guia b-c3-a1sico de terapia nutricional - manual de boas pr-c3-a1ticas
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NUTRIÇÃ
Abd ala - Nutriç ão na Env elhecer
A((i aly e Aq uina - Prótica s de Nutri ção Pediótrica
Almeida - Diabetes Me/Ii!us - Uma Ab or da ge m Si mp li Fi ca do p ar a
Profissionais da Saúde
Anwno e Brasil Nulri~õo D ie té ti c[ J e m C lí ni co Pediólrico
Bella Maceda e Palha - A C riança Que Não Come - Guia de
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Benz ecry - Tabelo para Avaliação de Co nsuma Alimentar em Medid as
CoseirasS'edição
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Bodinski Dieloleropia - Princípios e Prótico
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Carne ira A O besidade sob o Visão de um Psiquiatra
Chugus Nutrição Enteral e Parenteral na UlI - Vai 11 - Série
AMIB
Chcm n - Cardá pios - Guia Prát co por o sua Elaboração
Don O ie t o, Nu tr i çõoeCâncer
Don Nutrição Qral Enterol e Parenterol na Prótica C1inico 3' ed. (1
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Saúde
De Angelis - Fome Oculto - Bases Fisiológicos para Reduzir seu
R is co A tr av és d a A li me nt aç ão S au dó ve l
De Angelis Riscas e Prevenção da Obesidade
D ia s R eg o - A le it am en to M at er no
Diniz O Leite Humano: A S uo Importância na Alimentação do Recém-
Nas<ida
Egut i Manual de Pracedimentas de Nutrição e Die tética
Evangelisto Alimentas - Um Estuda Abrangente
Evunyel isto - D ic ionári o Técni co de Nut ri ção
Evnngelisto - Tecnologio de Alimentos l ed.
r e/ OI bo um - Nu tr iç ão d o Re cé m- Na sc id a
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A Alimentação na Brasil d e Norte o Sul
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GUlLldu Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica - Cirurgia
rlII O llosrdodo
GU!lH!O O Que Você Deve Sa ber sobre Dietas, Vitaminas , Sais
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Ga me z - I nt er aç ão Al ime nt os Me di ca me nt os
InCor - Os [hels da C or a ção
InCor - Ma nual de Dietoterapi o e Ava liação Nut ricional do Serviço de
Nu tr iç ão e Di et ét ic a d a I nCo r ( USP)
lancho Ir - Nutrição e Metabolismo Aplicodas ó Atividade Matora
Lopes dos Santos - Guio Prótica de Dietas Enterois
Maculevicius - Manual de Organiza~ão do Loctório
Mandelbaum Garcia - Atendimento Sistematizado de Nutricão
Marinha - Coma Amamentar o Seu Bebê '
Marinho - Desvend ando as Mistérios da Amomentoção
Medirest - Manual dos Dietas Hospit alares
Me dr an ha - Ep id emi al ag ia
Menezes e Bertolo - Guia Culinário com Alimentos Funcionais: 101
ReceitosPrevenlivoseTerapêuticas
Merina - O Livra de Doce s-Receitas p aro Diabéticos e Dietas de Baixa
Caloria
Milech e Oliveira - Diabetes Me/litas - Clinico, Diagnóstico e
Tratamento Multidisciplinor
Mo ur a - Di ci on ár io d e C ul in ór ia e Te rmo s Af in s - In gl ês -P or tu gu ês !
Português-Inglês
Nivalda Pinha - Manual de Natriçãa Oncológ;co - Bases Clínicos
Nassif Forage e leidam - Nutrição - Cosas Clínicos e Questães de
Múl ti pl a E scol ha
OHT (One-Hundred Tradin g) - Contagem de Corbaidratas - mais Fócil que
Contaralé3
Olgané - Nutrição Humana - Auto-Avaliaçã o e Revisão
Oliveira Poli - Manual de Medido Articular
OMS (Organização Mu ndial de Saúde) - Manual de Necessidades
N ut ri ci onoi s H um anas
Paian e Alve s - Integraçãa Hor manal do Metabolis mo Energético
Pons e Telles - Terapia Nutríeianal do Paeiente Crítica - Um Visão
Pediótrico
Pratósia da luz - Nem Só de Ciéncia se Faz a Curo l ed.
Reggialli - Planejamento de Cardópias e Receitas poro Unrdades de
A li me nt a~ ão e N ut ri çã o
Reggiolli e Benedicto - Manual de Dietas para o Restaurante
Industrial
Ricco, Dei Ciampo e Nogueira - Aleitamento Materno -
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Riedel - Cantrale Son itória da s Alimentas
Solzono, Radovan, Peno e Raw - Genômico
Série Ciência 1eeoologio, Engenharia de Alimentos e
Nutrição
VaU Baruffaldi e Oliveira - Fundamentas de Tecnolagio de
Alimentos .
Settineri - Nulrj~ão e Ativ idade Físico
Silveira - Nutrição-Coletf inea de Perguntas e Respost as para Concurs os
SPSP (Soe Ped. SP) - Carraza e Falcão - Manual Bósica de
A po io N ut ri cí on ol e m P ed ia tr ia
SPSP (Soe Ped. SP) - Série Atualizaçães Pediótri as
VaI 1 Pa lma - Ga st ra en tOl al ag ia e Nu tr iç ão
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Ambiente
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Teixeiro - Ad ministro~ão Aplicado às Unidad es de Alimen tação e Nu trição
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Tirapegui - Nutrição - Fundamentas e Aspectos Atuais
Vi le la - I nt ra da çã a a o Di ag nó st ic o Nu tr ic ia na l
Vincent-Internet - Guio paro Profissionais da Saúde 20. ed
Guia Básico de Terapia Nutricional
MANUAL DE BOAS PRÁTICAS
Um Trabalho da Equipe Multiprofissional de
Terapia Nutricional do Instituto Central do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, USP
COORDENADORES CIENTÍFICOS
DAN L. WAfTZBERG
MARfA CAROLINA GONÇALVES Df AS
CONSELHO CIENTÍFICO
DENfSE EVAZfAN
MARfA EMÍLIA L. F CRUZ
SOLANGE REGfNA G. Fusco
ANA CRfSTlNA OLIVEfRA DE SOUZA
MfRiAN TERESAMATSUFUGf
ANDRÉ DONG WON LEE
MARCfA LÚCfA DE MARiO MARiN
NfDfA DENfSE PUCCf
.\Atheneu
São Paulo • Rio de Janeiro • Ribeirão Preto • Belo Horizonte
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São Paulo-DITORA ATHENEU
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Fax.' (16) 636-3889E-mail: [email protected]
Belo Horizonte - Rua Domingos Vieira, 319 - Con}. 1./04
Autores
ANDRÉ DONG WON LEE
Médico Assistente do Departamento de Cirurgia do
Aparelho Digestivo do Hospital das Clínicas da Faculdadede Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP
Membro da Equipe Multiprofissional de TerapiaNutricional, EMTN HC-FMUSP
Bibliografia
PLANEJAMENTO GRAFICO/CAPA: Equipe Atheneu
I . Dieta na doença 2. Dietoterapia 3. Nut ri ção L Waitzberg ,
Dan L. lI. Dias, Mar ia Carolina Gonçalves. TIl. Título.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)(Câmara Bras il ei ra do Livro, SP, Bras il )
DENISE EVAZIAN
Nutricionista Diretora Técnica de Serviço de Saúde da Divisão de
Nutrição e Dieté tica do Institu to Central do Hospi tal das Clínicas daFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP
Membro da Equipe Multiprofissional de TerapiaNutricional, EMTN HC-FMUSP
DAN L. WAITZBERG
Médico Associado da Disciplina de Cirurgia do Departamento deGastroenterologia do Instituto Central do Hospital das Clínicas daFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP
Coordenador Clínico da Equipe Multiprofissional de TerapiaNutricional, EMTN HC-FMUSP
ANA CRISTINA OLIVEIRA DESOUZA
Enfermeira Chefe da Unidade de Clínica Cirúrgica do AparelhoDigestivo do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP
Membro da Equipe Multiprofissional de TerapiaNutricional, EMTN HC-FMUSP
CDD-615.854
NLM-WB 400
Índice para catálogo sistemático
05-4034
Waitzberg, D.L., Dias, M.C.G.
Guia bás ico de terapia nut ri cional - Manua l de boas prát icas/ coordenadores Dan L. Waitzberg, Mar ia Carolina Gonça lves
Dias. - São Paulo: Editora Atheneu, 2005.
1. Dietoterapia 615.854
2. Terapia nut ri cional 615.854
WAITZBERG, D.L., DIAS, M.c.G.Guia Básico de Terapia Nut ricional - Manual de Boas Prá ticas
© Direitos reservados à ED/TORA ATHENEU - São Pau/o, Rio de Janeiro, Ribeirão Preto,Belo Hori zonte, 2005
MÁRCIA LÚCIA DEMÁRIo MARIN
Farmacêut ica Diretora Técnica de Serviço de Saúde da Divisão de
Farmácia do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdadede Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP
Membro da Equipe Multiprofissional de TerapiaNutricional, EMTN HC-FMUSP
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MARIA CAROLINA GONÇALVES DIAS
Nutricionista Diretora Técnica do Serviço de Atendimento Ambulatorial da
Divisão de Nutrição e Dietética do Instituto Central do Hospital das Clinicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP.
Coordenadora Administrativa da Equipe Multiprofissional
de Terapia Nutricional, EMTN HC-FMUSP
MARIA EMÍLIA L. F. CRUZ
Enfermeira Chefe da Unidade de Clínica Cirúrgica do AparelhoDigestivo do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP.
Membro da Equipe Multiprofissional de Terapia
Nu triciona I, EMTN HC-FMUSP
MIRIAN TERESA MATSUFUGI
Farmacêutica da Divisão de Farmácia do Instituto Central
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, HC-FMUSP.
Membro da Equipe Multiprofissional de Terapia
Nutricional, EMTN HC-FMUSP
NIDIA DENISE PUCCl
Nutricionista Diretora Técnica de Serviço de Saúde da Divisão de
Nutrição e Dietética do Instituto Central do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP.
Membro da Equipe Multiprofissional de Terapia
Nutricional, EMTN HC-FMUSP
SOLANGE REGINA G. Fusco
Enfermeira Diretora Técnica de Serviço de Saúde da Divisão de
Enfermagem do Instituto Central do Hospital das Clinicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP.
Membro da Equipe Multiprofissional de Terapia
Nutricional, EMTN HC-FMUSP
Dedicatória
Aos profissionais da saúde
empenhados nodesenvolvimento da
terapia nutricional no Brasil.
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Prefácio
A obra-prima, os produtos de massa e os
padrões de qualidade em suporte nutricionalJoel Faintuch
Quem visita as históricas cidades mercantis do norte da Europa, eprinci
palmente a Grande Praça de Bruxelas, se surpreende com a beleza e impo
nência das casas das Corporações de Oficioso Uma simbiose medieval entre
sindicato trabalhista e conselho projiss ional de classe. Estas entidades
traçavam normas e regulamentos para padeiros, açougueiros, pintores ou
alfaiates, ao mesmo tempo defendendo seus salários e direitos.
Data desta época a obra-prima. Todo candidato à corporação, além de
atender aos estatutos pertinentes, deveria apresentar um trabalho pessoal
de grande impacto e apuro técnico, que demonstrasse cabalmente sua
competência.
Avançando o calendário para o século XXI nos deparamos com o mundo
dominado pelas mercadorias industrializadas e manufaturadas aos mi
lhares, se não aos milhões. Seus beneficios são inegáveis, e aliás seria
inconcebível uma vida moderna sem produtos de consumo amplamente
disponíveis como roupas, calçados, alimentos enlatados e congelados,
geladeiras, automóveis e incontável parafernália adicional.
Onde se insere a atuação do projissional da nutrição clínica, responsável
pela assistência nutricional oral, enteral e parenteral? Ele viveria na erado trabalho individual, voltado para o paciente, e priorizando empatia e
calor humano, ou contrariamente só haveria espaço para desempenhos
globalizados e codificados, eficientes, porém impessoais? Em outras pala
vras, cozinha de autor ou refeições industriais?
Todos aprendemos na universidade que pacientes não são parajitsos nem
ovos de galinha, e a relação profiss ional-paciente é algo sagrado e digno
da maior seriedade e respeito. Escutamos igualmente que uma vez devida
mente graduados e qualificados, só respondemos perante o paciente, o
código de ética e a nossa consciência. Embora muitas circunstâncias pos
sam conspirar contra a massificação ou uniformização das condutas e das
terapêuticas, sejam elas nutricionais ou de outra natureza, dados apon-
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' 1/ l fl ll .'a existência de protocolos reduz a taxa de complicações, a pres' /(iio inadequada e a iatrogenia em saúde,
IIC'II/ . folhear este manual básico se dará conta do grande esforço realiza
I {le/a Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional do Hospital das/íllicas em normatizar e organizar, sob o formato de boas práticas os'o('edimentos relativos às terapias nutricionais enteral e parenteral com'{I{'cia/atenção às exigências da ANVISA e do Ministério da Saúde,
'lhe, no entanto, a reflexão de que uma normatização rígida poderia implirI' risco teórico de complicações e até de atr itos éticos, caso adotada às'gas ou por alguém desprovido do lastro cientif ico indispensável. No enli/O,as vantagens do presente trabalho, em muito, superam as potenciais'.I' vantagens, principalmente ao se abrir caminho de maneira organizadaIra rastreamento e avaliação nutricional de rotina, melhor controle de
I'II//ados, diagnóstico precoce das complicações e monitorização da quafade, E qualidade é uma das palavras-chave do momento, de mãos dadas/1/ confiabilidade, custo, reprodutibilidade, segurança e eficiência.
(el/1assim o garante são as instituições internacionais de padronização,jo paradigma é a International Organization for Standardization (ISO),
/idade não-governamental com sede em Genebra, na Suíça, e cujas filo(ias eferramentas de atuação já contaminam entidades médicas, cientí(/.1', governamentais e associativas de todo o mundo.
lhe esclarecer que a ISO surgiu pela mão de empresários e voltada para'omércio e indústria internacionais, sem qualquer conotação médica ou/ricional, e assim permanece. Não obstante, estes continuem seus alvos
'L'Ípuos, isto talvez não se mantenha por muito tempo, posto que o ímpepela metodização de passos e operações parece ter-se convertido em'dadeiro tsunami. A título de curiosidade, esta mesma ISO já congrega, total de 149 países e 50.000 experts, e emitiu nada menos que 15.000I/ocolos e padrões1
nhém a União Européia, entidade política supranacional que já abrangeIse todos países daEuropa do Oeste e doLeste e cogita de expansão para:rande bacia do Mediterrâneo e até mais além, durante anos publicouC'/ivastécnicas essencialmente moldadas para as especificações de proos do comércio, indústria, bancos e alguns outros serviços2 As áreas-fica e nutricional já não passam incólumes, e não somente o acesso a
'ipamentos como ocasionalmente a atuação de profissionais da saúde já(l.'çama ser pautados por legislações impessoais e de adoção obrigatória.
' li /do iniciamos a nutrição parenteral no Hospital das Clínicas de Sãotio, em 1971, nenhuma padronização era possíveP. Explicam-se os mo1,1' IIOSitens que se seguem:
• Livros existentes na área: Zero
• Estágios e cursos de aprimoramento oferecidos nopaís e no exterior: Zero
• Nomogramas e propostas terapêuticas racionais: Um (De Dudrick e colaboradores).
Centros com um mínimo de experiência em todo o mundo: Caberiam comfolga nos dedos das duas mãos (uns três na América do Norte, outro tantona Europa, e um no Japão).
Artigos publicados em revistas indexadas com pleno sucesso do tratamento:
Talvezpreenchessem os dedos de uma mão.
Total de pacientes no mundo efetivamente beneficiados pela nutrição parenteral: Sobraria espaço se todos entrassem num grande elevador comercial.
Afortunadamente, enormes distâncias foram percorridas nas últimas décadas, e uma abordagem sólida e bem formulada para a terapia nutricionalnas suas principais modalidades já pode ser elaborada. Ainda que o usode um manual pressuponha adestramento prévio, vivência prática, atualização constante e raciocínio crítico tal como assinalado, a presente obra
é contribuição muito importante para toda a equipe de saúde, para o saltoqualitativo na terapia nutricional que a sociedade requer e a práticaclínica almeja.
Referências
I. Disponível em <www.iso.org>
2. Disponível em <www.eurunion.org>
3. Faintuch J et al. Alimentação Parenteral Prolongada, São Paulo, Editora Manole, 1976
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Introdução
Terapia nutricional refere-se ao uso de nutrição para condições especificas, sendo a nutrição enteral ministrada por acesso ao trato gastrintesti
nal, e parenteral injitndida por veia central ouperiférica.
A ojerta de terapia nutricional é uma prática especializada multiprojissio
naI, utilizada para a maioria dos tipos de pacientes hospitalizados.
No Brasil, desde 1998, estabeleceu-se o modelo de Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional - EMTN, como o mais adequado para a provisão de terapia nutricional.
É parte das atribuições da EMTN reconhecer e tratar a desnutrição, redu
zir as complicações metabólicas e mecânicas da terapia nutricional ente
ral eparenteral, reduzir a morbidade e mortalidade, assim como o períodode estadia hospitalar.
Estas atitudes, em conjunto, podem reduzir custos e tornar-se eficientessob o ângulo de custo - beneficio.
A terapia nutricional faz parte da tradição de atendimento clínico doHospi tal das Clínicas da Faculdade de Medicina da Univers idade de São
Paulo, HC-FMUSP, há longo tempo.
Com a Portaria 272-MS de 08/04/98 (Regulamento Técnico para a Tera
pia de Nutrição Parenteral) e a Resolução RCD 63-MS de 06/07/00 (Re
gulamento Técnico para a Terapia de Nutrição Enteral) da Anvisa, surgiua necessidade de organizar e normatizar o atendimento nutricional no
complexo HC
Em 1998, jundou-se a Equipe Multiprojissional de Terapia Nutricional doInstituto Central do Hospital das Clínicas, ICHC - EMTN-ICHC com a
.finalidade de implementar as novas portarias no Complexo HC
O Guia Básico de Terapia Nut ric ional - Manual deBoas Prát icas é o resultado do
trabalho de médicos, nutricionistas, enfermeiros efarmacêuticos que procuraram padronizar o atendimento nutricional do paciente hospitalizado.
Em março de 2005, surgiram as portarias 131-MS de 08/03/05 (Definiçãode Unidades de Assistência de Alta Complexidade de Terapia Nutricional
e Centros de Referência de Alta Complexidade em Terapia Nutr icional e
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SEÇÃO 2 - AVALIAÇÃO N UTRICIONAL
Sumário
SEÇÃO 1- MONITORAMENTO, TRIAGEM NUTRICIONAL E
BANCO DE DADOS
Procedimento 10 Atendimento de Nível Terciário em Paciente
em Terapia Nutricional, 25
Procedimento 11 Avaliação Nutricional Inicial de Pacientes
Candidatos à Terapia Nutricional, 27
Procedimento 12 Avaliação Nutricional Subjetiva emAdultos, 33
Procedimento 13 Medida da Altura do Paciente, 35
Controle de Diurese em Paciente em TerapiaNutricional,3
Controle de Glicemia Capilar em Paciente em
Terapia Nutricional, 5
Controle de Pulso em Paciente em Terapia
Nutricional, 7
Controle da Pressão Arterial em Paciente em
Terapia Nutricional, 9
Controle de Temperatura em Paciente emTerapia Nutricional, 11
Controle de Freqüência Respiratória emPaciente em Terapia Nutricional, 13
Balanço Hídrico em Paciente em Terapia
Nutricional, 14
Triagem Nutricional, 16
Coleta de Informações para Compor Banco de
Dados de Usuários de Terapia Nutricional, 20
Procedimento 6
Procedimento 5
Procedimento 8
Procedimento 9
Procedimento 7
Procedimento 3
Procedimento 4
Procedimento 1
Procedimento 2
suas aptidões e qualidades), 135-MS de 08/03/05 (que altera a Tabela deServiço/Classificações dos Sistemas de Informações - SCNES, SIA e SIH/SUS) e 343-MS de 07/03/05 (Mecanismos para Organização e Implantação de Unidades de Assistência e Centros de Referência de Alta Complexi
dade em Terapia Nutricional no Âmbito do Sistema Único de Saúde), queclassificaram a TN como procedimento de alta complexidade e estabeleceram a necessidade de triagem nutricional, protocolos de seguimentos decompl icações de TN ef icha de coleta de dados .
O presente guia está atualizado perante a nova legislação e compreende
quatro seções que abordam: monitoramento, triagem nutricional e bancode dados; avaliação nutricional; terapia nutricional parenteral e terapianutricional enteral.
O texto foi escrito seguindo o modelo de Manual de Boas Práticas, garantindo a qualidade e respeitando as condutas consagradas na prática clí
nica e amparadas pela medicina à luz das evidências.
Foram importantes as colaborações da Comissão de Infecção Hospitalardo ICHC, na orientação do diagnóstico e controle de infecção do cate ter;
da Divisão de Enfermagem do ICHC, que incorporou as seções do "Manual de Procedimentos de Enfermagem" e "Divisão de Nutrição e Dietéti
ca" ao incluir os procedimentos de Assistência Nutricional registrados eimplantados nas unidades de internação e ambulatór io do ICHe.
Os autores sentir-se-ão gratos se esta obra puder colaborar para disseminação do atendimento nutr icional em pacientes hospitalizados e ajudarprofissionais de saúde, componentes de EMTN e Hospitais, a implementaras Boas Práticas em Terapia Nutricional.
Foi fundamental o interesse da Superintendência e da Diretoria Clínicado HC, que sempre apoiaram as iniciativas da EMTN-HC e da CATS (Comissão de Avaliação Tecnológica em Saúde) com a criação da Câmara de
Terapia Nutricional.
O presente trabalho não poderia ter s ido realizado não fora o contínuoapoio do Departamento de Gastroenterologia da FMUSP e das Divisõesde Enfermagem, Farmácia e Nutrição e Dietética do ICHC-FMUSP
Consignamos nossos agradecimentos aos colegas que em distintos momentos participaram das atividades da EMTN-HC e colaboraram na redação inicial da presente obra.
Porfim, agradecemos ao Dr. Paulo Rzezinski, Diretor-Médico da EditoraAtheneu, pela simpatia e apreço com que acolheu a nossa solicitação parapublicar esta obra.
