guia final apendicits

HOSPITAL LA VICTORIA ESE III NIVEL GUIAS DE MANEJO CLINICO CIRUGIA

PEDIATRICAVIGENTES A PARTIR DE

FEBRERO DE 2006 Página 1 de 29

REVISA

SUBGERENTE SERVICIOS DE SALUD

APRUEBA

GERENTE

Elabora y Aprueba Servicio de Cirugía Pediátrica

GUILLERMO GARCIA Coordinador QuirúrgicosJORGE ENRIQUE SEBACirujano Pediatra

METODO DE DIVULGACIÓN

COPIA PROTOCOLOS SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA COPIA MEDICOS ESPECIALISTAS CIRUJANOS PEDIATRICOS COPIA GERENCIA COPIA SUBGERENCIA DE SERVICIOS DE SALUD COPIA BIBLIOTECA VIRTUAL SOCIALIZACION EN GRUPO FUNCIONAL

Coordinación MédicaCuando pienso en hacer las cosas bien voy adelante,

Cuando las hago voy más allá.Bogotá D.C. Diagonal 39 sur No. 3-20 este, PBX 3675766 Fax: 3626305




APENDICITIS AGUDA

Introducción:

Se define apendicitis aguda como la inflamación del apéndice cecal. Es la causa más frecuente de cirugía de urgencia en niños. La detección temprana y tratamiento óptimos permiten una recuperación rápida, adecuada y a bajo costo, mientras que el retardo en el diagnóstico y un tratamiento inapropiado pueden conducir a la muerte o a una recuperación difícil y costosa.

En su diagnóstico y tratamiento tiene como hitos históricos las contribuciones de Reginald Fitz quien reconoció y propuso por primera vez el término apendicitis, la de T. G. Morton quien realizó la primera apendicectomía por apendicitis con éxito y la de Charles McBurney quien precisó la importancia del diagnóstico y tratamiento tempranos.

Codificación CIE – 10:

K350 APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS GENERALIZADAK351 APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEALK359 APENDICITIS AGUDA, NO ESPECIFICADAK36X OTROS TIPOS DE APENDICITISK37X APENDICITIS, NO ESPECIFICADAK380 HIPERPLASIA DEL APENDICE

Descripción Clínico – Patológica:

El factor fundamental en el desarrollo de la apendicitis aguda es la obstrucción de la luz causada generalmente por un fecalito. Otras causas menos frecuentes de la obstrucción de la luz son la presencia de parásitos como Ascaris lumbricoides, la hiperplasia linfoide y el tumor carcinoide.

Se describen varias etapas, según el estado en que se encuentra al apéndice en el momento de la intervención, de la siguiente manera:






1. Incipiente o edematosa: Se observa el apéndice cecal con eritema, edema y congestión de la serosa.

2. Fibrinopurulenta o supurativa: Se identifican membranas fibrinopurulentas que recubren la superficie serosa del apéndice, con edema del apéndice y el mesoapéndice y congestión vascular. Adicionalmente pueden encontrarse adherencias del epiplón y líquido de reacción peritoneal turbio.

3. Gangrenosa: Además de los hallazgos anteriores se presentan áreas de necrosis de la pared del apéndice con microperforaciones que se identifican como áreas moradas, verdes o negruzcas de la pared.

4. Perforada: Hay una perforación de la pared del apéndice visible, con salida de líquido purulento y olor fétido. Frecuentemente se observa el inicio de la formación de un plastrón apendicular.

5. Plastrón apendicular: Corresponde a la formación de un verdadero absceso a partir de una apendicitis perforada en el que se incluyen epiplón y asas de intestino delgado y grueso. El tratamiento quirúrgico es usualmente complicado con alta recurrencia de abscesos intraabdominales y otras complicaciones como obstrucción intestinal post operatoria y fístula enterocutánea.

6. Peritonitis generalizada: Se identifica el apéndice perforado con líquido francamente purulento fétido en toda la cavidad abdominal, abscesos localizados y abundantes membranas purulentas cubriendo las asas intestinales. Para su tratamiento usualmente se necesita lavados quirúrgicos abdominales repetidos y tiene incidencia de complicaciones sistémicas derivadas de la sepsis alta.

Adicionalmente es importante mencionar la flora bacteriana predominante en la apendicitis dentro de la que se destacan los gram negativos anaerobios como el Bacteroides fragilis, y los gram negativos como la Escherichia coli. Adicionalmente pueden observarse otros microorganismos como los Streptococcus, Pseudomonas, Klebsiella y Clostridium. Con frecuencia en las apendicitis complicadas con absceso peritoneal o peritonitis generalizada coexisten varios microorganismos

Incidencia:Coordinación Médica

Cuando pienso en hacer las cosas bien voy adelante, Cuando las hago voy más allá.

Bogotá D.C. Diagonal 39 sur No. 3-20 este, PBX 3675766 Fax: 3626305




La incidencia en la población general no está calculada.

Factores de Riesgo:

No se han precisado factores de riesgo que contribuyan al desarrollo de la apendicitis, tampoco factores protectores.

Promoción y prevención:

Al no tener factores de riesgo precisables, las actividades de promoción y prevención se limitan a la detección y tratamiento temprano de la enfermedad. Diferentes estudios demuestran una optimización de los recursos y un mejor desenlace de la enfermedad mediante la remisión temprana de los niños con sospecha de apendicitis a centros especializados con disponibilidad de cirujano pediatra. Sin embargo no es claro si en el esquema actual de prestación de servicios de salud esto es posible. (Claramente no está ocurriendo).

