GUIA PER A L’ABORDATGE DELS TRASTORNS DEPRESSIUS EN L’ATENCIÓ PRIMÀRIA

Institut Català de la SalutServei d’Atenció Primària Esquerra de Barcelona

Grup de treball

Jordi Amat, metge de família, EAP Carrer del FocGladys Bendahan, coordinadora de farmàcia del SAP EsquerraM. Carmen González, psiquiatra, CSMA SantsRosario Hernández, metgessa de família, EAP MarinaEsther Maroto, metgessa de família, EAP SantsBelén Medina, metgessa de família, EAP Poble Sec Les HortesYolanda Romero, metgessa de família, EAP NumànciaSantiago Surís, psiquiatre, CSMA MontjuïcAnna Terradas, psiquiatra, CSMA MontjuïcEulàlia Torrent, metgessa de Família, EAP Poble SecElías Vainer, psiquiatre, CSMA Sants

Coordinació

Lluís Mauri, psiquiatre, Sant Pere Claver–Fundació Sanitària (lmauri@fhspereclaver.org)

Primera edició: febrer de 2010

© d’aquesta edició: Sant Pere Claver - Fundació Sanitària

DL: B.7848-2010

Disseny i maquetació: clic traç, scclImpressió: el Tinter, arts gràfiques, edicions i produccions, s.a.l.

SUMARI

3 Introducció

9 Nivells de tractament

10 Claus prioritàries per a la implementació del tractament

12 Abordatge no farmacològic de la depressió lleu i moderada

13 Abordatge farmacològic de la depressió: selecció d’antidepressius

16 Fàrmacs antidepressius en indicacions especials

18 Efectes secundaris més freqüents dels ISRS i el seu maneig

19 Possibles interaccions dels antidepressius

20 Pautes de retirada del tractament amb antidepressius

21 Annexos

30 Bibliografia

AGRAÏMENTS

Per a la confecció d’aquesta guia,el grup de treball ha comptat ambun ajut econòmic dels fons destinatsa l’ús racional del medicament dela Unió Consorci Formació (UCF).

3

Els autors d’aquest document, professionals d’atenció primària i dels Centres de Salut Mental del Sector Sants-Montjuïc-Zona Franca de Barcelona, hem intentat elaborar una guia eminentment pràctica amb l’objectiu de facilitar el maneig del pacient amb depressió al personal sanitari i no sanitari que s’hi troba implicat en el nostre àmbit geogràfic d’ac-tuació.

D’aquesta manera, ens vam constituir com a grup de treball pluridisciplinar i vam emmarcar la nostra feina en el context de les preguntes i els dubtes que amb més freqüència condicio-nen la nostra feina quan ens plantegem l’abordatge dels pacients afectats d’aquest trastorn de salut mental. Així, ens vam interrogar sobre el moment en el qual havíem d’iniciar el trac-tament i la manera de fer-ho, vam replantejar-nos els recursos amb els quals comptàvem, on es trobaven, fins quin moment de l’evolució de les persones afectades per un trastorn depressiu els podíem utilitzar i, en fi, vam provar de fer un retrat de la situació en la qual ens trobàvem i definir com la podíem millorar.

Conseqüents amb aquest plantejament inicial, durant uns quants mesos de treball en equip vam provar de crear un espai de debat teòric rigorós i fonamentat que no oblidés, en cap cas, la necessitat de tenir presents els elements que determinen la pràctica assistencial i, com ja s’ha dit, la necessitat de crear instruments que simplifiquin la feina dels agents del sistema en comptes de fer-la més complexa i burocratitzada. Calia que l’abordatge fos integral i, per tant, havia d’incloure tant les teràpies farmacològiques com les no farmacolò-giques sense oblidar que, pel que fa a aquestes darreres, havíem de tenir presents des dels recursos psicoterapèutics fins a d’altres més socials o comunitaris que, massa sovint, no eren contemplats ni tan sols coneguts per la majoria del personal sanitari del nostre Sector.

Sense voler fugir de la voluntat de generar una eina pràctica per als professionals, no voldríem tampoc obviar certs determinants històrics que ens van portar a creure necessari involucrar-nos en un treball d’aquestes característiques. Així, ens agradaria deixar constàn-cia que la nostra ha estat una de les moltes iniciatives que, en el camp de la salut mental, alguns professionals s’han proposat davant d’un dèficit del que podríem acusar el sistema sanitari públic català. Cal, doncs, recordar que malgrat que ja fa dècades que s’inicià la reforma de l’atenció primària de salut i que el mateix concepte de “salut” ja ha deixat de fer diferències excloents entre el que és físic i el que és mental, segueix essent una assignatura pendent la reforma d’una xarxa especialitzada pel que fa als trastorns “psicosocials” que complementi d’una manera estructurada i amb visió de futur la porta d’entrada del sistema

sanitari. És per aquest motiu que, en la recollida inicial de bibliografia, ens vam trobar amb tantes iniciatives que no distaven gaire de la nostra. I és per aquest motiu, també, pel qual hem mirat d’integrar en la nostra feina tot allò que d’altres companys ja havien treballat amb anterioritat. L’originalitat, doncs, d’aquesta guia no es trobaria tant en el que exposa sinó en l’”on” ho exposa, amb quina intenció ho fa i a quins professionals concrets s’adreça.

Recordarem que pel que fa a la teràpia farmacològica hem treballat tenint molt presents les directrius quant a la utilització racional dels medicaments que sovint tenen el seu origen en les institucions vinculades als proveïdors públics del nostre sistema sanitari pel que fa a L’atenció primària i a la necessitat de consensuar aquestes directrius entre els diferents nivells assistencials independentment de la seva titularitat. Així, eficàcia, seguretat, expe-riència d’ús, perfil d’utilització actual i cost, han estat elements cabdals per a determinar i aconsellar quina prescripció farmacològica podia ser la més eficient i la més fàcilment compartida entre els professionals d’atenció primària i els de salut mental. També voldríem aclarir que, sense moure’ns de la prescripció farmacològica, hem evitat convertir aquesta guia en un manual d’instruccions sobre el que es pot i el que no es pot prescriure. Ben al contrari, en darrer terme la prescripció és el resultat d’una decisió individualitzada i no sem-pre generalitzable i, així, estem convençuts que al terapeuta se li ha de demanar suficiència pel que fa a coneixements i responsabilitat pel que fa a la praxi.

Per concloure amb el sempre complex aspecte farmacològic en el context del nostre siste-ma públic de salut, voldríem recalcar que la síntesi realitzada pel que fa als medicaments aconsellats en el tractament de la depressió serà revisada i actualitzada periòdicament d’acord amb les evidències científiques que es vagin generant. En aquest sentit –i en qual-sevol altre–, agrairem totes les aportacions que els professionals que utilitzeu aquest nou instrument tingueu l’amabilitat de comunicar-nos.

INTRODUCCIÓ

4 GUIA

PER

A L

’ABO

RDAT

GE D

ELS

TRAS

TORN

S DE

PRES

SIUS

EN

L’AT

ENCI

Ó PR

IMÀR

IA

1.

2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

1.

2.Segon pas:DESCARTAR depressió secundària a etiologia orgànica

Malalties mèdiques que afecten l’estat d’ànim:

- Malalties neurològiques degeneratives (Parkinson, etc.) - Patologia vascular cerebral (AVC, etc.) - Malalties metabòliques i endocrines (hipotiroidisme, etc.) - Malalties autoimmunes (lupus, etc.) - Infeccions (VIH, etc.) - Alguns càncers (pàncreas, etc.)

Substàncies que afecten l’estat d’ànim:

- Alcohol, al·lucinògens, amfetamines o derivats, fenilciclidina, cocaïna, inhalants, opiacis, sedants, hipnòtics, ansiolítics, reserpina, corticoides, esteroides anabolitzants, metalls pesats, insecticides, monòxid i diòxid de carboni...

Primer pas:DETECTAR síndrome depressiva

Alguns símptomes guia:

- Tristesa, estat d’ànim depressiu - Pèrdua d’interessos - Trastorns de la gana/pes - Trastorns de la son - Fatiga, pèrdua d’energia - Desmotivació - Enlentiment o agitació psicomotrius - Dificultats per concentrar-se - Sentiments de culpa - Sentiments d’inutilitat - Pensaments de mort o suïcidi - Queixes somàtiques inespecífiques

5

1.

2.

4.

5.

6.

7.

8.

3.

Tercer pas: DIAGNOSTICAR tipus de depressió

Criteris de depressió segons DSM-IV-TR:

1.- Estat d’ànim depressiu2.- Disminució acusada de l’interès o el plaer en diverses àrees3.- Pèrdua significativa de gana o de pes4.- Insomni o hipersomnia5.- Agitació o enlentiment psicomotrius

6.- Fatiga o pèrdua d’energia7.- Sentiments d’inutilitat o de culpa inapropiats8.- Disminució de la capacitat de pensar o concentrar-se9.- Pensaments recurrents de mort o de suïcidi

DSM-IV-TR ICD-10

Trastorn adaptatiu: els símptomes apareixen com a resposta a un factor estressant identificable en els 3 mesos (DSM-IV-TR)o 1 mes (ICD-10) previs (i no es reuneixen criteris de depressió major)

∙ TA amb estat d’ànim depressiu 309.0 F43.20

∙ TA mixt ansiós depressiu 309.28 F43.22

Distímia: 3 o més símptomes (sempre present el criteri 1) durant al menys 2 anys, amb cap període > 2 mesos lliure de símptomes 300.40 F34.1

Dol: reacció depressiva per la mort d’un ser estimat V62.82 Z63.4

∙ Diagnosticar depressió major si dura > 2 mesos, o si hi ha una marcada alteració funcional

Depressió major (DM): 5 o > símptomes un mínim 2 setmanes (sempre presents els criteris 1 i/o 2)

∙ Lleu: amb poca repercussió en el funcionament social o laboral 296.21 F32.0

∙ Moderada: > 6 símptomes de DM, de moderada intensitat, amb repercussió sobre el funcionament social i/o laboral 296.22 F32.1

∙ Greu sense símptomes psicòtics: > 6 símptomes de DM, alguns d’ells de molta intensitat, amb molta repercussió sobre el funcionament social i/o laboral

296.23 F32.2

∙ Greu amb símptomes psicòtics: ídem, amb deliris o al·lucinacions. Els deliris poden ser congruents amb l’estat d’ànim (inutilitat, culpa, ruïna, càstig) o incongruents (persecució, control, inserció o difusió de pensament)

296.24 F32.3

Depressió major recurrent: 1 o més episodis de depressió major previs a l’episodi actual 296.3x F33.x

Trastorn depressiu no especificat: incloure aquí el T. disfòric premenstrual, la depressió menor, o el T. depressiu breu recurrent 311.00 F32.9

6 GUIA

PER

A L

’ABO

RDAT

GE D

ELS

TRAS

TORN

S DE

PRES

SIUS

EN

L’AT

ENCI

Ó PR

IMÀR

IA

1. 1.

