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Guía de Medición

Campaña “Adiós Bacteriemias”

Eliminando las Bacteriemias por Catéter Venoso Central en UCIs

Latinoamericanas

El Consorcio Latinoamericano de Innovación, Calidad y Seguridad en Salud (CLICSS) es un conjunto de organismos articulados horizontalmente en el que cada participante o socio aporta aquello que hace una contribución al conjunto para lograr

un fin común. En este caso, el fin común del Consorcio es la convergencia de esfuerzos, esto es lograr los “clicks” entre todos los socios, para mejorar la calidad y la seguridad de los servicios de salud de manera sinérgica (de aquí el acrónimo

“CLICSS”), a través del diseño e implementación de proyectos demostrativos y formación de talento, fortalecimiento de capacidades y educación.

Guía de Recolección de medición. Version 1.0 2

Contenidos 1. Objetivo: ............................................................................................................................ 3 2. Preparado por: ................................................................................................................. 3 3. Fecha: ............................................................................................................................... 3 4. Materiales ......................................................................................................................... 3 5. Tareas y roles para el proceso de medición de los indicadores de la iniciativa ... 3 6. Indicadores utilizados en la iniciativa ........................................................................... 4 7. Formularios de recolección de información .............................................................. 13 8. Procedimiento de envío de datos a la unidad de central de análisis .................... 13 9. Datos de contacto de personal de CLICSS para dudas, discrepancias y sugerencias sobre de la medición ..................................................................................... 13


1. Objetivo: Desarrollar las especificaciones para la medición de eventos y avances de la intervención durante la campaña “Adiós Bacteriemias” a desarrollarse en UCIs Latinoamericanas desde Septiembre 2012 hasta Septiembre 2013.

2. Preparado por: Grupo Operativo Campaña “Adiós Bacteriemias”

3. Fecha: Septiembre de 2012

4. Materiales El profesional que realice la vigilancia epidemiológica contará con:

1. Guía de definiciones epidemiológicas de infección asociada a catéter venoso central (CVC), e instrucciones para la recolección del denominador y del numerador: Guía de medición de la Campaña Adiós Bacteriemias

2. Cuaderno, agenda o recurso electrónico para el registro de los datos. 3. Planillas de vigilancia y de control de procesos (APÉNDICES). 4. Especificaciones para la subida de datos al sistema centralizado en línea (ver

a continuación más detalles)

5. Tareas y roles para el proceso de medición de los indicadores de la iniciativa

Una vez definidos los roles de la estrategia (ver guía de implementación), se requiere reunir la información necesaria a fin de detectar la ocurrencia de BACVC y las mediciones de adherencia al control de procesos (inserción y mantenimiento del CVC). Recomendamos que se revise que estén cubiertas las siguientes responsabilidades evaluativas:

1) Reporte de datos al sistema centralizado, experto técnico: (puede ser el profesional de control de infecciones que realizará la vigilancia epidemiológica de las bacteriemias asociadas a catéter venoso central –BACVC-)


2) Vigilancia activa diaria 3) Evaluación del cumplimiento de medidas preventivas

6. Indicadores utilizados en la iniciativa

6.1 Tasa de bacteriemias asociadas a catéter venoso central (BACVC) Tipo de indicador: Resultado

Fórmula del indicador: La tasa de BACVC se compone del siguiente modo:

No. total de casos de BACVC No. de días-catéter

Numerador: Número de bacteriemias asociadas a CVC según definiciones del manual de medición de la Campaña “Adiós Bacteriemias” (ver “definición de términos”) Denominador: El denominador se compone de los “días catéter” o “días de uso del factor de riesgo” (refiriéndose como factor de riesgo al catéter). El denominador es la suma de todos los pacientes que en el período en vigilancia tuvieron colocado un CVC. Definición de términos: Numerador: Se compone del número de episodios de infección según la definición de Infección Asociada a Catéter Venoso Central (BACVC)

Definición de Infección Asociada a Catéter Venoso Central (BACVC) (NHSN), necesarias para el cálculo correcto del indicador: Las BACVC son infecciones primarias de la sangre asociadas con la presencia de un catéter central en el momento o antes del comienzo de la infección.

