guÍa de seguridad aagbi

GUA DE SEGURIDAD AAGBI

Sospechas De Reacciones Anafilcticas Asociados Con La Anestesia

4Publicado por La Asociacin de Anestesistas de Gran Bretaa e Irlanda 21 Portland Place, London, W1B 1PY Telephone 020 7631 1650 Fax 020 7631 4352 [email protected] www.aagbi.org Julio 2009

Esta gua fue publicada originalmente en Anestesia. Si desea hacer referencia a esta gua, por favor use la siguiente referencia: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Suspected anaphylactic reactions associated with anaesthesia. Anaesthesia 2009; 64: pages 199-211 This guideline can be viewed online via the following URL: http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext/121583621/ PDFSTART

Trad. Edison Lucio

GUA

Sospechas De Reacciones Anafilcticas Asociadas Con La AnestesiaAsociacin de Anestesistas de Gran Bretaa e IrlandaComposicin del Grupo de Trabajo: N J N Harper, Chairman; T Dixon; P Dugue; D M Edgar; A Fay; H C Gooi; R Herriot; P Hopkins; J M Hunter; R Mirakian; R S H Pumphrey; S L Seneviratne; A F Walls; P Williams; J A Wildsmith; P Wood. Ex Officio: A S Nasser1, R K Powell1, R Mirakhur2, J Soar3, Executive Officers, AAGBI1 2

Sociedad Britnica de Alergia e Inmunologa Clnica Real Colegio de Anestesistas 3 Resuscitation Council del Reino Unido Este es un documento de consenso producido por los expertos miembros de un grupo de trabajo establecido por la Asociacin de Anestesistas de Gran Bretaa e Irlanda (AAGBI). Se actualiza y sustituye a la orientacin anterior, publicado en 2003.Resumen

(1) El AAGBI ha publicado una gua sobre el manejo de la anafilaxia durante la anestesia en 1990, 1995 y 2003. Esta actualizacin de2008 fue necesaria para difundir la nueva informacin. (2) La muerte o incapacidad permanente por anafilaxia durante la anestesia puede ser evitable si se reconocen las causas de la reaccin y se maneja de forma ptima. (3) El reconocimiento de la anafilaxia durante la anestesia suele retrasarse debido a que las caractersticas clave tales como: hipotensin

La reutilizacin de este artculo se permite de acuerdo con el Deed Creative Commons, Attribution 2.5, que no permite la explotacin comercial.

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Suspected anaphylactic reactions associated with

(4) El tratamiento inicial de la anafilaxia deben seguir el enfoque ABC. Adrenalina (epinefrina) es la droga ms eficaz en la anafilaxia y debe ser administrada tan pronto como sea posible. (5) Si se sospecha anafilaxia durante la anestesia, es responsabilidad del anestesista garantizar que el paciente sea referido a un especialista para su estudio. (6) Los niveles sricos de triptasa de los mastocitos puede ayudar al diagnstico retrospectivo de la anafilaxia: deben ser enviadas adecuadas muestras de sangre para su anlisis. (7) El conocimiento de especialista (alerglogo) es necesario para interpretar las investigaciones de la anafilaxia por anestesia, incluyendo la sensibilidad y la especificidad de cada prueba utilizada. El anestesilogo debe tener el conocimiento necesario para reconocer la posible ausenciade causas alrgicas de la 'reaccin'. La investigacin ptima de las sospechas de reacciones, es ms probable con la colaboracin de ambas especialidades. (8) Los centros especializados para la investigacin de la sospecha de anafilaxia durante la anestesia se pueden encontrar en el sitio web: http://www.aagbi.org , de la Asociacin de Anestesia de Gran Bretaa e Irlanda (9) Los casos de anafilaxia que ocurren durante la anestesia deben ser comunicados a la Agencia Nacional de control de Medicamentos y a la base de datos de la Asociacin de Anestesistas . Los informes son ms valiosos si se registra diagnstico se registra despus de la investigacin de la reaccin por el especialista. (10) Esta gua recomienda que todos los departamentos de anestesia deben identificar un anestesista consultor para que sea el lder clnico de anafilaxia en anestesia .Introduccin

El AAGBI public su primera gua sobre sospechas de reacciones anafilcticas en 1990. Las revisiones posteriores se publicaron en 1995 y 2003. Las directrices actuales incorporar el asesoramiento de un gran nmero de inmunlogos clnicos, alerglogos y anestesistas en todo el Reino Unido. En comn con la de 1995 y las ediciones de 2003, este informe se publica conjuntamente con la Sociedad Britnica de Alergia e Inmunologa Clnica (BSACI). Este documento est destinado a ser concordantes y complementarias a las directrices escandinavas del 2007 la prctica clnica, el resucitacin cita las directrices del Consejo del Reino Unido 2008 y las directrices2Journal compilation 2009 The Association 2009 The Anaesthetists of Great Britain and

