guía de actuación en dolor

Guía de actuación en dolor para Atención Primaria

GUÍA RÁPIDA

EspidiGuíaRapidez para tu toma de decisiones

Manuel S. Moya Mir Laura Ferrer ArmengouServicio de Urgencias del Hospital Universitario Puerta de Hierro. MajadahondaDpto. de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid.

ISBN: 978-84-938958-3-9D.L.: M-6.406-2008

© 2011 ANARR Nuevo Siglo, S.L.Reservados todos los derechos.Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida, almacenada o transmitida en cualquier forma,ni por cualquier procedimiento electrónico, mecánico, de fotocopia, de registro o de otro tipo, sin el permiso escrito de los titulares del Copyright.

ANARR. Nuevo Siglo, S.L.Avenida de Burgos, 48 Local28036 Madrid

AUTORES• Manuel S. Moya Mir

• Laura Ferrer Armengou

Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda

Dpto. de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid.

PRESENTACIÓN 3

INTRODUCCIÓN. EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR EN URGENCIAS 4

MANEJO GENERAL DEL DOLOR EN URGENCIAS 6

ANALGÉSICOS 11

POLITRAUMATIZADO 16

DOLOR ABDOMINAL 18

DOLOR TORÁCICO 23

BIBLIOGRAFÍA 26

ÍNDICE

PRESENTACIÓN

El dolor es la causa más frecuente de consulta en Urgencias. En los servicios de urgencias hospi-talarios el 71 % de los enfermos tienen dolor, siendo el dolor asociado a traumatismo el más fre-cuente, seguido de dolor abdominal y torácico. En el 88 % de los casos el dolor que presenta elenfermo en Urgencias es un dolor agudo. En Atención primaria la incidencia de dolor como causade consulta urgente no está evaluada, pero probablemente es, al menos, tan frecuente como en elhospital.

Existen múltiples manuales, guías o tratados sobre el manejo del dolor, pero la mayoría hacen hin-capié en el dolor crónico, en el que el problema fundamental está en encontrar el tratamiento másadecuado para eliminar o aliviar el dolor. En Urgencias, ante un dolor agudo, frecuentemente hay quehacer un ejercicio clínico que oriente hacia la causa del dolor antes de iniciar un tratamiento anal-gésico; otras veces el diagnóstico y el tratamiento son simultáneos y en otras ocasiones es suficienteeliminar la causa para aliviar totalmente el dolor.

Por todo ello pensamos que esta breve guía sobre el enfoque que el médico de Atención Primariadebe tener ante una consulta urgente por dolor y sobre la actuación a seguir en los distintos tiposde dolor más frecuentes, puede ser útil, al disponer de unas indicaciones claras sobre la conductaa seguir en dichas situaciones. De esta forma, esperamos contribuir en alguna medida a mejorar elbienestar de los pacientes con dolor.

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INTRODUCCIÓN. EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOREN URGENCIAS• El dolor puede definirse como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a

una lesión tisular real o potencial (International Association for the Study of Pain). Existen dos tiposdiferentes de dolor: agudo y crónico cuyas características aparecen en la Tabla I.

• El dolor es el motivo más frecuente de consulta en los Servicios de Urgencia Hospitalarios dondeel 71-78% de los enfermos acude con dolor. El dolor es agudo en el 88,4%, crónico agudizadoen el 8,4% y crónico en el 3,2% de los casos (tablas II y III). En Atención Primaria no está evaluadala frecuencia de dolor como causa de consulta urgente, pero una encuesta indica que la preva-lencia de dolor es superior al 50% en la población española. Un 20 % de las urgencias extrahos-pitalarias presentan dolor moderado o intenso. Además existen múltiples molestias o doloresbanales, que no dan lugar a consulta médica y menos urgente. Esto hace que la prevalencia deldolor en la población española oscile entre el 0 y 70%, según método y grupo de población es-tudiado.

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Agudo CrónicoDuración < 1 mes > 3-6 mesesFinalidad Útil. Avisa de la existencia de una lesión InútilComienzo Definido IndefinidoUmbral para el dolor Normal DisminuidoEstado de ánimo Ansiedad DepresiónSignificado Síntoma EnfermedadTratamiento Etiológico Fácil

Tabla I. Características del dolor agudo y crónico.

Causa del dolor Porcentaje (%)Traumatismo 41,9Dolor reumático 7,2Dolor isquémico 3Cólico nefrítico 2,9Cefalea 2,9Dolor postoperatorio 1,4Dolor dental 1,4

Causa del dolor Porcentaje (%)Dolor neurogénico 1,3Quemaduras 0,9Cólico biliar 0,7Dolor oncológico 0,6Otras 20,8Desconocida 15

Tabla II. Etiología del dolor en Urgencia hospitalaria.

Sociedad Española del Dolor. Valoración epidemiológica del dolor en Urgencias. Barcelona. Europharma. 2000

• La localización más frecuente del dolor agudo en Atención Primaria es en territorio ORL (dolor degarganta, otalgia y/o u odontalgia)

• La apreciación de la intensidad del dolor que hacen el paciente (7,40 en la escala EVA), enfer-mera (5,86) y médico (5,67) es diferente, y las diferencias disminuyen cuando el dolor es muy in-tenso o por traumatismo.

• El dolor agudo es insuficientemente tratado. Un 77% de los enfermos atendidos no recibe anal-gesia suficiente y solo la mitad son tratados.