Diagnóstico:

El diagnóstico de apendicitis aguda es fundamentalmente clínico. Los síntomas predominantes son el dolor abdominal, el vómito y la fiebre. Con frecuencia coexisten otros síntomas como diarrea que desvían la atención y demoran el diagnóstico.

Dolor abdominal: Aunque de manera clásica en adultos y niños mayores se describe el dolor como de inicio periumbilical que luego se irradia y localiza en la fosa ilíaca derecha, estos hallazgos en niños son mucho menos frecuentes por la incapacidad para la localización del dolor. Por tanto la sola presencia de dolor abdominal localizado en fosa ilíaca derecha es sospechosa de apendicitis aguda.

La anorexia, náuseas y vómito generalmente se encuentran en los niños con apendicitis.






La fiebre usualmente está presente, generalmente es una febrícula que alcanza hasta 38.5 grados C.

En menores de tres años el diagnóstico es especialmente difícil y la incidencia de diagnóstico tardío con apendicitis perforada es mayor. Para la valoración de éstos niños se necesita experiencia, alto índice de sospecha y el uso desde etapas tempranas de la enfermedad de métodos auxiliares de diagnóstico.

En casos esporádicos de localización inusual del apéndice en la cavidad abdominal, la presentación pude variar y confundir el diagnóstico.

Al examen físico se describen dentro de los hallazgos taquicardia, deshidratación, lengua saburral y halitosis entre otros. Se debe realizar auscultación cardiopulmonar para excluir la presencia de soplos y descartar neumonía basal derecha o derrame pleural. En el abdomen generalmente se logra precisar dolor intenso a la palpación de la fosa ilíaca derecha con dolor a la percusión, que es signo de irritación peritoneal. No se recomienda la búsqueda de signos como el Dolor de Rebote (Blumberg) o el San Marino por lo intensamente dolorosos. En casos avanzados es posible detectar una masa en el sitio de mayor dolor.

En los casos dudosos la herramienta diagnóstica que probablemente tenga mayor valor es la observación clínica registrando variables como la curva térmica, presencia de vómito, persistencia del dolor, desarrollo de síntomas asociados y evaluación repetida y cuidadosa por parte de un cirujano experto. Dentro de los diagnósticos diferenciales se incluyen:

Dolor abdominal en el que no se logra precisar la etiología. Adenitis Mesentérica. Enfermedad diarréica aguda. Infección de vías urinarias. Diverticulitis del divertículo de Meckel. Enfermedad pélvica inflamatoria. Quiste de ovario o para – ovárico. Endometriosis. Tumores de ovario. Pancreatitis.






Abdomen agudo por obstrucción intestinal de diferente origen: Vólvulus, hernia interna, duplicación intestinal.

Torsión con infarto del epiplón. Neumonía basal derecha con o sin derrame pleural. Púrpura de Henoch – Schonlein. Urolitiasis. Hidronefrosis. Masas abdominales: Tumor de Wilms, Tumor de Burkitt de la

válvula ileocecal. Amebiasis intestinal invasiva.

De la lista anterior se resaltan tres consideraciones especiales: Es posible la coexistencia de apendicitis aguda y otra patología; suele observarse piuria y leucocituria en la apendicitis, por tanto si hay francos signos de irritación peritoneal y dolor localizado estos hallazgos deben ser interpretados como apendicitis aguda y no como infección urinaria; por último, la diarrea puede ser la presentación de un absceso pélvico, por lo que su presencia no descarta una apendicitis.

Ayudas diagnósticas:

1. Cuadro hemático: En la apendicitis con alguna frecuencia se observa la presencia de leucocitosis moderada con predominio de neutrófilos. Sin embargo, ni confirma ni descarta la presencia de apendicitis y su utilidad es muy limitada.

2. Parcial de Orina: Como se describió antes tampoco confirma ni descarta la presencia de apendicitis y debe tenerse precaución en la interpretación de los resultados.

3. Radiografía simple de abdomen: Su utilidad es muy limitada, excepcionalmente se observa la presencia de un fecalito o contribuye a la precisión del diagnóstico diferencial mediante la demostración de calcificaciones de una masa tumoral o cálculos urinarios.

4. Ecografía abdominal: Requiere la realización del examen por parte de un radiólogo serio y con experiencia y que incluya dentro de la valoración el rastreo de la fosa ilíaca derecha con transductor de 7.5 Mhz. Bajo estas condiciones es supremamente útil, logrando demostrar el diagnóstico de apendicitis en un porcentaje alto de los casos al evidenciar la presencia de un asa fija, no compresible, tubular y






aperistáltica de más de 6 mm de diámetro. Adicionalmente permite observar hallazgos asociados a la apendicitis como abscesos en la fosa ilíaca derecha. Otra de sus utilidades es permitir la realización de diagnósticos diferenciales al excluir alteraciones de los ovarios, riñones, vesícula biliar, masas, etc.

5. Tomografía abdominal computarizada: Para su adecuada realización requiere la administración de contraste oral y endovenoso. Es muy útil para confirmar o descartar el diagnóstico de apendicitis aguda pero su uso no es frecuente en nuestro medio.

6. Laparoscopia: Especialmente útil pero por las limitaciones tecnológicas su uso no se ha difundido. Tiene la ventaja adicional de permitir el procedimiento quirúrgico definitivo por la misma vía.

Tratamiento:

La apendicitis aguda es una enfermedad de tratamiento quirúrgico invariablemente.

A. Hospitalización: La incapacidad para la alimentación enteral, el uso de antibióticos y analgésicos endovenosos y el tiempo necesario para la resolución del ileo y la tolerancia de la vía oral hacen necesaria la hospitalización. La duración de la misma dependerá de la adecuada tolerancia de la vía oral, de la ausencia de complicaciones post – operatorias y del tiempo de tratamiento antibiótico necesario, procurando evitar el uso de antibióticos ambulatoriamente según el esquema que se describe abajo.

