gyvenimo kokybĖs pokyČiai taikant skirtingas
TRANSCRIPT
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
SLAUGOS FAKULTETAS
REABILITACIJOS KLINIKA
MARGARITA SOKOLOVSKA
ŠIRDIES IR KRAUJAGYSLIŲ SISTEMOS RODIKLIŲ BEI
GYVENIMO KOKYBĖS POKYČIAI TAIKANT SKIRTINGAS
KINEZITERAPIJOS METODIKAS PACIENTAMS, SERGANTIEMS
MIOKARDO INFARKTU
Magistro studijų programos „Sveikatinimas ir reabilitacija“ (valst. kodas 621B30005)
baigiamasis darbas
Darbo vadovė
Dr. Lina Leimonienė ___________ (parašas)
KAUNAS, 2019
2
TURINYS SANTRAUKA .......................................................................................................................................... 4
ABSTRACT ............................................................................................................................................. 6
SANTRUMPOS ....................................................................................................................................... 8
PADĖKA ................................................................................................................................................ 10
ĮVADAS .................................................................................................................................................. 11
1. LITERATŪROS APŽVALGA ..................................................................................................... 13 1.1 Miokardo infarkto etiologija ir patogenezė ................................................................................ 13
1.2 Miokardo infarkto simptomai, klasifikacija ir rizikos veiksniai ................................................ 14
1.2.1 Miokardo infarkto simptomai ir klasifikacija ...................................................................... 14
1.2.2 Miokardo infarkto rizikos veiksniai .................................................................................... 16
1.3 Širdies raumens ir jo funkcijų persitvarkymas ........................................................................... 19
1.4 Gyvenimo kokybės pokyčiai sergant miokardo infarktu ........................................................... 20
1.5 Reabilitacija po miokardo infarkto ............................................................................................. 22
1.5.1 Reabilitacijos etapai po miokardo infarkto .......................................................................... 22
1.5.2 Fizinių pratimų poveikis ŠKS.............................................................................................. 26
1.5.3 Funkcinės būklės vertinimas po miokardo infarkto ............................................................ 28
1.5.4 Kineziterapija vandenyje ..................................................................................................... 31
2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODAI ........................................................................... 34 2.1 Tiriamųjų imtis ........................................................................................................................... 34
2.2 Tyrimo organizavimas................................................................................................................ 35
2.3 Tyrimo metodai .......................................................................................................................... 39
2.4 Statistinės analizės metodai ........................................................................................................ 44
3. TYRIMO REZULTATAI.............................................................................................................. 45 3.1. Tiriamųjų fizinės ir funkcinės būklės pokyčiai po reabilitacijos .............................................. 45
3.1.1 Fizinio pajėgumo vertinimas ............................................................................................... 45
3.1.2. Funkcinės būklės vertinimas…………………………………………………...………....48
3.2. Tiriamųjų gyvenimo kokybės pokyčiai po reabilitacijos .......................................................... 56
3.2.1. Nerimo ir depresijos rodiklių vertinimas ............................................................................ 56
3.2.2 Fizinės ir psichinės sveikatos vertinimas............................................................................. 57
REZULTATŲ APTARIMAS ............................................................................................................... 66
IŠVADOS ............................................................................................................................................... 71
PRAKTIKINĖS REKOMENDACIJOS ............................................................................................. 70
MOKSLO PRANEŠIMŲ, PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ..................................................................... 73
LITERATŪROS SĄRAŠAS ................................................................................................................. 72
3
PRIEDAI ................................................................................................ Error! Bookmark not defined.
4
SANTRAUKA
Margarita Sokolovska. Širdies ir kraujagyslių sistemos rodiklių bei gyvenimo kokybės pokyčiai
taikant skirtingas kineziterapijos metodikas pacientams, sergantiems miokardo infarktu. Magistro
baigiamasis darbas. Darbo vadovė – dr. Lina Leimonienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas,
Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika, Kaunas, 2019; 79 p.
Darbo tikslas: Nustatyti pacientų, sergančių miokardo infarktu funkcinės būklės, fizinio pajėgumo
ir gyvenimo kokybės pokyčius taikant skirtingus kineziterapijos metodus.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti pacientų, sergančių miokardo infarktu, fizinio pajėgumo rodiklių pokyčius
reabilitacijos metu ir įvertinti skirtingų kineziterapijos metodų poveikį.
2. Nustatyti pacientų, sergančių miokardo infarktu, funkcinės būklės pokyčius reabilitacijos metu ir
įvertinti skirtingų kineziterapijos metodų poveikį.
3. Nustatyti pacientų, sergančių miokardo infarktu, gyvenimo kokybės pokyčius reabilitacijos metu
ir įvertinti skirtingų kineziterapijos metodų poveikį.
Tyrimas buvo atliktas VšĮ Abromiškių reabilitacijos ligoninėje, kardiologijos skyriuje. Tyrime
dalyvavo 38 tiriamųjų, kurie ne vėliau kaip prieš 20 dienų patirė įvairios lokalizacijos miokardo infarktą
ir gydėsi antruoju reabilitacijos etapu.
Tyrimo metodai: 6 min. ėjimo testas, veloegnometrija, echokardiografija, BORG skalė, HAD
skalė, SF-36 klausimynas.
Darbo išvados:
1. Po kombinuotos kineziterapijos ir kineziterapijos sausumoje pacientų, sergančių MI
fizinis pajėgumas reikšmingai pagerėjo.
2. Po kombinuotos kineziterapijos ir kineziterapijos sausumoje pacientų, sergančių MI
funkcinė būklė reikšmingai pagerėjo. Po kombinuotos kineziterapijos ir kineziterapijos sausumoje
reikšmingai sumažėjo ramybės ŠSD. Po kombinuotos kineziterapijos reikšmingai sumažėjo sAKS. Po
kineziterapijos sausumoje sAKS reikšmingai nepakito. Po kombinuotos kineziterapijos ir kineziterapijos
sausumoje krūvio ŠSD ir dAKS reikšmingai nepakito.
3. Po kombinuotos kineziterapijos pacientų sergančių MI funkcinė būklė pagal NYHA FK
statistiškai reikšmingai pagerėjo. Po kineziterapijos sausumoje funkcinės būklės rodikliai pagal NYHA
FK nepakito.
5
4. Po kombinuotos kineziterapijos ir kineziterapijos sausumoje pacientų, sergančių MI
gyvenimo kokybę reikšmingai pagerėjo. Po kombinuotos kineziterapijos depresijos požymiai sumažėjo
reikšmingai labiau nei po kineziterapijos sausumoje.
6
ABSTRACT
Author: Margarita Sokolovska. Title: Changes in the parameters of the cardiovascular system
and quality of life using different physiotherapy methods in patients with myocardial infarction. Master's
thesis. Head of the work – dr. Lina Leimoniene. Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of
Medicine, Faculty of Nursing, Department of Rehabilitation, Kaunas, 2019; 79 p.
Aim of the research: to determine, patients with myocardial infarction, physical parameters
and quality of life changes using different physical therapy methods.
Objectives of study:
1. To determine the functional state of patients with myocardial infarction during rehabilitation
and to evaluate the effectiveness of different physical therapy methods.
2. To determine the changes in the physical capacity indicators of patients with myocardial
infarction during rehabilitation and to evaluate the effectiveness of different physical therapy methods.
3. To determine the quality of life in patients with myocardial infarction during rehabilitation
and to evaluate the effectiveness of different physiotherapy methods.
Methods of study: The study was carried out at the Abromiškės Rehabilitation Hospital,
Department of Cardiology. The study involved 38 subjects who had a localization myocardial infarction
at least 20 days and participated in the second phase of rehabilitation.
The following methods were used in the study: 6 min walking test, veloergometry, echocardiography,
BORG scale, HAD scale, SF – 36 questionnaire.
Conclusions:
1. After combined physical therapy and after physical therapy on the land, physical capacity of
patients with MI significally improved.
2. After combined physical therapy and after physical therapy on the land significantly improved
patients after MI functional status. Combined physical therapy and physical therapy on the land
significantly decreased calm CBS. After combined physical therapy sABP decreased significantly. After
physical therapy on the land sABP did not change significantly. After combined physical therapy and
after physical therapy on the land dCBS krūvio ABP did not change significantly.
3. After combined physical therapy patient with MI had statistically significant imrpovement in
NYHA FK status. After physical therapy on the land functional status by NYHA FK did not change
significantly.
4. After combined physical therapy and after physical therapy on the land patient with MI had
statistically significant imrpovement in quality of life. After combined physical therapy patients with MI
7
had statistically significant decrease in signs of depression compared with those who had exercises on
the land.
8
SANTRUMPOS
PSO - pasaulio sveikatos organizacija
MI – miokardo infarktas
ŠKL – širdies kraujagyslių ligos
ŪMI – ūminis miokardo infarktas
ŠN – širdies nepakankamumas
IŠL – išeminė širdies liga
ŠKS – širdies kraujagyslių sistema
MET – metabolinių vienetų kiekis, fizinio aktyvumo vienetas
W – vatai, fizinio darbingumo vienetas
KT – kineziterapija
AKS – arterinis kraujo spaudimas
ŠSD – širdies susitraukimo dažnis
LŠN – lėtinis širdies nepakankamumas
KS IF – kairio skilvelio išstūmimo frakcija
VO2 – deguonies suvartojimas
KA – krūtinės angina
CD – cukrinis diabetes
AŠA – Amerikos širdies asociacija
EKD – Europos kardiologų draugija
AKK – Amerikos kardiologų draugija
WŠF – pasaulinė širdies federacija
AH – arterinė hipertonija
GSI – galvos smegenų insultas
DTL – didelio tankio lipoproteinai
MTL – mažo tankio lipoproteinai
KMI – kūno masės indeksas
KŠL – koronarinė širdies liga
GK – gyvenimo kokybė
9
SSSGK – su sveikata susijusi gyvenimo kokybė
EKG – elektrokardiograma
PKI – perkutaninė koronarinė intervencija
FA – fizinis aktyvumas
VF – veiklos apribojimas dėl fizinių negalavimų
S – skausmas
BSV – bendras sveikatos vertinimas
EG – energingumas/gyvybingumas
SF – socialinė funkcija
VE – veiklos apribojimas dėl emocinių sutrikimų
EB – emocinė būklė
10
PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju mokslinio darbo vadovei Gerb. dr. Linai Leimonienei už pagalbą ruošiant
magistrinį darbą ir VšĮ Abromiškių reabilitacijos ligoninės Gerb. direktoriui Vitalijui Glambai už leidimą
atlikti darbo tyrimą šioje gydymo įstaigoje.
11
ĮVADAS
Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) 2016 m. duomenimis miokardo infarktas (MI) išlieka
pagrindine mirties priežastimi daugelyje išsivyščiusių pasaulio šalių. Lietuva pagal širdies kraujagyslių
ligų (ŠKL) sergamumą ir mirtingumą visada buvo vieną iš šalių, priklausančių didelės rizikos grupei [3].
2013 m. sergamumas Lietuvoje nuo ŠKL siekė 23 943 atvejų iš 100 000 gyventojų, 272/100 000
gyventojų sirgo MI. Epidemiologiniai tyrimai rodo, kad didžiausias MI sergamumo rodiklis visame
pasaulyje stebimas 50 – 59m. laikotarpyje. Sergančių moterų ir vyrų santykis yra nuo 1:2 iki 1:6
(jaunesniame amžiuje šis skirtumas matomas labiau nei vyresniame amžiuje), vyrų mirtingumas visose
amžiaus grupėse yra 2 – 3 kartus didesnis nei moterų [8]. Europos kardiologų draugijos (EKD)
duomenimis susirgimo prognozė bloga, nes daugiau nei 50 proc. pacientų, turinčių širdies
nepakankamumą (ŠN) miršta 4 metų bėgyje po diagnozės nustatymo, 50 proc. turinčių sunkų ŠN miršta
– 1 metų bėgyje [19]. MI yra viena iš dažniausių priežasčių, lemiančių suagusių žmonių mirtingumą ir
dalinį arba visišką neįgalumą [12,13,1], todėl MI išlieka visuomeninė sveikatos problema ir didelė našta
sveikatos priežiūros sistemai [1].
MI sergančių pacientų fizinį aktyvumą ir gyvenimo kokybę (GK) daugiausiai ribojantis
faktorius yra ŠN. Mokslinėje literatūroje yra teigiama, kad sergant išemine širdies liga (IŠL), GK
rodikliai pablogėja 2 – 2,5 karto. Tokius rezultatus lemia ligos patologinio proceso atsiradimas ir jo
lydimi emociniai ir asmenybiniai sutrikimai. Taip pat postinfarktiniame laikotarpyje vyrauja skausminis
sindromas, kuris yra reikšmingas faktorius, apsunkinantis šių pacientų sveikatos stabilizavimą [9].
Moklsininkai teigia, kad fizinis krūvis yra veiksmingiausia priemonė ŠKL prevencijai ir
gydymui. [52]. Hansen D. ir kiti bendraautoriai (2010) atlikto tyrimo metu nustatė, kad kardiologinės
reabilitacijos metu širdies kraujagyslių sistemos (ŠKS) treniruotumas tiesiogiai siejasis su kineziterapijos
(KT) atlikimo dažniu. Dunlay S.M. et al. 2014 ir De Vries H. et al. 2015 atliktų tyrimų rezultatai parodė,
kad asmenims po MI dalyvavusiems kardiologinėje reabilitacijoje stebimas pakartotino hospitalizavimo
ir mirtingumo sumažėjimas.
Reabilitacijos tikslų pasiekimui sergančių MI į KT užsiėmimus įtraukiami aerobiniai ir jėgos
pratimai, kurie dažniausiai atliekami sausumoje. Užsiėmimai sausumoje pradinėse reabilitacijos
etapuose reikalauja daugiau valios ir pastangų, todėl pacientams su mažu fiziniu pajėgumu tai gali sukelti
diskomfortą, motyvacijos sumažėjimą reguliariai lankyti KT užsiėmimus. Šis ir daugelis kitų faktorių
(efektyviausių ŠKL gydymo ir prevencijos motodų paieška ir t.t.) daro prielaidą įvairių poveikio metodų
efektyvumo ištyrimui asmenims sergantiems ŠKL. [8]
12
Mokslininkai pastebėjo, kad vandenyje galima pasiekti aukštų fiziologinių reakcijų be didesnių
pastangų lyginant su KT atlikimu sausumoje, kurios metu norint pasiekti aukšto fiziologinio atsako reikia
didesnių fizinių pastangų [45]. Vandens aplinka yra vieta malonių, lengvų pratimų atlikimui, ir
veiksminga siekiant stiprinti ŠKS ir gerinti bendrą funkcinę būklę asmenims su ŠKL [26,30,32,39,66].
Moksliniuose straipsniuose yra teigiama, kad KT vandenyje yra veiksminga priemonė siekiant
padidinti fizinį pajėgumą ir normalizuoti AKS pacientams sergantiems hipertenziją. Taip pat KT
vandenyje gerina psichoemocinę būklę, mažina nerimą, depresiją, skausmą. Tačiau yra atliktų tyrimų,
kurių rezultatai rodo KT vandenyje neigiamą poveikį ŠKS žmonėms sergantiems ŠKL. Dėl tyrimų stokos
šiuolaikinėje medicinoje pacientų sergančiu MI gydymas grįstas vandens terapija kardiologinėje
reabilitacijoje nėra plačiai naudojamas arba naudojamas labai atsargiai.
Darbo tikslas: Nustatyti pacientų, sergančių miokardo infarktu funkcinės būklės, fizinio
pajėgumo ir gyvenimo kokybės pokyčius taikant skirtingus kineziterapijos metodus.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti pacientų, sergančių miokardo infarktu, fizinio pajėgumo rodiklių pokyčius
reabilitacijos metu ir įvertinti skirtingų kineziterapijos metodų poveikį.
2. Nustatyti pacientų, sergančių miokardo infarktu, funkcinės būklės pokyčius reabilitacijos
metu ir įvertinti skirtingų kineziterapijos metodų poveikį.
3. Nustatyti pacientų, sergančių miokardo infarktu, gyvenimo kokybės pokyčius
reabilitacijos metu ir įvertinti skirtingų kineziterapijos metodų poveikį.
Hipotezė: funkcinės būklės ir fizinio pajėgumo rodikliai bei gyvenimo kokybė pagerės daugiau,
pacienams, kurių reabilitacijos programą sudarė kombinuotos mankštos (KT sausumoje ir vandenyje)
kineziterapijos užsiėmimai.
13
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Miokardo infarkto etiologija ir patogenezė
MI yra širdies raumens nekrozė dėl ūmaus ir išreikšto neatitikmens tarp miokardo deguonies
poreikio ir vainikinių kraujagyslių gebėjimo išgauti reikiamą deguonies kiekį, kad būtų užtikrintas
medžiagų apykaitos procesas. [6]
MI gali sukelti koronarogeniniai ir nekoronarogeniniai (išsivysto miokardo metabolinių procesų
sutrikimo pasekoje) veiksniai. Pagrindinė MI priežastis yra vainikinių arterijų trombozė, kuri išsivysto
aterosklerozės pasekoje. Nustatyta, kad 97 – 98 proc. asmenų MI vystymosi priežastis yra vainikinių
arterijų aterosklerozė, retais atvejais MI išsivystymą lemia vainikinių kraujagyslių embolija,
uždegiminiai procesai pasireiškiantys vainikinių arterijų spazmu ir kt. [6]
Priklausomai nuo vainikinių arterijų užakimo laipsnio ir kolateralinės kraujotakos vystimosi
sąlygų gali atsirasti šie širdies kraujotakos sutrikimai: 1) pilnas vainikinių kraujagyslių spindžio
uždarymas be kolateralinės kraujotakos – įvyksta transmuralinis MI su pilnu širdies raumens pažeidimu
nuo endokardo iki perikardo; 2) nepilna vainikinių kraujagyslių okliuzija, kurios metu trombas gali
sukelti emboliją distalinėje vainikinės arterijos dalyje, ko pasekoje išsivysto nestabili krūtinės angina
(KA); 3) esant pertraukiamai okliuzijai su anksčiau susiformavusia kolateraline kraujotaka įvyksta
netransmuralinis MI. Tokiu atveju nekrozė būna subendokardo arba miokardo dalyje, nepasiekiant
epikardo.
MI gali atsirasti dėl kitų priežasčių, tokių kaip nekoronarogeninė miokardo nekrozė, kurios
priežastys gali būti: vainikinių arterijų spazmai, embolizacija, vainikinių arterijų arba aortos anomalijos,
kraujagyslių spindžio uždarymas intravaskuliniu naviku ir kt.
Nepriklausomai kokio pabūdžio veiksniai sukelė MI, nekrozė įvyksta kairiajame skilvelyje
(KS), taip yra todėl, kad KS lyginant su dešiniuoju turi didesnę raumenų masę, atlieka reikšmingesnį
darbą, todėl reikalauja geresnio aprūpinimo krauju.
MI pasekoje atsiranda širdies persitvarkymo procesai (remodeliacija). Dėl atsiradusios nekrozės
žydinio miokarde pakinta KS sienelės storis, dydis ir forma, o nepažeista miokardo dalis kompensacijos
pasekoje persidirba, todėl įvyksta hipertrofija. Miokardo hipertrofijos reiškinys gali būti vertinamas
dvėjopai: 1) pažeisto širdies raumens struktūriniai pokyčiai daro įtaką “siurblio” funkcijai, o jos
pablogėjimas lemia ŠN; 2) dėl pažeistos dalies struktūrinių pokyčių padidėja išstūmiamo kraujo tūris,
įvyksta širdies funkcijos kompensacinis reiškinys [12].
14
1.2 Miokardo infarkto simptomai, klasifikacija ir rizikos veiksniai
1.2.1 Miokardo infarkto simptomai ir klasifikacija
Ūmus miokardo infarktas (ŪMI) gali išsivystyti staiga be jokių provokacinių priežasčių, bet
daugelių atvejų prieš MI išsivysto „priešinfarktinė būsena“, kurios metu lėtinės IŠL klinikiniai simptomai
paūmėja. Simptomai pasireiškia padažnėjusia, pasunkėjusia KA ir pasikeitusia jos eiga: stebimas
tolerancijos fiziniam krūviui sumažėjimas, vaistų vartojamų esant KA neveiksmingumas, trumpo
veikimo nitratų poreikio padidėjimas, KA jaučiamos fizinio krūvio metu jutimas ramybėje, arba pirmą
kartą gyvenime gali ištikti KA priepuolis [4].
Priešinfarktinė būsena medicinoje vadinama nestabilia KA, kuri gali tęstis apie keturias savaites.
Nestabili KA gali regresuoti arba pereiti į ženkliai sunkesnes būsenas tokias kaip: stabili KA, staigi mirtis
arba MI išsivystimas. Priklausomai nuo klinikinių simptomų išskiriami keletas MI pradinio periodo tipų:
simptominis (lydimas KA skausmo) tipinis ir atipinis MI bei besimptomis (beskausmis) MI [3].
Tipinis simptonimis MI: išreikštu simptomu laikomas skausmas. Skausmas intensyvus, dažnai
spaudžiančio pobūdžio, nepasiduodantis nitroglicerinui, gali trukti nuo 20 min. iki keletos valandų,
skausmas lokalizuojasi krūtinkaulyje su galima skausmo įradijacija į petį, tarpumentį, apatinį žandikaulį,
kaklą ir kt. Taip pat skausmą lydi staigus silpimas, šaltas prakaitas, oro trūkumas, kuris iššaukia nerimą,
atsiranda mirties baimė. Kai kuriems žmonėms atsiranda galvos svaigimas, periodinis, trumpas sąmonės
praradimas, jaučiamas skausmas kintantis nuo intensyvaus iki silpno. Simptominis MI vidutiniškai
pasireiškia 50 proc. žmonių. Asmenims, sergantiems cukriniu diabetu (CD), su pakartotinu MI arba
senyvo amžiaus žmonėms skausmas gali būti mažiau išreikštas [9].
Kartais MI gali pasireikšti atipiniais simptomai:
Kraujotakos sutrikimai – aukštas kraujospūdis, širdies ritmo ir širdies laidumo sutrikimas,
pulso asimetrija, arterinio nepakankamumo požymiai, „trombozinis dupletas“ – miokardo infarkto ir
išeminio galvos smegenų insulto (GSI) derinys.
Skausmas – dažniausiai gali atsirasti MI nebūdingoje lokalizacijoje: ausų, ryklės srityje,
epigastriniame regione, apatinėse galūnėse, stiprus skausmas, kuris plinta į nugarą. Pleurinis skausmas:
jaučiamas kvėpavimo metu aštrus, duriantis skausmas, kuris sumažėja sėdimoje padėtyje krūtinės ląstą
palenkus į pažeidimo pusę. Atipinė MI forma gali pasireikšti be skausmo, o jeigu skausmas jaučiamas,
jis būna neintensyvus ir be aiškios lokalizacijos.
15
Objektyvūs būklės pablogėjimo požymiai – skausmas lydimas dusuliu, tachikardija ir
hipoksemija. Tam tikrais atvejais šio tipo forma pasireiškia pykinimu, vėmimu ir viduriavimu, vyrauja
silpnumas, odos blyškumas, galvos svaigimas, galimas samonės netekimas.
Besimptominis MI: sergantysis neišsako jokių nusiskundimų, liga vystosi be simptomų. Šio tipo
MI galima aptikti tik atsitiktinai atlieknt elektrokardiogramos (EKG) tyrimą, kurio metu aptinkama
surandėjusių širdies plotų. Besimptomis MI pasitaiko 10 proc. visų ligos atvejų [14].
Remiantis Europos kardiologų draugijos (EKD), Amerikos kardiologų kolegijos (AKK),
Amerikos širdies asociacijos (AŠA) ir Pasaulinės širdies federacijos (PŠF) rekomendacijomis (2012)
buvo pasiūlyta universali MI klasifikacija. Klasifikacijoje yra aprašyti klinikiniai MI atvejai, kurie
padalinti į 5 MI tipus:
1 tipas – MI įvyksta spontaniškai;
Šį MI iššaukia aterosklerozinės plokštelės plyšimas, išopėjimas, išsiardimas arba
išsisluoksniavimas, kuris predisponuoja vienos arba kelių arterijų intrakoronarinės trombozės vystymąsi.
Atsiranda kraujotakos apribojimas žemiau pažeistos vietos, bei kraujagyslių užakimas, dėl kurio gali
išsivystyti miokardo nekrozė [4,5,6].
2 tipas – MI dėl išeminio disbalanso;
Miokardo pažeidimo priežastis nesusijusi su IŠL. Šio tipo MI gali išprovokuoti paciento kritinės
būklės: vainikinių kraujagyslių spazmas, endotelio disfunkcija, vainikinių arterijų embolizacija,
tachi/bradi aritmija, kvėpavimo nepakankamumas, sisteminė hipotenzija arba hipertenzija esant KS
hipertrofijai ir be jos. Taip pat MI gali įvykti po chirurginės (bet ne kardiochirurginės) intervencijos
[7,8,9].