Dan L. Waitzberg
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Procedimento 14 Medida do Peso do Paciente, 37
Procedimento 15 Estimativa da Altura Corpórea Através daMedida da Distância Pé-Joelho, 39
Procedimento 16 Cálculo do Índice de Massa Corpórea, 41
Procedimento 17 Medida da Circunferência do Braço e Medida
das Pregas Cutâneas, 43
Pnlcedjm~nto 18 Levantamento de Dados Laboratoriais, 50
J)rocedjm~l1to 19 Diagnóstico Nutricional, 54J)rocedÍm~l1to 20 Cálculo Estimado do Gasto Energético Basal,
Suas Variáveis e Necessidades Nutricionais, 56
Procedjm~l1to 21 Realização de Balanço Nitrogenado, 77
J)n)cedjm~nto 22 Bioimpedância Elétrica - Instrução de Uso, 80
SJ<:(ÃO 3 - TERAPIA N UTRICIONAL P ARENTERAL
Pnlcedjm~l1to 23 Indicação Clínica de Terapia de Nutrição
Parenteral, 85
J)r()cedim~nto 24 Complicações da Terapia NutricionalParenteral, 87
Procedim~l1to 25 Implantação de Cateter Venoso Central, 97
J)r()cedim~nto 26 Coleta de Dados de Infecção Hospitalar emCateter Venoso Central de Pacientes em
Terapia Nutricional, 101
Procedim~nto 27 Reposicionamento e Troca de Cateter Venoso
Central Mantendo o Mesmo Sítio de PunçãoVenosa, 103
Procedim~nto 28 Diagnóstico e Tratamento da Infecção deCateter Venoso Central Local (Infecção do
Óstio ou Túnel) e Sistêmica (Bacteremia), 105
Procedim'ento 29 Solicitação da Nutrição Parenteral e da
Emulsão Lipídica, 111
Procedim'ento 30 Análise Farmacêutica das Prescrições de
Nutrição Parenteral, 113
Procedimento 31 Avaliações das Compatibilidades das Soluçõesde Vitaminas e Oligoelementos por ViaIntravenosa, 114
Procedimento 32 Avaliação da Compatibilidade das SoluçõesContendo Cálcio e Fosfato por ViaIntravenosa, 118
Procedimento 33 Dispensação de Nutrição Parenteral e deEmulsão Lipídica, 120
Procedimento 34 Comunicação das Soluções de NutriçãoParenteral Não Conformes ou das Atividades
Relacionadas à Terapia NutricionalParenteral, 122
Procedimento 35 Recebimento de Soluções de NutriçãoParenteral Não Conformes, 124
Procedimento 36 Armazenamento da NP e Emulsão Lipídica naEnfermaria, 126
Procedimento 37 Administração e Cuidados de Enfermagem em
Terapia de Nutrição Parenteral, 128Procedimento 38 Curativos de Cateteres Venosos e Sondas
Enterais com Pinças Estéreis, 131
Procedimento 39 Curativos de Cateteres Venosos e Sondas
Enterais com Luvas Estéreis, 134
Procedimento 40 Controle Laboratorial de Terapia de NutriçãoParenteral, 137
Procedimento 41 Coleta de Urina de 24 h para BalançoNitrogenado em Paciente em TerapiaNutricional,140
Procedimento 42 Manutenção Preventiva e Limpeza da Bombade Infusão, 142
Procedimento 43 Limpeza de Geladeira de Acondicionamentode Medicamentos, 143
,~II:('ÃO4 - TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL
J"'llcedimento 44 Indicação e Prescrição da Via de Acesso Para
Terapia de Nutrição Enteral e Complemento
Nutricional, 147
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Procedimento 45 Complicações da Terapia Nutricional Enteral, 150
Procedimento 46 Prescrição da Dieta Enteral e do Complemento
Nutricional, 154
Procedimento 47 Passagem e Troca da Sonda Nasoenteral, 157
Procedimento 48 Verificação do Resíduo Gástrico, 160
Procedimento 49 Solicitação e Recebimento da Nutrição
Enteral, 162
Procedimento 50 Administração e Cuidados de Enfermagemem Terapia de Nutrição Enteral, 164
Procedimento 51 Troca da Fixação da Sonda Nasoenteral, 167
Bibliografia, 169
Monitoramento,
Triagem Nutricional e
Banco de Dados
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Procedimento 1
Controle de Diurese em Pacienteem Terapia Nutricional
TÍTULO: Controle de diurese em paciente em TerapiaNutricional (TN).
POR QUE: Verificar a diurese diária do paciente.
()UANDO: De acordo com a prescrição médica ou rotina própria
da Unidade.
AGENTE: Enfermeiro e auxiliar de enfermagem.
MATERIAL: Papagaio, comadre, cuba rim, frasco graduado de diurese,luvas de procedimento, prontuár io do paciente.
I,()CAL: Unidade de internação e UTI.
t\SCRIÇÃO
111 M 01
I'f'I'/'l/(âo: Identifica adequadamente o frasco com nome e lei-III dll paciente, data e horário de início da coleta.
",'111" Crítico: Em UII, o horário do início da coleta de diurese111111.1<10 em impresso próprio.
11'/11 02
/Ii'III(IW: Orienta o paciente a:I \ d/,i"r completamente a bexiga no início do controle, des-1"' .Indo a primeira diurese;
3
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• guardar toda a diurese no frasco ou avisar à enfermagemquando urinar;
• esvaziar a bexiga na hora de fechar o controle, colocando nofrasco a última dilirese.
Ponto Crítico:
1. Sepaciente dependente: auxilia o paciente na coleta, seguindoas etapas descritas neste item.
2. Se paciente incontinente, do sexo masculino, utiliza-se acessórios tipo uripen para controle.
3. Se paciente sondado, esvaziar completamente a bolsa, diretono frasco graduado.
Procedimento 2
Controle de Glicemia Capilar emPaciente em Terapia Nutricional
()UANDO: De acordo com a prescrição médica.
POR QUE: Verificar os níveis de glicose no sangue através doglucosímetro.
ITEM 03
Operação: Verifica o volume, calça as luvas e despreza toda adiurese, no horário estabelecido em cada unidade.
ITEM 04
Operação: Realiza a anotação no prontuário do paciente.
TíTULO:
AGENTE:
Controle de glicemia capilar em paciente em TerapiaNutricional (TN).
Enfermeiro e auxiliar de enfermagem.
MATERIAL: Glucosímetro, tiras regentes, luvas de procedimento,duas bolas de algodão embebido em álcool a 70%,
prontuário do paciente.
I,()CAL: Unidade de internação, ambulatório e UTI.
4
IJI\SCRIçÃo
IIIIM 01
I '/If'm<;ão: Orienta o paciente quanto ao procedimento a ser1I ti II'/"ldo.
111 M 02
I 'f'I'/'II(âo: Lava as mãos.
IIM u3
'I"~11(tiO: Calça as luvas.5
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ITEM 04
Operação: Faz a anti-sepsia da ponta do dedo do paciente, previamente escolhido para ser puncionado, com algodão embebido em álcool a 70%.
Ponto Crítico: Espera mais ou menos 15 segundos para queocorra a evaporação do álcool utilizado para a anti-sepsia.
ITEM 05
Operação: Punciona a ponta do dedo, fazendo pressão acimado local da punção, até que se obtenha a gota de sangue.
Procedimento 3
Controle de Pulso em Pacienteem Terapia Nutricional
MATERIAL: Relógio, monitor, prontuário do paciente.
ITEM 06
Operação: Molha a tira reagente nessa gota de sangue.
ITEM 07
Operação: Pressiona a área puncionada com outro algodão
embebido em álcool a 70%.
ITEM 08
Operação: Insere a tira reagente no glucosímetro e procede àleitura da dosagem de glicose de acordo com as orientações dofabricante do glucosímetro.
ITEM 09
Operação: Retira as luvas
TÍTULO:
POR QUE:
QUANDO:
AGENTE:
I,OCAL:
/)I\SCRIÇAO
III'M 01
Controle de pulso em paciente em TerapiaNutricional (TN).
Controle vital do paciente.
Conforme rotina da unidade ou necessidade do
paciente.
Enfermeiro e auxiliar de enfermagem.
Unidade de internação, ambulatório e UTI.
ITEM 10
Operação: Anota o horário e o resultado do procedimento noprontuário do paciente.
Ponto Crítico: Comunica ao médico se glicemia > 150 mg/dL ('< 80 mg/dL e medica conforme prescrição médica.
6
('II/'ração: Lava as mãos.
111M 02
"I'I'ração: Explica o procedimento ao paciente.
III M 03
"I'I'l'ação: Posiciona o paciente sentado ou deitado com os111i'lllllrosapoiados.
7
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ITEM 04
Operação: Posiciona os dedos indicador e médio sobre a arté-ria escolhida: radial, carótida, femoral, pediosa, temporal oubraquial.
ITEM 05
Operação: Enumera as pulsações durante um minuto, usandoo relógio com ponteiro de segundos.
Ponto Crítico: Controla o pulso longe de exercícios muscularese emoções. Observa e anota se o pulso é rítmico ou arrítmico,se o volume é cheio, fino ou filiforme.
ITEM 06
Operação: Comunica ao médico se a pulsação medida sofreualteração de 20% acima ou abaixo do usual do paciente.
Procedimento 4
Controle da Pressão Arterial emPaciente em Terapia. Nutricional
TÍTULO: Controle da pressão arterial em paciente em TerapiaNutricional (TN).
POR QUE: Controle vital do paciente.
QUANDO: Conforme rotina da unidade ou necessidade do paciente.
MATERIAL: Esfigmomanômetro, estetoscópio, monitor, prontuáriodo paciente.
ITEM 07
Operação: Realiza anotação no prontuário.
Ponto Crítico: Em caso de monitoração contínua, não consideraitens 03 a 05.
AGENTE:
I,OCAL:
Enfermeiro e auxiliar de enfermagem.
Unidade de internação, ambulatório e UTI.
8
I)ESCRlÇÃOIII!M 01
('I,eração: Prepara o material.
IIJlM 02
('lll'ração: Explica o procedimento ao paciente.
III'M 03
"Iwração: Lava as mãos.
IlnM 04
t 'l'l'ração: Deixa o paciente confortavelmente deitado ou sen-lido com o braço comodamente apoiado e exposto.
9
ITEM 05
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Operação: Coloca o manguito 4 cm acima da prega do cotovelo,ajustando-o ao braço sem apertar.
Ponto Crítico: Não deixa as borrachas se cruzarem devido aosruídos que produzem.
ITEM 06
Operação: Localizacom os dedos a artéria braquial na dobra do
cotovelo, coloca o estetoscópio no ouvido e segura o diafragmado estetoscópio sobre a artéria, evitando pressão muito forte.
ITEM 07
Operação: Fecha a válvula da pêra de ar e insufla rapidamenteaté valor aproximado a 200 mmHg.
ITEM 08
Operação: Abre a válvula vagarosamente.
Procedimento 5
Controle de Temperatura emPaciente em Terapia Nutricional
TíTULO: Controle de temperatura em paciente em TerapiaNutricional (TN).
POR QUE: Controle vital do paciente.
()UANDO: Três vezes ao dia ou sempre que necessário.
AGENTE: Enfermeiro e auxiliar de enfermagem.
MATERIAL: Termômetro, bolas de algodão embebido com álcool a70%, prontuário do paciente.
ITEM 09
Operação: Observa no manômetro o ponto em que são ouvidosos primeiros batimentos (pressão sistólica). Observa o pontoem que o som foi ouvido por último ou sofreu mudança nítida(pressão diastólica).
I,OCAL: Unidade de internação, ambulatór io e UTI.
ITEM 10
Operação: Retira todo o ar do manguito e repete a operação, do
item 07 a 09, para confirmar a medida aferida.
ITEM 11
Operação: Remove o manguito do braço do paciente.
ITEM 12
Operação: Anota no prontuário.
Ponto Crítico: Em caso de monitoração contínua, não considera os itens de 04 a 11.
1 O
I)I~SCRIÇÃO
IIIIM 01
11f11'/'iIção: Lava as mãos.
IIIIM 02
I '//j'l'IIção: Explica o procedimento ao paciente.
111 M 03
I 'l'c'/'lIção: Limpa o termômetro com algodão e álcool.
1 1
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ITEM 04 Procedimento 6Operação: Coloca o termômetro com o reservatório de mercúrio exatamente no côncavo da axila, de maneira que o bulbofique em contato direto com a pele do paciente.
Ponto Crítico:
• Pode ser verificada também na região bucal, inguinal, auricular ou retal, porém a região axilar é mais usada.
• Quando a temperatura for controlada pelo monitor não-invasivo, o sensor deverá ser submetido à mesma técnica delimpeza.
Controle de FreqüênciaRespiratória em Paciente
em Terapia Nutricional
ITEM 05
Operação: Pede ao paciente para comprimir o braço de encontro ao corpo, colocando a mão no ombro oposto.
IIIULO: Controle de freqüência respiratória em paciente emTerapia Nutricional (TN).
1 3
I'()J{ QUE: Controle vital do paciente.
Unidade de internação, ambulatório e UTI.
//!i' (:nfico: Comunica ao médico se a medida da freqüênciai oi,,, 11lIi,l sofreu alteração de 20% acima ou abaixo do usualIIIIII'IlIl'. Quando estiver em ventilação mecânica, anota a
li 1 1 1 11 1 .1 l'spontânea e a freqüência respiratória fornecida pelo1ll.ldol.
IdI .10: Realiza anotação no prontuário do paciente.
(. ENTE: Enfermeiro e auxiliar de enfermagem.
1\ J'E1UAL: Relógio e prontuário do paciente.
(H IANDO: Três vezes ao dia ou sempre que necessário.
lOCAL:
CIUÇÁO
11 1\1 () I
"
1./(110: Observa o padrão respiratório do paciente sentado ou111111, contando os movimentos respiratórios por I minuto.
ITEM 06
Operação: Aguarda 3 minutos, retira o termômetro e lê ,1temperatura.
ITEM 07
Operação: Faz com que a coluna de mercúrio do termômcl 11)
desça abaixo de 35 0e.
1 2
ITEM 08
Operação: Limpa o termômetro com algodão e álcool.
ITEM 09
Operação: Realiza a anotação no prontuário do paciente.
I J'l\M 02
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Procedimento 7
Balanço Hídrico em Pacienteem Terapia Nutricional
0l}('ração: Mensura e anota no prontuário do paciente os lí"llidos ingeridos e/ou infundidos e os eliminados, fechando a'-0111<1 a cada hora se em UII, ou cada 24 horas se fora da UTI.
/'111/(0 Crítico: Observa presença de edema. Pesar fraldas, toaIIlds, lençóis que contenham excretas.
TíTULO: Balanço hídrico em paciente em Terapia Nutricional(TN) .
1 4
AGENTE: Enfermeiro e auxiliar de enfermagem.
QUANDO: De acordo com a prescrição médica e sempre queutilizar nutrição parenteral, em UTI a cada 2 horas.
15
Unidade de internação e UTI.
MATERIAL: Frasco graduado para coleta de urina, recipientescoletores para suco gástrico, enterais e fezes e
prontuário do paciente.
LOCAL:
•'()R QUE: Verificar a mensuração da quantidade de líquido,>
ingeridos, infundidos e eliminados pelo paciente.
DESCRIÇÃOITEM 01
Operação: Orienta o paciente quanto ao procedimento a SI'I
realizado.
Ponto Crítico: Reorienta freqüentemente o paciente em rdl<,;50 ao controle da quantidade de líquidos ingeridos, controllde diurese e quando da micção espontânea. A ingestão voltII1
lária de líquidos excedente ao fornecido pela enfermagem dI'
verá ser anotada em impresso fornecido ao paciente.
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1 6
Grove I Transp lan te de medu lascore 3 óssea, pacientes emcuidado intensivo
(APACHE > 10)
ESCORE TOTAL
Gravidade da Doença
(Aumento nas Necessidades)
Ausente Necessidodes nutricionais
Escore O normais
Leve Fratura do quadril, pacientes
Escore 1 crônicos, em particular com
compl icações agudas,
c ir rose, DPOC, hemodiálise
c rôni co , di abetes e câncer
Moderado I Cirurgio abdominalscore 2 de grande porte,
fraturas, pneumonia
grave, leucemiase linfomas
+
Perda de peso > 5%em três meses ou
ingestão alimentar de50% a 75% das necess idades
colóricas na última semana
Perda de peso> 5% emdois meses ou IMC entre
18,5 e 20,5 + queda do
estado geral, i nges tãoalimentar de 60% das
necessidades calóricas
na última semana
Perda de peso> 5% em
um mês ( > 15% em
três meses) ou IMC < 18,5 +queda do estado geral,
ingestão alimentar de0% a 25% das necessidades
calóricas na última semana
Simão
, resenta IMC < 20,S? uve perda de peso nos últimos três meses?ve redução na ingestão alimentar na última semana?ador de doença grave, mau estado geral ou em UTI?
Prejuízo de
Estado Nutricional
"""l1le I Estado nut ric iona l normal
11 11 1/ (' O
f Illlve1"11110
i1I1IHI doslu lllns
I"V"I '.1 'IH~ 1
1'0
1 7
•IV O resultado for sim, realize fase 2 da classificação de risco11111 ricional (NRS 2002 modificado) fase 2, Tabela 8.2.
i\p
I 110
110
H,"I"'CldoI li 1110 2
lIn: Se o resposta for "sim" para qualquer questão, continue e preencha Tabela 8.2.
tUIO: Sea respos ta for " não" pa ro todas as questões, reovol ie o pac iente semanalmen te .
"" I cll indicada uma cirurgia de grande porte, continue e preencha Tabela 8.2 .
I ""1111 > 3: o paciente estó nutricionalmente no limite de risco e o cuidado,,"1/11 1/1I\al é i ni ci ado .
I ,. "1" 3 : reaval ia r o pacien te semanalmente. Se o pacien te tem ind icação paro c irurgi a
I ., 1II II II (Ic por te, considerar plano de cuidado nutricional para evi tar r iscos associados.
i I" 11I1l1{IJPclal.ESPENGuidelinesforNulrition Sreening2002. Clinico! Nutrifion,22 (4) :415-421,2003.
U.nidade de internação, DTI.
Enfermeiro.Na admissão do paciente na unidade de internação.
Triagem nutricional.
Triagem Nutricional
LOCAL:
AGENTE:QUANDO:
TÍTULO:
MATERIAL: Impresso próprio de triagem nutricional (Tabelas 8.1,8.2 e 8.3).
POR QUE: Para identificar pacientes hospitalizados com risconutricional.
Procedimento 8
ITEM 03
Operação: Realiza triagem nutricional.
• Se paciente com idade menor que 65, utiliza a classificaç50de risco nutricional (Nutritional Risk Screening - NRS 200.'
modificado) fase 1, Tabela 8.1.
ITEM 02
Operação: Realiza a avaliação de enfermagem conforme o SA I;,
(Sistematização da Assistência de Enfermagem).
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Recebe o paciente.
Risco nutricional: É definido pelo estado nutricional atual e
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Triagem
1·,( ole de triagem: (subtotal , móximo de 14 pontos)
I'; pontos ou mais: normal; desnecessório continuar avaliação nutricional.i-'lIl1valiar em uma semana.
I I pontos ou menos: possibi lidade de desnutrição, continuar a avaliaçãoIll rl lIcional com o auxíl io do nutricionista.
o
o
o
• Passoupor algum estresse
psicológico ou doença aguda nosúltimos três meses?O = sim2 = não
• Problemas neuropsicológicosO = demência ou depressão grave1 = demência leve
2 = sem problemas psicológicos
• índice de massa corpórea
[IMC = peso (kg) / alturo (m2)J
0= IMC < 19
1 = 19s;IMC < 212 = 21 s ; IMC < 233 = IMC? 23
o
o
I 'erda de peso nos últ imos meses?
O = superio r a 3 kgI = não sabe informar
? entre 1 e 3 kg3 = sem perda de peso
Mobilidade?
O restritoao leito ou à cadeira derodas
deambula, mas não é capaz desair de casa') normal
• Nos ú lt imos t rês meses houve uma
diminuição da ingestão alimentardevido à perda de apetite, problemasdigestivos ou dificuldade paramastigar ou deglutir?
O = diminuição grave da ingestãoI = diminuição moderoda da ingestão
? = sem diminuição da ingestão O--.---- ..
Protótipos de Gravidade de Doenças
• Escore = 1: Paciente com doença crônica, admitido no hos-pital devido às complicações. O paciente está fraco, mas saida cama regularmente. As necessidades de proteínas sãomaiores, mas podem ser supridas por alimentação ou suple-mentação oral na maioria dos casos.
• Escore = 2: Paciente acamado devido à doença, após cirur-gia abdominal de grande porte. As necessidades de proteí-nas são consideravelmente maiores, mas podem ser com-pensadas através de alimentação artificial (NE ou NP),necessária em muitos casos.
• Escore = 3: Paciente em cuidado intensivo com ventilação
assistida. Maior necessidade de proteínas pode ser parcial-mente compensada por alimentação artificial. O catabolis-mo protéico e a perda de nitrogênio podem ser significante-mente atenuados.
• Se a idade do paciente for maior ou igual a 65 anos, nãoutiliza a classificação de risco nutricional (NRS 2002 modi-
ficado) fases 1 e 2, Tabelas 8.1 e 8.2, aplica a miniavaliaçãonutricional MAN (Tabela 8.3).
pelo risco de prejuízo do estado atual devido às exigências doaumento causado pelo estresse metabólico da condição clínica.
Plano de cuidado nutricional: É indicado para pacientesdesnutridos graves ou doentes graves ou desnutridos modera-dos + doentes moderados, todos com escore 3.
ITEM 04
Operação: Se o resultado indicar risco nutricional, convoca anutricionista para fazer a avaliação nutricional.
Ponto Crítico: Se o resultado da triagem nutricional não indi-car risco nutricional, reavalia o paciente semanalmente pormeio das Tabelas 8.1, 8.2 e 8.3 de triagem nutricional.
1 819
Procedimento 9
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I . Dados Pes soai s do Pac ient e
Número AIH Número cartão SUS
1 1. D ad os C lín ica s - Tr ia gem
111 Indicaçães/condiçães ossoc iodos
(os sino lo r doenç os oss oc iados c os o t enhom relaç ão c om o ind ic aç ão do s upor te nut ri ci onol )
Coleta de Informações paraCompor Banco de Dados de
Usuários de Terapia Nutricional
Peso inicial kg
[sloturo ----r,)II lb umi no i ni ci al _ g/ dl
I 'e rc entual Perdo Pes o _%
Estado Nutricionollnicial
Desnutrido leve DDesnutrido leve-moderado DDesnutrido grave D
Tipo de Teropia
Enteral DPorenteral DEnteral/Porenterol D
MATERIAL: Impresso próprio.
TÍTULO:
POR QUE:
QUANDO:
AGENTE:
Coleta de informações para compor banco de dadosde usuários de Terapia Nutricional (TN).
Obter informação e controle de qualidade da práticade TN e instrumentar o reembolso perante o SUS.
Na implementação e na alta da Terapia Nutric ional.
Médico, enfermeiro, nutricionista e farmacêutico.
11, operatório Dístulos digestivos
1I,,"lrmetobolismo
Derapia intensivo
11""plosio
DeonotolD111I""~0 digestivo
DutrosD1Illll',plante
D
IV I s timotiva inicial dos necessidodes nutricionais: kcal/dio
I)OIcentual máximo da estimativa atingido: __ %
V I armo de aquisição e/ou preporo do solução nutritivo:
S ", vi ço odqui re s uas f ormuloçães f ec hados D~lorv iço adquire suas formulações abertas O~lorviço manipula suas formulações/dietas D
LOCAL: Unidade de internação. VI li, oss o paro o s upor te nut ri ci onol (nu tr iç ão ent erol ):
1111 li I Banco de dados dos usuários de terapia nutricionaf
I' I ""Ilição
1111"(om melhora do est odo nut ri ci onol DI )hlt() relocionodo à c ompl ic oç ão de t erop io nut ri ci onol D1l1i" (om nutrição domic il iário D Óbito
{ li 11, os so poro o s upor te nut ri ci onal (nu tr iç ão porentero l) :
(idolcr periférico O cateter epucutôneo O, , rl ot er c entro I de c ur to permonênc io D cateter centrol semi/ totolmente implontável D
VII I ( ompli cações relac ionodas ao s upor te nut ri ci onol
" 11 11 [ ] (assinolor)
21
jejunostomia c irúrgica ODutra
cateter nasoenterol Dgastrostomia cirúrgica D
Mecânicas relacionadas 00 acesso enteral/parenterol OI nf ec cios as relac ionadas ao acess o c entral DI nf ec cios as relac ionados ao acess o percu tôneo ent eral O
( ulcler nasogástrico OIlil!,lroslomia endoscópica O
fl..plloção
M ••t"b6Iicos
(Ill',lrointestinais ODD
li"" [ ] (ossinalar)
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Preenche impresso próprio de banco de dados dosusuários deTN (Fig. 9.1).
20
ITEM 03
Operação: Guarda o impresso no arquivo da EMTNe envia UIlI.lcópia e relatório do resumo das atividades para o setor de lUbrança (finanças) do hospital dos pacientes SUS.
ITEM 02
Operação: Finaliza o preenchimento dos dados do impresso ,1<)
término da TN ou quando o paciente recebe alta ou evolui .lóbito.
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Avaliação Nutricional
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Procedimento 10
Atendimento de NívelTerciário a Paciente em
Terapia Nutricional
TITULO: Atendimento de pacientes em Terapia Nutricional(TN) classificados em nível de assistência terciário.
I'OR QUE: Prestar atendimento nutricional especializado.
()lJANDO: No atendimento sistematizado de nutrição.
(;!(NTE: Nutricionista.
MATERIAL: Impresso de evolução dietoterápica, impresso deanamnese alimentar terciária.
LOCAL: Unidade de internação e ambulatório.
