guias de la asra

8/18/2019 Guias de La Asra

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CASO CLÍNICO

Paciente masculino 68 años.

AP: HTA hace 20 años manejo con captopril50mg/da e H!T" 25mg/da.

#umador 20pa$/año por % &0 años.

Programado para reempla'o total de caderaderecha por osteoartrosis degenerati(a.

)*amen #sico+ ),-+ )cocardiograa paraclnicos pre$uirrgicos normales.


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CASO CLÍNICO 15 das antes de la ! es (ictima de ro3o a mano armada+ como resultado presenta

racturas costales en hemit4ra* i'$uierdo.


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TÉCNICA ANESTÉSICA??


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CASO CLÍNICO

A las horas pop se le inicio como prola*isantitrom34tica Prada*a7 9a3igatran 110mg;< luego 220mg ;< da por &0 das.

T=!>?!A@ >)B


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ANESTESIA REGIONAL Y ANTICOAGULACION


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EPIDEMIOLOGIA

?ncidencia de disunci4n neurol4gicasecundaria a complicaciones

hemorrFgicas

)pidural 1 en 150.000

)spinal 1 en 220.000 Puede ser tan alta como 1 en &000 encierta po3laci4n especial.


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MAGNITUD DEL PROBLEMA

Anestesia neuroa*ial G riesgo decomplicaciones trom3oem3olicas. Atenuaci4n de la respuesta hipercoagula3le

>o es suciente como mEtodo nico depre(enci4n

Biesgo de complicaciones hemorrFgicas


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PREVENCION Y TTO DE EVENTOS TROMBOEMBOLICOS

FACTORES DE RIESGO• !*

• Trauma % o de e*tremidades

ineriores• ?>I


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PREVENCION Y TTO DE EVENTOS

TROMBOEMBOLICOS

Paciente hospitali'ado tiene mnimo 1 #actorde riesgo.

0L tienen M & #actores de Biesgo

Ca gran maora de los pacienteshospitali'ados son candidatos para trom3oprola*is.


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PREVENCION Y TTO DE EVENTOS

TROMBOEMBOLICOS

NIVEL DE RIESGORIESGO DE ETE SINTROMBOPROFILAXI

S

TROMBOPROFILAXISSUGERIDA

JANingunatrom3oprola*is

• 9eam3ulaciontemprana

I


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RIESGO DE SANGRADO

@A>-BA9< IAR


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RIESGO DE SANGRADO

FACTORES DE RIESGO PARA SANGRADO DURANTE ANTICOAGULACIÓN

?ntensidad del eectoanticoagulante

?>B 2 Q &: riesgo desangrado O &L

?>B % : riesgo de sangrado

SL

Heparina riesgo O & L

Biesgo con terapiatrom3oltica

)dad a(an'ada

@e*o ♀

Historia de sangrado T-?

so concomitante de A@A

9uraci4n de la terapia


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RIESGO DE SANGRADO

>e anticoagulants and regional anesthesia !urrent


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HEMATOMA ESPINAL

@?>T


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MANEJO PERIOPERATORIO

B?)@-< TB


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TERAPIA ANTI-TROMBÓTICA


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TERAPIA ANTI-PLAQUETARIA


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RECOMENDACIONES

Ca primera dosis del anticoagulante despuEs de una punci4nneuroa*ial de3e ser administrada garanti'ando un inter(alode al menos 8 horas entre el nal de la ciruga el ni(elplasmFtico mF*imo de la droga.

)l retiro del catEter de3e ser retrasado por un inter(alo de almenos dos (idas medias del anticoagulante despuEs de laltima concentraci4n plasmFtica mF*ima. )sto es cuandos4lo ha un 25L de la droga $ue circula.

)l inter(alo de seguridad entre el retiro del catEter elreinicio del anticoagulante de3e demorarse por un perodocalculado a partir del momento de la hemostasia menos elni(el pico en plasma de la droga.


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TERAPIA TROMBOLÍTICA


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TERAPIA TROMBOLÍTICA

@olo reporte de casos

Hematoma epidural o espinal espontaneo

-ran riesgo de complicaciones hemorrFgicas )ecto mF*imo a las 5 horas perdura hasta por &0

horas.