3 tipas – MI pasibaigęs mirtimi, bet biologinių žymeklių nustatymas neįmanomas;
Šiam tipui priklauso asmenys, kurie staiga miršta dėl simptomų, panašių į miokardo išemiją su
tipiniais jai EKG pokyčiais, kai mirtis įvyksta iki kraujo tyrimo ir nėra duomenų apie kardiospecifinių
fermentų padidėjimą. Tai yra viena iš sunkiai diagnozuojamų pacientų kategorijų [2].
4 a) tipas – MI dėl perkutaninės koronarinės intervencijos (PKI);
Miokardo pažeidimas įvyksta po PKI. Pacientams, kurių prieš tai troponino lygis buvo
normalus, aptinkamas jo padidėjimas (aukščiau 5х99 procentilių) arba asmenims, kurių troponino lygis
jau iš pradžių buvo padidintas stebimas jo titro padidėjimas 20 proc.
4 b) tipas – MI susijęs su stento tromboze;
16
MI pažeidimas įvyksta dėl anksčiau įstatyto stento trombozės. MI patvirtinamas atliekant
koronografiją ir išryškėjus miokardo išemijos simptomatikai. Atsiranda tipinė kardiospecifinių fermentų
dinamika.
5 tipas – MI susijęs su aortokoronarinių šuntavimu.
MI susijęs su vainikinių arterijų šuntavimo operacija, kai aptinkamas padidėjęs troponino kiekis
arba jo titro papidėjimas 20 proc. ir daugiau nuo pradinių duomenų.
4 ir 5 tipo MI, gali įvykti PKI arba šuntavimo metu. Padidintas troponino kiekis gali būti
registruojamas skirtingu laiku po minėtų procedūrų [2].
Diagnozė turi socialinę reikšmę jos kodavime, ligos kompensacijos ir nedarbingumo nustatymo
klausimuose, sveikatos priežiūros statistikai. Todėl vienas iš svarbiausių klinikinio darbo tikslų yra
tikslus diagnozės nustatymas [3]. Nepakanka diagnozuoti tik MI, svarbu charakterizuoti MI tipą,
išsivystymo lygį, IŠL sunkumą ir kitus rizikos faktorius.
1.2.2 Miokardo infarkto rizikos veiksniai
Išsamūs tyrimai nustatė faktorius, kurie padidina žmonių riziką susirgti IŠL, o taip pat ir MI.
Kai kuriuos rizikos faktorius galima kontroliuoti, kai kuriuos negalima. AŠA pateikia pagrindinius
rizikos faktorius, kurie didina riziką susirgti IŠL arba MI, ir juos skirsto į 3 grupes:
Pagrindiniai nepriklausomi rizikos faktoriai:
Amžius – vyresnio amžiaus žmonės turi didesnę tikimybę mirti nuo širdies ligų. Nustatyta, kad
sergamumas MI laipsniškai didėja populiacijai senstant ir pasiekia aukščiausius rodiklius 60 m. ir
vyresnio amžiaus laikotarpyje. Tačiau didžiausias sergamumo rodiklis beveik visame pasaulyje stebimas
50 – 59m. laikotarpyje. Mokslininkų atliktų tyrimų rezultatai rodo, kad susirgti aterosklerozę rizika
padidėja net iki 10 kartų 35 – 44 metų ir 65 – 74 metų laikotarpyje.
Lytis – vyrai turi didesnę rizika susirgti MI jaunesniame amžiuje, nei moterys. Sergančių moterų
ir vyrų santykis yra nuo 1:2 iki 1:6 (jaunesniame amžiuje šis skirtumas stebimas labiau nei vyresniame
amžiuje). Pasak Ž. Petrulionienės (2010) MI susirgimo rizika didėja vyrams nuo 45 m., o moterims nuo
55 m. Anot autorės moterų tarpe MI skaičius padidėja pomenopauziniame laikotarpyje, tačiau net ir
tuomet vyrų sergamumas yra didesnis [5].
Paveldimumas (įskaitant rasę) – vaikams, kurių tėvai sirgo ŠKL, rizika susirgti širdies ligomis
yra didėsnė. Vyrams iki 55 m. rizika susirgti IŠL arba GSI padidėja, jeigu sirgo pirmos eilės kraujo
giminaitis, o moterims iki 65 m., jeigu sirgo artimieji [1].
17
Rizika susirgti ŠKL didesnė yra afroamerikiečiams nei kaukaziečiams, nes jų arterinis kraujo
spaudimas (AKS) yra aukštesnis. Taip pat prie didesnės rizikos ŠKL priskiriami ir Meksikos
amerikiečiai, amerikonų indėnai, Havajų vietiniai gyventojai ir kai kurie Azijos kilmės amerikiečiai.
Manoma, taip yra todėl, kad jų sergamumas CD ir nutukimu yra didesnis [5].
Genetiniai faktoriai – širdies kraujagyslių rizikos faktorių išsamus genetinis molekulinis tyrimas
parodė, kad: MI geno lokusas (vieta genetinėme chromosomų paveiksle) yra unikalus ir nesikerta su jau
žinomais rizikos faktorių genų lokusais; širdies kraujagyslių rizikos veiksniai, tokie kaip lipoproteinas
(a), CD, kraujo serumo lipidai arba hipertenzija turi didelį genetinį potencialą. Šie rezultatai neatmeta
širdies kraujagyslių rizikos faktorių vaidmenį potogenezeje, bet parodo, kad rizikos faktoriai gali veikti
kaip pamaininis pagrindinio susirgimo mechanizmas [1].
Modifikuojami rizikos faktoriai:
Rūkymas – rūkymas laikomas stipriu MI, aterosklerozės, širdies netikėtos mirties rizikos
faktoriumi. Sąveikoje su kitais rizikos faktoriais rūkymas reikšmingai padidina IŠL susirgimo riziką, o
taip pat paankstina vidutiniškai 7 metais numatytą susirgimą. Pasyvus rūkymas taip pat didina riziką
susirgti ŠKL [1,5].
Fizinis aktyvumas – sėslus gyvenimo būdas (hipodinamija) yra veiksnys, lemiantis IŠL
išsivystymą [1]. Fizinis aktyvumas gali sumažinti cholesterolio kiekį kraujyje, kontroliuoti nutukimą ir
CD, o taip pat sumažinti AKS [5]. Reguliari fizinė mankšta nuo vidutinio intensyvumo iki intensyvaus
(60 - 100% Vo2max) padeda sumažinti ŠKL riziką. Daugelių autorių nuomonė, nuo mažo iki vidutinio
intensyvumo (40% - 60% Vo2max) treniravimasis bent kartą per savaitę ir daugiau yra efektyvesnis
būdas mažinant mirtingumą pacientų, sergančių hipertenzija, nei gydymas vaistais [5,6].
DTL ir trigliceridų lygis – trigliceridai yra labiausiai paplitęs riebalų tipas organizme. Padidėjus
trigliceridų ir mažo tankio lipoproteino (MTL) (blogojo cholesterolio) kiekiui organizme, cholesterolis
veikia kaip predisponuojantys veiksnys MI. Per didelis trigliceridų kiekis organizme su bendru padidintu
cholesterolio kiekiu organizme laikomas stipriu ir nepriklausomu veiksniu lemiančiu būsimo MI
išsivystymą. Taip vyksta todėl, kad didelio tankio lipoproneino (DTL) (gerojo cholesterolio) lygio
sumažėjimas, ir trigliceridų lygio padidėjimas organizme iššaukia metabolinių procesų sutrikimus ir
sukelia palankias sąlygas ligos vystymuisi [5].
Gyvensenos įpročiai ir genetiniai faktoriai gali turėti įtakos gerojo ir blogojo cholesterolio
svyravimui organizme pvz., maistas, kuriame gausu sočiųjų ir trans-riebalų gali padidinti MTL
cholesterolio kiekį organizme, o genetiniai faktoriai, CD 2 tipo, rūkymas, viršsvoris, hipodinamija gali
sumažinti DTL cholesterolio lygį organizme [1].
18
Nutukimo laipsnis/KMI – kūno masės indekso (KMI) padidėjimas tiesiogiai susijęs su MI
susirgimo dažniu, o didelio laipsnio nutukimas pripažintas MI rizikos faktoriumi [1]. Antuševo ir kitų
autorių (2009) teigimu koronarinės širdies ligos (KŠL) susirgimo rizika du, tris kartus didesnė
nutukusiems asmenims [47].
Rizika susirgti MI arba GSI padidėja, esant vyraujančiam abdominaliniam nutukimui, nesant
kitų rizikos faktorių. Nustatyta, kad svorio netekimas nuo 3 iki 5 % kūno masės, gali reikšmingai
sumažinti AKS, cholesterolio ir gliukozės kiekį kraujyje ir kai kuriuos ŠKL rizikos faktorius [5].
Cukrinis diabetas – tyrimai rodo, kad apie 68 proc. žmonių >65 amžiaus, sergančių CD miršta
nuo vienos arba kitos širdies ligų formos ir 16 proc. miršta nuo GSI [6]. Nustatyta, kad kontroliuojamas
gliukozės kiekis kraujyje sergant CD taip pat padidina ŠKL ir GSI susirgimo riziką, tačiau rizika dar
labiau padidėja, jeigu gliukozės kiekis nekontroliuojamas. [1].
Agati ir kitų bendraautorių (2007) tyrimo rezultatai parodė, jog neseniai CD diagnozuotam vyrui
buvo nustatytas toks pats rizikos profilis, kaip ir sergantiems CD asmenims. Mokslininkai nustatė, kad
rūkymas sergančių CD asmenų šeimos istorijoje, buvo pripažintas dominuojančių MI rizikos faktoriumi
lyginant su asmenimis nesergantiems CD [4] .
Hipertenzija – tai vienas iš pagrindinių rizikos faktorių, formuojančių vainikinių kraujagyslių
aterosklerozę, širdies atakas o pasėkoje ir MI [1]. Padidinto AKS metu širdies raumuo gauna didesnį
krūvį, nei įprastai, todėl jo sienelė sustorėja (hipertrofuoja). KS hipertrofija yra pavojingiausia
komplikacija, kurios metu širdis reikalauja didesnio maitinimo, tačiau sergant hipertenzija dar labiau
apkraunama ŠKS, todėl padidėja rizika susirgti ŠKL ir MI [4]. Nustatyta, kad asmenims, sergantiems
MI, kurie normalizuoja AKS mirties rizika sumažėja 20 proc. [24]
Psichosocialinis stresas – psichosocialiniai rizikos faktoriai, tokie, kaip stresas ir psichologiniai
negalavimai daro neigiamą poveikį sveikatai. Atsakymas į klausimą, kuris streso pobūdis turi didžiausią
poveikį ŠKL nėra vienareikšmis [2]. Nustatyta, kad psichologinis stresas gali turėti įtakos veniniams
kraujagyslių procesams (aterosklerozinės plokštelės formavimuisi, endotelio funkcijai, vazomotoriniam
tonusui). Stresas taip pat neigiamai veikia ŠKS ligas ir tolimesnius įvykius po MI.
Seropian ir jo kolegų tyrimo (2014) duomenimis, pacientai, sergantys ŪMI, kurie patiria
vidutinio ir sunkaus lygio įtampą miršta 2 metais ankščiau, o vyresnio amžiaus asmenys 1 metais vėliau
lyginant su pacientais, kurie patiria lengvo lygio stresinės įtampos arba visai jų nepatiria [3].
Mažiau svarbūs rizikos faktoriai:
Vaisiai ir daržovės – neseniai atlikti tyrimai rodo, kad daržovės ir vaisiai turi didelį kiekį folio
rūgšties. Folio rūgštis sumažina homocisteino koncentraciją plazmoje, kuris skatina cholesterolio sintezę
19
kepenų ląstelėse. Padidėjusi homocisteino koncentracija kraujyje yra galvos smegenų, periferinių ir
širdies kraujagyslių aterosklerozės rizikos faktorius ir tokiu būdu padidina MI susirgimo riziką [1].
1.3 Širdies raumens ir jo funkcijų persitvarkymas
Širdis labai jautriai reaguoja į organizme vykstančius procesus. Širdies ritmas, širdies
susitraukimo stiprumas reguliuojamas per vegetacines nervų sistemos simpatinius ir parasimpatinius
komponentus, kurie labai jautrūs bet kokiems išoriniams pokyčiams.
MI metu atsiranda disbalansas tarp miokardo deguonies poreikio ir pristatymo į vainikines
kraujagysles, todėl užblokuotoje širdies raumens dalyje išsivysto išemija, o vėliau kardiomiocitų
nekrozė. Jau per pirmąsias valandas po kardiomiocitų nekrozės infarktinėje raumens dalyje išsivysto
uždegimas ir fibroblastų bei kolageno sankaupų poliferacija – rando formavimas. Pažeistos miokardo
dalies kontraktiliškumo funkcijos išjungimas reikalauja ŠKS adaptacijos prie naujų funkcionavimo
sąlygų, prasideda remodeliacija [26].
Širdies remodeliacija, tai kompleksinis širdies raumens struktūrinis ir funkcinis procesas, kuris
įvyksta kaip atsakas į miokardo perkrovimą arba jo funkcionavimo praradimą. Remodeliacijos procesas
įjungia tris svarbius persitvarkymo elementus: 1) struktūros pokyčiai; 2) geometrijos pokyčiai; 3)
funkcijos pažeidimai [26].
Po MI širdies remodeliacijos metu širdies darbo kompensacijos ir dekompensacijos pasekoje
vyksta pakitimai tiek pažeistoje dalyje, tiek nepažeistame širdies plote. Iš pradžių infarktinės raumens
dalies pakitimo procesai turi kompensacinį pobūdį, vėliau pasikeičia į hiperfunkciją. Širdies
hiperfunkcija lemia patologinį širdies išsiplėtimą, ertmių geometrinius pakitimus, ko pasėkoje atsiranda
išreikšta miokardo disfunkcija [24].
Nustatyta, kad širdies ertmių ir struktūrų jautrumas į pažeidimus po MI yra nevienodas. Esant
priekinės lokalizacijos MI, nekrozės plotas yra didesnis, dažniau formuojasi aneurizma su priesienine
tromboze, esant šiam pažeidimui labiau išreikšta KS susitraukimo funkcija, dažniau išsivysto sinusinė
tachikardija ir kairės pusės skilvelinis nepakankamumas. Sergant MI, priekinės lokalizacijos prognozė
yra blogesnė nei sergant apatinės lokalizacijos MI [13, 14, 15].
KS sienelės, tūrio ir širdies kameros formos (geometrijos) struktūriniai pokyčiai daro įtaką ŠN
klinikinių požymių išsivystymui, lemia širdies veiklos dekompensaciją ir neigiamai veikia GK ir
sergančiųjų išgyvenamumą [8, 9].
Nors ŪMI kardiologinėje terapijoje yra viena iš geriausiai išsivysčiusių problemų, pripažįstama,
jog ŪMI iki šiol laikomas pagrindine priežastimi, lemiančią ŠN išsivystymą, [20, 21]. EKD duomenimis
20
susirgimo prognozė gana bloga, nes daugiau nei 50 proc. pacientų, turinčių ŠN miršta 4 metų bėgyje po
diagnozės nustatymo, o 50 proc. turinčių sunkų ŠN miršta 1 metų bėgyje [19].
Širdies remodeliacijos metu gyvybingos širdies ląstelės reaguoja į pasikeitusias sąlygas, tai
lemia struktūrinius ir funkcinius KS pokyčius - nepažeistos KS sienelės hipertrofiją.
Miokardo hipertrofija – reikšmingas kompensacinis faktorius esant širdies raumens pažeidimui.
Hipertrofijos dėka pavyksta kompensuoti iki 50 proc. miokardo masės, netekusios dėl MI [23]. Širdies
darbo kompensacijos metu vyksta krūvio paskirstymas į likusį gyvybingą miokardą, tam kad būtų
išsaugotas širdies išstūmimas į periferinę kraujotaką. Todėl KS remodeliacija yra vienas iš svarbiausių
lėtinio ŠN patogenezės rodiklių pacientams po ŪMI, kuris glaudžiai susijęs su ligos komplikacijos ir
nepageidaujamų pasekmių rizika.
Pacientams, sergantiems ŪMI komplikacijos išsivystymo riziką lemia daugelis faktorių [6, 7].
Tačiau pačiu svarbiausiu rodikliu, atspindinčiu ilgalaikį išgyvenamumą po ŪMI laikomas KS dydis ir
disfunkcijos laipsnis. KS išstūmimo frakcija (IF) – rodiklis, plačiai naudojamas klinikinėje praktikoje
miokardo funkcinės būklės vertinime ir išlieka svarbiausiu rodikliu vertinant širdies komplikacijos
rizikos išsivystymą [4, 5]. Nustatyta, kad KS IF ŪMI periode sumažėja, ir palankios ligos eigoje
palaipsniui didėja. Vėliau, jeigu ligos eigoje išsivysto negatyvios pasekmės, ŠN atveju IF nekinta arba
net sumažėja [1, 2]. Be to, nustatyta, kad esant net ir nežymiam KS galinio sistolinio arba diastolinio
tūrio padidėjimui, mirties rizika po ŪMI padidėja 4-5 kartus. Efektyvaus poveikio metodai, orientuoti į
šio proceso išvengimą arba apribojimą, palankiai veikiantys KS topografijos pokyčius, sumažins ŠN
išsivystymo riziką ir pagerins išgyvenamumą, pacientų, sergančių MI [3].
1.4 Gyvenimo kokybės pokyčiai sergant miokardo infarktu
GK sąvoka jau seniai naudojama medicinoje ir buvo svarbi visuomeniniame raidos procese.
PSO GK apibrėžia kaip, individo vietos gyvenime vertinimą kultūros ir vertybių sistemos, kurioje jis
gyvena kontekste, susijusį su jo tikslais, viltimis, standartais ir interesais [1].
Nagrinėjant GK konkrečių problemų kontekste, gali būti vartojami skirtingi jos apibrėžimai.
Žinomas GK klausimyno autorius (P.W. Jonesas, 2000) GK apibrėžia iš gydytojo požiūrio, kuri skamba
kaip, "troškimų darna su galimybėmis, kurias riboja liga" [2]. Mūsų laikais terminas "gyvenimo kokybė"
vis labiau pripažįstamas ir naudojamas formuojant humanistinę socialinę politiką ir sprendžiant jos
problemas, susijusiąs su senatviniu susirgimu ir jo progresavimu bei žmogaus prisitaikymu prie
pasikeitusių sąlygų senstant [2].
21
Statistika rodo, kad ŪMI skatina sveikatos būklės blogėjimą, o taip pat savarankiškumo bei
fizinio pajėgumo sumažėjimą. Nustatyta, kad sergant IŠL, GK rodikliai pablogėja 2 – 2,5 karto. Tokius
rezultatus lemia ligos patologinio proceso atsiradimas ir jo lidimi emociniai bei asmenybiniai sutrikimai
[16]. Tačiau šiems rezultatams didžiausią įtaką turi fizinis sveikatos komponentas. Rebiatova V. (2016)
teigia, kad „po MI sumažėja tolerancija fiziniam krūviui, organizmas negali pilnai kompensuoti
funkcinių sutrikimų, žmogaus veikla tampa ribota, mažėja jo darbingumas kasdienėje veikloje, žmogus
jaučia nepilnavertiškumo jausmą, pasekoje blogėja jo gyvenimo kokybė“ [9].
Širdies ligomis sergantiems pacientams dažnai pasireiškia kardiofobinės reakcijos, nerimo ir
depresijos požymiai dėl funkcinių sutrikimų. Kardiofobinės reakcijos metu pacientai patiria baimę dėl
galimo MI pasikartojimo ir staigios mirties dėl širdies priepuolio. Tokie pacientai yra pernelyg atsargūs
reabilitacijos metu bandant didinti fizinį krūvį ir keičiant funkcinį rėžimą. Taip pat šie pacientai jaučia
didelę baimę, kuri neretai lydima kūno drebėjimu, silpnumu, prakaitavimu, tachikardija, oro trūkumu
[3]. Burg M. M. et al (2003) tyrimo duomenimis 15 – 25 proc. pacientų, sergančių MI nustatoma sunki
depresija ir 27 proc. pacientams atsiranda lengvos depresijos požymiai. Nerimas yra registruojamas 50
proc. pacientams, kuriems yra ūmus koronarinis sindromas, ši būklė kelia grėsmę pacientų GK
sumažėjimui ir darbingumui [54].
Daugelis tyrimų, kurių metu SF – 36 klausimyno pagalba buvo vertinama GK pacientų,
sergančių ŠKL rodo, kad GK rodikliai vyresniems nei 60 metų žmonėms yra reikšmingai mažesni, nei
jaunesnio amžiaus žmonėms visose srityse. Chan L. ir kiti bendraautoriai (2013) atliko tyrimą kurio metu
vertino socialdemografinių veiksnių įtaką GK pacientų, sergančių ŠKL. Tyrimo rezultatai parodė, kad
didelę įtaką pacientų, GK turėjo kasdienis aktyvumas (darbo pobūdis). Lytis, išsilavinimas ir šeimyninė
padėtis taip pat darė įtaką pacientų GK. Aukštesnį išsilavinimą turinčių ir gyvenančių šeimoje pacientų
GK buvo geresnė, GK moterys vertino praščiau nei vyrai [21].
Ilgiau nei 2 savaites trunkantis nuolatinis miego sutrikimas, bloga nuotaika, sulėtinta ligonio
būsena gali rodyti depresiją. Tyrimai rodo, kad sergant depresija dėl simpatinės antiksčių sistemos
hiperaktyvumo gali išsivystyti širdies kraujotakos nepakankamumas, arterinė hipertonija (AH), o taip pat
KS sistolinė disfunkcija net pacientams nesergantiems IŠL. Pacientams, turintiems depresijos požymių
nustatomi žymiai blogesni GK įvertinimai, jie vėliau sugrįžta į darbą, jaučia mažesnį įsipareigojimą
gydytis ir dalyvauti reabilitacijos programoje [44].
Po miokardo infarkto žmogaus organizmas negali pilnai kompensuoti funkcinių sutrikimų,
žmogaus veikla tampa ribota, pastebimai pablogėja GK. Sumažėjusi tolerancija fiziniam krūviui mažina
darbingumą, sunkina prisitaikymą prie aplinkos [32].
22
Pirmaisiais gydymo mėnesiais tarp dažniausiai pasireiškiančių problemų sergant MI, pacientai
įvardija: emocinį stresą ir fizinės būklės negalavimo simptomus. Nustatyta, kad nuovargis yra labiausiai
varginantis simptomas, turintis neigiamos įtakos paciento gerovei, susijusiai su sveikata. Fredriksson-
Larsson U. (2015) tyrimas parodė, kad nuovargis, kuris tęsėsi du mėnesius buvo susijęs su kitais
simptomais, tokiais kaip dusulys ir stresas [7].
LŠN yra dažniausia MI komplikacija, kuri turi svarbų vaidmenį pacientų būklės ir ligos eigos
progresavimo prognozėje postinfarktiniame laikotarpyje. Teigiama kad, LŠN yra veiksnys, turintis įtakos
fizinės sveikatos pablogėjimui, o pacientams turintiems infarktinę kardiosklerozę daro neigiamą poveikį
GK ir sukelia depresiją [3].
Klinikinė praktika rodo, kad MI sukelti tiek fiziniai, tiek emociniai sveikatos padariniai išlieka
dar ilgą laiką. 2012 m. JAV tyrimo rezultatai, kuriame buvo analizuojamas 2 tūkst. asmenų, sergančių
MI savarankiškumas ir fizinė būklė parodė kad, praėjus metams po ligos daugiau nei 40 proc. pacientų
yra nesavarankiški, o jų fizinė būklė išlieka bloga [7].
Todėl kardiologinės reabilitacijos gydymas privalo būti formuojamas pagal multidisciplininius
principus, kuriame svarbų vaidmenį reabilitacijos komandoje turėtų atlikti psichologas/psichoterapeutas.
Nustatyta, kad psichologo pagalba derinama su pacientų ir jų artimųjų mokymu pagerina pacientų,
sergančių MI ligos prognozę [25].
Nustatyta, kad reabiltacijos metodai postinfarktiniame periode statistiškai reikšmingai pagerina
pacientų GK, sergančių IŠL. Pačių pacientų teigimu GK pagerėja dėl ligos simptomų ir jų sukeltų
pasėkmių sumažėjimo. Bet labiausiai GK lygio padidėjimą lemia padidėjusios funkcinės galimybės ir
sąmoningumas (psichoemocinis suvokimas) [16].