IlSCRIÇÃO
III M 01
!!/'I/'tf(âo: Consulta o prontuário e verifica a prescrição médica
d!1 dl!'l,l; realiza anamnese alimentar breve, entrevista o pa-, i, 1I1!' ou familiares e identifica a situação e os fatores de risco
dl'lIl CS.
,! I'M 02
1,,1"(110: Classifica o atendimento ao paciente em nível ter-I 11111 li 11<1
ndo o paciente apresenta risco nutricional.25
ITEM 03 Procedimento 11
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Operação: Aplica anamnese alimentar completa e coleta os dados para apurar o indicador dietético: quantidade dos alimentos ingeridos, freqüência (semanal, quinzenal ou mensal) ehorários das refeições; realiza perguntas complementares. Identifica quantidades e qualidade da alimentação também aos finais de semana. Utiliza impresso específico (anamnese terciária) para registro.
Ponto Crítico: Utiliza o verso do impresso de evolução dietoterápica para registrar a anamnese quando o paciente não seguedieta de consistência sólida.
Avaliação Nutricional Inicialde Pacientes Candidatos à
Terapia Nutricional
(}UANDO: Houver solicitação ou prescrição médica e/ouindicação da Equipe Multiprofissional de TerapiaNutricional (EMTN).
TíTULO: Avaliação nutricional inicial de pacientes candidatosà Terapia Nutricional (TN).
POR QUE: Para avaliar, identificar o estado e as necessidadesnutricionais de pacientes.
ITEM 04
Operação: Coleta os dados para apurar o indicador antropométrico: peso (kg), altura (cm) e IMC (índice de massa corpóreaem kg/m2); verifica a necessidade, ou não, de coletar dadosreferentes às pregas cutâneas e à somatória das mesmas (tríceps, bíceps, abdominal, supra-ilíaca, subescapular), períme
tro braquial e respectivos cálculos de área muscular do braço.Esses dados coletados sempre são associados à anamnese alimentar terciária.
AGENTE: Nutricionista.
Ponto Crítico: Para gestantes, crianças ou adolescentes, mantém a utilização das curvas específicas. M 1\TERIAL: Impresso de evolução dietoterápica, prontuário do
paciente.
fHiSCRIÇÃO
i'l/M 01
f '/Il'I"iIç'ão: Verifica prescrição médica e informações constantes./11 prontuário do paciente. Realiza entrevista inicial completa! dll.llllneSe alimentar breve quando o paciente tem condição./1 I('sponder ao questionamento.
ITEM 05
Operação: Formula diagnóstico de nutrição.
ITEM 06
Operação: Determina a prescrição e a conduta dietética e/ou osretornos ambulatoriais.
Ponto Crítico: Orienta os pacientes e/ou familiares fornecendoimpressos próprios, conforme conduta adotada.
I,OCAL: Unidade de internação e ambulatório.
26
11 M ()2
'f'I'l'lI("ão: Orienta o paciente, quando consciente, sobre a imporI 111I1.1 du terapia nutricional para a recuperação e o tratamento, a
11111 t il ' propiciar adesão e promover a participação do paciente.
27
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ITEM 06
Operação: Calcula o aporte calórico e de nutrientes da formulação de nutrição parenteral, conforme prescrição médica cmemento terapêutico da farmácia. Compara as necessidadesnutricionais do paciente com o aporte fornecido pela alimentação via oral, enteral e parenteral. Realiza adequação da tera
pia nutricional conforme doenças apresentadas e planejamento individual para o paciente .
ITEM 05
Operação: Quando houver indicação, estabelece em conjunto com
o médico o plano de terapia nutricional e realiza prescrição dietética da alimentação via oral, enteral, associada ou não à terapia nutricional parenteral, e calcula o aporte nutricional de acordo com asnecessidades calórica, protéica e de nutrientes do paciente.
ITEM 08
Operação: Acompanha diariamente a evolução dietoterápica ('
do estado nutricional, de acordo com o Procedimento 19.
ITEM 07
Operação: Discute os dados obtidos da avaliação nutricional C0l11
a EMTN e registra os mesmos no impresso de evolução dietoterápica.
ITEM 04
Operação: Realiza diagnóstico do estado nutricional conformedados obtidos nos itens 01, 03 e no Procedimento 19 (Diagnóstico Nutricional).
ITEM 03
Operação: Coleta dados antropométricos, calcula índice demassa corpórea, calcula gasto energético de repouso e necessidades calórica, protéica e de outros nutrientes. Realiza avaliação nutricional subjetiva global para complementar avaliação, quando necessário. Coleta exames laboratoriais noprontuário de acordo com situação nutricional individual. Verifica sinais indicativos de desnutrição conforme Tabela 11.1.
Caso haja condição de receber alimentação via oral, explica o objetivo da manutenção da terapia nutricional associada .
28 29
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wo
Locol
Normol Achado Clínicoeficiência Suspeitadautras Causasniformes, Listras transversais, rugosasroteína
Coi loníquia (unhas em forma de
Ferroonsiderado normal se somente encontrado nas unhas dos pésCor uniforme, l isa, deescamação ou seborréiaitamina A, zinco, ácidosxcessode vitamina Aasolabial graxos essenciais, riboflavina,
piridoxina
Vitamina Cistúrbios de coagulação, febre severo, picado de insetos
Púrpura (hematomas e sangramento
Vitamina C, vitamina Karfarina, injúria, trombocitopeniaexcesso de vitamina E
Vitamina A, vitamina C
Pigmentação (escurecimento) e
Niacina
tos 00 sol
Aparência de celofane
Proteínanvelhecimento
-
Nor:"':ol
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Avaliação nutricional subjetiva em adultos °
Indicador de avaliação do estado e do risco nutricionaise da conduta dietética.
Na avaliação nutricional.
Nutricionista.
Unidade de internação e ambulatório.
Avaliação NutricionalSubjetiva em Adultos
(;JlNTE:
11rULO:
"cm QUE:
')')
Procedimento 12
MATERIAL: Impresso de avaliação nutricional subjetiva, impressode evolução dietoterápica.
()(IANDO:
loeAL:
I:SCRIÇÃO
111 M 01
!!f'I'/'tt("ão: Explica ao paciente o procedimento a ser realizado.
111 M 02
'f'I'I'lI("clo: Anota os dados de identificação do paciente: clínica,1.1111, Ilome, RG, data.
111 M 03
'W"II("llO: Preenche o impresso de avaliação nutricional subje11\01 de acordo com os dados fornecidos pelo paciente, para
ci
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32
todos os itens constantes do impresso, e pontua conforme re
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sultado obtido.
Ponto Crítico: Em caso de paciente não-responsivo, aplica oquestionário de avaliação nutricional subjetiva ao acompanhante mais próximo do paciente.
ITEM 04
Operação: Faz a somatória de todas os resultados obtidos e classifica estado e risco nutricionais do paciente de acordo com acategoria de avaliação nutricional subjetiva.
Medida daAltura do Paciente
ITEM 05
Operação: Anota o resultado no impresso oficial de evoluçãodietoterápica.
IITU LO: Medida da altura do paciente.
Ponto Crítico: Repete o procedimento semanalmente na unidade de internação e no retorno à consulta nutricional em pacientes ambulatoriais.
POR QUE: Indicador antropométrico para classificar o estadonutricional.
c H/ANDO: Na avaliação nutricional inicial.
MATERIAL: Balança de peso corpóreo com régua de medida dealtura, estadiômetro, impresso de evoluçãodietoterápica.
I i I 1\1 02
il" ///(f/O: Solicita que o paciente suba na plataforma da balanI 1 11 \l oI S retas para o medidor de altura, pernas e calcanhares
IIlldll", braços ao longo do corpo e olhando para frente.
tjIJSCIUÇÁO
i il'M 01
"'1'1//((/0: Solicita ao paciente que retire sapatos, meias e agali !tIl', de inverno.
Nutricionista e/ou oficial administrativo.
Unidade de internação e ambulatório.
(;I!NTE:
LOCAL:
34
ITEM 06
Operação: Nos casos de classificação nas categorias 2 e 3 (moderadamente e gravemente desnutrido), realiza avaliação nutricional objetiva e, para avaliação e conduta nutricional,comunica ao médico responsável.
Ponto Crítico: Em crianças até 36 meses (ou que tenha até 1 m Procedimento 14
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de altura), a medida deve ser tomada deitada; a partir daí, em pé.
ITEM 03
Operação: Posiciona o medidor de altura sobre o topo da cabe
ça do paciente.
Ponto Crítico: Crianças até 36 meses devem ser medidas com o
estadiômetro, deitadas e com a cabeça encostada na parte su
perior do aparelho, os joelhos esticados e a parte inferior doestadiômetro encostada nos calcanhares. Para uma medição
correta, são necessárias duas pessoas para realizá-Ia.
Medida doPeso do Paciente
ITEM 04
Operação: Verifica a altura em metros e anota no impresso de
evolução dietoterápica.
Ponto Crítico: Em pacientes acamados, realiza estimativa d<l
altura corpórea através da medida da distância pé-joelho, con
forme Procedimento 15.
""ULO:
PO/( QUE:
IIIIANDO:
Medida do peso do paciente.
Indicador antropométrico para classif icar o estadonutricional.
Na admissão e diariamente nas unidades de internação;na avaliação nutricional; na primeira consulta eretornos no ambulatório.
C.I!NTE:Enfermeira, nutricionista e/ou oficial administrativo,auxiliar de enfermagem.
l'iIUAL: Balança de peso corpóreo, impresso de evolução
dietoterápica e de controles da enfermagem.
I,: Unidade de internação e ambulatório.
37
I(H,:ÃO
.lI
j llsta a balança, zerando-a.
I {t(/m: Em pacientes acamados, usa cama e/ou maca
I 1101 IIllpossibilidade destes, utiliza a fórmula de estiI dI IH'SO eOl'póreo segundo Chumlea.
36
ITEM 02 Procedimento 15
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Operação: Solicita ao paciente que retire sapatos e meias, agasalho de inverno e objetos pesados (p. ex., chaveiro).
Ponto Crítico: Pesa o paciente sempre na mesma hora e nasmesmas condições.
ITEM 03
Operação: Solicita que o paciente suba na plataforma da balança, junte os pés e endireite o corpo, pernas e calcanhares unidos e braços ao longo do corpo.
ITEM 04
Operação: Move os pesos da haste graduada em quilogramas(kg) e em gramas (g) até que haja um equilíbrio da haste, quando então pode ser realizada a medida do peso.
Ponto Crítico: Quando se trata de balança eletrônica, repete ositens O1 a 03 deste procedimento, porém somente verifica ()valor do peso obtido no visor da mesma.
ITEM 05
Operação: Verifica e anota o peso, em kg, nos impressos (li
evolução dietoterápica e de controles de enfermagem.
Estimativa da Altura CorpóreaAtravés da Medida
da Distância Pé.Joelho
III'ULO: Estimativa da altura corpórea através da medida dadistância pé-joelho.
I'()I{ QUE: Indicador antropométrico para classificar o estadonutricional.
lJI/ANDO: Não for possível determinar a altura pelo métodoconvencional, em pacientes sem amputação demembros inferiores.
C:I!NTE: Nutricionista.
1\\A'I'IlRIAL: Impresso de evolução dietoterápica, prontuário dopaciente, estadiômetro.
IClC:AL: Unidade de intemação e ambulatório.
38
"I\~C1UÇÃO11 1 \1 () I
i", I ,'(tIO: Com o paciente em decúbito dorsal horizontal, fleil" 1.1 II joelho em um ângulo de 900.
39
ITEM 03 Procedimento 16
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Operação: Ajusta a parte móvel do estadiômetro sobre o joelhoe realiza a medida do valor obtido na escala numérica lateral
(em)
ITEM 04
Operação: Verifica a idade e o sexo do paciente e a medidaobtida em centímetros e aplica na fórmula, conforme a tabela de estimativa da altura pela medida da distância pé-joelho(Tabela 15.1).
Cálculo do Índice deMassa Corpórea
Homens (em) = 64,19 - (0,04 x idade em onos) + (2,02 x medida da distância
pé-joelho (em))
Mulheres (em) = 84,88 - (0,24 x idade em anos) + (1,83 x medida da d is tânein
pé-joelho (em))
Rei.: Chumlea e cais., 1988.
ITEM 05
Operação: O valor obtido é a estimativa da altura do paciCl11<que deve ser registrada no impresso de evolução dietoterápi(.1
111'lJLO:
I 'OI( QUE:
lU/ANDO:
ImUAL:
IIICAL:
Cálculo do índice de massa corpórea (IMe).
Indicador antropométrico para classificar o estadonutricional.
Na avaliação nutricional.
Nutricionista.
Impresso de evolução dietoterápica, balança de pesocorpóreo com haste graduada para tomada da alturaou balança eletrônica para peso corpóreo, estadiômetro.
Unidade de internação ou ambulatório.
CIUÇÃO
li ~I li I
"/'/(110: Realiza tomada de peso (p) e altura (h) do paciente,11/111111(' Procedimento 14.
'/(//0: Calcula o índice de massa corpórea (IMC) de acordoIfl I I qll.1~·ão 1:
40
1.;"""1,, I"" 13'ay,1976.
IMC = peso atual (kg)
altura2 (m)(1)
41
ITEM 03
Operação: Registra o resultado obtido no impresso de evolução
Procedimento 17
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dietoterápica.
ITEM 04
Operação: Compara o resultado obtido com os da Tabela 16.1, e
realiza cla'ssificação nutricional conforme índice de massa cor
pórea (IMC).
Ponto Crítico: Na presença de edema, ascite e gestação não realiza o método.
Medida da Circunferência
do Braço e Medida
das Pregas Cutâneas
Tabela 16 .1
Classi ficação. Nut ri ci onal ' de Acordo com oíndice de Massa Corpórea (IMe)
111111,0: Medida da circunferência do braço e medida daspregas cutâneas.
43
.hNTI.J: Nutricionista.
Unidade de internação ou ambulatório.
Verifica a identificação do paciente no prontuário
II\IUAL: Impresso de evolução dietoterápica, prontuário do
paciente, adipômetro e fita métrica não-extensível,caneta esferográfica .
c ~I(I<";ÃO
111
1/\ N00: Na avaliação nutricional de pacientes.
"'\110' !I,Ha demarcação do ponto médio do braço, desco
, 1IlIIIII1ro superior não-dominante do paciente; flexiona o
11l;J\ I,:
1!IIH <)UE: Para realizar avaliação e classificação nutricional de
pacientes e avaliar resultado de conduta dietét ica.
42
Fonte: World Health Organization Obesity: Preventing and managing the global epidemic: G(),",
June , 1997 (OMS).
(Classificação
Nutricional Resultado do IMC16 kg/m26 a 16,99 kg/m27 a 18,49 kg/m28,5 a 24,99 kg/m25,0 a 29,99 kg/m2. ,30,0 a 34,99 kg/m2
35 a 39,99 kg/m240 kg/m2
C:Tabei~Ú .1,;,' ::~(;~Valores de Medidas Antropom,étricas e:'Respectivas ." ',;.<'
antebraço sobre o braço num ângulo de 90°, com a palma d.1mão voltada para cima. Mede com a fita métrica a distânt 101
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Porce~ta.9.~g~,~e;~~ãg'~~~~~E~g",~~~,~ .~::,~~.\.~ii~;<~~~entre o acrômio e o olécrano (ombro e cotovelo). Verificd I1
valor obtido em centímetros, marcando o ponto médio a palllldo olécrano com uma caneta esferográfica. Padrão
90% do
Padrão
80% do
Padrão
70% do
Padrão
60% do
Padrão
f II I' CMB % = medida atual x 100medida-padrão
Prega cutânea do tríceps (mm) - PCT
Cri térios de Avaliação
12,51,30,0,8,516,5
14,93,21,6,9
Circunferência do músculo do braço (em) - CMB1I f1 l1 \
25,32,80,27,65,2II"!III',
23,20,98,66,23,9
Circunferência do braço (em) - CBoJllIill 11
29,36,33,40,57,6011,,11 lI1
28,55,72,89,97,1
Área muscular do braço (cm2) - AMB1("1111)11:'
28,15,32,59,76,911"10"
22,20,07,85,53,3
'1,1111111, 1966,
Ponto Crítico: Realiza a medida por três vezes, calcula a médl.1
dos valores obtidos, considera esta última como val9r (mlll) I
registra no impresso de evolução dietoterápica. A prega CIII.Inea do bíceps é realizada segundo os mesmos procedimento',porém nessa região.
Operação: No ponto médio do braço não-dominante, COIlI 'I
mesmo estendido ao lado do corpo, faz a medida da preg<1VIItânea do tríceps, separando e apreendendo entre os dedm "tecido adiposo do músculo, e mede com o adipômetro. O v,IIIIIobtido é verificado no visor do aparelho.
ITEM 04
Ponto Crítico: Não utiliza o método na vigência de edema VIIImembros superiores.
ITEM 03Operação: Solicita ao paciente para estender o braço, ao 1011)'.11do corpo, coloca a fita métrica ao redor do braço, no p011111médio demarcado, e verifica o valor obtido em centímel n ".
determinando a circunferência do braço. Registra esse V<1I,1no impresso de evolução dietoterápica.
Ponto Crítico: No impedimento de manuseio do braço não-d, I
minante, utiliza o braço dominante.
ITEM 05 Classificação da Desnutrição Adequação (%)
Operação: Compara os dados obtidos com os valores-padlollldas Tabelas 17.1 e 17.2 e avalia a adequação da medida.
Leve
Moderada
Grave
80 090
60 a 80
< 60
44
-------------~)1••hllll, 1966,
45
ITEM 06
Operação: Mede a prega cutânea subescapular com o braço
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------------------------.----
CMB= CB-(0,314 x PCT)
(em) (em) (mm)
"·\11 Circunferência muscular do braço.
não-dominante fletido e colocado sobre o dorso onde se loca
liza a escápula; dois dedos abaixo, em sentido diagonal, apreendeo tecido adiposo entre os dedos, coloca o adipômeuo e verifica ovalor obtido no visor.
Ponto Crítico: Com o braço estendido ao lado do corpo, me(ktrês vezes e calcula a média. Registra o valor obtido no impresso de evolução dietoterápica.
ITEM 07
Operação: Para a medida da prega cutânea abdominal, 10cali/.1o umbigo do paciente e 2 em laterais, no sentido longitudin.ll,segura o tecido adiposo entre os dedos e realiza a medida Clllllo adipômetro por três vezes, calculando a média. Registra "valor obtido no impresso de evolução dietoterápica.
ITEM 08
Operação: Para realizar a medida da prega cutânea supra-ill.Jca, localiza a espinha ilíaca e, dois dedos abaixo, realiza a mel IIda por três vezes e calcula a média. Registra o valor obtido I 11'
impresso de evolução dietoterápica.
Ponto Crítico: Caso o paciente possua ostomia ou cicatriz l Irúrgica abdominal, medir do outro lado.
ITEM 09
Operação: Para medir a circunferência muscular e a área !lI II"cular do braço (CME e AME) utiliza os valores obtidos de l 11
cunferência do braço e prega cutânea do tríceps nas fórmll I. I',
da Tabela 17.3. Compara os dados obtidos com os valores 1',1
drão de adequação da Tabela 17.2, 17.4 e 17.5.
ITEM 10
Operação: Soma os valores obtidos das medidas das quatro 1"'gas cutâneas e compara com os valores da Tabela 17.6 P.JI,Iverificar adequação.
46
AMB = [CB(mm) - (n PCT )F
(mm2) 4n
Mil Área muscular do braço (n = 3,14).
I l,i'o'"H ho e Jellife, 1973; Heymsfield e cais. , 1982.
I !/ ' ( II IIOS) PCT (mm)B (em)MB (em)i\t1B(mm2)
10
15,92,7.27810
16,23,034510
16,73,7.4849
17,14,15799
17,54,77208
17,95,18159
18,76,0.0278
19,06,2.08910
20,07,0.28810
21,08,0.57511
22,38,3.67011
23,29,5.02210
24,71,1.5539
25,322,39638
26,423,7.4818
27,824,99518
28,525,8.2869
29,726,4.55210
30,87,391312
31,97,9.21412
32,68,6.49012
32,28,1.29711
31,77,8.144
j130,76,8.716
!II' I" '. I'/81. A partir de dados eoletados durante o Health and r\lutrition ExaminationI~ 1')/1 (I 1974, para brancos e pereentil 50.'. ,. , I" , '"r1"oa do tríceps; CB= Circunferência do braça; CMB = Circunferência muscularil
Área muscular do braço.
47
Tabela 17.6
Gordura Corporal (kg) e Pregas Cutâneas (mm): Percentual do Peso.
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Idade (anos) PCT (mm)B (em)MB (em)MB (mm")05,62,4.221 106,02,6.269 116,73,2.396 106,93,6.475 107,54,2.598 107,64,5683 118,35,1.815 129,56,0.034 131,16,7.227 121,07,0.296 132,48,1.612 143,79,1.904 154,39,8.130 165,30,1.220 175,40,2.248 185,80,2.248 196,40,5.336 185,80,2.243 186,50,7.406 217,71,2.573 239,01,8.783 259,92,0.858 250,32,5045 249,92,5.019
on Examinatio!r
Survey, de 1971 a 1974, para b rancos e percent il 50.CT = Prega cutânea do t rí ceps ; CB = Cir cunferência do b raço ; CMB = Circunferênciauscular do b raço ; AMB = Área muscu la r do b raço .
48
I orporal Equivalente à Gordura Ca,l,culadaaPartir da, SO,ma deQ~~tro.Pregas Cutâneas: Bíceps, Tríceps; S~~~,~capular e Supra-llíaca
Homens
I
Mulheres
'tlrl"~lIa I/ . "'' 'f iOS
Idade em Anosdade em Anos
" ""'OS J 7 a ) 9 30 a 39 40 a 49 + SO16 a 29 30 a 39 40 a 49 + SO
11,
4,8 10,5'O
8,12,22,22,64,17,09,81,4"
10,54,25,05,66,89,42,24,0III
12,96,27,78,69,51,84,56,6l',
14,77,79,60,81,53,76,48,5III
16,49,21,42,93,45,58,20,3I',
17,70,43,04,75,06,99,61,9'ill
19,01,54,66,56,58,21,03,4,','I
20,12,55,97,97,89,42,14,6',ll
21,23,S7,19,29,10,63,25,7'. 22,24,38,20,40,21,64,16,7/(1
23,15,19,31,61,22,55,07,7/,,
24,05,90,32,72,23,45,98,71111
24,86,61,23,83,14,36,79,6lI',
25,57,22,14,84,05,17,50,4tíO
26,27,83,05,84,85,88,31,2'I',
26,98,43,76,65,66,59,01,9Ino
27,69,04,47,46,47,29,72,6111',
28,29,65,18,27,17,90,43,3110
28,80,15,89,07,88,61,03,9li',
29,40,66,49,78,49,11,54,5I~l()
30,01,17,00,49,09,62,05,1I'H
30,51,57,61,19,60,12,55,7.1,lll
31,01,98,21,80,20,63,06,21.\'.
31,52,38,72,40,81,13,56,7110
32,02,79,23,01,31,64,07,21,1',
32,53,19,73,61,82,14,57,7\',0
32,03,50,24,12,32,65,08,2I','.
33,33,90,74,62,83,15,48,7I t,ll
33,74,31,25,13,33,65,89,2It,'.
34,14,61,65,63,74,06,29,6l/O
34,54,82,06,14,14,46,60,0I "
34,9 -4,847,00,41110
35,3-5,2
47,40,8111'.
35,6 45,67,81,21'/0
35,9 -5,948,21,6I'i',
- 46,248,52,0'I}()
46,58,82,4'I)~,
--9,152,7tlll
-- 49,453,0
M," lr ltwdo de Durnin, JVGA e Womersl ey , J . Body fat assessed f rom total body densi ty
1 ·1 "l lI tl o/ ion f rem skinfol d thi ckness : Measu rements an 481 men and women aged f rem"
' y,'ms. Br J Nutr 32:77, 1974.
49
Procedimento 18 '1"1/(0 Crítico: Esses valores não servem como medida isolada
li' Idcrência, dependendo também da avaliação clínica do
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Levantamento deDados Laboratoriais
TÍTULO: Levantamento de dados laboratoriais.
POR QUE: Realizar avaliação do estado nutr icional eacompanhar variações metabólicas que reflitammodificações do estado nutricional e de conduta deterapia nutricional.