B. Tratamiento antibiótico: Según la flora microbiana que predomina en la apendicitis y que se describió antes se utilizará el siguiente esquema antibiótico: Clindamicina (30 mg / Kg día divididos en tres dosis) y

Gentamicina (4 mg / Kg día en una sola dosis): Se utilizará como esquema inicial en todos los casos, excepto en los que se describe ahora.

Metronidazol (30 mg / Kg día divididos en tres dosis): Su uso se reservará para aquellos pacientes en quienes se sospeche enfermedad diarréica aguda causada por entamoeba histolitica. Especialmente si se realiza






coproscópico en el que se demuestre este microorganismo.

Ampicilina (200 mg / Kg / día en tres dosis): Se utilizará en pacientes con apendicitis avanzada adicionado al esquema inicial para optimizar el cubrimiento de Enterococo sp.

Ampicilina – Sulbactam: (100 mg / Kg / día en tres o cuatro dosis): Se reserva su uso para pacientes con absceso intraabdominal residual que no amerita tratamiento quirúrgico.

Otros antibióticos como cefalosporinas de tercera generación, piperacilina tazobactam, aztreonam, etc se reservarán para pacientes con sepsis o choque séptico y se utilizarán en coordinación con el pediatra de la Unidad de Cuidado Intermedio o el Infectólogo si se encuentra disponible.

C. Duración del tratamiento antibiótico: La duración del tratamiento antibiótico dependerá del estadio clínico en que se encuentre el apéndice en el momento de la cirugía y de la evolución post operatoria. En general se iniciará el esquema previsto al momento de hacer el diagnóstico y antes de iniciar la cirugía y se completará el ciclo de tratamiento antibiótico endovenoso evitando el tratamiento ambulatorio. Como línea general de tratamiento se plantea la siguiente: Apendicitis incipiente: Se suspende el antibiótico luego

de la cirugía. Apendicitis Fibrinopurulenta: Se suspende el antibiótico

luego de la cirugía. Apendicitis gangrenosa: Se suspende el antibiótico luego

de dos a tres días de tratamiento. Apendicitis perforada: Se utilizaran antibióticos por tres a

cinco días. Plastrón apendicular: Se utilizan antibióticos por tres a

cinco días. Peritonitis generalizada: Se administrarán antibióticos por

cinco a siete días de tratamiento. Absceso intraabdominal residual: Se completarán al

menos diez días de tratamiento, si se está utilizando Ampicilina – Sulbactam se podrá completar de manera oral y ambulatoria.






Casos especiales como peritonitis residual, choque séptico, y otras complicaciones se salen de los parámetros previstos en este protocolo.

D. Lavado quirúrgico: Se realizará mediante dos aplicaciones de isodine espuma y finalmente una última de isodine solución o alcohol blanco. Se extenderá desde el borde costal hasta el tercio medio de ambos muslos y hasta ambos flancos lo más lateralmente posible especialmente en el lado derecho.

E. Técnica quirúrgica: inicialmente se describen algunos principios generales y posteriormente los pasos secuenciales de la cirugía en sí. Se realizará abordaje mediante incisión de Rockey –

Davis, reservando la laparotomía mediana para aquellos pacientes en quienes por el estado clínico se sospeche la presencia de peritonitis generalizada con posibilidad de lavados posteriores. La peritonitis localizada y la pelviperitonitis son susceptibles de tratamiento mediante la incisión de Rockey – Davis. El solo tiempo de evolución no determinará la incisión a realizar.

En casos de apendicitis avanzada con formación incipiente de plastrón, se resecará el absceso de epiplón y se revisará atentamente el íleon distal con el fin de liberar cualquier posible obstrucción.

En los casos en que se encuentre la pared del ciego friable o edematizada se evitará al uso de jareta para invaginar el muñón del apéndice.

Si a la palpación del abdomen bajo anestesia se detecta una masa en el cuadrante inferior derecho, se abordará mediante incisión de Rockey – Davis centrada sobre la masa.

En casos seleccionados de plastrón apendicular sin obstrucción intestinal, peritonitis generalizada, sepsis o compromiso sistémico severo se puede realizar tratamiento inicial con 10 a 14 días de tratamiento antibiótico y luego apendicectomía programada 4 a 6 semanas después.

Descripción de la cirugía:1. Incisión de Rockey – Davis.2. Se abre la pared abdominal en la línea semilunar y se

divulsionan los músculos, en caso de ser necesario se seccionan tanto lateral como medialmente.






3. Se abre el peritoneo y se aspira el líquido peritoneal o se drena la peritonitis según sea el caso.

4. Identificación y liberación del apéndice, según sea necesario se liga el epiplón con sutura absorbible y se “desbarata” el plastrón.

5. En casos de apendicitis retrocecal o cuando esté indicado se realizará ligadura del apéndice en la base con disección del mismo desde la base hacia la punta.

6. Ligadura del mesoapéndice con sutura absorbible. 7. Jareta en ciego con sutura absorbible. 8. Apendicectomía ligando la base con sutura absorbible e

invaginación del muñón. 9. Limpieza de la cavidad con compresas y drenaje de

abscesos o liberación de plastrón según sea necesario. 10. Sutura de peritoneo continua con sutura

absorbible.11. Sutura de aponeurosis continua con sutura

absorbible. 12. Intradérmica con monofilamento no absorbible.13. En casos de contaminación significativa de la herida

y especialmente cuando el apéndice se ha roto durante la extracción, la herida se puede dejar abierta para cierre primario tardío o por segunda intención.