1.5 Reabilitacija po miokardo infarkto
1.5.1 Reabilitacijos etapai po miokardo infarkto
MI – fizinių, emocinių ir finansinių resusrsų reikalaujanti problema, liečianti ne tik patį serganti
asmenį bei jo artimuosius, bet ir visą šalį visumoje.
Kardiologinė reabilitacija turi didelę reikšmę gydymo struktūroje, pacientų po MI. Tai
multidisciplininis mokslas, kuris apima medikamentinius, fizinius, psichologinius, švietimo, ir
socialinius aspektus [1].
23
Pagrindinis reabilitacijos tikslas, asmenų patirusių MI arba po kardiochirurginių operacijų yra
fizinių parametrų atkurimas iki maksimalaus lygio reabilitacijos komplekso pagalba. Ši piemonė turi
sumažinti pakartotino MI riziką, sulėtinti širdies disfunkcijos progresavimą ir sumažinti mirtingumą [24].
Dunlay S.M. et al., 2014; de Vries H. et al., 2015 tyrimai rodo, kad asmenims po MI dalyvavusiems
kardiologinėje reabilitacijoje stebimas pakartotino hospitalizavimo ir mirtingumo sumažėjimas [19].
Fizinis aktyvumas yra labai veiksminga ŠKS ligų prevencijos ir gydymo priemonė. Todėl fizinių
pratimų užsiėmimai užima vieną svarbiausių vietų reabilitacijos programose pacientams, turintiems ŠKS
patologiją.
Kardiologinė reabilitacija turi būti pradedama kuo anksčiau bei atliekama etapais ir
kompleksiškai. Svarbu, kad kiekviename etape pacientų reabilitacijos programa būtų individualizuojama
ir sudaryta pagal jų fizinio pajėgumo lygį.
Pacientų sergančių MI pirminės reabilitacijos pagrindinės užduotys:
Atkurti pacientų fizinį darbingumą.
Adaptuoti pacientus psichologiškai prie pasikeitusių gyvenimo sąlygų.
Didinti pacientų savarankiškumą [25].
Reabilitacijos organizavimas.
Norint maksimaliai pagerinti prarastus organizmo gebėjimus, reabilitacijos priemonės turi būti
taikomos nuo paciento hospitalizavimo momento intensyviosios terapijos skyriuje ir tęsiamos visą
gyvenimą. Išskiriami trys reabilitacijos etapai:
1 etapas – stacionarinis. Reabilitacija atliekama reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje,
arba ligoninės kardiologijos skyriuje. Šiame etape svarbu įvertinti kuriai iš rizikos grupių priklauso
pacientas. Tikslus paciento būklės sunkumo nustatymas yra labai svarbus, nes leidžia reabilitacijos
priemones panaudoti su didesniu efektyvumu ir saugumu.
Labiausiai informatyvūs metodai, nustatantys pacientų sveikatos būklę yra: bendra paciento
būklė, KA priepuolio nebuvimas, EKG ir hemodinamikos duomenys.
Fizinius pratimus galima pradėti taikyti, jeigu paciento reakcija į fizinį krūvį yra:
Nuovargis – vidutinis arba ryškus, bet greitai (5 min. bėgyje) praeinantis.
Uždusimas – nėra arba neryškus, greitai praeinantis (po 3-5 min.).
Širdies skausmas – nėra arba nereguliarus, lengvai praeina be nitroglicerino.
AKS ir ŠSD – adekvati rodiklių reakcija į fizinį krūvį; rodiklių neilgalaikis leistinų ribų
višijimas, kuris normalizuojasi 5 -10 min. bėgyje.
24
ST segmento nuokrypis – ≤0,5 mm; išeminis, iki 1mm, kuris normalizuojasi 3 -5 min.
bėgyje.
Aritmija – nėra; pavienės ekstrasistolės (4:40).
Pralaidumo pažeidimai – nėra; intraventrikulinis pažeidimas, kai QRS ne daugiau 0,12
sek.
Per 2-3ią parą galima atlikti pirmos pakopos KT, kurį sudaro: kvėpavimo pratimai bei pratimai
smulkiosioms kojų ir rankų raumenų grupėms. KT turi būti atliekama gulint ant nugaros 10-15 min.
kineziterapeuto priežiūroje [24].
Kai fizinė būklė pagerėja, pacientas perkeliamas į palatą, o tuo pačių į antrą pakopą – judėjimo
rėžimas palatos ribose. Tuo metu KT uždaviniai nukreipti į raumenų grupių stiprinimą, dalyvaujančių
vaikščiojime ir prisėdimuose, tam kad pacientas galėtų naudotis tualeto kėde ir vaikščioti šalia lovos.
Tryjų savaičių bėgyje KT metu pasiekus maksimalų fizinį krūvį širdies susitraukimų dažnis
(ŠSD) neturi viršyti daugiau nei 20 k./min. per pirmas 3 min. krūvio metu ir 3 min. po jo, o kvėpavimas
neturi viršyti daugiau nei 6 k./min. Sistoliniam AKS lyginant su pradinių rodiklių duomenimis leidžiama
pakilti ≤40 mmHg, o diastoliniam AKS ≤12 mmHg. Kai kuriems pacientams atvirkščiai gali būti
stebimas ŠSD surietėjimas ir AKS sumažėjimas (≤10 k/min. ir ≤10mmHg) normos ribose. Pasireiškus
fizinio krūvio netoleravimo požymiams KT nutraukiama arba sumažinamas jos intensyvumas [36].
Priklausomai nuo individualios prognozės ir reakcijos į didėjantį krūvį po 3-7 dienų pacientas
perkeliamas į trečią pakopą – koridoriaus rėžimą. Šiame etape pacientui leiždžiama laisvai judėti palatos
ribose, naudotis kambario tualetu ir dušu bei išeiti į koridorių. Nueitas atstumas gali padidėti iki 200 m,
kurį po pertraukos galima pakartoti nuo 2-3 k./d iki 5-6 k./d. Likus 2-3 d. iki išsirašymo pacientas
mokinamas lipti laiptais.
Didelės rizikos pacientai pradėda nuo nusileidimo iki pirmojo aukšto ir keliauja į ankstesnį
aukštą liftu (2-3 k. KT metu). Mažos rizikos pacientai kineziterapeuto kontrolėje gali lipti ir leistis 1
aukšto ribose. Pakartotinai kilti laiptais galima tik po 5-10 min., kai bus iki galo atkurti ŠSD ir AKS bei
normalizuotas kvėpavimas [21].
Pacientas turi būti apmokytas savikontrolės metodams, kad galėtų tinkamai reaguoti į
pasikeitusią būseną. Paskirtas fizinis krūvis turi atitikti paciento funkcinę būklę ir ne sukelti neigiamus
pojūčius bei diskomfortą.
2 etapas – stacionarinė reabilitacija, kuri atliekama reabilitacijos ligoninės kardiologijos
skyriuje arba sanatorijoje kardiologijos skyriuje iki 28 parų.
Pacientų, sergančių MI antrinės reabilitacijos uždaviniai:
25
Tęsti pacientų fizinio darbingumo didinimą.
Tęsti paciento psichologinę adaptaciją prie pasikeitusių gyvenimo sąlygų.
Didinti pacientų savarankiškumą.
Vykdyti antrinę KŠL prevenciją.
Formuoti sveikos gyvensenos įpročius ir gerinti paciento GK pagal individualius
poreikius.
Paruošti pacientą profesiniai veiklai [25].
Šiame etape reabilitacijos ir gydymo aspektai apima: tęstinį medikamentinį gydymą pagal
Lietuvos Respublikos reglamentuojančius aktus Nr. VP1-4.3-VRM-02-V-05-015, sąrašas 2017,
laipsnišką fizinio krūvio didinimą, dozuotą ėjimą, darbą su treniruokliais (pacientas yra supažindinamas
su treniruokliais, dviračiais, bėgimo takeliu, steperiu ir kt.), paciento mokymą KT pratimų. Taip pat į
reabilitacijos programa įtraukiamos papildomos gydymo priemonės tokio kaip: fizioterapija, masažas,
ergoterapija, psichoterapija, užimtumo terapijos.
Pacientus reabilitacijos metu svarbu supažindinti su ligoninės teritorija, tam kad būtų lavinami
įgūdžiai atvirame plote, nelygiu paviršiumi bei būtų atliekamas dozuotas ėjimas. Kardiologinės
reabilitacijos metu pacientams, turintiems psichologinių sutrikimu būtina paskirti
psichoterapeuto/psichologos konsultacijas ir užsiėmimus [19].
Paciento buvimo laikotarpis reabilitacijoje priklauso nuo atliktos trombolizės arba PKI sekmės,
prognozės sunkumo, komplikacijų ir gretutinių ligų sunkumo. Sergant ŪMI su ST rekomenduojama
reabilitacijos trukmė – 16 ar daugiau dienų, priklausomai nuo ligos sunkumo ir prognozės [42].
3 etapas – ambulatorinis. Gydymas atliekamas poliklinikoje arba specializuotose centruose
apie 2 mėn., o vėliau tęsiamas pagal programą savarankiškai namuose reabilitologo priežiūroje.
Ambulatorinė reabilitacija priklausomai nuo paciento būklės sunkumo gali tęstis nuo 7-10 d. iki
14-18 d., o pacientai su didele ŠKS susirgimo rizika, gydymą tęsia pagal individualų grafiką.
Ambulatorinis reabilitacijos etapas yra pats svarbiausias, nes tęsiasi visą likusį gyvenimą ir
reikalauja multidisciplininio sprendimo. Šiame etape pacientui sudaroma reabilitacinė programa, kurią
sudaro: kontroliuojamos fizinės treniruotės, švietimo programos sergantiems ŪMI ir jų artimiesiems,
psichologo ir socialinio darbuotojo pagalba (pagal indikacijas), rizikos veiksnių modifikavimo
programos su dietologu ir rūkymo specialistu [24].
Kovojant su ŠKL rizikos veiksniais rekomenduojamos šios veiklos rūšys: rūkymo nutraukimas,
psichoterapija, nikotino pakaitalai; AKS mažinimas iki 130-139/85-89 mmHg; 2 tipo CD gydymas;
26
dislipidemijos korekcija - MTL cholesterolis <1,8 mmol / l: raumenų-skeleto skausmo kontrolė; fizinė
apkrova vidutinio lygio 30-60 minučių 3 d./sav.
Pasibaigus aktyviam lankimosi laikotarpiui į gydymo istaigą pacientui leidžiama atlikti
nekontroliuojamą fizinę treniruotę savarankiškai namuose. Pacientams rekomenduojama tęsti dozuotą
ėjimą, kilti laiptais, o šiais laikais populiaru užsiimti ir šiaurietišku ėjimu. Asmenys sergantys MI, po
šuntavimo operacijų, PKI, su stabilia KA ir LŠN turi atlikti vidutinio intensyvumo aerobinius pratimus,
kurių trukmė 30-40 min. ≥ 3 k./sav. Tačiau vis dar turi būti tęsiama rizikos faktorių modifikavimo
programa, medikamentinis gydymas, kuris jungia: antrinę profilaktiką, AKS, ritmo
sutrikimo/pralaidumo bei LŠN ir šalutinių ligų gydymą [36].
Ilgalaikė, kompleksinė, kontroliuojama kardiologinė reabilitacija duoda teigiamą ir ilgalaikį
poveikį, kuris jau pastebimas per pirmuosius dvejus metus. Tyrimai rodo, kad po reabilitacijos sumažėja
bendras, taip pat ir nuo ŠKL mirtingumas, sumažėja hospitalizacijų skaičius, dažnėja pacientų grįžimas
į darbą ir pagerėja jų GK [18].
1.5.2 Fizinių pratimų poveikis ŠKS
ŠKS kаrtu su kitomis orgаnizmo sistemomis ir organаis išlaiko orgаnizmo vidаus terpės
pаstovumą – homeostаzę. Tačiаu pasikeitus sąlygoms, kuriаs gаli įtаkoti fizinis dirgiklis, ŠKS gebа
reаguoti ir pаdidinti funkcines orgаnizmo gаlimybes, šis procesаs vаdinаmаs greitoji аdаptаcijа. Šiame
skyrelyje аpžvelgsim kaip į fizinį krūvį reаguojа pаgrindiniai ŠKS rodikliаi: ŠSD, AKS, minutinis širdies
tūris (MŠT) [64].
ŠSD аtsаkаs į fizinį krūvį.
Atliekаnt fizinius krūvius deguonies, energetinių medžiаgų poreikiаi pаdidėja, аtsiranda tаm
tikras jų srаutų perskirstymas, kuriuos аtlieka reguliuojamieji mechаnizmai. Širdies funkcijos
reguliavimаs vykstа dėkа simpatinės nėrvų sistemos greitųjų reguliuojamųjų mechаnizmų, kurie labai
greitаi reаguoja į organų ir аudinių deguonies ir energijos poreikius [64].
Refleksinis širdies ir visos kraujotаkos sistemos reguliavimo lygis pаdeda skirstyti krаują, kintant
kraujotakаi dėl įvairių poveikių, pаdeda pаlаikyti nuolatinį perfuzijos spаudimą. ŠSD ir AKS аtsakas
fizinio krūvio metu proporcingаi didėja, priklausomаi nuo išorinio krūvio dydžio.
Ritmаs labiаusiai padаžnėja per 15 sek. nuo fizinio krūvio prаdžios. Nustаtyta, kad ŠSD dаrbo
prаdžioje (kai sunaudojama apie 30 proc. O2 mаx) kinta eksponentiškai ir per maždaug 3-5 min. pаsiekia
pastovią būseną. Tаčiau dirbant skirtingo intensyvumo dаrbą ŠSD kаita gаli skirtis [64].
27
AKS atsakas į fizinį krūvį.
Fizinės veiklos metu sistolinis AKS didėjа proporcingаi pratimo intensyvumui, diаstolinis AKS
nekinta аrbа sumаžėja. Prаdžioje AKS didėja, padidėjus minutiniam krаujo tūriui, padаžnėjus ŠSD, o
prаėjus klаjoklio nervo poveikiui, AKS didėjа dėl simpatinės аktyvacijos. Iš karto po fizinės veiklos
nutraukimo sistolinis (diastolinis – labiau neprognozuojamas) kraujo spaudimas sumažėja dėl simpatinės
nervų sistemos poveikio ir bendro periferinio pasipriešinimo sumаžėjimo [64].
Dinаminio fizinio krūvio metu sistolinio AKS reakcijа į krūvį yra normаli, kai sistolinis AKS
didinant darbo intensyvumą tolygiai didėja, tаčiau didžiаusioji jo reikšmė, pasiekus tokį krūvio dydį, kai
darbas dėl аtsirаdusio nuovаrgio toliau nebegаli būti tęsiаmas, skirtingų аutorių duomenimis, neturi
viršyti 180–240 mm Hg [64].
AKS rodiklių kаita priklаuso nuo fizinio krūvio pobūdžio. Atliekant izometrinius pratimus,
padidėjа sistolinis ir diastolinis AKS, bei ŠSD. Izometrinių pratimų sukeltas AKS padidėjimаs yra
glaudžiаi susijęs su rаumenų aprūpinimu krauju ilgalaikio susitrаukimo metu. Sveikų žmonių orgаnizme
izometrinio prаtimo metu AKS padidėjimаs yra susijęs su padidėjusiu širdies minutiniu tūriu ir šiek tiek
pakitusiu kraujagyslių pаsipriešinimu.
AKS didėja proporcingai aktyvuojančių raumenų masei ir krūvio intensyvumui. AKS padidėja
labiau, kai atliekant jėgos pratimus dalyvauja stambesnės raumenų grupės, ir esant didesniam pratimo
intensyvumui (didžiausiojo valingo susitraukimo). Dalyvaujant didelėms raumenų grupėms fizinio
krūvio metu, simpatinė aktyvacija turi didelę reikšmę, palaikant AKS, apribodama kraujo tėkmę į
dirbančius raumenis. Esant vienodam deguonies suvartojimo lygiui, didesnis AKS būna tada, kai
pratimo metu aktyviai dirba viršutinių, o ne apatinių galūnių raumenys [64].
Minutinio širdies tūrio atsakas į fizinį krūvį.
MŠT – tai kraujo kiekis, kurį širdis išstumia į kraujo apytaką per minutę. Jis priklauso nuo
amžiaus, lyties, kūno padėties, aplinkos sąlygų, asmens treniruotumo ir emocinės būsenos. Fizinio krūvio
metu širdies minutinis tūris didėja didėjant ŠSD ir sistoliniam tūriui, kurie priklauso nuo treniruotumo.
Atliekant pakopomis didėjantį fizinį krūvį, nesportuojantiems asmenims sistolinis tūris didėja krūvio
pradžioje, bet sunkėjant krūviui , ir ypač atliekant krūvį didžiausioms pastangomis, sistolinis tūris
mažėja. Fizinio krūvio metu MŠT gali padidėti 5-6 kartus, priklausomai nuo fizinio krūvio pobūdžio
[64].
Vertinant fizinį pajėgumą pacientų sergančių IŠL veloergometrijos rekomenduojamas
intensyvumas turi būti gerokai mažesnis už išeminį slenkstį, todėl labai svarbu atliekant krūvio mėginius
sekti ŠKS reakciją į krūvį. Būtina stebėti ŠSD ir AKS dinamika kūvio metu ir šių ridiklių atsistatymo
28
laiką bei galimus EKG pokyčius ir patologinės aritmijos požymius [16]. S. P. Letunovas (1937) išskiria
pagrindinius 5 reakcijos tipus į fizinį krūvį: adekvati, hipotoninė, hipertoninė, ribinė, patologinė.
Adekvati reakcija į fizinį krūvį - pasireiškia adekvačiu ŠSD ir sistoliniu AKS atsaku
(kilimu) į krūvio mėginį, o taip pat greitu (3-5 min bėgyje) AKS ir ŠSD atsistatymu fiziniam krūvio
mėginiui pasibaigus. Šios reakcijos metu, fizinio krūvio metu ir po jo nepasitebimi EKG pakitimai ir
patologinės aritmijos. Šis reakcijos tipas būdingas sveikiems žmonėms.
Hipotoninė reakcija į fizinį krūvį – kai esant ryškiai išreikštam ŠSD padidėjimui stebimas
nedidelis sistolinis AKS pakilimas, o diastolinis AKS nekinta. Sulėtintas ŠKS rodiklių atsistaymas. Ši
reakcija gali pasireikšti pervargimo metu arba astetiniu sindromu sergant tam tikromis ligomis.
Hipertoninė reakcija į fizinį krūvį – stebimas labai aukštas kraujospūdis (iki 220 mmHg)
su ŠSD pakilimo tendencija (iki 170-180 k./min). Širdies kraujagyslių sistemos rodikliai atsistato per
ilgesnį laiko tarpą. Pakyla visi AKS rodikliai. Dažniausiai ši reakcija būdinga pagyvenusiems žmonėms
pradinės hipertonijos stadijoje retkarčiais viršijant savo fizines galimybęs.
Ribinė arba laiptinė reakcija į fizinį krūvį – dėl kraujotakos reguliacijos sutrikimo
atsigavimo metu AKS ir toliau didėja, o maksimalią reikšmę pasiekia per 2-3 min. Šio tipo reakcija gali
pasireikšti esant persitempimui, bet gali būti stebima ir dėl kitų būklių, susijusių su kraujotakos
nepakankamumu fizinio krūvio metu.
Patologinė arba sąlyginai patologinė reakcija į fizinį krūvį – pasireiškia AKS kritimu arba
neadekvačiu pakilimu krūvio mėginio arba atsistaymo metu, ši reakcija gali pasireikšti ryškiu EKG
pakitimu ir kliniškai reikšmingą aritmija krūvio metu ir po jo [10].
1.5.3 Funkcinės būklės vertinimas po miokardo infarkto
Reabilitacijos metu be KŠL paūmėjimo rizikos ir kitų ligų (LŠN, tromboembolija ir kt.)
komplikacijų vertinamos ir funkcinės pacientų galimybės. Toks vertinimas leidžia ne tik patikslinti
prognozes, parengti tolimesnio gydymo planą, bet ir įvertinti pacientų galimybes prieš ir po reabilitacijos,
kurie atsapindi jų gyGK ir prisitaikymą prie naujų gyvenimo sąlygų.
Norint nustatyti žmogaus organizmo funkcinių sistemų rezervus, naudojami funkciniai streso
testai. Pagrindiniai organizmo funkciniai rodikliai, kurie tiriami esant apkrovos sąlygoms,
patofiziologijos požiūriu yra daug informatyvesni, lyginant su tais, kurie tiriami ramybėje [47].
29
Pacientams, sergantiems MI funkcinius streso testus galima atlikti ne ankščiau 9-10 dienų nuo
fizinio aktyvumo pradžios, o išrašant iš stacionaro 2-3 dienas prieš. Pacientams, kuriems pagal GRACE
skalę nustatoma didelė mirtingumo rizika, streso testus galima atlikti po 14-16 dienų nuo MI pradžios.
Po PKI pacientams, sergantiems MI su ST saugu streso testus atlikti po 7-14 dienų [15].
Krūvio mėginio pasirinkimas priklauso nuo paciento ŠKS funkcinės būklės, tolerancijos
fiziniam krūviui, bei papildomos įrangos poreikio arba tyrimo rezultatų įvertinimo būdų. Bet pagrindinis
apkrovos testų reikalavimas, tai saugumas juos atliekant.
ŠKS funkcinės būklės vertinimo metodai skirstomi į streso-testus (krūvio testai) ir be streso.
Streso krūvio mėginiai gali būti atliekami dviems būdais, naudojant: veloergometrijos (VEM, dviračio)
testą arba treadmill (slenkančio takelio) testą. Atliekant funkcinio krūvio testą nustatomas pacientų fizinis
pajėgumas, KA funkcinė klasė, ŠKS reakcjos tipas į fizinį krūvį ir tolerancija fiziniam krūviui. Krūvio
testo atlikimui reikalingas dviratis/slenkantis takelis ir elektrokardiografijos tiesioginis įrašymas su
kraujo spaudimo matavimo aparatūra. EKG įrašoma padėtyje sėdint (dviračio ergometras) arba stovint
(slenkantis takelis) [26].
Lietuvos praktika rodo, kad VEM testas naudojamas dažniau. Jis turi keletą privalūmų lyginant
su treadmill testu: kiekybinis atlikto darbo įvertinimas vatais (W), mėginio saugumas, aukštesnė kokybė
EKG įrašų, mažesnė įranga ir kt.
Funkcinio krūvio mėginius kontraindikuotina atlikti pacientams su postinfarktine KA, išreikštu
ŠN ir aritmija, esant ekstrakardiniams veiksniams, ribojantiems fizinius gebėjimus ir kitoms
kontraindikuotinoms fizinio krūvio būklėms [12].
Pacientams ŪMI periodu (5-30 parų) atliekant veloergometrijos testą siūlomas nenutrūkstamas
laipsniškai didėjantis krūvis, prasidėdantis nuo 10- 25 W, kai vienos pakopos trukmė yra 3 min., o po to
seka 5 min. petrauka. Tyrimą tęsiant krūvis kas 3 min. didėja kol pasiekia 50 W, 100 W arba tol, kol
atsiranda fizinio krūvio netoleravimo požymių. Asmenims, nesant apkrovų sustabdymo požymių,
protokolas turėtų būti liminuotas submaksimaliu apkrovos lygiu (bet ne daugiau kaip 100 W) per 3
minutes arba subjektyviu netoleravimo simptomų atsiradimu [46].
Testo rezultatų nutraukimo kriterijai su submaksimaliu krūviu:
- ŠSD 120 tv./min. arba 70 proc. nuo max pagal amžiu;
- 5 MET (metaboliniai vienetai);
- KA priepuolio arba uždusimo atsiradimas;
- ST sumažėjimas ≥ 1 mm;
- kraujospūdžio sumažėjimas;
30
- 3 ar daugiau nuoseklių skilvelių ekstrasistolių (nepastoviosios skilvelinės tachikardijos
paroksizmas) [25].
Pasak Shepard J., (2012) nesant aukščiau išvardintiems ŠSD reakcijos netoleravimo požymiams
į fizinį krūvį, tyrimas turi būti nutrauktas pasiekus submaksimalų ŠSD. Tie pacientai, kurių ŠSD dėl
nuovargio ar dusulio nepasiekia submaksimalios apkrovos yra priskiriami prie didelės rizikos grupės, net
jei apkrova nesukelia išemijos [16].
Atsistatymo periodas po fizinio krūvio mėginio. Pastebėta, kad kai kurios EKG ir
hemodinamikos patologinės reakcijos išryškėja tik pabaigus krūvio mėginį, atsistatymo metu. Nustatyta,
kad patologiniai EKG pakitimai atsirandantis atsigavimo fazėje išryškėja net 85 proc. pacientų.