2.

3.

5.

6.

7.

8.

2.

3.

4.

6.

7.

8.

4.

Quart pas: DECIDIR NIVELL DE TRACTAMENT (p. 11)

Tractament equip atenció primària (EAP):

∙ Depressió major lleu ∙ Trastorn adaptatiu ∙ Distímia ∙ Dol ∙ Trastorns depressius no especificats

Tractament EAP/interconsulta equip salut mental:

∙ Depressió major moderada ∙ Depressió major greu sense símptomes psicòtics ∙ Depressió major resistent ∙ Depressió major recurrent ∙ Depressió major atípica ∙ Distímia si es sospita trastorn de la personalitat ∙ Trastorn adaptatiu que s’ha cronificat (>6 mesos) ∙ Dol complicat

Derivació al CSMA en primera instància:

∙ Depressió greu amb símptomes psicòtics ∙ Alt risc personal o social

Derivació al CAS en primera instància:

∙ Qualsevol trastorn depressiu associat a consum de tòxics

Derivació a UCIES/hospitalització:

∙ Risc autolític elevat ∙ Inhibició extrema

5.

Cinquè pas: INICIAR TRACTAMENT

Gran part dels trastorns adaptatius i molts casos de depressions lleus es resol-dran sense medicació. La relació benefici /risc del tractament farmacològic en aquests casos és negativa EXCEPTE en cas de:

∙ depressió moderada o severa prèvia ∙ depressió lleu persistent malgrat les altres intervencions

Cal valorar i actuar sobre els aspectes socials i familiars que solen envoltar aquests casos.

Plantejar tractaments no farmacològics (p. 14):

∙ Grups exercici físic ∙ Grups relaxació ∙ Grups de dol ∙ Grups de cuidadors ∙ Grups psicoeducatius d’ansietat i depressió ∙ Counselling ∙ Tècniques de resolució de problemes ∙ Psicoteràpia de recolzament ∙ Psicoteràpia focal (psicoanalítica o cognitivoconductual de Beck) ∙ Suport social ∙ Recursos de la comunitat

Valorar maneig farmacològic en cas d’ansietat i insomni:

∙ Ansietat: diazepam o Clorazepat dipotàssic per períodes limitats en el temps.

∙ Insomni: explorar hàbits de la son i, havent recomanat mesures d’higiene del son si calen, plantejar l’administració d’ansiolítics/hipnòtics (lorazepam, lormetazepam) per períodes limitats en el temps.

7

1.1.

2.

3.

4.

5.

7.

8.

2.

3.

4.

6.

7.

8.1a elecció: ISRS

∙ Fluoxetina ∙ Citalopram ∙ Sertralina ∙ Paroxetina

2a elecció:

∙ Venlafaxina retard

∙ AD tricíclics (ADT)

∙ Mirtazapina

6.

Sisè pas:INFORMAR el pacient; SEGUIMENT i AVALUACIÓ resposta.

És important informar el pacient i la família que:

∙ La demora en experimentar una millora, una vegada iniciat el tractament farmacològic, que gira al voltant de les 4-6 setmanes, i sobre els efectes adversos que poden aparèixer, especi-alment a l’inici del tractament.

∙ La necessitat de prendre de manera continuada la medicació i durant un període llarg de temps, tot i que un es trobi millor.

∙ El risc de síndrome de retirada/discontinuació si es deixa de prendre la medicació o redueix bruscament la dosi, especialment amb paroxetina i venlafaxina.

∙ La medicació antidepressiva no genera tolerància ni dependència. ∙ Prendre antidepressius no significa ser feble. ∙ En ocasions el primer tractament no resulta efectiu i cal buscar una segona opció

Avaluar el risc de suïcidi:

∙ Preguntar sempre als pacients directament sobre si tenen ideació autolítica, i advertir-los a ells i als familiars o cuidadors que estiguin atents a canvis d’humor, negativitat i desespe-rança, especialment en períodes d’alt risc com a l’inici del tractament o quan hi ha canvis de medicació o increment de situacions de estrés, especialment en els menors de 30 anys.

Freqüència de seguiment si no hi ha risc de suïcidi:

∙ 2 setmanes des de l’inici del tractament.

∙ Cada 2-4 setmanes durant els primers 3 mesos, reduint la freqüència si la resposta és bona.

∙ Els pacients amb depressió lleu que no vulguin rebre cap tractament, o que poden recuperar-se sense cap intervenció en opinió del metge d’AP, han de tenir programada una visita de seguiment, normalment al cap de 2 setmanes.

5.

Cinquè pas: INICIAR TRACTAMENT

Tractaments farmacològicsamb antidepressius: (p. 15-21)

En depressions moderades i severes iniciar tractament farmacològic immediatament:

Selecció de l’antidepressiu:

1a elecció: ISRS 2a elecció:

- Fluoxetina - Venlafaxina Retard- Citalopram - AD tricíclics (ADT)- Sertralina - Mirtazapina- Paroxetina

8 GUIA

PER

A L

’ABO

RDAT

GE D

ELS

TRAS

TORN

S DE

PRES

SIUS

EN

L’AT

ENCI

Ó PR

IMÀR

IA

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7.

8.

7.

8.

Vuitè pas:REDUIR I RETIRAR LA MEDICACIÓ (p. 22)

∙ Informar el pacient sobre la possibilitat de símptomes de retirada. Solen ser lleus i autolimitats, però en ocasions poden ser severs (inestabilitat, nàusees, vòmits, parestèsies, ansietat, mal de cap), especialment si la retirada és brusca.

∙ Recomanar els pacients de seguir les pautes establertes, particu-larment amb paroxetina i venlafaxina.

∙ Reduir les dosis gradualment al llarg de 4 setmanes. Algunes persones requereixen més temps. La fluoxetina es pot fer en menys temps.

∙ En cas de símptomes lleus de retirada, tranquil·litzar el pacient i monitoritzar els símptomes.

∙ En cas de símptomes severs, reintroduir el fàrmac en la dosi anterior (o un altre antidepressiu de la mateixa família amb una vida mitjana més llarga) i fer-ne la retirada de forma més lenta i esglaonada monitoritzant els símptomes.

∙ Informar el pacient que busqui assessorament del metge en cas d’experimentar aquests símptomes de forma important.

Setè pas:AVALUAR EL TRACTAMENT FARMACOLÒGIC

∙ Sense resposta al cap de 4 setmanes: assegurar bon compliment i la dosi presa.

∙ Si la resposta a la dosis estàndard és inadequada i es tolera bé, considerar un increment de dosi fins la màxima dosi permesa (p. 15-17)

∙ Considerar el canvi a un altre antidepressiu del mateix o diferent mecanisme d’acció, o remetre al equip de salut mental segons gravetat si no hi ha hagut resposta al cap d’un mes. En cas de resposta parcial, la decisió es pot pospo-sar fins a les 6 setmanes.

∙ Bona resposta a les 6 setmanes: mantenir el AD almenys durant 6 mesos més (o fins a 2 anys si hi ha episodis previs de DM moderada o greu).

∙ En casos d’ineficàcia o de mala tolerància s’ha de canviar d’antidepressiu.

SUBSTITUCIÓ DE LA MEDICACIÓ SI CAL PER MANCA DE RESPOSTA

∙ Quan es substitueix un antidepressiu per un altre s’ha d’estar especialment alerta a la pauta de canvi, lenta i gradual, a les interaccions entre antidepres-sius, i especialment al risc d’aparició de símptomes de retirada o de síndro-me serotoninèrgica (p. 12 i 13).

∙ Quan es substitueixi un ISRS per un altre ISRS o per venlafaxina es retirarà l’ISRS i s’introduirà l’altre ISRS o la venlafaxina el dia següent, excepte si es substitueix fluoxetina, llavors caldrà esperar entre 4 i 7 dies atesa la seva llarga vida mitjana.

∙ Quan es substitueixi un ISRS per un antidepressiu tricíclic o per mirtazapina, l’ISRS es retirarà a poc a poc, reduint la dosi, alhora que el nou antidepressiu s’introdueix de forma paulatina incrementant-ne la dosi. En el cas de la fluo-xetina es pot retirar totalment sense anar reduint la dosi i introduir el tricíclic o la mirtazapina el dia següent en dosis molt baixes i molt a poc a poc.

9

NIVELLS DE TRACTAMENT (*)

(*) Modificats de la NICE Clinical Guideline on Depression (amended), a http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG23NICEguidelineamended.pdf

Qui és el responsablede l’assistència? Quin és el focus? Quina intervenció està indicada?

Nivell 5: Hospitalització Risc autolític elevat; inhibició extrema

Medicació; tractaments combinats; TEC

Nivell 4:__.__x Centre Salut Mental Depressió greu amb símptomes psicòtics; alt risc social

Medicació; tractaments combinats; intervencions psicoterapèutiques complexes; grups terapèutics; suport social intens

Nivell 3: Equip d’atenció primà-ria/equip de suport a la primària del centre de salut mental

Depressió moderada o greu sense símptomes psicòtics; DM resistent, recurrent o atípica

Medicació; intervencions psicoterapèutiques breus; psicoteràpia focal (psicoanalítica o cognitiuconductu-al); grups terapèutics; suport social

Nivell 2:________________ Equip d’atenció primària Depressió lleu, dol, trastorns adaptatius, distímia

Seguiment i observació; exercici i relaxació; counse-lling o psicoteràpia de recolzament; recursos de la comunitat; grups psicoeducatius

_Nivell 1: Equip d’atenció primària Detecció descartar DM 2a ús de substàncies o patologia mèdica

Diagnòstic i avaluació

10 GUIA

PER

A L

’ABO

RDAT

GE D

ELS

TRAS

TORN

S DE

PRES

SIUS

EN

L’AT

ENCI

Ó PR

IMÀR

IA

CLAUS PRIORITÀRIES PER A LA IMPLEMENTACIÓ DEL TRACTAMENT

∙ Detecció de la depressió: cal dur-la a terme a l’AP, especialment en poblacions d’alt risc, com persones amb antecedents de depressió o amb patologia orgànica signifi-cativa que causi discapacitat.