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BSACI: Investigacin de la anafilaxia sospechosos durante la anestesia. Estas directrices se aplican slo a las sospechas de reacciones anafilcticas asociadas con la anestesia y se presupone que el paciente est en el cuidado de un anestesista entrenado.Objetivos

(1) A fin de aclarar las definiciones utilizadas en la alergia y la anafilaxia. (2) Para revisar la epidemiologa de las relacionadas con la anestesia anafilaxia. (3) Prestar asesoramiento sobre el reconocimiento de la anestesia anafilaxia. (4) Formular recomendaciones sobre el tratamiento inmediato y una investigacin inicial de sospecha de anafilaxis anestsica. (5) Formular recomendaciones sobre la investigacin ms a fondo de las sospechas de anafilaxia anestsica. (6) Para ayudar a los anestesistas para obtener acceso a un centro especializado para la investigacin exhaustiva de las sospechas de anafilaxia anestsica. (7) Para ayudar a los anestesistas para proporcionar informacin adecuada a los centros especializados. (8) Formular recomendaciones sobre los informes y la recopilacin de datos sobre anestesia anafilaxia en Gran Bretaa e Irlanda.Definicin

Anafilaxia El trmino ha sido utilizado para todo tipo de enfermedad aguda potencialmente mortal provocada por una sensibilidad anormal (hipersensibilidad) a un agente desencadenante, y por los ataques, aparentemente espontnea, con caractersticas similares (anafilaxia idioptica). Esto ha hecho que sea difcil de definir. El Comit de Nomenclatura de la EAACI propuso la definicin amplia de lo siguiente: La anafilaxia es una enfermedad grave y potencialmente mortal, la reaccin de hipersensibilidad generalizada o sistmica. Reacciones leves, localizadas o no sistmicas se encuentran fuera de la definicin de la anafilaxia. La anafilaxia puede ser dividida en "anafilaxia alrgica" y " anafilaxia no alrgica ". Las caractersticas clnicas de la anafilaxia alrgicas y anafilaxia no alrgica pueden ser idnticas. El comit de EAACI propuso "anafilaxia alrgica debe ser utilizado solamente cuando la reaccin est mediada por un mecanismo inmunolgico (por ejemplo, IgE, IgG, o la activacin del complemento por complejos inmunes). Una reaccin anafilctica mediada por32009 The Journal compilation 2009 The Association Anaesthetists of Great Britain and


anticuerpos IgE, como la amoxicilina, que se conoce como "mediada por IgE anafilaxia alrgica". Las reaccin "anafilactoides" El trmino haba sido introducido para reacciones anafilcticas no mediadas por IgE, pero el comit de EAACI ha recomendado este trmino ya no debera ser utilizado. Esta propuesta no ha sido aceptada universalmente. Una autoridad americana reciente prctica parmetro establece que: "La anafilaxia es definida ... como una condicin causada por una reaccin mediada por IgE Las reacciones anafilactoides son definidas como aquellas reacciones que producen el mismo cuadro clnico como la anafilaxia, pero no estn mediadas por IgE En estas directrices que seguir la Nomenclatur de la Unin Europea (EAACI) La anafilaxia no es un proceso homogneo: las vas, los mediadores, por supuesto el tiempo y la respuesta al tratamiento depende del agente desencadenante, su ruta y velocidad de administracin, la naturaleza de la hipersensibilidad del paciente y el estado de salud del paciente, incluyendo daos patologa como una enfermedad respiratoria o cardiovascular y los efectos de la medicacin concomitante, tales como b-bloqueantes y los inhibidores de la ECA. Aunque la anafilaxia normalmente implica cambios cutneos respiratorio y circulatorio, las variaciones como el shock con molestias gastrointestinales o shock slo son posibles. Por otra parte, las reacciones pueden ser mortales si no se descarga significativas, excepto en el caso de la terminal despus de un paro respiratorio. Un Angio edema y la urticaria pueden ser caractersticas de la anafilaxia, pero comnmente el resultado de mecanismos distintos de la anafilaxia. La redistribucin del volumen intravascular es un componente importante de un shock anafilctico. El gasto cardaco puede disminuir como resultado de la reduccin de la presin de perfusin coronaria arterial, as como el retorno venoso. La liberacin local de mediadores puede causar espasmo de la arteria coronaria y puede haber caractersticas de la insuficiencia ventricular izquierda o derecha. Isquemia miocrdica con cambios en el ECG se espera que en cuestin de minutos de un shock anafilctico se vuelve fuerte. La asfixia puede ser debido a la oclusin de las vas respiratorias altas, causada por angioedema, broncoespasmo o con taponamiento mucoso de las vas respiratorias inferiores, la segunda se presenta ms comnmente en pacientes que toman tratamiento diario para el asma. Ambos procesos pueden ocurrir simultneamente en los pacientes reaccionan a los alimentos, al ltex, los antibiticos b-lactmicos o la aspirina. La anafilaxis usualmente se resuelve en 2-8 h, pero la patologa4Journal compilation 2009 The Association 2009 The Anaesthetists of Great Britain and


