guia20 hipertension arterial

7/26/2019 Guia20 Hipertension Arterial

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PARTE II:

GUA DE DIAGNSTICO Y MANEJO

ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUDOficina Regional de la

ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD

Hipertensin Arterial

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Hipertensin arterial 319

OBJETIVOS

1. Definir la hipertensin arterial y reconocerla como factor deriesgo.

2. Describir el procedimiento para evaluar al adulto mayorhipertenso.

3. Reconocer la evidencia del beneficio del tratamiento.

4. identificar la teraputica farmacolgica y la no farmacolgica

de la hipertensin arterial en el adulto mayor.


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1.- DEFINICIN DEL PROBLEMA

La hipertensin arterial (HTA), es el principal factor de riesgo para los accidentescerebrovasculares, insuficiencia cardaca y cardiopata coronaria en las personas adultasmayores. La hipertensin tiene remedio y su control logra no solo salvar vidas sino

tambin reducir significativamente las limitaciones funcionales y la discapacidad en laspersonas de edad. Los estudios epidemiolgicos sugieren que una prevalencia entre50% y 70% de hipertensin en las personas de 60 aos de edad y ms. Sin embargo, lahipertensin no debe considerarse una consecuencia normal del envejecimiento.

La hipertensin, se define por la presencia de valores de presin arterial superiores a lanormalidad: presin arterial sistlica (PAS) 140 mmHg y/o presin arterial diastlica(PAD) 90 mmHg.1Sin embargo, en el adulto mayor, algunos autores sugieren cifras dePAS 160mmHg yPAD 90 mmHg para hipertensin sisto-diastlica.2En el casode la hipertensin sistlica aislada, se refieren cifras de PAS 140 mmHg con PADmenor de 90 mmHg. Una PAS = 140 - 160 mmHg se considera presin arterial

sistlica limtrofe y probablemente requiere tratamiento en los menores de 85 aos.Los datos sobre tratamiento antihipertensivo para pacientes mayores de 85 aos coneste mismo rango son an inconsistentes.

En la fisiopatologa de la hipertensin arterial en el adulto mayor, son centrales loscambios en la resistencia vascular perifrica para el desarrollo, tanto de la hipertensinesencial como de la hipertensin sistlica aislada. Sin embargo, el fenmeno parece sermultifactorial.

FACTORES ESTRUCTURALES: disminucin de la distensibilidad de los grandes vasos.

FACTORES FUNCIONALES: tono vascular, regulado por factores extrnsecos: Sodio: la restriccin de sal en las personas mayores hace disminuir la PA ms

que en los individuos jvenes.

Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona: existe una menor produccin derenina por el rin envejecido.

Resistencia Perifrica a la Insulina: la hiperinsulinemia favorece la reabsorcinrenal de sodio y la estimulacin del sistema nervioso simptico.

Sistema Nervioso Autnomo: existe un aumento de noradrenalina circulante, juntocon una disminucin en receptores beta-adrenrgicos, lo que implica un aumento

del tono alfa adrenrgico. Factores Natriurticos Circulantes: Tanto el factor natriurtico atrial, como el factor

digitlico circulante, parecen intervenir en la fisiopatologa de la hipertensin en el

1Sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of HighBlood Pressure. Arch Intrn Med. 1997; 157(21):2417.2Reuben DB, Herr K, Pacala JT, et al. Geriatrics At Your Fingertips: 2002 Edition. Malden, MA: BlackwellScience, Inc. for the American Geriatrics Society. 25-32.


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adulto mayor, aumentando el sodio intracelular y, secundariamente, el calciointracelular con un aumento del tono vascular.

1.1.- FORMAS DE PRESENTACIN

La mayora de los hipertensos adultos mayores son asintomticos. Es frecuenteidentificar la patologa al encontrar manifestaciones de las complicaciones crnicas,desarrolladas a partir de una hipertensin sin tratamiento: insuficiencia cardiacacongestiva, hipertrofia de ventrculo izquierdo, nefropata, trastornos visuales porretinopata o problemas neurolgicos por enfermedad cerebrovascular. Es ms comnan identificar a casos reconocidos como hipertensos, pero cuyo tratamiento ha sidoirregular y que sufren las consecuencias de tal situacin.