Introducción. Epidemiología del dolor en urgencias

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Localización Porcentaje (%)Miembros inferiores 23,8Miembros superiores 19,3Abdomen 16,1Tórax 11,8Cabeza y cara 11,2Espalda 10,4Cuello 6,0Boca 0,7Inespecífico 0,7Otras 14,2

Sociedad Española del Dolor. Valoración epidemiológica del dolor en Urgencias. Barcelona. Europharma. 2000

Tabla III. Localización del dolor en las consultas urgentes.

MANEJO GENERAL DEL DOLOR EN URGENCIASEn la mayoría de las ocasiones el paciente consulta de forma urgente por dolor agudo que orientasobre la existencia de una lesión que hay que buscar, diagnosticar y tratar. En general, el esquemaa seguir será diagnosticar primero y luego tratar, pero esta secuencia se cambia cuando el dolor esintenso, la analgesia no va a interferir con la evaluación diagnóstica del dolor o cuando no se dis-pone de medios para llegar a un diagnóstico rápido. (Figura 1).

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Figura 1. Actuación en Urgencias ante un dolor.

CAUSA EVIDENTE

ANALGESIA ELIMINAR CAUSAANALGESIA YOBSERVACIÓN

ANALGESIA

CAUSA NO EVIDENTEINVESTIGAR LA CAUSAAnamnesis.

Exploración física

Solucionable enpoco tiempo

Dolor intenso

DOLOR

Sí

Sí

NoNo

INVESTIGAR LA CAUSAExploraciones complementarias

Dolor leve-moderado

Diagnóstico etiológico

Manejo general del dolor en urgencias

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Actuación diagnósticaLa actuación diagnóstica a seguir en Urgencias ante un dolor aparece en la Tabla IV.

Tratamiento del dolorEl tratamiento del dolor debe ser lo más precoz posible porque así es más eficaz y alivia antes al pa-ciente. Las características ideales que debe tener el tratamiento del dolor son:

• Eficacia

• Mínima interferencia con el proceso de evaluación diagnóstica del dolor

• Rapidez de acción

• Fácil administración

El tratamiento del dolor incluye aspectos farmacológicos y no farmacológicos (Tabla V)

1. Anamnesis rápida sobre la intensidad del dolor y posible causa2. Signos vitales y estabilización hemodinámica y mantenimiento de vía aérea3. Colocar al paciente en la situación más confortable posible 4. Administrar un analgésico, si el dolor es muy intenso5. Anamnesis detallada que incluya datos sobre:

• Intensidad del dolor• Carácter del dolor (lancinante, opresivo, quemante, pulsátil, gravativo, continuo o cólico)• Localización • Irradiación• Maniobras, situaciones o fármacos que alivian el dolor• Maniobras, situaciones o fármacos que empeoran el dolor• Evolución del dolor desde su aparición

6. Exploración física 7. Administrar un analgésico o tratamiento específico que alivie el dolor, si no se ha administrado antes (en

el paso 4)8. Realizar exploraciones complementarias, si son necesarias9. Iniciar tratamiento según el diagnóstico y añadir un analgésico hasta que el tratamiento etiológico haga efecto10. Decidir el destino del paciente:

• Domicilio• Observación en centro de salud• Derivación al servicio de urgencias del hospital• Derivación a Unidad del Dolor• Interconsulta a Especialista

Tabla IV. Pasos a seguir en Urgencias ante un dolor.

La vía de administración debe ser oral, siempre que sea posible, por su comodidad. Además algu-nas formulaciones, como Ibuprofeno-arginina, consiguen una analgesia más rápida que puede evi-tar la vía parenteral, ya que gracias a la Arginina; tras la administración oral de Ibuprofeno-argininaya a los 5 minutos se tienen concentraciones analgésicas. Es necesario recurrir a la vía parenteralen las situaciones que aparecen en la Tabla VI. La vía intravenosa es la clásica en Urgencias, perosolo es necesaria en caso de shock o de dolor muy intenso ya que entonces se requiere que elanalgésico haga rápidamente su efecto.

La vía y tipo de analgésico a administrar depende fundamentalmente de la intensidad del dolor, pu-diendo utilizarse el analgésico recomendado en la escalera analgésica de la OMS (Tabla VII, que estápensada para aplicar en el dolor oncológico, no en el dolor agudo) o mejor el esquema de la Tabla VIII.Las presentaciones disponibles en España para la administración intramuscular o intravenosa apare-cen en la Tabla IX, pero algunas de ellas no estan disponibles para Atención primaria.

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No farmacológicoTranquilizar al pacientePosición y ambiente confortablesTécnicas especiales

• TENS• Electrodos epidurales

Farmacológico

* Buprenorfina es incluida unas veces entre opioides menores y otras entre los mayores. Su potencia analgésica es hasta 50 veces superior a la morfina

Tabla V. Tratamiento del dolor en Urgencias.

Analgésicos• Opioides- Menores (buprenorfina*, codeína, pentazo-cina, tramadol)

- Mayores (fentanilo, meperidina, morfina)• Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)- Fundamentalmente antiinflamatorios (ácidoacetilsalicílico, dexketoprofeno, diclofenaco,ibuprofeno-arginina, piroxicam)

- Fundamentalmente analgésicos (paraceta-mol, metamizol)

• Asociaciones de opioides y AINEs, como tra-madol + paracetamol

Medicación específica• Asociaciones: tramadol + paracetamol

• Sumatriptan: jaqueca• Nitritos: angina de pecho• Alcalinos, antiH2: úlcera péptica• Carbamacepina, gabapentina, pregabalina:neuralgia

Medicación coadyudante• Psicotropos- Antidepresivos tricíclicos- Neurolépticos- Tranquilizantes menores- Estimulantes del sistema nervioso- Antiepilépticos

• CorticoidesBloqueos anestésicosBombas de infusión continua (externas o internas)

• Existen náuseas o vómitos significativos• El paciente debe estar en ayunas• El dolor es muy intenso (para un alivio más rápido). En este caso, vía intravenosa o sublingual • El enfermo está chocado o con grave insuficiencia vascular periférica. En este caso, es obligada la vía intravenosa

Tabla VI. Situaciones en las que es necesaria la vía parenteral en el tratamiento del dolor.