Dažniausiai patologinės reakcijos prasideda per 5-6 atsigavimo minutes . Todėl EKG monitoringas turi
būti tęsiamas 6-8 min. po krūvio arba kol atsisatys AKS, ŠSD, ir segmentas ST į pradinę būseną [26].
Be EKG monitoringo patariama fiksuoti ir krūtinės ląstos reogramą, kuri registruoja parametrus,
atspindinčius hemodinamikos aprūpinimą krūvio metu. Reogramos poreikis aiškinamas tuo, kad fizinio
pajėgumo sumažėjimas asmenims, sergantiems MI, LŠN ir kt. gali būti didesnę dalimi dėl nepakankamos
miokardo kontraktilinės funkcijos, nei dėl koronarinės kraujotakos nepilnavertiškumo [26].
Spiroveloergometrija, tai kardiopulmoninis streso testas, vienas iš VEM ir tredmilo rūšių, kuris
be tradicinių rodiklių matavimo atlieka plaučių ventiliacijos, deguonies (VO2) suvartojimo bei anglies
dioksido (CO2) išskyrimo vertinimą. Tai dujų apykaitos ir plaučių ventiliacijos tyrimo metodas fizinio
krūvio metu. Tyrimo metu pagrindinis kūno energijos tiekimo būdas yra aerobinis. Geriausiai aerobinį
organizmo produktyvumą atspindi maksimalus deguonies suvartojimas (MDS) per vieną minutę [19].
PSO rekomenduoja šį rodiklį laikyti kaip vieną iš patikimiausių vertinant sveikų ir sergančių
žmonių sveikatą. Deguonies suvartojimas proporcingai didėja su krūvio didėjimu, tačiau šį
priklausomybė išlieka tik iki tam tikro fizinio darbo krūvio. Kai deguonies aprūpinimo sistemos rezervai
išnaudojami, krūviui didėjant deguonies suvartojimas nustoja didėti, tai ir yra tam tikro asmens MDS
lygis. Todėl spiroveloergometrija yra puiki priemonė reabilitacijos praktikoje, leidžianti dideliu tikslumu
vertinti pacientų būklės dinamiką. Tyrimo metu gaunami šie svarbūs duomenis: MDS, VO2, maxŠSD,
MET [12].
6 minučių ėjimo testas. Tai aukščiau išvardintų krūvio testų alternatyva, pagal EKD
rekomendacija (miokardo revaskulizacija, 2010) dažnai naudojama pacientams su nepilna miokardo
revaskulizacija arba KS FI<40 proc. Testas atliekamas paciento savikontrolėje, jo prašoma energingu
jam komfortišku tempu eiti lygiu paviršiumi 6 min. Prieštai yra matuojamas AKS ir skaičiuojamas ŠSD,
po testo yra skaičiuojama suvestinė matuotų rodiklų dinamika, nueitas atstumas bei vertinamas
31
subjektyvus nuovargio ir dusulio lygis pagal BORG skalę (nuo 6 iki 20 b.). Taip pat 6 min. testas
naudojamas siekiant įvertinti individualų fizinio krūvio intensyvumą [14].
Be stresiniai metodai. Svarbų vaidmenį pacientų tyrime taip pat turi ir papildomi vertinimo
metodai. Papildomi metodai naudojami norint nustatyti miokardo išemiją ir su ją susijusius dalykus. Prieš
išrašant svarbu atlikti širdies ultragarso tyrimą, siekiant įvertinti bendrą ir lokalią kontraktilinę funkciją,
širdies ertmių geometriją, vožtuvų reguliacinę funkciją ir krešulį KS ertmėje. Jeigu dėl paciento
anatominių ypatybių echokardiografija neįmanoma, galima atlikti širdies magnetinio rezonanso tyrimą
[25].
Pacientų funkcinės būklės vertinimas yra privaloma reabilitacijos sąlyga, nes po ištyrimo
pacientui paskiriamas vienas iš tryjų fizinio krūvio rėžimų: tausojantis, tausojantis- treniruojantis arba
treniruojantis, nuo kurio priklauso kokiu tikslumu bus sudaryta individuali paciento KT programa.
1.5.4 Kineziterapija vandenyje
Nors kineziterapija vandenyje, kaip reabilitacijos priemonė naudojama daug metų, tačiau
kardiologinės reabilitacijos praktikoje atsirado palyginus ne taip seniai [1,2,3,4]. Vandens terapijos
pradininku laikomas daktaras Charles Leroy, kuris (1911) metais pradėjo naudoti vandens terapiją, kaip
gydymo priemonę sergant įvairiais susirgimais [9]
Kiti mokslininkai dešimtmečiais vengė taikyti mankštą vandenyje, o ypač plaukimą pacientams
su ŠN dėl fiziologinių širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemos (kardiorespiratorinių) pakitimų bei
mažai atliktų tyrimų, įrodančių KT vandenyje efektyvumą sergant ŠKL [42]. Šiuo metu reabilitacijos
mokslinė praktika rodo, jog per pastarąjį dešimtmetį, tyrimų, įrodančių KT vandenyje teigiamą poveikį
sergant ŠKL tyrimų vis daugėja [8,42,58,64].
Šiuo metu yra įrodytas vandens KT užsiėmimų efektyvumas didinat fizinį pajėgumą. Tyrimai
rodo, kad fizinis pajėgumas priklausomai nuo taikomų fizinių pratimų intensyvumo ir pobūdžio padidėja
apytiksliai 1,5 MET po 36 užsiėmimų 12 sav. bėgyje [52] Taip pat tyrimai rodo, kad 10-ties dienų
vandens KT užsiėmimai teigiamai veikia ilgalaikį AKS normalizavimą asmenims sergantiems arterinę
hipertenciją. Nustatyta, kad po KT užsiėmimų atliekamų vandenyje AKS sumažėjo vidutiniškai nuo
114±0,09 mmHg iki 96,5±0,3 mmHg (р<0,001). Vandens KT taip pat turi įtakos ir ŠSD pokyčiams.
Pastebėta, kad reguliariai atliekant KT vandneyje asmenims su pradiniu ŠSD – 70 k./min. pulsas surietėja
iki 65 k./min. Tai lemia širdies darbo ekonomiškumą, o paros ŠSD sumažėja nuo 100 800 k. iki 93 600
k.
32
Tyrimai rodo, kad KT užsiėmimai vandenyje turi teigiamą poveikį ne tik fiziologiniams
sveikatos komponentams, bet ir dėl relaksacinio poveikio teigiamai veikia psichoemocinę būklę.
Nustatyta, kad reabilitacjos programos pasekoje į kuria įėjo KT užsiėmimai vandenyje moterims
sergančioms depresija, sumažėjo nerimas, pagerėjo savikontrolė, atsirado siekimas į savo gerbūvį [54].
Taip pat yra įrodyta, kad KT vandneyje turi teigiamą poveikį skausmo mažinimui. Nustatyta,
kad dėka vandens temperatūrai ir turbulencijai didėja skausmo slenkstis ir tuo pačiu gaunamas gydomasis
poveikis.
KT sausumoje pradinėse reabilitacijos etapuose reikalauja daugiau valios ir pastangų, todėl
pacientams su mažu fiziniu aktyvumu tai gali sukelti diskomfortą ir tuo pačiu motyvacijos sumažėjimą.
Pasak daugelių autorių vandens aplinka yra puiki vieta malonių, lengvų pratimų atlikimui, kurie stiprina
ŠKS, o taip pat naudingi sveikatai [8,26], todėl turi privalumų lyginant su KT užsiėmimais sausumoje.
Pagrindinės vandens fizinės savybės įtakojančios fiziologiniams pokyčiams organizme yra:
tankis, plūdurumas, hidrostatinis slėgis ir termodinamika.
Tankis ir plūdurumas– vandens tankis ir plūdurumas padeda sumažinti žmogaus kūno tankį ir
svorį, todėl žmogus sportuojant ilgesnį laiką vandenyje jaučia didesnį komfortą nei sportuojant
sausumoje. Be to sportuojant vandenyje sumažėja traumų rizika, nes dirbantys raumenys tuo pačiu ir
bendras organizmas gauna mažiau streso [53,55].
Kai žmogus brenda į vandenį, dėka vandens plūdurumo vyksta palaipsnis sąnarių nukrovimas,
o taip pat mažėja ŠSD ir VO2max. [6,32]. Dėl šios savybės KT vandenyje idealiai tinka žmonėms su
nutukimu, artritu, su hipodinamija ir vyresnio amžiaus žmonėms [40,59]. Taip pat pastebėta, kad vanduo
dėl plūdurumo priklausomai nuo kūno panirimo gylio krūvio metu skirtingai paskirsto jėgas, tenkančias
tam tikroms kūno dalims. Skiriami du pagrindiniai gyliai tinkantys KT vandens užsiėmimams: panirimas
iki dubens (klubo sąnario); ir panirimas iki krūtinės (kardinės ataugos).
Panirimas iki dubens reikalauja mažesnių sąnaudų raumens aktyvume, kraujotakos ir deguonies
panadojime nei sausmoje. Bet lyginant su panirimo gyliu iki krūtinės, panirimas iki dubens reikalauja
didesnių sąnaudų išvardintose fiziologinėse reakcijose [4]. Taip yra dėl to, kad šiame gylyje kūno
plūdurumas yra mažas, ir kūno gravitacijos jėga lemia didesnį raumenų aktyvumą [12,38].
Panirimas iki krūtinės dėl didėsnio plūdurumo poveikio padidina judesių lasvę, sumažina kūno
svorį ir yra labai tinkamas asmenims su sąnarių skausmais, arba judesių apribojimais. Pastebėta, kad
panirimas iki krūtinės reikalauja mažesnių VO2max ir ŠSD sąnaudų nei panirimas iki dubens ir bėgimas
slenkančiu taku sausumoje, dėl to teigiamai veikia ŠKS [43].
Hidrostatinis slėgis ir termodinamika – hidrostatinis slėgis, tai vandent spaudimo jėga tenkanti
kūnui ir didėjanti sulisang gylesniu panirimu. Nustatyta, kad žmogaus kūnui panirus 120,9 cm. vandens
33
gylyje tenka 88,9 mmHg slėgio. Hidrostatinis slėgis, palengvina kraujo nutekėjimą iš periferijos į širdį,
todėl pagerėja organų mityba.
Dėl hidrosistatinio slėgio poveikio asmenims su LŠN mokslininkų nuomonės išsiskyria. Vieni
mokslininkai mano, kad bet koks sukeliamas slėgis šiems asmenims yra rizikos faktorius. Yra tyrimų,
kurių metu buvo nustatyta, kad vandens hidrostatinis slėgis padidina širdies išsiplėtimą ir sukūria
apsunkintas sąlygas širdies vožtuvams užsidaryti [19]. Šis faktas kelia susirūpinimą dėl ŠN turinčių
pacientų, kurių ligos pasekoje sumažėja KS susitraukimai.
Kiti mokslininkai mato šios vandens savybės pranašumą, ir hidrostatinį slėgį laiko puikia
alternantyva farmakologiniams preparatams, ir skysčių reguliavimui organizme [53]. Tyrimo rezultatai
rodo, kad dėl sukurto spaudimo, padidėja širdies kraujagyslių slėgis, kurio pasekoje padidėja kraujo tūris
ir slėgis aplink širdį, kraujotaka centralizuojasi, tokiu būdu sumažinamas širdžiai tenkamas krūvis
[6,53,59].
Temperatūra yra svarbus aplinkos faktorius, kuris turi įtaka kūno temperatūrai, ir žmogaus
organizmo fiziologiniams procesams. Baseine temperatūra gali svyruoti nuo 25 iki 36,2 laipsniu
Celsijaus. Pagal Aquatic Exercise Association (2008) vandens temperatūra nuo 28 iki 30 laipsnių
Celsijaus yra standartas, tinkantis fitneso programoms [56]. Tačiau pastebėta, pacientams su LŠN ir
vyresnio amžiaus žmonėmis termo-neutralios temperatūros vanduo turi didesnę naudą fiziologinėms
reakcijoms (26,53). Termo-neutrali temperatūra (32-35 laipsnių pagal Celsijaus) palaiko kūno šilumą,
mažina ŠSD ir AKS (8,53,60). Pastebėta ŠSD ir AKS rodiklų linijinė priklausomybė nuo vandens
temperatūros: kuo ji žemesnė už termo-neutralią temperatūrą, tuo ŠSD ir AKS yra didesni, ir atvirkčiai
[8,26].
Svealv ir kiti (2009) pastebėjo, kad pacientai su stabilių LŠN, turintys sunkią KS disfunkciją ir
VO2max ≤ 15 ml/kg/min. gali saugiai atlikti mankšta termo-neutraliame vandenyje [53]. Tačiau šiuo
klausimu mokslininkų nuomonės išsiskyria, vieni mano, kad šiltesniame vandenyje dėl fiziologinių
nestresinių reakcijų, dirbant mažesnių intensyvumu KT užsiėmimus galima atlikti ilgesnį laiko tarpą
[16], kiti mano, kad ilgiau dirbant mažesniu intensyvumu greičiau pavargstama [61].
Tyrimai rodo, kad VO2 geriausias termo-neutralioje arba lengvai šiltoje vandens temperatūroje,
todėl vandens velotreniruotė geriausia esant šiai temperatūrai [60].
Nors vandens aplinka turi daug teigiamo poveikių ŠKS, pacientų su LŠN gydymas grįstas
vandens terapija kardiologinėje reabilitacijoje nėra plačiai naudojamas arba naudojamas labai atsargiai.
34
2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODAI
2.1 Tiriamųjų imtis
Tyrime dalyvavo 38 tiriamieji, kurie patyrė MI ir atitiko žemiau pateiktus pagrindinius
atrankos kriterijus:
Amžius nuo 45-79 m.;
Asmenys ne vėliau nei prieš 20 dienų patirę MI;
ŠKS funkcijos ir fizinio pajėgumo rodikliai indikuotini veloergometrijos krūvio mėginiui;
NYHA funkcinės klasės: I, II, III;
Gebėjimas suprasti, bei atsakyti į tyrimo metu naudojamus testus ir klausimynus.
Tiriamųjų grupių homogeniškumo įvertinimui buvo renkami antrapometriniai duomenys (lytis,
amžius, KMI) ir darbo pobūdis. Tyrime dalyvavo 10 moterų ir 28 vyrų, kurių amžiaus vidurkis buvo 60,5
metų, o bendras KMI vidurkis 32,3.
Lyginant antropometrinius duomenis tarp grupių nustatėme, jog duomenų vidurkiai statistiškai
reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Išsamesniam tyrimui charakteristika pateikiama 1 lentelėje.
1 lentelė. Tiriamųjų antrapometriniai rodikliai
Tiriamieji
Tiriamoji grupė Kontrolinė grupė
p reikšmė V±SN V±SN
Amžius (metai) 59,8±7,1 61,2±6,6 p>0,05
KMI 34,8±10,9 29,8±6,9 p>0,05
Vyrai n=15 n=13 p>0,05
Moterys n=4 n=6 p>0,05
p – Vilkoksono kriterijus priklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo, V – vidurkis, SN – standartinis
nuokrypis, n – absoliutus skaičius
Išanalizavus tyrimo dalyvių darbo pobūdį, nustatėmė, kad didžioji dalis tyrimo dalyvių nedirbo
(44,7 proc.), mažesnė dalis (34,2 proc.) dirbo sėdimą darbą ir mažoji tyrimo dalyvių dalis (21,1 proc.)
dirbo fizinį darbą. Tiriamosios grupės (n=8) dalyviai nedirbo, (n=8) dalyviai dirbo sėdimą darbą ir (n=3)
dalyviai dirbo fizinį darbą. Kontrolinės grupės (n=9) dalyviai nedirbo, (n=5) dirbo sėdimą darbą ir (n=5)
dirbo fizinį darbą. Išsamesnė tyrimo dalyvių charakteristika apie dirbamo darbo pobūdį pateikiama 2
lenteleje.
35
2 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal darbo pobūdį
Tiriamųjų
charakteristika
Tiriamoji gr.
p
reikšmė
Kontrolinė gr.
p
reikšmė Vyrai
(n=15)
Moterys
(n=4)
Vyrai
(n=13)
Moterys
(n=6)
n (proc.)
Kasdienis
aktyvumas
Fizinis darbas
Sėdimas darbas
Nedirba
2 (13,3)
6 (40,0)
7 (46,7)
1(25,0)
2 (50,0)
1 (25,0)
p>0,05
4 (30,8)
4 (30,8)
5 (38,5)
1 (16,7)
1 (16,7)
4 (66,7)
p>0,05
p – reikšmė, remiantis χ² testu nepriklausomoms imtims, n – absoliutinis skaičius
2.2 Tyrimo organizavimas
Prieš atliekant tyrimą buvo gautas LSMU bioetikos komisijos leidimas (4 priedas). Tyrimas
buvo pradėtas VšĮ Abromiškių reabilitacijos ligoninėje, kardiologijos skyriuje nuo 2016 m. liepos 1 d.
ir buvo baigtas 2016 m. rugsėjo 22 d.
Tyrime dalyvavo 38 tiriamųjų, kurie ne vėliau kaip prieš 20 dienų patirė MI. Tiriamieji buvo
atrinkti vadovaujantis šiais kriterijais: amžius nuo 45-79 m., indikacija veloergometrijos krūvio
mėginiui; samoningumas dalyvaujant tyrime. Pagrindiniai atmetimo kriterijai buvo:
Nestabili ir blogai kontroliuojama hemodinamika;
kraujagyslių šuntavimo operacija;
NYHA funkcinė klasė: IV;
Širdies stimuliatorius;
Atsisakymas dalyvauti tyrime.
Tyrimo dalyviams susipažinus su visa reikalinga informacija ir gavus raštiską sutikimą
dalyvauti tyrime buvo pradėtas pirminis ištyrimas.
Kiekvienas tiriamasis atėjo jam specialiai paskirtu testavimo laiku jau po pirminio gydytojo
veloergometrijos ir echokardioskopijos ištyrimo, kuriu metu buvo įvertintas pacientų fizinis pajėgumas
(MET,W) ir širdies funkcinės galimybės (KS IF). Testasvimas kiekvienam tyrimo dalyviui truko apie
vieną valandą.
36
Testavimo metu buvo surinkti antropometriniai duomenys, darbo pobūdis, NYHA FK, siekiant
užtikrinti tiriamųjų homogeniškumą; atliktas 6 min. ėjimo testas, siekiant nustatyti fizinio krūvio
toleranciją; BORG, siekiant įvertinti subjektyvų fizinio krūvio intensyvumo vertinimą; HAD, siekiant
įvertinti psichoemocinę būklę ir SF-36, siekiant įverinti tiriamųjų gyvenimo kokybę.
Po pirminio ištyrimo tyrimo dalyviai atsitiktine tvarka buvo paskirstyti į dvi grupes: tiriamąja
(kombinuota) (n=19) ir kontrolinę (n=19).
Kontrolinės grupės tiriamieji atliko kineziterapiją sausumoje 5k./sav. (2k./d. po 30min) iš viso
30 KT užsiėmimų. Visa treniruotė buvo suskirstyta į tris dalis: apšilimo, kurį truko 5 min., jos metu
pacientai atliko pagrindinių raumenų grupių aktyvius amplitudės ir tempimo pratimus, palaipsniui
įjungiant kvėpavimo dinaminius pratimus. Pagrindinėje mankštos dalyje, kurios trukmė 20 min. pacientai
atliko jėgos pratimus, naudojant papildomas priemones: gumas, treniruoklių svarmenimis, kurie buvo
orientuoti į pagrindinių raumenų grupių (pečių juostos, krūtinės, nugaros, pilvo, višutinių ir apatinių
galūnių r.) stiprinimą. Taip pat į šią dalį įėjo kardiotreniruotė, kurią sudarė važiavimas rankų ir kojų
dviračiu, vaikščiojimas bėgimo takeliu. Baigiamojoje dalyje, kurios trukmė 5 min. pacientai mažino
pagrindinės dalies intensyvumą, kol įrenginių ekranose funkciniai rodikliai (ŠSD, AKS) rodė skaičius,
artėjančius ramybės būsenos.
Tiriamoji grupė 1k./d. 30 min. atliko kineziterapiją sausumoje, kurios progroma nesiskyrė nuo
kontrolinės grupės programos ir 1k./d. 30 min. atliko kineziterapiją vandenyje. Tiriamoji grupė programą
vykdė 5 k./sav. iš viso 30 d. Kineziterapinius užsiėmimus vandenyje sudarė įvadinė (apšilimas),
pagrindinė (treniruojamoji dalis) ir baigiamoji (atsivėsimas) dalys, kurios truko santykiu 5/20/5 min. Į
vandens terapijos programą įėjo jėgos pratimai: aktyvūs dinaminiai pratimai, kurių metu buvo
naudojamos papildomos pasipriešinimo priemonės tokios, kaip vandens hanteliai (įvairaus sunkūmo
lygio) ir vandens lazdos (makaronai). Šių priemonių pagalba pacientai stiprino kojų, viršutinės kūno
dalies, nugaros, bei pilvos raumenis. Taip pat į šią dalį įėjo aerobiniai pratimai, kuriuos pasak Sanders
(2000) juos galima išskirti į šešes grupes: ėjimas, bėgimas, supimasis, spyrimas, šokimas, žirklės.
Kiekvienas šis judesys turėjo keletą jo atlikimo variantų. Užsiėmimas buvo baigiamas žingsniavimu
įjungiant kvėpavimo dinaminius pratimus. Žingsniavimo trukmė - 5 min.
Visiems pacientams buvo parenkamas tausojantis arba tausojantis-treniruojantis krūvis,
atsižvelgiant į kiekvieno fizinį pajėgumą. Treniruočių metu pacientai buvo supažindinti su
individualiomis leistinomis funkcinių rodiklių normomis ir skatinami krūvio metu dirbti aerobiniu
rėžimu (50-75 ŠSD rezervo). Treniruočių metu buvo siekiama pasiekti ŠKS treniruojamąjį krūvį, kuris
buvo apskaičiuojamas individualiai pagal širdies susitraukimų dažnio rezervo metodą (maxŠSD – ŠSDr.
= ŠSDrezervas).
37
Kineziterapijos užsiėmimu tiek sausmoje, tiek vandenyje metu fizinis krūvis buvo atsakingai
kontoliuojamas ir mažinamas jeigu:
1. Bet kuriuo metu širdies susitraukimo dažnis viršija nustatytas 60-80% (atsižvelgiant į
funkcinė kl. pagal NYHA) norma nuo maxŠSD;
2. Atsirado širdies permušimai;
3. Sistolinio kraujo spaudimas lyginant rodiklius prieš krūvį >30 mm Hg;
4. Pacientas jaučia nuovargį pagal Borg skalę >15 b.;
5. Sutrinka kvėpavimo dažnis >40k./min.;
6. Pradeda svaigti galva;
7. Atsiranda gausus šaltas prakaitavimas;
8. Pradeda pykinti [2].
Į tiriamųjų reabilitacijos programą taip pat buvo įtraukti: medikamentinis gydymas,
ergoterapijos užsiėmimai, fizioterapijos procedūros, psichologo konsultacijos, masažas ir pagal
pasirinkimą muzikos arba kvapų terapiją.
Po 30 KT užsiėmimų pirminis ištyrimas buvo pakartotas. Tyrimo organizavimo schema
pateikiama 1 paveikslėlyje (1 pav.).
38
1 pav. Tyrimo organizavimo schema
38 PACIENTAI
PATYRĘ MI
TIRIAMOJI GRUPĖ
N=19
KONTROLINĖ GRUPĖ
N=19
N=19
PAKARTOTINAS VERTINIMAS
TIRIAMOJI GRUPĖ
N=19
KONTROLINĖ GRUPĖ
N=19
KT VANDENYJE 30 MIN. 1 K./D.
5 K./SAV.
PIRMINIS VERTINIMAS
Darbo pobūdis; MET, W;
KMI, laikas po MI, NYHA FK; KS IF;
Nueitas atstumas, ŠSD/AKS; Nerimas/depresija;
Nuovargis/dusulys, krūtinės angina; SSSGK.
KT SAUSUMOJE 30 MIN. 1 K./D.
5 K./SAV.
KT SAUSUMOJE 30 MIN. 1 K./D.
5 K./SAV.
KT SAUSUMOJE 30 MIN. 1 K./D.
5 K./SAV.
39
2.3 Tyrimo metodai
Tiriamųjų funkcinės, fizinės ir psichoemocinės būklės vertinimui buvo naudojami žemiau 3
lentelėje išvardinti metodai, kurių pagalba buvo tiriamos žemiau išvardintos sritys.