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secundaria que surge de la reaccin o su tratamiento puede prolongar esto. La resolucin es completa excepto cuando la hipoxia cerebral en el pico de la reaccin ha causado un dao cerebral significativo, o cuando desordenada lleva a la coagulacin de la sangre.Agradecimientos

La participacin de la Sociedad Britnica de Alergia e Inmunologa Clnica y la Inmunologa Clnica y Alergia de laseccin de la Sociedad Britnica de Inmunologa se agradece. Adems, el grupo de trabajo desea agradecer la asistencia de los siguientes: Sr Alex Farragher Specialist Immunology Nurse Mr Chris Hirst AAGBI Anaphylaxis website designer Dr David Noble Dr Martin ShieldsReferencies 1 Johansson SGO, Bieber T, Dahl R, et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2004; 113: 8326. 2 Joint Task Force on Practice Parameters. The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2005; 115: S483523. 3 Pumphrey RSH. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clinical and Experimental Allergy 2000; 30: 114450. Epidemiologa

Variacin geogrfica La mayora de los informes relacionados con la anestesia en la anafilaxia se originan en Francia, Australia, Nueva Zelanda y el Reino Unido. Otras series se han descrito desde Escandinavia y los EE.UU. La verdadera incidencia y su morbilidad y mortalidad asociadas siguen estando mal definidas. Tanto la exactitud e integridad de la informacin no es ptima. El 10% de las reacciones relacionadas con la anestesia notificada a la Agencia de Control de Medicamentos del Reino Unido (MCA) fueron mortales. Estos datos deben ser interpretados con cautela debido a que es probable que muchos menos graves reacciones no se reportan. Las reacciones que se aceptan como los efectos secundarios de ciertos medicamentos, por ejemplo, las reacciones histaminrgicas por atracurio y52009 The Journal compilation 2009 The Association Anaesthetists of Great Britain and


mivacurio, puede ser inferior al real. Durante un perodo de tiempo de ms de 6 aos, slo 361 reacciones fueron notificadas a la MCA. En un perodo de 2 aos 789 reacciones se registraron en Francia en una poblacin comparable, donde hay una cultura bien establecida de la presentacin de informes con reacciones relacionada con la anestesia. Con base en estudios realizados en Australia y Francia, la incidencia de la anafilaxia durante la anestesia se ha estimado entre 1 en 10 000 y 20 000. La verdadera incidencia de la anafilaxia durante la anestesia en el Reino Unido no es conocida. Al extrapolar los datos de Francia y Australia para el Reino Unido, se estima que hay aproximadamente 500reacciones graves en el Reino Unido cada ao. Las reacciones anafilcticas son ms comunes cuando los medicamentos se administran por va intravenosa. En un estudio a gran escala una base inmunolgica se demostr en dos tercios de los pacientes investigados por la anafilaxia: el resto compuesto por anafilaxia no alrgica y otros mecanismos de anafilaxia. Las pruebas actualmente disponibles para el diagnstico de anafilaxia anestesia son imperfectos. Las pruebas cutneas y anlisis de sangre tienen una sensibilidad y especificidad limitada y el valor predictivo positivo y negativo vara entre las drogas. Caractersticas del paciente (edad, sexo, etnia, fumar etc.). Los frmacos bloqueantes neuromusculares y el ltex parecen causar anafilaxis con mayor frecuencia en pacientes de sexo femenino. No parece haber una conexin entre el tabaquismo y la anafilaxia con antibiticos, posiblemente porque los fumadores pueden llegar a sensibilizarse por la exposicin a ciclos repetidos de antibiticos para infecciones del tracto respiratorio. Las personas con antecedentes de atopia, asma o alergia a algunos alimentos parecen estar en mayor riesgo de alergia al ltex, pero no anafilaxia a frmacos bloqueantes neuromusculares o con antibiticos. La anafilaxia asociada con medios de contraste radiolgicos parece estar asociada con atopia. Los pacientes con asma o tomando b-bloqueantes pueden sufrir una reaccin ms severa. Algunas de estas reacciones pueden ser refractarios a la terapia convencional. Posibles agentes sensibilizantes del medio ambiente. La prevalencia de reacciones anafilcticas a agentes bloqueadores neuromusculares (NMBAs) se inform que al menos seis veces ms6Journal compilation 2009 The Association 2009 The Anaesthetists of Great Britain and