F. Cuidados Post – operatorios:

Durante el primer día postoperatorio se mantendrá el estado de hidratación con Lactato de Ringer y se reiniciará la vía oral tan pronto se supere el ileo. A partir del segundo día se prefiere el uso de mezcla de dextrosa y electrólitos la que se suspenderá tan pronto como tolere la alimentación.

Se suministrará Dipirona (30 mg / Kg dosis cada 6 horas) como analgésico post operatorio. Al tolerar vía oral se cambiará por Acetaminofén (10 a 15 mg / Kg dosis cada 6 horas).

En caso de náuseas y vómito se suministrará Metoclopramida (0,3 mg / Kg / día cada 8 horas), se suspende la vía oral y se reiniciará una vez superado el vómito más lentamente.

Ante la presencia de dolor fuerte se administrará Tramadol (1 mg / Kg dosis cada 6 a 8 horas) una dosis en caso de dolor.






Se procurará la deambulación temprana. La herida quirúrgica permanecerá cubierta las primeras

48 horas y luego se dejará descubierta. Se dará salida al tolerar bien la vía oral, con fórmula de

acetaminofén y orden de control por la consulta externa de cirugía pediátrica.

Pronóstico:

El pronóstico de la apendicitis depende del estado en el que se realice la intervención quirúrgica y de la experiencia del grupo tratante. La prevalencia de complicaciones se acerca del 4 al 14 % en algunas series.

En general la mortalidad derivada de esta enfermedad es baja y se relaciona casi exclusivamente con la presencia de peritonitis severa con choque séptico y disfunción orgánica múltiple en pacientes con diagnóstico muy tardío.

Dentro de las posibles evoluciones no favorables encontramos las siguientes:

Infección de la herida quirúrgica: Es la complicación más frecuente. Se relaciona directamente con el estado clínico de la apendicitis o la ruptura del apéndice durante su extracción. Para su tratamiento necesita que se abra la herida, curaciones y ocasionalmente retiro de algunos de los materiales de sutura. Una vez se encuentre la herida limpia, puede darse salida y realizarse la curaciones ambulatoriamente. No necesita prolongar el tratamiento antibiótico ni dar antibióticos orales.

Absceso intraabdominal residual: En general se presenta en casos de apendicitis perforada, plastrón o peritonitis generalizada. Se manifiesta como ileo persistente, fiebre, dolor abdominal, diarrea y ocasionalmente masa palpable. Para su confirmación son útiles la ecografía y muy especialmente el TAC abdominal. En casos de abscesos pequeños se pueden tratar con prolongación del tratamiento antibiótico o cambio del mismo. Abscesos mayores requieren drenaje el cual puede ser percutáneo guiado por TAC o ECO, abierto a través de la misma incisión quirúrgica o mediante laparotomía mediana o transrectal en caso de abscesos pélvicos.






Ileo Post operatorio prolongado: Algunos pacientes evolucionan con vómito persistente dos a tres días después de la cirugía inicial que no permite la realimentación. Usualmente cede son la descompresión mediante sonda nasogástrica y reposición de líquidos y electrólitos. Su importancia radica en diferenciarla de la obstrucción intestinal postoperatoria.

Obstrucción Intestinal Post – operatoria: Estos pacientes cursan con vómito persistente luego de la cirugía inicial, que se prolonga por más de cinco días. Las radiografías de abdomen muestran franco patrón obstructivo con distensión de asas delgadas y formación de niveles hidro-aéreos escalonados. Por lo general es causada por un plastrón no liberado completamente o un absceso residual. Con frecuencia requiere reintervención quirúrgica, usualmente por la línea media. Estos pacientes requieren hospitalización prolongada con soporte nutricional parenteral.

Otras complicaciones menos frecuentes y relacionadas con casos avanzados son la fístula enterocutánea, sepsis abdominal persistente, evisceración y otras.

Seguimiento:

Una vez se de egreso al paciente se citará a control a los siete días de la cirugía inicial para retiro de suturas y luego un mes después para la revisión de la patología. En caso de herida infectada abierta, se realizarán curaciones diarias con control por cirugía pediátrica semanal hasta la curación de la herida.






HERNIA INGUINAL

Introducción:

La hernia inguinal es uno de los problemas que más frecuentemente requiere atención por parte del Cirujano Pediatra. Su prevalencia es relativamente alta en grupos de alto riesgo como lactantes menores ex prematuros. Posiblemente la herniorrafia inguinal es el procedimiento quirúrgico electivo más frecuente. Adicionalmente un diagnóstico inapropiado o retardado y un tratamiento deficiente pueden causar lesiones graves e irreparables por lo que se hace necesario optimizar la atención de los niños con esta patología.


K400 HERNIA INGUINAL BILATERAL CON OBSTRUCCION, SIN GANGRENA

K401 HERNIA INGUINAL BILATERAL CON GANGRENAK402 HERNIA INGUINAL BILATERAL, SIN OBSTRUCCION NI

GANGRENAK403 HERNIA INGUINAL UNILATERAL O NO ESPECIFICADA, CON

OBSTRUCCION, SIN GANGRENAK404 HERNIA INGUINAL UNILATERAL O NO ESPECIFICADA, CON






GANGRENAK409 HERNIA INGUINAL UNILATERAL O NO ESPECIFICADA, SIN

OBSTRUCION NI GANGRENA


Se define la hernia inguinal como la salida de intestino u otro órgano intraabdominal a través de un conducto peritoneo – vaginal persistente.