x 1000 = Tasa de BACVC por 1000 días-catéter


Catéter Venoso Central: es un catéter intravascular que termina en o cerca del corazón, o en uno de los grandes vasos que es utilizado para infusión, extracción de sangre o monitoreo hemodiánmico. Los siguientes son considerados grandes vasos para el propósito de reportar BACVC y para contar los días catéter: aorta, arteria pulmonar, vena cava superior, vena cava inferior, venas braquiocefálicas, venas yugulares internas, venas subclavias, venas ilíacas externas y venas femorales comunes. Un introductor se considera un catéter intravascular. Ni el sitio de inserción, ni el tipo de catéter deben considerarse para determinar si un catéter califica como catéter central. El catéter debe terminar en uno de los vasos mencionados o cerca del corazón para calificar como catéter central. Los Campaña Adiós Bacteriemiasles no incluye marcapasos y otros dispositivos sin luz. Infusión: Es la introducción de una solución en un vaso sanguíneo a través de la luz de un catéter. La infusión puede ser continua o intermitente. Catéter central temporal: Catéter no tunelizado Catéter central permanente: Incluye catéteres tunelizados (incluyendo ciertos catéteres de diálisis) y catéteres implantados (ports). Tiempos de colocación del catéter: Se informará BACVC cuando el catéter central estuvo colocado dentro de las 48 hs previas a la bacteriemia. No existe un período mínimo de tiempo de colocación del catéter para definir la asociación de la infección al mismo. Bacteriemia Asociada a Catéter Central (BACVC) debe cumplir uno de los criterios siguientes (los criterios 1 y 2 pueden ser utilizados para pacientes de cualquier edad, incluyendo pacientes ≤ 1 año de edad): Criterio 1: El paciente tiene aislamiento en uno o más frascos de hemocultivos de un patógeno reconocido (S.aureus, Enterococcus spp., E. coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Candida spp., etc) y el patógeno cultivado de sangre no se asocia a infección en otro sitio.


Criterio 2: El paciente tiene por lo menos uno de los siguientes signos y síntomas: Fiebre (>38°C), escalofríos o hipotensión arterial y los signos y síntomas y los resultados de laboratorios positivos no se asocian a una infeción en otro sitio y aislamiento en dos o más frascos de hemocultivos, de extracciones de sangre realizadas en diferentes horarios con un máximo de tiempo entre las extraccones de 48 hs, de un microorganismo considerado un contaminante habitual de la piel: difteroides (Corynebacterium spp.), Bacillus spp. (no B. antrhacis), Propionibacterium spp, estafilococo coagulasa negativo (incluído S. epidermidis), estreptococos grupo viridans, Aerococcus spp., Micrococcus spp. Ver Apéndice I Criterio 3: Paciente ≤ a un año de edad que tiene al menos uno de los siguientes signos o síntomas: Fiebre (> 38°C rectal), hipotermia (< 37°C rectal), apnea o bradicardia, y los signos y síntomas y los resultados de laboratorios positivos no se asocian a infección en otro sitio, y aislamiento de dos o más frascos de hemocultivos, de extracciones realizadas en diferentes horarios con un máximo de tiempo entre las extracciones de 48 hs, de un microorganismo considerado un contaminante habitual de la piel (difteroides [Corynebacterium spp.], Bacillus spp [no B. anthracis], Propionebacterium spp, Estafilococo coagulasa negativo [incluido S. epidermidis], Estreptococos grupo viridans, Aerocuccus spp., Micrococcus spp).

Los episodios de infección deberán ser registrados durante la internación del paciente en la UCI, y hasta las 48 hs después del alta de la misma, no siendo necesaria una vigilancia activa posterior, sino que se registrarán los casos que se detecten espontáneamente. (Esto quiere decir que no se debe ir a evaluar el paciente a otra unidad una vez que egresó, pero si el responsable de la Vigilancia Epidemiológica se entera del evento lo registra)

Frecuencia de medición del indicador: Mensual. Se sumará todos los casos de infección y de días de paciente cateter registrados en un mes calendario.


Proceso de recogida de datos

• El profesional responsable de la medición (puede ser el responsable de vigilancia epidemiológica de infecciones) asistirá todos los días a la UCI para recolectar los datos del denominador y numerador según la Guía de Medición.

• Serán registrados todos los pacientes admitidos a las Unidades de Cuidados Intensivos cuya fecha de ingreso y egreso sean distintas

• Cada vez que uno de los pacientes ingresados en la vigilancia epidemiológica de BACVC cumpla con los criterios de la definición de infección se llenará una ficha de episodio de infección. APÉNDICE III

• Todos los días se registrarán en la planilla del denominador (Apéndice II) dos

datos sumamente importantes: a. Los pacientes internados ese día (apellido y nombre) b. Los pacientes que tienen insertado un CVC. (Ver ejemplo en APÉNDICE

II Planilla del denominador).

• Una vez finalizado el mes se contarán todos los días paciente y los días factor de riesgo (CVC) respectivamente para completar los datos del denominador. Para tal fin se utilizará el APÉNDICE II: Planilla del denominador mensual.

Reporte de datos:

Se sugiere introducir en el soporte informático el numerador y denominador durante la primera semana del mes posterior al evaluado. Es decir, si se está evaluando las BACVC producidas en marzo, se realizará el recuento y reporte de datos, la primera semana de abril.