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frecuente en algunos pases: es mucho ms comn en Noruega que en Suecia. Los iones de amonio cuaternario (QAI) se propone que se los eptopos alergnicos en NMBAs. Las sustancias qumicas comunes ambientales tales como pastas de dientes, detergentes, champs y medicamentos para la tos compartir estos eptopes alergnicos con el NMBAs. Las numerosas posibilidades existen para una persona con predisposicin a sensibilizarse a Qais y por lo tanto estar en riesgo de desarrollar anafilaxia a NMBAs durante la anestesia. En una encuesta reciente escandinavos, el uso de ciertos medicamentos para la tos se encontr que la nica diferencia significativa en la exposicin a sustancias qumicas ambientales. En Noruega, Suecia, pero no, jarabes para la tos que contienen folcodina estn disponibles sin receta. Anticuerpos IgE a la folcodina se observaron en el 6% de la poblacin general (donantes de sangre) en Noruega, pero no en Suecia (0%)). Relajantes musculares. Aproximadamente el 60% de los casos de anafilaxia relacionada con la anestesia se cree sobre la base de las pruebas cutneas que se debe a los bloqueantes neuromusculares. Mivacurio y atracurio se asocian con anafilaxia no alrgica en el que la liberacin de mediadores (en particular la histamina) de los mastocitos imita exactamente la anafilaxia alrgica. Cisatracurio, a pesar de que comparten una estructurabenzyliso-quinolinio, no est asociado con anafilaxia no alrgica, a pesar de varios casos de anafilaxia alrgicas han sido reportados. Es generalmente aceptado que la succinilcolina es el NMBA ms probable que est asociado con la anafilaxiaalrgica, aunque el rocuronio ha sido implicado en un nmero similar de casos en Francia. La prevalencia de sensibilizacin a NMBAs en la comunidad es mayor que la incidencia de reacciones sugiere. En un estudio, en torno al 10% de la poblacin en general mostraron reactividad cutnea a NMBAs, una incidencia que supera con creces la incidencia de la anafilaxia en la administracin de estos frmacos durante la anestesia. Una historia previa de exposicin al frmaco especfico no es necesaria, especialmente para los frmacos bloqueantes neuromusculares. Una historia de exposicin previa se encuentra en menos del 50% de los pacientes que son alrgicos a frmacos bloqueantes neuromusculares. Por el contrario, una exposicin sin incidentes pueden sensibilizar a una persona a la administracin posterior de la droga. La sensibilidad cruzada entre diferentes NMBAs es relativamente comn, probablemente debido a que comparten un eptopo de amonio cuaternario. Si la anafilaxia a una NMBA se sospecha, el paciente debe72009 The Journal compilation 2009 The Association Anaesthetists of Great Britain and


someterse a la prueba cutnea con todos los NMBAs actualmente en uso. Si un paciente presenta una prueba cutnea positiva (SPT) a un NMBA, el paciente debe ser advertido en contra de una futura exposicin a todos los NMBAs si es posible. Si es obligatorio el uso de un NMBA durante la anestesia en el futuro, sera conveniente permitir el uso de un NMBA que tiene una prueba cutnea negativa, aceptando que una prueba cutnea negativa no garantiza que la anafilaxia no se produzca. El aparente exceso de casos de anafilaxia al rocuronio en algunos pases debe interpretarse con precaucin hasta que los datos ms se han recogido. Muestras de gran tamao son necesarias para estimar la verdadera incidencia: si la verdadera incidencia es de 1 en 5000, una muestra de 7 millones seran necesarios para tener un 95% de posibilidades de estar dentro del 5% del valor real. Hay una necesidad de ms estudios epidemiolgicos. Ltex La hipersensibilidad al ltex es la segunda causa ms frecuente de anafilaxia relacionada con la anestesia en muchos estudios (hasta el 20% de los casos). Sin embargo, la incidencia de la anafilaxia al ltex es bastante menos de lo que se sugiere que la prevalencia de pruebas cutneas positivas o positivas las pruebas de IgE. Parece que la incidencia podra estar disminuyendo, al menos en algunos pases, posiblemente como resultado de un cambio o disminucin en el uso de guantes de ltex. Ciertos grupos de pacientes son ms susceptibles al anafilaxia por ltex (ver Apndice II). Antibiticos Aproximadamente el 15% de los episodios relacionados con la anestesia anafilcticas se deben a los antibiticos. Esta proporcin ha aumentado en los ltimos aos y slo puede reflejar una mayor exposicin a los antibiticos en la comunidad. La historia pre-operatorio es muy importante. Aunque slo una minora de pacientes que refieren alergia a los antibiticos tienen una verdadera alergia, la consecuencia de la anafilaxis a los antibiticos por va intravenosa puede ser catastrfico, y la auto-informe debe ser tomado en serio. Las pruebas cutneas son slo aproximadamente el 60% de prediccin de hipersensibilidad clnica. Las penicilinas y cefalosporinas, que comparten el anillo b-lactmicos son responsables de aproximadamente el 70% de la anafilaxia inducida por los antibiticos. Muchos antibiticos tienen un anillo b-lactmicos:

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La bencilpenicilina, fenoximetilpenicilina Flucloxacilina, temocillin Amoxicilina, ampicilina, amoxicilina-cido clavulnico Co-fluampicil Piperacilina, ticarcilina, Pivmecilinam HCl Las cefalosporinas Aztreonam Ertapenem, imipenem con cilastatina, meropenemin, meropenem La estructura de las cadenas laterales unidas al anillo blactmicos es tambin importante para determinar la respuesta del sistema inmunolgico. Las cefalosporinas de primera generacin y cefamandol comparten una cadena lateral similar a la penicilina y la amoxicilina. Un reciente meta-anlisis sugiere que los pacientes que son alrgicos a la penicilina o la amoxicilina tienen una mayor incidencia de reacciones alrgicas a las cefalosporinas de primera generacin y cefamandol, pero no a otras cefalosporinas. El tema es complicado porque la clasificacin de las cefalosporinas se relaciona con su actividad antimicrobiana en lugar de su estructura qumica. Cefalosporinas de primera generacin Cefalexina (cefalexina) * Cefaloridina Cefalotina Cefazolina Cefradina (cefradina) * Cefadroxilo * Cefalosporinas de segunda generacin Cefaclor * cefamandol Cefuroxima * Cefalosporinas de tercera generacin Cefixima * Cefotaxima * Cefpodoxime * Ceftazidima * Ceftriaxona *

92009 The Journal compilation 2009 The Association Anaesthetists of Great Britain and


Cefalosporinas de cuarta generacin Cefepima Cefpiroma * Figura en el British National Formulary. Anestsicos locales Las reacciones anafilcticas a los anestsicos locales son muy poco frecuentes. Los anestsicos locales steres tienen ms probabilidades que las amidas de provocar una reaccin alrgica tipo IV. Conservantes tales como metil-paraben ometabisulphites puede ser responsable en algunos casos. Se ha sugerido que la inadvertida inyeccin intravascular de un anestsico local o la absorcin sistmica de adrenalina puede ser responsable de muchas de las reacciones notificadas. Las reacciones que se producen en el silln dental tambin puede estar asociada con angioedema idioptico o alergia al ltex Opioides Los opioides son una causa poco frecuente de anafilaxia relacionada con la anestesia. El diagnstico es difcil y la incidencia real se desconoce. La morfina, petidina y la codena son bien conocidas por causa no especfica de la liberacin de histamina que se opone a las pruebas cutneas de diagnstico. El diagnstico de la anafilaxia opioides a menudo se basa en una cuidadosa historia clnica y la exclusin de otras posibilidades. Prueba de provocacin puede ser apropiada en algunos casos, pero slo podrn ser realizados en centros especializados. Agentes de induccin a la anestsica La anafilaxia por propofol es muy poco comn. El determinante antignico puede ser el grupo isoproplico. Se ha dicho que los pacientes con alergia al huevo o alergia a la soya deben evitar el propofol, pero no hay evidencia fuerte de apoyo. Se ha sugerido que la anafilaxia al propofol es ms probable si se agrega lidocana para reducir el dolor de la inyeccin: no hay evidencia para apoyar esta sugerencia. La anafilaxia a tiopental se ha convertido en muy poco comn, lo que probablemente refleja la disminucin de su uso. Un pequeo nmero de casos de anafilaxia al midazolam se han reportado. anti-inflamatorios no esteroideos (AINE). Varios mecanismos pueden ser responsables de las reacciones a los10Journal compilation 2009 The Association 2009 The Anaesthetists of Great Britain and