Manejo general del dolor en urgencias

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Intensidad del dolor Vía oral Vía parenteral Técnicas especialesLeve Paracetamol No No

Ibuprofeno, Ibuprofeno-argininaModerado Paracetamol No No

Ibuprofeno, Ibuprofeno-argininaTramadol Tramadol + ParacetamolMetamizolParacetamol + codeínaOtros AINEs clásicos

Intenso Tramadol Paracetamol NoTramadol + ParacetamolMetamizol MetamizolAINE clásico + codeína AINEs clásicos

TramadolMorfina

Muy intenso No Paracetamol Bloqueo anestésicoMetamizol Bombas de infusiónAINEs clásicos Electrodos medularesTramadolMorfinaFentanilo

Insoportable No Morfina Bloqueo anestésicoFentanilo Bombas de infusiónRemifentanilo Electrodos medulares

Tabla VIII. Escala analgésica en Urgencias.

Primer escalón. Antiinflamatorios no esteroideos • Ácido acetilsalicílico• Paracetamol• Ibuprofeno• Ibuprofeno-arginina• Metamizol• Diclofenaco• Dexketoprofeno• Piroxicam

Segundo escalón. Opioides menores • Codeína• Dehidrocodeina• Tramadol• Tramadol + Paracetamol• Pentazocina• Buprenorfina*

Tercer escalón. Opioides mayores • Morfina• Meperidina• Fentanilo

Tabla VII. Escalera analgésica.

* Buprenorfina es incluida unas veces entre opioides menores y otras entre los mayores. Su potencia analgésica es hasta 50 veces superior a la morfina

Antes y después de tratar el dolor debe evaluarse su intensidad para lo que se pueden utilizar va-rias escalas como la Escala Visual Analógica (EVA), la escala numérica o la escala de las caras, enniños (Figura 2).

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Analgésico Presentación Vía Dosis Efecto máximo Precaución

Paracetamol Vial de 1 g iv 1 g/8 h 30-60 min En 15 min

Metamizol Ampolla de 2 g im, iv 2 g/8h 60-90 min Lento, en SSF

Ketorolaco Ampolla 30 mg iv 30 mg/8 h 30-60 min No disponible enAtención Primaria

Diclofenaco Ampolla 75 mg im 75 mg/8-12 h 120 min

Dexketoprofeno Ampolla 50 mg im, iv 50 mg/6-8 h 45-60 min

Tramadol Ampolla 100 mg im, iv 50-100 mg/6-12 h 30 min Disuelto el 100 ml Infusión continua de SSF, en 20 min0,2-0,4 mg/kg/h

Cloruro mórfico Ampolla 10 mg Sc, im, iv 10 mg/4-6 h 45-60 min0,1 mg/kg/4-6 h 30 min

Meperidina Ampolla 100 mg Sc, im 1 mg/kg/3-4 h 60 min

Fentanilo Ampolla 3 ml iv 0,1 mg/1-2 h 3 min No disponible en(0,15 mg) Atención Primaria

Remifentanilo Vial de 1, 2 y 5 mg iv 20-50 mg en bolo 90 seg No disponible eny luego infusión de Atención Primaria0,03 a 0,1 µg/Kg/min

Tabla IX. Analgésicos más utilizados para administración por vía SC, IM O IV.

Figura 2. Escalas de valoración de la intensidad del dolor.

Sin dolor Peor dolor(anverso)

Peor dolor(reverso)

Peor dolorque hayasentido

Sin dolor

Sin dolor

ANALGÉSICOSLos analgésicos son fármacos que disminuyen la intensidad del dolor, actuando directamente sobrelos mecanismos de producción del dolor y constituyen la medida fundamental en el tratamiento deeste penoso síntoma. Se dividen en dos grandes grupos: analgésicos opioides y no opioides.

ANALGÉSICOS NO OPIOIDESSon los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que actúan inhibiendo la enzima cicloxigenasa (COX),responsable de la síntesis de las prostaglandinas. Incluye los AINE clásicos con acción antiinflama-toria más o menos marcada y los que no tienen acción antiinflamatoria, solo analgésica, como sonparacetamol y metamizol.

IndicacionesEstán indicados en el dolor leve-moderado, especialmente si es de origen inflamatorio o cólico.Pueden sustituir a los opioides en el tratamiento del dolor intenso en enfermos en los que estos fár-macos puedan ser peligrosos.

Efectos secundariosLos efectos secundarios son múltiples (Tabla X), pero su frecuencia e intensidad de aparición es di-ferente en cada AINE (Tabla XI). En personas mayores de 50 años o con antecedentes de enfer-medad péptica, los AINE clásicos deben asociarse a un inhibidor de bomba de protones, comoomeprazol, o a misoprostol.

Analgésicos

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Inmunológicamente mediados• Reacción anafiláctica• Enfermedad del suero• Broncoespasmo• Neumonitis• Lesiones cutáneas• Diarrea• Fiebre• Adenopatías• Trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis,aplasia medular (sobre todo con Metamizol).

