guía italiana para el diagnóstico de enfermedades infecciosas. manejo de la enfermedad de las...
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InfectionReviewGuía italiana para el Diagnóstico de Enfermedades Infecciosas. Manejo de la Enfermedad de las infecciones de prótesis articulares y osteomielitis en adultosS. Esposito, S. Leone, M. Bassetti, S. Borrè, F. Leoncini, E. Meani, M. Venditti, F. Mazzotta and Bone Joint Infections Committee for the Italian Society of Infectious Tropical Diseases (SIMIT)ResumenInfecciones óseas y articulares son reconocidos como difíciles de tratar las infecciones que dan lugar a una significativTRANSCRIPT
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VOGEL
Infection Review
Guía italiana para el Diagnóstico de Enfermedades Infecciosas. Manejo de la Enfermedad de las infecciones de prótesis
articulares y osteomielitis en adultos
S. Esposito, S. Leone, M. Bassetti, S. Borrè, F. Leoncini, E. Meani, M. Venditti, F. Mazzotta and
Bone Joint Infections Committee for the Italian Society of Infectious Tropical Diseases (SIMIT)
Resumen
Infecciones óseas y articulares son reconocidos como difíciles
de tratar las infecciones que dan lugar a una significativa
morbilidad y mortalidad entre los pacientes y el aumento de
los costes sanitarios. Este artículo presenta las
recomendaciones para el diagnóstico y el manejo de las
infecciones de prótesis articulares y osteomielitis en adultos
desarrollado por los huesos y las infecciones Comité Conjunto
de la Sociedad Italiana de Enfermedades Infecciosas y
Tropicales. Contiene los datos publicados hasta noviembre de
2007. Un sistema de puntuación basado en la evidencia que es
utilizado por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de
Estados Unidos se ha aplicado las recomendaciones de
tratamiento. Infection 2009; 37: 478–496
DOI 10.1007/s15010-009-8269-2
Introducción
Ha habido un cambio significativo en la manifestación de
infecciones óseas y articulares en los últimos años. Una razón
importante de esto ha sido el aumento del uso de prótesis
articulares en las últimas décadas. Puesto que los implantes
son altamente susceptibles a la siembra hematógena
perioperatoria exógenos y de larga duración, el número de
casos de infección articular periprotésica está en constante
aumento. Esta tendencia al alza continuará de manera
espectacular en un futuro próximo como el''baby-boom'' de la
población las edades, y el énfasis de las actividades de la vida
diaria (trabajo, recreación y afines) dan lugar más en la
movilidad. El recurso cada vez más frecuente de las técnicas
invasivas, cirugía de la columna, y las terapias antiálgicas ha
provocado un aumento en espondilodiscitis. Además, el uso
excesivo de antibióticos ha hecho que las bacterias más
resistentes a los antibióticos, y los cirujanos no siempre están
adecuadamente capacitados para manejar las infecciones
musculo esqueléticas.
A continuación, presentamos las guías de práctica en
conformidad con las recomendaciones para el diagnóstico y
manejo de las infecciones de prótesis articulares y
osteomielitis en adultos desarrollado por los huesos y las
infecciones Comité Conjunto de la Sociedad Italiana de
Enfermedades Infecciosas y Tropicales (SIMIT). Dos expertos
en el campo preparado un borrador de las declaraciones, la
clasificación de la calidad de cada una de las pruebas después
de una cuidadosa revisión dela literatura actual y su propia
experiencia clínica. Las declaraciones fueron calificadas por
su fuerza y calidad, utilizando un sistema basado en el
adoptado por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de
América (IDSA) (Tabla 1). Las declaraciones se presentaron y
revisaron durante numerosas reuniones y conferencias
telefónicas y en última instancia, reformulada por todos los
miembros de la IS-MIT. Las directrices representan los datos
publicados hasta noviembre de 2007.
Conjunto de infección periprotésica.
Epidemiología.
Las infecciones periprotésica en las articulaciones (PJIs) son
menos frecuentes que los fracasos asépticos, pero son las
complicaciones más devastadoras asociadas con el fracaso
protésico en términos de morbilidad y costes. La incidencia de
la infección como causa de la falla de prótesis varía en función
de la articulación afectada, con una tasa de arthroplastis, la
infección es del 1,7% del 3,2% primario y no primario de
artroplastias de cadera. 2,5% del primaria y el 5,6% de las
artroplastias de rodilla no primarios y el 1,3% de las
artroplastias de hombro. Las tasas de infección son
probablemente subestimadas, ya que muchos casos de fracaso
aséptico presume puede ser debido a las infecciones no
S. Esposito (corresponding author)
Dipartimento Malattie Infettive, Seconda Università di Napoli, Naples,
Italy; Phone: (+39/081) 5666-218, Fax: -203,
e-mail: [email protected]
S. Leone
U.O.C. Malattie Infettive, A.O.R.N. ‘‘San Giuseppe Moscati’’, Avellino, Italy
M. Bassetti
Clinica Malattie Infettive, A.O.U. San Martino, Genova, Italy
S. Borrè
S.C.D.O. Prevenzione Rischio Infettivo, A.S.O. ‘‘Maggiore della
Carità’’, Novara, Italy
F. Leoncini
S.O.D. Malattie Infettive A.O.U Careggi, Florence, Italy
E. Meani
UOC Centro per il Trattamento delle Complicanze Ortopediche Settiche
(COS), Istituto Ortopedico G. Pini, Milan, Italy
M. Venditti
Dipartimento di Malattie Infettive e Tropicali, Università ‘‘La Sapienza’’,
Rome, Italy
F. Mazzotta
S.C. Malattie Infettive, A.S. Firenze, Rome, Italy
Received: July 8, 2008 Æ Revision accepted: March 19, 2009
Published online: November 10, 2009
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S. Esposito et al. of and Joint
Tabla 1 Sistema de evaluación de las recomendaciones de clasificación
de las guías clínicas
Categoría Grade Definición
Validez de las
Recomendaciones
A Buena evidencia para apoyar
la recomendación para su uso
B Moderada evidencia para apoyar una
recomendación para su uso
C Escasa evidencia para apoyar una
recomendación
D Moderada evidencia para apoyar una
recomendación contra el uso
E Buena evidencia para apoyar una
recomendación contra el uso
Calidad de las
pruebas
I La evidencia de un ‡ correctamente
aleatorizado, controlado
II La evidencia de un ‡ bien
diseñado estudio clínico, sin
aleatorización; de cohorte o de casos y
controles estudios analíticos, a partir de
múltiples series de tiempo,
o de resultados dramáticos
de experimentos no controlados
III La evidencia de opiniones de autoridades
respetadas, basadas en la experiencia
clínica, estudios descriptivos o informes
de comités de expertos
Adaptado de [1]
reconocidas. Varios factores de riesgo han sido identificados
por un PJI: cirugía previa en el sitio de la artritis prótesis,
artritis reumatoide, el estado de inmunodepresión, diabetes
mellitus y el control glucémico insuficiente durante la
operación, el estado nutricional deficiente, la obesidad, la
psoriasis a largo plazo, el cateterismo urinario extrema
hipotermia edad y la experiencia del cirujano. Sea o noel VIH
y CD4 + bajos de linfocitos son los factores de riesgo para las
infecciones de herida quirúrgica sigue siendo polémico
Clasificación
Una clasificación aceptada internacionalmente para PJI aún no
ha sido establecida, pero las infecciones pueden ser
clasificadas de acuerdo al momento de aparición después de la
cirugía lo más pronto, en diferido, o tarde. Manifestación
temprana se define como la aparición de los primeros signos y
síntomas de infección durante los primeros 3 meses después
de la cirugía. Sin embargo, algunos autores limitan estas
infecciones del sitio quirúrgico en las primeras 4-6 semanas.
Manifestación retardada se define como una infección en la
que los primeros signos y síntomas aparecen entre 3 meses y 2
años después de la cirugía, y la manifestación tardía se define
como la aparición de los primeros signos y síntomas de
infección> 2 años después de la cirugía. Cada tipo
tiene propiedades específicas etiopatogénicos que influyen
en las opciones terapéuticas.
Microbiología y origen.
Los microrganismos causan infecciones relacionadas con
el dispositivo por tres vías. Pueden colonizar el implante
a través de la inoculación directa durante el período
perioperatorio, mientras que las infecciones tardías llegar
al implante mediante siembra hematógena durante la
bacteriemia o por medio de la difusión directa contiguos
de un foco infeccioso adyacente. Las infecciones
tempranas y tardías suelen ser adquiridos durante la
implantación de la prótesis, mientras que las infecciones
tardías son en su mayoría adquiridos por siembra
hematógena. Los microorganismos más comúnmente
cultivadas son los estafilococos coagulasa negativos (30-
43% de los casos) y Staphylococcus aureus (23.12%),
seguido por flora mixta (10-11%), estreptococos (9.10%),
Gram-negativas bacilos (3-6%), enterococos (3-7%) y
anaerobios (2-4%). Los microrganismos no se detectan en
aproximadamente el 11% de las infecciones
aparente. Infección polimicrobiana se reporta en 12-19%
de los casos. Patógenos inusuales, tales como Candida
spp. Brucellaspp, y varias micobacterias, también han
sido reportados. El establecimiento de un diagnóstico
microbiológico es imprescindible porque el tipo de
organismo infeccioso a menudo afecta a la actitud
terapéutica.