El conducto peritoneo – vaginal (proceso vaginal) es un divertículo o elongación de peritoneo que se extiende a través del anillo inguinal interno y acompaña al testículo en su descenso a través del canal inguinal hasta el escroto. Una vez realizado este descenso, la parte del conducto que rodea al testículo se convierte en la túnica vaginal, mientras que el conducto a través del canal inguinal se oblitera. La persistencia de este conducto en tamaño pequeño a través del cual solo pasa líquido peritoneal corresponde a un hidrocele comunicante; mientras que si el tamaño es lo suficientemente amplio corresponde a una hernia inguinal indirecta.

En niñas el conducto peritoneo – vaginal es formado por el canal de Nuck y acompaña al ligamento redondo para su fijación en el pubis. A través del mismo puede deslizarse el ovario.

Las complicaciones principales de las hernias inguinales son la encarcelación (imposibilidad para la reducción de la hernia) y el estrangulamiento (necrosis del contenido de la hernia). Como consecuencia de lo anterior se puede producir pérdida de segmentos de intestino, testículos u ovarios. Adicionalmente el tratamiento quirúrgico no apropiado puede causar lesiones de la vejiga, los vasos del testículo y el deferente que conduzcan a reproducción de la hernia, infertilidad o atrofia testicular.

Incidencia:

La incidencia clara no está precisada, algunos textos la consideran cercana al 1 a 5 % de la población general, siendo más frecuente en el sexo masculino con una proporción de 8:1 a 10:1.






Los lactantes ex – prematuros conforman una población especial. La incidencia en este grupo alcanza el 30 % en niños y el 2 % en niñas. Adicionalmente este grupo de pacientes tiene una incidencia de encarcelación que supera el 60% por lo que se recomienda el tratamiento quirúrgico tan pronto se establece el diagnóstico y antes de dar egreso al paciente.

Factores de Riesgo:

No se ha podido determinar la causa de las hernias inguinales, sin embargo, se ha logrado precisar una incidencia más elevada de hernia inguinal asociada con las siguientes condiciones o enfermedades:

Lactantes ex – prematuros. Fibrosis quística. Síndrome de Ehlers – Danlos. (Trastorno en la formación del

tejido conectivo) Síndrome de Hunter – Hurler (Mucopolisacaridosis) Luxación congénita de la cadera. Diálisis peritoneal crónica. Derivación ventrículo - peritoneal.

Lateralidad y sincronismo:

Estos conceptos se refieren al lado de desarrollo de la hernia cuando es unilateral o a si es bilateral. Adicionalmente en casos de bilateralidad si están presentes de manera simultánea o en diferentes momentos en el tiempo. Son conceptos especialmente importantes ya que implican la posibilidad de necesitar una segunda cirugía, o de realizar cirugías innecesarias. Para efectos del presente protocolo y ante la ausencia de tecnologías novedosas en nuestro hospital como la laparoscopia; se definirá lo siguiente:

A los pacientes con ambos lados sintomáticos se les realizará cirugía bilateral. A todos los pacientes se les buscará activamente durante el examen físico signos clínicos de hernia inguinal contralateral. Específicamente la crepitación del canal inguinal. En caso de ser positivo se realizará herniorrafia bilateral.






A los pacientes con condiciones de incremento de la presión intraabdominal como diálisis o derivación ventrículo – peritoneal se les realizará herniorrafia bilateral.

Las pacientes de sexo femenino con hernia izquierda y examen físico contralateral negativo se le explicará a los padres el riesgo potencial de desarrollo de hernia metacrónica y se tomará en conjunto la decisión de realizar cirugía unilateral o bilateral.


Las hernias inguinales son defectos congénitos imposibles de prevenir, por lo tanto las actividades de promoción y prevención se dirigirán a la detección temprana del problema, a la educación acerca de las posibles complicaciones y a la corrección con los requerimientos técnicos y científicos adecuados. Por lo anterior se plantean las siguientes actividades de promoción y prevención:

Búsqueda activa de hernias inguinales en la unidad de recién nacidos por parte de pediatría.

Detección temprana de hernias inguinales en el programa canguro.

Búsqueda activa de hernias inguinales en la consulta externa de pediatría y durante la hospitalización en el servicio de pediatría general.

Ofrecer acceso a la consulta externa de cirugía pediátrica a otros hospitales de menor complejidad de la red en la sede de estos hospitales.

Corrección quirúrgica exclusivamente por parte de cirujanos pediatras entrenados.

Diagnóstico:

El síntoma cardinal de la hernia inguinal es la presencia de una tumefacción en la región inguinal que en ocasiones se extiende al escroto y que se hace más fácilmente visible durante el llanto o la actividad física. Típicamente la masa se reduce ya sea mediante el reposo o la presión sobre la misma.






Una vez reducida se puede detectar al examen físico la presencia de crepitación en la región inguinal sobre el tubérculo del pubis, signo de la persistencia del conducto peritoneo - vaginal.

En algunas ocasiones el paciente es referido por el pediatra sobre la base de los síntomas expresados por los padres con diagnóstico de hernia inguinal y el cirujano no la logra detectar. En estos casos se precisan los síntomas con los padres, se les enseña a detectar la hernia, se les solicita observación activa de la región inguinal y se cita a control en una semana. Si los síntomas persisten está indicada la intervención quirúrgica.

La hernia inguinal encarcelada se manifiesta como una masa inguinal o inguinoescrotal no reducible acompañada de irritabilidad, vómito y dolor a la palpación de la masa. En casos de estrangulación se observan cambios en la piel como rubor, edema y renitencia.

Dentro de los diagnósticos diferenciales se encuentran:

Hidrocele. Quiste del conducto peritoneo vaginal (Hidrocele del

cordón). Adenopatías inguinales.

