodprodukt / blodprøve kan være årsaken også ved slike reaksjoner. Hvis pasienten har vært immunisert tidligere ved transfusjon eller svangerskap, vil i noen tilfelle antistoffer ikke kunne påvises ved rutineundersøkelse av pretransfusjonsprøven. I dagene etter transfusjonen kommer det en sekundær immunrespons, antistoffproduksjonen kommer i gang igjen, de tilførte erytrocyttene brytes ned (fallende Hgb), og pasienten kan få temperaturstigning og bli ikterisk. Hemoglobinuri kan forekomme. Tilstanden bør oppdages og årsaken avklares med tanke på eventuelle senere transfusjoner, men den krever i seg selv sjelden noen behandling.

9.2.3. Akutt febril non-hemolytisk transfusjonsreaksjon

Dette var en ganske vanlig transfusjonsreaksjon tidligere, og var forårsaket av antistoffer mot leukocyttantigener (oftest HLA) og/eller frisetting av cytokiner fra leukocyttene. Hyppigheten av febrile reaksjoner har avtatt som følge av at leukocyttinnholdet i alle celleholdige blodkomponenter reduseres sterkt ved filtrering før produktet lagres. Reaksjonen er likevel fortsatt den hyppigst meldte formen for transfusjonsreaksjon og skyldes at det ikke er mulig å fjerne de utløsende faktorene fullstendig i alle erytrocytt- eller trombocyttkonsentrater.

Symptomene er frysninger og temperaturstigning som opptrer under eller like etter transfusjonen og vanligvis forsvinner i løpet av et par timer. Behandling er sjelden indisert, men hvis symptomene opptrer under en transfusjon av erytrocyttkonsentrat, skal transfusjonen straks avbrytes. Det er viktig å observere pasienten for å utelukke at symptomene er ledd i en begynnende alvorligere reaksjon (akutt hemolyse, TRALI). Ved tvil tas prøve til undersøkelser som angitt for akutt hemolytisk transfusjonsreaksjon.

Profylakse: Ved gjentatte reaksjoner kan febernedsettende premedikasjon før transfusjonen være aktuelt. Videre undersøkelser for å finne spesifisiteten av

46

eventuelle leukocyttantistoffer er sjelden indisert.

9.2.4. Allergiske reaksjoner (urticaria, bronkospasme, anafylaksi)

Allergiske reaksjoner skyldes oftest reaksjoner mellom antistoffer hos mottakeren og plasmaproteiner hos giveren, eller mellom antistoffer fra en allergisk giver og tilsvarende allergen hos mottakeren. To promille av normalbefolkningen har genetisk betinget mangel på IgA og kan lage antistoffer mot IgA som kan gi reaksjoner, også ved første gangs transfusjon.

Profylakse: Komponentterapi, med tilførsel av minst mulig unødige plasmaproteiner. Ved alvorlige reaksjoner kan det være nødvendig å gi vaskede erytrocytt- eller trombocyttkonsentrater. Dette må avtales særskilt med blodbanken. Antihistamin og kortikosteroid kan gis profylaktisk til pasienter som har hatt alvorlige eller gjentatte allergiske reaksjoner. Det foretas måling av IgA i serum ved reaksjoner hvor antihistaminpreparater ikke viser god effekt. Ved IgA-mangel undersøkes med tanke på anti-IgA.

Behandling: Antihistaminpreparater kan ha effekt. Ved alvorlige anafylaktiske reaksjoner kan det være nødvendig å gi adrenalin og eventuelt et kortikosteroid i.v.

9.2.5. Posttransfusjonspurpura

Dette er en sjelden, men potensielt alvorlig transfusjonskomplikasjon. Typisk dreier det seg om en pasient som tidligere er immunisert mot trombocyttantigener, under svangerskap eller ved tidligere transfusjon. Oftest har pasienten dannet anti-HPA1a. Noen dager etter transfusjon av erytrocytt- eller trombocyttkonsentrat, kommer det produksjon av antistoffer som destruerer de transfunderte trombocyttene. Pasientens egne trombocytter affiseres indirekte, og pasienten kan få alvorlig trombocytopeni.

Behandling, hvis indisert, er immunglobulin i høye doser intravenøst, evt. plasmautskifting. Transfusjon av trombocytter er vanligvis ikke indisert. På vital indikasjon kan man forsøke å gi HPA-1a negative trombocytter, især hvis man vet at det involverte antistoffet er anti-HPA-1a. De store blodbankene i Norge har tilgang til HPA-1a negative blodgivere.