∙ Observació i seguiment: els pacients amb depressió lleu que no vulguin rebre cap tractament, o que poden recuperar-se sense cap intervenció en opinió del metge d’AP, han de tenir programada una visita de seguiment, normalment al cap de 2 setmanes.

∙ Tractament de la depressió lleu:

- No es recomana l’ús d’AD com a tractament inicial de la depressió lleu, per-què la ràtio benefici-risc és baixa. Cal, però, considerar antecedents de tracta-ments previs si n’hi ha.

- Intervencions no farmacològiques: en la depressió lleu es recomanen interven-cions no farmacològiques com l’exercici i la relaxació, els grups psicoeducatius, el counselling o les intervencions psicoterapèutiques de recolzament, i fer servir els recursos de la comunitat. Cal valorar i actuar sobre els aspectes socials i familiars que solen envoltar aquests casos.

- Aspectes de la relació metge-pacient que cal tenir en compte:

- Comunicar una actitud de recolzament, d’escolta empàtica. - Identificar a què són reactius els símptomes, contextualitzar-los dins del marc relacional del pacient.

- Donar elements informatius i psicoeducatius perquè el pacient es correspon-sabilitzi de la seva situació.

- Tractar de reforçar i potenciar els recursos i estratègies adaptatives del paci-ent, així com els mecanismes de suport de la família.

- Evitar la medicalització/psiquiatrització del pacient.

∙ Prescripció d’ISRS: quan per la intensitat de la depressió cal fer servir un AD, aquest hauria de ser preferiblement un ISRS, ja que aquests són preferibles als ADT perquè tenen la mateixa eficàcia amb menys afectes secundaris, la qual cosa millora el com-pliment. Considerar l’experiència anterior amb AD del propi pacient o de familiars en primer grau a l’hora d’escollir el fàrmac, i la tolerància, les interaccions i aspectes específics segons grups d’edat i patologies associades. En cas que es prescrigui una EFG, convé que el pacient demani sempre la del mateix laboratori.

∙ Inici del tractament amb AD: Cal començar el tractament amb dosis baixes de l’AD escollit, i arribar a dosis terapèutiques en 7 a 10 dies. La resposta terapèutica sol donar-se entre les 2 i 6 setmanes.

∙ Tolerància, dependència i abstinència: tots els pacients han de ser informats al iniciar un tractament amb AD que, malgrat són fàrmacs que no creen dependència ni tolerància, es poden presentar símptomes de discontinuïtat si es deixen de prendre abruptament, i que convé fer-ne la seva retirada esglaonadament (especialment amb paroxetina i venlafaxina). Els símptomes de retirada o discontinuació (inestabilitat, nàusees, vòmits, parestèsies, ansietat i cefalea) es presenten a les 24-72 hores des-prés de la suspensió o reducció de la dosi, i solen ser lleus i autolimitats.

Cal tenir en compte:

- Síndrome serotoninèrgica: els ISRS poden, en alguns casos, associar-se a l’apa-rició de la síndrome serotoninèrgica, caracteritzada per nàusees, diarrees, dolor abdominal, tremolors, parestèsies, sudoració, mareig, trastorns de la son, fatiga, cefalea, confusió, agitació, irritabilitat, mioclònies, canvis de pressió arterial, i en casos greus, hipertèrmia, atàxia i delírium. En aquests casos és preferible suspen-dre el tractament i canviar a un AD d’una família diferent. Vigilar l’administració conjunta amb triptans, tramadol o triptòfan.

- Hipomania: En alguns pacients, especialment els que tenen antecedents de tras-torn bipolar o ciclotímic, cal tenir en compte que els AD poden produir viratges cap a la hipomania o la mania. És necessari fer una anamnesi acurada per valorar aquests d’antecedents, i cal retirar l’AD si apareix aquesta simptomatologia. En cas d’antecedents de trastorn bipolar, remetre al CSMA.

11

∙ Depressió moderada i severa: en aquests casos les intervencions més eficaces són les que combinen medicació amb intervencions psicoterapèutiques, breus o estructu-rades, individuals o grupals. Derivar el cas al equip de suport a la primària del CSMA.

∙ Durada del tractament farmacològic: ha de ser d’almenys 6 mesos després de la remissió. Amb aquells pacients amb antecedents d’haver patit dos o més episodis depressius moderats o severs previs es recomana que la durada del tractament no sigui inferior a 2 anys.

∙ Retirada dels antidepressius: s’ha de fer de forma esglaonada (lenta i gradual) per evitar la síndrome de discontinuïtat, generalment en unes 4 setmanes, depenent del fàrmac i del pacient. Alguns fàrmacs com la paroxetina o la venlafaxina requereixen temps de retirada més llargs, mentre que els antidepressius de vida mitjana més llarga, com la fluoxetina, es poden retirar amb períodes més curts. Si amb la retirada es produeixen símptomes de discontinuació, reintroduir el fàrmac en la dosi anterior i fer-ne la retirada de forma més lenta i esglaonada.

∙ Depressió i ansietat: quan es presenten de forma comòrbida, cal tractar la depressió de forma prioritària. Quan apareix ansietat, inquietud o agitació en iniciar un trac-tament amb un ISRS, cal valorar la necessitat de canviar la pauta, reduir la dosi o utilitzar una benzodiazepina de forma associada durant 2 setmanes.

∙ Avaluació del risc de suïcidi: preguntar sempre als pacients directament sobre si tenen ideació autolítica, i advertir-los a ells i als familiars o cuidadors que estiguin atents durant les 2 setmanes inicials del tractament amb un AD, perquè el risc d’ac-tuació autolítica augmenta fins que aquest comença a ser eficaç (especialment en el grup de < de 30 anys).

12 GUIA

PER

A L

’ABO

RDAT

GE D

ELS

TRAS

TORN

S DE

PRES

SIUS

EN

L’AT

ENCI

Ó PR

IMÀR

IA

ABORDATGE NO FARMACOLÒGIC DE LA DEPRESSIÓ LLEU I MODERADA

Recursos propis de l’atenció primària ∙ Teràpies breus: counselling i tècniques de resolució de problemes (annex 2), teràpia cognitivoconductual de Beck (annex 3) ∙ Grups psicoeducatius d’ansietat i depressió (annex 4) ∙ Grups de cuidadors, grups de dol ∙ Grups d’exercici físic, grups de relaxació ∙ Grups d’atenció a la demanda (dirigits per professionals de l’equip de SM) ∙ Lectures recomanades (annex 6)

Recursos de la comunitat: (veure també una relació completa a l’annex 5) ∙ Programa d’acompanyament a la gent gran amb problemes de mobilitat. Casal Concòrdia. C/Concòrdia 33, baixos. ∙ Tel. 93 324 85 38; gentgrandelpoblesec@yahoo.es ∙ Psicòlegs Sense Fronteres: atenció psicològica presencial o domiciliària a persones amb dificultat social. ∙ Tel. 93 324 85 38; psicolegssensefronteres@yahoo.es ∙ Grups de voluntariat per acompanyament ∙ Grups de dones immigrants ∙ Programa PIAD (Punt d’informació i atenció a la dona) ∙ Programa ACTIVA’T. Esport i salut als parcs de Barcelona Centralitzats a: - Serveis Socials Poble Sec (Pl. Sortidor, 12. Tel. 93 443 43 11) - Serveis Socials Sants (Sants,79-83. Tel. 93 291 87 00) - Serveis Socials Zona Franca - La Marina (Forneria 19. Tel. 93 256 37 30) ∙ Cursos i tallers organitzats per caixes d’estalvi:

- Tel. Obra Social Fundació La Caixa: 902 22 30 40, www.laCaixa.es/ObraSocial. - Tel. Obra Social Caixa Catalunya: 902 40 09 73, www.fundaciocaixacatalunya.org.

∙ Cursos i tallers de l’ajuntament. Oficina d’Atenció al Ciutadà C/Creu Coberta ,104

Derivació a l’equip de suport de SM del CAP: intervencions psicoterapèutiques breus; psicoteràpia focal (psicoanalítica o cogni-tivoconductual); grups terapèutics.

Derivació a CSMA/CSMIJ: intervencions psicoterapèutiques complexes; grups terapèutics; suport social.

Derivació a altres recursos (vegeu l’annex 5): psiquiatria perinatal HCP (93 227 99 48); suport psicologia PASSIR (93 325 28 00); SAPPIR (Servei d’atenció psicològica per a immigrants i refugiats: 93 324 88 94); CAS de Toxicomanies de Sants (93 490 19 40).

Formació i supervisió dels professionals:

Sessions CSMA,grups Balint (annex 1)

Abordatge per prevenir o per tractar el trastorn depressiu:

Recolzament i contenció.

A partir d’aquí, segons l’evolució, podrem utilitzar els següents recursos:

Fer el diagnòstic el més acurat possible.

13

ABORDATGE FARMACOLÒGIC DE LA DEPRESSIÓ: SELECCIÓ D’ANTIDEPRESSIUS

1a Elecció Principi actiu

Presentacions Maneig posològic Vida mitjanad’eliminació

Observacions Evitaren cas de

Cost anualDDD

AD inhibidorsde la recaptació de serotonina (ISRS) Fluoxetina

Fluoxetina EFG

Càps. 20 mg;Sol. (20 mg/5ml)

∙ Inici: 10-20 mg ∙ Habitual: 20-40 mg ∙ Màxima:80 mg ∙ En gent gran: 20-40 mg ∙ Interval: 24 h ∙ IH: reduir dosi o a dies alterns ∙ IR: no cal modificar

4-6 diesMetabòlit:4-16 dies

∙ És el que té menys efectes de retirada, ja que té una vida mitjana més llarga.

∙ D’elecció en poc cumplidors. ∙ És l’unic autoritzat per a menors de 18 anys. ∙ Major incidència d’insomni, agitació, pèrdua de pes i rash.