Indicadores de proceso 6.2 Cumplimiento del paquete de medidas preventivas de inserción y revisión diaria Con este indicador se evalúa el cumplimiento de las medidas básicas recomendadas durante la inserción del catéter, así como la revisión diaria de la justificación del catéter. Fórmula: Número de pacientes seleccionados con cumplimiento de todas las medidas del paquete de inserción y revisión diaria x 100 Número de pacientes seleccionados Definición de términos: Pacientes seleccionados: Todos los pacientes con catéter insertado en la UCI y que se encuentran ingresados en la unidad el día de la evaluación Criterios de inclusión. Se incluirán todos los cateteres insertados en la unidad de cuidados intensivos. Si un paciente requiere durante su estancia la instalación de mas de un cateter, sólo considerará el último para la evaluación del cumplimiento de las medidas.

Criterios de exclusión: Se excluirán de este indicador, los pacientes ingresados en UCI, cuyo cateter haya sido instalado fuera de la unidad o en otro hospital.

Aún así, y desde una perspectiva de mejora, es recomendable, que indepediente que el catéter no haya sido colocado en la UCI, se trabaje de forma coordinada con otros servicios clínicos para la aplicación de un instrumento de características similares.


Paquete de medidas de inserción y revisión diaria : incluye la comprobación del cumplimiento de TODAS las medidas siguientes (5 medidas)

MEDIDA FUENTE DE INFORMACIÓN

1. Se evaluó la posibilidad de evitar el sitio de inserción femoral

Listado de verificación de la inserción

2. Se realizó higiene de manos,


3. Se utilizó clorhexidina de base alcohólica o sus alternativas


4. Se utilizaron precauciones de barrera máxima.


5. Se verificó la revisión diaria del cateter

Registro del mantenimiento diario

Instrucciones de medición Una vez cada dos semanas (el día puede ser fijo o rotativo), la persona seleccionada para evaluar la adherencia al control de procesos, identificará los pacientes internados ese día en la unidad que tienen un catéter central y cuya inserción se haya realizado en la UCI que participa de la Campaña Adiós Bacteriemias. Verificación de las medidas de inserción De cada paciente que tiene colocado un catéter central buscar y revisar el listado de verificación en la inserción y registrar que se han evaluado los siguientes cuatro puntos:

1. Evaluar la posibilidad de evitar la vena femoral como sitio de inserción. 2. Higiene de manos quirúrgica pre inserción del CVC 3. Antisepsia de la piel con Clorhexidina Alcohólica (o sus alternativas) 4. Precauciones de barrera máxima

Verificación de las medidas de mantenimiento Por otra parte, se buscará un día aleatorio para cada paciente seleccionado (ver definición de términos) y se verificará el registro diario de la evaluación de necesidad del catéter.


Con estos dos listados (verificación de la inserción y medidas de mantenimiento diario) se completará el Apéndice VI: Control de procesos quincenal. En este punto, el responsable de la evaluación de los indicadores completará el Apéndice VI: Medidas para la prevención de BCVC: medición quincenal. Éste se compone de los cuatro puntos citados en el listado de verificación en la inserción más las medidas de mantenimiento diario. Ejemplo: Cama CAMA 1 CAMA 2 CAMA 3 CAMA 4 Identificador del paciente (numero de historia recodificada u otro id)

1234 4569 8546

Lavado de manos P P P Precauciones de barrera máxima P P x Antisepsia de la piel con clorhexidina P P P Selección del sitio de inserción (evitar la femoral)

P P P

Evaluación de la necesidad del catéter P P P Signos de infección P P P CUMPLIMIENTO DEL PAQUETE SI SI No Aquí se considera cumplimiento del todo o nada. Si se evaluaron todas las medidas se considera que el paciente si cumple el paquete de inserción pero si solo una de ellas no está registrada la adherencia se considera que no cumple todo el paquete. De esta manera estamos evaluando con criterios máximos de calidad: al paciente se le realiza todo lo que hemos considerado básico para la prevención. Ejemplos: El paciente 1234 cumple todas las medidas El paciente 4569 cumple todas las medidas El paciente 8546 no cumple todas las medidas Una vez completado el registro de cada paciente se calcula el porcentaje de adherencia. Si la fórmula es: Número de pacientes seleccionados que cumplen con todas las medidas del paquete de inserción y revisión diaria x 100 Número de pacientes seleccionados