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AINE. Inhibicin de la va conduce a la sntesis de PGE2 excesiva de leucotrienos y la liberacin de mediadores posteriores, causando urticaria o broncoespasmo. Las reacciones mediadas por IgE tambin pueden ocurrir en relacin con algunos AINE. La anafilaxia fatal ha sido descrito tras la administracin oral de los AINE. Anestsicos voltiles halogenados. No se han publicado informes de anafilaxia a anestsicos voltiles halogenados. La rara forma fulminante de hepatitis asociado con halotano tiene una base inmunolgica, que no est relacionado con anafilaxia. Coloides. Los coloides intravenosos son responsables de aproximadamente el 4% de todas las reacciones anafilcticas peri-operatorio. En un estudio, las soluciones de gelatina fueron responsables de 95% de las reacciones por va intravenosa de coloide. Se ha sealado que la incidencia puede ser mayor con las gelatinas vinculados urea-en comparacin con las gelatinas lquido modificado. Las soluciones Intravenosa de gelatina deben evitarse en pacientes con antecedentes de alergia a la gelatina que contienen las vacunas. La anafilaxia por va intravenosa a dextranos se ha informado, con una incidencia similar a la gelatina fluida modificada. La nafilaxia por hidroxietil-almidn es rara. Antispticos y desinfectantes. Las reacciones a la clorhexidina han entrado en una mayor importancia en los ltimos aos. Parece que hay una diferencia significativa en la incidencia entre los pases. Las reacciones van desde dermatitis de contacto a una anafilaxia potencialmente mortal. La anafilaxia se ha producido cuando la clorhexidina se utiliza como un antisptico para los procedimientos urolgicos y ginecolgicos, as como la insercin de catteres venosos centrales y epidural. El recubrimiento con clorhexidina de algunos catteres venosos centrales se ha implicado en este tipo de reacciones. Esprudente permitir que el desinfectante de la piel se seque por completo antes de iniciar un procedimiento invasivo. La anafilaxia a polyvinylpyrrholidine como povidona yodada o como excipiente de medicamentos por va oral ocurre, pero es raro. Varios agentes. Muchos de estos agentes a los que los pacientes pueden estar expuestos112009 The Journal compilation 2009 The Association Anaesthetists of Great Britain and


durante la anestesia puede ser asociada con anafilaxis, incluyendo la aprotinina, protamina, heparinas, material radiolgico de contraste, los tintes y la oxitocina. La anafilaxia a la glico-pyrronium y neostigmina puede ocurrir muy raramente.Referencies 1 Axon AD, Hunter JM. Editorial III: Anaphylaxis and anaesthesia all clear now? British Journal of Anaesthesia 2004; 93: 5014. 2 Mertes PM, Laxenaire MC, Alla F. Anaphylactic anaphylactoid reactions occurring during anaesthesia in France in 19992000. Anesthesiology 2003; 99:53645. 3 Fisher MM, Baldo BA. The incidence and clinical features of anaphylactic reactions during anesthesia in Australia. Annales Francaises dAnesthesie et de Reanimation 1993; 12: 97104. 4 Laxenaire MC. Epidemiology of anesthetic anaphylactoid reactions. Fourth multicenter survey (July 1994-December 1996). Annales Francaises dAnesthesie et de Reanimation 1999; 18: 796809. 5 Laxenaire MC, Mertes PM. Anaphylaxis during anaesthesia. Results of a twoyear survey in France. British Journal of Anaesthesia 2001; 87: 54958. 6 Lang DM, Alpern MB, Visintainer PF, Smith ST. Increased risk for anaphylactoid reaction from contrast media in patients on beta-adrenergic blockers or with asthma. Annals of Internal Medicine 1991; 115: 2706. 7 Laake JH, Rottingen JA. Rocuronium and anaphylaxis a statistical challenge. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2001; 45: 1196203. 8 Florvaag E, Johansson SG, Oman H, et al. Prevalence of IgE antibodies to morphine. Relation to the high and low incidences of NMBA anaphylaxis in Norway and Sweden, respectively. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2005; 49: 43744. 9 Porri F, Lemiere C, Birnbaum J, et al. Prevalence of muscle relaxant sensitivity in a general population: implications for a preoperative screening. Clinical and Experimental Allergy 1999; 29: 725. 10Fisher M, Baldo BA. Anaphylaxis during anaesthesia: current aspects of diagnosis and prevention. European Journal of Anaesthesiology 1994; 11: 26384. 11Moss J. Allergy to anesthetics. Anesthesiology 2003; 99: 5213. 12Pichichero ME, Casey JR. Safe use of selected cephalosporins in penicillinallergic patients: a meta-analysis. Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2007; 136: 3407. 13Garvey LH, Roed-Petersen J, Menne T, Husum B. Danish Anaesthesia Allergy Centre preliminary results. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2001; 45: 12049.

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Reconocimiento y el diagnstico clnico de anafilaxia