Diagnostico
No hay un solo examen clínico usado rutinariamente o de
laboratorio que ha demostrado que para alcanzar una
sensibilidad ideal, especificidad y precisión para el diagnóstico
de PJI. Por lo tanto, una combinación de laboratorio, anatomía
patológica, microbiología y los estudios de imagen suele ser
necesario (Figura 1).
Laboratorio
Elevaciones de la velocidad de sedimentación globular
(VSG) y la Proteína C-reactiva (PCR), aunque sugestiva,
son biomarcadores específicos y adecuada para el
diagnóstico. En comparación con VSG, PCR es más
sensible y específico para PJI (clasificación A-III), sin
embargo, una cuidadosa evaluación de otras condiciones
asociadas con un alto valor de la PCR (neoplasia y la
artritis reumatoide) se debe realizar. Además, después de
la cirugía, la PCR es elevada, volviendo a niveles
normales por su propia cuenta en cuestión de semanas. El
hemograma leucocitos y recuento leucocitario diferencial
no son lo suficientemente discriminativo para predecir la
presencia o ausencia de infección. El papel de la
procalcitonina no se ha definido todavía. El recuento de
leucocitos de líquido sinovial y diferenciado son pruebas
sencillas, rápidas y precisas para diferenciar PJI de la falta
de asepsia. Los datos de un estudio reciente indica que, en
ausencia de enfermedad subyacente inflamatoria de las
articulaciones, un recuento leucocitario de líquido sinovial
>1,7 x 103/l, y diferencial neutrófilos >65% tuvo una
sensibilidad para el diagnóstico de la infección por
prótesis de rodilla de 94% y 97% y una especificidad del
88% y 98%, respectivamente (clasificación A-II) Sin
embargo, no se sabe si estos puntos de corte se aplican a
otros tipos de prótesis articulares o para pacientes con una
enfermedad articular inflamatoria.
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Identificación bacteriana
La aspiración preoperatoria del líquido
sinovial seguido por el cultivo permite la identificación
del microrganismo con una sensibilidad del 82-94% y
una especificidad del 94-97%. En un estudio prospectivo,
Atkins et al. observó que la probabilidad de infección
presente en el ser de rodilla de revisión o disminución de
artroplastia de cadera en el tiempo (40%, 18% y 8% en
prótesis in situ a <2 años, entre 2 años y 4 años, y de 4 a
10 años , respectivamente). El uso de antimicrobianos en
la 2-3 semanas antes de la aspiración aumenta el número
de falsos negativos en cultivos de líquido sinovial. El
cultivo del líquido sinovial aspirado detecta el
microrganismo infectante en el 45-100% de los casos, y
un tiempo de incubación prolongada los cultivos de los
organismos el crecimiento lento, como
Propionibacterium acnes, se justifica: al menos 5 días de
cultivo en placas de agar estándar y hasta 15 días (en
ocasiones) en caldo enriquecido. A medida que el cultivo
de una herida superficial o fístula a menudo representa la
colonización microbiana de la piel circundante y por lo
tanto puede ser engañoso, cultivos periprotésicos de
tejido proporcionan a los especímenes más preciso para
detectar el microorganismo infectante. Siempre que sea
posible la profilaxis, perioperatoria en la cirugía de
revisión no debe iniciarse hasta que las muestras de
tejidos se que se recogen para el cultivo como estas con
frecuencia permiten el aislamiento de los patógenos
responsables. Si el material implantado se elimina, se
pueden cultivar en medios decaldo enriquecimiento.
Sonficación puede aumentar la sensibilidad de la técnica
de cultivo mediante la dispersión de las bacterias
adheridas. Trampuz et al. recientemente realizó un estudio
prospectivo comparando los cultivos de muestras
obtenidas por agitación y ultrasonidos de cadera y prótesis
de rodilla explantados para desalojar las bacterias
adheridas a la prótesis con el cultivo convencional de
tejido periprotésico para el diagnóstico microbiológico
de PJI entre los pacientes sometidos a revisión de cadera o
rodilla o la resección artroplastia. Estos autores mostraron
que la sensibilidad de los tejidos y cultivos de líquido
periprotésica vórtex y ultrasonidos fueron 60,8% y 78,5% (p
<0,001), respectivamente, y las especificidades fueron 99,2 y
98,8%, respectivamente. En los pacientes que recibieron
terapia antimicrobiana durante los 14 días antes de la
cirugía, la sensibilidad de los tejidos peri-protésica y sonficar
el cultivo del líquido fueron 45,0% y 75,0% (p <0,001),
respectivamente (clasificación A-II). Sonificación y agitación
sería deseable que en los laboratorios y dan soporte empírico
a los centros de tratamiento de PJIs.
Examen histopatológico
El examen histopatológico de los tejidos congelados
periprotésica para detectar más de cinco neutrófilos por lo
menos en cinco campos de alta potencia con un aumento
x 400 tiene una alta sensibilidad y especificidad de más
del 80% y 90%, respectivamente (clasificación A-II). Una
limitación importante del estudio histopatológico es que
no se identifica el agente causal, un elemento esencial en
la selección de la terapia antimicrobiana apropiada.
Figura 1. Algoritmo para el diagnóstico de las infecciones de prótesis articular (PJIs).
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Métodos moleculares.
Las técnicas moleculares son extremadamente sensibles y
pueden permitir la identificación rápida y precisa del
organismo causal. Sin embargo, no proporcionan información
sobre la susceptibilidad antimicrobiana. Algunos estudios han
reportado PCR como una herramienta útil en el diagnóstico
de PJI, mientras que otros concluyen que la PCR no parece
suficientemente específico o sensible a servir como una prueba
de detección del PJI. Por último, los métodos moleculares
pueden ser complementos útiles para los actuales métodos de
prueba de diagnóstico en el contexto de microrganismos
difíciles de cultivar o para la confirmación de la infección en
pacientes que han recibido agentes antimicrobianos antes de la
recogida de muestras.
Estudios de imagen
Diversos estudios de imágenes se han utilizado para la
detección de PJI. Las radiografías simples pueden mostrar
aflojamiento protésico o dislocación, lucidez en la interfaz
hueso-cemento, la erosión ósea o el crecimiento del hueso
subperióstico, pero alteraciones radiológicas no son muy útiles
debido a los 3-6 meses puede ser necesario para que aparezcan
(Figura 2). Artrografía es útil para detectara flojamiento del
implante, pseudobursae y abscesos. TC ofrece un mejor
contraste entre tejido normal y anormal que la radiografía
simple, sin embargo, los artefactos de imagen causados por los
implantes de metal limitan su uso. La RM puede llevarse a
cabo sólo en los pacientes con implantes evaluados para estar
seguro de esta herramienta de diagnóstico, tales como los
compuestos de titanio o Tanta lum-. La gammagrafía ósea con
tecnecio-99 m con etiqueta difosfonato de metileno es muy
sensible, pero carece de especificidad para la infección. La
acumulación de huesos en busca de marcadores, que localizar
en la superficie de la matriz mineral del hueso, de pende del
flujo sanguíneo y, sobre todo en la tasa de formación de hueso
nuevo. En consecuencia, cualquier causa de la formación
acelerada de hueso nuevo puede resultar en aumento de la
actividad periprotésica en imágenes óseas. El patrón difuso
visto con la infección es probablemente debido a la osteolisis
generalizada, que también está presente en el aflojamiento
aséptico secundario a la inflamación. Por lo tanto, estas dos
entidades puede ser indistinguible de la gammagrafía. Debido
a la remodelación ósea periprotésica mayor, los resultados de
la gammagrafía ósea con tecnecio puede seguir siendo positiva
durante más de un año después de la implantación o después
de la infección, especialmente alrededor de la prótesis de
rodilla. El general de Accu-democracia de la imagen ósea con
radionúclidos en la evaluación de los rangos PJIs entre el
50% y 70%, pero la adición de galio-67, una inflamación
inespecífica de imágenes agente, mejora la precisión de
scintography al 70-80%. La precisión de la combinación
de leucocitos de la médula de imagen, el 90%, es el más alto
entre los estudios disponibles de radionucleidos. Los
leucocitos son etiquetados con111indium-oxyquimoline o
99mTc-hexamethylpropyleneamineoxima (clasificación A-II).
Sin embargo, el proceso es laborioso, lento, costoso y no
siempre están disponibles, y se requiere el contacto con
productos sanguíneos. Según la Asociación Italiana''de
Medicina Nuclear e ''Imagen Molecular, el análisis de
marcadosres de leucocitos es el método gammagráfico de
primera elección para la imagen de la infección del hueso,
seguida de exploración antigranulocitos. Un meta-análisis
sobre la fiabilidad de la exploración con etiqueta de leucocitos
en la infección del hueso indica que la sensibilidad de esta
técnica es 89,0% y una especificidad del 89,1%. En el mismo
estudio, la sensibilidad y especificidad de la exploración
antigranulocitos fueron 81,7% y 80,1%, respectivamente. El
papel de la gammagrafía con 99mTc-
ciprofloxacina en infecciones óseas sigue siendo controvertido.