∙ Gent gran ∙ Ansietat 51 €

Citalopram Citalopram EFG

Compr. 10,20,30,40mg

∙ Inici: 10-20 mg ∙ Habitual: 20-40 mg ∙ Màxima: 60 mg ∙ En gent gran: 20-40 mg ∙ Interval dosi: 24 h ∙ IH: fins a 30 mg ∙ IR: si greu, evitar

33-37 h ∙ Molt poques interaccions. Perfil neutre sobre agitació/sedació.

∙ No interacciona amb l’alcohol.112 €

Paroxetina Paroxetina EFG

Compr. 20 mg

∙ Inici: 10-20 mg ∙ Habitual: 20-40 mg ∙ Màxima: 50 mg ∙ En gent gran: 10-40 mg ∙ Interval dosi: 24 h ∙ Amb menjar. ∙ IH: reduir ∙ IR: reduir

15-22 h

∙ D’elecció en casos de depressió associats amb ansietat/insomni pel seu perfil sedant.

∙ Efectes de retirada més freqüents si no s’observen les pautes.

∙ S’han reportat símptomes extrapiramidals (tot i que són rars).

∙ Embaràs 179 €

SertralinaSertralina EFG

Compr. 50 i 100 mg.Sol. 20 mg/ml

∙ Inici: 25-50mg ∙ Habitual: 50-150 mg ∙ Màxima: 200 mg ∙ En gent gran: igual ∙ Interval dosi: 24 h ∙ IH: reduir ∙ IR: no cal modificar

26h

∙ Poques interaccions. No interacciona amb l’alcohol.

∙ D’elecció en cardiòpates (IAM o angina inestable).

∙ D’elecció en lactància.

103 €

ANTIDEPRESSIUS RECOMANATSEls ISRS són els recomanats com a 1a elecció per la seva eficàcia i seguretat. Les diferencies farmacocinètiques i d’efectes adversos poden ori-entar l’elecció per a casos concrets. Cal tenir en compte els antecedents de resposta prèvia , interaccions, edat i patologies asociades (p. 18-19). En cas que es prescrigui una EFG, convé que el pacient demani sempre a la farmàcia la del mateix laboratori.

IH:insuficiència hepàticaIR: insuficiència renal

Per a cada grup de fàrmacs, s’indiquen el principi actiu i les sigles EFG o bé, en cas que no n’hi hagi genèrics, les marques comercials que hi ha en el moment de la redacció del document. Ens excusem si totes les marques no han estat presents. Font: Fitxa tècnica https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm

14 GUIA

PER

A L

’ABO

RDAT

GE D

ELS

TRAS

TORN

S DE

PRES

SIUS

EN

L’AT

ENCI

Ó PR

IMÀR

IA

2a Elecció Principi actiu

Presentacions Maneig posològic Vida mitjana d’eliminació

Observacions Evitar en cas de Cost anualDDD

Inhibidors duals de la recaptació de seroto-nina i noradrenalina (ISRN)

Venlafaxina Retard

Venlafaxina Retard EFG Compr. 75 i 150 mg

Vandral® Retard,Dobupal® Retard

∙ Inici: 75 mg ∙ Habitual: 75-150 mg ∙ Màxima: 225 mg ∙ En gent gran: igual dosi però augment

amb precaució. ∙ Amb menjar ∙ Interval dosi: 24 h ∙ IH: reduir 50% ∙ IR: reduir. si greu 50%

5 hmetabòlit 11 h

∙ Pitjor tolerància que ISRS. ∙ Major risc de síndrome de retirada. ∙ Major risc de suïcidi i de toxicitat per so-

bredosi. ∙ Monitoritzar la pressió arterial, especialment amb

altes dosis, i signes de disfunció cardíaca. ∙ La dosi de 300 mg ha de ser prescrita única-

ment sota supervisió d’especialista.

∙ Cardiòpates ∙ Hipertensos mal

controlats307 € EFG509 € altres

AD antagonistes dels receptors alfa2 presinàptics (NaSSa) Mirtazapina

Mirtazapina EFGCompr./flascó 15 i 30 mg i 45 mg

Rexer® , Vastat®, Sol. 15 mg/mlAfloyan®

∙ Inici: 15-30 mg ∙ Habitual: 15-30 mg ∙ En anar a dormir ∙ Màxima: 45 mg ∙ Gent gran: igual dosi però augment

més gradual. ∙ Interval dosi: 24 h ∙ IH: controlar ∙ IR: controlar

20-40 h

∙ Sedació, mareig diürn, augment gana i pes. ∙ D’elecció en tractaments combinats. ∙ Valorar si predomini d’insomni i hiporèxia . ∙ Alternativa si disfunció sexual rellevant. ∙ Assessorar els pacients a informar de símpto-

mes tals com febre, mal de coll, estomatitis, o altres signes d’infecció (descrites discràcies).

Dones perimenopàusiques260 € EFG433 € altres

AD Tricíclics

(Inhibidors no selec-tius de la recaptació noradrenalina i serotonina)

Relacionat

ClomipraminaAnafranil®comp. 10,25,75 mgAmp 25 mg/2 ml

∙ Inici: 25-75 mg/dia ∙ Habitual: 100-250 mg/dia ∙ Màxima: 250 mg/dia ∙ En gent gran: Minima dosi ∙ Interval dosi: 8 h ∙ IH: precaució ∙ IR: precaució

20-40 h

∙ En general en casos resistents als ISRS i venlafaxina, o en depressions amb simptoma-tologia malencònica.

∙ Clomipramina és útil en TOC. ∙ Monitoritzar efectes secundaris, anticoli-

nèrgics, cardiovasculars, sedació i augment de pes.

∙ Contraindicat en pacients d’elevat risc d’arritmies cardiaques i IM recent.

∙ Si és possible, evitar si Insuficiència cardíaca.

∙ Risc de produir bloqueig cardiac.

∙ Major risc de toxicitat en sobredosis.

∙ Evitar si prostatisme, glaucoma d’angle es-tret, o retenció urinària (trazodone te poc efecte anticolinèrgic)

132 €

Imipramina

Tofranil®

Dragees 10,25,50 mgCàps. 75 i 150 mg

∙ Inici: 25-75 mg/dia ∙ Habitual: 75-100 mg ∙ Màxima: 300 mg ∙ En gent gran: 25 mg ∙ Interval dosi: 8 h ∙ IH: precaució ∙ IR: no cal reduir

10-20 h 70 €

Nortiptilina Norfenazin® Paxtibi®Compr. 10 i 25 mg

∙ Inici: 10-25 mg/dia ∙ Habitual: 75-100 mg/dia ∙ Màxima:150 ∙ En gent gran: 30-50 mg/dia ∙ Interval dosi: 6-8h ∙ IH: reduir ∙ IR: reduir

18-60 h 80 €

Trazodona Deprax® 100 mg

∙ Inici: 50-100 mg /dia ∙ Hab: 100-300 mg/dia ∙ Màx: 600 mg/dia ∙ Gent gran: 50-75 mg/dia ∙ Interval dosi: 8h després de menjar o

monodosi nocturna ∙ IH: ajustar dosi ∙ IR: ajustar dosi

3-6 h

∙ En tractaments combinats, sobretot per tractar l’insomni associat, especialment en pacients respiratoris.

∙ Atenció: sedació, hipotensió, priapisme.

195 €

15

Els següents antidepressius de més recent comercialització, no s’han inclòs dins de la selecció de medicaments atesa la manca d’evidència de valor afegit en quant eficàcia i seguretat respecte a les altres opcions recomanades i el seu cost molt més elevat. No obstant, ens ha semblat oportú incloure la descripció a fí d’assegurar un bon ús en el cas que s’utilitzi com a alternativa en el maneig especialitzat en casos de depressió resistents a altres opcions terapèutiques o en situacions especials (p. 18). Els dictamens amb informació més detallada es poden trobar a: http://www.gencat.cat/ics/professionals/medicaments.htm

Altres AD Principi actiu Presentacions Maneig posològic Vida mitjana d’eliminació

Observacions Cost anual DDD

Altres inhibidors de la recaptació de serotonina (ISRS)no seleccionats

Escitalopram

Cipralex® Esertia®, Entact®

Compr. 5,10,15, 20 mg

Gotes 20 mg/ml 1 gota = 1 mg

∙ Inici: 5 mg ∙ Habitual: 10 mg ∙ Màxima: 20 mg ∙ En gent gran: reduir ∙ Interval dosi: 24 h ∙ IH: no passar de 15 mg ∙ IR: si greu, evitar

30 h

∙ En depressió ∙ Comparador: citalopram i altres ISRS. ∙ En TAG ∙ Comparador: paroxetina, alprazolam.

312 €

Inhibidors duals de la recaptació de serotonina i no-radrenalina (ISRN) no seleccionats

Duloxetina

Xeristar®Cymbalta®

Compr. 30 i 60 mg

∙ Inici: 30-60 mg ∙ Habitual: 60 mg ∙ Màxima: 120 mg ∙ Gent gran: ajustar dosi ∙ Interval dosi: 12-24 h ∙ IH: si moderada, evitar ∙ IR: si moderada, evitar

8-17 h

∙ Depressió: ∙ Comparador: ISRS, venlafaxina. ∙ Dolor neuropàtic diabètic: ∙ Comparador: no hi ha dades de comparadors directes. ∙ La indicació de fibromiàlgia no està autoritzada a Espanya ni Europa.

∙ Requereix controls periòdics de TA i vigilar transami-nases.

∙ Contraraindicat si HTA no controlada. ∙ Pot donar acatísia.

646 €

Inhibidors duals de la recaptació de dopamina i noradrenalina no seleccionats

Bupropió(Hidroclorur)

Elontril®

Compr. 150 i 300 mg

∙ Inici: 150 mg ∙ Habitual: 300 mg ∙ Màxima: 450 mg ∙ Gent gran: menys dosi ∙ Interval dosi: 24 h. Indispensa-ble si dosi de 300mg

∙ IH: si greu, evitar ∙ IR: no superar 150 mg/dia

21 h

∙ Depressió: ∙ Comparador: ISRS, venlafaxina. ∙ Menor incidència de trastorns sexuals. No existeixen estudis comparatius amb mirtazapina.

∙ Administrar pel matí (pot provocar insomni). ∙ Risc de convulsions dosi depenent.