QUANDO: Há necessidade de avaliação nutricional,acompanhamento metabólico e protocolo de pesquisd
AGENTE: Nutricionista, médico.
MATERIAL: Impresso de evolução dietoterápica, quadro deresultados em faixa de normalidade para dosagenslaboratoriais, terminal de computadores e prontuáriodo paciente.
l.OCAL: Unidade de internação e ambulatório.
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Verifica resultado de dosagens laboratoriais, no pn li I
tuário do paciente ou no terminal de computadores da unid"t1.de internação, que se inter-relacionem com a terapia nutrillllnal empregada ou que reflitam alterações metabólicas indi\ 1
duais e do estado nutricional.
50
{l'1I"lltl'e do método empregado na análise do material.
",li d dvaliar as alterações de algumas dosagens laboratoriais111 ()ll1paração com estado nutricional, vide Tabela 18.1.
Alteração Nutricionolepleçãoepleçãoepleção
IH/II,"
LeveModeradarave___ o
d ." 11, 0'. f ot oi s (mm3)1,2 a 2,0,8 01,20,8
1111111111111é r ic a (g/dL)
2,8 a 3,5,1 02,72,1
Ilnll!> 1111, ,111110Adulto (g/dL) H
214,02 013,912
1(, IIIIOS)
M12,0 100 11,910
11"1111111',; = Mulheres.
I ' Ii ", I 1116 rios s ão gera is, podend o-se enc ontrar alter ados em funçã o d e d iferente s
" " 11101", ., it uações c lí ni ca s ou desequi lí br io s me tabó li cos; por tanto, não devem serI./' ",oIl1',150Iadamente.
111."11"",,. 1977.
i '" 02
" , "(110: Anota os resultados no impresso de evolução dieto, 1\ di .I.
IH1'/('110: Compara a adequação dos resultados, conforme va.1\' rderência de exames bioquímicos do laboratório cen
d (1.lhela 18.2) ou do padrão de normalidade referente aoi!1I111'l1lpregado.
1101
/,'<1/0: Discute os resultados com a equipe e avalia a necessi\I .I" .t1lcrar a conduta e a prescrição de terapia nutricional.
51
Tabela 18.2 (Cont .)
Valores de Referência de Exames Bioquímicas -Tabela 18.2
Valores de Referência de Exames Bioquímicas -
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•. 11, ,10 II <lolralda Faculdade de Medicina da Universidadede SãoPaulo(FMUSP).
53
laboratório Central ICHC FMUSP
Até 130 mg/dL
Até 40 mg/dLrico
H: 3,4 a 7 mg/dLM: 2,4 a 5,7 mg/dL
)
Adulto:8,5 a 10 a 5 mg/dL2,13 a 2,63 mmol !Lr ianças: 8,8 a 10,8 mg/dL,2 a 2,7 mmol!L
o
2,3 a 4,6 mg/dL
0,7 a 1,5 mmol/L6sio
1,23 a 1,98 mEq/L0 ,62 a 0 ,99 mmol!L50 a 150 mg/dL9 a 27 !Amol/L
. Idade de ligação do ferro
250 a 380 mg/dL45 a 68 !Amol/L
'ção
20 040%
0,2 a 0,4 (SI)olobina glicosilada
5,5 a 8,5%
10S totais
6 a 8 g/dL
lIna
3,5 a 5 g/dL
111110
2,5 a 3 g/dL
50 a 150 !Ag/dL10
15 a 200 mg/ml
,úrio 24 h
0,3 g/L
,"rina
H 215 a 365 mg/dLF: 250 a 380 mg/dLr ianças: 203 a 360 mg/dL
) urinária
100 a 300 mg/24 h
le tolerância à glicose
Jejum:' ~ 105 mg/dLdas dois valores ~)
60' ~ 190 mg/dL120' ~ 165 mg/dL80' ~ 145 mg/dL
10tolerância à glicase oral
,
50 9 ou GPl H ~ 130 mg/dL,I' pós-est imulo de 1 hora)
laboratór io Central ICHC FMUSP:>
· Glicose (plasma) 70 a 110 mg/dL
3,906,1 mmoI!L(SI)
Uréia 10 a 45 mg/dL
1,66 a 7,47 mmol!L
Creatinina 0,6 a 1,4 mg/dL
53 a 124 mmol!L
Sódio 135 0145 mEq/L
135 a 145 mmol!L (SI)
Potássio 3,5 a 5 mEq/L
3,5 a 5 mmol!L (SI)
Eritrócitos H: 4,4 a 5,9 milhães/mm3
M: 4 a 5 ,4
Hemoglobina H: 13 018 g/dL
M 12 a 16 g/dL
Hematócrito H:40a52%
M: 35 a 47%
VCM H: 80 a 100 !A3
M: 80 a100!A3
Leucócitos 5 a 10 mil!mm3infócitos 0,5 a 3,4 mil !mm3ilirrubina total 0,2 a 1 mg/dL
3,4 a 17,1 !Amol /L (SI)
Bilirrubina direta Até 0,4 mg/dL
Até 6,8 !Amol/L (SI)
Bilirrubina indireta 0,1 a 0,6 mg/dL
1,7 a 10,3 !Amol!L (SI)
Aspartano aminotransferase (soro) (TGO) H: 10 a 34 U/L170 a 578 nKat /L: 10 030 U/L70 a 510 nKat/L
Alanina aminotransferase (sora) (TGP) H: 100 44 U/L
170 a 748 nKat /L: 10 036 U/L70 a 612 nKat/L
Ga mag lutami Itransferase H: 11 050 U/L
187 a 850 nKat /L: 7 a 32 U/L19 a 544 nKatL
Colesterol Até 200 mg/dLriglicérides Ate 200 mg/dLDL H: > 45 mg/dL
M: > 35 mg/dL
52
Procedimento 19 111 M 03
'W/'II('ão: Registra em impresso de evolução dietoterápica a
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Itlplllt'SC de diagnóstico nutricional (HDN) elaborada.
Diagnóstico Nutricional"M 04
'''''/'tI('ão: A partir da HDN, estabelece a conduta dietética a serli IIILlda.
II M 05'''''I'tI(ão: Avalia e registra no impresso de evolução dietoterá-pi! I (', na próxima avaliação, verifica se a HDN é confirmada111 lidO.
AGENTE: Nutricionista.
54
QUANDO: No atendimento sistemat izado de nutr ição.
55
I il'M ()6
0"'/'1/('00: Mantém ou elabora nova conduta, de acordo com a11'i1I.Il'tlO.
Unidade de internação e ambulatório.OCAL:
POR QUE: Para identificar e justificar a necessidade de terapianutricional.
TÍTULO: Diagnóstico nutricional
MATERIAL: Impresso de evolução dietoterápica , impresso deanamnese alimentar terciária.
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Avalia e registra a anamnese alimentar terciária IIII
impresso de evolução dietoterápica quanto aos aspectos qUill1titativos e qualitativos e aos hábitos alimentares.
ITEM 02
Operação: Verifica se o resultado da avaliação da anamnese ll'lciária justifica ou não o estado nutricional através dos ind ilol
dores antropométricos e laboratoriais.
Ponto Crítico: A anamnese alimentar é realizada conforme ,I
situação clínica do paciente.
Procedimento 20"'''(0 Crítico:
:, necessidades calóricas nutricionais são mais bem defini
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Cálculo Estimado do GastoEnergético Basal, Suas Variáveis e
Necessidades N utricionais
.I"., por calorimetria indireta.
j I (;IiT é um indicativo das necessidades calóricas.
I ) ( ;IiT poderá superestimar as necessidades nutricionais dos
I'''lkntes de acordo com a doença de base.
Fórmula
56
QUANDO: No momento da realização da prescrição dietética.
57
Cálculos do Gasto Energético Total (GET)
66 + [13,7 x peso (kg)] + [ 5 x a lt ura (em)) - [6 ,8 x idade (anos)]
655 + [9,6 x peso (kg)J + [1,8 x al tura (em)] - [4,7 x idade (anos))
MB X fator estresse x fator atividade x fator térmico )
mável
1,2
J,25
1'.H1ll 19/9.
1,3
, 1111110
1111111, Benedict, 1919.
1111111110
i I
Unidade de internação e ambulatório.
Nutricionista.
LOCAL:
AGENTE:
MATERIAL: Impresso de evolução dietoterápica, tabelas defórmulas para cálculos de necessidades nutricional\
(Tabelas 20.1 a 20.9).
TITULO: Cálculo estimado do gasto energético basal, suasvariáveis e necessidades nutricionais.
POR QUE: Auxiliar a determinar as necessidades nutricionahdos pacientes e a conduta dietoterápica.
ITEM 02
Operação: Com os dados obtidos, calcula a taxa metabólica b"' ..1
(TMB) e o gasto energético total (GET), conforme fórmutl d.1
Tabela 20.1, com acréscimo de fator estresse, fator atividade l' 1.1
tor térmico, se houver febre, constantes nas Tabelas 20.2 a 2U I
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Coleta dados do paciente referentes a diagnós li' "clínico, presença de fator térmico (febre), de atividade l' d,estresse, sexo, idade, peso e altura.
l/EM 04
, 'I/('ração: Realiza a adequação da prescrição dietética e das----- -
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40
30
25
1 a 1,2 g/kg/dia.
IHIIIU':
II Criança
J"vem ativa
Iclasas
Idasos
I Nece,ssidadesde Agua em
Idade ! mLlkg/dia
16 a 33 an0:-=J- -
55 a 75 anos
75 anos
.------
ACima de 5 kg e até 18 anas 1 1
I" 10 kg de peso I 100
1<,/0 kg de pesa ! 50 I'""na de 20 kg I ~-.-J,I. "" ' ,l1lls.Modem Nutrition Health Disease. Ed. Lea & Febiger, 7'h,Filadélfia,1998.
I '\'/111105 Baseado no
1,1",,1para Altura e Idade
, I '111 Vw ioçõa de 20%
I t,i/lldo é baseado no peso corpóreo ideal, conforme Taiil H
1"' ,, ,0 cal . NP/N
1/", '''I,idadesI','l/(\/{ n
, I oI ll lSIC deve ser feito conforme balanço nitrogenado,
01, I lI l' i, l,
funções hepática e renal do paciente.
Nível de Estresse I
Sem estresse .. le~eo MOdemdt E"'e~' SMm I
-----t------ ---I~+50~100-:-1- .~~~
Vi, 1 '1 <15% i 15%a20% _~ I, d (q /kg/dia) i ~- I -~;- ~
"'"11111 Overview of Nutrition Support for the Criticolly IIIand Iniured Patient, ASPEN,I )q"wn AM. Substract Requirements for the Patients, ASPEN 1998 .
59
I
fli 11/lIII'IKia renal crônica e hemodiálise
"í i ti" Il-'Ilcia renal aguda = 0,6 g/kg/dia,
llllldutas nutricionais, conforme os cálculos das necessidades
11111 ricionais. Utiliza a tabela de orientação de recomendaçãoIILlria de ingestão protéica, conforme necessidades nutricio1101 Is, constante nas Tabelas 20.6 a 20.8.
,1
3
,.1
Situação
Obes idade mórbida
Marasmo
Cirurg ia de pequeno porte, estados ot ,"" , ,
.hh:'.II'~l.
i Sepses, trauma invas ivo
~ueimados < 30% ASC, anabolismo
25 a 27
22 a 25
20 a 22
27 a 30
30 a 35
Necessidade (kcal/kg/dia)
Queimadura (50 a 70%~..---.--------------
Ref. . Kinney, 1966, 1970, 1976; Wi lmore, 1977; Long, 1979; Elwin, 1980.
FatarFatorstresseituações Estress,
complicado1,0ueimadura (70 a 90%),01,1ejum ou inaniçõo 0,85 a 1-- 1,2irurgia eletiva 1,11,3ôncer 1,1 a 1,4MO 1,2 a
---1,6ransp. flgado 1,2 o
itaçõo1,5nsuf. renal aguda 1,3,0 á 1,5nsuf. hepática 1,3 a 1.7
I
Pequena cirurgia 1,2_._-~
ITEM 03
Operação: O cálculo das necessidades calóricas também pod.
ser realizado conforme estimativa simplifica da, constanlc 11.1
Tabela 20.5, quando o nutricionista necessitar de informd~.'I"mais imediata.
Ref.: Ogawa AM. Substract Requeriments for the Patients, ASPEN 1998.
ASC = área de superflcie corpórea.
58
Tabela 20.8Necessidades Mínimas Diárias de Eletrólitos de Acordo clltura dos indivíduos abaixo de 19 anos foi retirada te Han
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com a Idade para Indivíduos Saudáveis
Idade Iódio (mg) Cloreto (mg)otássio (mg)20800020000002550.00030000AOO40000.60050050.00050050.000
Rei.: Recomended Dietary Allowances, 1989.
Obs.: Não recomendado para pacientes nelrapotas, cardiopatas e hepatopotas.
ITEM 05
Operação: Utiliza a tabela de doses dietéticas recomendadcl"
(RDA) para complementação de vitaminas e minerais, con!'ol
me Tabelas 20.9 e 20.10 e/ou tabelas de DRI (Tabelas 20.11 cI
20.19).
Ponto Crítico: As doses recomendadas nas Tabelas 20.9 e 20.1 linão são aplicáveis como indicação em casos de deficiência S t III
carências ocasionadas por doenças graves, pois nesses caso\ •
necessária complementação.
ITEM 06
Operação: Registra os dados obtidos no impresso de evolt Il,'11
dietoterápica.
• As quantidades, expressas como ingestões médias diári.l\ ,111
longo do tempo, devem suprir as variações individuai\ til
maioria das pessoas normais que vivem nos Estados VllItI.,
sob condições de estresse ambiental normal. As dietas dt'\.
riam basear-se em uma variedade de alimentos que Pllll ti
ciem outros nutrientes para os quais as necessidades 111111101
nas foram menos definidas.
• O peso e a altura dos adultos de referência são médicl', tlll
população americana para as faixas de idade estabelecid.1 I rll
como foi determinado por Hannes 11. A média do pCSt) I 110
60
flCSe cols. (1979). O uso desses números de referência :não
significa que essa proporção de peso e altura seja a de aI.
I RE (retinol equivalente) = 1 f.L de retinol ou 6 mg deIlctacaroteno.
(:omo colecalciferol: 10 f.Lg de colecalciferol = 400 DI devilamina D.
I ao-TE (tocoferol equivalente) = 1 mg de tocofero].
I NE (niacina equivalente) = 1mg de niacina ou 60 mg deIriplofano.
'"'"
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V>
JI.2 o
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Õ .22 Idade~l..Vitaminas Lipossolúveis Vitaminas Hiposso/úveisineraisE12 Niacina 86 Folato 812aMg Fe Zne Kg Cal! cmlgRElg mg oo-TE /lgg mg mg mgNE mglglggmgg mg mg /lg /l99a)(e)e) (I),0 00,5080375,50,3 0,45,35,3000000C 98714750,005,4,56,65,50000000 15 1 033 10206000,050,7 0,89,00,7000000 10 70 2C0012 24000,005,9,12,15,0000020 10 10 90 2C8032 28000,005,0,23,400,4000070 10 10 120 3C1 01455157 4511000 10,0
050,3,57,750,0.200 1.200 270 125 150 4C65176 59 (000 10,0
1050,5,8000,0.200 1.200 400 125 150 5C277 58 1.000 10,0000,5,7900,0.200 1200 350 10 15 150 7C976 63.000,0000,5,7900,000.200 350 10 15 150 7C7173 63.000,0000,2,4500,0000050 10 15 150 7C1 a 145757 45.000 10,0050,3,57,750,0.200 1.200 270 125 150 4C5063 44000,050,1,35,580,0.200 1.200 300 152 150 5C864 46000,000,1,35,680,0.200 1.200 280 152 150 55363 5000,050,1,35,680,0000080 152 150 55160 5000,050,0,23,680,0000080 102 150 55 »----60000,0050,5,67,200,2.200 1.200 320 30 15 175 65__ ' __ 1-,-,r..r, 1 r .. A ,~cc ,~~-~~,
1.200 1.200 355 159 200 75
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JSO'Q~"600
Life Stage
Vit.Ait. Cit. oit. Eit. KhiaminaiboflaviniacinVit.86o/ateVit.8'2antotheniciotinho/ine9pg/d)Omg/d)pg/d)b'mg/d)dpg/d)mg/d)mg/d)mg/d)'mg/d)pg/d)fpg/d)cid mg/d)pg/d)mg/d)
O to 6 mo
400*0****.2*0.3**.1 *5*.4*.7**25* 500*0***.5*.3*.4**.3*0*.5*.8**50*
1 to 3 y
3005*60*.5.5.550.92**00* 4005*75*.6.6.60023*2*50*
9 to 13 y
6005to10*.9.9200.8*0*75* 9005*155*.2.36.300.45*5*50* 9000*1520*.2.36.300.45*0*50* 9000*1520*.2.36.300.45*0*50* 90000*1520*.2.36.700.4h5*0*50* 90005*520*.2.36.700.4h5*0*50*
9 to 13 y
6005*110*.9.9200.8*0*75* 7005*155*4.200'.45*5*00* 7005*150*.1.14.300'.45*0*25* 7005 150*.1.14.300'.45*0*25* 70050*150*.1.14.500.4h5*0*25* 70055*150*.1.14.500.4h5*0*25*l-- - -
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30*50*
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O to 6 mo
210*.2*00*.01*10*.27*0*.003*2*00*5**.4*.12*.18*270*.5*20*.5*30*15*.6**75*0*.7*.37*.57*
1 to 3 y
500*1*40.7*00.2*7600**.5* 800*5*40*0030.5*2000.8*.2*.9*
9 to 13 y
1,300*5*00*2040.9*4.2500.5*.5*.3*1,300*5*90*50110.2*3.25051.7*.5*.3*1,000*5*00*5000.3*50051.7*.5*.3* 1,000*5*00*5020.3*50051.7*.5*.3* 1,200*0*00*5020.3*50051.7*.3** 1,200*0*00*5020.3*50051.7*.2*.8*
9 to 13 y
1,300*1*00*2040.6*42500.5*.5* 24*90*50560.6*3.2505.7*.5*c;nA1n8'5005.7*.5*
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NOOOOO.9O0OONOOOO0NOO NO INO NO
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NO.5O,000.3000500.2O0NOO
NO I 7.5 I 2.3
NO.5O,00020001000.3O50NOOO 12.9 2.9Femalesto 13y
NO1.5O,000000050,100.6O80NOOO3.2.4 NO7.5O,000000550,7001NO00NOOO4.3.6 NO0.5O0,0000.1005501,0001NO00NOO.80.3.6 NO0.5O0,0000.1005501,0001NO00NOO.80.3.6 I
I900145
17.5O i 8,0000 350,70015NO 400ONO I NO I 34
23 11.6
' ~-~',--- -:: :;::~"':)015501.00015NO 400OO' NO 40.3 16
'-J~
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Weight for BMI'eight for BMIRR, Mend !keal/dav)
ERR, Womend (keal/day)f 78.5 kg/m2f 24.99 kg/m2MlofMlofBMlofMlofALbkg [lbJ)kg {IbJ)8.5 kg/m24.99 kg/m28.5 kg/m24.99 k/m2edentory1.6 (92)6.2 (124),848,0801,625,762 2,009,2671,803,956 2,215,506,025,198 2,554,8982,291,489edentary0.4 (111)8 (150),068,3491,816,982 2,254,5662,016,202 2,490,8422,267,477 2,880,2962,567,807edentory9.9(132)1 (178),301,6352,015,211 2,513,8842,239,459 2,782,2002,519,769 3,225,7202,855,141
o For eaehyeorbelow 30, add 7 kealldayfor womenand 10 keol/day lor men. For eaehyearabave 30, subtraet 7 keal/day lar wamenand 1°keal/day lar men.b PAL= physiealaetivityleveI., BMI = bady mass index.d DerivedIrem thelollowing regressionequations bosedon doubly labeled water data:Adult man: EER= 662 - 9.53 x age (y)+ PAx (15.91 x wt [kg] + 539.6 x ht [m])Adultwoman: EER= 354 - 6.91 x age (y) + PAx (9.36 x wt [kg] + 726 x ht [m])
Where PArelersto coeflieient for PAL,
"_:-:~...~:~_e~:_~.....J ..;"e - bosol e'"'e'"gv exo8r"lditure-.: -_~ ~3-=:=--:
-<=:-
" (Y) 00 0 0 0 0 0 0"..0..0..0..0
t--....l{)~-q-~~
a:i o-: 0-:0-: o-:lI)N(pj6w) :lUlZ
" " L ;~ " ' ,~ .~, ,, ,,~, -, ,- -"ll;;"~"~;;:-Y-'": ':-
Tabela 20.17 (~ont.),?§~'1J,
Oietary Reference Intakes (ORls): Recommended~~;Intakes for Individuais, Macronutrients ,J~;
Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. National Academi ••;'\;i1;:{~"í"
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75
o:J ..- ..- ..- (V) (V)
o .....:.....:.....:.....:
0 0 CXl CX l CXl CX l CXlN ( Y) (Y) (Y) (Y) (Y)
000000000000
lI)lI)0000lI)I)Y ) (Y) 00000.0.lI)I)I)I)
00 o -. o -. o -. o -. o -.000000
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000000O .••.Y)lI)I)I)N ( Y) (Y) (Y) (Y) (Y)
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(p/6w) :JI'/\
(P/6ri) ajolo~
(pj6w):J W\
(p/6rf) au!pol
(pj6rf)
wnuapqÁlow
(p/6w) uoo'N
(P/6rf) Jadd0:J
1'/6w) u/wo/ljl
/1
/1
/1
/1
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I p,,>/. IIt
('1./
As low as poss ible while eonsuming a nutrilioltlt ll,
odequote diet
As low as possible while eonsuming a nutritioll' II
odequote diet
Limit to no more than 25% 01 total energy
Reeommendolion
As low as pos sible while eonsumin g a nutriliolt.'[1
odequote diet
Solurated lot ty ocids
Added sugars
Oietory eholesterol
T rons lat ty oeids
Moeronulrienl
Life Tolol Tololinoleie-Linolenieoter"orbohydroteiberoicidAeidL/d)g/d)g/d)g/d)g/d)(g/d)
14 to 18 y
3,0*758*O3*1A*,0*758*O3*1,4*,0*758*O3*1A*
14 to 18 y
3,8*109*O3*1,3*,8*109*O3*1,3*,8*1029*O3*1,3*
74
Souree: Oietary Relerenee Intakes lor Energy, Carbohydrale, Fiber , Fat , Fat ty Aeids, Chol, ,, ,, .,
Prote in, and Amino Aeids (2002).
Note: This toble presents Recarmnended Oietory Allowonees (ROAs) in bold type and Adl ·'1I t•
I ntokes (AIs) i n o rd inary t ype lol lowed byon oster isk ( *) , ROAsond Ms moy both he used It
goo ls l or i nd iv iduo l i ntoke, ROAsore set to mee t the needs 01almast 011(97 ta 98 perc, ·, d
i nd iv idua is i na g roup , For hea lt hy i nl an ts l ed human mil k. t he A I i s the mean intake, T I, ,· J I
o ther l il e s tage and gender g roups i sbe li eved ta cave r the needs 01011 indi vi duai s i n the 'I" ' ''1'but l aek 01da ta o r uneer ta in ty i n the data p revent being able ta speci ly w it h eon li denee l i, ,·
pereentoge 01individuais eovered by this intoke,
o Total woter inc ludes 011water eontained in lood, beverages, ond drink ing water ,
b Based on 0 ,8 g/kg body weigh t l or t he rel erenee body weighL
I>rocedimento 21(PlBw) :JUIZ
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Unidade de internação.
:IUÇÃO111
Realização deBalanço Nitrogenado
77
lU QUE: Para verificação da ingestão e da excreção donitrogênio.
II!IUAL: Exames laboratoriais, balança, composição químicade nutrição oral, enteral e/ou parentera!, Prontuário do
paciente, impresso de evolução dietoterápica.
'(11'0: Verifica, com a equipe, a necessidade de realizaçãodol/II,'O nitrogenado, que deve ser realizado por três dias
I 1111 vos, e solicita a coleta de urina e dosagem de uréia
Ii il l i\' 24 horas às equipes médicas e de enfermagem.