Por último, la emisión de positrones FDG (FDG-PET),
técnicapara la detección de PJI puede llegar a ser factible en un
futuro próximo. FDG-PET es muy sensible en la detección
de infección de prótesis articular, pero diferentes valores
de especificidad son reportados en la literatura, que van
desde 50% a 95% (clasificación A-II).
Manejo
En el manejo de las infecciones post-protésica, los
principales opciones de tratamiento incluyen el
desbridamiento sin retirada de la prótesis, de una o
dos etapas de sustitución de la prótesis junto con la
prolongada de patógenos específicos de tratamiento
antibiótico la eliminación permanente del implante,
y artrodesis, por último una supresión a largo plazo
con antibióticos.
Figura 2. Aflojamiento aséptico como se muestra en un rayos-X estándar.
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Tabla 2. Tratamiento de las infecciones de prótesis óseas y
articulaciones de la etiología.
Microrganismos antibióticos clasificaci
ón
Susceptibles a la
meticilina
S. aureus
Oxacilina ± rifampicina A-II
Amoxicilina / clavulanicacid ± ri
fampicina
A-II
Ciprofloxacina o levofloxacina o A-I
Moxifloxacina + rifampicina A-II
Cotrimoxazol o la A-III
Minociclina ± rifampicina
clindamicina
A-III
Resistente a la
meticilina de S.
aureus
Teicoplanina o vancomicina ± rif
ampicina
A-II
Cotrimoxazol o minociclina ± rif
ampicina
A-II
Linezolid ± rifampicina A-II
Daptomicina A-II
Streptococcus spp Amoxicilina B-III
Levofloxacino o moxifloxacino B-III
Ceftriaxona B-III
Clindamicina B-III
Enterobacteriaceae Ciprofloxacina o levofloxacina B-III
Ceftriaxona B-III
P. aeruginosa Cefepima o ceftazidima B-III
Ciprofloxacina o levofloxacina B-III
Piperacilina / tazobactam B-III
Meropenem o imipenem B-III
Terapia con antibióticos
Las tablas 2 y 3 resumen la elección de los agentes
antimicrobianos de acuerdo con el agente etiológico y
factores de riesgo. El agente antimicrobiano debe tener
actividad contra la superficie adherente, de crecimiento
lento, y los microorganismos productores de biofilm. La
rifampicina tiene una excelente eficacia contra la fase
estacionaria estafilococos, supera los niveles mínimos
en países de ingreso mediano en un factor de 10 a 100, y se
absorbe bien cuando se administra por vía oral. Además,
este fármaco se ha demostrado que elimina la fase
estacionaria de estafilococos in vitro en modelos animales
con infecciones de cuerpo extraño, y en los ensayos
clínicos de PJIs (clasificación AI). Por lo tanto, la
rifampicina siempre debe incluirse en el tratamiento
de estafilococos PJI si la cepa es sensible in vitro a pesar de
que el daño potencial por la rifampicina y sus interacciones
deben ser tomados en consideración. La rifampicina no
debe ser administrado como monoterapia debido a la
posibilidad de que el paciente desarrolle resistencia, sino
que debe ser combinado con otro agente antimicrobiano, de
preferencia una quinolona.
Table 3 Empirical therapy for bone and prosthetic joint infections. Parenteral
therapy
Dosages Oral therapy d Dosages
Without risk factors for MRSA a
Amoxiclav or 2.2 g t.i.d Flucoxacillin or 1 g q.i.d
Ceftriaxone 2 g o.d. Amoxiclav (1 g t.i.d) or 1 g t.i.d ± Rifampin 600 mg o.d. Moxifloxacin (400 mg o.d.)
or
400 mg o.d. Ciprofloxacina or 500–750 mg b.i.d Levofloxacina or 500 mg o.d. or
b.i.d Co-trimoxazole or 960 mg b.i.d Doxycycline or minocycline 100 mg b.i.d ± rifampin 600 mg o.d.
With risk factors for MRSA b Vancomycin or 1 g b.i.d Linezolid or 600 mg b.i.d Teicoplaninc or 10–12 mg/kg o.D First day
b.i.d
Co-trimoxazole or
Doxycycline or minocyline
minocycline
960 mg b.i.d
Linezolid or 600 mg b.i.d ± rifampin 100 mg b.i.d
Daptomycin 6 mg/kg o.d. 600 mg o.d.
± rifampicina 600 mg o.d
MRSA: methicillin-resistant S. aureus; a Recent hospitalization (within 12 months); surgery, parenteral nutrition, previous antibiotic therapy; b
Minocycline or fluoroquinolones or cotrimoxazole in case of in vitro susceptibility; c Glycopeptides can be considered also as initial empirical
therapy until methicillin-susceptible S. aureus (MSSA) etiology is confirmed; d To be used for possible sequential therapy
Las fluoroquinolonas son agentes excelente combinación
de serlas causas de su biodisponibilidad, el espectro de
actividad antimicrobiana, y la tolerabilidad. En un meta-
análisis, Stengel etal. observa una tendencia a mejorar el
control la infección de larga duración a favor de un
tratamiento combinado con rifampicina de
ciprofloxacina en comparación con la monoterapia con
ciprofloxacina para el tratamiento de infecciones por
estafilococos relacionadas con dispositivos ortopédicos
(diferencia de riesgo absoluto [ARD] 28,9%, IC 95%
0,7 54,4%) (clasificación AI). Hasta la fecha, sólo la
ofloxacina y la ciprofloxacina han sido probados en
combinación conrifampicina. Sin embargo, el espectro
antimicrobiano de las nuevasfluoroquinolonas, como
levofloxacina (clasificación A-II) y moxifloxacina
(clasificaciónA-III), es más prometedora para el tratamiento de
las infecciones por estafilococos. En un estudioprospectivo de
cohortes de pacientes con implantes ortopédicos estafilococo
infectados tratados con una combinación oral a largo plazo de la
rifampicina y la levofloxacina, Barberán et al.reportó una tasa
global de éxito clínico y bacteriológico del69,5% (48/69) y el
80% (16/20), respectivamente. A diferencia estadísticamente
S. Esposito et al. of and Joint
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significativa (p = 0,043) se observó en la clínica y
microbiológica de los sub-análisis al azar grupos de PJI de
acuerdo con la duración de los síntomas. Las reacciones
adversas observadas fueron principalmente leves o moderadas,
y fueron reversibles. Alternativa regímenes de combinación
antimicrobianos son necesarios debido a la creciente resistencia
de los estafilococos a las fluoroquinolonas. Debido a su espectro
antimicrobiano, amoxicilina-ácido clavulánico, oxacilina y
cotrimoxazol más rifampicina puede ser una buena alternativa
para el tratamiento de Staphylococcus aureus sensible. (MSSA)
PJIs en términos de actividad, a pesar de la evidencia clínica
pobres está disponible en la literatura (clasificación B-III). Un
ensayo clínico de ácido fusídico (no disponible comercialmente
en Italia) en combinación con rifampicina mostró una tasa de
éxito del 55% (clasificación AI). Cotrimoxazol, minociclina,
doxiciclina y también se puede combinar con rifampicina
(clasificación A-III). Sensibles a la penicilina PJIs
estreptococo pueden tratarse con éxito con la retención de la
prótesis y la penicilina iv o con una dosis diaria de
ceftriaxona seguida de amoxicilina oral-rifampicina. PJIs
causada por meticilina-resistentes a la meticilina son
tratados principalmente por los glicopéptidos IV
clasificación A-III). Para resistente a la meticilina S. aureus
(SARM) después de la cirugía, la perfusión continua de
Vancomicina para pacientes ambulatorios con los niveles
plasmáticos de estado estacionario de aproximadamente
25 mg/ l durante varios meses se ha utilizado con éxito.
Teicoplanina administrada una vez al día durante periodos
muy prolongados también parece ser eficaz. Quino-pristin-
dalfopristina es activo frente a Enterococcus faecium
[incluyendo cepas resistentes a la vancomicina; (VRE)] y S.
aureus (incluyendo MRSA), pero no contra E. faecalis. En
un estudio de 40 pacientes con infecciones ortopédicas
sostenido por MRSA, el éxito clínico se informó en el 78% de
los casos y la erradicación microbiana en el 69%
(clasificación B-III).El linezolid es un antibiótico bacteriostático
que también está disponible en una formulación oral con casi el
100% de bio-disponibilidad. El perfil farmacocinético de
linezolid tiene este medicamento una adecuada elección
primaria para el tratamiento de pacientes con infecciones por
SARM (clasificación A-II). Un estudio retrospectivo tuvo como
objetivo evaluar la eficacia linezo-tapa para los pacientes
con PJIs informó que el tratamiento fue exitoso en el 80% de los
casos (16/20). La media de duración de la administración de
linezolid fue de 7,2 semanas. Varios antibióticos se han
administrado antes de linezolid, incluyendo la vancomicina y la
rifampicina combinación/ciprofloxacino. Otro estudio informó
que el tratamiento con linezolid fue un éxito en el 100% de los
pacientes (09/09) conPJIs (duración media del tratamiento con
linezolid 7 semanas).Estudios adicionales incluyen una serie de
pacientes con infecciones en las articulaciones.