9.2.6. Transfusjonsassosiert ”graft versus host disease” (”Ta-GvHD”)

Dette er en sjelden, men svært alvorlig transfusjonskomplikasjon. Den kan sees etter transfusjon av cellulære blodprodukter som inneholder levedyktige T-lymfocytter. Disse elimineres vanligvis av mottakerens immunforsvar. Hvis immunforsvaret er dårlig, pga. umodenhet, sykdom eller behandling, kan giverens T-celler etablere seg og gå til angrep på mottakeren. Symptomene omfatter utslett og diaré, og man finner høye verdier for leverenzymer, samt pancytopeni. Hudbiopsi vil vanligvis bekrefte diagnosen. Mortaliteten er høy. Risikoen øker hvis det bare er små HLA-forskjeller mellom giver og mottaker (HLA-forlikelige produkter eller hvis giver og mottaker er i slekt), fordi mottakerens immunapparat da får problemer med å oppfatte giverens celler som fremmede. Ta-GvHD kan da forekomme også hos pasienter med intakt immunforsvar.

Risikoen for denne komplikasjonen reduseres så sterkt ved den rutinemessige leukocyttfiltreringen av blodkomponentene at Ta-GvHD ikke anses som noen trusel hos pasienter med intakt immunforsvar. Risikoen reduseres ytterligere ved bestråling av alle celleholdige komponenter før transfusjon til pasienter med redusert immunfunksjon.

9.2.7. “Transfusion related acute lung injury” (TRALI)

Dette er en sjelden komplikasjon med følgende diagnostiske kriterier:

• Debut innen 6 timer etter transfusjon

• Hypoksemi (SaO2 < 90%)

• Røntgenologisk bilaterale lungefortetninger

• Fravær av kliniske tegn på høyt sentralt venetrykk

• Ingen andre åpenbare årsaker til lungesvikten

TRALI skyldes vanligvis at leukocyttantistoff (granulocytt- eller HLA-antistoff, se også 6.3.2.) hos giveren følger med transfusjonspreparatet og reagerer med mottakerens vevstypeantigener, men kan også sees hvis pasienten selv har leukocyttantistoff. Tidligere kunne TRALI forårsakes av mikroaggregater av døde leukocytter i cellulære blodkomponenter, men denne årsaken anses eliminert i og med at alle slike komponenter i Norge er leukocyttfiltrert.

Mange tilfeller av TRALI har vært forårsaket av granulocytt- eller HLA- antistoffer i enkeltenheter med ferskfrosset plasma. Octaplas® er fremstilt fra plasmapool på 380 liter, tilsvarende ca. 1500 givninger. I slike pools blir leukocyttantistoffer fortynnet /nøytralisert så mye at TRALI aldri er beskrevet etter transfusjon med Octaplas®.

TRALI kan også fremkalles av cytokiner og betennelsesmediatorer frigjort under lagring av celleholdige blodkomponenter (erytrocytt- og trombocyttkonsentrater). TRALI kan lett oversees hos intuberte intensivpasienter eller feildiagnostiseres som Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) (synonym betegnelse: Acute Lung Injury (ALI)). ARDS / ALI oppstår innen 24 til 48 timer etter en skade (traume, brannskade, aspirasjon, intoxikasjon) eller akutt betennelse (pneumoni, sepsis, akutt pankreatitt) og kan også sees etter massiv transfusjon. Overgangen mellom TRALI og ARDS / ALI blir dermed flytende. Mye taler for at TRALI bare er en særlig akutt utgave av ARDS / ALI der reaksjon mellom tilførte antistoffer og pasientens leukocytter/granulocytter er den viktigste utløsende faktoren. Ved sentralvenøs kateterisering kan man som regel skille TRALI og ARDS / ALI fra cardiogent lungeødem og transfusjonsrelatert overbelastning av kretsløpet (TACO) (se 9.2.15.1).