• Anemia hemolítica• Hepatitis• Colestasis• Vasculitis• Nefropatia intersticial• Síndrome nefrótico• Necrosis tubular aguda

Dependientes de la dosis• Por efecto antiprostaglandínico

- Gástricos: dispepsia, gastritis, úlcera, perfora-ción, hemorragia digestiva

- Renales: necrosis papilar- Hidroelectrolíticos: retención de sodio, edema,aumento de la presión arterial

- Broncoespasmo- Diátesis hemorrágica

• Por efecto tóxico directo específico de cada AINE- Nerviosos: acúfenos (aspirina), cefalea (indo-metacina)

- Síndrome de Reye (aspirina)- Alteraciones cromosómica (fenilbutazona)

Tabla X. Efectos secundarios de los antiinflamatorios no esteroideos.

InteraccionesEn el momento de prescribirlos hay que tener en cuenta sus posibles interacciones entre las que des-tacan las siguientes y que no son iguales en todos los AINE:

• Anticoagulantes orales. Aumentan el riesgo de sangrado. En pacientes anticoagulados, son deelección el paracetamol y el metamizol. Si es necesaria una mayor potencia antiinflamatoria, es pre-ferible el diclofenaco o ibuprofeno.

• Antiácidos. Disminuyen su absorción, sobre todo indometacina y naproxeno.

• Betabloqueantes. Pueden aumentar la retención hidrosalina.

• Corticoides. Aumentan los efectos secundarios digestivos.

• Digoxina. Aumenta su concentración plasmática y el riesgo de toxicidad. Es necesario monitori-zar su concentración en sangre.

• Diuréticos de asa. Reducen su efecto, analgésico y antiinflamatorio.

• Diuréticos ahorradores de potasio. Pueden producir hiperpotasemia.

• Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). Reducen su efecto antihiperten-sivo e inducen retención de sodio.

Dosis recomendadasLas dosis recomendadas de analgésico no opioides aparecen en la Tabla XII.

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Gástricos Renales Plaquetas Aplasia Alergia Piel Otros Uso conACO

Paracetamol - ++ - - + - Necrosis hepática SíA.A.S. +++ + +++ + + + Reye,vértigo,acúfenos NoIbuprofeno + + + + + ± Cefalea SíDiclofenaco +++ ++ - - + ± SíKetorolaco + + + - + ++ NoIndometacina +++ + +++ - + + Cefalea NoMetamizol ± + + ++ + + Hipotensión (i.v.) SíPiroxican +++ + ++ - + + NoDexketoprofeno + + + - + ± No

ACO= Anticoagulantes orales

Tabla XI. Principales efectos secundarios de los AINE más utilizados.

Analgésicos

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Vía Dosis (mg) Intervalo en horasAINEsParacetamol Oral 500-1.000 4-6

Endovenoso 1.000 4-6 Aspirina Oral 500-1.000 4-6 Ibuprofeno Oral 400-600 6-8 Ibuprofeno-arginina Oral 400-600 6-8 Diclofenaco Oral 50-100 8-12

Intramuscular 75 12Aceclofenaco Oral 50-100 12Indometacina Oral/rectal 25-50/100 6-8 Dexketoprofeno Oral 12,5-25 6-8

Intramuscular, endovenoso 50-100 8-12Metamizol Oral 575-1.150 6-8

Intramuscular, endovenoso 1.000-2.000 6-8Piroxicam Oral, sublingual, intramuscular 20-40 24 Celecoxib Oral 50 24

OpioidesMorfina Oral 20-60 4

Subcutánea 5-10 3-4Endovenosa 2-10 3-4

MST Oral 20 12Codeína Oral 15-30 6-8Dehidrocodeína Oral 60 12Tramadol Oral 25-50-75-100 6-8

Endovenosa 50-100 4-8Tramadol+Paracetamol Oral 37,5 + 325 8Meperidina Oral 300-400 2-4

Subcutánea 50-100 4Pentazocina Oral 50-100 3-4

Intramuscular 30-60 3-6Buprenorfina Sublingual 0,2-0,4 6-8

Intramuscular 0,3-0,6 6-8Fentanilo Transcutánea (parche) 0,025-0,1 72

Endovenosa 0,1 1-2

Tabla XII. Dosificación de los analgésicos.

ANALGÉSICOS OPIOIDESSon los fármacos analgésicos por excelencia en el control del dolor moderado e intenso. Su efectoanalgésico se debe al bloqueo que producen en la transmisión del impulso doloroso, al activar losreceptores opioides del sistema nervioso central y periférico. Dependiendo del receptor sobre elque actúan se hace la clasificación de estos analgésicos (Tabla XIII).

IndicacionesEstán indicados en el dolor desde moderado a muy intenso, especialmente en traumatismos, que-mados, dolor de origen visceral o neoplásico y en el debido a compresión nerviosa aguda. No es re-comendable iniciar el tratamiento del dolor de origen inflamatorio, neuropático o en metástasis óseas,con opioides mayores hasta haber comprobado el fracaso con otros analgésicos.

Efectos secundariosLos analgésicos opioides tienen múltiples efectos secundarios (Tabla XIV), cuya frecuencia es variableen cada fármaco (Tabla XV). Por otro lado hay que tener siempre en cuenta que puede dar lugar atolerancia, dependencia física y adicción o dependencia psicológica (cuya frecuencia es mayor paralos opioides mayores).