660 €

16 GUIA

PER

A L

’ABO

RDAT

GE D

ELS

TRAS

TORN

S DE

PRES

SIUS

EN

L’AT

ENCI

Ó PR

IMÀR

IA

FÀRMACS ANTIDEPRESSIUS EN INDICACIONS ESPECIALS

  1a OPCIÓ 2a OPCIÓ PRECAUCIONS

Bulímia nerviosa ∙ Fluoxetina    

Càncer avançat  ∙ Sertralina ∙ Mirtazapina ∙ Venlafaxina Retard

  

Crisi de pànic ∙ ISRS ∙ Imipramina  

Demència 

∙ Citalopram ∙ Sertralina

∙ Mianserina ∙ Trazodona ∙ Nortriptilina

∙ Priapisme per trazodona.

Depressió atípica  ∙ ISRS (fluoxetina) ∙ Derivació al CSMA ∙ (canvi a un altre AD o a IMAO) ∙ El canvi a IMAO requereix 2 setmanes sense AD.

Depressió postpart  ∙ Sertralina ∙ Derivació a Unitat Psiquiatria Perinatal ∙ (Hospital Clínic/Casa Maternitat)

Diabetis mellitus  ∙ ISRS

∙ Reajustar les dosis d’ADO. ∙ Increment de pes i hipoglucèmia per ADT. ∙ Fluoxetina: interacciona amb ADO i insulina.

Disfunció sexual  ∙ Mirtazapina ∙ Bupropió

∙ Escitalopram ∙ Augment de pes per mirtazapina. 

Distímia ∙ ISRS

Dolor crònic i neuropàtic ∙ Amitriptilina ∙ Duloxetina ∙  Augment de TA per duloxetina.

Enolisme, abús de substàncies ∙ Derivació al CAS

Epilèpsia (*) 

∙ Sertralina ∙ Trazodona ∙ Monitoritzar nivells de fenitoïna ∙ Citalopram 

∙ Bupropió, paroxetina, maprotilina, amoxapina, escitalopram, mirtazapina. ∙ Priapisme per trazodona.

Fibromiàlgia ∙ Amitriptilina ∙ Fluoxetina ∙ Duloxetina ∙ Augment de TA per duloxetina.

Gestació ∙ Psicoteràpia ∙ Derivació a unitat específica ∙ (Programa psiquiatria perinatal, p. 24 )

Glaucoma, hiperplàsia prostàtica, restre-nyiment crònic

∙ ISRS ∙ Trazodona ∙ AD tricíclics, paroxetina.

(*) Els ISRS presenten poc risc d’induir convulsions, essent aquest risc dosidependent, i són una bona opció per tractar la depressió en pacients amb epilèpsia. No obstant això, la fluoxetina i la paroxetina (i en menor mesura, la sertralina) poden incrementar els nivells plasmàtics de fenitoïna i de carbamazepina per inhibició dels enzims hepàtics. Cal monitoritzar els nivells plasmàtics d’aquests fàrmacs i ajustar-ne les dosificacions quan es comença, es retira o es canvia la dosi d’un ISRS. El Citalopram és un inhibidor enzimàtic dèbil i té un potencial baix d’interaccions clínicament significatives.

17

  1a OPCIÓ 2a OPCIÓ PRECAUCIONS

HTA, problemes cardíacs ∙ Sertralina ∙ Citalopram ∙ Trazodona

∙ Venlafaxina (control TA). ∙ ADT (control TA y ECG previ si FRCV). ∙ Duloxetina (control TA y transaminases). ∙ Priapisme por trazodona.

IAM, angor inestable ∙ Sertralina ∙ Evitar venlafaxina i duloxetina.

Ictus  

∙ Citalopram ∙ Sertralina ∙ Trazodona

∙ Nortriptilina ∙ Mianserina ∙ Priapisme per trazodona.

Insomni resistent 

∙ Amitriptilina ∙ Trazodona (d’elecció si malaltia respiratòria greu concomitant)

∙ Mirtazapina ∙ Mianserina

∙ Hipotensió ortostàtica i priapisme per trazodona. ∙ Augment de pes per mirtazapina.

Insuficiència hepàtica ∙ ISRS ∙ Utilitzar dosis baixes (50%).

Insuficiència renal ∙ ISRS ∙ Disminució de la dosi 50%. (Consultar dosificació).

Malaltia de Parkinson ∙ ISRS ∙ Trazodona (si insomni) ∙ ADT, paroxetina.

Majors de 65 anys ∙ Citalopram ∙ Sertralina ∙ Mianserina

∙ Escitalopram ∙ Mirtazapina ∙ Mirtazapina ∙ Venlafaxina Retard

∙ ADT, fluoxetina, paroxetina. ∙ Augment de pes per mirtazapina. ∙ Priapisme per trazodona. ∙ Utilitzar meitat de dosi.

Menors de 18 anys ∙ Psicoteràpia  ∙ Derivació al CSMIJ ∙ (Fluoxetina) ∙ Valorar risc de autolisi.

Obesitat ∙ Fluoxetina ∙ Sertralina ∙ Venlafaxina Retard ∙ ADT, mirtazapina, paroxetina.

Perimenopàusia ∙ ISRS  ∙ Augment de pes per mirtazapina.

Predomini d’inhibició ∙ Fluoxetina ∙ Venlafaxina Retard ∙ Imipramina

Predomini d’angoixa o inquietud ∙ Paroxetina ∙ Amitriptilina ∙ Mirtazapina ∙ Mianserina

∙  Augment de pes per mirtazapina.

Polimedicació ∙ Citalopram ∙ Sertralina ∙ Fluoxetina.

Risc de sobredosi ∙ ISRS ∙ Mianserina ∙ Trazodona

∙ ADT ∙ Venlafaxina Retard.

SIDA ∙ Fluoxetina ∙ Paroxetina ∙ Sertralina

∙ Major risc de síndrome serotoninèrgic si s’associen retrovirals.

Trastorn d’ansietat generalitzat ∙ Paroxetina ∙ Escitalopram ∙ Venlafaxina Retard

Trastorn obsessivocompulsiu ∙ Fluoxetina ∙ Fluvoxamina ∙ Clomipramina ∙ Seguiment en CSMA.

18 GUIA

PER

A L

’ABO

RDAT

GE D

ELS

TRAS

TORN

S DE

PRES

SIUS

EN

L’AT

ENCI

Ó PR

IMÀR

IA

EFECTES SECUNDARIS MÉS FREQÜENTS DELS ISRS I EL SEU MANEIG

EFECTE ADVERS GRUPS DE RISC MANEIG

Molèsties gastrointestinals(Són els més freqüents) ∙ Iniciar amb una dosi menor fins a la tolerància de l’efecte advers.

Hemorràgia digestiva alta

∙ Pacients que prenen concomitantment: ∙ anticoagulants orals, ∙ fàrmacs que afecten a l’agregació plaquetària, ∙ fàrmacs que augmenten el risc d’hemorràgia (AINES, àcid acetilsalicílic, antipsicòtics atípics, ADT)

∙ Pacients amb antecedents de trastorns hemorràgics o estats que predispo-sin a l’hemorràgia.

∙ Si és necessari l’ús d’AINE o altres fàrmacs que predisposin a l’hemorràgia: ∙ Utilitzar els menys gastrolesius ∙ Considerar la gastroprotecció ∙ Monitoritzar els anticoagulants especialment a l’inici del tractament o en cavi de dosi

Hiponatrèmia

∙ Gent gran ∙ Dones ∙ Nivells baixos de sodi en plasma ∙ Ús concomitant de diürètics

∙ Monitoritzar els nivells de sodi 1-2 setmanes des de l’inici d’antidepressius. ∙ Considerar hiponatrèmia en cas de letargia, confusió o convulsions. Determinar el sodi plasmàtic especialment en gent gran.

Disfunció sexual ∙ Canviar a mirtazapina. ∙ Sildenafil 50-100 mg si no hi ha contraindicacions.

Risc de suïcidi ∙ Pacients d’elevat risc ∙ Menors de 30 anys

∙ Monitoritzar signes d’alerta (acatisia, idees suïcides, ansietat, agitació) especialment des de l’inici de l’antidepressiu.

Síndrome serotoninèrgic

∙ Pacients que prenen concomitantment: ∙ Triptans, tramadol, triptòfan ∙ Associació d’ISRS o ADT ∙ Rasagilina, selegilina ∙ Herba de sant Joan

∙ Precaució. ∙ En cas de requerir una associació ISRS + mirtazapina evitar l’herba de sant Joan (hipèric).

Disminució del umbral convulsiu

∙ Pacients epilèptics o pacients que prenen concomitantment: ∙ Altres antidepressius (ISRS; ADT) ∙ Neurolèptics ∙ Tramadol ∙ Bupropió

∙ Iniciar amb precaució en pacients amb historial d’atacs. ∙ No administrar si epilèpsia inestable. ∙ Els pacients amb epilèpsia controlada han de ser monitoritzats.

19

POSSIBLES INTERACCIONS DELS ANTIDEPRESSIUS

Antidepressiu FÀRMAC AFEGIT RESULTAT DE LA INTERACCIÓ

ADT

∙ ISRS, IMAO, AAS, antipsicòtics, anticonceptius orals, L-dopa, hormones tiroïdals, alcohol, cimetidina,antihistamínics, sedants, estrògens, valproic

∙ Barbitúrics, carbamacepina, tabac, sucralfat ∙ Anticoagulant orals ∙ Efedrina, fenilefrina, fenilpropanolamina ∙ Antihipertensius

∙ Augment toxicitat d’ADT. ∙ Disminució de l’efecte. ∙ Augment de l’efecte anticoagulant. ∙ Augment efecte vasopressor. ∙ Disminució efecte antihipertensiu.

ISRS

∙ IMAO, triptòfan (contraindicat) ∙ Selegilina,IMAO B (contraindicat) ∙ ADT (precaució) ∙ Carbamazepina (precaució) ∙ Haloperidol, valproat, fenitoina, benzodiacepines ∙ Anticoagulants orals

∙ Síndrome serotoninèrgic. ∙ Risc de crisi hipertensiva. ∙ Augment toxicitat ADT. ∙ Augment toxicitat carbamacepina. ∙ Augment toxicitat fàrmac afegit. ∙ Augment de l’efecte anticoagulant.

Venlafaxina ∙ IMAO, selegilina ∙ Cimetidina ∙ Haloperidol ∙ Anticoagulant oral

∙ Síndrome serotoninèrgic. ∙ Augment toxicitat venlafaxina. ∙ Increment plasmàtic d’haloperidol. ∙ Augment de l’efecte anticoagulant.