En un paciente de cerca como durante la anestesia, cuando una cada en la presin arterial, cambios en el ritmo cardiaco o dificultades con la ventilacin se dio cuenta, la anafilaxia es tan rara vez la causa de que, inevitablemente, el tratamiento se da para otro diagnstico antes de la anafilaxia es reconocido, la respuesta a la este tratamiento se ha retrasado o impedido comn, incluso el reconocimiento de la verdadera causa. Por tanto, es probable que muchas reacciones alrgicas grado I y II agudas a las drogas anestsicas son perdidas. Por el contrario, una causa distinta de la anafilaxia alrgica parece ms probable en torno a un tercio de los pacientes remitidos a centros especializados para la investigacin de presuntos anafilaxia durante la anestesia. Historia anterior. Cualquier indicio de que la anticipacin adecuada plantea la anafilaxia ser til. Una historia previa de reaccin a los anestsicos, antibiticos, otros frmacos, la clorhexidina o el ltex, obviamente, debe conducir a evitar apropiado Porque siempre es posible el factor desencadenante mal fue identificado, los detalles exactos de la exposicin que lleva a una reaccin anterior se debe buscar en la evaluacin pre-operatoria. La reactividad cruzada entre no-ttica ANAES drogas como sustancias qumicas folcodina o ambientales que contienen grupos amonio cuaternario tales como cosmticos y detergentes ha sido propuesto como la fuente de la sensibilidada los opioides y relajantes musculares: una historia de la sensibilidad cutnea a los cosmticos o las erupciones de la tos medicamentos debe plantear precaucin. La anafilaxia a la amoxicilina y cefalosporinas es ms comn en los fumadores asmticos que han tenido mltiples cursos de estos antibiticos sin reaccionar: los sntomas de la anafilaxia en este tipo de pacientes tienden a ser mal interpretado inicialmente (con bastante razn) que los que se espera de la anestesia en un fumador asmticos Caractersticas clnicas Aunque relacionada con la anestesia general, la anafilaxia resultada de la administracin de drogas por va intravenosa, la administracin por otras vas, por ejemplo, cutnea, mucosa /vesical peritoneal, intra-articular o intramuscular puede ser responsable. Las caractersticas clnicas incluyen hipotensin, taquicardia o bradicardia, rubor cutneo, erupcin cutnea o urticaria; broncoespasmo, hipoxia, angioedema y paro cardaco. Si un evento adverso, como la hipotensin o broncoespasmo se132009 The Journal compilation 2009 The Association Anaesthetists of Great Britain and


produce durante la anestesia es adecuada para sospechar anafilaxia a menos que exista una causa mucho ms probable. La taquicardia no es invariable: la bradicardia se ve en aproximadamente el 10% de los pacientes con anafilaxia alrgicas durante la anestesia. La hipotensin es la caracterstica nica clnica en aproximadamente el 10% de los pacientes y es probable que sea exagerada en pacientes sometidos a anestesia con bloqueo neuroaxial. Enrojecimiento generalizado o urticaria se ve en la mayora de los pacientes, pero la ausencia de signos cutneos no excluye la anafilaxia. El broncoespasmo puede ser ms comn en pacientes con asma preexistente.Caractersticas clnicas Alrgicas anafilaxia (n = 518), n (%) 387 (74.7) 90 (17.3) 264 (50.8) 7 (1.3 31 (5.9) 207 ) (39.8) 374 (71.9) 64 (12.3) Anafilaxia no alrgica (n = 271), n (%) 92 50 30 2 52 (19.2) 254 (93.7) 21 (7.7) (33.9) (18.4) (11.1) (0.7)

Cardiovascular hipotensin Arterial Colapso Cardiovascular Bradicardia Paro cardaco Broncoespasmo Signos cutneos Angioedema

Caractersticas clnicas de la anafilaxia alrgica y no alrgicaanafilaxis ocurren durante la anestesia en Francia entre el 1 de enero 1999 y el 31 de diciembre de 2000. Mertes PM et al. Anesthesiology 2003; 99: 536-45.

Las manifestaciones clnicas suelen aparecer dentro de unos minutos, pero puede ser un retraso de hasta una hora. La sustancias a las que puede ser la reaccin clnica posterior al ltex, antibiticos, Los coloides intravenosos y Cidex OPA(utilizado para la desinfeccin de instrumental quirrgico). Sin embargo, una respuesta inmediata no exonera a estas sustancias. Las caractersticas clnicas de anafilaxia a los agentes bloqueadores neuromusculares usualmente se desarrollan rpidamente. La deflacin de un torniquete quirrgico puede provocar anafilaxia si el alrgeno ha sido secuestrado en la extremidad. Tratamiento inmediato Estas directrices de manejo suponen que el paciente est bajo el cuidado de un anestesista debidamente capacitado y equipo completo de reanimacin y apropiado monitores de signos vitales estn disponibles. Hay un amplio espectro de gravedad y las combinaciones de las caractersticas clnicas. Aunque la direccin se debe adaptar a cada paciente en particular, existe consenso en que la adrenalina se debe administrar tan pronto como sea posible. Adems de tener la actividad14Journal compilation 2009 The Association 2009 The Anaesthetists of Great Britain and