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Tipo Fármacos Afinidad ActividadAgonistas puros Morfina Alta (µ) Alta (µ)

Metadona Baja (s)PetidinaFentaniloMeperidinaCodeínaTramadol

Agonistas parciales Buprenorfina Alta (µ) Baja (µ)Baja (s)

Agonistas/antagonistas Pentazocina Alta (µ) Baja (µ)Alta (k y s) Alta (k y s)

Antagonistas puros Naloxona Alta (µ y k) Nula (µ)Naltrexona

Tabla XIII. Clasificación de los analgésicos opioides.

InteraccionesAl indicarlos hay que tener presentes también las posibles interacciones:

• Alcohol. Potencia la depresión respiratoria de los opioides.• Fármacos depresores del sistema nervioso central. Potencian la depresión respiratoria.• Antidepresivos tricíclicos. Potencian el efecto analgésico y la depresión respiratoria de los opioides.• IMAO. Potencian la acción de los opioides.• Las combinaciones de determinados opioides. Si se combinan opioides agonistas puros con otros agonis-

tas parciales o antagonistas, se reduce el poder analgésico y se desencadena un síndrome de abstinencia.

Analgésicos

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Respiratorios• Depresión respiratoria• Broncoespasmo• Edema pulmonarToleranciaDependencia física y psíquicaDigestivos• Náuseas• Vómitos• Disminución de secreción ácida gástrica• Aumento de presión en tracto biliar• Aumento del tono de esfínter anal• Disminución de la motilidad• EstreñimientoRetención urinariaAlteraciones cardiovasculares• Vasodilatación periférica• Hipotensión ortostática

Sistema nervioso• Sedación• Somnolencia• Coma• Rigidez muscular• Mioclonias• Convulsiones• Inhibición de la tosHipotermiaDermatológicas• Prurito• FlushingAlteraciones endocrinas• Aumento de ACTH, somatotropina, prolactina yb-MSH

• Disminución de TSH, LH y FSH

Tabla XIV. Efectos secundarios de los opioides.

Morfina Codeína DH-codeína Meperidina Metadona Tramadol Pentazocina Analgesia ++++ ++ +++ +++ +++ +++ +++Sedación +++ + + ++ ++ + ++++Psíquicos +/- =/+ =/+ + +/- + DisforiaVómitos +++ + + ++ +/- ++ ++Antitusígeno +++ ++ ++ ++ + + -D. respiratoria ++++ =/+ + +++ ++ =/+ +F. cardiaca =/- - =/- + +++ + +++TA =/- - - - - - - - - +++Estreñimiento ++++ +++ ++ ++ ++ = ++Presión biliar +++ + + ++ + +++ +Broncospasmo +++ - - ++ - - -Prurito Sí Sí Sí

Tabla XV. Efectos farmacológicos de los opioides más utilizados.

POLITRAUMATIZADOUn traumatismo es una lesión de órganos o tejidos por acciones mecánicas externas. Cuando laslesiones afectan a múltiples órganos o sistemas, algunos de los cuales tiene un riesgo vital, se hablade politraumatismo o trauma grave.

El traumatismo es la cuarta causa de muerte en España y la primera en menores de 45 años.

El enfermo politraumatizado debe ser enviado siempre al hospital para valoración. Mientras se realizaeste traslado el médico de Atención Primaria que le atiende inicialmente puede realizar algunas ac-tuaciones que pueden salvar la vida del paciente.

Manejo inicialLos pasos a seguir ante un politraumatizado aparecen en la Tabla XVI.

Valoración del dolorLa valoración del dolor debe seguir los siguientes principios:

• La valoración del dolor debe hacerse tras la valoración y estabilización de vía aérea, hemodinámicay neurológica.

• El dolor es un síntoma guía importante para conocer la extensión de las lesiones, pero una vez re-conocida su presencia, se debe aliviar.

• Antes de iniciar el tratamiento para el dolor, este debe ser cuantificado. Para ello puede utilizarsecualquiera de las escalas de la Figura 2 (página 10). En escalas de 0 a 10 el dolor de las lesionessuele corresponder a la intensidad indicada en la Tabla XVII.

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Evaluación primaria• Vía aérea y control cervical• Ventilación y respiración• Estabilización hemodinámica y control de hemo-rragia

• Valoración neurológica• Prevención de la hipotermia• Valoración y tratamiento del dolorReevaluaciónEvaluación secundaria• Anamnesis

• Exploración de:- cráneo y cara- cuello y columna cervical- tórax - abdomen- pelvis y periné- extremidades- espalda- exploración neurológica

Traslado al hospitalReevaluación continua durante el traslado

Tabla XVI. Manejo inicial del politraumatizado.

• Es importante la evaluación neurológica, especialmente el nivel de consciencia, ya que los opioi-des pueden disminuir ese nivel y por ello no deben administrase en caso de traumatismo crane-oencefálico. Es necesario valorar el nivel de consciencia con la Escala del Coma de Glasgow (TablaXVIII) antes de iniciar el tratamiento analgésico.

• Generalmente se utilizará la vía endovenosa para administrar el analgésico.

• El esquema del tratamiento del dolor en el politraumatizado aparece en la Tabla XIX.

Politraumatizado

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Dolor intenso Fracturas de huesos largos, traumatismos faciales, traumatismos con fracturas múltiples costales o heridas torácicas, lesiones articulares, amputaciones, lesiones viscerales, peritoneales, oculares, genitales o ginecológicas, quemaduras de segundo grado. Equivalente a valores de 10-7 de las escalas analógicas.

Dolor moderado Fracturas de huesos cortos, lesiones de partes blandas producidas con poca atrición.

Equivalente a valores de 6-4 de las escalas analógicas.

Dolor leve Contusiones, heridas, quemaduras de primer grado.