Mirtazapina ∙ IMAO, selegilina ∙ Cimetidina ∙ Alcohol

∙ Síndrome serotoninèrgic. ∙ Augment toxicitat mirtazapina. ∙ Augment efecte sedació.

Font: Guia Psicofarmacoterapèutica del Baix Llobregat Nord

20 GUIA

PER

A L

’ABO

RDAT

GE D

ELS

TRAS

TORN

S DE

PRES

SIUS

EN

L’AT

ENCI

Ó PR

IMÀR

IA

PAUTES DE RETIRADA DEL TRACTAMENT AMB ANTIDEPRESSIUS

TRACTAMENT ORIGEN DOSI DE RETIRADA

PAUTA DE RETIRADA

Fluoxetina

20 mg/dia ∙ Es pot deixar de cop (altres antidepressius o dosiS més elevades de fluoxetina necessiten reduccions graduals de dosi a la retirada).

40 mg/dia 20 mg/dia ∙ Prendre 1 cp. al dia durant 30 dies, i retirar.

60 mg/dia 20 mg/dia ∙ Prendre 2 cp. al dia durant 14 dies, seguir amb 1 cp. al dia durant 14 dies, i retirar.

Citalopram20 mg/dia 10 mg/dia ∙ Prendre 1 cp. al dia durant 14 dies, prendre 1 cp. en dies alterns, i retirar.

40 mg/dia 10 mg/dia ∙ Prendre 3 cp. al dia durant 7 dies, 2 cp. al dia durant 7 dies, 1 cp. al dia durant 7 dies, prendre 1 cp. en dies alterns durant 7 dies, i retirar.

Paroxetina

20 mg/dia 20 mg/dia ∙ Prendre ½ cp. al dia durant 14 dies, prendre ½ cp. en dies alterns durant 14 dies, i retirar.

30 mg/dia 20 mg/dia ∙ Prendre 1 cp. al dia durant 10 dies, prendre ½ cp. al dia durant 10 dies, prendre ½ cp. en dies alterns durant 10 dies, i retirar.

40 mg/dia 20 mg/dia ∙ Prendre 1½ cp. al dia durant 7 dies, prendre 1 cp. al dia durant 7 dies, prendre ½ cp. al dia durant 7 dies, prendre ½ cp. en dies alterns durant 7 dies, i retirar.

50 mg/dia 20 mg/dia ∙ Prendre 2 cp. al dia durant 7 dies, prendre 1½ cp. al dia durant 7 dies, prendre 1 cp. al dia durant 7 dies, prendre ½ cp. al dia durant 7 dies, prendre ½ cp. en dies alterns durant 7 dies, i retirar.

Sertralina

50 mg/dia

50 mg/dia

∙ Prendre ½ cp. al dia durant 14 dies, prendre ½ cp. en dies alterns durant 14 dies, i retirar.

100 mg/dia ∙ Prendre 1 cp. al dia durant 10 dies, prendre ½ cp. al dia durant 10 dies, prendre ½ cp. en dies alterns durant 10 dies, i retirar.

150 mg/dia ∙ Prendre 2 cp. al dia durant 7 dies, prendre 1 cp. al dia durant 7 dies, prendre ½ cp. al dia durant 7 dies, prendre ½ cp. en dies alterns durant 7 dies, i retirar.

200 mg/dia ∙ Prendre 3 cp. al dia durant 7 dies, prendre 2 cp. al dia durant 7 dies, prendre 1 cp. al dia durant 7 dies, prendre ½ cp. al dia durant 7 dies, prendre ½ cp. en dies alterns durant 7 dies, i retirar.

Venlafaxina

37.5 mg/dia 37.5 mg/dia ∙ Prendre 1 cp. a la nit durant 14 nits, prendre 1 cp. en nits alternes durant 14 nits, i retirar.

75 mg/dia 37.5 mg/dia ∙ Prendre 1 cp. al matí i 2 cp. a la nit durant 7 dies, prendre 1 cp. al matí i un a la nit durant 7 dies, prendre 1 cp. a la nit durant 7 nits, prendre 1 cp. en nits alter-nes durant 7 nits, i retirar.

225 mg/dia 75 mg/dia ∙ Prendre 1 cp. al matí i un a la nit durant 10 dies, prendre 1 cp. per la nit durant 10 nits, prendre 1 cp. en nits alternes durant 10 nits, i retirar.

Font: http://www.prodigy.nhs.uk/depression/view_whole_guidance

Es mostren només les pautes de retirada dels AD d´ús més freqüent:

21

ANNEXOS

22 GUIA

PER

A L

’ABO

RDAT

GE D

ELS

TRAS

TORN

S DE

PRES

SIUS

EN

L’AT

ENCI

Ó PR

IMÀR

IA

Annex 1:

GRUPS BALINT

La idea bàsica és tractar d’ajudar els professio-nals a entendre la relació metge-pacient des d’un punt de vista emocional.

Els grups normalment consten de 8 a 10 profes-sionals de la sanitat sota la supervisió d’un pro-fessional de la salut mental. En les sessions, que poden ser setmanals o quinzenals, es discuteixen casos que presenten els membres del grup.

Annex 2:

TÈCNIQUES DE COUNSELLINGAPLICABLES A L’AP

Es poden definir com un conjunt d’habilitats emo-cionals, comunicatives i de motivació per al canvi que els professionals posem al servei dels usuaris per ajudar-los en els seus conflictes i a disminuir el seu malestar.

Les tècniques del counselling tenen com a objec-tiu establir una aliança terapèutica amb el pacient, acceptar-lo, comprendre’l i empatitzar amb la seva situació, ajudant-lo a prendre les decisions pròpies, però mai donant consells, sinó respectant els seus valors i els seus recursos personals.

Estarien indicades en qualsevol situació de malestar emocional, angoixes, depressions lleus, dols, soma-titzacions, conflictes en general. També s’utilitzen cada vegada més en la seva faceta preventiva, on no ha aparegut cap alteració emocional i on es pretén que no aparegui (o amb molta menys intensitat). Per exemple, a l’espera de resultats en proves comple-mentàries que podrien diagnosticar al pacient de malalties greus o cròniques.

Preparació del pacient

Al pacient se l’ha de preparar per afrontar els seus problemes de manera positiva, fer-li veure que in-tentar resoldre el seu conflicte és un repte. Si ho aconsegueix se sentirà bé i haurà guanyat en ma-duresa i seguretat. També li hem de demanar impli-cació i ganes de treballar. Nosaltres no li resoldrem

el problema, només l’acompanyarem en el procés de canvi i li facilitarem habilitats i coneixements per poder-ho fer el millor possible.

Tècniques de resolució de problemes

Les tècniques de resolució de problemes (TRP) són una de les més utilitzades. Són tècniques senzilles, no especialitzades, basades en el sentit comú i en la psicologia cognitivoconductual. Se segueixen els passos següents:

1. Identificar i delimitar un problema. Posar-li un “títol”.

2. Prioritzar els objectius.3. Buscar alternatives coherents, beneficioses.4. Escollir-ne una, la millor possible, no la perfec-

ta (que quasi mai no existeix).5. Concretar els passos a seguir.6. Identificar els obstacles i planificar com supe-

rar-los.7. Posar en marxa la decisió.8. Avaluar.

Pautes de visites

Molts autors suggereixen fer de 4 a 8 visites de 20 minuts. En la nostra realitat actual és difícil disposar d’aquest temps a l’atenció primària. Per tant, quan tenim l’oportunitat d’iniciar una TRP ho fem de ma-nera breu, intentant delimitar el problema en aquella visita, fer la preparació i citant el pacient en una set-mana portant solucions.

A partir d’aquí es pot anar avançant segons el treball i la implicació del pacient. Va bé recordar-los que “la salut és un dret, no una obligació”.

23

Annex 3:

TERÀPIES COGNITIVES EN LA DEPRESSIÓ

En la depressió major, el pensament del pacient es ca-racteritza per un estil negatiu, repetitiu, perseverant, i presenta dificultats per concentrar-se en estímuls ex-terns gratificants o emprendre activitats mentals volun-tàries.

Apareixen errors en el processament de la informació coneguts com a distorsions cognitives.

És possible aconseguir un canvi en l’estat d’ànim del pacient canviant els esmentats pensaments negatius. S’intenta corregir els seus pensaments negatius po-sant-los a prova i utilitzant referències positives. S’aju-da a enfocar problemes difícils descomponent-los en petits passos als quals s’anirà donant solució de forma gradual.

Annex 4:

GRUPS PSICOEDUCATIUS

L’objectiu dels grups psicoeducatius és millorar els coneixe-ments que tenen les persones afectades dels seus problemes de salut, augmentar la seva autonomia i la capacitat d’au-tocura, així com augmentar el desenvolupament d’estils de vida saludables i fer el seguiment adequat dels tractaments prescrits i recomanats pels professionals sanitaris.

Diferents fases dels grups psicoeducatius:

Primera fase: donar als usuaris els coneixements bàsics so-bre el seu trastorn, millorant la identificació dels símptomes i dels pensaments característics.

Segona fase: facilitar la presa de consciència i coneixement intern dels pensaments i símptomes, treballant diferents mè-todes d’autoajuda i tècniques de relaxació.

Tercera fase: més d’anàlisis, en aquest punt es proporcionen recursos cognitius i conductuals per millorar l’enfrontament a situacions crítiques.

Quarta fase: modificació de la conducta i adopció d’estils de vida saludables.

A totes les sessions de grup, l’usuari ha de disposar d’un temps per expressar les seves inquietuds, sentiments i ex-periències i poder manifestar els seus dubtes. L’objectiu és donar la possibilitat de compartir un espai de diàleg i rebre recolzament de la resta de components del grup i de les in-fermeres que el coordinen.

24 GUIA

PER

A L

’ABO

RDAT

GE D

ELS

TRAS

TORN

S DE

PRES

SIUS

EN

L’AT

ENCI

Ó PR

IMÀR

IA

Annex 5:

RECURSOS COMUNITARIS D’UTILITAT

NOM DEL RECURS CONTACTE OBSERVACIONSAFOPA (Agrupació Aules de FormacióPermanent per a la Gent Gran de Catalunya)

C/ Casanova, 36, entl. 1a – 08011 Barcelona Tel. 93 453 57 74

Cercle de conferències i activitats culturals dins l’àmbit universitari per a la gent gran.