En casos de crisis hipertensiva, pueden existir sntomas como cefalea, mareos, visinborrosa o nuseas. Generalmente los trastornos cognitivos agudos se asocian aencefalopata hipertensiva o accidentes vasculares cerebrales, ya sea isqumicos o

hemorrgicos en casos de crisis hipertensiva. Es por esto que todo paciente contrastorno neurolgico reciente y cifras elevadas de presin arterial debe ser enviado a uncentro hospitalario.

2.- BASES PARA EL DIAGNSTICO

2.1.-PRINCIPALES CAUSAS

En el adulto mayor, sigue siendo la hipertensin esencial la ms frecuente. Ante laaparicin de hipertensin despus de los 60 aos o hipertensiones resistentes al

tratamiento, se debe sospechar HTA secundaria, en especial renovascular o secundariaa aldosteronismo primario. Se sugiere investigarlas cuando:

Hay un sbito y persistente incremento de la presin diastlica en alguienpreviamente normotenso.

La presin diastlica persiste > 100 mmHg, bajo tratamiento con 3 frmacos.

Hay una progresin acelerada del deterioro en rganos blanco.

Ocurre espontneamente hipokalemia.

Hay sntomas que sugieren feocromocitoma.

2.2.-FACTORES DE RIESGO

La hipertensin arterial afecta aproximadamente a la mitad de los adultos mayores de 60aos. Al menos la tercera parte de los casos no son diagnosticados. (Ver Cuadro 18.1)


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La prevalencia de la hipertensin se correlaciona directamente con la edad en el sexofemenino y con la presencia de obesidad. El problema suele ser silencioso y debe serinvestigado sistemticamente.

2.3.-DIAGNSTICO DEL PROBLEMA

Se realiza mediante la toma de la presin arterial y ha de efectuarse en formaestandarizada con materiales de medicin apropiados y validados.

El mtodo estndar de referencia es el esfigmomanmetro de mercurio, con unmanguito cuya cmara de aire abarque al menos el 80% de la circunferencia delbrazo.

La automedicin de la presin arterial no sirve para el diagnstico, sin embargopuede ser til para distinguir la HTA de bata blanca y para mejorar el seguimientodel tratamiento por parte de los pacientes. Los esfigmomanmetros digitales seconsideran inexactos.

La medicin de la tensin arterial (TA) en el adulto mayor debe realizarse con uncuidado especial para evitar aumentos artificiales y preferentemente a primera horade la maana o por la tarde, evitando tomas inmediatamente despus de lascomidas. Debe medirse en ambos brazos, pues en caso de haber obstruccinunilateral por aterosclerosis, podramos pasar por alto el diagnstico. La posicindel paciente debe ser sentado y con la espalda apoyada o en decbito supino(despus de reposo por 5 min) y, de ser posible, hacer mediciones inmediatamentedespus de que se ponga de pi, para valorar la presencia de hipotensinortosttica. La PAS debe primero ser estimada mediante palpacin, ya que ladesaparicin transitoria de los ruidos de Korotkoff es frecuente en este grupo depacientes.3

HIPERTENSIN DE BATA BLANCA: Es un estado pasajero de aumento de la presin arterialoriginado por la ansiedad del encuentro con el mdico.

PSEUDOHIPERTENSIN: Se define como la obtencin de cifras altas de presin arterial queno son reales, sino consecuencia de la rigidez de la pared de los vasos arteriales de losadultos mayores. Sospechar en pacientes donde se observan aumentos leves de latensin arterial, con ausencia de dao a rgano blanco por hipertensin, ante casi nularespuesta al tratamiento, pese incluso a la aparicin de sntomas de hipotensinortosttica con el mismo. Esta situacin puede representar hasta el 10 por ciento decasos de hipertensin en adultos mayores.

VARIACIONES EN LA TENSIN ARTERIAL: Las personas mayores tienen una mayorprevalencia de hipotensin ortosttica, por lo que se recomienda medir rutinariamente lapresin arterial en bipedestacin 10 min despus de la medicin con el paciente sentadoo acostado. En los adultos mayores existe tambin un aumento en la variabilidad de lapresin arterial, tanto por la mayor frecuencia de HTA de bata blanca como por las

3Adaptado de: Manual Merck de Geriatra. 2a. Edicin. Madrid: Ediciones Harcourt, S.A. 2001:823, 836.


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alteraciones en su ritmo circadiano. En cuanto a este ltimo punto, hay que consideraruna menor disminucin nocturna (hipotensin nocturna) y vespertina de la presinarterial, con un mayor descenso despus de las comidas (hipotensin posprandial) y unaumento especialmente marcado a mitad de la maana.

EVALUACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR:Una vez identificado el caso, la evaluacinde la hipertensin arterial en el adulto mayor no difiere mucho de la realizada enpersonas jvenes. Al interrogatorio conviene adems investigar la presencia de sntomasde hipotensin ortosttica y/o posprandial, consumo de medicamentos hipertensores yconsumo de ms de 30 gramos (1 onza) de alcohol al da.

Seguidamente hay que llevar a cabo una valoracin funcional del estado mental ysocial, adicionales a la valoracin clnica, con el fin de detectar problemas en estos tresmbitos que puedan influir directamente en el xito del tratamiento o determinar lamodalidad del mismo. En particular, es importante determinar la competencia delenfermo para hacerse cargo de su propia vigilancia y medicacin.

A continuacin, debe evaluarse el riesgo de enfermedad cardiovascular consecutiva,determinado tanto por la presencia de HTA como por otros factores, y la presencia dedao en rganos blanco. La evaluacin se presenta en el Cuadro 18.1.

CUADRO 18.1.IDENTIFICACIN DE FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD CARDIOVASCULARY LAPRESENCIA DE LESIN EN RGANOS BLANCO

Factores de riesgo deenfermedad cardiovascular

Lesin en rganos blancopor HTA

Exmenes de laboratorio ygabinete recomendadosla evaluacin inicial

Edad superior a 60 aos Hombres y mujeres

posmenopusicas Historia familiar de

enfermedad cardiovascular Tabaquismo Dislipidemia Diabetes

Hipertrofia de ventrculoizquierdo

Angina / Infarto de miocardioprevio

Revascularizacin coronariaprevia Insuficiencia cardaca Enfermedad cerebrovascular Nefropata Arteriopata perifrica Retinopata

Biometra hemtica Examen general de orina Electrolitos sricos Creatinina

Glucosa en ayuno Colesterol total y HDL Electrocardiograma

No debe diagnosticarse hipertensin por una toma aislada de la tensin arterial. Es necesariorepetir la valoracin de dos a tres veces y ser especialmente estrictos en referencia al horario:preferentemente deben realizarse a primera hora de la maana o por la tarde, evitando tomas

inmediatamente despus de las comidas.

Los aumentos graves de la presin arterial diastlicapor encima de 110mmHg, deben tratarsede inmediato.


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Sobre la base de la evaluacin y el reconocimiento de factores de riesgo asociados,conviene identificar el nivel de riesgo del sujeto para establecer las prioridades para eltratamiento y la periodicidad del seguimiento.

Grupos de riesgo:

a No existen factores de riesgo, ni lesin de rganos blanco.

b Al menos un factor de riesgo, excluyendo la diabetes, y no hay evidencia de lesinde rganos blanco.

c Diabetes y/o lesin de rganos blanco, con o sin presencia de otros factores deriesgo.

3.- BASES PARA EL MANEJO DEL PROBLEMA

3.1.-INTERVENCIONES ESPECFICAS

El objetivo en la reduccin de la presin arterial es la obtencin de cifras menores a140/90 mmHg, con un posible objetivo intermedio de PAS menor a 160 mmHg, sobretodo, en pacientes con hipertensin sistlica aislada de edad muy avanzada (mayores de85 aos).

Este es un aspecto an controversial, dado que no existe un claro consenso en esteparticular grupo de edad. Lo que s es claro, es que existe beneficio al tratar adultosmayores con hipertensin, incluso con hipertensin sistlica aislada, ya que se observadisminucin en la lesin a rganos blanco y en la mortalidad global.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO:Es el indicado para la mayor parte de las personas mayores en una primera etapa y serefiere a modificaciones en el estilo de vida:

Reduccin Ponderal: hay una clara relacin entre hipertensin y obesidad. Unareduccin de peso en pacientes con sobrepeso no slo reduce las cifras depresin arterial, sino que incide igualmente en otros factores de riesgo asociadoscomo dislipidemia y diabetes, que son los de mayor prevalencia en las personasmayores.

Actividad Fsica: la actividad fsica moderada puede reducir la presin arterial. En

adultos mayores, se recomiendan ejercicios en los cuales no se d unaexagerada demanda energtica y no se provoque marcado trauma articular.

Algunos de ellos son: natacin, ciclismo, baile, caminata y aerbicos de bajoimpacto, durante 30 a 45 minutos varias veces a la semana.