Equivalente a valores de 3-1 de las escalas analógicas.

Tabla XVII. Intensidad del dolor en las lesiones traumáticas.

Parámetro PuntuaciónMejor respuesta motoraObedece 6Localiza el dolor 5Retira 4Flexiona al dolor (decorticación) 3Extiende al dolor (descerebración) 2Sin respuesta 1Mejor respuesta verbalOrientado 5Conversación confusa 4Palabras inapropiadas 3Sonidos incomprensibles 2Sin respuesta 1Apertura ocularEspontáneamente 4A órdenes verbales 3Al dolor 2Sin respuesta 1Máxima puntuación posible 15

Tabla XVIII. Escala del coma de Glasgow.

DOLOR ABDOMINALEl dolor abdominal es un motivo frecuente de consulta urgente y hasta en el 75% de los casos obe-dece a una causa banal. Por ello, primera decisión que hay que tomar es si el dolor por el que con-sulta el enfermo es un abdomen agudo o no. Se entiende por abdomen agudo el dolor de apariciónrepentina, intenso y que frecuentemente requiere tratamiento quirúrgico.

Las causas de dolor abdominal intenso son múltiples y varían con la edad del paciente (Tablas XXy XXI) y pueden ser procesos intraabdominales o, menos frecuentemente, extraabdominales o sis-témicos.

Los pasos a seguir en Atención primaria ante un dolor abdominal son los siguientes (Figura 3):

1. Registro de los signos vitales y anamnesis. Si existe marcada hipotensión debe descartarse, deinmediato.

• Hemorragia: rotura de aneurisma abdominal, disección aórtica, embarazo ectópico complicado,rotura de bazo o hígado, hemorragia digestiva.

• Perforación de víscera hueca.

• Sepsis abdominal, o extraabdominal (meningococemia).

• Origen torácico: infarto agudo de miocardio, embolias abdominales sépticas, neumonía.

En esta situación debe canalizarse vía venosa, iniciar tratamiento intravenoso con líquidos, reali-zar ECG para descartar infarto agudo de miocardio, administrar un analgésico, si el dolor es in-tenso, y trasladar al paciente al hospital en UVI móvil.

2. Si la TA es normal se hará anamnesis dirigida, haciendo hincapié en los datos que nos orientenhacia alguna de las causas de la Tabla XX.

3. Exploración física completa y dirigida. Con la anamnesis y exploración física se tendrá una orien-tación adecuada de la necesidad de cirugía o no, en la mayoría de los casos.

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Dolor leve-moderado• Con traumatismo craneoencefálico - Paracetamol, metamizol o AINE clásico parenteral

- Infiltración o bloqueo regional• Sin traumatismo craneoencefálico - Opioide parenteral (tramadol, morfina)

Dolor intenso• Con traumatismo craneoencefálico - Paracetamol, metamizol o AINE clásico intrave-noso + infiltración o bloqueo regional

• Sin traumatismo craneoencefálico - Opioides iv (morfina, tramadol, fentanilo). Bolo,seguido de infusión continua +/-

- Paracetamol, metamizol o AINE clásico intrave-noso +/-

- Bloqueo o infiltración regional

Tabla XIX. Tratamiento analgésico en el politraumatizado.

Dolor abdominal

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Cuadrante superior derecho1. Neumonía2. Colecistitis aguda3. Úlcera duodenal 4. Pancreatitis aguda5. Hepatitis aguda6. Hepatomegalia congestiva7. Herpes zoster8. Pielonefritis aguda9. Angina de pecho10. Absceso hepático11. Apéndice retrocecal

Epigastrio1. Úlcera péptica2. Gastritis3. Apendicitis (inicio)4. Pancreatitis5. Cólico biliar6. Esofagitis7. Disección aórtica

Cuadrante inferior derecho1. Apendicitis2. Salpingitis3. Absceso tubo-ovárico4. Rotura de folículo5. Embarazo ectópico roto6. Quiste ovárico roto7. Adenitis mesentérica8. Hernia inguinal estrangulada9. Hematoma músculo recto anterior10. Diverticulitis Meckel11. Diverticulitis cecal 12. Ileitis regional13. Perforación cecal14. Absceso psoas15. Cálculo ureteral 16. Epididimitis17. Torsión testicular18. Torsión hidátide19. Pielonefritis20. Endometriosis21. Úlcera perforada

Cuadrante superior izquierdo1. Rotura de bazo2. Ulcera gástrica 3. Pancreatitis aguda4. Rotura de aneurisma aorta5. Colon perforado 6. Neumonía7. Herpes zoster8. Pielonefritis9. Infarto agudo miocardio10. Cólico nefrítico11. Hernia hiato

Periumbilical1. Obstrucción intestinal2. Apendicitis3. Gastroenteritis4. Pancreatitis5. Trombosis mesentérica6. Hernia estrangulada7. Disección aórtica8. Diverticulitis9. Uremia10. Cetoacidosis11. Divertículo Meckel12. Angina intestinal

Cuadrante inferior izquierdo1. Diverticulitis sigmoidea2. Salpingitis aguda3. Absceso tubo-ovárico4. Embarazo ectópico roto5. Quiste ovárico roto6. Hernia inguinal estrangulada7. Colon perforado8. Hematoma músculo recto anterior9. Ileitis regional10. Absceso psoas11. Cálculo ureteral 12. Pielonefritis13. Endometriosis14. Hidronefrosis15. Pionefrosis16. Epididimitis17. Torsión testicular18. Torsión hidátide 19. Colitis isquémica

Tabla XX. Causas de dolor abdominal.