TRALI er en klinisk diagnose, og andre årsaker til ARDS / ALI må utelukkes. Det finnes ingen spesifikk diagnostisk test for TRALI, men påvisning av HLA- eller granulocyttantistoffer hos blodgiveren kan støtte mistanken. Det er holdepunkter for at subklinisk ARDS / ALI pluss svake leukocyttantistoffer sammen kan utløse TRALI (two-hit hypotesen), mens høytitrete antistoffer alene kan være nok. Både subklinisk

48

ARDS / ALI og svake leukocyttantistoffer kan gi lettere forstyrrelser i lungenes evne til gassutveksling. Det er viktig å ha TRALI in mente som diagnostisk mulighet. Sikker eller sannsynlig TRALI skal alltid meldes til blodbanken.

9.2.8. Transfusjonsrelatert smitteoverføring

Transfusjonsoverført HIV og hepatitt skal ikke lenger være noe problem med de infeksjonsprofylaktiske tiltakene som er gjort i transfusjonstjenesten. Det er likevel viktig at risikoen for smitteoverføring ikke glemmes og at enhver mistanke om smitteoverføring blir meldt til blodbanken som en mulig transfusjonskomplikasjon.

9.2.9. Sepsis

Sepsis kan skyldes bakteriell kontaminasjon av blodkomponenten. Dette er en alvorlig, men heldigvis svært sjelden komplikasjon. Symptomene kan ligne akutt hemolytisk transfusjonsreaksjon. Risikoen for denne komplikasjonen er minst ved erytrocyttkonsentrat som er tappet og oppbevart forskriftsmessig. Risiko for bakterievekst er grunnen til de strenge reglene for bruk og retur av blod som har vært utenfor blodbankskapet eller transportkassen så lenge at temperaturknappen har slått om (mer enn ca.10 minutter).

Trombocyttpreparater representerer en noe større risiko, fordi de blir oppbevart ved romtemperatur. Risikoen øker mot 4.-6. dag, men reduseres betydelig ved at en prøve fra hver enhet overvåkes i blodbanken med tanke på bakteriell vekst. Dette er en av grunnene til at trombocyttpreparatet alltid skal sjekkes for ”swirling” før det utleveres og også før det gis til pasienten: De glinsende virvlene av trombocytter når posen vendes forsiktig, viser at de er i god form, og at faren for infeksjon er liten. Enkelte blodbanker benytter patogeninaktiverte trombocyttkonsentrater i stedet for bakteriell overvåking.

Ved mistanke om bakteriell infeksjon overført med cellulær blodkomponent skal det mistenkte preparatet sendes til mikrobiologisk undersøkelse. Prøvetaking fra pasienten bestemmes av kliniker i samråd med mikrobiolog. Blodbanken skal holdes løpende orientert, kfr. Blodforskriften.

9.2.10. Postoperative infeksjoner og cancerrecidiv

Transfusjon av leukocyttholdige blodprodukter fører til økt overlevelse av allotransplantat, etter all sannsynlighet fordi de transfunderte leukocyttene reduserer vertens evne til immunrespons. Spørsmålet har vært reist om transfusjon kan gi økt fare for postoperative infeksjoner og også for residiv av cancer. I så fall ville en vente at leukocyttfiltrering gir redusert forekomst av slike komplikasjoner. Dagens viten om dette kan oppsummeres som følger:

• Transfusjon av leukocyttholdige blodkomponenter synes å være forbundet med økt, doseavhengig fare for postoperative infeksjoner. Ved transfusjon av preparater som er leukocyttfiltrert før lagring, reduseres denne faren betydelig.

• Etter 35 dagers lagring kan 20-25% av erytrocyttene være non-viable. Massive transfusjoner med slike erytrocytter representerer en belastning på

det retikuloendoteliale system og dermed immunapparatets evne til å fjerne bl.a. mikrober.

• Det er usikkert om det finnes noen reell assosiasjon mellom transfusjon og residiv av cancer. Dersom assosiasjonen skulle vise seg å være reell, vil den sannsynligvis være knyttet til bruk av leukocyttholdige preparater. I Norge, hvor utelukkende leukocyttfiltrerte preparater anvendes, kan man regne med at transfusjon ikke øker faren for residiv.

• Transfusjon skal unngås hvis alternativ behandling kan lede til målet uten vesentlige ulemper for pasienten. Se kapitel 1 (Innledning).

9.2.11. Transfusjonsindusert hemosiderose

Ved transfusjon av erytrocytter tilføres jern intravenøst. Organismens evne til utskilling av jern er svak, og kroniske transfusjonsmottakere vil derfor etter hvert få opphoping av jern i mange organer og kan utvikle klinisk hemosiderose. Lever, endokrine organer (især pancreas) og hjerte er mest utsatt for jernets toksiske virkninger.