Recientemente, Rao et al. monitoreado de forma prospectiva 51
adultos consecutivos que no eran candidatos a la vancomicina y
el linezolid, que recibió el 53 infecciones ortopédicas Gram-
positivas, por lo general la osteomielitis crónica (n = 25)
o PJI (n = 23). Los patógenos más frecuentemente aislados
fueron S. aureus (n = 27) y estafilococos coagulasa negativos
(n = 19), 38 de ellos fueron resistentes a meticilina. Falta en su
conjunto, clínicos y microbiológicos se produjo en un solo
paciente. Los eventos adversos más comunes fueron la
trombocitopenia (n = 5) y anemia (n = 5), con el tratamiento
continua siendo necesario en tres pacientes. El linezolid
también puede causar neuropatía óptica reversible y neuropatía
periférica irreversible después de meses de tratamiento. Pocos
datos acerca de la terapia de combinación con rifampicina
linezolid están disponibles. A pesar de una posible interacción
con medicamentos entre linezolid y rifampicina que resultó en
una disminución de los niveles séricos de linezolid ha sido
identificado, la interacción de medicamentos entre linezolid y
rifampicina probablemente no es relevante porque el nivel
de rifampicina, que es sin duda la más importante, se mantiene
sin cambios. La daptomicina es activa contra varias bacterias
Gram-positivas, incluyendo MRSA, resistente a la Vancomicina
S. aureus, y VRE. La eficacia de la daptomicina ha sido
probado en un modelo animal de las infecciones asociadas
al implante, donde no mostró ninguna ventaja en
comparación con vancomicina o teicoplanina. Tres series
casos publicados de informes del uso de daptomicina para
infecciones de huesos y articulaciones en 53 pacientes. Un
total de 22 hombres y 31 mujeres, con una edad media de
65,8 años, recibieron daptomicina para el tratamiento de
las infecciones de huesos y articulaciones. La osteomielitis
es la infección más común (23/53, 43,4%), seguido por
PJIs (20/53,37,7%). El patógeno responsable dominante
volvió a ser MRSA (39/53, 73,6%). La curación de la
infección se logró en 43/53(81,1%) de los casos. En
particular, todos los pacientes con osteomielitis se curaron
cuando se administró daptomicina (23/23, 100%),
mientras que 12/20 pacientes (60%) con infección total de
la artroplastia se curaron también con el tratamiento con
daptomicina (clasificación A-II) (Tabla 4).
Tabla 4 Recomendaciones para una o reimplantación en dos etapas.
Primera etapa Seguna etapa
Condiciones de los
tejidos blandos
Intactos o ligeramente dañados Moderada o gravemente dañadas
condiciones
generales
demás sanos Inmunosupresión grave, el uso activo de drogas
intravenosasa
Microrganismo Baja virulencia y fácil de
tratar (estreptococos, SAMS, de
microrganismos sensibles)
Alta virulencia y difícil de tratar (MRSA, enterocci,
hongos, organismos resistentes a múltiples fármacos)
ubicación En general de la cadera preferentemente la rodilla a En estos pacientes, la extracción sin reposición (Girdlestone oartrodesis) debe ser considerada por el alto riesgo de reinfección
.
S. Esposito et al. of and Joint
484 Infection 37 2009 No.
Terapia quirúrgica.
Desbridamiento con retención: Este método consiste en el
desbridamiento abierto de tejido necrótico y fibroso a menudo
con el reemplazo de la pieza de componente acetabular de
polietileno (en el caso de las prótesis de cadera) o la inserción
tibial (en el caso de las prótesis de rodilla), con
riego meticuloso de la zona y la retención de la prótesis. Para
los pacientes con infección en el postoperatorio inmediato (<4
semanas), el desbridamiento con retención de la prótesis puede
ser una opción con posibilidades de éxito, y en particular los
pacientes con temprana o tardía de aparición de infección
aguda hematógena califican para este procedimiento, mientras
que este enfoque es menos exitoso en los casos crónicos. Las
prótesis Cementadas fijas son candidatos para el
desbridamiento; prótesis suelta debe ser removida. El fracaso
del desbridamiento con una estrategia de retención se ha
asociado con la presencia detracto sinusal, la duración de los
síntomas >7 días antes del desbridamiento, las infecciones
causadas por S. aureus, la inserción de prótesis sin cemento
impregnado de antibióticos, y el estado inmunológico
comprometido
Los factores de riesgo antes mencionados no excluyen el
posible éxito de desbridamiento con retención. La eficacia es
mayor en los pacientes con una menor duración de los
síntomas, el diagnóstico temprano, las infecciones de la cadera
y la sensibilidad a la meticilina. Sólo hay un estudio
publicado, aleatorio y controlado con placebo para el
tratamiento de pacientes con PJI. Estos pacientes fueron
tratados con desbridamiento con la eliminación de salida
combinado con ciprofloxacina más placebo o ciprofloxacina
más rifampicina. La tasa de curación de estafilococos
ortopédicos relacionados con los implantes de infecciones fue
del 100% en aquellos pacientes que toleraron la terapia a largo
plazo con ciprofloxacina más rifampicina (clasificación AI).
Estos resultados se han confirmado en un reciente estudio
prospectivo y observacional que muestra una probabilidad de
supervivencia libre de fracaso del tratamiento del 86% a los 3
años de seguimiento. Sin embargo, cuando modelo
matemático para simular el curso clínico vital útil prevista de
los pacientes con PJIs causadas por estafilococos o
estreptococos, desbridamiento con retención de la prótesis fija
ha demostrado ser rentable y proporciona una mayor calidad
de las ganancias ajustadas por la esperanza de vida en los
ancianos las personas con la esperanza de vida más corta. En
este contexto, la duración del tratamiento antibiótico debe ser
extendida por 3 meses en pacientes con prótesis de cadera y 6
meses en pacientes con prótesis de rodilla.
Técnica Una - Etapa: La técnica de reimplantación de una
etapa consiste en la extirpación de todos los componentes de la
prótesis y el tejido infectado y la implantación posterior de
nuevos componentes en la misma operación. Se aplica
principalmente para las prótesis de cadera. Por otra prótesis
articulares (rodilla, hombro, codo), un intercambio de dos
etapas, con el uso de cemento impregnado de antibiótico, es
preferible. Esto permite la movilidad antes, pero el riesgo
de recurrencia de la infección es mayor - entre el 0% y el
14%. La mayor tasa de fracaso fue observada en pacientes
con fístulas. En un meta-análisis de 1.299 prótesis de
cadera tratados con intercambio directo,
Jackson et al. identificaron factores en relación con el éxito
de este enfoque. Estos autores observaron que los factores
asociados con un intercambio directo con éxito incluyen la
ausencia de complicaciones de la herida después de que el
total de cadera inicial de reemplazo, la buena salud general
del paciente, sensible a meticilina S. epidermidis (MSSE),
Staphylococcus aureus sensible a (MSSA), y
Streptococcus spp. Como patógeno responsable, y un
organismo demostrado ser sensible a los antibióticos
mezclados en el cemento óseo. Factores asociados al
fracaso incluyeron infección polimicrobiana, gram-negativos,
especialmente Pseudomonas spp., Y ciertos microorganismos
Gram-positivos, como MRSE y el Grupo D Streptococcus. Si
el patógeno es conocido antes de la operación y el paciente no
tiene signos de infección sistémica grave, el tratamiento
antimicrobiano se administra por 2-3 semanas antes de que
el cambio de prótesis se realiza y 4-6 semanas después de la
cirugía.
Técnica Dos - Etapas: La técnica de reimplantación en dos
etapas consiste en la extracción de la prótesis y la
resección de todo el tejido infectado. El procedimiento de
dos etapas tiene la mayor tasa de éxito - por lo general
superior al 90%. La tasa de recidiva anual de esta estrategia
es entre 0,6% y 8,3%. No está claro si los excelentes
resultados de Brandt et al. se deben a la reimplantación
muy retrasado (222 días, rango 36-4,436 días).Los pre-
requisitos para este método de tratamiento incluyen la
densidad ósea adecuada y un mínimo de co-
morbilidades médicas que permiten múltiples
procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, hay muchas
variables asociadas con los protocolos de dos etapas inter-
cambio, incluyendo el uso de cemento impregnado de
antibiótico en forma de bolas o un espaciador temporal
entre la primera y segunda etapa, la duración del post-
operación la terapia de antibióticos, el tiempo de re-
implantación, el uso de aloinjerto óseo, y la selección de un
cemento o un implante sin cemento. El intervalo hasta la re-
implantación no debe ser demasiado corto (6-8 semanas), y
un espaciador temporal de cemento óseo impregnado con
antimicrobiano se puede utilizar o no. Los antibióticos
deben administrarse durante el intervalo de tiempo (2-3
semanas por vía parenteral, por vía oral 5-6 semanas).