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Causas < 50 años > 50 añosInespecífico 40 % 16 %Apendicitis 32 % 15 %Colecistitis 6 % 21 %Obstrucción intestinal 2 % 12 %Pancreatitis 2 % 7 %Enfermedad diverticular 0,1 % 6 %Cáncer 0,1 % 4 %Hernia 0,1 % 3 %Vascular 0,1 % 2 %

Tabla XXI. Causas de dolor abdominal según la edad.

Opiáceo Placebo pDolor espontáneoHora 0 8,8 8,6 < 0,0001Hora 1 3,1 8,3Dolor a la palpaciónHora 0 8,2 8,2 < 0,0001Hora 1 5,1 8,1

Tabla XXII. Dolor abdominal. Consecuencias de la analgesia precoz. Escala de dolor una hora después.

Dolor Dolor a la Error en Error enespontáneo palpación diagnóstico el tratamiento

Opiáceo 47 35 2 2

Placebo 7 8 9 6

Tabla XXIII. Dolor abdominal. Consecuencias de la analgesia precoz.

4. Analgesia. Se hará en este momento, sin esperar al resultado de las exploraciones complemen-tarias, si el dolor es intenso. Los datos de las Tablas XXII y XXIII indican las ventajas de aliviar eldolor en el abdomen agudo, permitiendo más diagnósticos correctos y menos errores de trata-miento. Puede utilizarse tramadol o dexketoprofeno por vía intravenosa o, en su defecto diclofe-naco intramuscular o un opioide subcutáneo. No utilizar vía oral, hasta descartar abdomen agudo.

5. Si están disponibles exploraciones complementarias se hará hemograma, bioquímica con glu-cosa, creatinina, urea, amilasa, perfil hepático, iones, orina elemental y sedimento, prueba deembarazo si sospecha de gravidez, ECG, si el dolor es en epigastrio y radiografía de tórax y ab-domen.

Tratamiento específico de:Úlcera pépticaGastroenteritisCólico biliarCólico ureteralHerpes zósterDismenorreaColon irritable

No

MejoríaHOSPITAL

UVI móvil

Datos de gravedad

No

Peritonismo

AspirinaMorfina

Nitroglicerina

Analgesia parenteral

Estudio diferido o Valoración hospitalaria

Continuar tratamiento

Normal

Dolor abdominal

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Figura 3. Algoritmo de Dolor abdominal.

Anamnesis y exploración física

DOLOR ABDOMINAL

Sí

Sí No

Sí

Sí

Sí

No

No

SíECG

ECG No

Líquidos iv

Hipotensión

Vigilancia domiciliariaTratamiento sintomático

Infarto agudode miocardio

Dolor en epigastrio

6. Indicaciones de traslado al servicio de urgencias hospitalario. Aparecen en la Tabla XXIV.

7. Tratamiento domiciliario de los procesos en los que se puede llegar a un diagnóstico de razona-ble certeza como son:

• Úlcera péptica. Se comenzará tratamiento con alcalinos y al mismo tiempo con antiH-2 o conomeprazol, hasta que se confirme o descarte en un estudio posterior. Hay que tener en cuentaque omeprazol, incluso por vía intravenosa tarda al menos 3 horas en hacer su efecto por lo queno puede utilizarse como prueba ex juvantibus.

• Cólico biliar. Debe administrarse un AINE, preferentemente por vía parenteral y continuar luegodurante 3-5 días por vía oral.

• Cólico nefrítico. Misma pauta que con el cólico biliar, recomendando calor local y recoger laorina para observar si expulsa un cálculo para análisis posterior de su composición. Puede sernecesario un opioide por la intensidad del dolor.

• Colon irritable. Es un diagnóstico de exclusión, pero, si se sospecha fuertemente, hay que tran-quilizar al enfermo y dar un ansiolítico hasta que se complete el estudio posteriormente.

• Gastroenteritis aguda. Aparte de la dieta, si el dolor de tipo cólico es intenso se puede dar unAINE, asociado o no a un espasmolítico.

• Dismenorrea. Puede tratarse con un AINE.

• Herpes zoster. Para el dolor se administrará un AINE o tramadol. Si el enfermo es mayor de 55años o el dolor es muy intenso un antiviral oral (famciclovir, valaciclovir, brivudina) acortará la du-ración de la fase aguda y disminuye la posibilidad de aparición posterior de neuralgia posther-pética.

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Anamnesis• Vómitos fecaloideos• Rectorragias• Historia típica de causa quirúrgica• Fiebre sin gastroenteritis• Inmunodepresión o tratamiento con corticoides y/uopiáceos

Exploración física• Hipotensión• Contractura• Signos de peritonismo• Distensión abdominal• Hernia no reducible

Exploraciones complementarias• Leucocitosis con desviación izquierda• Anemia significativa• Niveles hidroaéreos• Asa centinela• Neumoperitoneo• Aerobilia• Dilatación de colon• Litiasis biliar con fiebre sin otra causa

Tabla XXIV. Indicaciones de traslado al servicio de urgencias en el dolor abdominal.

DOLOR TORÁCICOAl hablar de dolor torácico se hace referencia al dolor de intensidad significativa, sin antecedentetraumático, en el que siempre se tienen en cuenta la posibilidad de infarto agudo de miocardio (IAM).Las causas de dolor torácico son múltiples, pero en urgencias hay que confirmar o descartar aqué-llas que son potencialmente mortales en breve plazo o aquéllas cuyo pronóstico puede empeorar sino se tratan muy precozmente (Tabla XXV).