Amics de la Gent Gran C/ Grassot, 3, 1r – 08025 BarcelonaTel. 93 207 67 73 – Fax. 93 207 67 74amicsgentgran@terra.eswww.amicsdelagentgran.org

ARHOM (Programa d’atenció i reinsercióper a homes maltractadors)

Tel. 93 488 08 45

Associació Alto al Mobbing Centre Cultural Santa EulàliaC/ de Santa Eulàlia, 60 – 08907 L’Hospitalet de LlobregatTel. 654 09 31 52 (cita prèvia) Tel. 699 76 63 65

Assoc. Catalana de Fibromiàlgia (ACAF) C/ Riera Blanca, 1-3, 4a planta – Sants-MontjuïcTel. 650 405 701Tel. 648 155 348

Quota actual: 10,50 € al trimestre.

Assoc. Dones Separades de Catalunya C/ Del Pi, 6, pral. – 08002 BarcelonaTel. 93 318 85 37

Assoc. Espanyola contra el Càncer C/ Tavern, 33, entl. 3a – 08006 BarcelonaTel. 93 200 92 90

Psicologia oncològica, suport a les famílies, tallers, xerrades i GAM.

Assoc. Mixta Separats de Catalunya Av. Paral·lel, 97Tel. 93 443 12 42http://www.amscat.net

Quota 17 € al mes.

AVES, Espai Indra. Centre de Dol C/ Còrsega, 271Tel. 93 217 11 50 www.aves-gamsl.org

Grups de dol.Privat .

Avismon C/ Jocs Florals, 59Tel. 93 332 58 58

Borsa de treballadores auxiliars i treballadores familiars, voluntariat, activitats específiques.

Biblioteca Vapor Vell Passatge del Vapor Vell, s/nTel. 93 409 72 31

CAS (Centre d’Atenció i Seguimentde Toxicomanies) de Sants

C/ Comtes de Bell-lloc, 138Tel. 93 490 19 40 / 93 490 18 20

Atenció i seguiment de toxicomanies.

25

NOM DEL RECURS CONTACTE OBSERVACIONSCasal de Gent Gran de Sants C/ Violant d’Hongria, 135

Tel. 93 330 10 16Activitats d’oci, tallers, servei de perruqueria, etc.

Casinet d’Hostafrancs C/ Rector Triadó, 53 – 08014 BarcelonaTel. 39 423 04 40

Centre d’Amistat Mai Sol Tel. 902 10 14 93info@mai-sol.comwww.mai-sol.com

Entitat privada que organitza activitats per a persones que volen conèixer gent, ja siguin sortides lúdiques, activitats per a gent separada amb nens petits, etc.

Centre Cívic Casa Elizalde C/ València, 302Tel. 93 488 05 90

Organitzen cursos trimestrals, xerrades, tallers i itineraris per la natura.

Centre Cívic Casa del Rellotge Passeig Zona Franca, 116Tel. 93 432 24 89

Activitats, xerrades, tallers...

Centre Cívic Casa Golferichs Gran Via, 491Tel. 93 323 77 90

Activitats, xerrades, tallers...

Centre Cívic Cotxeres de Sants C/ Sants, 79-83Tel. 93 291 87 01

Activitats, xerrades, tallers...

Centre Cívic El Sortidor Pl. El Sortidor, 12Tel. 93 443 43 11Fax. 93 441 28 37

Activitats, xerrades, tallers...Seu dels Serveis Socials de Zona i d’altres equipaments com el PIAD.

Centre Cívic Estació de Magòria Gran Via de les Corts Catalanes, 247Tel. 93 432 48 01

Activitats, xerrades, tallers...

Centre Cultural Floridablanca C/ Floridablanca, 53Tel. 93 289 36 91 (millor matins)

Centre Labor C/ Balmes 25Tel. 93 317 93 00

Tractament psicològic i psiquiàtric durant 1 any (2 anys per anorèxia), per a estudiants de 3r ESO i fins a 27 anys.

Centre de Serveis Socials de Poble Sec Pl. El Sortidor, 12 – 08004 BarcelonaTel. 93 443 43 11Fax. 93 441 28 37

Centre de Serveis Socials de Sants C/ Sants, 79-81 – 08014 BarcelonaTel. 93 291 87 00Fax. 93 296 41 26

Centre de Serveis Socials de Zona Franca C/ Forneria, 19Tel. 93 256 37 30

26 GUIA

PER

A L

’ABO

RDAT

GE D

ELS

TRAS

TORN

S DE

PRES

SIUS

EN

L’AT

ENCI

Ó PR

IMÀR

IA

NOM DEL RECURS CONTACTE OBSERVACIONSCentre de Mediació Familiar de Catalunya Via Laietana, 4, 2a planta – 08003 Barcelona

Tel. 93 567 44 84Mètode de resolució alternatiu a la via judicial mitjançant intervenció d’una tercera personal, experta i imparcial.

CIAJ Centre d’Informaciói Assessorament per a Joves

C/ Sant Oleguer, 6-8Tel. 93 442 29 39

CLAM Contra l’Assetjament Moral (en el treball) Gran Via de Les Corts Catalanes, 837 Edifici La FarineraTel. 630 370 086

GAM MobbingQuota actual de soci: 40 € l’any.

Club Sant Jordi C/ Sants, 339-343Tel. 93 432 01 89

Fundació Caixa Catalunya

CMAUS (Centre Municipal d’Urgències Socials) C/ Comerç, 44 – 08003 BarcelonaTel. 900 70 30 30

CONEX Passatge Tasso, 11 Tel. 93 532 57 75

Tallers i activitats per a persones a partir de 50 anys impartits per professio-nals voluntaris.25 € cada 4 anys, amb dret a 2 activitats l’any.

Dept. Acció Social i Ciutadania(abans Benestar i Família)

C/ Tarragona, 141-147

Equip Atenció a la Víctima Via Laietana, 4, 4tTel. 900 12 18 84

Escola de la Dona Espai Francesca Bonnemaison

C/ Sant Pere més Baix, 7 – 08003 BarcelonaTel. 93 310 30 30 – Fax 93 268 35 19e.pdeladona.dir@diba.eswww.diba.es

Recursos formatius i laborals per a les dones.

Fundació Oncolliga C/ Balmes, 309Tel. 93 240 58 88

Atenció individual o familiars. Atenció grupal.

Fundació Vicki Bernadet (abans FADA) C/ Fontanella, 20, 2n DTel. 93 318 97 69

Fundació per a la prevenció i tractament de l’abús sexual infantil.

Grup d’Acompanyament del Dol Ad Látere

C/ Cardenal Vives i Tutó, 16Tel. 617 73 22 08

Grup de dol. Suport a familiars de malalts terminals. Gratuït.

Grupo Renacer Tel. 93 319 05 80 www.renacer-barcelona.org

Grup de dol per a persones que han perdut un fill.Gratuït.

Grup de Trobada de Dones Immigrants Centre Cívic El SortidorPl. El Sortidor, 12Tel. 93 324 85 38lupebravo@hotmail.com

Dissabte de 10:30 a 12:00 h.

27

NOM DEL RECURS CONTACTE OBSERVACIONSISAD Programa d’integració sociali suport a les dones maltractades

Tel. 93 487 24 37

Itinere (Servei Prelaboral Centre JOIA) C/ Rector Triadó, 61-63Tel. 93 289 24 30Fax 93 425 14 49Itinere-joia@terra.es

Acompanyament per a la inserció laboral.

LARIS C/ Quevedo, 2 baixos – 08012 BarcelonaTel. 93 289 05 30www.abd-ong.org

Centre de tractament de la violència familiar, no només a la víctima.

Línia d’Atenció a les Donesen Situació de Violència

Tel. 900 100 120 Servei permanent, confidencial i gratuït.

Ludopaties(Unitat Hospital Universitari de Bellvitge)

C/ Feixa Llarga, 2 – 08907 L’Hospitalet de LlobregatTel. 93 260 79 88 Fax 93 260 76 72

Lliga Reumatològica Catalana – LLRC C/ Llibertat, 48, baixos – 08012 Barcelona Tel. 93 207 77 78 llrc@arrakis.es

Malalties reumàtiques: artritis, lupus, fibromiàlgia, artrosi, etc. Grups d’ajuda mútua específics per a pacients amb fibromiàlgia. Tallers de memòria, ioga...Quota de 3,50 € mensuals.

Metàfora (Centre de Art-teràpia) C/ Pepín, 29Tel. 93 330 00 89

Privat

PASSIR(Programa d’atenció a la salut sexuali reproductiva)

CAP Numància: C/ Numància, 23, 3a planta. Tels. 93 322 70 61 / 93 439 34 21

CAP Manso: C/ Manso, 19Tels. 93 325 28 00 / 93 423 08 13

Centres d’atenció primària a la xarxa pública amb programa sanitari d’aten-ció a la salut sexual i reproductiva.

PIAD (Punt d’informació i atenció a la dona) Centre Cívic El SortidorPça. El Sortidor, 12 – 08004 BarcelonaTel. 93 443 43 11

Informació i orientació sobre recursos, participació en espais de trobada, relació i lleure, associacionisme femení....

Poliesportiu Municipal de l’Espanya Industrial Parc de l’Espanya IndustrialTel. 93 426 10 70

Psicòlegs Sense Fronteres Tel. 93 324 85 38psicolegssensefronteres@yahoo.es

Atenció psicològica presencial o domiciliària a persones amb dificultat social.

Programa d’acompanyament a la gent granamb problemes de mobilitat

Casal ConcòrdiaC/ Concòrdia 33, baixosTel. 93 324 85 38gentgrandelpoblesec@yahoo.es

28 GUIA

PER

A L

’ABO

RDAT

GE D

ELS

TRAS

TORN

S DE

PRES

SIUS

EN

L’AT

ENCI

Ó PR

IMÀR

IA

NOM DEL RECURS CONTACTE OBSERVACIONSPrograma de psiquiatria perinatal Hospital Clínic – Seu Maternitat

C/ Sabino Arana, 1Edifici Maternitat, planta 1 (desp. 27-29)Tel. 93 227 99 48 – Fax: 93 227 56 05Tel. per a professionals: 629 634 553

Informació i assistència a dones amb patologia psiquiàtrica durant l’embaràs i en el postpart.