>o YantdotoZ


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HEPARINA NO FRACCIONADA


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FARMACOLOGÍA ?nicio de acci4n ?; ?nmediato. ?nicio de acci4n @! 1 Q 2 horas.

Anticoagulaci4n TPT 1.5 a 2.5 (eces el control.

>i(eles de H># 0.2 Q 0. /ml. >i(eles anti a 0.& Q 0.S /ml.

9osis para prola*is generalmente no alteran el TPT

@us eectos se re(ierten rFpidamente con protamina 1 mg de protamina neutrali'a 100 de heparina

;ida media de heparina ?; 60 Q U0 min


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HEMATOMA ESPINAL

Biesgo de hematoma en el neuroeje

?nter(alo O 60 min

Punci4n traumFtica

so concomitante de otros anticoagulantes A@A

Betiro del catEter neuroa*ial luego del inicio deheparina.


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HEMATOMA ESPINAL


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HEMATOMA ESPINAL

Betiro de catEter neuroa*ial se de3e reali'ar:

Cuego de 2 Q hr de suspender inusi4n deheparina

)(aluar estado de la coagulaci4n

Ionitori'ar estado neurol4gico mnimo * 12 hr

luego de su retiro


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HEMATOMA ESPINAL

! !AB9?A!A R )P?9BAC T


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TROMBO PROFILAXIS

5000 u @! cada 12 hr

15L de los pacientes presentan cam3ios en el TPT. 2 Q L de los pacientes se anticoagulan.

Jajo riesgo de hematoma espinal

?dealmente se de3e colocar el 3lo$ueo antes de la 1[dosis de heparina

>ue(os es$uemas c/8 horas DD


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RECOMENDACIONES

H)PAB?>A >< #BA!!?A9A?J

)(aluar H! del pte por medicamentos con alteren lacoagulaci4n

?!

• Pte con prola*is con Heparina no raccionada @! 2(eces al da no ha contraindicaci4n para tEcnicas

neuroa*iales• Heparina para prola*is * mas de 5 das se de3e

reali'ar conteo pla$uetario

?J)n pte con dosis de heparina % 10.000 da o & (eces

al da no es claro el riesgo de utili'ar tEcnicasneuroa*iales. ?ndi(iduali'ar


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RECOMENDACIONESA>)@T)@?A >)BT?!TBA


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HEPARINAS DE BAJO PESOMOLECULAR


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HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR Cimitaciones:

>o ha modo de monitori'ar su eecto ni(eles deactor a

;ida media prolongada: ;ida media de eliminaci4n & 6 hr >i(eles de actor a alcan'an el pico a las & Q 5 hr su

eecto puede persistir hasta * 12 hr

;ida media % en pte con alla renal

@us eectos no son re(ersi3les con protamina: actora


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HEMATOMA ESPINAL

@olo se ha reportado un caso de hematomaespinal con el uso HJPI paratrom3oprola*is+ es$uema de una sola dosis e

inicio 12 hr despuEs de la !*

Trom3o prola*is 2 (eces al da e inicio O 12hr \ riesgo de hematoma espinal: )pidural continua: 1 en &000 )spinal 1 en 0.000


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HBPMFACTORES DE RIESGO

PA!?)>T)

• @e*o emenino• )dad a(an'ada

• )spondilitis an$uilosante o estenosis espinal• ?nsuciencia renal

A>)@T)@?A• Punci4n traumFtica• TEcnica epidural

• !atEter epidural durante la adm4n. de HJPI

HJPI

• Adm4n. intraoperatoria o preoperatoria inmediata• Adm4n. P


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HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

!omo terapia puente para pte anticoaguladocon ararina las HJPI se de3en suspender2 hr antes de la !*

!uando reiniciarlaDDDDD


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RECOMENDACIONES

HBPM PREOPERATORIO

?A• )n caso de adm4n. HJPI 2 hr antes de la !* no seaconseja utili'ar tEcnicas neuroa*iales *$ el pico del

eecto se (a a presentar durante la punci4n

?!