Y, por ejemplo, sobre 8 pacientes evaluados 7 cumplieron todas las medidas. 7 X 100 = 87.5 % 8 La tasa de adherencia al control de procesos será 7/8 = 87,5%. Instrucciones para implementar el listado de verificación en la inserción: El listado de verificación tiene como objetivo garantizar al paciente que cada uno de los pasos necesarios para realizar un procedimiento seguro se ha cumplido. Se recomienda que durante la inserción del CVC estén presentes un operador principal, un operador secundario según las características de la institución, y un observador (responsable de completar el listado de verificación de la inserción y autorizado a detener el procedimiento si un paso se omitió, no se realizó la evaluación correspondiente o un paso requiere corrección). Se sugiere que el proceso de implementación del listado sea progresivo, iniciandose enla primera semana la implementación de los listados de verificación de la inserción en todos los pacientes en los que sea necesario insertar un CVC durante el turno seleccionado para iniciar (ej: turno mañana). La segunda semana se implementaria el mismo listado en los accesos que se inserten durante el turno tarde y, si no se presentan dificultades se progresará al turno nocturno y resto de los turnos vigentes en la Unidad. Si se presenta algún tipo de dificultad el responsable de proyecto y nexo con CLICSS hará las consultas necesarias a su mentor para despejar dificultades, dudas o trabas que puedan detener la implementación. En el listado de verificación de la inserción se consigna cada uno de los campos. Dado que las Guías para la Prevención de BACVC recomiendan evitar el uso del acceso femoral, debe discutirse esta opción entre los profesionales que deciden el sitio de insercción del CVC. En ciertas ocasiones no es posible evitar el acceso femoral, pero es objetivo de este listado consignar que se evaluó la posibilidad de evitarlo. En caso que sea necesario utilizarlo, en el instrumento de medición se consignará el motivo y la evaluación citada se considerará correcta. Se recomienda, para optimizar tiempos y evitar olvidos, preparar un equipo que contenga todo lo necesario para la inserción del CVC –insumos y ropa


estéril-. Algunos elementos sugeridos en el kit (estos deben revisarse y adaptarse según las necesidades de cada institución) son: Camisolines para dos operadores Campos estériles (uno fenestrado -con agujero en el medio-, dos medianos y dos grandes) suficientes para cubrir el 80-100% de la superficie corporal total. Bandeja con pinzas gancho (3) Pinza kocher 1 Pinza mano izquierda 1 Porta bisturí Recipiente para colocar solución antiséptica Lidocaína 2% 3 ampollas Solución antiséptica 1 Solución Fisiológica en ampollas 5 ml 6 Solución Fisiológica 100 ml 1 Agujas Jeringas Barbijo Gorro Conector doble rama Guantes estériles 2 pares de distinto numero Guia macrogotero Sutura Jeringas de 10 ml Jeringas de 5 ml Apósito adhesivo estéril transparente /gasa esteril como alternativa En situaciones ideales, el observador menciona en voz alta cada uno de los pasos consignados en el listado de verificación a medida que la inserción progresa registrando el cumplimiento de cada paso. No podrá pasar al paso siguiente si no se ha cumplido el paso anterior. Si éste requiere algún tipo de correción se realizará la misma y, una vez que sea correcto el paso se proseguirá al próximo. Ej: las barreras de precaución incluyen campos estériles que cubran entre el 80% y el 100% de la superficie corporal. Si el observador ve que esto no se está cumpliendo debe decir: campos insuficientes (o incorrectos según corresponda) y se debe corregir. Realizada la corrección prosigue al siguiente paso. Se recomienda resguardar el formulario para poder obtener la información de la vigilancia. Cada centro puede definir la forma de almacenamiento del mismo de modo que sea accesible para su análisis posterior. Se recomienda capacitar al personal en el tema. El Grupo Operativo de la campaña impartirá talleres virtuales para hacerlo.


Si su centro no ha podido participar en un taller virtual y considera que con la información que dispone en su centro no podrán evaluar adecuadamente los indicadores, póngase en contacto con nosotros a [email protected]

7. Formularios de recolección de información APÉNDICE I: Aspectos a considerar para la sememjanza de microorganismos APÉNDICE II: Planilla del denominador para la vigilancia de BACVC registro diario APÉNDICE III: Planilla del denominador para la vigilancia de BACVC registro mensual APÉNDICE IVI: Ficha de episodio de infección (BACVC) APÉNDICE V: Listado de verificación de la inserción del CVC APÉNDICE VI: Medidas de mantenimiento diario APÉNDICE VII: Medición de adherencia quincenal

8. Procedimiento de envío de datos a la unidad de central de análisis Mensualmente los datos de adherencia y las tasas de BACVC serán devueltos a los profesionales de la UCI que participan de la Campaña Adiós Bacteriemias y a las autoridades institucionales. Para realizar este procedimiento, se utilizará el sistema de reporte de IHI que está descrito en el documento de herramientas tecnológicas del proyecto.

9. Datos de contacto de personal de CLICSS para dudas, discrepancias y sugerencias sobre de la medición

En caso de dudas, discrepancias o sugerencias sobre esta guía de medición, favor de escribir a [email protected]


Apéndice I

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