Para el diagnóstico de las hernias inguinales no son necesarios exámenes complementarios. En casos especiales se solicitarán exámenes de laboratorio para evaluar condiciones asociadas tal como:

Hematocrito hemoglobina en ex – prematuros con riesgo de anemia.

Radiografía de tórax en ex – prematuros con enfermedad pulmonar crónica del lactante y / o dependientes de oxígeno.

Exámenes adicionales según patología de base.

Tratamiento:

El manejo de las hernias inguinales en pediatría es exclusivamente quirúrgico. A todos los pacientes en quienes se establezca el diagnóstico se les ofrecerá la intervención quirúrgica tan pronto






como el diagnóstico se establezca. Cabe recordar que lo anterior se justifica en que en niños pequeños la incidencia de encarcelación es más alta en cuanto se es más pequeño; alcanzando una incidencia de encarcelación de hasta el 60 % durante los primeros seis meses de vida.

Para efectos del presente protocolo se definen los siguientes escenarios:

Recién nacido a término o prematuro hospitalizado en la Unidad de Recién Nacidos y en quien se detecta hernia inguinal no encarcelada: Interconsulta con Anestesiología, optimización de patologías sobreagregadas (anemia, apnea, atelectasia, infección, etc.) y herniorrafia inguinal durante la hospitalización inicial, antes del egreso hospitalario.

Paciente hospitalizado por otra causa y hernia inguinal no encarcelada: Interconsulta con Anestesiología y herniorrafia programada de manera ambulatoria tres semanas luego de superar la causa inicial de hospitalización.

Paciente con hernia encarcelada: Se intentará la reducción manual en el servicio de Urgencias bajo sedación, si es exitosa hospitalizar y herniorrafia inguinal en las siguientes 24 horas. Si la reducción manual fracasa se realizará herniorrafia de urgencia.

Paciente ambulatorio con hernia inguinal reducible: Enviar a consulta externa de anestesiología y orden de programación para cirugía.

Técnica Quirúrgica:

A. Hospitalización Previa: No será necesaria la hospitalización previa al procedimiento.

B. Antibióticos Profilácticos: Se utilizará Cefazolina a dosis de mg/ Kg al momento de la inducción de la anestesia exclusivamente en pacientes con co – morbilidad asociada tal como cardiopatía congénita, insuficiencia renal en diálisis peritoneal o hidrocefalia con derivación ventriculo peritoneal.

C. Anestesia: Se utilizará anestesia general o regional (caudal) de acuerdo a las preferencias del anestesiólogo. Igualmente se






realizará de común acuerdo con anestesia bloqueo local con el agente anestésico en la dosis que el anestesiólogo indique.

D. Lavado quirúrgico: Se realizará lavado con dos aplicaciones de isodine espuma desde la altura del ombligo hasta las rodillas extendiéndose hasta ambas espinas ilíacas lateralmente. Se colocará especial énfasis en lavar adecuadamente el escroto. Por último se dejará aplicado alcohol blanco. Adicionalmente se utilizarán las medidas estándar de asepsia y antisepsia del Hospital La Victoria.

E. Cuidado Posoperatorio: En principio se realizará manejo ambulatorio excepto en los casos de edad post – concepcional menor a 52 semanas por riesgo de apnea, o en casos de condiciones agregadas que obliguen a la hospitalización. Se dará egreso con fórmula de acetaminofén a 15 mg / Kg de peso y orden de control en una semana en la consulta externa o antes de acuerdo a signos de alarma.

F. Descripción del procedimiento: 1. Incisión en el pliegue abdominal inferior del lado afectado. 2. Se abren las aponeurosis supericiales de Camper y Scarpa y se

diseca la aponeurosis del oblicuo mayor identificando el ligamento inguinal y el anillo inguinal superficial.

3. Se abre la aponeurosis del oblicuo mayor identificando la arcada crural y el tendón conjunto. Disección y liberación del los elementos del cordón.

4. Mediante disección roma, se divulsionan las fibras del cremáster y se ailan el deferente, los vasos y el saco herniario.

5. Disección del saco herniario liberándolo de los vasos y el deferente.

6. Sección del saco herniario y disección del mismo hasta la altura del anillo inguinal profundo, donde se liga con transfixión de sutura absorbible.

7. Disección del extremo distal del saco y resección o apertura del mismo hasta la altura que el cirujano considere conveniente.

8. Se reposiciona el testículo en el escroto. 9. Cierre continuo de la aponeurosis del oblicuo mayor con sutura no

absorbible. 10. Afrontamiento de las aponeurosis superficiales con sutura no

absorbible. 11. Intradérmica con monofilamento no absorbible.

Pronóstico:Coordinación Médica






El pronóstico en general es bueno. Como se describió antes las complicaciones están relacionadas con la presencia de encarcelación o estrangulamiento de la hernia o una técnica quirúrgica defectuosa.

Dentro de los eventos desfavorables se encuentran descritos:

Recurrencia: Se refiere a la reaparición de la hernia inguinal. Su incidencia se calcula cercana al 1 %. Está asociada a hernia encarcelada, prematuros, trastornos del colágeno asociados, catéteres de derivación ventrículo peritoneal o diálisis peritoneal y lesión del piso del canal inguinal.

Atrofia testicular: Incidencia calculada del 2 al 29%. Asociada a hernia encarcelada, casos en los que se aconseja explorar el testículo e identificar signos de isquemia.

Lesión del conducto espermático: La incidencia real no está precisada, sin embargo, hay informes de infertilidad en varones con antecedente de herniorrafia cercanos al 1.2 %.

Otros: Infección del sitio operatorio, hematoma inguinal o escrotal, lesión inadvertida de la vejiga.