·t1\NTE: Nutricionista, médico.
I"li/O: Verifica prontuário do paciente e prescrição médica.
1111/1.0: Realização de balanço nitrogenado (BN).
1II , ' \ NDO: Por solicitação médica; na realização de pesquisas eprotocolos; para acompanhamento da terapia
nutricional.
II li J\ 1.:
6>->->.- 000 oÕr-(Y)L.[)u~o.~O.---.---M-'
(y)NN
NNN
l{)000000" 0000
000NNNl{)l{)l{)
000l{)l{)l{)
l{)00(Y)0--0(y) N (y)
(pjBw)wnlsau60w
(pj6w) UOJI
(pjBw)snJoljdsoljd
(p/6) OH:)
(p/6) ulajoJd
(pj6r1) aUlpol
(pj6r1) ajolo~
(pjM)wnuapqÁlow
(p/Bw) UIJOIN
(pj6r1) Jaddo:)
(p/6w) UlwolYl
76
\ 1 11 I iplica o valor da uréia urinária pela diurese e esse resulta
d'l por 0,47 (fator de conversão em nitrogênio); adiciona ao
1111.11 4 g de nitrogênio (média eliminada através da transpira
111 l' rezes), obtendo-se o teor de nitrogênio excretado (NE)
ITEM 03
Operação: Calcula as necessidades nutricionais do paciente, a ofell.!
da dieta a ser ingerida ou infundida com relação ao teor de caloi I
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/\' '' /" Crítico: Considerar a faixa de 4 a 6 para um balanço positivo.
I" 111 paciente, conforme a equação 2.
lil M 07
'1'''''11(';;0: Subtrai o nitrogênio excretado do ingerido e con
IIII () resultado do balanço nitrogenado, que pode ser positivo,
111.111 .Indo que o paciente está em estado de anabolismo; ou
11,,',11 ivo, mostrando um estado de catabolismo, conforme a'Pldl.dO 3.
Nitrogênio Excretado (NE)
I; [uréia urinária de 24 h (g) x volume uriná rio24 h (L)] x 0,47 + (g)
(2)
(3)
Balanço Nitrogenado (BN)
Nitrogênio Ingerido (g) _ Nitrogênio Excretado (g)
(NI) (NE)
IIN
ITEM 04
Operação:
• No caso de dieta oral metabólica, avalia diariamente a Jl ( I
tação alimentar do paciente e pesa o resto-ingestão dc lod,I'.
as refeições (cada alimento separadamente). Compara c<111
o padrão de dieta calculado anteriormente com relaçdll .1
quantidade de proteínas ingeridas, utilizando tabela dc COIII
posição centesimal de alimentos para alimentos crus.
• No caso de nutrição entera!, avalia diariamente a real q li.!I1
tidade da dieta enteral administrada, verificando no pl < 111
tuário do paciente as anotações da equipe de enfermJ~:! 111
quanto ao volume ingerido pelo paciente.
• No caso denutrição parenteral, avalia diariamente junto à C( I'111"de enfermagem o volume de nutrição parenteral infundid! I
as e macronutrientes (carboidratos, proteínas, lipídios, sódio (
potássio) e solicita a dieta à Seção de Dietética Experimental.
Ponto Crítico: A solicitação à Seção de Dietética Experin1CJ1I.i1
só é feita em caso de utilização de dieta via oral ou enteral.
ITEM 05
Operação: Calcula o teor de proteína (em gramas) da dietJ ( 1 1 • r i
e/ou enteral) ou nutrição parenteral e transforma essa qll.!1111
dade em nitrogênio (divide-se por 6,25), obtendo-se assi 111 "
quantidade de nitrogênio ingeri da (NI) em gramas, COnrllllll'
a equação 1.
Nitrogênio Ingerido (NI)
NI = proteína total da dieta (g) I (1)6,25
ITEM 06
Operação: Verifica o valor da diurese diária (em litros) e dil II r (1/1
urinária, nos resultados laboratoriais ou com equipe l1H'd 11,1
78
I '''''1111,1988.
'''' ux
'I" 111(110: Registra o resultado no impresso de evolução dieto
I11'11,1
l' informa à equipe médica.
79
Procedimento 22ITEM 03
Operação: Posicionamento do paciente:
• retira calçados, meias, relógio, pulseiras ou afins no braço
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Bioimpedância ElétricaInstrução de Uso
não-dominante .
• deita em decúbito dorsal.
• afasta as pernas, abre as mãos, que devem ser apoiadas namaca.
ITEM 04
Operação: Retira da cartela quatro eletrodos aderentes e fixa napele, nos locais indicados na Fig. 22.1.
Ponto Crítico: Passa álcool com gaze nos locais indicados paraI('tirar o excesso de gordura da pele.
TÍTULO:
POR QUE:
QUANDO:
AGENTE:
MATERIAL:
. LOCAL:
Bioimpedância elétrica - Instrução de uso.
Para avaliação da composição corpórea e fluídos.
Há necessidade de complementar a avaliaçãonutricional convencional em casos específicos e deprotocolos de pesquisa.
Oficial administrativo da nutrição e dietética e/ounutricionista.
Aparelho monitor de composição corporalbiodynamics, modelo 310, e aparelho de marca CompCorp, modelo BIA 101Q portáti l (RJL System),eletrodos (clipe vermelho e clipe preto), adesivos,algodão, álcool, impresso de evolução dietoterápica,programa para avaliação de resultados.
Unidade de internação ou ambulatório.
Lleteclin~el••trodeedge i s 1 )l accd noao imagina r~ ' l in ebise<:ting lhemedial mellealust boneon bigtoesl<k ofankle I
Sign.1 elertrodei,placed 011 theb ase o f l h e s ec on d t oe
RJL
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Verifica idade, efetua medidas de estatura e de pesoconforme Procedimentos 13 (Medida da Altura do Paciente) e12 (Medida do Peso do Paciente).
ITEM 02
Operação: Orienta o paciente quanto ao procedimento e usodo aparelho.
80
IIIJ_ 22.1 - Locais indicados pora colar os eletrodos aderentes. Fonte: Manual de instruções
/'1 oparelho de bioimpedôncia RJLSystems modelo BIA-lO) Q. Publicado em )995.
1IIlM 05
Ol1cração: Coloca os eletrodos aderentes: dois no pé do lado1I,lo-dominante, sendo o eletrodo distal (clipe preto) na regiãoI til rcspondente à articulação metatarso-falangiana do quartod, -do, e o eletrodo proxirnal (clipe vermelho) um pouco acimad,1 linha da articulação do tornozelo, entre os maléolos medialI l.ltcral; dois na mão do lado não-dominante, sendo o eletro-
81
do distal na base do dedo médio e o eletrodo proximal um pouco acima da articulação do punho. Conecta o cabo sensor no
monitor e suas extremidades nos quatro eletrodos.
Ponto Crítico: Quando utiliza o aparelho RJL-lO 1Q fixa os ele
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trodos aderentes nos membros superior e inferior direitos.
ITEM 06
Operação: Aperta a tecla ON para ligar o aparelho e espera al
guns segundos para a realização do teste.
Ponto Crítico: Para o aparelho Biodynamics modelo 310, segue
os itens 06 a 08 descritos neste procedimento. Para o aparelho
RJL System modelo ElA 310Q registra os resultados de resis
tência e reactância que aparecem no visor do aparelho.
ITEM 07
Operação: A tomada de medida da bioimpedância elétrica se
gue as recomendações de utilização de cada aparelho, de acor
do com o manual e as instruções do fabricante.
ITEM 08
Operação: Aperta a tecla PRlNT para imprimir o resultado.
Tecla OHMS para reactância e anota no impresso.
ITEM 09
Operação: Desliga o aparelho na tecla ON/OFF, localizada na
parte posterior do aparelho.
Ponto Crítico: A bateria do aparelho deve ser recarregada colocando o plug na tomada elétrica da rede 110 volts, quando ne
cessário. Para o aparelho RJL System modelo BlA 310Q trocaa bateria conforme necessidade.
ITEM 10
Operação: Analisa os dados obtidos, inserindo-os no programa
no microcomputador conforme software específico, que acom
panha cada modelo de aparelho.
Terapia Nutricional Parenteral
Procedimento 23
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Indicação Clínica de Terapiade Nutrição Parenteral
f1'!'lJLO: Indicação clínica de terapia de nutrição parenteral
"C)I( QUE: Aplicar terapia de nutrição parenteral e evitar suaindicação inadequada.
C1l/I\NDO: Sempre que houver indicação clínica. Após avaliaçãonutricional e metabólica.
c ;I(NTE: Médico e nutricionista.
' I'ERIAL: Prontuário do paciente.
I 1)( :I\L: Unidade de internação e ambulatório.
CIUÇÁO
11\1 01
/"11/(110: Avalia o paciente e os dados registrados no prontuário.
I ~I 02
I, I"(1/0: Avalia a integridade e a funcionalidade do aparelholi, ' .tlll'io.
tiS
"I/~'(/O: Avalia a integridade e a funcionalidade do sistema'111.11 venoso.
85
ITEM 04Operação: Avalia a condição hemodinâmica.
I)rocedimento 24
ITEM 05
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Operação: Considera as indicações de terapia de nutriç50 1101
renteral relacionadas na Tabela 23.1.
Complicações da TerapiaNutricional Parenteral
86
Ref.:Waitzberg, D.L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prótica clínica. 3°ed. São!'""I, ,Atheneu, 2001.
Ident ificar e prevenir as principais complicações daterapia nutricional parenteral.
Na ocorrência de complicações na terapia nutricional
parenteral.Médico.
Complicações da terapia nutricional parenteral (TNP).
IIlIUAL: Impresso de evolução dietoterápica de pacientes,prescrição médica, prontuário do paciente, impressodo banco de dados dos usuár ios de TNP padronizadopelo SUS.
R7
'1:1\ I,: Unidades de internação e ambulatório.
II\NDO:
In.NTE:
,uçÁü10'
1'1111,0:
1'. '/1 ()UE:
Ii/li/O: Verifica registros do prontuário médico do paIill, " observa intercorrências referentes à terapia nutriI1 i1l 'oIJ'cnteral, como resultados de exames laboratoriais,
I tI 11111 ras informações relevantes para identificação dasrlll~ dssociadas às complicações da terapia nutricional
1111'1.11.
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01111 11 111
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ndl(_l I I
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bndicação Comentários Cete a dez dias antes de intervençãocirúrgica de grande porte em pacientesesnutridos com incapacidade deeceber terapia de nutrição enteral
Indicado quando o t ratamento doão indicadoem Itinal, terminais, quandois de houver melhora deu de sofrimento
Quando houver sinais de obstruçãova intestinal ou intolerância à terapia deutrição enteral
e
Na ausência de indicação de terapiade nutrição enteral-- Síndrome Em falência intestinal e insuficiênciaempre que pos~e oferta nutricional por via enteralanter simultan,a nutrição enteraintenção de manrofismo intestin(Fístula gastrointestinal de alto débitoe a f ís tula está rpacientes sem previsão de retornorânsito gastrointe trânsito intestinal pós-operatório,eve-seenfatizar (espectiva mente i parenteral total prndicado em pacientes desnutridosom a finali dade de manter aingestão calóricarauma Ind icado com a f inal idade deeve ser adminiornecer suprimento calórico-protéicossim que as coemadinãmicasstabilizadasndicado na impossibilidade deeceber alimentação oral ou se esta
for insuf iciente para a demandaalórica necessária
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ITEM 02
Operação: Associa informações observadas a prováveis GlIlsas de intercorrências da TNP, conforme Tabelas 24.1, 21\ '
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89
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Operação: Preenche o impresso próprio, denominado 1:111/11
de dados dos usuários de TN (terapia nutricional) padrolll 01,/,
pelo MS, para finalidade de reembolso da TNP à Uniddl\!' diSaúde.
88
ITEM 04
Operação: Acompanha diariamente a evolução clínica, n 11111
cional e de cuidados ao paciente, verifica o monitoramento d,exames laboratoriais, de RX, eletrocardiograma e evolU<;<H)1"paciente, para verificar se as complicações foram extinta~ Nt I
caso de presença de complicações em paciente domicili<ll \ 1I1TNP,orienta o cuidador para entrar em contato com o nH"d111ou procurar serviço médico mais próximo.
ITEM 05
ITEM 03
Operação: Identifica a(s) causa( s) da( s) complicação (ões), tOIlI.,
providências em relação aos cuidados e alterações de condlltas, se for o caso, reforçando os mesmos a toda equipe (\11'
presta atendimento ao paciente.
e 24.3.
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o
Complicação
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Hipernatremia Administração inadequada de águaConsumo excessivo de sódio
• Perda excessivade água• Hiperventilação• Febre
Queimaduras
• Sede
Diminuição do turgor dapeleIrritabilidade moderada
• Em alguns casos,
aumento do sódio sérico,do nitrogênio uréicosanguíneo e hematócrito
Baixo consumo de
sódio
Reposição de fluidos
• Evitar consumo
excessivo de sódioMonitorar fluidos esódio urinário
Hiponotremia
Hiperglicemia
Administração excessiva de fluidos• Insuficiência adrenal
• Insuficiência cardíaca congestiva• Firrase
• Falência hepática com ascite• SIADH (sindrome de secreção
inadequada do hormônio antidiurético)
Rápida infusão de soluções muitoconcentradas de glicose
• Sepse
• Pancreatite• Deficiência de cromo
• Estresse pós-operatório• Usos de esteróides
• Idode ovançada
• Múltiplas vias de administração de
glicose
Confusão mental
• HipotensãoIrritabilidade
• Calafr ios
• Letargia
Glicose sérico >200 mg/dLAcidose metabólica
• Poliúria
• Polidipsia
• Fraqueza
Restrição do consumode liquidosAumento doconsumo de sódio
Uso de insulina• Diminuição daconcentração de
glicose na NP
• Evitar
hiperidrataçãoFornecer 60 a
100 mEq/dia de Na+Monitorar sódiourinário
• Iniciar NP I
vagarosamente e Iaumentar velocidadede infusão
progressivamenteUsar substratosmistos
Complicação Possível CausaintomasratamentoPrevenção • Suspensão da NP obruptamenteSudoreseAdministração delicosesolução de NP infundir SG 10%ara evitarSepseHiperlipidemia patológica 6 horas do inícioAumento do tempoNão administrarUso de medicamentos que alterame infusãoais do que 2,5 9mulsão lipídicaInfusão simultânea dee /ip/kg/dia oulicose e emu/sãoais de 60% dolipidica total de caloriasSíndrame da lise tumoralConfusãoAdministração deEncoraiar atividadesoluções salinase musculaçãosotônicasAvaliar consumo deSuplementação deitamina Dosfato inorgânicoTratamento da causaAritmias cardíacas
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Complicação
Hipocolcemia
Hipomagnesemia
Possível Causo
• Baixo consumo de vitamina D
• Poncreotite aguda e alcoolismo
• Síndrome de realimentação• Alcoolismo
• Uso de diuréticos
• Aumento de perdas (diarréia, vômitos)
• Uso de drogas como ciclosporina• Cetoacidose diabética
Sintomas
• Parestesia
• Tetania
• Irritabilidade
• Ar ritmia ventricular
• Confusão mental
• Diarréia
• Fraqueza• Arritmia cardíaca
• Tetania
• Convulsão
Tratamento
• Suplementação oral
de cálcio
• Hipocalcemia
• Suplementação de
magnésio
Prevenção
• Monitorar níveis
séricos
• Monitorar níveis
séricos
Hipermagnesemia • Administração excessiva de magnésio• Insuficiência renal
• Parada respiratória
• Hipotensão
• Contração ventricular
prematura
• Letarg ia• Parada cardíaca
• Coma
• Disfunção hepática
• Eliminação das fontes I.
exógenas de magnésio
• Administração de soro
fisiológico para
aumentar excreção de
Mg++• Hemodiálise em casos
graves
Monitorar níveis
séricos
• Monitorar níveis
séricosiperfosfatemia • Administração excessiva de fosfato
• Disfunção renal
' . Acidose
• Catabolismo tecidual
• Uso de agentes citotóxicos paratratamento de côncer
• Paralisia flácida I • Eliminar fonte exógena
• Confusão mental de fósforo inorgônico
I. Hipertensão • Carreadores de fósforo
• Arritmias cardíacas • Antiácidos à base de
• Calcificação óssea com alumínio
níveis elevados prolongados • Hemodiálise ou diálisel Jerltoneal
Complicação Possível CausaintomasratamentorevençãoDesidratação • Nitrogênio uréicoAumento da quantidadeMonitorar níveis sanguíneo elevadoe líquidoséricos • Aumento das caloriasRealizar balanço não-protéicasitrogenadoAdministração excessiva de carboidratosExcesso de carboidrato:Diminuição doEvitar retenção de C02,ornecimento dedministraçãoa rboid rato/ proteí naxcessiva de carboidrato/roteína• Ingestão inadequada de gorduraDermati te, alopecia,Administração deFornecer 2% a 4 %ipídeose calorias como neurológicas ecido l inoléico, 0<% a 10% de calorieomo gordura,specialmente emacientes gravementnão recebemalimentos há três
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o
Complicação Possível Causa Sintomas I Tratamento Prevenção
Pneumotórax • Cateter colocado por profissional • Taquicardia • Raio X de tórax • Passagem do
inexperiente • Dispnéia • Observação cateter por
• Tosse persistente • Drenagem de tórax profissional
• Sudorese excessiva experiente
Embolia gasosa • Ocorre quando o conjunto equipo! • Cianose • Colocação do paciente • Manipulação do
cateter fio é aberto e ar é inspirado • Taquipnéia i imediatamente em conjunto equipo-
• Hipotensão i decúbito lateral cateter por
• Sopro cardíaco I esquerdo e abaixar a profissionais, cabeceira da cama - experientes
câmara hiperbárica
Embolização do I' Puxar o cateter de volta através da • Arritmia cardíaca • Remoção da ponta do • Evitar a remoção d<ateter agulha usada para sua inserção cateter cirurgicamente cateter através da
I agulha de inserção
Trambose venosa • Trauma mecânico na veia • Dor e inchaço em • Terapia anticoagulante • Uso de cateter de
• Hipotensão membros superiores ou com estreptoquinase silicone
• Hipercoagulopatia pescoço ou uroquinase • Adição de
• Sepse • Remoção do cateter heparina na
solução de NP
• Terapia com baixadose de varfarina
Oclusão do cateter • Hipotensão • Necessidade de i • Terapia anticoagulante • Uso de cateter de
• Formação de fibrina ao redor do cateter aumento da pressão I com estreptoquinase e grande diãmetra
• Solução precipitada para manter uma taxa I uroquinase apropriado• ~~~~a_~~~~nutenção da de infusão contínua
Complicação Possível Causaintomasratamento• Anomalias vasculares venosasFlebiteRemoção do cateter• Passagem doPassagem do cateter por profissionalIntercorrênciacateter de forma cardiorrespiratória gravepropriada porrofissional• Administração periférica de soluçãoRuborTroca do local daMinimizar a Edemaunção perifér icasmolaridade das• Dor no local da punçãoInício de NP centraloluçôeseriféricas comso de lipídeos• Passagem do cateter cam técnicaFebre de origemRemoção do cateter eDesenvolvernapropriada não-determinadanserção de novorotocolos • Calafr iosateter em outro sítioigorosos de • Hiperemia cuidados deEndurecimento, dor,inserção e
manutenção deateter
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Implantação deC:ateter Venoso Central
97
'I'ÍTlIlll,:: Implantação de cateter venoso central (CVC).
POBW IE: Para administrar a soluçãode nutrição parenteral eemulsão lipídica por viacentral.
QUA~IIUO: Durante o período de terapia nutricional, conformeindicação e prescrição médica.
MA11UIAL: Prontuário do paciente, kil de cateterismo venoso
central ou cateter venosocentral biocompatível, gorro,II1áscara, avental cirúrgico,protetor de pé, duas luvas
cirúrgicas estéreis, camposestéreis, duas agulhasestéreis (30/7,30/8), frascode lidocaína a 2% sem
vasoconstritor, dois pacotesde gaze estéril, fita adesiva,
frasco de soro glicosado a5%em 500 mL, equipo demacrogotas ou microgotas, fio cirúrgico
monofilamentar inabsorvívelmontado 3-0, 4-0, fio-guiaestéril com pig ta iZ para catetercentral e jelco nº 18,
seringa de 5 e 10 mL, lâminade bisturi (nº 11), pinçade Kelly reta estéril, anti·séptico degermante ealcoólico à base de clorexidina ou PVPI.
I\GEllle: Médico.
I,OCJI C entro cirúrgico ou ambulatório de pequenascirurgias .
I)ESOI~:ÃOIIIIM ~l
O/,eraíil Con:_sulta prontuário médicoe examina o paciente110 qmll _ Escolhe o local de menor risco para inserção do
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96
cateter. Prefere veia jugular interna direita (VJID), esquerd,l
(VJIE) e veia subclávia direita (VSCD) ou esquerda (VSCE), neSSdordem.
Ponto Crítico: Não passa cateter com tempo de protrombind
IlIiM 08
Operação: Cobre o paciente com campos estéreis grandes, dei
\.1I1do uma abertura para visualização do local onde o cateter
'ot'rá implantado. Recebe material da enfermagem com técnica
.I~séptica. Estima o comprimento do cateter a ser introduzido,
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< 40 s (INR > 2,5) ou plaquetas < 20.000/mm3. Evita utilizar d
veia subclávia em pacientes caquéticos, com doença pulmon{ll
obstrutiva crônica (DPOC) ou com alto risco de pneumotórax.
ITEM 02
Operação: Avalia o tipo de cateter biocompatível a ser utilizado.
Ponto Crítico: Não utiliza cateter de Pvc.
ITEM 03
Operação: Coloca gorro, máscara e protetor de pé.
ITEM 04
Operação: Acomoda o paciente na mesa cirúrgica na posiç51)
mais adequada [prefira decúbito dorsal, com coxim entre ,l~
escápulas e posição de Trendelenburg (proclive invertido, COIII
os membros inferiores acima do nível da cabeça)].
ITEM 05
Operação: Lava a pele da região a ser puncionada no pacientl'
com solução anti-séptica degermante por 3 minutos e seca COIII
compressa estéril. Lava as mãos conforme procedimento parol
lavagens de mãos.
ITEM 06
Operação: Veste avental estéril e luvas cirúrgicas estéreis.
ITEM 07
Operação: Prepara a pele da região a ser puncionada com an! i
séptico alcoólico do mesmo princípio ativo que o degermantl'.
98
.lI) dispor o cateter acompanhando o trajeto da veia a ser pun
I lonada até a veia cava superior na sua topografia correspon
dl'llLe a 5 cm abaixo da proeminência óssea do esterno.
IrEM 09
0l,eração: Aplica anestesia cutânea (agulha 30/7) no local es
Illlhido para punção venosa com injeção de lidocaína a 2% sem
.Idrcnalina em quantidade adequada e suficiente (aproxima
d.llnente 2 mL). Realiza punção venosa com a mesma agulha
( 10/7) e seringa, e determina o trajeto da punção.
, 'ti11(o Crítico: Atenção para queixa de dor torácica ou tosse
(',inais de punção da pleura) ou hemorragia com sangue verIlleIho vivo (sinal de punção arterial).
II'IlM 10
('peração: Realiza nova punção percutânea venosa com jelco
li" 18 ou agulha apropriada (kit). Introduz fio-guia apropriado
polrapunção. Retira o jelco, mantendo o fio-guia, e passa dila
1.llfor venoso pelo fio-guia. Inicia pelo dilatador de menor cali
III'v e progride até aquele mais adequado para o calibre do Cvc.
/'Ol1to Crítico: Interrompe o procedimento de introdução doIlo-guia quando há resistência à sua passagem.
/'01'1.ncisão cutânea radial ao do fio guia com bisturi lâmina 11!loirafacilitar a passagem do dilatador.
IJ'liM 11
0l,eração: Retira o dilatador, mantendo o fio-guia em posição111 ravenosa, e introduz a porção estimada adequada de CVClIl'io fio-guia e o coloca em posição central.
/'Ol1toCrítico: Confirma a permeabilidade do CVC realizando
Il'ste de injeção e aspiração com seringa de 10 mL com soro
1\licosado a 5%.