3 lentelė. Tyrimo metu naudojamų metodų tiriamosios sritys
Lyti
s
Am
žiu
s
Darb
o p
obūdis
KM
I
Laik
as
po M
I
Fu
nk
cin
ė k
lasė
pagal
NY
HA
Nu
eit
as
ats
tum
as
ŠS
D/A
KS
Nu
ovargis
/du
suly
s
Nerim
as/
dep
resi
ja
Meta
bil
inių
vie
netų
kie
kis
(M
ET
)
Fiz
inis
pajė
gu
mas
(W)
KS
IF %
SS
GK
1. Apklausa X
2. Anamnezė iš ligos istorijos X X X
3. 6 min ėjimo testas X X
4. Veloergonometrija X X X
5. HAD X
6. BORG X
7. Echokardioskopija X
8. SF-36 X X X
Tiriamosios sritys
Tyrimo metodai
1. Apklausa - tyrimų metodas, skirtas informacijos surinkimui apie žmonių žinias,
nuomonę, įsitikinimus, elgesį ir kt. Šiame tyrime apklausos metu tiriamųjų buvo klausiama informacija
apie darbo pobūdį (fizinis/sėdimas/nedirba).
2. Anamnezė iš ligos istorijos – informacijos surinkimas iš įvairių šaltinių apie pacientą arba
jo ligą. Tyrimo metu iš tiriamųjų ligos istorijų buvo renkami duomenys apie KMI, laikotarpį po patirto
MI ir funkcinę klasę pagal NYHA.
KMI – medicinos ir diatologijos srityje naudojamas rodiklis, kuris leidžia įvertinti
žmogaus masę, remiantis kūno svorio ir ūgio santykiu. KMI vertinamas pagal specialią formulę (2 pav.).
2 pav. KMI apskaičiavimo formulė
KMI normatyvai:
40
<18,5 - per mažas svoris;
18,5 - 24,9 - normalus svoris;
25 - 29,9 – antsvoris;
30 - 34,9 - I laipsnio nutukimas;
35 - 39,9 - II laipsnio nutukimas;
>_40 - III laipsnio nutukimas [14].
Laikotarpis po patirto MI – laikas, kuris praėjo po nustatytos klinikinės diagnozės. Tyrimo
metu buvo labai svarbu, kad pacientas į reabilitaciją būtų atvykęs iškarto po pirminio gydymo etapo, ir
tokiu būdu būtų užtikrintas gydymo tęstinumas, o tyrimo metu būtų stebimas mankštų poveikis
ankstyvame širdies postremodeliacineme laikotarpyje.
Funkcinė klasė pagal NYHA (angl. NYHA New York Heart Association) – funkcinės
klasės nustatymas atsižvelgiant į vyraujančius simptomus ir toleruojamą fizinį krūvį. Rekomenduojama
naudoti gydymo ir prognoziniais tikslais, sergant hipertoniją, simptominiu ŠN ir KS sistolinę disfunkciją.
Yra skiriamos keturios funkcinės klasės:
I – nėra fizinio krūvio apribojimų, gera tolerancija fiziniam krūviui. Ramybės metu
nejaučia diskomforto (širdies plakimą, nuovargį, dusulį), tačiau yra nustatyta širdies patologija.
II - sunki fizinė veikla sukelia diskomfortą (širdies plakimą, nuovargį, dusulį), kuris
ramybės metu išnyksta. Gali dirbti vidutinio sunkumo fizinį darbą.
III - vidutinė fizinė veikla sukelia diskomfortą (širdies plakimą, nuovargį, dusulį), bet
ramybės metu išnyksta. Gali dirbti lengvą fizinį darbą.
IV – lengvas fizinis krūvis sukelia diskomfortą: širdies plakimą, greitą nuovargį, dusulį.
Bet kokia fizinė veikla gali sukelti tachikardiją, krūtinės anginos priepuolį [12].
3. 6 min ėjimo testas – tai funkcinio pajėgumo testas, kuris parodo kokį atstumą gali nueiti
pacientas lygiu, kietu paviršiumi per 6 minutes. Testas vertina žmogaus submaksimalaus krūvio fizinį
pajėgumą, o taip pat visų fizinių pratimų metu dalyvaujančių sistemų (kvėpavimo, širdies kraujagyslių,
kraujo cirkuliacinės, periferinio kraujo, neuro-raumeninės sistemų ir raumenų metabolinį) atsaką į fizinį
krūvį. Atliekant testą pacientai nepasiekia maksimalaus fizinio krūvio, bet pasirenka savo žingsniavimo
intensyvūmą, o esant būtinybei visada gali sustoti ir pailsėti. Poilsio metu laikas nebuvo stabdomas, o į
protokolą buvo įrašomas sustojimų skaičius. Tyrimo metu, testas buvo atliekamas ligoninės koridoriuje,
kurio sienos buvo paženklintos, o ilgis siekė 30 metrų. Prieš testą ir po jo, pacientams buvo matuojamas
ŠSD ir AKS bei buvo atliekamas testavimas pagal Borgo skalę (6 punktas). Nueitas atstumas buvo
vertinamas pagal nustatytus normatyvus:
< 300 metrų – mažas fizinio pasirengimo lygmuo;
41
300–425 metrai – vidutinio pasirengimo lygmuo;
> 425 metrai – geras pasirengimo lygmuo.
Remiantis pasirengimo lygmeniu tiriamiesiems buvo nustatomas funkcinis rėžimas:
Tausojamasis rėžimas;
tausojamasis – treniruojamasis rėžimas;
treniruojamasis rėžimas [4].
4. Veloergometrija – tai fizinio krūvio mėginys, kurio metu vertinamas tiriamojo fizinis
pajėgumas. Pagal PSO rekomendacijas (1971) kūvio galingumas ir atlikimo tempas turi būti nustatomas
kiekvienam pacientui individualiai atsižvelgiant į jo savijautą. Įprastai krūvis pradedamas nuo 20-50 W,
jeigu paciento tolerancija fiziniam krūviui patenkinama galima pradėti nuo 25-50 W, esant reikalui fizinis
pajėgumas gali būti pradėtas nuo 10-20 W. Mėginio metu tiriamasis gauna pakopomis kilantį fizinį krūvį,
kurio viena pakopa gali tęstis 3-5 min. Tokiu būdu leidžiama ŠKS adaptuotis prie fizinio krūvio (5).
Tyrimo metu veloergometrijos pagalba tiriamiesiems buvo vertinami šie rodikliai: metabolinių
vienetų kiekis (MET), fizinis pajėgumas (W) [10].
Metabolinis ekvivalentas (MET) – tai fizinio pajėgumo vienetas, rodantis žmogaus
suvartojamos energijos kiekį ramybės metu ir 1kkal/kg/val ekvivalentinį sudeginimą. 1 МЕТ – 3,5 ml
O2/ 1 kg kūno masę. Tyrimo metu MET charakterizuoja paciento toleranciją fiziniam krūviui ir
apskaičiuojamas pagal formulę: МЕТ = 3.5 ml О2/kg W/min.
MET buvo vertinamas pagal NYHA rizikos grupių normatyvus:
MET arba =7 I FK. - 1 mažos rizikos;
MET 5-6,9 - II FK - 2 vidutinės rizikos;
MET <5 - III-IV FK - 3 didelės rizikos [10].
fizinis pajėgumas (W) – tai pajėgumo matavimo vienetas. Tyrimo metu fizinio krūvio
pajėgumas pacientams buvo parenkamas individualiai, atsižvelgiant į funkcinę būklę pagal skaičiavimus
(1 W/kg) ir buvo pradedamas nuo 10-25 W. Pradiniame krūvyje pacientai minė 3-5 minutes, vėliau
ilsėjosi 3-5 minutes, tiek darbo, tiek poilsio minutės priklausė nuo nustatyto programos rėžimo. Pacientai
tyrimo metu atliko laipsniško pakilimo (kas 2-3 min. pridedant po 25 W) fizinį krūvį, kol buvo
pasiekiamas 50-100 W ir testas buvo stabdomas. Fizinis pajėgumas buvo vertinamas pagal NYHA
nustatytais kriterijais:
W >100 – NIHA I FK;
W 60-100 – NYHA II FK;
W 30-60 – NYHA III FK;
W <30 – NYHA IV FK [10].
42
Pacientams su ŠKL krūvio mėginys buvo nutraukiamas remiantis šiais pagrindiniai
kriterijais:
stenokardija;
išreikštas dusulys;
odos blyškumas;
oro trūkumas;
bendras silpnumas;
galūnės skausmai;
tipiškas stenokardinis priepuolis ir EKG;
krūvio mėginio netoleravimo požymiai: horizontalus arba lovio formos ST segmento daugiau
nei 1 mm poslinkis lyginant su vienų ir daugiau derivacijų;
ST segmento poslinkis daugiau nei 2 mm lyginant su QX: QT daugiau nei 50 proc.;
lyginant su pradine padėtimi ST segmento poslinkis į viršų 2 mm;
dažnos ekstrasistolės, miokardo sužadinimo sutrikimai (proksizminė tachikardija, prieširdžių
virpėjimas); ankščiau esančių Q ir QS dantelių išsiplėtimas ir išgylėjimas; dantelio Q transformacija į
QS.
atrioventrikuliarinio ir skilvelinio laidumo atsiradimas; ORS komplekso pakitimai; dantelio
įtampos kritimas 50 proc.;
T dantelio padidėjimas 10 mm krūtinės derivacijose, T dantelio inversija, reversija;
AKS reakcija (sumažėja sistolinis AKS 10 mm Hg arba daugiau lyginant su krūvio metu
nustatytu leistinu AKS, kuris iššaukia išemiją ir miokardo disfunkciją) diastolinio AKS padidėjimo
daugiau nei 110 mm Hg metu [10].
5. Had skalė (angl. Hospital Anxiety and Depression Scale) – dažnai naudojama
psichologinio statuso dinamikos įvertinimui pacientų besigydančių stacionare. Jis tinkama vertinti
pirminę nerimo ir depresijos apraišką ir jų intensyvumą. Pildant klausimyną prašoma atsakinėti per daug
nesusimastatnt (nes pirmą reakcija, kaip taisyklė būna pati tiksliausia) bet būti sažiningiems patiems su
savimi (2 priedas).
Skalę sudaro 14 klausimų iš kurių: nelyginiai skaičiai (1, 3, 5, 7, 9,11,13) – klausimai apie
nerimą; lyginiai skaičiai (2, 4, 6; 8,10,12,14) – klausimai apie depresiją.
Kiekvienas klausimas turi 4 variantus atsakymų, kurie išreiškia simptomų sinkumą: 0 balų –
simptomų nebuvimas ir 3 – maksimali simptomų išraiška.
Balų sumą ir jų reikšmės:
0 – 7 balų – normali nerimo ir nuotaikos išraiška;
43
8 – 10 balų – lengva arba nežymi nerimo/depresijos išraiška;
11 – 14 balų – vidutinė nerimo/depresijos išraiška;
15 – 21 balų – sunki nerimo/depresijos išraiška [9].
6. Borgo sklė (angl. Borg scale) – atspindi krūvio tolerancijos lygį. Skalė naudojama,
subjektyviam fizinio krūvio intensyvumo įvertinimui prieš atliekant 6 min ėjimo testą ir po jo. Kaip
papildomą priemonę ja galima taikyti sudarant rekomendacijas pacientams apie fizinį krūvį ir jo
dozavimo įpatumus. Borgo skalė vertina nuovargį atliekant fizinę veiklą pagal 15 punktus atspindinčius
jų intensyvumą nuo 6-20 (1 priedas).
6 – visiškai jokių pastangų;
7 ir 8 – ypač lengva;
9 – labai lengva;
10 iki 12 – lengva;
13 – vidutiniškai (šiek tiek sunku);
14 iki 16 – sunku;
17 ir 18 – labai sunku;
19 – nepaprastai sunku (labai, labai suku);
20 – maksimalios pastangis [8].
Taip pat Borgo skalė vertina dusulį ir KA atliekant fizinę veiklą pagal 5 punktus atspindinčius jų
intensyvumą nuo 0-4:
0 – jokių požymių;
1 – lengvas, vos jaučiamas;
2 – vidutinis, sukeliantis nažymius nepatogumus ir tempo sulietėjimą;
3 – stiprus, tačiau testą tęsti galima;
4 – stiprus, kuris neleidžia tęsti testo [8].
7. Echokardioskopija – tai širdies ištirimas ultragarso pagalba. Ultragarso bangos
siunčiamos per specialius daviklius link širdies ir bangų atsimušimas sukuria širdies vaizdą, kuris
fiksuojamas kompiuteryje. Šio tyrimo pagalba yra nustatoma: širdies vožtuvų funkcionavimas, miokardo
kontrakcinė funkcija, širdžies dalių struktūriniai pokyčiai. Tai vienas iš svarbiausių vizualizacijos
metodu nustatant visų tipų širdies patologijas.
Šiame tyrime echakardioskopija buvo atliekama tiriant širdies funkcinius pažeidimus ir KS IF,
kuri buvo vertinama pagal EroSCORE standartus:
<40 - ženkli disfunkcija;
lygu 40-49 - saikiai sumažėjusi;
44
> arba = 50 - funkcija gera [7].
8. SF-36 klausimynas (angl. Short Form 36 Medical Outcomes Study questionnaire)
Klausiminą sudaro 36 punktai, kurie suskirstyti į 8 gyvenimo sritis: fizinį aktyvumą (FA), dalyvumą
(FV) , skausma (S), bendrą savijautą (BSV), gyvybingumą/energingumą (EG), socialinį aktyvumą (SF),
emocinę būsena (EB) ir psichinę sveikatą. Visos sritys vertinamos pagal du rodiklius: dvasinius ir fizinius
sveikatos komponentus. Rezultatai pateikiami balais nuo 0 iki 100 įvertinus kiekvieną sritį. Kuo
aukštesnis balas, tuo aukštesnis gyvenimo kokybės įvertinimas (3 priedas) [6]. Interpretuojant duomenys,
SSSGK sričių maksimalus balas: FA, FV, S, EG, SF, VE, EB, – 100 b.; BSV – 95 b.
2.4 Statistinės analizės metodai
Tyrimo duomenys buvo apdoroti „Microsoft Office Excel 2016” programą. Buvo skaičiuojami
duomenų aritmetiniai vidurkiai ir standartinis nuokrypis. Vertinant tiriamųjų rodiklių pokyčių nuo
reabilitacijos pradžios iki pabaigos palyginimui buvo naudotas Stjudento (t) dvipusis kriterijus
priklausomoms imtims palyginti, neparametriniai kriterijai buvo skaičiuojami pagal Manio-Vitnio testą
(dviem nepriklausomoms imtims) arba Vilkoksono testą (dviem priklausomoms imtims). Duomenys
buvo laikomi statistiškai reikšmingais, kai p<0,05.
45
3. TYRIMO REZULTATAI
3.1. Tiriamųjų fizinės ir funkcinės būklės pokyčiai po reabilitacijos
3.1.1 Fizinio pajėgumo vertinimas
Siekiant įvertinti tiriamųjų fizinį pajėgumą, o tiksliau nueito atstumo pokytį po reabilitacijos
buvo taikytas „6 minučių ėjimo testas“. Tyrimo rezultatai parodė, kad abiejų grupių tiriamieji pagal fizinį
pajėgumą atvykus į reabilitaciją statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,127). Po reabilitacijos nueito
atstumo vidurkiai statistiškai reikšmingai padidėjo abiejose grupėse: tiriamosios grupės pacientų nueitas
atstumas padidėjo vidutiniškai nuo 361,05±74,6 m iki 376,26±70,6 m (p=0,037), o kontrolinės grupės -
nuo 359,89±102,3 m iki 371,16±66,8 m (p=0,049). Įvertinus grupių nueito atstumo pokyčius po
reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiriamosios grupės nueitas atstumas vidutiniškai padidėjo 15,21±8,2 m,
o kontrolinės grupės 11,27±6,5 m. Po reabilitacijos statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nueito
atstumo pokyčių nebuvo rasta (p=0,141) (4 lentelė).
4 lentelė. Tiriamųjų nueito atstumo pokyčiai pagal 6 min. ėjimo testą po reabilitacijos
6 min. ėjimo testo rezultatai (metrai)
Tiriamoji gr. Kontrolinė gr.
V±SN V±SN p reikšmė
Reabilitacijos pradžia 361,05±74,6 359,89±102,3 p=0,127
Reabilitacijos pabaiga 376,26±70,6 371,16±66,8 p=0,356
p reikšmė p=0,037 p=0,049
Pokytis (V±SN)
15,21±8,2 11,27±6,5 p=0,141
p – Stjudento t-testo priklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo, * - statistiškai reikšmingas skirtumas
prie ir po tyrimo, p – Stjudento t-testo nepriklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo reikšmė
Siekdami įvertinti tiriamųjų toleranciją fiziniam krūviui reabilitacijos pradžioje ir palyginti jos
pokyčius reabilitacijos pabaigoje, įvertinome pacientų subjektyviai suvokiamą dusulio, nuovargio ir KA
intensyvumą (balais) pagal Borgo skalę (engl. Borg Scale of Perceived Exertion).
Tyrimo rezultatai parodė, kad reabilitacijos pradžioje abiejų grupių nuovargio vertinimas
46
statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,382) ir buvo įvardintas lengvu. Po tyrimo juntamo nuovargio
vidurkiai grupėse pakito nevienodai: tiriamosios grupės tiriamiesiems nuovargis sumažėjo nuo
11,84±1,64 b. iki 10,36±1,21 b. (p=0,047), o kontrolinės grupės – nuo 12,42±2,94 b. iki 11,78±2,76 b.
(p=0,156). Įvertinus grupių nuovargio pokyčius po reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios grupės
nuovargis vidutiniškai sumažėjo 1,48±0,67 b. ir tapo labai lengvu, o kontrolinės grupės 0,64±1,86 b ir
liko tik lengvu. Po reabilitacijos tarp grupių nuovargio pokyčių buvo nustatytas statistiškai reikšmingas
skirtumas (p=0,031) (7 lentelė).
7 lentelė. Tiriamųjų nuovargio pokyčiai pagal Borgo skalę po reabilitacijos
Borgo skalės nuovargio rezultatai reabilitacijos metu (balai, V±SN)
Tiriamoji gr. Kontrolinė gr.
V±SN V±SN p reikšmė
Reabilitacijos pradžia 11,84±1,4 12,42±1,6 p=0,382
Reabilitacijos pabaiga 10,63 ±2,731 11,78 ±3,742 p=0,291
p reikšmė p=0,047 p=0,156
Pokytis (V±SN)
1,48±0,67 0,64±1,86 p=0,031
*p –Mano Vitnio kriterijus nepriklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo, p –Vilkoksono kriterijus
priklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo, V – vidurkis, SN – standartinis nuokrypis
Tyrimo rezultatai parodė, kad reabilitacijos pradžioje abiejų grupių dusulio vertinimas
statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,308). Po tyrimo dusulio vidurkiai statistiškai reikšmingai
sumažėjo abiejose grupėse: tiriamosios grupės dusulys sumažėjo nuo 0,68±0,58 b. iki 0,15±0,37 b.
(p=0,001), o kontrolinės grupės – nuo 0,42±0,69 b. iki 0,21±0,41 b. (p=0,041). Įvertinus grupių dusulio
pokyčius po reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios grupės dusulys vidutiniškai sumažėjo 0,68±0,51
b., o kontrolinės grupės 0,21±0,14 b. Po reabilitacijos tarp grupių dusulio pokyčių reikšmingo skirtumo
nustatyta nebuvo (p=0,082) (8 lentelė).
47
8 lentelė. Tiriamųjų dusulio įvertinimo pokyčiai pagal Borgo skalę po reabilitacijos
Borgo skalės dusulio rezultatai reabilitacijos metu (balai, V±SN)
Tiriamoji gr. Kontrolinė gr.
V±SN V±SN p reikšmė
Reabilitacijos pradžia 0,68±0,58 0,42±0,69 p=0,308
Reabilitacijos pabaiga 0,15±0,37 0,21±0,41 p=0,716
p reikšmė p=0,001 p=0,041
Pokytis (V±SN)
0,68±0,51 0,21±0,14 p=0,082
*p –Mano Vitnio kriterijus nepriklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo, p –Vilkoksono kriterijus
priklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo, V – vidurkis, SN – standartinis nuokrypis
Tyrimo rezultatai parodė, kad reabilitacijos pradžioje abiejų grupių KA vertinimas statistiškai
reikšmingai nesiskyrė (p=0,847). Po tyrimo KA vidurkiai grupėse pakito nevienodai: tiriamosios grupės
KA sumažėjo nuo 0,52±0,84 b. iki 0,21±0,41 b. (p=0,009), o kontrolinės grupės – nuo 0,47±0,84 b. iki
0,21±0,41 b. (p=0,135). Įvertinus grupių KA pokyčius po reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios
grupės KA vidutiniškai sumažėjo 0,31±0,47 b., o kontrolinės grupės 0,26±0,73 b. Po reabilitacijos tarp
grupių dusulio pokyčių reikšmingo skirtumo nustatyta nebuvo (p=0,789) (9 lentelė).
9 lentelė. Tiriamųjų KA įvertinimo pokyčiai pagal Borgo skalę po reabilitacijos
Borgo skalės KA rezultatai reabilitacijos metu (balai, V±SN)
Tiriamoji gr. Kontrolinė gr.
V±SN V±SN p reikšmė
Reabilitacijos pradžia 0,52±0,84 0,47±0,84 p=0,847
Reabilitacijos pabaiga 0,21±0,41 0,21±0,41 p=0,746
p reikšmė p=0,009 p=0,135
Pokytis (V±SN)
0,31±0,47 0,26±0,73 p=0,789
*p –Mano Vitnio kriterijus nepriklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo, p –Vilkoksono kriterijus
priklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo, V – vidurkis, SN – standartinis nuokrypis
48
Apibendrinant 6 min. ėjimo testo ir Borg skalės rezultatus galime teigti, kad tiriamieji
reabilitacijos pradžioje buvo panašios fizinės būklės t.y. jų tolerancija fiziniam krūviui buvo vidutinio
lygio, o krūvis kėlė lengvą nuovargį, dusulį ir KA. Dalyvavimas reabilitacijos programoje turėjo
teigiamos įtakos tiriamųjų fizinio krūvio tolerancijai, abiejose grupėse statistiškai reikšmingai padidėjo
nueitas atstumas ir sumažėjo dusulys (p<0,05). Tačiau rezultatai rodo, kad po reabilitacijos tiriamosios
grupės (kombinuotos kineziterapijos dalyvių) pacientams nuovargis, KA sumažėjo reikšmingai daugiau
nei kontrolinės grupės pacientams.
Siekiant įvertinti tiriamųjų fizinį pajėgumą taikėme veloergometriją – krūvio tolerancijos testą.
Veloergometrijos testo metu buvo nustatyta: bendras fizinis pajėgumas, ir metaboliniai vienetai.
Tyrimo pradžioje kontrolinės ir tiriamosios grupių fizinio pajėgumo (vatais) vidurkiai
statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,224). Po tyrimo fizinio pajėgumo vidurkiai statistiškai
reikšmingai padidėjo abiejose grupėse: tiriamosios grupės pacientų fizinis pajėgumas padidėjo
vidutiniškai nuo 79,10±22,20 W iki 91,78±21,31 W (p=0,021), o kontrolinės grupės - nuo 76,31±23,09
W iki 83,84±21,14 W (p=0,036). Įvertinus grupių fizinio pajėgumo pokyčius po reabilitacijos buvo
nustatyta, kad tiriamosios grupės fizinis pajėgumas vidutiniškai padidėjo 12,68±5,27 W, o kontrolinės
gr. 7,52±12,89 W. Po reabilitacijos tarp grupių fizinio pajėgumo pokyčių buvo nustatytas statistiškai
reikšmingas skirtumas (p=0,044) (3 paveikslėlis).
3 pav. Tiriamųjų fizinio pajėgumo kaita po reabilitacijos
49
Tyrimo pradžioje kontrolinės ir tiriamosios grupių pacientų MET rodiklių vidurkiai statistiškai
reikšmingai nesiskyrė (p=0,600). Po tyrimo MET rodiklių vidurkiai statistiškai reikšmingai padidėjo
abiejose grupėse: tiriamosios grupės pacientų MET padidėjo vidutiniškai nuo 4,1±1,12 MET iki 6,5±1,8
MET (p=0,035), o kontrolinės grupės - nuo 4,28±1,94 MET iki 5,7±1,36 MET (p=0,042). Įvertinus
grupių MET pokyčius po reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios grupės MET vidutiniškai padidėjo
2,43±0,86 MET, o kontrolinės grupės 2,43±0,86 MET. Po reabilitacijos tarp grupių MET pokyčių buvo
nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (p=0,004)(10 lentelė).
10 lentelė. Tiriamųjų MET rodiklių pokytis po reabilitacijos
Metaboliniai vienetai (MET)
Tiriamoji gr. Kontrolinė gr.