Hemosideroseutvikling kan motvirkes ved å begrense transfusjonsbruken mest mulig og ved hjelp av jernbindende legemidler. Transfusjon bør ha god livskvalitet som mål, men det er klokt å akseptere en viss moderasjon av fysisk aktivitet, slik at en moderat anemi blir tolerabel. Jernbindende (chelaterende) legemidler har inntil nylig bare vært tilgjengelig til subcutan infusjon. Dette er krevende og noen ganger smertefull behandling. Nylig er det markedsført preparat til peroral bruk, men dette kan ennå ikke sies å være etablert behandling.

9.2.12. Særlige problemer ved massive transfusjoner

Med massiv transfusjon forstås vanligvis tilførsel av 10 eller flere enheter SAGMAN erytrocyttkonsentrat i løpet av 24 timer. Da er det meste av pasientens eget blod skiftet ut, og det er tilført betydelige mengder sur væske. Vær oppmerksom på pasientens behov for trombocytter og plasma hvis blødningen fortsatt er transfusjonskrevende etter 10 enheter SAGMAN. Ved flere universitetssykehus er det tatt i bruk ”traumepakke” / ”blødningspakke” , som er en bestillingsenhet som varierer noe i sammensetning fra sykehus til sykehus. Ved Oslo Universitetssykehus består ”traumepakke” av 5 enheter SAGMAN, 5 enheter Octaplas og 2 terapeutiske enheter trombocytter. Se også kapitel 4.1.1.

Husk bruk av blodvarmer, som er spesielt viktig ved transfusjon via sentralvenøst kateter.

Ved lagring av blod skades erytrocyttene etter hvert, og mange blir ikke-viable ved transfusjon. Disse vil bli fjernet fra sirkulasjonen i løpet av de første 24 timene. Etter 35 dagers lagring kan 20-25% av erytrocyttene være ikke-viable. Massivt transfunderte pasienter kan derfor bli icteriske uten at det foreligger immunologisk betinget forsinket hemolytisk transfusjonsreaksjon.

9.2.12.1. Transfusjonsrelatert overbelastning av kretsløpet (Transfusion Associated Circulatory Overload – TACO).

Dette problemet oppstår ved transfusjon/infusjon som går raskere enn det de

50

kompensatoriske mekanismene klarer å ta hånd om. Det sentrale venetrykket (CVP) stiger, og det kan komme venstresidig hjertesvikt med lungeødem. Risikoen er størst for de helt unge og hos eldre , og især ved hjertelidelser.

Behandling: Ved tegn på overbelastning skal infusjonen straks avbrytes og pasienten få oksygentilførsel, morfin og evt. diuretikum i.v. Venesectio kan være aktuelt.

Profylakse: Ved massive transfusjoner/infusjoner bør CVP følges kontinuerlig for å balansere tap og tilførsel av væskevolum.

9.2.12.2. Kaliumforstyrrelser

Ved lagring av blod lekker kalium gradvis ut av erytrocyttene, slik at vi kan få svært høy konsentrasjon i SAGMAN-løsningen. Volumet på denne er imidlertid såpass lite at den tilførte kaliummengde sjelden blir problematisk, unntatt evt. for små barn. Vær også oppmerksom på at erytrocyttene tar opp kalium igjen etter transfusjonen. Det betyr at hvis en pasient har normal serumkalium umiddelbart etter en større transfusjon er det risiko for å utvikle en hypokalemi i de følgende timene.

9.2.12.3. Hypokalsemi og citratintoksikasjon

Disse komplikasjonene oppstår sekundært til infusjonen av citrat som binder kalsium. Citrat brukes som antikoagulasjonsmiddel ved tapping av blod. Ved transfusjon av erytrocyttkonsentrat er den tilførte citratmengden så liten at selv massive transfusjoner neppe vil gi problemer, hvis pasientens leverfunksjon er noenlunde normal. Risikoen er større ved infusjon av Octaplas®, som inneholder det meste av citratet som tilsettes blod ved tapping.

Lettere hypokalsemi ytrer seg ved prikking i lepper og fingre, og korrigeres med kalsiumtabletter. Alvorlig hypokalsemi med hjertestans kan opptre ved rask infusjon av store plasmavolum, spesielt til pasienter med redusert leverfunksjon (defekt citratmetabolisme). Det er likevel tvilsomt om det er indisert med sjablongmessig tilførsel av kalsium i.v fordi risikoen lett kan bli større enn gevinsten. Ved tvil tas en blodprøve til måling av ionisert kalsium. Husk at verdien for totalkalsium er avhengig av albuminkonsentrasjonen!