La interrupción de la terapia antimicrobiana con el fin de
obtener muestras fiables en el momento del reimplante para
detectar la infección restante es objeto de controversia. En
el caso difíciles de tratar los microorganismos, Zimmerli et
al. sugieren seis semanas de terapia IV, sin ningún material
extraño. Dos semanas antes de la reimplantación de la
prótesis de tratamiento, los antibióticos se de be interrumpir
para obtener muestras fiables de tejidos para el cultivo en el
momento del reimplante. Si estas muestras no muestran el
crecimiento y no hay inflamación aguda, el tratamiento
antimicrobiano puede ser interrumpido. De lo contrario,
se sigue, para un total de 3 meses después del remplazo
de cadera y durante 6 meses después del remplazo de
rodilla. Mont et al. en un estudio prospectivo para
determinar si la aspiración de la articulación afectada y
el cultivo de muestras, antes de realizar el reimplante y
después de la interrupción del tratamiento con
antibióticos, pudiera ayudar a identificar pacientes que
podrían tener una infección recurrente. Los autores
concluyeron que la pre revisión, de los cultivos crecido
S. Esposito et al. of and Joint
485 Infection 37 2009 No.
después de la interrupción del tratamiento con
antibióticos y antes de la reimplantación de los
componentes, ayudó a identificar a los pacientes
con infección en el sitio de una artroplastia total de
rodilla en los cuales la infección puede
reaparecer (clasificación A-II).
Explantación permanente o Conjunto artrodesis: La
remoción permanente del dispositivo es generalmente
reservado para pacientes con alto riesgo de reinfección
(por ejemplo, inmunosupresión, severa y activa el uso de
drogas iv) o cuando no hay mejoría funcional después de
la cirugía que se espera. Erradicación de la infección y la
fusión ósea se alcanza en 71-93% de los casos. La
artrodesis de PJIs no causadas por bacilos Gram-
negativos o flora mixta se asocia con una tasa de fusión
más baja. En estos casos, la artrodesis mediante un
procedimiento de dos etapas es defendida por algunos
expertos, ya que puede conducir a una mayor
probabilidad de fusión ósea. Cuando la infección es
incontrolable, la amputación de extremidades es la última
opción.
Tratamiento antibiótico de supresión.
El tratamiento antibiótico supresor se considera cuando el
tratamiento quirúrgico no es recomendable, por ejemplo, si el
paciente tiene intolerancia a la anestesia, si la retirada de la
prótesis es técnicamente muy difícil, si hay una alta
morbilidad o riesgos inaceptables para el paciente o el
cirujano, si no hay necesidad de la prótesis de tipo funcional
(es decir, el paciente está confinado a la cama o es muy
antiguo), si el paciente rechaza la operación, si hay
dificultades en la eliminación de las prótesis no móviles y bien
situado, y cuando la infección no es muy virulenta y una
respuesta clínica favorable se observa después de un
tratamiento antibiótico por vía oral. La eficacia de los
antibióticos prolongados de supresión no está bien establecido.
Segreti et al. una revisión retrospectiva de 18 pacientes
infectados con prótesis ortopédicas que habían sido tratados
con una supresión prolongada a los antimicrobianos: 15
parecían haber tenido una buena respuesta y son capaces de
retener una prótesis funcional. Pavoni et al. utiliza un enfoque
conservador para el tratamiento de 34 pacientes con PJIs entre
1995 y 2003. La mayoría de las infecciones fueron tratadas
inicialmente con teicoplanina iv o im ± ciprofloxacina o
rifampicina, seguido de tratamiento oral con ciprofloxacino o
minociclina y rifampicina. La duración de la media del
tratamiento antimicrobiano fue 41,2 semanas. En general,
sólo tres pacientes no responden a la terapia, y la infección fue
controlada en los 31 pacientes restantes. El estudio confirmó
que la supresión de la infección, con salvamento del
dispositivo infectado en un estado aceptable funcional, se
puede alcanzar en casos seleccionados (clasificación A-III).
Suministro de antibióticos locales.
El suministro local antimicrobianos mediante la
incorporación de agentes antimicrobianos en polymethy-
methacrylate se utiliza con frecuencia para el tratamiento
de PJIs. La ventaja de este enfoque es que un alto nivel a
nivel local y sistémica mínima se logran, reduciendo así el
riesgo de la toxicidad potencial. Sin embargo, la terapia con
antibióticos locales no ha sido probado o aceptado en todo
el mundo.
Son pocos los estudios de ensayos controlados aleatorios
que se han realizado en diferentes cementos y/o regímenes
de profilaxis antibiótica se han
comparado. Chiu et al. demostró en dos estudios, uno en
pacientes sanos y el otro en pacientes diabéticos, que se
produjo una reducción significativa en la incidencia de la
infección cuando un antibiótico fue introducido en el
cemento. En otro estudio, los antibióticos cargado de
cemento también fue encontrado para ser eficaz para
reducir el riesgo de infección en el período postoperatorio
temprano. Sin embargo, altas dosis de antibióticos puede
resultar en el cemento óseo con menores propiedades
mecánicas, y también hay preocupación por la reacción
alérgica a los antibióticos impregnados y el potencial de la
aparición de bacterias resistentes a antibióticos.
Osteomielitis.
Epidemiología.
El término osteomielitis se utilizó por primera vez por el
cirujano francés Edouard Chassaignac en 1852, define
la enfermedad como un proceso inflamatorio
acompañado de la destrucción del hueso y es causada
por un microrganismo infeccioso. La infección puede
limitarse a una sola porción del hueso o puede involucrar
varias regiones, como la médula, la corteza, el periostio
y el tejido blando circundante. La osteomielitis puede ser
debido a la diseminación contigua de los tejidos blandos
adyacentes o dirigir la inoculación de microorganismos
en el hueso como consecuencia de un traumatismo o
cirugía. El último representa aproximadamente el 80%
de los casos y ocurre más comúnmente en adultos. Esto
incluye infecciones introducidas por lesiones penetrantes,
como mordeduras, heridas punzantes, y las fracturas abiertas,
por procedimientos quirúrgicos y, por extensión directa de la
infección de los tejidos blandos adyacentes. La insuficiencia
vascular generalizada y la presencia de un cuerpo extraño son
importantes factores predisponentes y hacer que la infección
sea más difícil de curar. Cuentas de la infección hematógena
aproximadamente el 20% de los casos de osteomielitis
y afecta principalmente a los niños, en los cuales los huesos
largos están infectados, y los adultos mayores y usuarios de
drogas intravenosas, en los que la columna vertebral es el
sitio más común de infección.
En esta sección se describe la osteomielitis, sin material de
implante.
Clasificación.
Porque la osteomielitis es un estado de enfermedad
compleja, diversos sistemas de clasificación han sido
descritos. Sin embargo, hay dos grandes sistemas de
clasificación de la osteomielitis. Cierny y Mader
osteomielitis clasificados sobre la base de la porción
afectada del hueso, el estado fisiológico del huésped y el
medio ambiente local. Más simplemente, osteomielitis
puede ser descrito como "aguda o crónica" y "hematógena
o contigua", de acuerdo con la duración y la fuente de
infección, respectivamente, con osteomielitis crónica se
define arbitrariamente como una infección de larga data,
que evoluciona durante meses o largo de los años (por lo
S. Esposito et al. of and Joint
486 Infection 37 2009 No.
general más de 3 meses). La extensión de la afectación
ósea se describe como medular, superficial, localizada o difusa
(es decir, etapas 1-4,respectivamente), dependiendo de la
profundidad de la infección y el grado de destrucción ósea.
Esta clasificación se presta para el tratamiento y el pronóstico
de la osteomielitis. Las etapas de este sistema son dinámicos y
pueden ser alteradas por los cambios en la condición médica
del paciente (host), la terapia con antibióticos con éxito, y
otros tratamientos. Waldvogel, por otro lado, clasifica la
osteomielitis sobre la base de la duración de la enfermedad
("aguda vs crónica"), el mecanismo de la infección
("hematógena vs contigua"), y la presencia de insuficiencia
vascular. En contraste con la clasificación Cierny yMa-der, la
clasificación es una clasificación Waldvogel etiológico y no
implica una estrategia terapéutica concreta.
Microbiología y origen.
Los organismos que más comúnmente aisladas de pacientes
con osteomielitis bacteriana son S. aureus (agente más
frecuentemente en cualquier tipo de osteomielitis), el
estafilococos coagulasa negativos, enterobacterias,
Pseudomonas aeruginosa (común en las infecciones
nosocomiales) y los estreptococos (asociado con mordeduras
de humanos o de animales, las lesiones del pie
diabético y úlceras de decúbito). En los niños no inmunizados
contra el Haemophilus influenzae, este organismo también es
una causa frecuente de osteomielitis por infección
hematógena. S. aureus es el microrganismo más
frecuentemente aislado en el foco contiguo osteomielitis sin
insuficiencia vascular generalizada, sino que múltiples agentes
patógenos suelen ser aisladas de hueso infectado y con
frecuencia son bacilos Gram-negativos y anaerobios. En
contiguos enfoque osteomielitis con insuficiencia vascular
generalizada como la infección ósea en pacientes diabéticos,
múltiples organismos suelen ser aislados del hueso, siendo el
más común coagulasa positivo y - estafilococos, Streptococcus
spp, Enterococcus spp, bacilos gram-negativos, y los
organismos anaeróbicos. El número de casos de osteomielitis
por micobacterias aumentado drásticamente en los late1980s y
1990, en paralelo con el avance de la epidemia del SIDA,
mientras que los hongos osteomielitis siendo enfermedades
poco comunes, a menudo se presenta de una manera indolente.