V±SN V±SN p reikšmė
Reabilitacijos pradžia 4,1±1,12 4,28±1,94 p=0,600
Reabilitacijos pabaiga 6,5±1,8 5,7±1,36 p=0,036
p reikšmė p=0,035 p=0,042
Pokytis (V±SN)
2,43±0,86 2,43±0,86 p=0,004
p – Vilkoksono kriterijus priklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo,*p – Mano Vitnio kriterijus
nepriklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo, V – vidurkis, SN – standartinis nuokrypis
Apibendrinant veloergometrijos testo rezultatus galime teigti, kad tiriamųjų fizinis pajėgumas
reabilitacijos pradžioje atitiko II ir III NYHA FK t.y. fizinis aktyvumas buvo nedaug arba šiek tiek
ribotas, ramybėje simptomų nėra, tačiau įprastinio arba mažiau įprastinio fizinio krūvio metu atsiranda
nuovargis, stiprus širdies plakimas. Dalyvavimas reabilitacijos programoje turėjo teigiamos įtakos
tiriamųjų fiziniam pajėgumui, abiejose grupėse statistiškai reikšmingai padidėjo fizinis darbingumas (W)
ir krūvio intensyvumas (MET) (p<0,05), po reabilitacijos abiejų grupių fizinis pajėgumas atitiko II
NYHA FK. Tačiau rezultatai rodo, kad po reabilitacijos tiriamosios grupės (kombinuotos kineziterapijos
dalyvių) pacientams W ir MET padidėjo reikšmingai daugiau nei kontrolinės grupės pacientams.
50
3.1.2 Funkcinės būklės vertinimas
Reabilitacijos pradžioje abiejų grupių ŠSD statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,440). Po
tyrimo ŠSD statistiškai reikšmingai sumažėjo abiejose grupėse: tiriamosios grupės ŠSD sumažėjo nuo
77,78±5,73k./min. iki 71,26±3,60 k./min. (p=0,002), o kontrolinės grupės – nuo 75,47±6,42k./min. iki
72,26±5,26 k./min. (p=0,019). Įvertinus grupių ŠSD pokyčius po reabilitacijos buvo nustatyta, kad
tiamosios grupės ŠSD vidutiniškai sumažėjo 6,52±6,14 k./min., o kontrolinės grupės 3,21±5,44 k./min.
Po reabilitacijos tarp grupių ŠSD pokyčių reikšmingo skirtumo nustatyta nebuvo (p=0,105) (5 lentelė).
Tyrimo rezultatai parodė, kad reabilitacijos pradžioje abiejų grupių sAKS statistiškai
reikšmingai nesiskyrė (p=0,137). Po tyrimo sAKS vidurkiai grupėse pakito nevienodai: tiriamosios
grupės sAKS sumažėjo nuo 129,47±5,98 mmHg iki 124,47±7,24 mmHg (p=0,042), o kontrolinės grupės
– nuo 131,24±6,42 mmHg iki 127,34±7,39 mmHg (p=0,158). Įvertinus grupių sAKS pokyčius po
reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios grupės sAKS vidutiniškai sumažėjo 5±4,56 mmHg, o
kontrolinės grupės 3,9±5,42 mmHg. Po reabilitacijos tarp grupių sAKS. pokyčių reikšmingo skirtumo
nustatyta nebuvo (p=0,460) (5 lentelė).
Tyrimo rezultatai parodė, kad reabilitacijos pradžioje abiejų grupių dAKS statistiškai
reikšmingai nesiskyrė (p=0,209). Po tyrimo dAKS vidurkiai abiejose grupėse sumažėjo statistiškai
nereikšmingai: tiriamosios grupės dAKS sumažėjo nuo 78,52±4,42mm Hg iki 78,05±4,55 mmHg
(p=0,863), o kontrolinės grupės – nuo 77,63±3,26 mmHg iki 76,52±4,49 mmHg (p=0,480). Įvertinus
grupių dAKS pokyčius po reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios grupės dAKS vidutiniškai
sumažėjo 0,47±6,55 mmHg, o kontrolinės grupės 1,11±6,36 mmHg. Po reabilitacijos tarp grupių dAKS.
pokyčių reikšmingo skirtumo nustatyta nebuvo (p=0,591) (5 lentelė).
51
5 lentelė. ŠSD ir AKS rezultatai prieš atliekant 6 min. ėjimo testą reabilitacijos metu
ŠSD ir AKS rodiklių kaita ramybės metu po reabilitacijos
Tiriamoji gr. Kontrolinė gr.
V±SN V±SN p reikšmė
ŠSD k./min.
Reabilitacijos pradžia 77,78±5,73 75,47±6,42 p=0,440
Reabilitacijos pabaiga 71,26±3,60 72,26±5,26 p=0,297
p reikšmė p=0,002 p=0,019
Pokytis (V±SN)
6,52±6,14 3,21±5,44 p=0,105
sAKS mmHg
Reabilitacijos pradžia 129,47±5,98 131,24±6,42 p=0,137
Reabilitacijos pabaiga 124,47±7,24 127,34±7,39 p=0,084
p reikšmė p=0,042 p=0,158
Pokytis (V±SN)
5±4,56 3,9±5,42 p=0,460
dAKS mmHg
Reabilitacijos pradžia 78,52±4,42 77,63±3,26 p=0,268
Reabilitacijos pabaiga 78,05±4,55 76,52±4,49 p=0,209
p reikšmė p=0,863 p=0,480
Pokytis (V±SN)
0,47±6,55 1,11±6,36 p=0,591
p–reikšmingumo lygmuo priklausomoms imtims, *p–reikšmingumo lygmuo nepriklausomoms imtims,
SN – standartinis nuokrypis V – vidurkis, k – kartai, min – minutės, mm Hg – milimetrai gyvsidabrio
stulpelio.
Įvertinus objektyvius rodiklius ŠSD ir AKS (sistolinis (sAKS), diastolinis (dAKS)) po testo,
tyrimo rezultatai parodė, kad reabilitacijos pradžioje abiejų grupių ŠSD krūvio metu (krūv.) statistiškai
reikšmingai nesiskyrė (p=0,641). Po tyrimo ŠSD krūv. vidurkiai abiejose grupėse sumažėjo statistiškai
nereikšmingai: tiriamosios grupės ŠSD krūv. sumažėjo nuo 88,46±4,33 k./min. iki 86,10±5,81 k./min.
(p=0,230), o kontrolinės grupės – nuo 89,36±4,60 k./min. iki 87,36±4,22 k./min. (p=0,405). Įvertinus
52
grupių ŠSD krūv. pokyčius po reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios grupės ŠSD krūv. vidutiniškai
sumažėjo 2,36±4,31 k./min., o kontrolinės grupės 2±3,24 k./min. Po reabilitacijos tarp grupių ŠSD krūv.
pokyčių reikšmingo skirtumo nustatyta nebuvo (p=0,897) (6 lentelė).
Tyrimo rezultatai parodė, kad reabilitacijos pradžioje abiejų grupių sAKS krūv. statistiškai
reikšmingai nesiskyrė (p=0,833). Po tyrimo sAKS krūv. vidurkiai grupėse pakito nevienodai: tiriamosios
grupės sAKS krūv. sumažėjo nuo 136,84±7,67 mmHg iki 132,36±7,14 mmHg (p=0,036), o kontrolinės
grupės – nuo 137,36±7,05 mmHg iki 133,42±7,21 mmHg (p=0,069). Įvertinus grupių sAKS krūv.
pokyčius po reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios grupės sAKS krūv. vidutiniškai sumažėjo
4,48±6,64 mmHg, o kontrolinės grupės 3,94±6,90 mmHg. Po reabilitacijos tarp grupių sAKS krūv.
pokyčių reikšmingo skirtumo nustatyta nebuvo (p=0,857) (6 lentelė).
Tyrimo rezultatai parodė, kad reabilitacijos pradžioje abiejų grupių dAKS krūv. statistiškai
reikšmingai nesiskyrė (p=0,367). Po tyrimo dAKS krūv. vidurkiai abiejose grupėse sumažėjo statistiškai
nereikšmingai: tiriamosios grupės dAKS krūv. sumažėjo nuo 81,05±5,42 mmHg iki 79,21±4,17 mmHg
(p=0,232), o kontrolinės grupės – nuo 79,73±4,10 mmHg iki 78,68±4,66 mmHg (p=0,385). Įvertinus
grupių dAKS krūv. pokyčius po reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios grupės dAKS krūv.
vidutiniškai sumažėjo 1,84±6,50 mmHg, o kontrolinės grupės 1,35±5,15 mmHg. Po reabilitacijos tarp
grupių dAKS krūv. pokyčių reikšmingo skirtumo nustatyta nebuvo (p=0,614) (6 lentelė).
53
6 lentelė. ŠSD ir AKS rezultatai atlikus 6 min. ėjimo testą reabilitacijos metu
ŠSD ir AKS rodiklių kaita atlikus krūvį po reabilitacijos
Tiriamoji gr. Kontrolinė gr.
V±SN V±SN p reikšmė
ŠSD k./min.
Reabilitacijos pradžia 88,46±4,33 89,36±4,60 p=0,641
Reabilitacijos pabaiga 86,10±5,81 87,36±4,22 p=0,486
p reikšmė p=0,230 p=0,405
Pokytis (V±SN)
2,36±4,31 2±3,24 p=0,897
sAKS mmHg
Reabilitacijos pradžia 136,84±7,67 137,36±7,05 p=0,833
Reabilitacijos pabaiga 132,36±7,14 133,42±7,21 p=0,678
p reikšmė p=0,036 p=0,069
Pokytis (V±SN)
4,48±6,64 3,94±6,90 p=0,857
dAKS mmHg
Reabilitacijos pradžia 81,05±5,42 79,73±4,10 p=0,367
Reabilitacijos pabaiga 79,21±4,17 78,68±4,66 p=0,330
p reikšmė p=0,232 p=0,385
Pokytis (V±SN)
1,84±6,50 1,35±5,15 p=0,614
p–reikšmingumo lygmuo priklausomoms imtims, *p–reikšmingumo lygmuo nepriklausomoms imtims,
SN – standartinis nuokrypis V – vidurkis, k – kartai, min – minutės, mm Hg – milimetrai gyvsidabrio
stulpelio.
Tyrimo rezultatai parodė, kad abiejų grupių tiriamieji pagal KS IF atvykus į reabilitaciją
statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,982). Po tyrimo KS IF vidurkiai abiejose grupėse statistiškai
reikšmingai nepadidėjo: tiriamosios grupės pacientų KS IF padidėjo vidutiniškai nuo 46,63±5,35 iki
47,05±5,19 (p=0,072), o kontrolinės grupės - nuo 46,68±7,18 iki 46,94±6,56 (p=0,287). Įvertinus grupių
KS IF pokyčius po reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios grupės KS IF vidutiniškai padidėjo
54
0,42±0,96, o kontrolinės grupės 0,26±1,04. Po reabilitacijos statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių
KS IF pokyčių nebuvo rasta (p=0,652) (11 lentelė).
11 lentelė. Tiriamųjų KS IF rodiklių pokytis po reabilitacijos
Kairio skilvelio išmetimo frakcijos echokardioskopijos rezultatai (V±SN)
Tiriamoji gr. Kontrolinė gr.
V±SN V±SN p reikšmė
Reabilitacijos pradžia 46,63±5,35 46,68±7,18 p=0,982
Reabilitacijos pabaiga 47,05±5,19 46,94±6,56 p=0,962
p reikšmė p=0,072 p=0,287
Pokytis (V±SN)
0,42±0,96 0,26±1,04 p=0,652
p – Vilkoksono kriterijus priklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo,*p – Mano Vitnio kriterijus
nepriklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo, V – vidurkis, SN – standartinis nuokrypis
Remiantis “Niujorko širdies asociacijos” (NYHA) funkcinės širdies nepakankamumo
klasifikacijos normatyvais įvertinome tiriamųjų fizinį aktyvumą ir nustatėme kuriai funkcinei klasei
priklauso.
Tyrimo rezultatai parodė, kad abiejų grupių tiriamųjų skaičius pagal I NYHA FK atvykus į
reabilitaciją statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,577). Po tyrimo I NYHA FK asmenų skaičius
grupėse pakito nevienodai: tiriamosios grupės pacientų padidėjo nuo 1 (5,3) iki 7 (36,8) (p=0,029), o
kontrolinės grupės - nuo 2 (10,5) iki 4 (21,1) (p=0,330). Įvertinus grupių I NYHA FK asmenų skaičiaus
pokyčius po reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios grupės asmenų padidėjo 6 (31,6), o kontrolinės
grupės 2 (10,5). Po reabilitacijos statistiškai reikšmingo skirtumo tarp I NYHA KF asmenų skaičiaus
pokyčių nebuvo rasta (p=0,062) (12 lentelė).
Tyrimo rezultatai parodė, kad abiejų grupių tiriamųjų skaičius pagal II NYHA FK atvykus į
reabilitaciją statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,541). Po tyrimo II NYHA FK asmenų skaičius
grupėse pakito statistiškai nereikšmingai: tiriamosios grupės pacientų sumažėjo nuo 13 (68,4) iki 8 (42,1)
(p=0,214), o kontrolinės grupės – nuo 13 (68,4) iki 12 (63,2) (p=0,494). Įvertinus grupių II NYHA FK
asmenų skaičiaus pokyčius po reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios grupės asmenų sumažėjo 5
(26,3), o kontrolinės grupės 1 (5,3). Po reabilitacijos statistiškai reikšmingo skirtumo tarp II NYHA FK
asmenų skaičiaus pokyčių nebuvo rasta (p=0,083) (12 lentelė).
55
Tyrimo rezultatai parodė, kad abiejų grupių tiriamųjų skaičius pagal III NYHA FK atvykus į
reabilitaciją statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,748). Po tyrimo III NYHA FK asmenų skaičius
grupėse pakito statistiškai nereikšmingai: tiriamosios grupės pacientų sumažėjo nuo 5 (26,3) iki 4 (21,1)
(p=0,716), o kontrolinės grupės – nuo 4 (21,1) iki 3 (15,7) (p=0,666). Įvertinus grupių III NYHA FK
asmenų skaičiaus pokyčius po reabilitacijos buvo nustatyta, kad abiejose grupėse asmenų sumažėjo 1
(5,3). Po reabilitacijos statistiškai reikšmingo skirtumo tarp III NYHA FK asmenų skaičiaus pokyčių
nebuvo rasta (p=0,624) (12 lentelė).
12 lentelė. Tiriamųjų NYHA KF pokytis po reabilitacijos
Pacientų pasiskirstymas pagal NYHA funkcines klases
Tiriamoji gr. Kontrolinė gr.
n (proc.) n (proc.) p reikšmė
I NYHA FK
Reabilitacijos pradžia 1 (5,3) 2 (10,5) p=0,577
Reabilitacijos pabaiga 7 (36,8) 4 (21,1) p=0,183
p reikšmė p=0,029 p=0,330
Pokytis n (proc.)
6 (31,6) 2 (10,5) p=0,062
II NYHA FK
Reabilitacijos pradžia 13 (68,4) 13 (68,4) p=0,541
Reabilitacijos pabaiga 8 (42,1) 12 (63,2) p=0,259
p reikšmė p=0,214 p=0,494
Pokytis n (proc.)
5 (26,3) 1 (5,3) p=0,083
III NYHA FK
Reabilitacijos pradžia 5 (26,3) 4 (21,1) p=0,748
Reabilitacijos pabaiga 4 (21,1) 3 (15,7) p=0,716
p reikšmė p=0,716 p=0,666
Pokytis n (proc.)
1 (5,3) 1 (5,3) p=0,624
*p –Mano Vitnio kriterijus nepriklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo, p –Vilkoksono kriterijus
priklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo, V– vidurkis, SN – standartinis nuokrypis, n – absoliutus
skaičius
56
Apibendrinant hemodinamokos rodiklių, KS IF vertinimo rezultatus bei pacientų funkcinę būklę
pagal NYHA FK galime teigti, kad reabilitacijos pradžioje tiriamųjų ramybės ŠSD šiek tiek viršijo
normas (ŠSD = 70-75 k./min.), o AKS buvo normos ribose (AKS < 140/90 mmHg), tačiau KS IF atitiko
II NYHA FK. Dalyvavimas reabilitacijos programoje turėjo teigiamos įtakos tiriamųjų ramybės ŠSD,
abiejose grupėse statistiškai reikšmingai sumažėjo ramybės ŠSD (p<0,05). Tačiau rezultatai rodo, kad
po reabilitacijos tiriamosios grupės (kombinuotos kineziterapijos dalyvių) pacientams ramybės ir krūvio
sAKS sumažėjo reikšmingai labiau, o funkcinė būklė pagal NYHA FK pagerėjo reikšmingai daugiau nei
kontrolinės grupės pacientams. Po reabilitacijos abiejose grupėse buvo stebima teigiama KS IF dinamika
(p>0,05).
3.2. Tiriamųjų gyvenimo kokybės pokyčiai po reabilitacijos
3.2.1. Nerimo ir depresijos rodiklių vertinimas
Nerimo ir depresijos vertinimas buvo atliekamas taikant Nerimo ir depresijos skalę (angl.
Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD). Įvertinome tiriamųjų nerimo simptomų pasireiškimo
stiprumą reabilitacijos pradžioje ir nustatėme, kad nerimo ir depresijos simptomų pasireiškimo lygis
abiejose grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Tiriamųjų nerimo ir depresijos rodikliai
pateikti 13 lentelėje. Rezultatus interpretuojant – mažėjančios reikšmės rodo mažėjantį nerimą/depresiją.
13 lentelė. Tiriamųjų nerimo ir depresijos rodiklių pokyčiai po reabilitacijos
Tyrimo laikotarpis Tiriamoji gr. Kontrolinė gr.
Nerimas (b.)
V ± SN Pokytis, p V ± SN Pokytis, p
Reabilitacijos pradžia 7,94±1,98 3,85±1,84 8,47±2,43 2,14±2,58
Reabilitacijos pabaiga 6,36±1,38 0,001 7,63±1,92 0,013
p reikšmė 0,003 0,002
Depresija (b.)
Reabilitacijos pradžia 5,47±1,77 0,89±0,72 6,03±1,92 0,73±0,45
Reabilitacijos pabaiga 4,68±1,52 0,227
5,68±1,85 0,289
p reikšmė 0,001 0,089
p – Vilkoksono kriterijus priklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo,*p – Mano Vitnio kriterijus
nepriklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo, V – vidurkis, SN – standartinis nuokrypis, n – absoliutus
skaičius
57
Tyrimo rezultatai parodė, kad abiejų grupių tiriamieji pagal nerimą atvykus į reabilitaciją
statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,365). Po tyrimo nerimo vidurkiai statistiškai reikšmingai
sumažėjo abiejose grupėse (p<0,05): tiriamosios grupės pacientų nerimas sumažėjo vidutiniškai
nuo7,94±1,98 b. Iki 5,47±1,77 b., o kontrolinės grupės - nuo 8,47±7,63 b. iki 6,03±1,92 b. Įvertinus
grupių nerimo pokyčius po reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios grupės nerimas vidutiniškai
sumažėjo 1,58±1,16 b., o kontrolinės grupės 0,94±1,17 b.. Po reabilitacijos statistiškai reikšmingo
skirtumo tarp grupių nerimo pokyčių nebuvo rasta (p=0,089) (13 lentelė).
Išanalizavus depresijos kaitą reabilitacijos metu, tyrimo rezultatai parodė, kad abiejų grupių
tiriamieji pagal depresiją atvykus į reabilitaciją statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,275). Po tyrimo
depresijos vidurkiai grupėse pakito nevienodai: tiriamosios grupės tiriamiesiems depresijos požymiai
sumažėjo nuo 5,47±1,77 b. iki 4,68±1,52 b. (p=0,001), o kontrolinės grupės – nuo 6,03±1,92 b. iki
5,68±1,85 b. (p=0,089). Įvertinus grupių nuovargio pokyčius po reabilitacijos buvo nustatyta, kad
tiamosios grupės depresijos požymiai vidutiniškai sumažėjo 0,89±0,80 b., o kontrolinės grupės
0,36±0,89 b. Po reabilitacijos tarp grupių depresijos pokyčių nebuvo nustatytas statistiškai reikšmingas
skirtumas (p=0,086).
Apibendrinant HAD skalės rezultatus galime teigti, kad reabilitacijos pradžioje tiriamųjų
psichoemocinė būklė buvo panaši t.y. nerimo lygis buvo lengvas, o depresijos normalus. Dalyvavimas
reabilitacijos programoje turėjo teigiamos įtakos tiriamųjų psichoemocinei būklei abiejose grupėse
statistiškai reikšmingai sumažėjo nerimas iki normalaus lygio (p<0,05). Tačiau rezultatai rodo, kad po
reabilitacijos tiriamosios grupės (kombinuotos kineziterapijos dalyvių) pacientams depresijos požymiai
sumažėjo reikšmingai daugiau nei kontrolinės grupės pacientams. Remiantis HAD skalės normatyvais
reabilitacijos pabaigoje abiejų grupių pacientų depresijos ir nerimo požymiai buvo normos ribose.
3.2.2. Fizinės ir psichinės sveikatos vertinimas
Siekiant įvertinti tiriamųjų su sveikata susijusią gyvenimo kokybę (SSSGK), o tiksliau fizinį ir
emocinį jos komponentą tyrimo metu buvo taikomas SF-36 klausimynas, kurio pagalba buvo vertinamos
8 SSSGK sritys ir kurių: 1) Fizinė sveikata (fizinis aktyvumas (FA), veiklos apribojimas dėl fizinių
negalavimų (VF), skausmas (S), bendras sveikatos vertinimas (BSV)); 2) Psichinė sveikata
(energingumas/gyvybingumas (EG), socialinė funkcija (SF), veiklos apribojimai dėl emocinių sutrikimų
(VE), emocinė būklė (EB)). Rezultatus interpretuojant – didėjančios reikšmės rodo gerėjančią gyvenimo
kokybę.
Tyrimo rezultatai parodė, kad abiejų grupių tiriamieji pagal fizinės sveikatos vertinima atvykus
58
į reabilitaciją statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,119). Po tyrimo fizinės sveikatos vertinimo
vidurkiai pakito nevienodai: tiriamosios grupės pacientų fizinės sveikatos vertinimas padidėjo
vidutiniškai nuo 53,23±8,95 b. iki 78,4±8,56 b. (p=0,013), o kontrolinės grupės - nuo 49,86±10,86 b. iki
69,63±9,16 b. (p=0,035). Įvertinus grupių fizinės sveikatos vertinimo pokyčius po reabilitacijos buvo
nustatyta, kad tiamosios grupės vertinimas vidutiniškai padidėjo 25,17±4,78 b., o kontrolinės grupės
19,77±2,94 b. Po reabilitacijos statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių fizinės sveikatos vertinimo
pokyčių nebuvo rasta (p=0,185) (14 lentelė).
14 lentelė. Tiriamųjų fizinės sveikatos SSKG kaita po reabilitacijos
SF-36 fizinės sveikatos vertinimo rezultatai (balais)
Tiriamoji gr. Kontrolinė gr.
V±SN V±SN p reikšmė
Reabilitacijos pradžia 53,23±8,95 49,86±10,86 p=0,119
Reabilitacijos pabaiga 78,4±8,56 69,63±9,16 p=0,002
p reikšmė p=0,013 p=0,035
Pokytis (V±SN)
25,17±4,78 19,77±2,94 p=0,185
p – Vilkoksono kriterijus priklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo,*p – Mano Vitnio kriterijus
nepriklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo, V – vidurkis, SN – standartinis nuokrypis
Norint patikrinti taikomų poveikio metodų efektyvumą atskiroms fizinės sveikatos sritims,
palyginome 4 sričių (FA,VF, S, BSV) vertinimus tarp grupių po reabilitacijos. Tyrimo rezultatai parodė,
kad reabilitacijos pradžioje abiejų grupių visų 4 sričių vertinimai statistiškai reikšmingai nesiskyrė: FA
(p=0,408); VF (p=0,663); S (p=0,367); BSV (p=0,117).
Po tyrimo FA sričių vertinimo vidurkiai abiejose grupėse padidėjo statistiškai reikšmingai:
tiriamosios grupės pacientų FA padidėjo vidutiniškai nuo 58,9±4,57 b. iki 78,4±6,33 b. (p=0,001), o
kontrolinės grupės nuo 51,8±4,32 b. iki 66,05±5,36 b. (p=0,001). Įvertinus grupių FA vertinimo
pokyčius po reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios grupės FA vertinimas padidėjo 19,5±8,29 b., o
kontrolinės grupės 14,25±6,20 b. Po reabilitacijos tarp grupių FA vertinimo pokyčių nebuvo nustatytas
statistiškai reikšmingas skirtumas (p=0,186) (15 lentelė).