Restriccin de Sal en la Dieta: una reduccin en la ingesta de sodio, de talmanera que no se sobrepasen los 100 mmol/da, disminuir significativamente los


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niveles de presin arterial, especialmente la sistlica, por la especial sensibilidadsdica que se observa en personas mayores.

Alcohol: la ingesta de ms de 30 mL (1 onza) de etanol se asocia a resistencia altratamiento antihipertensivo, as como a infarto cerebral.

Potasio y Calcio: una adecuada ingesta de potasio puede disminuir la aparicin dehipertensin arterial, as como mejorar el control de la presin arterial enindividuos hipertensos. El papel del calcio no es claro y no se aconseja tomarsuplementos de calcio como tratamiento adyuvante en sujetos hipertensos.

Tabaquismo: es un importante factor de riesgo para enfermedad cardiovascular, ydisminuye los beneficios del tratamiento correcto de la hipertensin arterial en losno fumadores.

Todas estas acciones se pueden desarrollar en el contexto de la atencin mdicaprimaria.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO:

Debe ser considerado en todas las personas en las cuales no se logran las reduccionesdeseadas en las cifras de presin arterial, con las modificaciones del estilo de vida.

En la persona de edad, el tratamiento:

Ha de ser individualizado por la gran heterogeneidad de la poblacin hipertensaaosa.

Busque hipotensin postural o posprandial antes de iniciar el tratamiento.

Valore inicialmente medidas no farmacolgicas.

Inicie con la mnima dosis efectiva de un diurtico (o el medicamento indicadosegn el caso individual), incrementando paulatinamente la misma hastaconseguir controlar la hipertensin sin la aparicin de efectos adversosimportantes. La meta es bajar la TA 10 mmHg por mes.

La reduccin de la presin arterial debe ser gradual y mantenida.

El tratamiento debe ser sencillo y fcil de seguir, empleando el menor nmero defrmacos y de tomas diarias.

Elija frmacos que presenten menos efectos adversos e interacciones.

Evite interacciones medicamentosas en particular con frmacos de venta librecomo los anti-inflamatorios no esteroideos.

Evale condiciones de comorbilidad que puedan indicar o contraindicar el empleode algn principio activo en particular.

Utilice preferiblemente un solo principio activo.


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Explique los objetivos del tratamiento y los posibles efectos secundarios, tanto alpaciente como a sus familiares y cuidador principal, para as mejorar laadherencia al mismo.

Evale posibles causas de fracaso teraputico antes de considerar aadir nuevosprincipios activos.

Busque sistemticamente efectos secundarios sutiles tales como: debilidad,mareo, depresin o confusin mental.

CONSIDERACIONES ESPECIALES DE ALGUNOS PRINCIPIOS ACTIVOS EN EL ADULTO MAYOR:(Cuadro 18.2).

DIURTICOS:

Efectivos en la disminucin tanto de la presin sistlica como la diastlica. Losefectos adversos ms importantes son a nivel del perfil lipdico, potasio ycreatinina. Adems pueden predisponer a la presentacin de incontinencia

urinaria. BETA BLOQUEADORES:

En adultos mayores se ha visto una mayor incidencia de depresin e hipotensinortosttica, lo cual podra limitar su utilidad en este grupo de pacientes. Sinembargo, se consideran una buena opcin inicial en ausencia decontraindicaciones.

CALCIO ANTAGONISTAS:

Son considerados idealesen estos pacientes, ya que se ha observado muy pocaincidencia de cadas e hipotensin ortosttica asociados a ellos.

INHIBIDORES DE LA ECA:

Tericamente son menos efectivos en adultos mayores, ya que la mayora deellos son hipo-reninmicos. Sin embargo, son efectivos y por lo general seguros sise utilizan de forma cuidadosa. Sus efectos secundarios incluyen tos noproductiva (en un 10% de los enfermos de edad avanzada) e hiperkalemia.

BLOQUEADORES ALFA:

En personas mayores, tienen una alta incidencia de ortostatismo y puedendesencadenar episodios de depresin.