• @e de3e asumir $ el pte reci3iendo trom3oprola*ispreoperatoria tiene trastornos de la coagulaci4n. )n estos

casos se recomienda $ la punci4n se realice 10 Q 12 hr

despuEs de la ultima dosis de HJPI• Pte con dosis 1 mg/]g c/12 hr+ 1.5 mg/da deeno*aparina o 120 /]g de 9alteparina+ se de3e esperar

2 hr para reali'ar la punci4n


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RECOMENDACIONES

HBPM y MANEJO ANESTESICO

?A

• )l ni(el de anti a no es cona3le para predecir elriesgo de sangrado. >o se aconseja su monitoreo

ha3itual

• Adm4n. concomitante de antipla$uetarios anticoagulantes con HJPI \ riesgo de hematoma

espinal

2!Ca presencia de sangre en la aguja o catEter durante lapunci4n no necesariamente signica posponer la !*. @eaconseja en estos casos iniciar la terapia con HJPI 2

hr despuEs de la punci4n


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RECOMENDACIONES

HBPM POP

?!

)s$uema 2 (eces al da:•Ca 1[ dosis de HJPI se de3e iniciar 2 hr despuEs de la punci4n

neuroa*ial• @e de3e retirar catEteres neuroa*iales antes de iniciar la

trom3oprola*is con HJPI

• Ca aplicaci4n de la 1[ dosis de HJPI se de3e reali'ar 2 hrdespuEs de retirar el catEter

)s$uema 1 (e' al da:• 1[ dosis P

o administrar otros medicamentos $ alteren la coagulaci4n


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DANAPAROIDE


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DANAPAROIDE Ie'cla de Heparan sulato+ 9ermatan sulato+

!ondroitin sulato produce inhi3ici4n del actora dependiendo de AT ???.

;ida media de 25 horas.

)liminaci4n renal.

;irtualmente imposi3le la reali'aci4n detEcnicas neuroa*iales.


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WARFARINA


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WARFARINA

@e produce sangrado con ni(eles del 20 Q 0Lde cual$uiera de estos actores.

?nicialmente el TP reKeja la deciencia deactor ;??. ?>B % 1.


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WARFARINA

-ran (aria3ilidad interindi(idual

Ienor dosis )dad a(an'ada Iujeres Jajo peso )nermedad renal+ cardiaca o hepFtica so concomitante de antipla$uetarios o

anticoagulantes

Bango terapEutico estrecho


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RECOMENDACIONESANESTESIA REGIONAL y WARFARINA

?A

• >o se recomienda el uso concomitante de ararina con otrosmedicamentos $ alteren la medicaci4n

•Pte con ?>B % & catEter neuroa*ial se de3e saltar una dosis odisminuirla

?J

• )n los primeros & das de la descontinuaci4n de ararina el

estado hemostFtico no se a recuperado del todo a pesar detener adecuados ni(eles de ?>B. @e recomienda suspender

ararina Q 5 das antes del procedimiento+ con un ?>B normalpara reali'ar tEcnica neuroa*ial

• Pte con respuesta aumentada a la ararina se de3e disminuirla dosis.

?!

• @e de3e reali'ar e*amen neurol4gico rutinario a pte conanalgesia epidural terapia con ararina. @e recomienda

utili'ar dosis 3ajas de anestEsicos locales• ?>B entre 1.5 & se de3e tener cuidado al retirar catEter

neuroa*ial re(isar si el pte esta tomando otros medicamentos$ alteren la coagulaci4n


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RECOMENDACIONES

ANESTESIA REGIONAL y WARFARINA

2!

• )n el pte $ reci3e la 1[ dosis de ararina 2 hr antes de la

!* se de3e e(aluar el ?>B antes de utili'ar una tEcnicaneuroa*ial+ o si se ha administrado una 2[ dosis• Pte con 3ajas dosis de ararina analgesia epidural+ se

de3e monitori'ar el ?>B diariamente• Cos catEteres neuroa*iales se de3en retirar cuando ?>B O1.5. se de3e hacer monitoreo neurol4gico en las siguientes

2 hr• >o e*isten recomendaciones para acilitar el retiro de un

catEter neuroa*ial en pte con ni(eles de anticoagulacionterapEuticos


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TERAPIA ANTIPLAQUETARIA


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ANTIPLAQUETARIOS A?>)@:

A@A S das )@ & das

9eri(ados tienopiridinas clopidogrel ticlopidina )ecto mF*imo a los S das con clopidogrel 10 das

con ticlopidina.