Los pasos a seguir en Urgencias ante un dolor torácico significativo, no traumático son (Figura 4):

1. Registro de signos vitales y vía aérea.

2. Anamnesis adecuada dirigida a descartar las causas indicadas en la Tabla XXV. Es importante cla-sificar el dolor como de perfil isquémico, pleurítico, osteomuscular, neurógeno o psicógeno cuyascaracterísticas aparecen en la Tabla XXVI. Antes de administrar nitroglicerina, debe preguntarsesiempre si el enfermo ha tomado sildenafilo (Viagra) en las ocho horas anteriores, en cuyo caso nodebe administrarse por el peligro de hipotensión grave.

3. Exploración física con especial hincapié en la exploración cardiaca, pulmonar, extremidades y neu-rológica.

4. Electrocardiograma.

5. Radiografía de tórax.

6. Las anteriores exploraciones son obligadas en todo enfermo con dolor torácico significativo. La ne-cesidad de otras exploraciones está en relación con el perfil del dolor y la gravedad del estado delenfermo. La actuación posterior será diferente según el perfil clínico del dolor:

• Perfil isquémico. El paciente debe enviarse siempre al hospital. Si no se puede hacer ECG o éste esdiagnóstico de IAM o es normal pero el cuadro es sugestivo de IAM, se deben administrar 200-500 mg

Dolor torácico

23

Causas potencialmente mortales en breve plazo• Infarto agudo de miocardio• Angina inestable• Embolia e infarto pulmonar• Disección de aorta• Pericarditis• Mediastinitis aguda• Neumotórax espontáneo• Neumonía• Procesos abdominales- Colecistitis- Pancreatitis- Perforación de víscera hueca

Causas no mortales • Herpes zoster• Fractura costal

Tabla XXV. Causas de dolor torácico a descartar en Urgencias.

Diagnostico

HOSPITAL

TRATAMIENTO

Rx tórax

Mejoría

Perfil clínico

Osteomuscular Neurógeno PsicógenoIsquémico Pleuropericárdico

Rx tóraxRx zona dolorosa

ALTA con ansiolítico

Rx tóraxRx columna

Tratamiento

UVI móvil

NitroglicerinaAAS 300-500 mg

Rx tórax

Orientador

No

No SíNo Sí

SíACTUAR SEGÚNORIENTACIÓN

Electrocardiograma

Anamnesis y exploración física

Sí Alterados NoEstabilizar

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Figura 4. Actuación en Urgencias en el dolor torácico agudo no traumático sin clara orientación etiológica.

Valorar signos vitales (TA, FC, FR, Tª)

DOLOR TORÁCICO

Herpes zoster

Tratar con analgésico y antiviral oral, si mayor

de 55 años o inmunodepresiónleve/moderada

Dolor torácico

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de aspirina, nitroglicerina sublingual y 5-10 mg de morfina subcutánea o 3 mg intravenosa, si el dolores intenso. El traslado debe hacerse en estos casos en UVI móvil o, al menos, en ambulancia con des-fibrilador siempre preparado. Si ello no es posible o se retrasa mucho tiempo debe hacerse el tras-lado en el medio más rápido, con una persona capaz de iniciar una reanimación cardiopulmonar.

• Perfil pleuropericárdico. Siempre debe hacerse ECG y Rx tórax. Si ello no es posible en atenciónprimaria, se trasladará al servicio de urgencias del hospital. Cuando se dispone de estas explo-raciones se debe trasladar al hospital a los enfermos en los que se ha llegado a un diagnósticoque requiere atención hospitalaria o a aquellos en los que no se ha llegado a un diagnóstico eimpresionan de gravedad. Si el dolor es intenso debe administrarse, antes del traslado, un anal-gésico (AINE u opioide). Si se sospecha fuertemente embolismo pulmonar, se deben administrar10.000 unidades de heparina sódica intravenosa antes del traslado.

• Perfil osteomuscular. En la mayoría de los casos el enfermo refiere un antecedente traumático quejustifica el inicio del tratamiento con un AINE. Si no es posible hacer ECG y radiografía, debe va-lorarse individualmente la posibilidad de que el dolor no tenga origen osteomuscular para deci-dir si se traslada o no al hospital.

• Perfil neurógeno. En este caso hay que pensar en la posibilidad de herpes zóster o una com-presión radicular. En este tipo de dolor también hay que individualizar cada caso para decidir eltraslado o no al hospital. La existencia de lesiones eritematovesiculares permite establecer eldiagnóstico de herpes zóster

• Perfil psicógeno. Se debe colocar una bolsa de plástico durante 5 minutos para que el enfermorespire su propio aire espirado, descartando previamente hipoxemia mediante pulsioximetría.

Perfil Características

Isquémico Dolor opresivo, retroesternal.Irradiado a cuello, mandíbula, hombro y brazo izquierdo.En relación con el esfuerzo, cede con reposo.Suele acompañarse de cuadro vagal (náuseas, vómitos, diaforesis).

Pleuropericárdico Dolor punzante.Localización variable.Aumenta con la tos y la inspiración profunda.

Osteomuscular Aparece con los movimientos y cede con la inmovilización. Suele referirse un antecedente traumático.

Neurogénico Dolor lancinante, punzante.Sigue el recorrido de un nervio, especialmente un trayecto intercostal.

Psicógeno Generalmente punzante a punta de dedo inframamario. Se acompaña de estado de ansiedad y síntomas de hiperventilación (opresión torácicageneralizada, disnea, parestesias, mareo).

Tabla XXVI. Perfiles clínicos en el dolor torácico.


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