59
15 lentelė. Tiriamųjų SSSKG fizinio aktyvumo kaita po reabilitacijos
SF-36 fizinio aktyvumo rezultatai (balais)
Tiriamoji gr. Kontrolinė gr.
V±SN V±SN p reikšmė
Reabilitacijos pradžia 58,9±4,57 51,8±4,32 p=0,072
Reabilitacijos pabaiga 78,4±6,33 66,05±5,36 p=0,001
p reikšmė p=0,001 p=0,001
Pokytis (V±SN)
19,5±8,29 14,25±6,20 p=0,186
p – Vilkoksono kriterijus priklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo,*p – Mano Vitnio kriterijus
nepriklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo, V – vidurkis, SN – standartinis nuokrypis
Po tyrimo VF vertinimo vidurkiai abiejose grupėse padidėjo statistiškai reikšmingai: tiriamosios
grupės pacientų VF padidėjo vidutiniškai nuo 42±11,60 b. iki 64,25±12,89 b. (p=0,003), o kontrolinės
grupės nuo 39,25±7,46 b. iki 63±9,91 b. (p=0,002). Įvertinus grupių VF vertinimo pokyčius po
reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios grupės vertinimas vidutiniškai padidėjo 22,25±0,05 b., o
kontrolinės grupės 23,75±0,09 b. Po reabilitacijos tarp grupių VF vertinimo pokyčių nebuvo nustatytas
statistiškai reikšmingas skirtumas (p=0,135) (16 lentelė).
16 lentelė. Tiriamųjų veiklos apribojim dėl fizinių negalavimų kaita po reabilitacijos
SF-36 veiklos apribojimo dėl fizinių negalavimų rezultatai (balais)
Tiriamoji gr. Kontrolinė gr.
V±SN V±SN p reikšmė
Reabilitacijos pradžia 42±11,60 39,25±7,46 p=0,663
Reabilitacijos pabaiga 64,25±12,89 63±9,91 p=0,228
p reikšmė p=0,003 (p=0,002
Pokytis (V±SN)
22,25±0,05 23,75±0,09 p=0,135
p – Vilkoksono kriterijus priklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo,*p – Mano Vitnio kriterijus
nepriklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo, V – vidurkis, SN – standartinis nuokrypis
Po tyrimo S vertinimo vidurkiai abiejose grupėse padidėjo statistiškai reikšmingai: tiriamosios
60
grupės pacientų S vertinimas pagerėjo vidutiniškai nuo 57,1±17,22 b. iki 84,7±21,36 b. (p=0,016), o
kontrolinės grupės nuo 64,2±10,90 b. iki 83,2±8,48 b. (p=0,030). Įvertinus grupių S vertinimo pokyčius
po reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios grupės vertinimas vidutiniškai pagerėjo 27,6±7,24 b., o
kontrolinės grupės 19,1±6,25 b. Po reabilitacijos tarp grupių S vertinimo pokyčių buvo nustatytas
statistiškai reikšmingas skirtumas (p=0,012) (17 lentelė).
17 lentelė. Tiriamųjų skausmo kaita po reabilitacijos
SF-36 skausmo rezultatai (balais)
Tiriamoji gr. Kontrolinė gr.
V±SN V±SN p reikšmė
Reabilitacijos pradžia 57,1±17,22 64,2±10,90 p=0,069
Reabilitacijos pabaiga 84,7±21,36 83,2±8,48 p=0,334
p reikšmė p=0,016 p=0,030
Pokytis (V±SN)
27,6±7,24 19,1±6,25 p=0,012
p – Vilkoksono kriterijus priklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo,*p – Mano Vitnio kriterijus
nepriklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo, V – vidurkis, SN – standartinis nuokrypis
Po tyrimo BSV vertinimo vidurkiai abiejose grupėse padidėjo statistiškai reikšmingai:
tiriamosios grupės pacientų BSV padidėjo vidutiniškai nuo 50,25±0,33 b. iki 74,7±0,87 b. (p=0,022), o
kontrolinės grupės nuo 44,2±42 b. iki 66,8±0,66 b. (p=0,012). Įvertinus grupių BSV vertinimo pokyčius
po reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios grupės vertinimas vidutiniškai pagerėjo 24,45±8,60 b., o
kontrolinės grupės 22,3±6,34. b. . Po reabilitacijos tarp grupių VF vertinimo pokyčių nebuvo nustatytas
statistiškai reikšmingas skirtumas (p=0,163) (18 lentelė).
61
18 lentelė. Tiriamųjų bendros sveikatos kaita po reabilitacijos
SF-36 bendros sveikatos vertinimo rezultatai (balais)
Tiriamoji gr. Kontrolinė gr.
V±SN V±SN p reikšmė
Reabilitacijos pradžia 50,25±0,33 44,2±42 p=0,117
Reabilitacijos pabaiga 74,7±0,87 66,8±0,66 p=0,037
p reikšmė p=0,022 p=0,012
Pokytis (V±SN)
24,45±8,60 22,3±6,34 p=0,163
p – Vilkoksono kriterijus priklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo,*p – Mano Vitnio kriterijus
nepriklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo, V – vidurkis, SN – standartinis nuokrypis
Tyrimo rezultatai parodė, kad abiejų grupių tiriamieji pagal psichinės sveikatos vertinima
atvykus į reabilitaciją statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,467). Po tyrimo psichinės sveikatos
vertinimo vidurkiai statistiškai reikšmingai pagerėjo abiejose grupėse: tiriamosios grupės pacientų
psichinės sveikatos vertinimas pagerėjo vidutiniškai nuo 62,20±3,92 b. iki 89,20±6,33 b. (p=0,004), o
kontrolinės grupės - nuo 61,45±6,17 b. iki 83,80±5,94 b. (p=0,010). Įvertinus grupių psichinės sveikatos
vertinimo pokyčius po reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios grupės vertinimas vidutiniškai
padidėjo 27±6,83 b., o kontrolinės grupės 22,35±7,91 b. Po reabilitacijos statistiškai reikšmingo skirtumo
tarp grupių psichinės sveikatos vertinimo pokyčių nebuvo rasta (p=0,074) (19 lentelė).
62
19 lentelė. Tiriamųjų psichinės sveikatos kaita po reabilitacijos
SF-36 psichinės sveikatos vertinimo rezultatai (balais)
Tiriamoji gr. Kontrolinė gr.
V±SN V±SN p reikšmė
Reabilitacijos pradžia 62,20±3,92 61,45±6,17 p=0,467
Reabilitacijos pabaiga 89,20±6,33 83,80±5,94 p=0,151
p reikšmė p=0,004 p=0,010
Pokytis (V±SN)
27±6,83 22,35±7,91 p=0,074
p – Vilkoksono kriterijus priklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo,*p – Mano Vitnio kriterijus
nepriklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo, V – vidurkis, SN – standartinis nuokrypis
Norint patikrinti taikomų poveikio metodų efektyvumą atskiroms psichinės sveikatos sritims,
palyginome 4 sričių (EG, SF, VE, EB) vertinimus tarp grupių po reabilitacijos. Tyrimo rezultatai parodė,
kad reabilitacijos pradžioje abiejų grupių visų 4 sričių vertinimai statistiškai reikšmingai nesiskyrė: EG
(p=0,807); SF (p=0,795); VE (p=0,528); EB (p=0,326).
Po tyrimo EG vertinimo vidurkiai abiejose grupėse padidėjo statistiškai reikšmingai: tiriamosios
grupės pacientų EG padidėjo vidutiniškai nuo 58,15±0,33 b. iki 85,75±0,13 b. (p=0,001), o kontrolinės
grupės nuo 57,1±0,34 b. iki 81,3±0,20 b. (p=0,004). Įvertinus grupių EG vertinimo pokyčius po
reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiriamosios grupės EG vertinimas padidėjo 27,6±0,25 b., o kontrolinės
grupės 24,2±0,30 b. Po reabilitacijos statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių EG vertinimo pokyčių
nebuvo rasta (p=0,216) (20 lentelė).
63
20 lentelė. Tiriamųjų energingumo/gyvybingumo kaita po reabilitacijos
SF-36 energingumo/gyvybingumo rezultatai (balais)
Tiriamoji gr. Kontrolinė gr.
V±SN V±SN p reikšmė
Reabilitacijos pradžia 58,15±0,33 57,1±0,34 p=0,807
Reabilitacijos pabaiga 85,75±0,13 81,3±0,20
p reikšmė p=0,001 p=0,004 p=0,216
Pokytis (V±SN)
27,6±0,25 24,2±0,30 p=0,233
p – Vilkoksono kriterijus priklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo,*p – Mano Vitnio kriterijus
nepriklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo, V – vidurkis, SN – standartinis nuokrypis
Po tyrimo SF vertinimo vidurkiai abiejose grupėse padidėjo statistiškai reikšmingai: tiriamosios
grupės pacientų SF padidėjo vidutiniškai nuo 60,8±0,14 b. iki 98,22±0,07 b. (p=0,020), o kontrolinės
grupės nuo 60,7±0,07 b. iki 92,33±0,07 b. (p=0,027). Įvertinus grupių SF vertinimo pokyčius po
reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiriamosios grupės SF vertinimas padidėjo 36,42±0,07 b., o kontrolinės
grupės 31,63±0,14 b. Po reabilitacijos statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių SF vertinimo pokyčių
nebuvo rasta (p=0,155) (21 lentelė).
21 lentelė. Tiriamųjų socialinės funkcijos kaita po reabilitacijos
SF-36 socialinės funkcijos rezultatai (balais)
Tiriamoji gr. Kontrolinė gr.
V±SN V±SN p reikšmė
Reabilitacijos pradžia 60,8±0,14 60,7±0,07 p=0,795
Reabilitacijos pabaiga 98,22±0,07 92,33±0,07 p=0,242
p reikšmė p=0,020 p=0,027
Pokytis (V±SN)
36,42±0,07 31,63±0,14 p=0,155
p – Vilkoksono kriterijus priklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo,*p – Mano Vitnio kriterijus
nepriklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo, V – vidurkis, SN – standartinis nuokrypis
Po tyrimo VE vertinimo vidurkiai abiejose grupėse padidėjo statistiškai reikšmingai: tiriamosios
64
grupės pacientų VE padidėjo vidutiniškai nuo 61,3±0,03 b. iki 84±0,02 b. (p=0,005), o kontrolinės
grupės nuo 57,6±0,05 b. iki 78,66±0,35 b. (p=0,020). Įvertinus grupių VE vertinimo pokyčius po
reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios grupės VE vertinimas padidėjo 22,7±0,03 b., o kontrolinės
grupės 21,06±0,52 b. Po reabilitacijos statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių VE vertinimo pokyčių
nebuvo rasta (p=0,422) (22 lentelė).
22 lentelė. Tiriamųjų veiklos apribojimo dėl emocinių sutrikimų kaita po reabilitacijos
SF-36 veiklos apribojimo dėl emocinių sutrikimų rezultatai (balais)
Tiriamoji gr. Kontrolinė gr.
V±SN V±SN p reikšmė
Reabilitacijos pradžia 61,3±0,03 57,6±0,05 p=0,528
Reabilitacijos pabaiga 84±0,02 78,66±0,35 p=0,225
p reikšmė p=0,005 p=0,020
Pokytis (V±SN)
22,7±0,03 21,06±0,52 p=0,422
p – Vilkoksono kriterijus priklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo,*p – Mano Vitnio kriterijus
nepriklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo, V – vidurkis, SN – standartinis nuokrypis
Po tyrimo EB vertinimo vidurkiai abiejose grupėse padidėjo statistiškai reikšmingai: tiriamosios
grupės pacientų EB padidėjo vidutiniškai nuo 67,56±0,34 b. iki 88,84±0,10 b. (p=0,001), o kontrolinės
grupės nuo 70,4±0,50 b. iki 82,92±0,20 b. (p=0,025). Įvertinus grupių EB vertinimo pokyčius po
reabilitacijos buvo nustatyta, kad tiamosios grupės EB vertinimas padidėjo 21,28±0,25 b., o kontrolinės
grupės 12,52±0,49 b Po reabilitacijos tarp grupių EB vertinimo pokyčių buvo nustatytas statistiškai
reikšmingas skirtumas (p=0,036) (23 lentelė).
65
23 lentelė. Tiriamųjų emocinės būsenos kaita po reabilitacijos
SF-36 emocinės būsenos rezultatai (balais)
Tiriamoji gr. Kontrolinė gr.
V±SN V±SN p reikšmė
Reabilitacijos pradžia 67,56±0,34 70,4±0,50 p=0,326
Reabilitacijos pabaiga 88,84±0,10 82,92±0,20 p=0,125
p reikšmė p=0,001 p=0,025
Pokytis (V±SN)
21,28±0,25 12,52±0,49 p=0,036
p – Vilkoksono kriterijus priklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo,*p – Mano Vitnio kriterijus
nepriklausomoms imtims reikšmingumo lygmuo, V – vidurkis, SN – standartinis nuokrypis
Apibendrinant tyrimo duomenis apie tiriamųjų su sveikata susijusios gyvenimo kokybės
pokyčius galima teigti, kad po reabilitacijos fizinė ir psichinė sveikata abiejose grupėse pagerėjo
statistiškai reikšmingai. Tačiau rezultatai rodo, kad po reabilitacijos tiriamosios grupės (kombinuotos
kineziterapijos dalyvių) pacientams stebimas neženkliai didesnis pagerėjimas SSGK skausmo bei
emocinės būsenos įvertinime.
66
REZULTATŲ APTARIMAS
Šiuo darbu buvo siekiama patikrinti tyrimo pradžioje iškeltą hipotezę ar pacientams po
miokardo infarkto, kurių reabilitacijos programą sudarė kombinuota kineziterapijos programa (KT
vandenyje ir sausumoje) funkcinės būklės ir fizinio pajėgumo rodikliai bei gyvenimo kokybė pagerės
daugiau nei tiems pacientams, kuriems buvo taikoma KT sausumoje.
Bocalini ir kitų bendraautorių (2008) duomenimis, dėl nepakankamai atliktų tyrimų,
įrodanančių vandens KT efeketyvumą ir metodo saugumą ŠKS, asmenims sergantiems ŠKL, gydymas
pagrįstas vandens terapija kardiologinėje reabilitacijoje nėra plačiai naudojamas arba naudojamas labai
atsargiai. Todėl naujų tyrimų skaičius atliktas šia tema yra ribotas, o rodiklių vertinimai gali būti
traktuojami tik remiantis autorių tyrimo metu gautais rezultatais, kurie buvo gauti tiriant individualiomis
aplinkos sąlygomis.
Remiantis mūsų tyrimo rezultatais, galime teigti, kad reabilitacijos programa, kurią sudarė 30
kineziterapijos užsiėmimų, atliekamų 2 k./d., 5 d./sav., kitų antro etapo reabilitacijos procedūrų fone turi
teigiamą poveikį fizinei ir psichinei sveikatai sergantiesiems miokardo infarku. Abiejų grupių tiriamieji
šiame tyrime iki galo pabaigė intensyvią reabilitacijos programą, o komplikacijų nebuvimas tyrimo metu
rodo taikytų poveikio metodų saugumą ir gerėjančią toleranciją parinktam fiziniam krūviui įvairios
rizikos grupės (I-III NYHA FK) asmenims.
Annamaria Municinó ir kitų bendraautorių (2016) tyrimas parodė, kad vandens kineziterapija
gali būti saugi ir efektyvi gydymo priemonė didelės rizikos asmenims, su progresuojančiu ŠN (KS IF
<35%, NYHA> II FK, VO2 pikinis <18 ml/kg/min.) Tyrimo rezultatai parodė, jog trijų savaičių trukmės
reabilitacijos programa, į kurią buvo įtraukta kineziterapija šiltame vandneyje (31° C) pagerino šių
pacientų nueitą atstumą nuo 453 ± 172 m iki 571 ± 120 m (р <0,01) ir padidino VO2 pikinį nuo 13,0 ±
3,1 iki 14,5 ± 2,9 ml/kg/min (р = 0,03). Pasak Julie Adsett (2010) VO2 pikinio pokyčiai stebimi po
aerobinių užsiėmimų pacientams su ŠN rodo tinkamą periferinės grandies adaptaciją fiziniam krūviui.
Vertinant, kaip kito nueitas atstumas po reabilitacijos, mūsų tyrimo rezultatai parodė, kad
nueitas atsumas statistiškai reikšmingai padidėjo abiejose grupėse (p<0,05). Mūsų tyrimo rezultatai
neatskleidė didelių nueito atstumo pokyčių, nors po reabilitacijos statistiškai reikšmingai padidėjo
abiejose grupėse, atitinkamai: kombinuotos kineziterapijos pacientų nueitas atstumas padidėjo
vidutiniškai nuo 361,05±74,6 m iki 376,26±70,6 m (p=0,037), o kontrolinės grupės - nuo 359,89±102,3
m iki 371,16±66,8 m (p=0,049).
67
Tačiau Cider, Schaufelberger ir kitų bendraautorių (2003) tyrimo rezultatai parodė reikšmingą
nuieto atstumo pagerėjimo po 8 savaitės trukusios reabilitacijos programos, kurioje buvo taikoma
kineiziterapija vandenyje lyginant su sausumos kineziterapija. Tyrimai parodė, kad tiriamųjų po
reabilitacijos nueitas atstumas padidėjo nuo 421 ± 115 m iki 450 ± 94 m, tuo tarpu kontrolinės grupės
nuo 329 ± 98 m iki 335 ± 95 m. Pasak tyrėjų, šie rezultatai rodo padidėjusią raumenų ištvermę krūvio
metu.
Yra mokslininkų, manančių, kad 6 min. ėjimo testas kaip pati fizinio pajėgumo ištyrimo
priemonė sergančių MI nėra ideali. Pasak Rosalie J. Huijsmans ir kitų bendraautorių (2006), 6 min. ėjimo
testas labiau primena funkcinio aktyvumo ištyrimą šioje populiacioje, kurį 6 min. ėjimo testo pagalba
galima išmatuoti klinikinėje praktikoje. Remiantis ŠN fiziologiniais ypatumais, autoriai teigia, kad šis
susirgimas skatina asmenų greitą nuovargio atsiradimą, įtakojamo anaerobinio metabolizmo ir greito
laktato sankaupų, todėl nepilnai atspinti ŠKS funkcinių galimybių sergant MI.
Įvertinus taikomų metodų poveikį ŠKS hemodinamikos rodikliams: ŠSD ir AKS, mūsų
tyrimo rezultatai parodė, jog ŠSD sumažėjo statistiškai reikšmingai abiejose grupėse (p<0,05), kai ŠSD
krūvio metu pokytis buvo statistiškai nereikšmingas abiejose grupėse (p>0,05). Tuo tarpu stebint AKS
dinamikos pokyčius po tyrimo buvo nustatytas sistolinio AKS ramybės ir krūvio metu statistiškai
reikšmingas sumažėjimas taikant kombinuotą kineziterapiją (p<0,05), nei taikant kineziterapiją
sausumoje. Panašius tyrimo rezultatus gavo ir Elie Fiogbé ir kiti bedraautoriai (2018). Tyrimo
duomenimis, atlikus 48 kartus per 3 savaites aerobinius užsiėmimus vandnyje, vyrams, sergantiems IŠL
pagerėjo vegetacinės nervų sistemos veikla, t.y buvo nustatytas ŠSD statistiškai reikšmingas
sumažėjimas, palyginti su pacientais, kurie atliko KT sausumoje. Todėl, mokslininkų teigimu, aerobiniai
pratimai vandenyje gali būti kaip teigiama alternatyva kardiologinės reabilitacijos metu.
Tanaka ir kitų bendraautorių (1997) atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad asmenims, kuriems
nustatyta arterinė hipertonija, po 10 dienų trukusios plaukimo programos kiekvieną dieną užsiimant po
60 min., buvo pastebėtas reikšmingas sistolinio AKS ramybės metu ir po krūvio sumažėjimas, o
diastolinis nepakito. Tuo tarpu Farahani ir kitų bendraautorių (2010) tyrimas, kuriame buvo lyginamas
vandens pratimų poveikis kraujospūdžio kitimui, lyginant su plaukimo užsiėmimais parodė, kad po 10
dienų, vyrams sergantiems hipertenzija buvo stebmas sistolinio (17 mmHg), diastolinio (4 mmHg) ir
vidutinio kraujospūdžio (8 mmHg) sumažėjimas ramybės metu po pratimų vandneyje.
Siekiant įvertinti ar taikomi kineziterapijos metodai turėjo pakankamą poveikį KS IF po 30 KT
užsiėmimų, remiantis echokardiografijos duomenų rezultatais buvo nustatyta teigiama tendencija KS IF
gerėjimo po abiejų programų (p>0,05).
68
Magder ir kitų bendraautorių (1981) tyrimo rezultatai parodė, kad atliekant vandens treniruotes
2 k./sav. 3 sav. bėgyje panirus iki krūtinkaulio pacientams su lengvesne ŠKL forma buvo pastebėtas
nežymus KS funkcijos pagerėjimas, tačiau jis buvo statistiškai nereikšmingas, o pacientams sergantiems
sunkia ŠKL (MI ir LŠN) forma KS funkcija net sumažėjo. Todėl tai buvo pirma žinutė, tiriant vandens
poveikį asmenims su įvairaus laipsnio ŠKS disfunkcija, jog vienodomis sąlygomis pacientai su
sunkiomis ir lengvomis ŠKL formomis užsiimti negali.
Tačiau literatūroje randami tyrimai, kurių rezultatai parodo, jog ilgesnis taikomų vandens
procedūrų laikotarpis vis dėlto gali daryti poveikį KS IF teigiamai dinamikai. Tokius tyrimo rezultatus
pateikia Svealv ir kiti bendraautoriai (2009).
Mokslininkų tyrimo rezultatai parodė, kad pacientams su ŠKL po 18 savačių trukusios vandens
terapijos programos, kuri buvo vykdoma 2 k./sav. po 45 min. baseine, kurio vandens temperatūra 33-34
laipsnių Celsijaus, ženkliai pagerėjo sistolinė f-ja, kuri pasireiškė KS IF padidėjimu. Tyrimo rezultatai
parodė, kad KS IF padidėjo vidutiniškai 4 + 8,5% atitinkamai nuo 31 ± 9 iki 35 ± 8; išstūmiamo kraujo
tūris padidėjo vidutiniškai 20,5 + 15 ml., atitinkamai: nuo 3,1 + 0,8 l/min. iki 4,2 + 0,9 l/min. Autoriai
pastebėjo ir diastolinės f-jos pagerėjimo požymių, tačiau diastolinio kraujo tūrio ir prisipildymo
spaudimo rodiklių pagerėjimas buvo statistiškai nereikšmingas, atitinkamai 8.3 ± 1.8 cm/sek. iki 9.5 ±
1.8 cm/sek. Mokslininkai padarė išvadą, jog „retesnis ŠSD palengvina skilvelių prisipildymą, o ilgesnė
diastolė pelengvina miokardo perfuziją ir yra susijusi su sistolinės funkcijos pagerėjimu“.
Vertinant kaip kito fizinio pajėgumo rodikliai: W, MET vienetai mūsų tyrimo rezultatai parodė,
kad W, MET vienetai statistiškai reikšmingai padidėjo abiejose grupėse (p<0,05)
Daline Teffaha su bendraautoriais (2011) atliko tyrimą, kuriame dalyvavo 24 pacientai su ŠN ir
24 pacientai sergantys IŠL. Kontrolinė grupė du kartus dirbo sausumoje ir atliko ištvermės pratimus ir
kineziterapinius pratimus, o tiriamoji grupė vieną kartą dirbo sausumoje, o kitą kartą vandenyje ir atliko
ištvermės treiruotę sausmoje ir gimnastiką vandenyje. Autoriai pažymi, kad reabilitacijos pabaigoje buvo
pastebėtas ženklus ŠSD ir W galios rodiklių padidėjimas piko metu, atliekant krūvio testą visiems tyrimo
pacientams. Tačiau KS IF ramybės metu ir ŠSD, W piko metu ŠN pacientams iš tiriamosios grupės buvo
kiek didesni nei kontrolinės grupės ŠN pacientų.
Vertinant mūsų tyrimo metu SSSGK ir psichoemocinės būklės pokyčius po reabilitacijos HAD
nerimo ir depresijos skalės duomenis parodė, kad nerimo požymiai reikšmingai sumažėjo abiejose
grupėse (p<0,05), tuo tarpu depresijos požymiai sumažėjo reikšmingai daugiau po kombinuotos
kineziterapijos nei taikant kineziterapiją sausumoje (p<0,05).