Punt d’Acompanyament Psicològica Dones en Processos Judicials

Centre Cívic El SortidorPl. El Sortidor, 12 – 08004 BarcelonaTel. 616 53 33 84Dimecres de 16 a 20 h (cal cita prèvia)

Atenció, suport i assessorament psicològic a dones en processos judicials.Gratuït.

Punt d’Informació Juvenil (El Punt) Parc de l’Espanya IndustrialC/ Muntades, 5Tel. 93 291 42 54

Punt Multimèdia de Sants-Montjuïc Casa del Mig – Parc de l’Espanya IndustrialC/ Muntadas, 5Tel. 93 291 42 62

Assessorament acadèmic.

SAHM-IRES (Servei d’Atenció a Homes Maltrac-tadors)

C/ Àlaba, 61, 1a plantaTel. 93 320 92 12

SESM-DI (Servei Especialitzat en Salut Mental per a Discapacitats)

C/ Creu dels Molers, 21– 08004 BarcelonaTel. 93 324 96 00

Atenció especialitzada en salut mental a personesamb discapacitats intel·lectuals (retard mental).

Servei de Salut Laboral Pl. Lesseps, 1 – 08023 BarcelonaTel. 93 238 45 45Fax. 93 217 31 97

S’accedeix mitjançant derivació del metge de capçalera. És un recurs per valorar malalties professionals, llocs tòxics, assetjament laboral, i veure clarament quina part és de l’empresa de forma objectiva.

Servei Voluntariat Sant Pere Claver Tel. 93 324 81 13voluntaris@fhspereclaver.org

SOD Servei d’Orientació sobre Drogues C/ Enric Granados,116, 3er – 08008 BarcelonaTel. 93 237 87 56

Assessorament i atenció a joves fins a 21 anys consumidors de drogues, i a les seves famílies.

Tallers d’autoestima Es realitzen a alguns dels centres cívics de la zona. Vegeu també el taller d’eines per a dones del PIAD.

TAMAIA – Assoc. Dones contrala Violència Familiar Gran Via de les Corts Catalanes, 549, 4t 2a

Tels. 93 412 08 83 – 93 317 92 91

Horari: Dilluns de 16:30 a 20:30 i dijous de 10:30 a 13:30.

Unitats de psicoteràpia psicoanalítica Sant Pere Claver – Fundació SanitàriaPasseig Montjuïc, 18 – 08004 BarcelonaTel. 93 324 81 13

Psicoteràpia psicoanalítica focal i breu per a adults (UPPA) i per a infants i joves (UPPIJ).

29

Annex 6:

LECTURES RECOMANADES

Lectures recomanades per als pacients:

1. L’ecologia emocional. Jaume Soler. Editorial Paidós.2. Sentirse bien. David D Burns. Editorial Paidós.3. La asertividad: expresión de una sana autoestima. Olga Castanyer. Editorial Desclée de Brouwer.4. Cuentos para pensar. Jorge Bucay. RBA Libros.5. Déjame que te cuente. Jorge Bucay. RBA Libros.6. Pensar bien, sentirse bien. Walter Riso. Editorial Grupo Norma.7. La inutilidad del sufrimiento. Mª Jesús Álava. Editorial La Esfera de los Libros.8. La enfermedad depresiva. Juan Rojo Moreno, Editorial Albatros.9. Guia per a familiars en dol (Sociedad Española de Cuidados Paliativos, SECPAL). Editorial Alfinlibros.com.

Lectures recomanades per als professionals:

1. En busca de soluciones. W. H. Hudson O’Hanlon. Editorial Paidós, 1990.2. Guía breve de terapia breve. B. Cade, W. H. O’Hanlon. Editorial Paidós, 2002.3. Técnicas cognitivas para el tratamiento del estrés. M. McKay, M. Davis, P. Fanning. Editorial Martínez Roca, 1995.4. El counselling: una tecnología para el bienestar del profesional. J. L. Bimbela. Anales Sis San Navarra, 2001. Vol. 24, supl. 2, p. 33-42.5. Ayudar de forma efectiva: counselling: técnicas de terapia y entrevista. B. F. Okun. Editorial Paidós, 2001.6. Teorías del counselling y psicoterapia. C. H. Patterson. Editorial Desclée de Brouwer, 1996.7. Psicoterapia interpersonal. E. Schramm. Editorial Masson, 1998.8. Terapia cognitiva de la depresión. A. T. Beck et al. Editorial Desclée de Brouwer, 1996.9. Introducción a la psicoterapia de apoyo. H. Pinsker. Editorial Desclée de Brouwer, 2004.10. Tratamiento psicológico de la depresión. J. Sevilla, C. Pastor. Editorial Publicaciones del Centro de Terapia de Conducta, 2005.

30 GUIA

PER

A L

’ABO

RDAT

GE D

ELS

TRAS

TORN

S DE

PRES

SIUS

EN

L’AT

ENCI

Ó PR

IMÀR

IA

BIBLIOGRAFIA

31

BIBLIOGRAFIA DE LA GUIA

∙ Agencia Española del Medicamento. Fitxa tècnica dels medicaments. Disponible a: https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm

∙ American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 4a Ed., texto revisado (DSM-IV-TR). Barcelona: Masson; 2003.

∙ Beck A.T. et al. Terapia cognitiva de la depresión. Bilbao: Desclée de Brouwer;1996.

∙ Burns, DD. Sentirse bien. Barcelona: Paidós;1990.

∙ Carville S.F., Arendt-Nielsen S., Bliddal H. et al. EULAR Evidence-based Recommendations for the Manage-ment of Fibromyalgia Syndrome. Annals of the Rheu-matic Diseases 2008; 67:536-541.

∙ CEVIME. Nuevos datos de seguridad de antidepre-sivos. INFAC. 2007;15:1-8 (Accès el 22/5/2008) . Disponible a: http://www.osasun.ejgv.euskadi.net/r52-478/es/contenidos/informacion/infac/es_1223/adjuntos/infac_v15n2.pdf

∙ Comitè de consens de Catalunya en terapèutica dels trastorns mentals. RTM-III: Recomanacions terapèu-tiques en els trastorns mentals, 3a Ed. Barcelona: Ars Médica; 2005.

∙ Consenso de tratamiento de las depresiones. A: J. Vallejo, Coordinador. Tratamiento de la depresión en Atención Primaria. Barcelona: Ars Médica; 2005.

∙ Duloxetina en la depressió i la neuropatia diabètica. Butlletí groc. Vol. 19, núm. 5 (oct-des 2006).

∙ Evans, D.L. Guía para el médico. Depresión y trastor-nos bipolares. Madrid: Mc Graw-Hill / Interamericana de España; 2007.

∙ Fluoxetina en el tratamiento de la depresión mayor en niños y adolescentes. Información terapéutica del SNS. Volumen 30, Nº 2/2006.

∙ Grup de depressió dels capitatius del Vallès Oriental. Guia farmacoterapèutica per a l’abordatge dels tras-torns de l’espectre depressiu en l’adult. En premsa.

∙ Guia Psicofarmacoterapèutica del Baix Llobregat Nord. Servei d’Atenció Primària del Baix Llobregat Nord i Sagrat Cor – Serveis de Salut Mental, 2008.

∙ Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson BT. Initial severity and antide-pressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Medici-ne 2008; 5:45.

∙ Manejo de los fármacos en el tratamiento de la de-presión. Información Terapéutica del Sistema Nacio-nal de Salud. Vol. 26, núm. 1/2002.

∙ Mottram P, Wilson K, Strobl J. Antidepresivos para la depresión en el anciano (Revisión Cochrane tra-ducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducció de The Cochrane Library, Issue . Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

∙ National Institute for Clinical Excellence. Clinical Gui-deline on Menagement of Depression in Primary and Secondary Care, 2004 (revisada en 2007). Disponible a: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG23NICE-guidelineamended.pdf

∙ National Institute for Clinical Excellence. Depression in Children and Young People: Identification and Management in Primary, Community and Secondary Care, 2005. Disponible a: http://www.nice.org.uk/pdf/CG028NICEguideline.pdf

∙ National Guideline Clearinghouse. Fibromyalgia Tre-atment Guideline. 2005. Disponible a: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=7352

∙ New Zealand Guidelines Group. Identification of Com-mon Mental Disorders and Management of Depressi-on in Primary Care. 2008. Disponible a: http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0152/Depression_Guideline.pdf

∙ Organización Mundial de la Salud (OMS). Clasificación de los Trastornos Mentales y del Comportamiento, 10a ed. (ICD-10). Madrid: Ed. Panamericana; 2000.

∙ Orientación y tratamiento del anciano con demencia. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud. Vol. 26- Nº 3-2002.

∙ Neuralgia post-herpética. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud. Vol. 27- Nº 3- 2003.

∙ Porta J., Gómez-Batiste X., Tuca A. Control de sínto-mas en pacientes con cáncer avanzado y terminal. Madrid: Aran Ediciones; 2004.

∙ Prodigy. Depression. Clinical Knowledge Summaries 2005. Disponible a: http://www.cks.library.nhs.uk/depression/view_whole_guidance i a http://www.prodigy.nhs.uk/depression/view_whole_guidance

∙ Recomanacions SEMFYC. Grup de treball de Depres-sió, 2001.

32 GUIA

PER

A L

’ABO

RDAT

GE D

ELS

TRAS

TORN

S DE

PRES

SIUS

EN

L’AT

ENCI

Ó PR

IMÀR

IA

∙ Rosich I., Arranz T. Selecció de medicaments en l’àmbit atenció Primària – Atenció Especialitzada: responsabilitat compartida. E-Farma nº 1, 2007. Es pot consultar a http://www10.gencat.net/catsalut/rsb/farmacia/efarma/efarma_01.pdf

∙ Salazar M., Peralta C., Pastor J. Tratado de Psicofar-macología. Madrid: Ed. Médica Panamericana, 2004.

∙ Schramm E. Psicoterapia interpersonal. Barcelona: Masson; 1998.

∙ Tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Informa-ción Terapéutica del SNS. Vol.28, Nº 3/2004.

∙ Tratamiento farmacológico de la fibromialgia. Infor-mación Terapéutica del SNS. Vol. 32, Nº 4/2008.

∙ Tratamiento del insomnio. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud. Vol. 32, Nº 4/2008.

∙ Turner EH, Matthews AM, Linardatos E, Tell RA, Ro-senthal R. Selective Publication of Antidepressant Trials and its Influence on Apparent Efficacy. N Engl J Med 2008; 358:252-60.