99
ITEM 12Operação: Conecta o equipo de soro preenchido com SG a 5%e efetua teste do fluxo e refluxo sangüíneos colocando o reci-
piente de soro abaixo do nível da cabeça do paciente.
Procedimento 26
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Ponto Crítico: Na ausência de fluxo e/ou refluxo de sangue re-
pete a operação do ponto crítico de item 11. Se persistem dúvi-das, retira o cateter.
ITEM 13
Operação: Fixa o cateter venoso central na pele com ponto de
sutura simples de fio cirúrgico inabsorvível monofilamentJrmontado.
Ponto Crítico: Atenção para o risco de perfurar o CVCcom agulh,l
do fio montado. Evite aperto exagerado do nó do fio de fixação do
CVC na pele (pode causar dor, necrose) e no próprio CVC (ris-co de estrangulamento).
Coleta de Dados de InfecçãoHospitalar em Cateter Venoso
Central de Pacientes em
Terapia Nutricional
TiTULO: Coleta de dados de infecção hospitalar em catetervenoso central de pacientes em Terapia Nutricional(TN).
POR QUE: Identificar a infecção em cateter venoso central.
QUANDO: Na suspeita e/ou infecção do cateter venoso central.
ITEM 14
Operação: Efetua o curativo no CVC conforme procedimentode curativos de cateteres venosos e sondas enterais.
AGENTE: Médico e enfermeiro.
ITEM 15
Operação: Descreve no impresso de descrição de cirurgia o
procedimento completo de passagem do Cvc. Solicita, em im
presso apropriado, RX simples de tórax para controle da 10
calização do cateter e providencia encaminhamento pelo aLixiliar de enfermagem.
Ponto Crítico: Não instale solução de NP sem confirmação ddposição venosa central adequada do Cvc. Caso o cateter não
esteja na posição adequada, veja Procedimento 27 (Reposicionamento e Troca de Cateter Venoso Central Mantendo o Sítio
de Punção Venosa).
ITEM 16
Operação: A introdução de CVC em paciente sem capacidade
de locomoção ao centro cirúrgico ou ao ambulatório de pcquenas cirurgias pode ser feita à beira de leito se adotadas to
das as operações anteriormente descritas (itens 01 a 15), com
o auxílio do enfermeiro ou auxiliar de enfermagem.
100
MATERIAL: Impresso próprio.
LOCAL: Unidade de internação.
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Preenche impresso próprio quando paciente apre-"l'Ilta sinais e/ou sintomas de infecção relacionados ao cateterl'110S0 central.
Ponto Crítico: Preenche nova ficha a cada episódio de infecção.
ITEM 02
Operação: Arquiva a ficha (Fig. 26.1) preenchida no arquivo11,) EMTN.
101
FiFicha illlelodeDados de Infecção Hospitalar
emlei em Catel;~nosaentral para Terapia Nutricional
Procedimento 27
[ EtiquetaData:
5/16/2018 Guia B-C3-A1sico de Terapia Nutricional - Manual de Boas Pr-C3-A1ticas - slidepdf.com
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Inclusão: ( ) In: :) , ( ) Interno),c,pita lar
( ) D,: ) ( ) Domic~
( ) ! )ntibiótico EV () Ambulatorial( ) Obito (somente preencher se acesso
vascular)
Acesso Vascula',~ Il. ::;, , " ,( ) l i "t -_'.~cular Ce1j(!Temporarlo uma via () Temporario duas vias
emporarlo trol , ) C .. I ' I di'( ) Cateter t t I 'Drio tres vii ateter seml-lmp antave e onga permanencia
o a ,t<.\\_otalmen\.,:ólávelde longa duração ( ) PICC
Reposicionamento e Troca de CateterVenoso Central Mantendo o Mesmo
Sítio de Punção Venosa
Bacteremia ASS!i)\a Associal~llesso Vascular Central: , ,(.1 Hemocultura:hl\ultura colhl\,~ioperiférica ( ) Posll iva
Sinais: ( ( ) Do () Rubor ( ) Edema
Microrganismo: :nr"smo:
Infecção no LoCl,1:"0 Local d~l!oVascularCentral:
( ) Hemocultura:Jt L \Jltura colhi,l,coteter (Sinais: ( ( ) DI () Rubor (
Microrganismo: :)y:~smo:
) Positiva) Edema
( ) Negat iva
( ) Pus
( ) Negat iva
( ) Pus
TÍTULO:
POR QUE:
Reposicionamento e troca de cateter venoso central
(CVC) mantendo o mesmo sítio de punção venosa.
Necessidade de manutenção de acesso venosocentral.
Pneumonia: .' :', ~, _, '1'10:
( ) Diagnostico il, t' lóst ico c1ínl:I) Radiológico
Infecção do Trai, \10 Trato ur; , , . , _Fez urocultura: :rd'l ' (), I 'Não Sintomas Urlnarlos: ( ) Sim ( ) Naoura, ' ,
Microrganismo: :)y\'ismo:
QUANDO:
AGENTE:
Mau posicionamento ou mau funcionamento do
cateter venoso central por implantação ou
manipulação inadvertida.
Médico.
Fig. 26.1 - Ficha ditJ-,i h d " d d 'L - h 'I I 1 1 1 I,,'"ic a e (e"ie,a os e InTecçao OSpl aa r em caee r venoso cen rapara lerapla nulnclo:11l'1ulricional
MATERIAL: Prontuário do paciente, kit de cateterismo venosocentral ou cateter venoso central biocompatível,
gorro, máscara, avental cirúrgico, protetor de pé, duasluvas cirúrgicas estéreis, campos estéreis, duas agulhas
estéreis (30/7 e 30/8), frasco de lidocaína a 2% sem
vasoconstritor, dois pacotes de gaze estéril , fitaadesiva, frasco de soro glicosado a 5%em 500 mL,
equipo de macrogotas ou microgotas, fio cirúrgicomonofilamentar inabsorvível montado 3-0, 4-0,
degermante à base de clorexidina e/ou PVPI em
solução alcoólica, fio guia estéril com pig taiZ paracateter central e jelco nº 18, seringas de 5 e 10 mL,
lâmina de bis turi (nº 11), pinça de Kelly reta estér il,
anti-séptico degermante e alcoólico à base declorexidina ou PVPI.
LOCAL: Centro cirúrgico ou ambulatório de pequenas
cirurgias.
( ) Out ras
( ) Calaf rios
( )ICC) AVC
) Temperatura
Outra Infecção·QIÇ:c _ Q I=--~.'ecçao. LJ=====.cC=~'====~Complicação mllo - - I~do Acesso Vascular Central:
( ) Obstrução ~,(;IÇ.0.0 nao ( :o'nento () Outras Citar:=========_---,---,~çao '2'===:::::;Complicação Olc:l1 - Card,~llr:( ) H· t - " çao "IL
IpOensao tcj. _ ( ,II(QCitar: .1sao 1
~( ) Ostomia I '.lia 11'.011
( ) Drenos 15 11:01:
( ) Sondas h 11,011
I ( ) Reação PirO~1i) PirOgên~: (
102
103
DESCRIÇÃOITEM 01
Operação: Na troca de CVC com fio-guia, mantendo o sítio dI'
punção, segue os passos do procedimento de implantação doCVC dos itens 02 ao 08.
Procedimento 28
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Ponto Crítico: Não efetua troca periódica do CVC como rotifl.l
O cateter cujo sítio de inserção esteja infectado deve ser remI Ivida sem troca (vide Tratamento de Infecções Relacionadas .ICVC da CCIR do ICRC - ver Tabelas 28.1, 28.2 e 28.3). C<lSt)necessário, punciona outro local para acesso venoso.
ITEM 02
Operação: Secciona o CVC a 4 cm do seu orifício de entrada 11.1
pele, abandona a parte seccionada proximal do CVC junto ao ('com o equipo de soro sob campo estéril (evita contaminação)Introduz cuidadosamente o fio-guia pela extremidade disLiIdo CVC até o ponto previamente medido e determinado. SeC(1ona o ponto cirúrgico de fixação do CVC na pele. Retira a C\
tremidade distal do cateter, mantendo o fio-guia em posic,;.ItIintravascular. Envia ponta do CVC retirado para cultura.
Ponto Crítico: Muito cuidado para não seccionar o CVC rente .1
pele na secção do fio de fixação e evitar o deslizamento da e\tremidade distal seccionada do CVC para dentro da veia.
Interrompe o procedimento de introdução do fio-guia se h011
ver resistência à sua passagem.
ITEM 06
Operação: Troca as luvas e coloca novos campos cirúrgicos estéreis sem contaminar o fio-guia.
ITEM 07
Operação: Introduz novo CVC segundo normas de implantaç5( I
de cateter central (Procedimento 25, do item 11 até o 15).
104
Diagnóstico e Tratamento daJ nfecção de Cateter Venoso CentralI"ocal (Infecção do Óstio ou Túnel)
e Sistêmica (Bacteremia)
I nULO: Diagnóstico e Tratamento da infecção de catetervenoso central (CVC) local (infecção do óstio outúnel) e sistêmica (bacteremia).
I'OR QUE: Para diagnóstico e tratamento padronizado.
I1\JANDO: Ocorrer a infecção do cateter.
I\GENTE: Médico.
MATERIAL: Prontuário médico, hemocultura pareada comantibiograma, cultura do cateter com antibiograma,material de assepsia e anti-sepsia, ambientecirúrgico, nutrição parentera!, doppler venoso dejugular e subdávia, ecodoppler cardíaco.
I,OCAL: Unidades de internação ou ambulatório.
I)J\SCRIÇÃOIIHM 01
"/lI'ração: Consulta o prontuário, realiza o exame físico no 10
o ,11 de inserção do cateter, verifica as condições do cateter e o11'1111)0 de uso.
IIHM 02
"I'/!ração: Na infecção do óstio de CVC nos cateteres de curtaI"'Imanência (cateter de uma, duas ou três vias).
105
• Diagnóstico: presença de secreção purulenta no óstio do CV<:,hiperemia com edema local, celulite.
• Procedimento: retirada do cateter, cultura da ponta do cale
ter e coleta de sangue de veia periférica para 2 pares de hemocultura.
hemoculturas negativas e cultura de secreção peri-cate
ter positiva, completa sete dias de antibioticoterapia sistêmica com base no antibiograma.
hemoculturas positivas, segue o tratamento de bacteremias
(Fig.28.3).
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Ponto Crítico: Caso o paciente necessite de acesso venoso CCII
traI, instala novo CVC em outro sítio cutâneo.
• Interpretação dos resultados:
ponta do cateter positiva e hemocultura negativa em p.l
ciente sem sinais sistêmicos de infecção: não trata COIII
antibióticos, apenas observa a evolução clínica.
Ponto Crítico: Somente em pacientes com doença valvar ou nell
tropênica, com colonização de CVC por S. aureus ou Candida sp ,
monitoriza os sinais de infecção e repete hemoculturas, se OCOI
rer suspeita de infecção.
• Ponta do cateter positiva e hemo cultura negativa em paci('ll
tes com sinais sistêmicos de infecção e sem outro foco dI
infecção: completa sete dias de tratamento com antimicn I
biano sistêmico baseado no antibiograma.• Ponta do cateter positiva e hemocultura positiva: segue II
tratamento de bacteremias (Fig. 28.2).
Ponto Crítico: Somente considera positiva a cultura de POIII,I
de cateter semiquantitativa com crescimento de um único 1111
crorganismo e acima de 15 unidades formadoras de colôni.l"
(ufc).
ITEM 03
Operação: Na infecção da CVC de longa permanência:
• Diagnóstico: presença de secreção purulenta no óstio do CV(ou celulite:
• Procedimento: manutenção do CVC, coleta de 2 pares de 1]('
mocultura de sangue periférico e cultura de secreção pl'llcateter. Inicia o tratamento empírico com vancomicina, 10)',11
que possível.
• Interpretação dos resultados:
106
/'/11/(0 Crítico: Não se recomenda de rotina, colher hemocultu
1,1\ pelo próprio CVC, principalmente se houver secreção puI1 i1l'nta ou celulite junto ao óstio.
IlItM 04
(1/lI'ração: Infecção do túnel subcutâneo ou do leito do Port-o-cath.
Diagnóstico: presença de eritema, edema e dor com exten
SolO por mais de 2 cm no trajeto do túnel subcutâneo a partirdo óstio de entrada do CVC ou sobre o leito do Port-o-cath.
I)rocedimento: retira o CVC ou Port-o-cath; se houver coleçãod r cnáveI, colhe material para cultura e antibiograma, como
I.lmbém colhe 2 pares de hemocultura de sangue periférico.
111 icia o tratamento empírico com vancomicina, logo que pos'ível.
lI!terpretação dos resultados:
hemoculturas negativas: completa 7 dias de tratamentocom antimicrobiano sistêmico com base no resultado doantibiograma;
hemoculturas positivas: realiza o tratamento para bacteremia (Fig. 28.3).
IIHM 05
0lll'ração: Paciente com CVC de curta permanência (Intracath) eo plsódio febril agudo (Fig. 28.1).
IIItM 06
('IWração: Paciente com CVC de curta permanência relacionado111111 bacteremia (Fig. 28.2).
IIIIM 07
('/lI'ração: Paciente com bacteremia relacionada a CVC tune
11 .Ido semi-implantável (Hickman) ou totalmente implantá-1,1 (Port-o-cath) (Fig. 28.3).
107
tivo de tratar o CVCe evitar sua remoção. A solução de antibiótico deve conter o agente antimicrobiano na concentraçãode: 1-5mgJmL vancomicina, 1-2 mg/mL gentamicina e ami
cacina e 1-2 mg/mL ciprofloxacina adicionado à heparinana concentração 500 U, diluída em solução salina com volu
me suficiente apenas para preencher o lúmen do cateter (ge
Paciente com CVC de
curta permanência e episódio febril agudo
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ralmente de 5a 6 mL). A solução de antibiótico deve ser ins
tilada no cateter que é mantida sob "selo" por período de 12horas, durante duas semanas. Remove do CVCo mesmo volume instilado antes de instalar a próxima dose.
Paciente com bacteremia relacionada
a CVC de curta permanência
Trombose
séptica,
endocardite,
osteomielite,
ete.
Hemocultura
(+) e cul tu ra
pon ta CVC
2 15 ufc
Hemocultura (-)
e cultura ponta
CVC (-)
2 15 ufc
Doença grave
(hipotensão, hipoperfusão,
falência de órgãos)
• Hemoculturas, 2 pares (periféricos)• Se foco da febre não ident ificado :
remover CVC e inserir par outra
punção ou trocá-Io sobre f io-guia
• Cultivar ponta do CVC
Hemocultura (-)
e cultura pontaCVC (-)
Doença pouco ou não grave
(sem hipotensão ou
falência de órgãos)
• Hemoculturas, 2 pares (periféricos)• Se foco da febre não ident if icado:
remover CVC e inserir por outra
punção ou trocá-Io sobre f io-guia
• Cul tivar ponta do CVC
Hemocultura (-)e CVCnão cultivado
Sefebre mantida
e sem outro
foco:
remover e
cultivar CVC
Investigaroutros
focos
Em pacientes com doença
valvar ou neutropenia e
colon ização do CVC porS.Aureus ou Candida sp.
---> monitorizar para sinais
de infecção e repet ir
hemoculturas, se necessário
Seguir otratamento de
bacteremia
relacionada
a CVC
de curta
permanência
Remover CVC
e tratar com
antimicrobiano
sistêmico quatro
a seis semanas;
seisa oito semanas
para osteomielite
Remover CVC e t ratar com
antimicrobiano sistêmico até
paciente afebril por sete dias
• Se o eco transesofágico(+),prolongar antimicrobiano
sistêmico por quatro a seissemanas
/"19· 28.2 ~ Conduta em paciente com bacteremia relacionada a CVC de curtaI'ormanência.
figo 28.1 ~ Conduta em paciente com CVC de curta permanência (intracath) e
epis6dio Febril agudo.
ITEM 08
Operação: Tratamento do cateter de longa permanência por"selo"de antibioticoterapia, apesar de ser um tema controverSO na atualidade, temos as seguintes orientações:
• Diagnóstico: confirmação de infecção do cateter de longllpermanência (Hickman e Port-o-cath).
• Procedimento: tratamento com "selo" de antibioticoterapillpode ser associado com o tratamento sistêmico com o objc-
• Excluir contaminação• Remover CVC e tratar
com antimicrobiano
sis têmico por c inco asete dias
Se CVC mantido,tratar com
antimicrobiano
sistêmico + "selo"de ATM =ant imicrobiano no
CVC por dez a 14 dias
Remover CVC
e t ra ta r com
antimicrobiano
sistêmico até
paciente afebril
por setedias
Remover CVC
e t ra tar com
a ntifúngicos até
paciente afebril
por setedias
108 109
Procedimento 29
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Solicitação da nutr ição parenteral (NP) e da emulsãoipídica.
Atender à prescrição médica.
Diar iamente, durante o período de terapianutricional parenteral (TNP).
Enfermeiro, auxiliar de enfermagem e escriturário.
Unidade de internação e farmácia.
TÍTULO:
POR QUE:
QUANDO:
AGENTE:
MATERIAL: Impresso da prescrição médica via carbonada.LOCAL:
Solicitação da Nutrição Parenterale da Emulsão Lipídica
DESCRIçÃOITEM 01
Operação: Verifica se a prescrição médica atende às recomenações da EMTN.
""
jl:
lil,
<I
""
I".
""""
,"
1I1
I
7:Õutoe:-
1!,b"["c)f
Eo V>0)0fJ) .~0--= O
I ~ ~11 O
--OO. 'o!Cl
~ I1 j--...cQ
,---v,
O--OOuQEoU
.,.
ITEM 02
Operação: Requisita a solução de NP ou emulsão lipídica atra
Vt'S do encaminhamento das cópias carbonadas da prescriçãoIIlédica para a farmácia descentralizada, responsável por abasil' l'cr a unidade de internação.
II'/\M 03
Operação: Ao receber o reCIpiente de NP e emulsão lipídi1.1, confere a data de validade, tipo de Np, integridade da
1 10 1 1 1
embalagem, presença de partículas, precipitações e altera
ções de cor.
Ponto Crítico: Verifica alguma anormalidade; se houver, nãorecebe o frasco da solução.
Procedimento 30
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ITEM 04
Operação: Após o recebimento assina e coloca a identificação
profissional no item "recebedor" da via carbonada que ficoll
na farmácia.
Análise Farmacêutica dasPrescrições de
Nutrição Parenteral
ITEM 05
Operação: Leva os recipientes de NP e emulsão lipídica para ti
enfermaria e armazena em geladeira.TÍTULO: Análise farmacêutica das prescrições de Nutrição
Parenteral (NP).
POR QUE: Garantir que a prescrição médica de NP seja atendidade acordo com as necessidades do paciente.
QUANDO: Sempre que houver início ou alteração de tratamento.
AGENTE: Farmacêutico.
MATERIAL: Prescrição médica, guia farmacoterapêutico HC2002-2003 da Divisão de Farmácia.
LOCAL: Farmácias descentralizadas e logística de assistênciafarmacêutica (LAF).
112
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Analisa a prescrição médica de Np,quanto a sua ade
quação, concetração e compatibilidade físico-química de seuscomponentes, dosagem e vias de administração.
Ponto Crítico: Se a prescrição médica não for compatível emIrrmos físico-químicos, composição e via de administração, oI'.lrmacêutico deverá entrar em contato com o médico respon·"ívelpelo paciente para as providências necessárias.
IrEM 02
Operação: Encaminha a prescrição para ser atendida.
113
Procedimento 31ITEM 03
Operação: Confronta as quantidades prescritas com os valores
máximos recomendados pela portaria nº 40 de 13/01/98 ANVISA, conforme Tabela 31.1.
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Avaliações das Compatibilidadesdas Soluções de Vitaminas e
Oligoelementos por Via lntravenosa
Ponto Crítico: Se houver discordância, discute com o médico a
prescrição.
Tabela 31.1Níveis Máximos de Segurança de Vitaminas e ou Minerais
114
ITEM 02
1 1 ' "
corporalaté o limitede 200 mg
VI
V
V
Componente Dose Diária para Adultosose Diária para Pediatria
Vi tamina A
10.000 UI • Lactentes: 500 UI/kg pesoObs. O total de UI de vitamina A
corporal a té o l im ite de
mencionado pode ser proveniente
5.000 UI
de ret inol equivalente e• Pediátrico: 500 UI/kg até o
beta-coroteno em formulações
limite de 10.000 UI
em que estiverem separadosBeta-
25 mg • Lactentes: 500 UI/kg pesocaroteno
Obs . Quando set ra tor decorporal a té o l im ite deúnica fonte de v itamina A
5.000 UIno medicamento
• Pediótrico: 500 UI/kg até olimite de 10.000 UI
800 UI
• Lactentes: 40 UI/kg pesoVi tamina D
corporal até o limitede 400 UI
• Pediótrico: 40 UI/kg até oimite de 800 UI1.200 UI
• Lactentes: 20 UI/kg pesoVitamina E
corpora l a té o l imi te de200 UIPediótrico: 20 UI/kg pesoorpora l a té o l imi te de00 UI
1.000 mg
• Lactentes: 25 mg/kg peso' tl lnina C
corpo até o limite de 300 mg• Pediátrico: 25 mg/kg até oimite de 1000 mg
200 mg
• Lactentes: 10 mg/kg peso
'Ihlmina B6:
corpo até o limite de 100 mg1'lIldoxina
• Pediótrico: 10 mg/kg peso
corpora l a té o l imi te de00 mg
"lhllll1l1a B2:
200 mg
I t:t1l1lllovina
J
Farmácias descentralizadas e logística de assistênci.l
farmacêutica (LAF).LOCAL:
POR QUE: Atender à prescrição médica e fornecer as dosesdiárias recomendadas.
QUANDO: Diariamente ou em tempos predeterminados.
Operação: Analisa as vitaminas e oligoelementos prescrito'
MATERIAL: Portaria nº 40 de 13.01.98: regulamento que estabeleCI'normas para níveis de dosagens diárias de vitaminas c
minerais em medicamentos - ANVISA, 1998; receita
médica; impresso de prescrição médica, via carbonad.l
AGENTE: Farmacêutico.
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Recebe a cópia da prescrição médica, devidanH'1111
preenchida.
TÍTULO: Avaliações das compatibil idades das soluções devitaminas e oligoelementos por via intravenosa.
Dose Diária para Pediatr ia
65 mgFerro
Obs.: Produtos
Tabela 31.1 (Cont.)