Dugmore, ir kiti bendraautoriai (1999) savo tyrimu parodė kaip keičiasi psichoemocinė būklė ir
psichologinis gerbūvis, asmenų sergančių miokardo infarktu atliekant aerobinius pratimus 3 k./sav. 12
69
mėn bėgyje. Tyrimo rezultatai parodė, jog remiantis skale TAS (angl. Toronto Attitude Scale), depresijos
požymiai ženkliai mažėjo sulig kiekvienu gydymo etapu. Didžiausias pokytis buvo užfiksuotas 4 - 8
tyrimo mėnesiais, tiriamosios grupės vertinimas sumažėjo iki 1,6 balų. Po 12 gydymo savaičių pacientų
įvertinimai pagal TAS sumažėjo maždaug 4,3 balais. Tai rodo, kad pacientų psichoemocinė sveikata
pagerėjo.
Tyrimo metu vertinant įtampą ir nerimą bei energingumą ir aktyvumą šio tyrimo metu
POMS (eng. adjective checklist used to record and detect Tension/Anxiety) instrumento pagalba,
rezultatai parodė, energijos ir aktyvumo vertinimų padidėjimą viso tyrimo metu, nerimo ir įtampos
sumažėjimas buvo didžiausias (5,7 b.) nuo 3 sav. iki 4 mėn., o po tyrimo, trukusio 12 savaičių buvo
užfikuotas (8,2 b.).
Belardinelli R ir kitų bendraautorių (2012) tyrimo rezultatai rodo, kad, pacientams su ŠN po 40
min. trunkusių užsiėmimų dviračiu, intensyvumu 60% VO2 maks., 8 sav. 2k./sav. per 12 mėn., o vėliau
tęsiant tuo pačiu intensyvumu 12 mėn. buvo pastebėtas VO2maks. padidėjimas 21 proc. ir šie duomenys
koreliavo su gerėjančia gyvenimo kokybe. Lyginant su kontroline grupe, buvo stebimas 42 proc.
mažesnis įvykių skaičius dėl paūmėjusio ŠN, 23 proc. mažesnis mirtingumas nuo ŠN ir 71 proc. mažesnis
antrinio hospitalizavimo skaičius, susijęs su širdies nepakankamumo požymiais.
Thompson (2005) teigimu, fizinio krūvio treniruotės sausumoje, panaudojant dviratį ar tiesiog
ėjimo treniruotes, didina fizinį darbingumą, mažina širdies išemiją bei KA ir gerina endotelio funkciją,
pacientams su ŠKL. Pasak autoriaus, pacientai su ŠKL turi daug būdų, kaip saugiai atlikti pratimus
sausumoje, įskaitant vaikščiojimą, važiavimą dviračiu, elipsiniu treniruokliu.
Šiai nuomonei pritaria ir Hansen D ir kiti bendraautoriai (2010) teikdami, kad aerobiniai
pratimai, ėjimas gali pagerinti fizinę būklę ir sumažinti riziką ŠKL bei jų komplikacijoms. Tačiau
mokslininkai priduria, kad yra aiškus dozės ir atsako santykis, kuriame daugiau pratimų teikia didesnę
naudą, o norint gauti naudos sveikatai, atlikti treniruotę rekomenduojama mažiausiai 150 min. į savaitę.
Anot autorių, tai gali būti netikslinga asmenims sergantiems miokardo infarktu atsistatymo metu ir
fiziškai pasyviems asmenims. Šie žmonės gali greitai pavargti, o diskomfortas, susijęs su pratimais, gali
sumažinti norą atlikti pratimus, taip susilpnindamas pareigingumą.
Vandens pratimai yra dar viena pratimų alternatyva, kuri tampa vis populiaresne pacientams,
sergantiems ŠKL. Benalli ir kiti bendraautoriai (2014) pastebėjo, kad vandenyje galima pasiekti aukštų
fiziologinių reakcijų be didesnių pastangų, lyginant su sausumoje atliekamais pratimais, kai norint
pasiekti aukšto fiziologinio atsako reikia didesnių fizinių pastangų. Pasak Alberton ir kitų bedraautorių
(2014) šie pratimai gali būti puiki alternatyva aerobiniams pratimams sausumoje ŠKS treniravimui, nes
sukelia panašias VO2 ir ŠSD fiziologines reakcijas kaip ir pratimai sausumoje.
70
Pacientai su stabiliu LŠN ir KŠL vandens gimnastikos metu 3 savaičių bėgyje, 5 k./sav. kaskart
50 min. sugebėjo išlaikyti ŠSD treniruojamajame lygyje. Yra tyrimų, kurie rodo, kad pacientams su ŠKL
ir LŠN, kurių KS IF lygi 40proc. arba mažiau, o pikinis VO2 lygus 20 ml/min/kg arba mažiau po vandens
terapijos pagerėjo kardioresperatorinės sistemos efektyvumas. Tačiau kiti tyrimai rodo, kad KS IF ir ŠSD
rodikliai pagerėja labai panašiai tiek po vandens, tiek po sausumos užsiėmimų.
Randami tyrimo rezultatai kurie rodo, kad sausumoje atliekamos kineziterapijos metodikos gali
teigiamai veikti aerobinį darbingumą, pacientų su ŠN.
Warburton ir kiti benrautoriai (2005) savo tyrime nagrinėjo skirtingų kineziterapijos sausumos
metodikų intervalinės treniruotės (IT) ir aerobinės treniruotės (AT) poveikį aerobiniam darbingumui
asmenims su ŠN. Pacientams buvo taikoma 12 sav. 3k./sav. IT (4 serijos iki 95 proc. ŠSDmaks. su 3 min.
pertrauka iki 70 proc. ŠSDmaks. atsistatymo) arba AT – 47 min. esant 70 proc.ŠSDmaks. Tyrimo
rezultatai parodė, kad tiriamosios grupės pacientai pademonstravo net tris kartus geresnį VO2 maks.
lyginant su AT grupe, atitinkamai IT (+ 46%), o AT (+ 14%). Mokslininkai padarė išvadą, kad IT
treniruotė 4 serijų, intensyvumu iki 95 proc. ŠSDmax. 3 k. sav. gali reikšmingai pagerinti funkcines
galimybes asmenims su ŠN, dėl kurios ateityje lengviau galės susitvarkyti su kasdieniu fiziniu krūviu.
Tuo tarpu Perez-Terzic ir kiti bendraautoriai pastebėjo, jog intervalinė treniruotė pacientams su LŠN
nepavojinga esant 40- 60% VO2 max.
Remiantis literatūros apžvalgos rezultatais galime daryti prielaidą, jog vanduo dėl savo
plūdurumo sąvybių ir galimybės keisti panirimo lygį, gali būti puiki treniruojamoji aplinka, leidžianti
parinkti didelį, vidutinį arba mažą fizinio darbo intensyvumą, priklausomai nuo pacientų fizinio lygio.
Apibendrinant tyrimo gautus rezultatus ir palyginus juos su kitų autorių atliktų tyrimų
duomenimis, galime teigti, jog tyrimo pradžioje iškelta hipotezė didžiąja dalimi pasiteisino. Po
kombinuotos kineziterapijos statistiškai reikšmingai daugiau pagerėjo rodikliai, tokie kaip fizinis
pajėgumas, metaboliniai vienetai, depresijos požymiai, nuovargis, KA, SKS ramybėje ir krūvio metu
lyginant su kntroline grupe. Tačiau, ŠSD, nuovargis, ir dusulys, nerimas, fizinė ir psichinė sveikata
SSGK reikšmingai sumažėjo abiejose grupėse.
71
IŠVADOS
1. Po kombinuotos kineziterapijos ir kineziterapijos sausumoje pacientų, sergančių MI
fizinis pajėgumas reikšmingai pagerėjo.
2. Po kombinuotos kineziterapijos ir kineziterapijos sausumoje pacientų, sergančių MI
funkcinė būklė reikšmingai pagerėjo. Po kombinuotos kineziterapijos ir kineziterapijos sausumoje
reikšmingai sumažėjo ramybės ŠSD. Po kombinuotos kineziterapijos reikšmingai sumažėjo sAKS. Po
kineziterapijos sausumoje sAKS reikšmingai nepakito. Po kombinuotos kineziterapijos ir kineziterapijos
sausumoje krūvio ŠSD ir dAKS reikšmingai nepakito.
3. Po kombinuotos kineziterapijos pacientų sergančių MI funkcinė būklė pagal NYHA FK
statistiškai reikšmingai pagerėjo. Po kineziterapijos sausumoje funkcinės būklės rodikliai pagal NYHA
FK nepakito.
4. Po kombinuotos kineziterapijos ir kineziterapijos sausumoje pacientų, sergančių MI
gyvenimo kokybę reikšmingai pagerėjo. Po kombinuotos kineziterapijos depresijos požymiai sumažėjo
reikšmingai labiau nei po kineziterapijos sausumoje.
72
PRAKTIKINĖS REKOMENDACIJOS
1. Norint pagerinti sergančiųjų MI psichoemocinę būklę, tikslinga taikyti KT vandenyje ir
sausumoje.
2. Nerimo ir depresijos požymių mažinimui, ištvermės didinimui rekomenduotina į
reabilitacijos programą įtraukti kineziterapiją vandenyje.
73
MOKSLO PRANEŠIMŲ, PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS
Mokslinė konferencija, organizuota LSMU Slaugos fakulteto kartu su Studentų mokslinę
draugiją (SMD) „Slaugos ir reabilitacijos teorija bei praktika“ 2018 gruodžio 6 d. Paviešinto darbo tema:
fizinio pajėgumo kaita taikant skirtingas kineziterapijos metodikas pacientams sergantiems miokardo
infarktu antruoju reabilitacijos etapu.
74
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Barbosa M., Marinho A., Reis M., Silva J., Bragada A. Physiological Assessment of Head-Out
Aquatic Exercises in Healthy Subjects: A Qualitative Review. Journal of Sports Science & Medicine.
2009 Jun; 8(2): 179–189
2. Becker, Bruce E. "Aquatic Therapy: Scientific Foundations and Clinical. Rehabilitation
Applications. PMR. (2009)
3. Schmid J., Noveanu M., Morger C., Gaillet R., Capoferri M., Anderegg M. et al. Influence of water
immersion, water gymnastics and swimming on cardiac output in patients with heart failure. Heart.
2007 Jun; 93(6): 722–727.
4. Agati L., Funaro S., Madonna M.P., et al.. Does coronary angioplasty after timely thrombolysis
improve microvascular perfusion and left ventricular function after acute myocardial infarction? // Am.
Heart. J. – 2007. – [Vol.]154. – P.151–157.
5. Bhan A., Sirker A., Zhang J., Protii A., Catibog N., Driver W., et al. High-frequency speckle
tracking echocardiography in the assessment of left ventricular function and remodeling after murine
myocardial infarction. AJP-HEART. May 2014 Pages H1371-H1383.
6. YH Lip G. Left ventricular thrombus after acute myocardial infarction. UpToDate. Nov 2018.
7. Harrison R., Aggarwal A., Ou F., Klein L., Rumsfeld J., Roe M., et al. Incidence and Outcomes
of No-Reflow Phenomenon During Percutaneous Coronary Intervention Among Patients With Acute
Myocardial Infarction. AJC. January 15, 2013. Pages 178–184.
8. Dagres N., Hindricks G. Risk stratification after myocardial infarction: is left ventricular ejection
fraction enough to prevent sudden cardiac death? European Heart Journal. 7 July 2013 Pages 1964–
1971.
9. Рябов В.В., Рябова Т.Р., Репин А.Н. [и др.]. Изменение структурногеометрических
показателей левого желудочка у больных инфарктом миокарда пожилого возраста //
Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2004. – [№]1. – С. 136.
10. Рябова Т.Р., Рябов В.В. Ремоделирование левого желудочка в ранние и поздние сроки
переднего инфаркта миокарда // Патология кровообращения и кардиохирургия. – 2001. – [№]4.
– С. 65–69.
11. Mewton N., Croisille P., Gahide G., Rioufol G., Bonnefoy E., Sanchez I., et al. Effect of
Cyclosporine on Left Ventricular Remodeling After Reperfused Myocardial Infarction. JACC. March
2010. Pages 1200-1205.
75
12. Linde C., Gold M., Abraham W., Sutton M., Ghio S., Cerkvenik J., et al. Long-term impact of
cardiac resynchronization therapy in mild heart failure: 5-year results from the Resynchronization
Reverses Remodeling in Systolic left Ventricular dysfunction (REVERSE) study. EHJ. September 2013.
Pages 2592–2599.
13. Kovacs A., Assabiny A., Lakatos B., Apor A., Nagy A., Kutyifa V., et al. Characterization of Left
Ventricular longitudinal and circumferential deformation in elite athletes using speckle tracking
echocardiography. EHJ. December 2014. Pages ii154–ii160.
14. Seropian I., Toldo S., Tassel B., Abbate A. Anti-Inflammatory Strategies for Ventricular
Remodeling Following ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction. JACC. April 2014.
15. Ryabova T.R., Ryabov V.V., Sokolov A.A. [et al.]. Relations of the geometrical form changes and
function of left ventricular in patients with acute anterior myocardial infarction // 4th International
Congress on Coronary Artery Disease from Prevention to Intervention / Monduzzi Editore. – Prague,
2001. – P.475–478.
16. Boukhalfa I., Harouki N., Nicol L., Dumesnil A., Remy-Jouet I., Henry J., et al. Selenoprotein T:
A new promising target for the treatment of myocardial infarction and heart failure. Theory to
Application. 2016. Pages 61-64.
17. Noppe G., Dufeys C., Buchlin P., Marquet N., Castanares-Zapatero D., Balteau M., et al. Reduced
scar maturation and contractility lead to exaggerated left ventricular dilation after myocardial
infarction in mice lacking AMPKα1. JMMC. September 2014. Volume 74: 32-43.
18. Ганюков В.И. Диагностика и лечение инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST.
Рекомендации ACC/AHA. – Новосибирск : Юпитер, 2006. – С.12–14.
19. Galarza H., Blanco C., Campos G., Sampedro C., Vicente C., Fernandez M., et al. Correlation
between visual and quantitative assessment of left ventricle: intra- and inter-observer agreement.
EHJCI. November 2015. Pages S183–S209.
20. Lueder T., Wang B., Kompa A., Huang L., Webb R., Jordaan P., et al. Angiotensin Receptor
Neprilysin Inhibitor LCZ696 Attenuates Cardiac Remodeling and Dysfunction After Myocardial
Infarction by Reducing Cardiac Fibrosis and Hypertrophy. AHAJ. 2014. 8:71–78.
21. Bauters C., Kumarswamy R., Holzmann A., Bretthauer J., Anker S., Pinet F., et al. Circulating
miR-133a and miR-423-5p fail as biomarkers for left ventricular remodeling after myocardial
infarction. International Journal of Cardiology. October 3, 2013. Volume 168, Issue 3, Pages 1837–
1840.
22. Барбараш О., Бубнова М., Долецкий а., Красницкий В., Лебедева Е., Лямина Н., и другие.
Реабилитация и вторичная профилактика у больных, перенесших острый инфаркт миокарда с
76
подъемом сегмента ST. Общероссийская общественная организация Российское общество
кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики. 2014. 34-42 стр.
23. Малиновская И., Шумаков В. Кардиологическая реабилитация больных с острым
инфарктом миокарда: возможность повышения эффективности лечения и улучшения
прогноза. Український кардіологічний журнал. 2015. 16-25 стр.
24. Амосова Т., Белялов Ф., Большешапова Н., Князюк О., Куклин С., Летунова И., и другие.
Реабилитация пациентов после инфаркта миокарда. 2015. 5-17 стр.
25. Dunlay S., Pack Q., Thomas R., Killian J., Roger B. Participation in cardiac rehabilitation,
readmissions, and death after acute myocardial infarction. AMJMED. 2014 Jun. 127(6):538-546.
26. Суджаевой С.Г., Суджаевой О.А., Губич Т.С., Казаевой Н.А., Гапич М.А. Реабилитация
больных кардиологического и кардиохирургического профиля (кардиологическая реабилитация).
Кардиология. 2010. 101-124 стр.
27. Feng H., Chien W., Cheng W., Chung C., Cheng S., Tzeng W. Risk of anxiety and depressive
disorders in patients with myocardial infarction. Medicine (Baltimore). 2016 Aug. 95(34): e4464.
28. Руда М., Аверков О., Голицын Ц., Грацианский Н., Комаров А., Панченко Е., и другие.
Diagnosis and management of stsegment elevation myocardial infarction. Кардиологичецкий
вестник. 2014. 16-28 стр.
29. Roe MT, Harrington RA, Prosper DM, Pieper KS, Bhatt DL, Lincoff AM, Simoons ML,
Akkerhuis M, Ohman EM, Kitt MM, Vahanian A, Ruzyllo W, Karsch K, Califf RM, Topol EJ. Clinical
and therapeutic profile of patients presenting with acute coronary syndromes who do not have
significant coronary artery disease. The Platelet glycoprotein IIb/ IIIa in Unstable angina: Receptor
Suppression Using Integrilin Therapy (PURSUIT) trial Investigators. Circulation. 2000;102:1101–
1106.
30. Bugiardini R, Manfrini O, De Ferrari GM. Unanswered questions for management of acute
coronary syndrome: risk stratification of patients with minimal disease or normal findings on coronary
angiography. Arch Intern Med 2006;166:1391–1395.
31. Reynolds HR, Srichai MB, Iqbal SN, Slater JN, Mancini GB, Feit F, Pena-Sing I, Axel L, Attubato
MJ, Yatskar L, Kalhorn RT, Wood DA, Lobach IV, Hochman JS. Mechanisms of myocardial infarction
in women without angiographically obstructive coronary artery disease. Circulation 2011;124:1414–
1425.
32. Bertrand ME, LaBlanche JM, Tilmant PY, Thieuleux FA, Delforge MR, Carre AG, Asseman P,
Berzin B, Libersa C, Laurent JM. Frequency of provoked coronary arterial spasm in 1089 consecutive
patients undergoing coronary arteriography. Circulation 1982;65:1299–1306.
77
33. Suwaidi JA, Hamasaki S, Higano ST, Nishimura RA, Holmes DR Jr, Lerman A. Long-term follow-
up of patients with mild coronary artery disease and endothelial dysfunction. Circulation
2000;101:948–954.
34. Bugiardini R, Manfrini O, Pizzi C, Fontana F, Morgagni G. Endothelial function predicts future
development of coronary artery disease: a study on women with chest pain and normal angiograms.
Circulation 2004;109:2518–2523.
35. Is the difference in outcome between men and women, treated by primary percutaneous coronary
intervention age dependent? Gender difference in STEMI stratified on age / A. M. Otten et al. // Eur.
Heart J. Acute Cardiovasc. Care. – 2013. – Vol. 2, № 4. – P.334 – 341. –
36. Lucia Cugusi, Andrea Manca, Tee Joo Yeo „Nordic walking for individuals with cardiovascular
disease: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials“ (2017) European
Journal of Preventive Cardiology
37. A. P. Michaelides, D. Soulis, Antoniades, A. S. Antonopoulos, A. Miliou, N. Ioakeimidis., E.
Chatzistamatiou, C. Bakogiannis, K. Marinou, C. Liakos, C. Stefanadis „Exercise duration as a
determinant of vascular function and antioxidant balance in patients with coronary artery disease“
(2011) BMJ journals
38. Teffaha, Daline, Laurent Mourot, Philippe Vernochet, Fawzi Ounissi, Jacques Regnard, Catherine
Monpere, and Benoit Dugue. "Relevance of Water Gymnastics in Rehabilitation Programs in Patients
with Chronic Heart Failure or Coronary Artery Disease with Normal Left Ventricular Function."
(2011) Journal of Cardiac Failure
39. Azevedo, Liane B., Mike I. Lambert, Paulo S. Zogaib, and Turibio L. Barros Neto. "Maximal and
Submaximal Physiological Responses to Adaptation to Deep Water Running." (2010) Journal of Sports
Sciences
40. Murry, Joy „Advantages and Concerns of Aquatic Exercise for Cardiovascular Rehabilitation
Patients“ 2015
41. Kruel L., Beilke D., Kanitz A., Antunes A., Pantoja P., da Silva E., et al. Cardiorespiratory
Responses to Stationary Running in Water and on Land. Journal of Sports Science & Medicine. 2013
Sep. 12(3):594-600.
42. Saeidi M., Mostafavi S., Heidari H., Masoudi S. Effects of a comprehensive cardiac rehabilitation
program on quality of life in patients with coronary artery disease. ARYA Atherosclerosis. 2013 May.
9(3): 179-185.
78
43. Sandercock G., Hurtado V., Cardoso F. Changes in cardiorespiratory fitness in cardiac
rehabilitation patients: A meta-analysis. International Journal of Cardiology. 2013 August. Pages 894-
902.
44. Chan L., Chin L., Kennedy M., Woolstenhulme J., Nathan S., Weinstein A. Benefits of intensive
treadmill exercise training on cardiorespiratory function and quality of life in patients with pulmonary
hypertension. Chest. 2013 Feb. 143(2):333-343.
45. Al C., Buchan J., Arroyo-Morales M. A multimodal physiotherapy programme plus deep water
running for improving cancer-related fatigue and quality of life in breast cancer survivors. European
journal of cancer care. 2014 Jan. 23(1):15-21.
46. Carvalho V., Guimaraes G. An overall view of physical exercise prescription and training
monitoring for heart failure patients. Cardiology journal. 2010 November. 17(6):644-9
47. Mečkauskienė D., Grigaliūnienė A. Širdies susitraukimų dažnio kontrolės svarba vyresnio
amžiaus žmonių fiziniam pajėgumui po ūmaus miokardo infarkto ir esant širdies nepakankamumui.
Gerontologija. 2012. 13(3):165-169.
48. Амосова Т., Белялов Ф., Большешапова Н., Князюк О., Куклин С., Летунова И., и другие.
Реабилитация пациентов после инфаркта миокарда. Рекомендации по диагностике и лечению.
2015.10.
49. Малиновская И., Шумаков В. Кардиологическая реабилитация больных с острым
инфарктом миокарда: возможность повышения эффективности лечения и улучшения
прогноза. 2015 додаток 1. 16-25 стр.
50. Колобкова С. Методика занятий оздоровительной физической культурой с женщинами
45-50 лет с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Выпускная квалификационная
работа. Уральский государственный педагогический университет. 2018.
51. Piepoli M., Hoes A., Agewall S., Albus C., Brotons C., Catapano A., et al. Европейские
рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клиничецкой практике.
Российский Кардиологичецкий журнал. 2017.
52. Григорович Е., Переверзев В. Профилактика развития заболеваний сердечно-сосудистой
системы средствами физической культуры. 2005. 3-17 стр.
53. Walter A. The Effect of Aquatic Activity on Emotions in Adults with Severe Mental Illness. Master
of Science in Recreation. Indiana University. 2013.
54. Erajhi A. Heart rate variability in patients with ischemic heart disease during rehabilitation.
Dissertation thesis. Masaryk University, Preventive Medicine. 2011.
79
55. Светлакова Л. Сравнительная оценка программ физической реабилитации с применением
скандинавской ходьбы и других форм цикличецких тренировок на санаторном етапе у мужчин
зрелого возраста, перенесшых инфаркт миокарда. Дисертация. Пермский государственный
медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера. 2017. 58-78 стр.
56. Johnson K. Benefits of Water Exercise for Cardiac Patients: Considerations and
Recommendations [Master’s Project]. Bowling Green State University - Main Campus. 2017. 35 p.
57. Adsett J., Mullins R. Evidence Based Guidelines for Exercise and Chronic Heart Failure. Heart
Failure service Royal Brisbane and Women’s Hospital, Queensland University of technology. 2010. 33
p.
58. Municino A., Nicolino A., Milanese M., Gronda E., Andreuzzi B., Oliva F. Hydrotherapy in
Advanced Heart Failure: the Cardio-HKT Pilot Study. MONALDI. 2006. Pages 246-253.
59. Fiogbe E., Ferreira R., Sindorf M., Tavares S., Moreno M., et al. Water exercise in coronary artery
disease patients, effects on heart rate variability, and body composition: A randomized controlled trial.
ResearchGate. March 2018. Pages 1-9.
60. Teffaha D., Mourot L., Vermochet P., Ounissi F., Regnard J., Monpere C., et al. Relevance of
Water Gymnastics in Rehabilitation Programs in Patients With Chronic Heart Failure or Coronary
Artery Disease With Normal Left Ventricular Function. Journal of Cardiac Failure. August 2011. Pages
676-683.
61. Brinks J., Franklin B., Spring T. Water Exercise in Patients With and Without Cardiovascular
Disease: Benefits, Rationale, Safety, and Prescriptive Guidelines. American Journal of Lifestyle
Medicine. April 2009. Pages 290-299.
62. Burg M.M., Benedetto M.C., Rosenberg R., Soufer R. Presurgical depression predicts medical
morbidty 6 months after coronary artery bypass graft surgery. Psychosom Med 2003; 65(1):111-11