9.2.12.4. Koagulasjonsforstyrrelser

Koagulasjonsforstyrrelser ved massive transfusjoner er omtalt i kapitel 4.1.1.

10 . TRANSFUSJON VED KATASTROFER. HÅNDTERING AV BEREDSKAPSSITUASJONER.

En katastrofe defineres som en akutt oppstått situasjon der behandlingsbehovet etter vanlige normer overstiger behandlingsapparatets kapasitet.

Hovedprinsippet for håndtering av en katastrofe er alltid å prioritere slik at behandling gis først der behandlingsbehov og mulighet for effekt av behandling er størst.

Alle blodbanker skal ha en katastrofeplan, som skal inngå i helseforetakets katastrofeplan. Kjernen i denne er at leveranse til elektive inngrep begrenses eller stanses i den tid katastrofealarmen gjelder, mens leveranse til behandling av katastrofeofre gis første prioritet. Alle nødvendige ressurser settes inn for å dekke dette behovet.

Et annet viktig punkt i katastrofeplanen er at den angir hvem som er ansvarlig leder, også utenfor vanlig arbeidstid og på vakt.

Behovet for blod ved katastrofer er erfaringsmessig begrenset i akuttfasen, og det er ingen grunn til å starte storstilt tapping av blodgivere straks katastrofealarmen går.

Det viktige er å sørge for at utlevering til katastrofebehandling skjer raskt og smidig, og at identiteten til pasient, prøve og blodkomponent er tilstrekkelig sikret. En viktig side av blodbankens katastrofeplan er derfor å medvirke til at helseforetaket har et godt system for identitetssikring av ukjente og bevisstløse pasienter.

Når katastrofealarm er slått, bør blodbanken også ta kontakt med andre blodbanker for å sikre tilgang til eksterne forsyninger på kort varsel. Plan for hvordan slik kontakt tas, skal inngå i blodbankens katastrofeplan.

En beredskapssituasjon inntrer når det oppstår en situasjon som kan komme til å kreve at katastrofeplanen iverksettes. Katastrofeplanen bør også omfatte slike situasjoner. Et hovedpoeng er at blodbankens ledelse må vurdere situasjonen fortløpende og sikre at nødvendig personell er tilgjengelig og at avdelinger som berøres av en eventuell leveransebegrensning, informeres tidligst mulig.

52

11 . RETNINGSLINJER VED BEHANDLING AV PASIENTER SOM AV RELIGIØSE ELLER ANDRE ÅRSAKER NEKTER ALLOGENE TRANSFUSJONER

I lov av 2. juli 1999 nr. 64 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) § 4-9, står

følgende:

”§ 4-9 Pasientens rett til å nekte helsehjelp i særlige situasjoner

Pasienten har på grunn av alvorlig overbevisning rett til å nekte å motta blod eller blodprodukter eller til å nekte å avbryte en pågående sultestreik.

En døende pasient har rett til å motsette seg livsforlengende behandling. Er en døende pasient ute av stand til å formidle et behandlingsønske, skal helsepersonellet unnlate å gi helsehjelp dersom pasientens nærmeste pårørende tilkjennegir tilsvarende ønsker, og helsepersonellet etter en selvstendig vurdering finner at dette også er pasientens ønske og at ønsket åpenbart bør respekteres.

Helsepersonell må forsikre seg om at pasient som nevnt i første og annet ledd er myndig, og at vedkommende er gitt tilfredsstillende informasjon og har forstått konsekvensene for egen helse ved behandlingsnektelsen.”

I lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell (helsepersonelloven) § 7, står det videre:

”§ 7 Øyeblikkelig hjelp

Helsepersonell skal straks gi den helsehjelp de evner når det må antas at hjelpen er påtrengende nødvendig. Med de begrensninger som følger av pasientrettighetsloven § 4-9, skal nødvendig helsehjelp gis selv om pasienten ikke er i stand til å samtykke, og selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen.

Ved tvil om helsehjelpen er påtrengende nødvendig, skal helsepersonell foreta nødvendige undersøkelser.