Seguimiento:

Al finalizar el procedimiento y una vez se realice la recuperación Post anestésica, el paciente egresará con los siguientes signos de alarma, con los cuales deberá consultar al Hospital inmediatamente:

Enrojecimiento o supuración de la herida. Aumento de tamaño súbito e importante de la región

inguinal o escrotal. Fiebre alta (> 38 . 5 C) Vómito incontrolable. Irritabilidad permanente.

En caso de tener una evolución post operatoria favorable, se controlará a los siete días de la cirugía para retiro de puntos.

Se harán controles adicionales a los tres meses para valorar la evolución de la cicatrización y el crecimiento testicular y adicionalmente se controlará al año de la cirugía inicial para valorar recurrencia de la hernia o atrofia testicular.






INVAGINACION INTESTINAL

Introducción:

Se define la invaginación intestinal o intussuscepción como la introducción de una porción del tubo digestivo en la luz de un segmento intestinal adyacente.

En la lactancia, especialmente entre los cuatro y los doce meses existe una condición especial denominada Invaginación Intestinal Idiopática del Lactante que es a la que se refiere este protocolo. Es una enfermedad especialmente importante en cirugía pediátrica por la alta posibilidad de recuperación adecuada sin secuelas en los casos tratados a tiempo y las devastadoras consecuencias en caso de retardo en el diagnóstico o tratamiento.







K561 INVAGINACION


La causa de la invaginación intestinal del lactante no ha sido aclarada. Diferentes teorías atribuyen su origen al aumento de tamaño de los ganglios linfáticos mesentéricos o de las placas de Peyer o a la desproporción en el tamaño de la válvula ileocecal y el íleon. En cerca del 2 a 8 % de los pacientes se logra demostrar la presencia de un punto de origen para la invaginación; tal como un divertículo de Meckel, pólipo, tejido pancreático heterotópico, quistes enterógenos, adenomas, neurofibromas, hemangiomas, tumores malignos u otros. Esta es la razón por la cual, a diferencia del adulto, la resección intestinal no es necesaria excepto en casos de necrosis de la pared abdominal.

La mayoría de los casos de invaginación intestinal en el lactante se desarrollan en el íleon distal en vecindad de la válvula ileocecal. El íleon terminal se invagina dentro del ileon distal y este a su vez dentro de la válvula ileocecal y el ciego progresando a través del colon ascendente pudiendo llegar inclusive a prolapsarse a través del ano.

En la medida en que el intestino se invagina se producen dos fenómenos importantes, la interrupción de la continuidad del tracto gastrointestinal que conlleva a obstrucción intestinal y la restricción al flujo sanguíneo del intestino invaginado lo que produce, edema, hipertensión venosa y obstrucción linfática; a tal punto que luego desarrolla isquemia intestinal y necrosis.

De esta manera se explican tres hallazgos importantes en la historia clínica: el cólico por la obstrucción intestinal y la isquemia, el vómito por la obstrucción intestinal y la evacuación característica con moco y sangre por el sangrado del intestino invaginado.

En caso de persistir la invaginación sin tratamiento se desarrolla necrosis intestinal con la consiguiente perforación intestinal y sepsis. Hay descritos casos aislados de desinvaginación espontánea y de necrosis del intestino invaginado con restauración espontánea de la






continuidad gastrointestinal. También se describen casos de invaginación in útero como causa de atresia intestinal.

Incidencia:

En nuestro medio la incidencia no está calculada. Informes de Escocia la calculan entre 1.4 a 4 : 1000 nacidos vivos. No se ha precisado la mortalidad ni la morbilidad secundarias a esta causa.

Predomina en el sexo masculino con una proporción de 3:2. En general sucede en el primer año de vida siendo más frecuente entre el cuarto a duodécimo mes de vida.

Factores de Riesgo:

No hay factores de riesgo ni eventos desencadenantes claramente asociados con la invaginación intestinal. Tampoco hay eventos protectores.

Merece especial mención como caso aislado la presencia de invaginación intestinal post operatoria que consiste en el desarrollo de invaginación luego de procedimientos quirúrgicos tanto dentro como fuera del abdomen.


Las medidas de promoción y prevención se deberán dirigir hacia el reconocimiento temprano de la enfermedad por parte de los médicos de atención primaria y la remisión pronta y oportuna a centros especializados en cirugía pediátrica.

Diagnóstico:

El diagnóstico de la invaginación intestinal es principalmente clínico. Los síntomas cardinales son los siguientes:






Dolor abdominal: Típicamente se trata de episodios de cólico abdominal descritos por la madre como de aparición súbita, severo, intermitente,

Ayudas diagnósticas:

Tratamiento:

1. Hospitalización: Tratamiento antibiótico: Clindamicina (30 mg / Kg día

divididos en tres dosis) y Gentamicina (4 mg / Kg día en una sola dosis): Se utilizará como esquema inicial en todos los casos, excepto en los que se describe ahora.

2. Duración del tratamiento antibiótico: 3. Lavado quirúrgico: Se realizará mediante dos aplicaciones

de isodine espuma y finalmente una última de isodine solución o alcohol blanco. Se extenderá desde el borde costal hasta el tercio medio de ambos muslos y hasta ambos flancos lo más lateralmente posible especialmente en el lado derecho.

4. Técnica quirúrgica: inicialmente se describen algunos principios generales y posteriormente los pasos secuenciales de la cirugía en sí.

Descripción de la cirugía:

G. Cuidados Post – operatorios:






FIMOSIS

INTRODUCCIÓN

Codificación CIE 10:

N47X: Fimosis y parafimosisN481: Balanopostitis.