Antagonista del receptor pla$uetario ??3/???aa3ci*ima3+ epti3atide tiro3an >ormali'aci4n de la coagulaci4n 8 horas tiro3an

epti3atide hasta 8 horas con a3ci*ima3


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ANTIPLAQUETARIOS

)s seguro utili'ar A?>)s tEcnica neuroa*ial

% riesgo cuando A?>)s se com3inan con otrosmedicamentos $ alteran la coagulaci4n

>o ha estudios con deri(ados de tienopiridinas oantagonistas del receptor ??3/???a + pero porarmacologa se asume con \ riesgo de hematomaespinal

Ionitoreo de la coagulaci4nDDDDD


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RECOMENDACIONESANTIPLAQUETRIOS y TECNICA NEUROAXIAL

?A

>o ha % riesgo de hematoma neuroa*ialen pte con A?>)@ tEcnica conducti(a

>o e*isten precauciones especicas pararetirar catEteres en el neuroeje o

monitoreo neurol4gico en pacienteconsumiendo A?>)@

2!

>o se recomienda la utili'aci4n de tEcnicasneuroa*iales en pacientes $ue consumen

A?>)@ en com3inaci4n con otrosmedicamentos $ue alteren la coagulaci4n+en este caso se recomienda el uso de !


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RECOMENDACIONESDERIVADOS TIENOPIRIDINA Y ANTAGONISTAS

DE LOS RECEPTORES IIb/IIIa + TECNICANEUROAXIAL

?!

@e re$uiere suspender clopidogrel S das Ticlopidina 10das antes de utili'ar una tEcnica neuroa*ial. @i se re$uiere

utili'arla despuEs de suspender * 5 Q S das el clopidogrelse de3e documentar la normali'aci4n de la unci4npla$uetaria

Para utili'ar tEcnicas neuroa*iales en pte con antagonistasde la -P ??3/???a se recomienda esperar hasta la

normali'aci4n de la unci4n pla$uetaria.>o se de3e utili'ar estos medicamentos en las semanassiguientes a un procedimiento X*. )n caso de colocarloP


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INHIBIDORES DE LA TROMBINA


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INHIBIDORES DE LA TROMBINA

Prola*is antitrom34tica en pacientes con T?H.

Procedimientos de re(asculari'aci4n.

Ionitori'aci4n con TPT. 1 Q & horas luego de administraci4n ?;.

!omplicaciones hemorrFgicas suelen ser atales.

>o ha YantdotoZ

9esirudina Be(asc7 CepirudinaBeKudan7. Ji(alirudina Angioma*7Q Argo3atran Aco(a7.


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RECOMENDACIONES

INHIBIDORES DE LA TROMBINA Y ANESTESIANEUROAXIAL

2! Pacientes $ue reci3an inhi3idores dela trom3ina+ se recomienda noreali'ar tEcnicas neuroa*iales.


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RECOMENDACIONES

TEcnica espinal/epidural con o sin inserci4n decatEter el retiro del mismo se podra reali'ar 8 Q10 horas despuEs de la ultima dosis 2 horasantes de la siguiente dosis.

@iempre descartar eecto anticoagulante residualcon ni(eles de TPT Tiempo de coagulaci4n conecarina.

Argo3atran horas despuEs 2 horas antes+ conprue3as normales.

Cepirudin: a 3i(alent direct throm3in inhi3itor or anticoagulation therap. )*pert Be(ieo !ardio(ascular


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DABIGATRAN ?nhi3idor directo de la trom3ina de administraci4n oral.

Prada*a7

Apro3ado para prola*is de e(entos trom34ticos enreempla'o total de cadera rodilla.

Pico de acci4n &0 min Q 120 min.

;ida media de 8 horas 9 hasta 1S horas 9I.