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alfa-agonista, la adrenalina es una valiosa beta-agonista que es inotrpico y un broncodilatador, y reduce an ms la liberacin de mediadores. Otras causas de hipotensin o dificultad en la ventilacin debe ser excluido, por ejemplo un tubo traqueal fuera de lugar o del equipo. Tratamiento inmediato Utilizar el enfoque ABC (va area, respiracin, circulacin). El trabajo en equipo permite varias tareas a llevarse a cabo de forma simultnea. 2. Eliminar todos los posibles agentes causales (incluidos Los coloides IV, ltex y clorhexidina) y mantener la anestesia, si es necesario, con un agente inhalatorios. 3. Llame para pedir ayuda y anote la hora. 4. Mantener la va area y administrar oxgeno al 100%.Intubacin de la trquea y si es necesario ventilar los pulmones con oxgeno. 5. Elevar las piernas del paciente si no es la hipotensin. 6. Su caso, iniciar la reanimacin cardiopulmonar de inmediato de acuerdo con las Directrices de soporte vital avanzado. 7. Administrar adrenalina por va intravenosa. Una dosis inicial de 50 lg (0,5 ml de 1: 10 000 soluciones) es apropiada (dosis de adulto). Varias dosis pueden ser necesarias si hay una hipotensin severa o broncoespasmo. 8. Si varias dosis de adrenalina se requieren, considere la posibilidad de una infusin intravenosa de adrenalina (adrenalina tiene una vida media corta). 9. Administrar solucin salina al 0,9% o solucin de Ringer lactato a una velocidad alta a travs de una cnula intravenosa de un calibre adecuado (grandes volmenes puede ser necesario). 1. Manejo secundario 1. Administrar la clorfenamina 10 mg IV (dosis de adulto). 2. Administrar hidrocortisona 200 mg IV (dosis de adulto). 3. Si la presin arterial no se recupera a pesar de una infusin de adrenalina, considere la administracin de un vasopreso alternativo por va intravenosa de acuerdo con la formacin y experiencia del anestesista, por ejemplo metaraminol. 4. Tratar el broncoespasmo persistente, con una infusin intravenosa de salbutamol. Si una adecuado sistema de conexin est disponible para la respiracin, un inhalador de dosis puede ser apropiado. Considere la posibilidad de aminofilina intravenosa o sulfato de magnesio. 5. Organizar el traslado del paciente a un rea de cuidados intensivos adecuados. 6. Tomar muestras de sangre (5-10 ml de sangre coagulada)152009 The Journal compilation 2009 The Association Anaesthetists of Great Britain and


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demastocitos triptasa de la siguiente manera: a) Muestra inicial tan pronto como sea posible despus de la resucitacin ha comenzado - que no se demore la reanimacin para tomar la muestra. b) Segunda muestra 1-2 h despus del inicio de los sntomas. c) Tercera muestra bien a las 24 horas o en la convalecencia (por ejemplo, en una clnica de alergia de seguimiento). Esta es una medida de los niveles de triptasa basal ya que algunas personas tienen un nivel de referencia superior. d) Asegrese de que las muestras se etiquetan con la hora y fecha. En contacto con el laboratorio del hospital (ver Anexo III: La triptasa de los mastocitos)

Dosis de los frmacos en los nios Adrenalina Intramuscular > 12 anos: 500 g IM (0.5 ml al 1 : 1000 de solucin) 300 g IM (0,3 ml de 1: 1000 de solucin) si el nio es pequeo 6-12 aos: 300 g IM (0,3 ml de 1: 1000 de solucin) Hasta 6 aos: 150 lg IM (0,15 ml de una 1: 1000 de solucin) Adrenalina La adrenalina por va intravenosa puede ser utilizado en nios de las zonas agudas, como quirfanos o unidades de cuidados intensivos por los que estn familiarizados con su uso y si el acceso IV ya est disponible. Debe tener mucho cuidado para evitar errores en la dosis en la preparacin de diluciones de drogas. Prepare una jeringa que contena 1 ml de la 1: 10000 de adrenalina por cada 10 kg de peso corporal (0,1 ml.kg-1) de 1:10000 solucin de adrenalina 10 g.kg-1). Valorar la respuesta, comenzando con una dosis de una dcima parte del contenido de la jeringa, es decir, un lg.kg) 1. A menudo, el nio responder a tan solo 1 g.kg-1). En los nios ms pequeos, mayor dilucin puede ser necesaria para permitir ajuste de la dosis (ver cuidado de la coma decimal y los errores de concentracin). La va intramuscular es preferible que no hay acceso venoso o en el establecimiento de un acceso venoso podra causar un retraso en la administracin del frmaco.. Hidrocortisona > 12 aos: 200 mg IM o IV lentamente 6 a 12 aos: 100 mg IM o IV lentamente16Journal compilation 2009 The Association 2009 The Anaesthetists of Great Britain and


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6 meses a 6 aos: 50 mg IM o IV lentamente 12 aos: 10 mg IM o IV lentamente 6 a 12 aos: 5 mg IM o IV lentamente 6 meses a 6 aos: 2,5 mg IM o IV lentamente

guÍa de seguridad aagbi

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