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CUADRO 18.2.TRATAMIENTO DIFERENCIAL DE LA HIPERTENSIN EN EL ADULTO MAYORSEGN LA CO-MORBILIDAD CARDIOVASCULAR

Condicin Se recomienda Slo con precaucin No se aconseja

Angina de pechoBeta-bloqueadores

Antagonistas Ca

IECA4 Ninguno

Estatus postinfartoBeta bloqueadoresIECA

Diltiazem Ninguno

InsuficienciaCardaca

IECAdiurticosvasodilatadores

Dihidropiridinasantagonistas del Ca

Beta bloqueadoresverapamil, diltiazem

HipertrofiaVentricular izquierda

IECA,Alfa-bloqueadoresBeta-bloqueadores

Antagonistas Ca

Ninguno Ninguno

Al considerar la necesidad de asociar dos hipotensores por falla en la respuesta al

tratamiento, considere:

Ensayar la monoterapia hasta la dosis mxima.

Asociar con un segundo hipotensor de otro grupo teraputico, o reemplazar elfrmaco inicial por uno de otro grupo.

Las principales asociaciones de frmacos en el tratamiento de la hipertensin son lassiguientes:

CUADRO 18.3.ASOCIACIONES DE FRMACOS EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

Tratamiento inicial: Su Alternativa: Asociado con:

Diurtico o Antagonista clcico y IECA

Beta bloqueador o IECA y Diurtico

Antagonista clcico o Diurtico y IECA

IECA o Beta bloqueador y Diurtico

Alfa bloqueador o IECA y Diurtico

PLAN DE SEGUIMIENTO:

Al inicio debe ser estrecho.

Es necesario verificar la respuesta al tratamiento.

Al cabo de 6 semanasconviene evaluar: electrolitos, glucosa, creatinina y lpidos.

4IECA = inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.


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Debe evaluarse la calidad de vida antes y durante el tratamiento.

Cuando se alcanza la presin arterial deseada, la valoracin de laboratorio puederepetirse a intervalos semestrales o anuales.

La automedicin de la TA es deseable, pues mejora el apego al tratamiento.

3.2.-INTERVENCIONES GENRICAS

En caso de nuevo diagnstico, considere:

Participacin en grupos de autoayuda para el aprendizaje de la naturaleza delpadecimiento y su monitoreo.

Las intervenciones educativas favorecen el apego al tratamiento.

La educacin de la familia es crucial, tratndose de adultos mayores frgiles ydependientes en quienes la probabilidad de efectos secundarios es mayscula y la

necesidad de supervisin imperativa. Tome en cuenta el impacto financiero del tratamiento que es determinante del

apego al tratamiento.

3.3.-INDICACIONES DE REFERENCIA AL NIVEL SUPERIOR DE ATENCIN

Sospecha de hipertensin arterial secundaria.

Falla al tratamiento luego de agregar un segundo frmaco.

Crisis hipertensiva.

Hipertensin arterial complicada con insuficiencia cardiaca descompensada oangina de pecho.

Sujetos identificados en clase C de riesgo deben ser valorados por el especialista.

4.- PUNTOS CLAVES PARA RECORDAR

No debe diagnosticarse hipertensin arterial por una toma aislada de la tensinarterial, es necesario repetir la valoracin dos a tres veces.

Existe beneficio al tratar adultos mayores con hipertensin, incluso con hipertensin

sistlica aislada, ya que se observa disminucin en la lesin a rganos blanco y enla mortalidad global.

5.- LECTURAS SUGERIDAS

Beers, Mark H. y Robert Berkow. Cardiovascular Disorders. The Merck Manual ofGeriatrics. Versin Internet 2000. www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/


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Brodkin KI, Abrass IB. Hypertension in the elderly. Generations Winter 1996-1997, 28-32.

El Centro para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) www.cdc.gov

Epidemiology and Prevention of Cardiovascular Diseases in Elderly People

Report of a WHO Study Group. Technical Report Series, No. 853. 1995.

Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, et al. Effect of diuretic based antihypertensive treatmenton cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolichypertension. JAMA 1996; 276:1886-1892.

Dahlof B, Lindholm LH, Hansson L, et al. Morbidity and mortality in the Swedish Trial inOld Patients with Hypertension. Lancet 1991; 338:1281-1285.

Kane, Robert L., J. Ouslander, I. B. Abrass. Geriatra Clnica. 3a. Edicin. Mxico:MacGraw-Hill Interamericana, publicacin de PALTEX, Organizacin Panamericana dela Salud. 1997: 230-236.

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Reuben DB, Herr K, Pacala JT, et al. Geriatrics At Your Fingertips: 2002 Edition. Malden,MA: Blackwell Science, Inc. for the American Geriatrics Society. 25-32.

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Staessen JA, Gasowski JG, Thijs L, et al. Risks of untreated and treated isolated systolichypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet. 2000; 355:865-872.

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