Diagnóstico
La confirmación de la osteomielitis requiere de varios
procedimientos de diagnóstico.
Laboratorio
El recuento de leucocitos, VSG, PCR y están
frecuentemente elevados antes del tratamiento en la
enfermedad aguda. En los pacientes con osteomielitis
crónica, el recuento de glóbulos blancos rara vez supera los
15.000/mm3 y el recuento de leucocitos suele ser normal.
La VSG, PCR, recuento de glóbulos blancos y leucocitos
puede caer con la terapia adecuada, sin embargo, estos valores
pueden elevar alrededor de cada cirugía de desbridamiento
Una VSG y PCR que volver a la normalidad durante el curso
de la terapia son signos favorables de pronósticos, pero estas
determinaciones de laboratorio no son confiables en equipos
comprometidos, ya que estos pacientes están constantemente
desafiada por enfermedades menores y lesiones periféricas que
pueden elevar estos índices. Las concentraciones de calcio,
fosfato y fosfatasa alcalina son normales en la osteomielitis,
en contraste con metástasis o por algunas enfermedades
metabólicas óseas.
Identificación bacteriana
La identificación de los microorganismos causales es
fundamental para realizar un correcto diagnóstico y diseñar el
tratamiento más eficaz. Los cultivos sinusal no son una
herramienta fiable de diagnóstico para la identificación del
microorganismos causantes de que no sea S. aureus
osteomielitis. Toma de muestras quirúrgicas o una aguja de
biopsia de tejido infectado son el medio más eficaz de
proporcionar esta información indispensable (clasificación A-
II). En un estudio prospectivo de 30 pacientes, Howard et al.
observó que la biopsia ósea con aguja fina resultó ser una
investigación adicional de utilidad, con una sensibilidad de la
osteomielitis del 87% y una especificidad del 93%. En el
estudio prospectivo, Zuluaga et al. examinó las tasas de
concordancia entre los cultivos a partir de muestras de no
hueso y hueso en 100 pacientes. El estudio microbiológico de
las muestras de los tejidos blandos (no hueso) incluye las
muestras de biopsia, de las heridas quirúrgicas, secreción de
pus a través de fístulas o los orificios dejados por clavos
ortopédicos, y el pus aspirado de los tejidos blandos que
rodean el hueso infectado. Los autores observaron que los
cultivos de hueso habilitado el agente etiológico que
se identificó en el 94% de los casos (incluyendo bacterias
anaeróbicas en el 14% de los casos). Los mismos resultados
fueron observados por Senneville, que evaluó el valor
diagnóstico de los cultivos de hisopo mediante su
comparación con los cultivos correspondientes muestras
percutánea de biopsia ósea de pacientes con pie diabético
osteomielitis. La distribución de los microorganismos en el
hueso y las culturas hisopo fueron similares, con excepción
de los estafilococos coagulasa negativos, que es más
frecuente en las muestras de hueso (p <0,001)
(clasificación A-II).
El examen histopatológico.
Evidencia histológica de la osteomielitis incluye la
fragmentación del hueso o necrosis con infiltración
de leucocitos o asociada a otras células inflamatorias. La
tinción de Gram muestras pueden revelar la presencia de
microrganismos. White et al. estudiado de forma
prospectiva a 25 pacientes con sospecha de osteomielitis
para determinar la utilidad de la evaluación combinada
histológico y microbiológico de por las muestras de biopsia
cutánea en casos de sospecha de osteomielitis.
Dieciséis muestras de biopsia demostró evidencia
histológica de la osteomielitis. De éstos,
ocho fueron también con cultivo positivo. Siete de los ocho
casos con cultivo negativo, histológicamente positivos fueron
interpretados como la osteomielitis crónica. En ningún
paciente fue la combinación de cultivos positivos y negativos
de los hallazgos histológicos observados. De los 19 pacientes
con osteomielitis demostrado, tres tuvieron resultados
negativos histológico y microbiológico. La sensibilidad de los
cultivos en el diagnóstico de osteomielitis en este estudio fue
del 42%, la sensibilidad se los cultivos y los hallazgos
histológicos fue del 84%.
S. Esposito et al. of and Joint
487 Infection 37 2009 No.
Métodos moleculares.
Sólo unos pocos informes de las técnicas moleculares para el
diagnóstico de las osteomielitis se han publicado. En general,
estos métodos pueden ser útiles en el diagnóstico etiológico de
microorganismos exigentes.
Estudios de imagen
El diagnóstico de la infección ósea implica una variedad de
métodos de imagen. En la osteomielitis aguda hematógena, los
cambios radiográficos reflejan con precisión el proceso
destructivo, pero en términos de la condición clínica del
paciente, se sitúan al menos 2 semanas tras el proceso de
infección. Los primeros cambios visibles son la hinchazón de
los tejidos blandos, engrosamiento del periostio o la elevación,
y la osteopenia focal. Por lo menos 50 a 75% de la matriz ósea
debe ser destruido antes de que muestre cambios radiográfic
oslítico. En la osteomielitis crónica, los cambios radiológicos
son sutiles, a menudo en asociación con otros hallazgos
radiológicos inespecíficos Tanto la TC como la RM tienen una
excelente resolución. Además, la TC proporcionan
excelente definición de la cortical y una evaluación justa de
los tejidos blandos circundantes. Estos análisis son
especialmente útiles para la identificación de los
secuestros. Imágenes por resonancia magnética, sin embargo,
son más útiles que la tomografía computarizada para la
evaluación de los tejidos blandos, y también revelan edema
óseo temprano y, en consecuencia, imágenes por resonancia
magnética son muy útiles para la detección precoz de la
infección. La presencia de un material ferromagnético en o
cerca del tejido examinado es una contraindicación para el uso
de la RM, pero, afortunadamente, la mayoría de los materiales
utilizados actualmente en la ortopedia (como el titanio) no
interfieren con la resonancia magnética. La RM es la prueba
de imagen global de la elección para el diagnóstico de
osteomielitis (clasificación A-I). Diversos radiofármacos se
utilizan actualmente para la gammagrafía ósea, que se realiza
marcado con tecnecio-99 m con bisfosfonatos. La prueba es
extremadamente sensible y puede ser positivo dentro de 2
días después de la aparición de los síntomas. Con una
precisión de más del 90%, en tres fases gammagrafía ósea
puede ser la prueba de medicina nuclear de elección para el
diagnóstico de osteomielitis en los huesos, no afectados por el
condiciones subyacentes. Anomalías visibles en la
gammagrafía ósea refleja la tasa de formación de hueso nuevo
en la infección general, y no específicamente. En
consecuencia, las fracturas, el hardware ortopédico, y la
articulación de todos los neuropático puede resultar en un
rastreo óseo positivo en tres fases, en ausencia de infección, y
en estas circunstancias, debido a la disminución de la
especificidad, la gammagrafía ósea es menos útil. La
gammagrafía ósea es ampliamente disponible y relativamente
barata, fácil de realizar y completar rápidamente. La
Gammagrafías con galio muestran un aumento en la captación
de isótopos durante una infección, estéril, enfermedades
inflamatorias y cáncer. Una de las dificultades con la
gammagrafía con galio es que no muestra los detalles de hueso
muy bien, y no puede distinguir bien entre el hueso y la
inflamación de tejidos blandos. La precisión global de las
gamas de imágenes de los huesos/galio entre 60 y 80%. La
exploración de leucocitos radiomarcados con células de la
sanguiñas (leucocitos o granulocitos marcados con indio-
111 o con tecnecio-99 m) o con anticuerpos específicos se ha
utilizado para la imagen de la infección con una sensibilidad
alta y, en particular, sobre todo de alto-
dad específica (clasificación AI).FDG-PET combinada con la
tomografía computarizada parece ser muy prometedor para el
diagnóstico de infecciones óseas(clasificación IA).
Manejo
Manejo adecuado de la osteomielitis incluye el abordaje
quirúrgico y médico.
El tratamiento antibiótico de la osteomielitis Sin
Implante de material.
La elección inicial del antibiótico depende inevitablemente
del agente causal y su patrón de sensibilidad (Tabla 2). La
clase b-lactámicos de antibióticos se usa frecuentemente para
el tratamiento de la osteomielitis. Varios estudios
con penicilinas parenterales resistentes a las penicilinas (es
decir, meticilina-y nafcilina) y las penicilinas isoxazolilo
(cloxacilina, dicloxacilina, flucoxacillin, y oxacilina) han sido
reportados (clasificación A-II). Estos medicamentos son
resistentes a la toxina b-lactamasas y se utilizan cuando
MSSA se presenta o se sospecha. Las penicilinas
semisintéticas también son activas contra Staphylococcus
pyogenes y S. pneumoniae, pero no tienen actividad frente
a Enterococcus spp. o bacilos Gram-negativos. En una
revisión, Lazzarini et al. Se encontraron 30 ensayos
investigando las cefalosporinas, que van desde los agentes de
primera generación en la década de 1970 a los agentes de
cuarta generación en la década de 1990. Sin embargo, los
autores no para de determinar el mejor agente. Por otra parte,
los datos experimentales sobre la penetración de las
cefalosporinas en el hueso son controvertidos. En contraste a
las cefalosporinas, clindamicina presenta una penetración
constante alta en el hueso y en el líquido sinovial en la
presencia de concentraciones séricas relativamente bajo. En
los niños, se ha demostrado que es comparable a la
terapia parenteral estándar. Las fluoroquinolonas exhiben los
huesos de alta/concentraciones séricas tras la administración
por vía oral y tienen un bajo perfil de efectos
secundarios. Varios estudios realizados en los años 1980 y
1990 demostraron una buena eficacia del tratamiento de la
osteomielitis con fluoroquinolonas como monoterapia. Sin
embargo, la monoterapia con fluoroquinolona de
osteomielitis ya no es considerado aceptable por el alto riesgo
de la aparición de resistencias, especialmente entre los
estafilococos, que son los agentes etiológicos más frecuentes.