Níveis' Máximos de Segurança de Vitaminas e ou Minerais
Componente Dose Diária para Adultosose Diária para Pediatr ia00 mgLactentes: 20 mg/kg peso corpoté o l imite de 200 mgPediátr ico: 20 mg/kg pesoorporal a té o l imite de 400mgsob a forma ácida )Vitamina B,:
200 mgLactentes: 10 mg/kg peso corpoté o limite de 100 mg• Pediá tri co: 10 mg /kg a té o l imitee 200 mg
1 .000 mcgLactentes: 50 mcg/kg peso corpo ra l a té o l imitede 500 mcg• Pediá tri co: 5 0 mcg /kg até oimite de 1.000 mcg
1 mgLactentes: 10 mcg/kg pesocorpo ra l a té o l imite de 100 mcgPed iá tr ico: 10 mcg /kg a té oimite de 300 mcg
25 mgLactentes: 1 mg/kg peso corporalaté o limite de 10 mgPed iá tr ico: 1 mg/kg a té o l imitee 25mg
1 .000 mgLactentes: 50mg/kg peso corporal até o lim ite de 500 mg• Pediá tri co: 5 0 mg /kg a té o l imilC'e 1.000 mg
2,5 mgLactentes: 0,125 mg/kg pesocorpo ra l a té o l imite de 1 ,25 mgPediátr ico: 0,125mg/kg até oimite de 2,5 mg
1 .500 mgLactentes: 150 mg/kg pesocorporal até o limite 1.200 mgPediátr ico: 80 mg/kg pesoorporal até o limite de 1.500 11" 1
1 .500 mgLactentes: 150 mg/kg pesocorpo ra l a té o l imite 1 .200 m~,Pediátr ico: 80 mg/kg pesoorporal até o limite de 1.500/1"1
700 mgLactentes: 10 mg/kg pesoco rpo ral a té o l imite 80 mgPediátr ico: 10 mg/kg pesoo rpo ral até o l imite de 200 /lI' I
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Zinco30 mg
Cobre
9 mg
Manganês
10 mg
Molibdênio
350 mcg
',olênlO
150 mcg
• lac tentes: 2 mg/kg peso corpo ra laté o limite 15 mg
• Ped iá tr ico: 2 mg/kg peso corpo ra laté o l imite de 50 mg
• la cte ntes: 0,1 mg /kg de pesoco rpora l até o limite de 0 ,5 mg
• Pediá tri co: 0 ,1 mg/kg de pesocorporal até o limite de 2 mg
• Lactentes:e Pediátrico:0,5 mg/kg depesocorporal até o limitede 1O mg
• lacten te s: 0,1 mg/kg de pesocorporal até o limite de 1 mg
• Pediátr ico:0,1 mg/kg de pesocorpo ra l a té o l imitede 2 mg
• la cte ntes: 0 ,1 mg /kg de pesocorporal até o limite de 1 mg
• Pediátr ico:0,1 mg/kg de pesocorpo ra l a té o l imitede 3 mg
• lacten te s: 15 mcg /kg de pesocorporal até o limite de 150 mcg
• Ped iátrico : 1 5 mcg/kg de pesocorpo ra l a té o l imitede 300 mcg
• la cte ntes: 5 mcg/kg de pesoco rpora l até o limite de 50 mcg• Ped iá tr ico: 5 mcg /kg de pesoco rpo ral a té o l imite de 100 mcg
• Lacten te s: 10 mcg /kg de pesocorporal até o limite de 100 mcg
• Ped iátrico : 10 mcg até o limi tede 500 mcg
• Lactentes: ]O mcg/kg de pesocorpo ra l a té o l imite de 100 mcg
• Ped iá tr ico: 10 mcg /kg de pesocorpo ra l a té o l imite de 300 mcg
600 mcg
1.000 mcg
4 mgObs. Este l imite é
mantido apenas pararespeitar a IDR adotada.No entanto, em funçãodo potencial tóxico,recomenda_se 2,9 mg
que contêm ferroelementar devemobrigatoriamenteestar contidos emacondicionamentoscom dispositivo desegurança para
evitar ingestãoindevida
Flúor
I'"mo
1 16
Procedimento 32 Ponto Crítico: Concentrações de 15 mEq de íons cálcio e 30 mEqde íon fosfato/litro de solução são as maiores que podem ser
utilizadas sem formação de precipitados; contudo, não há garantia de compatibilidade total.
ITEM 04
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Avaliações das Compatibilidadesdas Soluções Contendo Cálcio e
Fosfato por Via Intravenosa
TÍTULO: Avaliações das compatibilidades das soluçõescontendo cálcio e fosfato por via intravenosa.
POR QUE: Atender à prescrição médica e evitar a precipitaçãodos sais de cálcio.
QUANDO: Diariamente ou em tempos predeterminados.
Operação: Analisa as concentrações (em mEq) das soluções decálcio e fosfato prescritas quanto à estabilidade.
Ponto Crítico
• Para garantir a estabilidade recomenda-se que a concentra
ção de cálcio não deva ultrapassar 9 mEq/L de solução.
• Se houver discordância, discute com o médico a prescrição.
ITEM 05
Operação: Encaminha os medicamentos para a unidade solicitante.
AGENTE: Farmacêutico.
MATERIAL: Guia farmacêutico e impresso da prescrição médica(via carbonada).
LOCAL: Farmácias descentralizadas e de assistência
farmacêutica logística (AFL).
DESCRIÇÃOITEM 01
Operação: Recebe a cópia da prescrição médica, devidamclll (
preenchida.
ITEM 02
Operação: Analisa as concentrações (em mEq) das soluções (li
cálcio e fosfato prescritas quanto às compatibilidades.
ITEM 03
Operação: Confronta as quantidades prescritas (em mEq) (11111
os valores máximos recomendados.
118
~
Procedimento 33número da prescrição, nome e CRM do médico prescritor e loteda solução de Np, a quantidade e o tipo de produto enviado.
ITEM 04
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TÍTULO:
Dispensação de NutriçãoParenteral e de Emulsão Lipídica
Dispensação de nut rição parenteral e de emulsãolipídica.
POR QUE: Garantir a dispensação correta dos produtos.
QUANDO: Sempre que forem prescritos.
AGENTE: Farmacêutico, auxiliar técnico de serviço.
MATERIAL: Prescrição médica e pasta de impresso de registro decontrole e utilização de NP.
Operação: Separa a quantidade do produto de acordo com a
triagem. Confere o rótulo do produto com a prescrição médi-ca' verifica aspecto e data de validade da solução de NP.
Ponto Crítico: se a solução de NP apresenta alteração de colo-
ração ou qualquer outra alteração visível, faz a comunicaçãoe "não conforme".
ITEM 05
Operação: Entrega o produto à enfermaria.
LOCAL: Farmácias descentralizadas e logística de assistêncidfarmacêutica (LAF).
DESCRIÇÃOITEM 01
Operação: Após análise da prescrição médica, procc(k liatendimento.
ITEM 02
Operação: Iria a quantidade do produto a ser dispensado 11111
forme prescrição médica.
ITEM 03
Operação: Faz o registro de controle com nome do p,j( I I I II
número de registro hospitalar, enfermaria, número do I. ill
120
Procedimento 34 duto, número do lote da solução de Np, natureza da reclamação e responsável pela reclamação.
ITEM 03
Operação: Recolhe a solução de NP com seu recipiente e equi
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Comunicação das Soluções deNutrição Parenteral Não Conformesou das Atividades Relacionadas à
Terapia de Nutrição Parenteral
TÍTULO: Comunicação de desvio de qualidade das soluções denutrição parenteral (NP) ou das atividadesrelacionadas à terapia de nutrição parenteral (TNP).
POR QUE: Informar o desvio de qualidade das soluções de NPou das atividades relacionadas à TNP.
QUANDO: Se detectada uma não-conformidade.
AGENTE: Médico ou enfermeiro.
MATERIAL: Impresso de ocorrência com produtos farmacêuticos.
po de transferência (se oportuno).
Ponto Crítico: Quando o produto não conforme for identificado antes da administração ao paciente, relata no impresso esuspende a aplicação das demais NP do mesmo lote, até rece
ber liberação por orientação específica da farmácia.
LOCAL: Unidade de internação.
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Identifica o desvio de qualidade de NP - usual: t II1
bidez, presença de partículas, desprendimento de gases, III11
dança de coloração, vazamento (para bolsas: no tubo de sold,le entre as vias ministradas), precipitação e separação de f(lsl",exatidão das informações do rótulo com a prescrição.
ITEM 02
Operação: Preenche impresso de ocorrência com produto 1.11
macêutico, que deve conter as seguintes informações; n01111 I
dados pessoais do paciente, unidade hospitalar, nome dI) 11111
122 123
Procedimento 35 ITEM 04Operação: Providencia a troca do produto.
ITEM 05
Operação: Encaminha a solução de Np, recipiente e equipe de
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Recebimento de Soluçõesde Nutrição Parenteral
Não Conformes
transferência (se recebido) com cópia do impresso de ocor-
rência com produtos farmacêuticos para o controle de quali-dade da farmácia e cópia do impresso para EMTN.
ITEM 06Operação: Registra as investigações e suas conclusões,como as ações corretivas implantadas.
bem
TÍTULO:
POR QUE:
QUANDO:
AGENTE:
Recebimento de soluções de nutrição parenteral(NP) não conformes.
Averiguar desvio de qualidade de NP.
Se houver ocorrência com produtos farmacêuticosde NP.
Farmacêutico.
ITEM 07
Operação: Presta esclarecimentos por escrito ao reclamante combase nas conclusões da investigação.
MATERIAL: Impresso de ocorrência com produtos farmacêuticose produtos de NP não conformes.
LOCAL: Farmácias descentralizadas.
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Recebe o impresso de ocorrência com produtos farmacêuticos junto com solução de NP, recipiente e equipo dI'
transferência (se oportuno).
ITEM 02
Operação: Analisa a ocorrência e estabelece as investigações 01
serem efetuadas e os responsáveis pelas mesmas.
ITEM 03
Operação: Quando o produto não conforme é identificado .111
tes da administração, suspende o uso de todos os frascos de N ,.
da unidade reclamante.
124
125
Procedimento 36
Armazenamento da
Recipientes que contêm solução de NP e emulsão lipídicaretirados, por qualquer razão, da geladeira e não adminis
trados ao paciente não podem ser devolvidos à farmácia.
São desprezados em local próprio, conforme a embalagem
(bolsa no lixo infectado, vidro em caixa de papelão).
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Nutrição Parenteral eEmulsão Lipídica na Enfermaria
TÍTULO: Armazenamento da nutrição parenteral (NP) e
emulsão lipídica na enfermaria.
POR QUE: Garantir as caracter ísticas do produto de acordo com
as recomendações do fabricante.
QUANDO: Durante o período de TN.
AGENTE: Enfermeiro, auxiliar de enfermagem e escriturário.
MATERIAL: Geladeira e bolsa de NP.
LOCAL: Unidade de internação.
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Após o recebimento da NP e da emulsão lipídica, .11
mazená-Ias em geladeira própria para guarda de medicamcnto"
Ponto Crítico: A temperatura da geladeira deve estar CIlIII
2 °C e 8 0c. Em caso de interrupção do uso da NP ou Cl111d
são lipídica, os recipientes não utilizados e mantidos el1l }:l
ladeira devem ser devolvidos de imediato à farmácia dcs(('11
tralizada. Essa operação deve ser registrada pelo farmacêlllll II
no campo "ocorrências", na via carbonada, com o viSII) dti
enfermagem.
126
Procedimento 37ITEM 03
Operação: Confere data de validade e observa aspecto da solu-ção de NP e da emulsão lipídica.
ITEM 04
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Administração e Cuidados deEnfermagem em Terapia de
Nutrição Parenteral
TÍTULO: Adminislração e cuidados de enfermagem em terapiade nutrição parenteral (TNP).
Operação: Confronta as informações contidas no rótulo da bolsade NP com aquelas da prescrição médica.
ITEM 05Operação: Adapta a extremidade proximal do equipo mais ade-quado ao recipiente da solução de NP ou emulsão lipídica,preenche toda a extensão do equipo com o conteúdo do reci-piente, retira o ar e pesquisa vazamentos.
128
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Verificaa prescrição médica no prontuário do pacienll"
ITEM 02
Operação: Retira o recipiente da solução de NP da geladeira ti"unidade com antecedência (± 1 hora), respeitando o horáril'de administração.
129
ITEM 07
ITEM 09
Operação: Abre a pinça do cateter venoso, quando disponível,.Iciona a bomba de infusão e inicia a infusão endovenosa da
',olução de NP ou emulsâo lipídica.
Ponto Crítico: Nos casos de cateter venoso com pinça, esta de-verá estar fechada antes de seu manuseio.
ITEM 08
Operação: Acessa o cateter venoso e depois conecta a extremi-dade distal do equipo no cateter, assegurando os princípios de
.1ssepsia.
Operação: Programa a bomba de infusão endovenosa para in-fundir a solução de NP ou emulsão lipídica conforme a pres-crição médica.
ITEM 06
Operação: Adapta o equipo na bomba de infusão endovenosa.
Unidade de internação e UTI.
Recipiente com solução de NP prescrita, equiposadequados para manutenção da NP,bomba de infusão,prontuário do paciente e impresso de ocorrência deproduto farmacêutico.
Garantir uma administração correta e segura para opaciente que requer NP.
Durante o período de terapia nutricional parenteral.
Enfermeiro ou auxiliar de enfermagem da unidadede Internação.
LOCAL:
AGENTE:
MATERIAL:
QUANDO:
POR QUE:
ITEM 10
Operação: Checa o horário na prescrição médica.
Pontos Críticos:
• Assegura que quaisquer outras drogas endovenosas e/ou so
Procedimento 38
Curativos de Cateteres
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luções endovenosas prescritas não sejam administradas na
mesma via de acesso venoso para a NP. Caso o cateter seja de
via única, procede e assegura uma punção venosa periférica
para ministrar os outros medicamentos ou soluções que não
sejam a NP. Quando não é possível realizar a punção periférica, discute cada caso em particular com a equipe médica.
• Não acrescenta qualquer tipo de medicamento ou solução
no recipiente da solução de NP ou da emulsão lipídica.
• Na necessidade de adoção de condutas diferentes, comunicaà EMTN.
• Troca o equipo da bomba a cada NP.
• Em caso de identificar o desvio da qualidade da NP (turbi
dez, presença de partículas, desprendimento de gases, mu
dança de coloração, vazamentos, prazo de validade e inte
gridade do rótulo), não a administra e comunica aofarmacêutico, através do preenchimento do impresso de
ocorrência e encaminhamento do produto não conforme àfarmácia.
Venosos e Sondas Enteraiscom Pinças Estéreis
TÍTULO: Curativos de cateteres venosos e sondas enterais com
pinças estéreis.
POR QUE: Garantir um melhor cuidado ao sítio de introduçãodo cateter e/ou sondas enterais.
QUANDO: Diariamente e sempre que necessário.
AGENTE: Médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem.
MATERIAL: Um pacote de curativo (pinças: Kelly,Kocher,
anatômica e dente de rato), pacotes de gaze, fitas
adesivas, anti-séptico, éter ou benzina, soro fisiológico,
prontuário do paciente, coletar para lixo hospitalar.
LOCAL: Unidade de internação e UTI.
130
DESCRIÇÃOITEM
01Operação: Orienta o paciente quanto ao procedimento.
ITEM 02
Operação: Proporciona privacidade ao paciente.
ITEM 03
Operação: Lava as mãos.
131
ITEM 04
Operação: Prepara o material.
Ponto Crítico: Atenta para a data da esterilização dos materiais,
principalmente o pacote de curativo. Abre o material no momento do uso.
ITEM 11
Operação: Faz a limpeza da área menos contaminada da ferida
com as pinças anatõmica e Kelly, utilizando soro fisiológico etrocando as gazes sempre que necessário.
Ponto Crítico: A gaze utilizada deve movimentar-se em úni
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ITEM 05
Operação: Posiciona o paciente adequadamente.
ITEM 06
Operação: Abre o pacote de curativo usando técnica asséptica.
Ponto Crítico: Dispõe o material de modo a evitar cruzamento
do campo estéril. Considera contaminado qualquer material
que toque em locais não esterilizados.
Item 07
Operação: Dobra a gaze com a pinça Kocher, com auxílio dd
pinça dente de rato e embebe-a com benzina ou éter.
ITEM 08
Operação: Segura a fita adesiva do curativo anterior com a pill
ça dente de rato. Descola a fita com auxílio da pinça Kocher.
ITEM 09
Operação: Remove o curativo e o despreza no lixo.
Ponto Crítico: Caso as gazes estejam aderidas à ferida, umedece ,I',
com soro fisiológico antes de sua retirada, desprezando-as dep.ll"
em local apropriado.
ITEM 10
Operação: Remove o resíduo da fita adesiva que permaneCl'1 ,11'
redor da ferida com a pinça Kocher, acompanhada com ):,1 I
embebida em éter ou benzina. Separa essas pinças utiliz.u!.I'.
132
co sentido e não em movimento de vai-vem. As pinças utili
zadas devem estar voltadas para baixo, para que as soluçõesnão escorram para o cabo das mesmas, evitando o risco decon taminação.
Observa aspecto e evolução da ferida para posteriores anotações,
Orienta o paciente para não tocar a ferida com as mãos.
ITEM 12
Operação: Faz a aplicação do anti-séptico com auxílio da pinçaelly.
ITEM 13
Operação: Protege a ferida com gaze, utilizando as pinças Kellye anatõmica, e fixa com fita adesiva.
ITEM 14
Operação: Imerge as pinças em solução adequada para higienização.
ITEM 15
Operação: Lava as mãos.
ITEM 16
Operação: Anota no prontuário: hora, local, condições da feridat' soluções utilizadas.
111
Procedimento 39ITEM 04
Operação: Prepara o material.
Ponto Crítico: Atenta para:
• a data da esterilização dos materiais, principalmente o pacote
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Curativos de Cateteres Venosos eSondas Enterais com Luvas Estéreis
de curativo;
• abertura do material no momento do uso;
• disposição do material de modo a evitar cruzamento do campo
estéril;
• considera contaminado qualquer material que toque emlocais não esterilizados.
TÍTULO:
POR QUE:
QUANDO:
AGENTE:
MATERIAL:
LOCAL:
Curativos de cateteres venosoS e sondas enterais comluvas estéreis.
Garantir um melhor cuidado ao sítio de inserção docateter e/ou sondas enterais.
Diariamente e sempre que necessário.
Médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem.
Pacote de gaze, fitas adesivas, anti-séptico, éter oubenzina, soro fisiológico, coletar para lixo hospitalar,
prontuário do paciente.
Unidade de internação.
ITEM 05
Operação: Posiciona o paciente adequadamente.
ITEM 06
Operação: Abre o pacote de luvas e calça-as.
ITEM 07
Operação: Remove o curativo anterior de forma a não lesar
a pele do paciente; se necessário, utiliza gaze embebida em
éter ou benzina. Despreza no lixo, o curativo anterior e as
luvas.
DESCRIÇÃO
ITEM 01Operação: Orienta o paciente quanto ao procedimento.
ITEM 02
Operação: proporciona privacidade ao paciente.
ITEM 03
Operação: Lava as mãos.
134
Ponto Crítico: Caso as gazes estejam aderidas à ferida, umedece-as
'om soro fisiológico antes da sua retirada. Nunca despreza
material sujo no lixo existente no quarto do paciente.
ITEM 08
Operação: Calça nova luva estéril apenas em uma das mãos.
ITEM 09
Operação: Dobra a gaze com a mão enluvada e a embebe com
\mo fisiológico, com auxílio da outra mão.
135
ITEM 10Operação: Faz a limpeza da área menos contaminada da ferida,trocando as gazes sempre que necessário.
Ponto Crítico: A gaze utilizada deve movimentar-se em únicosentido e não em movimento de vai-vem. Observa aspecto eevolução da ferida para posteriores anotações.
Procedimento 40
Controle Laboratorial de
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ITEM 11
Operação: Faz a aplicação do anti-séptico.
Ponto Crítico: Orienta o paciente para não tocar a ferida comas mãos.
Terapia de Nutrição Parenteral
TÍTULO: Controle laboratorial de terapia de nutrição parenteral.ITEM 12
Operação: Protege a ferida com gaze.
ITEM 13
Operação: Retira a luva e despreza-a.
POR QUE: Prevenção de complicações metabólicas e observaçãoda evolução nutricional.
QUANDO: Sempre que for empregada terapia de nutriçãoparenteral (TNP).
AGENTE: Médico e enfermeiro.
MATERIAL: Material para coleta de sangue, periférico ou central,e de urina e tubos adequados.
ITEM 14
Operação: Fixa o curativo com fita adesiva.LOCAL: Unidade de internação e ambulatório.
ITEM 15
Operação: Lava as mãos.
ITEM 016
Operação: Anota no prontuário: hora, local, condições da ferid(le soluções utilizadas.
136
DESCRIÇÃOITEM 01
Operação: Avalia a presença de alterações metabólicas que necessitam de atenção intensiva da equipe de saúde.
ITEM 02
Operação: Solicita exames laboratoriais para pacientes estáveis(Tabela40.1) ou instáveis (Tabela40.2) em impresso padronizado.
Ponto Crítico:
• Se houver sinais de piora do quadro clínico ou sinais de infecção, os exames são solicitados em caráter de urgência,conforme orientação do médico.
137
• Se não houver possibilidade de coleta de sangue por veia
periférica, o médico realiza a coleta por via central.Tabelo 40.2
Exames Laborator iais poro Controle de TNP em Pacientes
em Fase Instável em Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
txame Controle
Sódio, potássio e cloro
A cri tério médico
Cálcio iônico e fósforo
2 X por semana
Magnésio
2 X por semana
Glicose
A cri tério médico
Osmolaridade plasmática
Diário
Uréia e creatinina plasmáticas
2 x por semana
Proteína total e fraçães
2 x por semana
Bilirrubina total e froçães
Semanal
Provas de função hepát ico ALT,AST,
Semanal ou quando necessário
yGT, fosfatase alcalino, plasmáticas
Hemog Iobina/he matócrito
Diário
pH e gasimetria
Diário
Glicoceto uriná r io
4 O 6 x por dia
Densidade ou osmolar idade urinár io
2 o 4 X por dia
6/6 h
ITEM 03
Operação: Entrega os pedidos de exames laboratoriais à enfermeira responsável.
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138
Tabelo 40.1
Exames Laboratoriais poro Controle de TNP
em Pacientes em Fase Estável
139
ç
Menção:
• As Tabelas 40.1 e 40.2 são sugestões que devem ser modificadas a critério médico e necessidade individual de cada
paciente.
• Na vigência de quadro infeccioso, associa-se aos demais exa
mes aqui citados o leucograma com diferencial e culturas.
• Nos pacientes que recebem soluções de nutrição parenteralJ
Iipo regime lipídico ou lípides diários por longo prazo, deve-se
dosar os triglicérides plasmáticos duas vezes por semana, na
primeira semana, e depois uma vez por semana.
Ob
Balanço hídnc
ExameControle Semanala primeira semana após int rodução
de NP control a 3 X por semana
Semanalo primeiro semana após int rodução
de NP controlo 2 x por semana
SemanalNo primeira semana após int rodução
de NP contrai o 2 X por semana
SemanalNo primeira semana após int radução
de NP controlo diariamente
Semanal)licemia/
itrogênio uréico/2,8
Uréia plasmática/creatinina
Semanal
s
Semanal
es
Semanal
ático
SemanalNo primeira semana após int roduçõ'e NP controlo 2 X por semana
Hemoglobi na/hematócrito
SemanalX por diaNo primeira semana após int roduc, '"
de NP controlo 4 o 6 X por d ia
DiárioNo primeiro semana após int rodu'. ' I'e NP c ontrolo 2 o 4 X por dia
h
Procedimento 41Ponto Crítico:
• Quando houver perda de urina, reinicia-se o exame a partirdo item 01 no dia seguinte.
• Em paciente com incontinência urinária é realizado o procedimento de sondagem vesical, para melhor controle.
• Em UTI, toda urina coletada a cada 2 horas é reservada em
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Coleta de Urina de 24 h para
Balanço Nitrogenado em Paciente
em Terapia Nutricional
recipiente fornecido pelo laboratório.
ITEM 03
Operação: Aotérmino das 24horas, encaminha-se o frasco parao laboratório, juntamente com o pedido de exame.
DESCRIÇÃO
ITEM 01Operação: Orienta o paciente sobre a coleta de urina por .) Ihoras durante três dias.
ITEM 02
Operação: Coleta a urina colhida em papagaio/comadre no 1', ,I',
co de diurese fornecido pelo laboratório, o qual dever,í 'd I
mantido na geladeira. A partir de então coleta toda urin,l d,1
micções do dia no frasco.
TÍTULO:
POR QUE:
QUANDO:
AGENTE:
MATERIAL:
LOCAL:
Coleta de urina de 24 h para balanço nitrogenado empaciente em Terapia Nutricional (TN).
Monitora a perda nitrogenada.
De acordo com a prescrição médica, durante três dias.
Enfermeiro e auxiliar de enfermagem.
Papagaio, comadre, frasco de diurese fornecido pelolaboratório, prontuário do paciente, geladeira adequadapara materiais biológicos, impresso de pedidos deexames de laboratório.
Unidade de internação e UTI.
ITEM 04
Operação: Registra a coleta e o encaminhamento ao laboratório no prontuário do paciente.
ITEM 05
Operação: Repetem-se os itens 02 a 04 nos dois dias subseqüentes.
Ponto Crítico: O procedimento de balanço nitrogenado é feito:m conjunto com a equipe de nutrição. O resultado final (ingestão nitrogenada menos excreção nitrogenada) é competênciado nutricionista.
141
Procedimento 42
Limpeza de Geladeira de
Procedimento 43
Manutenção Preventiva e
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142
MATERIAL: Bomba de infusão completa, água, sabão líquido,pano e álcool a 70%.