Definiciones:

Prepucio: es el pliegue libre de piel que cubre al glande en estado flácido. Fimosis: estenosis del anillo prepucial de manera tal que no permite la

retracción completa del prepucio. Fimosis fisiológica: la imposibilidad para la retracción del prepucio es un

hallazgo normal en el recién nacido. En los neonatos el prepucio es retráctil por completo en el 4%. Permite la visualización del meato en el 54% y no es posible observar la punta del glande en el 42% restante. Luego es posible obtener la retracción del prepucio en el 25% a los seis meses, 50% al año, 80% a los dos años y 90% a los cuatro años.

Fimosis patológica: consiste en la imposibilidad para la retracción del Coordinación Médica






prepucio acompañada de cambios inflamatorios o cicatriciales en el prepucio o síntomas como balanopostitis, infección urinaria, retención urinaria y dolor o ardor durante la micción.

Parafimosis: es la retención del anillo prepucial por debajo del surco coronal lo que origina un efecto de torniquete causando edema del prepucio y el glande.

Balanitis: inflamación o infección del glande. Postitis: inflamación o infección del prepucio. Meatitis: inflamación del meato uretral. Circuncisión: excisión quirúrgica del prepucio.

FACTORES DE RIESGO

No se han definido factores de riesgo claros para el desarrollo de fimosis patológica, aunque existe la creencia de que la cicatrización de las laceraciones causadas durante la retracción forzada puede llevar al desarrollo de fimosis patológica.

PROMOCIÓN

No hay actividades de promoción definidas.

PREVENCIÓN

No hay actividades de prevención definidas.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es esencialmente clínico a partir de la observación, durante el examen físico, de la imposibilidad para la retracción completa del prepucio.De acuerdo a la severidad se presenta la siguiente clasificación: Grado 0: Retracción completa. Grado 1: Retracción completa del prepucio con cintura debajo del glande. Grado 2: Exposición parcial del glande.






Grado 3: Retracción parcial, meato apenas visible. Grado 4: Retracción leve, distancia entre la punta y el glande. Grado 5: Ninguna retracción

Clasificación según la apariencia del prepucio: Grado 0: Normal. Grado 1: Fisuras en la piel del prepucio con la retracción suave. Grado 2: Cicatriz blanca circunferencial pequeña. Grado 3: Cicatriz severa o balanitis xerótica obliterante.

Imágenes de diagnóstico: ocasionalmente en algunos pacientes con malformación congénita del tracto genitourinario o síntomas no explicables al examen físico pueden necesitar la realización de ecografía renal y de vías urinarias, de parcial de orina y de urocultivo.

TRATAMIENTO

En muchos de los niños remitidos para circuncisión bastan algunas explicaciones a los padres acerca del curso clínico de la fimosis y recomendaciones de aseo diario evitando la retracción forzada del prepucio, la cual nunca debe intentarse por ser inapropiada, dolorosa e innecesaria.

Clásicamente se ha considerado la fimosis patológica como una entidad de manejo quirúrgico, sin embargo recientemente se ha propuesto la aplicación tópica de esteroides como opción de tratamiento. Los esteroides usados son la betametasona o la hidrocortisona aplicados dos veces al día luego de realizar aseo intentado la retracción del prepucio.

El tratamiento quirúrgico consiste en la circuncisión. En esta cirugía se reseca el anillo fimótico y el prepucio redundante. Contraindicaciones de la circuncisión:La circuncisión se encuentra absolutamente contraindicada en niños con hipospadias puesto que el prepucio es usado en la reconstrucción de la uretra.Adicionalmente se considera una contraindicación relativa la presencia de "pene parcialmente oculto".

Indicaciones de la circuncisión:

Se considera indicada la circuncisión en varones con:






Historia de parafimosis. Episodios de balano - postitis recurrente. Fimosis patológica. Malformación congénita del tracto genitourinario que predisponga a

infección urinaria. Obstrucción del chorro urinario.

Técnica de la Circuncisión:

Anestesia general con bloqueo nervioso del pene.Ambulatorio exceptuando pacientes con condiciones previas o complicaciones intra o post - operatorias que obliguen a hospitalización.

Técnica quirúrgica:

Dilatación del anillo fimótico, reducción del prepucio y liberación de adherencias balano prepuciales.

Resección del anillo fimótico y de la piel y mucosa redundante. Hemostasia cuidadosa. Sutura muco - cutánea con puntos separados de catgut cromado 5/0 por

cuadrantes. Se deja lidocaina en jalea.

Complicaciones de la circuncisión:

Se han descrito hasta en el 35% de los pacientes operados e incluyen entre otras las siguientes: Infección de la herida. Hemorragia o hematomas. Estrechez o úlcera del meato. Resultado estético insatisfactorio. Fimosis por resección parcial del prepucio. Resección excesiva de prepucio. Linfedema. Fístula uretro - cutánea. Necrosis del glande. Pérdida total del pene. Pene oculto.

En el Hospital La Victoria en el período abril de 2004 a abril de 2005 se realizaron 21 circuncisiones por parte del servicio de Cirugía Pediátrica






presentándose como complicaciones dos fimosis residuales y dos celulitis postoperatorias, una de ellas con tratamiento hospitalizado.

PRONÓSTICO

El pronóstico en general tanto de la fimosis como de los pacientes sometidos a circuncisión es bueno.

CUIDADOS

En el postoperatorio se indica acetaminofén, reposo relativo, aplicación tópica de hielo, indicaciones de aseo y reconsulta inmediata a urgencias en caso de:

Dolor importante. Retención urinaria. Sangrado. Secreción purulenta.

SEGUIMIENTO

Todos los pacientes se citan a control el día siguiente después de la cirugía y luego semanalmente o antes según criterio del cirujano.



guia final apendicits

Documents