La eficacia y seguridad de tres Fluoroquinolonas
orales (Loméfloxacin, levofloxacino y ciprofloxacino) para el
tratamiento de la osteomielitis crónica ha sido analizado
recientemente. Veinte y siete pacientes habían documentado
infecciones con organismos sensibles a quinolonas y
recibieron lomefloxacin, levofloxacina o ciprofloxacina. La
terapia con levofloxacina fue eficaz para nueve de los 15
pacientes (60%), la lomefloxacina era eficaz para cinco de los
siete pacientes (71%) , y la ciprofloxacina fue efectivo para
dos de los cinco pacientes (40%). El promedio de
seguimiento fue de 11,8 meses para los pacientes que
completaron el curso de la terapia, cuya duración media era
de 60,6 días. Las Bacterias gram-positivas fueron aisladas de
18 pacientes y 11 pacientes han sido curados (clasificación A-
S. Esposito et al. of and Joint
488 Infection 37 2009 No.
II). La moxifloxacino es un candidato potencial debido a
su amplio espectro antibacteriano, actividad frente a
microorganismos Gram-positivos y anaerobios, favorables
propiedades farmacocinéticas y buen grado de penetración del
hueso (clasificación A-III). Otras opciones son el ácido
antiestafilocócicas orales, la rifampicina, fusídico, la
minociclina y cotrimoxazol. El efecto de la rifampicina
en combinación con diversos antibióticos ha sido muy
alentadores en ensayos clínicos, como se muestra en
Stengel (clasificación AI). En un ensayo controlado,
Norden et al. en comparación con nafcilina sola nafcilina más
rifampicina durante un período de prueba de 6 semanas en
el tratamiento de la osteomielitis causada por S. aureus. Ocho
de cada diez pacientes en el grupo de tratamiento combinado
tuvieron una respuesta clínica favorable (con un seguimiento
que van desde 2-4 años) en comparación con cuatro de ocho
pacientes en el grupo de nafcilina (p = 0,2) (clasificación
de AI). El ácido fusídico, por lo general se administran
simultáneamente con otro antibiótico, ha demostrado ser
eficaz en una amplia variedad de infecciones por estafilococos,
incluida la osteomielitis aguda y artritis séptica. Se trata de un
valioso complemento a la cirugía en pacientes con
osteomielitis crónica. La terapia oral es generalmente bien
tolerada, aparte de los efectos secundarios gastrointestinales en
una pequeña proporción de los casos. Por vía oral de
minociclina (con y sinrifampicina) ha demostrado ser útil en el
tratamiento de la infección por MRSA, incluyendo
osteomielitis. Las infecciones nosocomiales por MRSA
requieren largo - plazo de la terapia IV con glicopéptidos.
Sheftel et al. reportó el uso de la Vancomicina en siete
episodios de MRSA osteomielitis. Dos pacientes tuvieron
persistencia de la infección y fueron tratados con éxito
mediante desbridamiento quirúrgico adicional, antibióticos y
oxigenoterapia hiperbárica coadyuvante. La osteomielitis fue
arrestado en cinco de siete episodios, y las evaluaciones de
seguimiento fue de 2 a 35
meses. Fitzpatrick etal. describe diez pacientes con
MRSA osteomielitis en la terapia de la Vancomicina en
asociación con el desbridamiento radical, ocho pacientes
mostraron curación clínica y radiológica en los
seguimientos de 2-3,5. Un cuerpo extraño se había dejado
in situ en dos de estos pacientes. Efectos adversos menores
de terapia la vancomicina (una erupción cutánea, dos
tromboflebitis) se observaron (clasificación A-II). Varios
estudios han demostrado la eficacia clínica y
bacteriológica de teicoplanin en la gestión de la
osteomielitis con estafilococos. Weinberg evaluó la
eficacia y la seguridad de teicoplanina en el tratamiento de
las bacterias Gram-positivas infecciones óseas y
articulares. De los 66 pacientes que cumplieron los
criterios para la inscripción inicial, 60 Gram-positivos
aislados fueron recuperados de huesos y el líquido
articular. Entre los 43 pacientes en los que podría ser
evaluada la eficacia microbiológica, el patógenoinicial fue
erradicado en 37 (86%). Clínicamente, los 45 pacientes
infectados con meticilina (incluyendo MRSA y MRSE) se
reunieron previamente los criterios para la terapia
completa adecuada. De éstos, 39 (87%) respondieron
favorablemente y se liberó de todos los signos de infección, y
seis (13%) no respondieron o sufrieron una recaída. En total,
36 pacientes completaron el tratamiento con teicoplanina en
casa. Las reacciones adversas, incluyendo fiebre, erupción
cutánea, alteraciones de las pruebas de función hepática e
insuficiencia renal, necesario interrumpir el tratamiento en 12
pacientes. LeFrock et al. Observó un éxito clínico al final
del tratamiento teicoplanina en 81/90 pacientes (90%) con
osteomielitis aguda, en 70/79 pacientes (88,6%) con
osteomielitis crónica, y en 42/51 pacientes (82,4%) con
artritis séptica. Cuatro pacientes con osteomielitis aguda,
cuatro pacientes con osteomielitis crónica, y cinco pacientes
con artritis séptica no responden al tratamiento. La recaída se
sabe que se han producido en diez pacientes con osteomielitis
y en cuatro con la artritis séptica (clasificación A-II). La
teicoplanina también puede ser considerado como un primer
tratamiento antibiótico empírico hasta que la etiología
MSSA está confirmada (clasificaciónA-III). De acuerdo con
varios autores, la teicoplanina se puede dar sólo tres veces a
la semana, lo que hace la primera opción para tratamientos
ambulatorios (Opat): después de una dosis de carga
de 7.16 mg/ kg (mediana de 11 mg/ kg) de 4.15 día, los
pacientes reciben 7.25 mg / kg el lunes, miércoles y
viernes. La quinopristin-dalfopristina es eficaz en el
tratamiento de la osteomielitis. Además de el estudio de
Drew et al, que informó de una tasa de éxito del 78% en
40 pacientes con infecciones por SARM ortopédicos
tratados con quinupristina-dalfopristina, un éxito
terapéutico importante también se ha descrito en el
tratamiento de casos aislados de VRE osteomielitis de la
vértebra y el pie, aunque en este último caso el resultado
no se notificó más allá de unas pocas semanas después de
la cesación de los antibióticos(clasificación B-II). Por
último, linezolid y la daptomicina son los recursos
terapéuticos más recientes. Linezolid concentraciones
medidas en muestras de huesos de diez pacientes
individuales varió desde 3,3 hasta 17,4 mg/ kg (media
de 8,5 mg/ kg). Las potenciales interacciones del
linezolid con otros fármacos, como los inhibidores de la
monoamino oxidasa, puede causar anemia o
trombocitopenia reversible con el uso continuo. En la
actualidad su administración no se recomienda para más
de 28 días, sin embargo, hay informes anecdóticos de
mayor uso en la observación cuidadosa, sin efectos
adversos. En un estudio retrospectivo, Aneziokoro et al.
informó que linezolid es eficaz en el tratamiento del 55% de
los pacientes (11/20) con osteomielitis con linezolid por vía
oral es el tratamiento inicial en nueve de 20 pacientes. La
duración del tratamiento con linezolid oral, osciló entre 42
y 390 días, con una mediana de 96 días. La mediana de
seguimiento fue de 36 meses (rango 6-49 meses). Todos
menos uno de los fracasos de tratamiento dice que
ocurrieron durante los primeros 6 meses después del final del
tratamiento. Cuatro pacientes con material protésico se
incluyeron, y tres fracasos del tratamiento fueron reportados
en pacientes con material protésico que tuvieron que ser
retirados durante el período de estudio. Los eventos adversos
después de un prolongado tratamiento el linezolid incluyen
alteraciones gastrointestinales (aprox. 15%), trombocitopenia
(aprox. 10%), anemia (aprox. 10%), neutropenia (aprox. 5%)
y exantema (aprox. 5%). Un mejor resultado se obtuvo en
otros dos pequeños estudios retrospectivos que informaron
los resultados para los pacientes con osteomielitis en la que
el éxito del tratamiento fue del 75% (tres de cada cuatro
S. Esposito et al. of and Joint
489 Infection 37 2009 No.
pacientes en cada estudio). Ninguno de estos pacientes
con osteomielitis tenido infecciones sistémicas asociado.