Prolonga TPT Q TP Q TT Q T).

>o YantdotoZ P#! 4 !oncentrado protrom3nicoDDD


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RECOMENDACIONES

DABIGATRAN Y ANESTESIA NEUROAXIAL

2!

•Punci4n espinal atraumFtica iniciar a las Q 6

horas Po se recomienda el uso de anestesia/analgesia

epidural con o sin colocaci4n de catEter epidural.•Betiro del catEter luego de &6 horas de la ultimadosis reiniciar 12 horas despuEs.• Terapia puente con HJPI

@anord I _ Plos]er -C. 9a3igatran ete*ilate. 9rugs 2008^ 6812:16UUQ1S0U


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INHIBIDORES DEL FACTOR XA


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FONDAPARINUX ?nhi3idor del #actor a.

Ari*tra7

;ida media de 21 horas. 1 dosis en el 6 Q 8 horas pop.

>o se une al actor pla$uetario por tanto noproduce trom3ocitopenia inducida por heparina.

>o posee YantdotoZ )ncaso de hemorragia se(era el Frmaco de ltimo

recurso es el actor ;??a recom3inante.


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RECOMENDACIONES

FONDAPARINUX Y ANESTESIA NEUROAXIAL

2!

Biesgo de hematoma espinaldesconocido.

TEcnicas neuroa*iales se de3enhacer 3ajo las siguientes condicionesPunci4n nica+ atraumFtica e(ite

el uso de catEter neuroa*ial


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@i se inserta un catEter+ s4lo de3e ser retiradoen ausencia signicati(a de los ni(elesplasmFticos de ondaparinu*.

Por ello se recomienda $ue el retiro del catEtertan s4lo de3era producirse &6 horas despuEsde la ltima dosis de ondaparinu*+ hasta por8 horas en caso de insuciencia renal.

Ca siguiente dosis de ondaparinu* de3eadministrarse al menos 12 horas despuEs delretiro del catEter


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IDRAPARINUX 9eri(ado hipermetilado del ondaparinu*.

Tiene una (ida media de 80 a 1&0 horas. 9osis semanal por (a su3cutFnea.

)l idraparinu* se ha comparado con la ararina enun estudio de pacientes con T;P. Tendencia hemorrFgica relacionada con la dosis es maor

en el grupo del idraparinu*. ;arios estudios #ase ???

>o recomendaciones actuales con respecto a tecnicasregionales.

Begional anaesthesia and anticoagulation+ Jest Practice _ Besearch !linicalAnaesthesiolog 200U


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RIVAROXABAN ?nhi3idor del actor a de administraci4n oral

arelto7

Apro3ado para la pre(enci4n de e(entos trom34ticos luegode reempla'o total de cadera rodilla.

>i(el mF*imo a las 2 Q horas una (ida media U Q 12horas.

Puede alterar el TP TPT.

Actualmente no se recomienda el monitoreo de rutina.

!ontraindicado en pacientes con enermedad hepFtica concoagulopata.


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RECOMENDACIONES

RIVAROXABAN Y ANESTESIA NEUROAXIAL

2!

•Punci4n espinal atraumFtica iniciar a las 6 Q 8horas P


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MEDICAMENTOS NATURISTAS


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MEDICAMENTOS NATURISTAS Ajo

9isminue la PA Q #ormaci4n de trom3os Q Cpidos. Potencia el eecto de otros antipla$uetarios.

-in]go 3ilo3a 9esordenes cogniti(os Q )n (ascular periErica Q ;Ertigo ?nhi3e el #AP.

-inseng @tress Q Bestaurador de la homeostasis. ?nhi3e la cascada de la coagulaci4n Q Prolonga TPT. ?nterere con la acci4n de la ararina.


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RECOMENDACIONES

MEDICAMENTOS NATURISTAS Y ANESTESIANEUROAXIAL

C

•)l uso de estos medicamentos no

representa un riesgo para lautili'aci4n de una tEcnica neuroa*ial.•>o se recomienda la suspensi4n

o3ligatoria de estos medicamentos 4e(itar el uso de tecnicas regionalesen estos pacientes.


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