Plikten gjelder ikke i den grad annet kvalifisert helsepersonell påtar seg ansvaret for å gi helsehjelpen.”

Helsepersonelloven § 7 regulerer helsepersonells inngrepsplikt dersom pasienten er i en akutt nødssituasjon og hjelpen åpenbart er påtrengende nødvendig for å hindre livstruende følger. I henhold til pasientrettighetsloven § 4-9 kan pasienten på visse vilkår "oppheve" nødrett som grunnlag for å yte helsehjelp. Helsepersonellet må alltid foreta en selvstendig vurdering selv om pårørende har gitt uttrykk for sin

oppfatning. For mer informasjon se Rundskriv IS-12/2004 s. 36-37.

54

12 . NOEN V IKTIGE REFERANSER.

Forskrift 2005-02-04 nr.80 med tillegg av 2007: Forskrift om tapping, testing, prosessering, oppbevaring, distribusjon og utlevering av humant blod og blodkomponenter og behandling av helseopplysninger i blodgiverregistre (Blodforskriften). www.lovdata.no

Veileder for transfusjonstjenesten i Norge (Helsedirektoratet IS-1414). 6. utgave 2009. (http://www.shdir.no/publiksjoner/veiledere)

Nasjonalt Kunnskapssenter for helsetjenesten: Transfusjon kontra alternative behandlingsmetoder ved akutte blødninger. Rapport 8-2005. ISBN: 82-8121-053-2, ISSN 1503-9544. http://kunnskapssenteret.no

Nasjonalt Kunnskapssenter for helsetjenesten: Immunmodulerende behandling med intravenøst immunglobulin. Rapport nr 14 – 2008 ISBN 978-82-8121-207-7 ISSN 1890-1298 http://kunnskapssenteret.no

Gaarder C. et al. Scandinavian guidelines – “The massively bleeding patient”. Scand J Surg 2008; 97: 15-36

Handlingsprogram for pasienter med thalassemi og sigdcelleanemi: Av Marit Hellebostad 2007 http://www.legeforeningen.no/asset/37860/1/37860_1.pdf

Lov om pasientrettigheter - rundskriv IS-12/2004 http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/rundskriv

Klein H, Anstee D (eds): Mollison’s Blood Transfusion in Clinical Medicine 11th Edition. Blackwell Publishing 2005. ISBN 13: 978-0-632-064654-0

Simon TB et al (eds.): Rossi’s Principles of Transfusion Medicine. Fourth Edition. Wiley-Blackwell 2009. ISBN 978-1-4051-7588-3

www.hemovigilans.no

13 . NOEN V IKTIGE ADRESSER

Spesialist i immunologi og transfusjonsmedisin finnes for konsultasjon ved avdelingene for immunologi og transfusjonsmedisin (blodbankene) ved følgende helseforetak:

Helse Nord:

Universitetssykehuset i Nord-Norge, 9038 Tromsø, tlf.: 0 77 66

Nordlandssykehuset, 8092 Bodø, tlf.: 75 53 40 00

Helse Midt-Norge:

St. Olavs hospital, 7006 Trondheim, tlf: 0 68 00

Hels Vest-Norge:

Haukeland Universitetssjukehus, 5021 Bergen, tlf: 0 53 00

Helse Fonna, Haugesund sjukehus, 5528 Haugesund, tlf: 0 52 53

Stavanger Universitetssjukehus, 4068 Stavanger, tlf: 0 51 51 / 51 51 88 19

Helse Sør-Øst:

Akershus Universitetssykehus, 1478 Lørenskog, tlf: 0 29 00

Vestre Viken sykehusområde, Sykehuset Asker og Bærum, 1309 Rud, tlf 67 80 97 31

Vestre Viken sykehusområde, Sykehuset Buskerud, 3004 Drammen, tlf: 32 80 30 00

Sørlandet sykehus, 4604 Kristiansand, tlf: 38 07 30 00

Oslo Universitetssykehus (Blodbanken i Oslo), 0407 Oslo, tlf: 0 27 70

Landsfunksjoner og kompetansesentra:

Landsfunksjon for avansert trombocyttserologi: Trombocyttlaboratoriet, Universitetssykehuset i Nord-Norge, 9038 Tromsø, tlf. 0 77 66

Nasjonalt kompetansesenter for blodtypeserologi: Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin (Blodbanken i Oslo), Oslo Universitetssykehus, 0407 Oslo, tlf. 0 27 70

1