El período de seguimiento fue menor en estos
estudios (media 4,5 meses y 6,5 meses, respectivamente). En
dos sectores, a favor de los estudios de
perspectiva, Rao y Rayner [196, 197] reportaron el éxito del
tratamiento en el 100% (11 pacientes) y 81,8% (18/22) de los
pacientes, respectivamente. La mediana de seguimiento
después del final del tratamiento fue de 26 días (rango 17-
41días) y 6,5 días (rango 1-18 días), respectivamente
(clasificaciónA-II). La daptomicina reducido los títulos de las
bacterias S. aureusen los huesos infectada con osteomielitis
experimental en un modelo de conejo vivo. En este estudio, la
osteomielitis crónica fue inducida mediante la inoculación
de MSSA y MRSA en la tibia en la presencia o ausencia de un
agente esclerosante. El tratamiento se inició 14 o 21 días
más tarde y continuó durante 14-28 días. La mayor
eficacia se observó en los animales en los que el tiempo
entre la inoculación y el inicio del tratamiento fue de 14
días y en el que continuar el tratamiento durante 28 días.
La Daptomicina fue tan eficaz como la Vancomicina
en los niveles plasmáticos comparables máximos de
aproximadamente 33 lg/ml para los dos fármacos. Del
mismo modo, la eficacia de la daptomicina más
rifampicina fue comparable con la de Vancomicina más
rifampicina, ambas combinaciones fueron más efectivas
que la vancomicina o rifampicina sola. La eficacia
alcanzada por la daptomicina en dosis relativamente
bajas en modelos animales de la osteomielitis
sugiere potencial clínico. Recientemente, la lámpara
et al. En un análisis de los datos del Registro de
Resultados Cubicin y experiencia (CORE) para describir
la experiencia clínica con daptomicina para el
tratamiento de pacientes conosteomielitis. Un total de
67 pacientes con osteomielitis fueron clínicamente útil
para salir de llegada al final del tratamiento con
daptomicina y el resultado había evaluado en una visita
posterior a la terapia. La mediana de intervalo de
seguimiento después de la última dosis de daptomicina fue de
76 días (rango 1-547 días). La daptomicina se administra
conjuntamente con otros antibióticos en el 48% de los
casos. MRSA es el patógeno más común (45%). Los
resultados clínicos en el seguimiento se cura (42 pacientes,
63%), la mejora (13 pacientes, 19%), fracasar
(7pacientes, 10%), y no valiosos (5 pacientes, 7%). Un total de
82% de los pacientes con un aparato ortopédico (n = 17) fue
tratado con éxito, ya que fue del 88% de los pacientes con
bacteremia concurrente (n = 16). Los fracasos fueron más
probable si el desbridamiento quirúrgico, no se realizó (24%
vs 5%, p = 0,045). Se obtuvieron buenos resultados también
Holtom et al. en 25 pacientes tratados con daptomicina (6
mg/kg por día) afectados por el pie y el tobillo osteomielitis
(clasificación A-II).
El tratamiento antibiótico de la osteomielitis con
material de implante.
El enfoque terapéutico convencional a las infecciones óseas
asociadas con la osteosíntesis se basa en la premisa de que la
erradicación microbiana es más fácil lograr la remoción del
material extraño, junto con la terapia antimicrobiana
adecuada. Esta estrategia por lo general requiere la
implantación de dispositivos de fijación externa con
molestia adicional para el paciente. Pavoni et al. publicaron
su experiencia con 20 pacientes con infecciones asociadas
con clavos intramedulares (9 pacientes) tornillos y placas (9
pacientes) o tornillo (2 pacientes) tratados entre 1995 y
2000. Los patógenos fueron ofender a S. aureus (17
casos), S. aureus Escherichia coli más y S. epidermidis (1
caso cada uno). La mayoría de las infecciones fueron
tratadas inicialmente con teicoplanina intramuscular o
intravenosa más rifampicina o ciprofloxacina seguido de
tratamiento oral con ciprofloxacino más rifampicina o la
minociclina. La duración media del tratamiento antibiótico
fue de 27,7 semanas (rango 12-64semanas). Todos los
pacientes (100%) se curaron, y ninguno se quejó de los
efectos secundarios que requirieron la interrupción la
terapia con antibióticos.
Terapia quirúrgica.
El tratamiento quirúrgico de la osteomielitis incluye el
desbridamiento de todo el tejido necrótico, la estabilización
ósea, el amnejo del espacio muerto, y la cobertura de los
tejidos blandos.
Desbridamiento: la osteomielitis crónica por lo general
no puede ser erradicado sin tratamiento quirúrgico,
mientras que los pacientes con osteomielitis aguda
hematógena (por ejemplo, la espondilitis) no necesitan
cirugía. Desbridamiento está dirigido a la eliminación de
todo el hueso infectado o necrótico y los tejidos blandos,
que a menudo ha sido plenamente identificados en el
momento de la cirugía. El desbridamiento inadecuado es
una de las causas de la alta recurrencia de las tasas de la
osteomielitis crónica. El desbridamiento del hueso sigue
las directrices específicas. El hueso está expuesto de
manera amplia que es extraperiosteal; perióstica
stripping se debe evitar, ya que los resultados
en avascularidad. El involucro que rodea la infección es el
hueso vivo y no necesita realizarse un desbridamiento. El
desbridamiento óseo preciso se hace mejor con alta
velocidad de las rebabas y se realiza hasta que el "signo
del pimentón" (definidos como puntos de sangrado
dispersos, lo que indica una buena vascularización) se
obtiene. La infección del endostio (tipo 1 en la clasificación
Cierny-Mader) a veces puede ser desbridamiento
con fresado intramedular y canales de riego. Sin embargo,
si la infección se extiende a la metáfisis o radiografías
preoperatorias revelan endostiofestoneado, fresado
intramedular no es la adecuada. En tales situaciones, el
desbridamiento de la canal intramedular se debe hacer por
medio de una depresión en el hueso. El tejido obtenido en el
momento del desbridamiento se envía a cultivo y de la
patología, incluyendo la sección de congelados
(clasificaciónA-III).
Estabilización de los huesos: la necesidad de estabilización
del hueso después del desbridamiento es a veces difícil de
determinar durante la operación. Como regla general, cuando
el 70% o más del volumen cortical original permanece intacto
en el nivel de desbridamiento, el riesgo de fractura
iatrogénica es baja y la estabilización no es necesario. Si la
medida de las hojas de desbridamiento <70% del volumen
cortical original intacto, el riesgo de fractura iatrogénica es lo
S. Esposito et al. of and Joint
490 Infection 37 2009 No.
suficientemente grande como para que la estabilización de la
profilaxis obligatoria. En presencia de infección establecida, la
fijación externa suele ser el método preferido para estabilizar
los huesos en situación de riesgo, preservando el máximo de
suministro vascular local.
Manejo del espacio muerto: Una cirugía exitosa requiere la
destrucción del espacio muerto potencial creado por el
desbridamiento con resección del hueso. Reconstrucción de
defecto óseo ha supuesto una gran variedad de técnicas,
incluyendo la cicatrización por segunda intención, riego y
sistemas de aspiración cerrada, temporal antibióticos cargado
de perlas de polimetilmetacrilato (PMMA), el injerto autólogo
de médula ósea, vascularizado libre de peroné o injertosde la
cresta ilíaca de hueso, y también los sustitutos óseos, a veces
mezclados con los excipientes de antibióticos para el
tratamiento local. Los defectos de tejidos blandos han sido
tratados con injerto de piel, colgajos locales musculares
o colgajos libres vascularizados.
La cobertura de tejidos blandos: cobertura adecuada tema
blando del hueso es necesario para detener la osteomielitis.
Los pequeños defectos de tejidos blandos se pueden cubrir
con un injerto de piel de espesor parcial. En presencia de un
defecto de tejidos blandos de gran tamaño o de una envoltura
de tejido blando inadecuada, colgajos locales musculares y
sin colgajos musculares vascularizado puede ser colocado en
una o dos etapas. Los colgajos locales musculares y
libre transferencia de músculo vascularizado mejorar el
medio ambiente biológico local mediante la incorporación
de un suministro de sangre.
Terapia de oxígeno hiperbárico.
El oxígeno hiperbárico es también afirmaron ser de ayuda
en osteomielitis refractaria. Los experimentos con animales
muestran una mejor curación de la osteomielitis en
comparación con ningún tratamiento, pero el efecto no es
mejor que con los antibióticos solos, y los dos tratamientos
no tienen efecto sinérgico. Ensayos no controlados de la
cirugía y antibióticos combinados con oxígeno hiperbárico
para la osteomielitis refractaria han reportado tasas de éxito
de hasta el 85%, pero los ensayos controlados son
necesarios (clasificación B-II).
Agradecimientos Estas guías han sido escritas en colaboración con la nuclear
Expertos en medicina (Dr. Eugenio Inglese y el Dr. Alberto
Signore) y aprobado por la Asociación Italiana de Medicina
Nuclear (AIMN) que dio su apoyo oficial al texto
Trad. Edison Lucio