Limpeza de geladeira de acondicionamento demedicamentos.
Uma vez por semana.
Manter higiene.
Auxiliar de enfermagem.
Unidade de internação.
Acondicionamento deMedicamentos
TÍTULO:
POR QUE:
QUANDO:
AGENTE:
MATERIAL: Água, sabão líquido e pano.
143
LOCAL:
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Desliga a geladeira.
ITEM 02
Operação: Retira o conteúdo e o coloca em outra geladeira.
ITEM 03
Operação: Descongela a geladeira.
ITEM 04
Operação: Limpa a geladeira com detergente líquido.
Unidade de internação.
Manutenção preventiva e limpeza da bomba deinfusão.
Garant ir um melhor funcionamento do equipamentoe manter a higiene.
Quinzenalmente (manutenção preventiva) ediariamente (limpeza).
Enfermeiro e auxiliar de enfermagem.
LOCAL:
AGENTE:
QUANDO:
POR QUE:
TÍTULO:
Limpeza da Bomba de Infusão
ITEM 02
Operação: Limpa todas as partes da bomba de acordo com J~
recomendações do fabricante.
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Observa se o cronograma de manutenção preventi-va estipulado pela firma está ocorrendo.
Ponto Crítico: Caso não esteja sendo seguido o cronograma ouocorram defeitos na bomba fora do dia estipulado, entra emcontato com o representante da firma responsável.
ITEM 05
Operação: Liga a geladeira e aguarda até atingir a temperaturaadequada.
ITEM 06
Operação: Recoloca o conteúdo.
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144
Terapia Nutricional Enteral
Procedimento 44
Indicação e Prescrição da Via de
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Acesso para Terapia de NutriçãoEnteral e Complemento Nutricional
TÍTULO: Indicação e prescrição da via de acesso para terapia denutrição enteral e complemento nutricional.
POR QUE: Para definir a via de acesso para terapia nutricionalpor via digestiva.
QUANDO: Conforme indicação para terapia de nutrição enterale complemento nutricional.
AGENTE: Médico.
MATERIAL: Prontuário do paciente e impresso de prescrição médica.
LOCAL: Unidades de internação ou ambulatório.
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Consulta o prontuário e avalia a condição do tratogastrointestinal do paciente.
ITEM 02
Operação: Estabelece a melhor via de acesso para administrar anutrição enteral ou o complemento nutricional. Prefere a viaoral. Se houver contra-indicação para a via oral, as opções sãosondas (nasogástrica ou nasoentérica) e estomias (gastrosto
mia ou jejunostornia). Videindicações nas Tabelas 44.1 a 44.3.
Ponto Crítico: Coloca na prescrição a via de acesso escolhida.
147
Disfunção na deg/utição
Desordens do SNC
• Doença do colágeno vascular
• Miostenia grave
Enterostomia
Primária
T ab el a 4 4.1
In di caç ões d e T era pia d e Nu tr iç ão En ter al em A dul to s
d e A co rd o c om a Si tu açã o d o T ra to Ga st ri nt es ti nal
Trato Gastrointestinal íntegro
• Lesões do SNC; depressõo; anorexia nervosa
• Caquexia cardíaca; câncer
• T rauma muscular; ciru rgia ortopédica
• Queimaduras
Dificuldades de Acesso ao Intestino Normal
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149
Obstrução do trato gastrointestinal alto
• Neoplasia de orolaringe
Neoplasia/estre itamento esolagiano
• Neoplas io gás tríca
• Neoplas ia/estr eitamento duodenal
• Neoplas ia pancreá ti ca
Adiuvante• Esolagectomía
• Gastrectomia
• Pancreatectoduodenostomia
• Ressecção maciça de intestino delgadoPanc reatec tom ia
Ref .: Wai tzberg, DLL. Nutrição oral, enterol e parenteral na prática c1íníca. 30 ed. São Paulo:
i\lheneu, 2001. Ideno, KT.Enterol Nutritíon. In: Nutrit ion suppor! dietetics. Core curriculum. 2cded.,
1993. p. 71-104. Aspen (Amer ican Society 01 Parenteral and Enteral Nutrit ion).
Gastrointestinal
• Pancreatite
• Doenças inflamatórias do intestino• Síndrome do intestino curto
• Doença intestinal neonatal
• Má absorção
• Prepa ro intes ti na l p ré -ope ra tó ri o
• F ís tu las d iges ti vas
Miscelânea
• Queimaduras
• Quimioteropia
• Radioterapia
Neurológica/Psiquiátrica
• Acidentes cerebrovasculares
• Neoplasias• T rauma
• Inf lamação
• Doenças desmiel in izantes
• Depress ão gra ve• Anorex ia ner vosa
• Lesão de face e mandíbula
• Câncer de boca; hipofaringe - cirurgia de esôfago
• Deglutiç ão compr ometid a de causa muscular/ne urológ ica
• Lesão obstrutiva inflamatória benigna ou fístula de jejuno
Anormalidades Funcionais do Intestino (exceto aquelas de contra-indicação absoluto)
• Doenças inte stinais neonatais , obstr ução crônic a
• Diminuição do esvaziamento gástrico
• F ís tu la d iges ti va• Síndrome do intestino curto
• íle o gá strico colônic o• Anormalidades metabólicas do intestino
• Má absorção, alergia alimentar múltipla
• Pancrea tite, en terite por quimioter apia e rad iotera pia
• Anorexi a, cânce r
• Estados hipermetabólicos
• Queimaduro, infecção grave, trauma extenso
• C irurgi a e h iper ti reoidi smo
148
Ref.: Wai tzberg, DL. Nutrição oral, enterol e parenteral na prática c1inica. 3°ed. São Paulo:
Atheneu, 2001. Ideno, KT.Enterol Nutri tion. In: Nutri tion suppor! d ietetics. Core curriculum. 2cd t·, I
1993. p . 71-104. Aspen (Amer ican Soc ie ty 01 ParenteroI and Enteral Nutrit ion).
Oro la ringea/Esofág ica
• Neoplasias
• Inf lamação
~. Trauma
ReI .: Wai tzbe rg , DL. Nut ri ção o ro l, enteral e paren te ro l na p rá ti ca c lí ni ca . 3°ed. São Pau l"
Atheneu, 2001. Ideno, KT.Enterol Nutri tion. In: Nutri tion suppar! d ietetics. Core curriculum. ' ). ' " ,I
1993. p . 71-104. Aspen (Amer ican Soc ie ty 01 Parenteral and Enteral Nutrit ion).
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oProcedimento 45
Complicações da Terapia
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LOCAL:
QUANDO: Apósadmissão do paciente, no decorrer do períodode internação ou quando introdução e prescrição d,]terapia enteral.
AGENTE: Nutricionista, enfermeiro, médico,
MATERIAL: Impresso de evolução dietoterápica de pacientes,prescrição médica, prontuário do paciente, impressodo banco de dados dos usuários de TNEpadronizad\ Ipelo SUS,
Unidades de internação, ambulatório, UTI.
Nutricional Enteral
ITEM 02
Operação: Associa informações observadas a prováveis Glll',,\de intercorrências da TNE, conforme Tabela 45,1.
TÍTULO: Complicações da terapia nutricional enteral (TNE),
POR QUE: Identificar e prevenir complicações da TerapiaNutricional Enteral.
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Verifica registros do prontuário médico do paCil'llI'e observa intercorrência referente à terapia nutricional ('1\11
ral, como diarréia, dor abdominal, intolerância, flatulêIH 1.1
rejeição voluntária do paciente às dietas enterais e outras 111
formações relevantes para identificação das causas associ,H\.'às complicações da terapia enteral.
ITEM 03Operação: Identifica a causa das complicações, toma providências em relação aos cuidados e reforça os mesmos a toda equipe que presta atendimento ao paciente.
ITEM 04
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, '" ~ p ~ ""'i ~. Tabela 45.2 , =,' .~"
Sugestão de P~otocolo de Solicitaçé!o de Exames Laboratoriais em TNE1" t "
I
Operação: Acompanha diariamente a evolução clínica, nutricional e de cuidados ao paciente, verifica monitoramento deexames laboratoriais (Tabela 452) e de RX para verificar se
o(s) complicação(ões) foi(foram) extinta(s). No caso da presença de complicações em paciente domiciliar em TNE, orienta a procurar um serviço médico mais próximo.
ITEM 05
Operaçâo: Preenche o impresso próprio, denominado Banco dedados
dos usuários de TN (terapia nutricional) padronizado pelo MS, parafinalidade de reembolso da TNE à unidade de saúde.
---Progressão do InícíoMonítoramentoPeríodo Prolongadoxames TNE(Pacíente Estável)e TNE
Glicose
Diáriauas a t rês X /semanaada seis mesesdiária (diabét ico)
diária (diabét ico)
Sódio, potóssio,
Dióriauas a três X/semanaada seis mesesuréia, creatinina
Peso/hábito
Diárioiário Diáriontestinal
Cálcio,
Semanalada uma aada seis mesesagnésio, duas semanastransferrina
Função
uma a duasada uma aada seis meseshepática vezes/semanauas semanas
Fósforo
duas a trêsma a duasada seis mesesvezes/semana
vezes/semana
Albumina
semanalensal Cada seis meses
Skipper , A. Manitar ing and compl icat ians af enterol feeding. In: Dietetics handbaak af enterol
ond porenterol nutrition, Skippes. ASPEN Publishers INC, Rackvil le , MD, 1989. p.293-309.
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152
Procedimento 46ITEM 03
Operação: Estabelece dose inicial, modo de progressão e admi-nistração de acordo com a via de acesso e o estado clínico dopaciente (Fig. 46.1).
Ponto Crítico: Ao utilizar sonda como via de acesso, prescrevesempre lavagem com água após administração das dietas para
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Prescrição da Dieta Enteral e doComplemento Nutricional
DESCRIÇÃO
ITEM Ol
Operação: Consulta prontuário, verifica avaliação e planeja IlH '11111
nutricional do paciente.
ITEM 02
Operação: Prescreve o padrão de dieta: polimérica, oligo111'I II I
ou elementar, nessa ordem de preferência, conforme a C.lI'.11 I
dade de absorção do paciente.
Ponto Crítico: Não prescreve nome comercial, não espn "11 ti
densidade calórica.
• 3/3 h• Outros
• 25 mL
• 50 mL
• 100 mL• 150 mL
• 200 mL
• 250 mL
• 300 mL• Outros
. .. .. .. minutos. Lavar a sonda ou gastrostomia
• Bolo - 30 minutos
• As demais, de acordo com a
tolerância do paciente
• Via oral
• Sonda nasogóstrica• Sonda nasoenteral
• Gastrostomia
• Jejunostomia• Outros
..... em
• Gravitacional• Bomba de infusão
• Bolo
• Polimérica
• Oligomérica• Semi-elementar
• Elementor
• Especializada para:diabetes, IRA,
encefa lopatiahepótica ete.
• Complementonutricional
gotejamento .
após a administração da dieta com mL de ógua filtrada em minutos.
Dieta administrada por no volume de de por
+ + + +
Fig. 46.1 - Modelo de prescrição.
Observações:
• A prescrição do item "outros" requer entendimento préviocom a unidade de nutrição.
• As dietas enterais têm densidade calórica de 1 a 2 cal/mi.Caso haja situação de restrição hídrica ou necessidade espe-cial de dietas hipo ou hipercalóricas, entra em entendimen-to com a unidade de nutrição.
• Considera o volume de água administrado para lavar a son-da no controle hídrico.
• Consulta às Tabelas 46.1 e 46.2.
evitar obstrução.
Prescrição da dieta enteral e do complementonutricional.
Para suprir as necessidades nutricionais por viadigestiva.
Conforme indicação para terapia de nutrição enter.lle complemento nutricional.
Médico.
Prontuário do paciente, nutrição enteral disponível \paciente internado ou em acompanhamentoambula torial.
Unidades de internação ou ambulatório.
AGENTE:
MATERIAL:
LOCAL:
QUANDO:
POR QUE:
TÍTULO:
Tabela 46.1 ,
Efeito dos Medicamentos no Trato Gastrointestinal Procedimento 47
Passagem e Troca da
Medicomento
AnticolinérgicosAnti-histomínicos
Medicomentos com alto osmolalidade
Medicamentos contendo sorbitol
Efeito
Irritação do mucoso gástrico (náuseas,vômitos, diarréio, oumento do resíduo
gástrico ou cólicos)
Retardo do esvoziamento góstricoou redução do mot il idode gástr ico ou
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156
MartinC, Cardoso SP.nteraçõesDroga Nutriente. ln: TeropiaNutricional Enterole Parenteral.
Manual de RotinaTécnica,2000. 152 p.
Passagem e troca da sonda nasoenteral (SNE).
Fornecer terapia nutricional para o paciente.
De acordo com a prescrição médica.
Enfermeiro, médico.
Sonda Nasoenteral
Sonda flexível de silicone ou poliuretano espeáfica paranutrição enteral com fio-guia, luvas de procedimento,
gazes, anestésico em forma de gel, f ita adesiva, seringade 20 rnL, estetoscópio, prontuário do paciente.
Unidade de internação ou ambulatório.
POR QUE:
TÍTULO:
QUANDO:
AGENTE:
MATERIAL:
LOCAL:
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Orienta o paciente quanto ao procedimento, ressaltando a necessidade da passagem da sonda nasoentérica para asua recuperação nutricional.
ITEM 02
Operação: Promove a privacidade do paciente.
ITEM 03
Operação: Lava as mãos.
Agentes pró-cinéticos (podem melhararo tolerâncio à olimentoção por sonda
ou podem causar diarréia)
Antibióticos
Antidepressivos tricíclicosFenotiozinos
Medicamentos para doenço de Parkinson
Ant iácidos que contêm alumínioNorcóticos
Destruição dos boctérios intestinais
redução do motilidode gastrointestinol
Aumento do esvoziomento gástrico
e do motilidode gostrointestinol
Osm%/idade Osm%/idach,édio(mOsm/kg)edicamento(mOsm/kg).400ocusato 4.700.700ioridazina 2.05050ritromicina (etilsuccinato).750.250ulfato ferroso 4.700 Furosemida 10 mg/mL.050.250Haloperidol 500 Hidroxizina (HCI).450.850etildopa suspensão.050 Metoclopromida xarope.350.980enitoína suspensão.5505 mg/mL 1.500 Cloreto de potássio 10%.000.200rimidona suspensão50.350i trato de sód io 2.050.350nema fosfatado 7.25050eofilina elixir 6.550.800
JohnsonDR,NyffelerMS. Drug.Nutrientcansiderationsfor enteralnutrition. In:TheAspen Nutrit"",
Support PracticeManual, (6):1-20, 1998.
ITEM 04
Operação: Especifica doenças que requerem alterações nu 11 icionais na prescrição (p.ex.: hipertensão arterial, diabetes, i I1suficiência renal, imunodepressão, entre outras).
ITEM 04
Operação: Prepara o material.
ITEM 05
Operação: Calça as luvas.
ITEM 06
estetoscópio no quadrante superior direito e esquerdo doabdome.
Ponto Crítico: Só após algum tempo a sonda migrará e permanecerá em posição entérica.
ITEM 15
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Operação: Posiciona o paciente sentado ou em posição de Fowlcr.
ITEM 07
Operação: Cobre o tórax do paciente com uma toalha.
ITEM 08
Operação: Mede a sonda da asa do nariz ao lóbulo da orelha, do
lóbulo da orelha até a cicatr iz umbilical, marca com fita adesivd.
ITEM 09
Operação: Lubrifica a sonda com anestésico, com auxílio de gazl'.
ITEM 10
Operação: Certifica-se de que a sonda está com fio-guia.
ITEM II
Operação: Introduz a sonda levemente, sem forçar, em umddas narinas.
ITEM 12
Operação: Flete a cabeça do paciente quando a sonda ultrapassa o primeiro obstáculo.
ITEM 13
Operação: Solicita ao paciente que faça movimentos de deglutição,
enquanto a sonda é introduzida até atingir a marcação estipulad<l.
ITEM 14
Operação: Testa a sonda, certificando-se de que está no cs
tômago, aspira com a seringa ou introduz ar e ausculta COIII
158
Operação: Retira o fio-guia da sonda com cuidado.
ITEM 16
Operação: Fixa a sonda com fita adesiva e evita a compressão
da asa do nariz ou da narina, de modo que fique segura.
ITEM 17
Operação: Retira as luvas.
ITEM 18
Operação: Lava as mãos.
ITEM 19
Operação: Anota o procedimento no prontuário do paciente.
ITEM 20
Operação: Encaminha o paciente para controle radiológico apósa solicitação do exame pelo médico.
Ponto Crítico: SNE passada com auxílio da endoscopia podeprescindir de exame radiológico.
ITEM 21
Operação: Entrega o exame radiológico para avaliação médicaapós o retorno do paciente.
ITEM 22
Operação: Inicia a administração da NE, unicamente após autorização por escrito do médico. Registra no prontuário.
Procedimento 48
Verificação doResíduo Gástrico
Ponto Crítico:
• Se a quantidade aspirada for superior a 200 mL ou 50% dovolume infundido na última dieta, não instala a próxima dietae comunica ao médico.
• Verifica se há prescrição de medicamentos pró-cinéticos noprontuário médico e administra.
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ITEM 03
Operação: Reinfunde o conteúdo aspirado se o volume for in
ferior a 50% da última dieta enteral e aspecto compatível como esperado.
160
Ponto Crítico: Avisa ao médico se a aspiração não for possível (>lI IIconteúdo aspirado apresentar sinais de sangue ou suco entéri\ 11
MATERIAL: Seringa de 20 ou 50 mL, recipiente para coleta doconteúdo, luvas de procedimento, prontuário dopaciente.
ITEM 04
Operação: Instala a próxima dieta enteral.
ITEM 05
Operação: Anota no prontuário do paciente o resultado dosprocedimentos efetuados.
Verificação do resíduo gástrico.
Enfermeiro e auxiliar de enfermagem.
Diariamente e imediatamente antes da administraç', 'ÍI)de uma dieta enteral ou sempre que necessário .
Unidade de internação, UTI.
Avaliar o esvaziamento gástrico e prevenir aregurgitação ou aspiração pulmonar da dieta.
POR QUE:
AGENTE:
TÍTULO:
QUANDO:
LOCAL:
DESCRIÇÃO
ITEM Ol
Operação: Aspira o resíduo gástrico através da sonda POSili11nada no estômago com a seringa.
ITEM 02
Operação: Coloca o conteúdo aspirado no recipiente de col\'!.1após medir o volume.
Procedimento 49 o frasco ao atendente da nutrição e solicita ao mesmo que co-munique o ocorrido à nutricionista, para providências.
ITEM 03
Operação: Assina o recebimento da NE no impresso de contro-le de entrega de dietas enterais, alimentação e frascos de águaà enfermagem.
Solicitação e Recebimento daNutrição Enteral
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162
TÍTULO: Solicitação e recebimento da nutrição enteral (NE).
AGENTE: Enfermeiro e auxiliar de enfermagem.
Ponto Crítico: Não recebe o recipiente se o paciente não estiverna unidade.
Unidade de internação.OCAL:
MATERIAL: Frasco da dieta enteral, impresso de controle deentrega de dietas enterais, alimentação e frascos deágua à enfermagem.
POR QUE: Atender à prescrição médica.
QUANDO: Durante o período da TNE (de 3/3 horas) entreguepelo Serviço de Nutrição.
ITEM 02
Operação: Observa a integridade da embalagem e o aspecto da N I~
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Recebe do atendente da nutrição o recipiente COI]tendo NE.
Ponto Crítico: Se o recipiente da NE não estiver hermeticamenl(·fechado ou o seu conteúdo estiver alterado, com presença (kgrumos, separação de fases, mudança de cor e textura, devolV("
Procedimento 50
ITEM 05
Operação: Lava as mãos, conforme procedimento para lava-
ITEM 04Operação: Confere o rótulo do recipiente da NE com a prescri-
ção médica: leito do paciente, clínica em que está internado,
quantidade e tipo de dieta prescrita.
Administração e Cuidados de
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165
Ponto Crítico:
• Se o paciente apresenta diarréia, reprograma a infusão da
dieta para o dobro do tempo. Em caso de qualquer outro
sintoma, sinal ou intercorrência, interrompe a infusão daNE e comunica ao médico.
• Verifica se a sonda está pérvia com o início da infusão, Caso
esteja obstruída, realiza procedimento de desobstrução da
SNE, jejunostomias e/ou gastrostomias,
ITEM 07
Operação: Adapta o equipo específico de infusão da NE na sonda
nasoenteral ou outras sondas (gastrostomias, jejunostomias). Inicia
a infusão de acordo com a prescrição e controla o gotejamento.
• Se bomba de infusão: programa a bomba conforme prescri-
ção e necessidade do paciente.
ITEM 08
Operação: Lava a sonda com 50 mL de água ao término da in-fusão da NE.
Ponto Crítico: Em pacientes com possível dificuldade de esva-
ziamento gástrico e SNE em posição gástrica, checa a quanti-
dade de resíduo gástrico antes de iniciar a administração da
quarta dieta do dia.
ITEM 06
Operação: Conecta o equipo específico no recipiente da NE e
preenche o equipo com a dieta, retirando todo o ar do mesmo.
Posiciona o paciente em decúbito elevado de pelo menos 30°.
gem de mãos.
Unidade de internação.
Administração e cuidados de enfermagem em Terapia
de Nutrição Enteral (TNE).
Garantir uma administração correta e segura da
nutrição enteral (NE) para o paciente.
Durante o período de terapia com NE.
Enfermeiro e auxiliar de enfermagem.
LOCAL:
QUANDO:
AGENTE:
POR QUE:
MATERIAL: Recipiente da NE, recipiente de água filtrada fornecida
pelo Serviço de Nutrição, equipo próprio, bomba deinfusão, se necessário, prontuário do paciente.
Enfermagem em Terapia de
Nutrição Enteral
TÍTULO:
ITEM 03
Operação: Caso haja alterações, devolve o recipiente da NE ('comunica à nutricionista.
ITEM 02
Operação: Verifica se a temperatura da NE está adequada parda administração (temperatura ambiente).
DESCRIÇÃO
ITEM 01
Operação: Verifica a prescrição médica no prontuário do paciente.
ITEM 09
Operação: Fecha a sonda após a infusão da água com o dispo-sitivo oclusivo próprio da sonda.
Procedimento 51
ITEM 10
Operação: Registra e checa todos os horários em que é admi-nistrada a NE no prontuário do paciente.
Troca da Fixação daSonda Nasoenteral
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Ponto Crítico: Se a NE não for administrada em algum horário,anota o motivo.
ITEM 03
167
QUANDO: Sempre que necessário.
Unidade de internação.
MATERIAL: Gaze, benzina, fita adesiva, prontuário do paciente.
TÍTULO: Troca da fixação da sonda nasoenteral (SNE).
POR QUE: Garant ir a manutenção da sonda e prevenir lesões napele do paciente.
AGENTE: Enfermeiro e auxiliar de enfermagem.
LOCAL:
DESCRIÇÃOITEM 01
Operação: Retira a fixação anterior com cuidado para que asonda não saia da sua posição.
ITEM 02
Operação: Limpa a pele e a SNEcom gaze embebida em benzina.
Operação: Fixa a fita adesiva na sonda e, depois, na pele dopaciente.
166
Ponto Crítico: Observa presença de lesões na pele, mudando osítio de fixação (nariz, região frontal, região lateral da face).
ITEM 04
Operação: Realiza anotações no prontuário do paciente.
Bibliografia
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PORTARIAS E RESOLUÇÕES
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88. Resolução RCD 63-MS de 06/07/00 (Regulamento Técnico para a Terapia de
Nutrição Enteral ).89. Portaria 131-MS de 08/03/05 (Definição de Unidades de Assistência de Alta
Complexidade de Terapia Nutricional e Centros de Referência de Alta
Complexidade em Terapia Nutricional ).
90. Porta ria 135-MS de 08/03/05 (Alte raç ão da Tabe la de Serviços/Class ifica ções dosSistemas de Informações - SNCS, SIA e SI4/SUS).
91. Portaria 343-MS de 07/03/05 (Mecanismos para Organização e Implantação de
Unidades de Assistência e Centros de Referência de Alta Complexidade em
Terapia Nutricional no Âmbito do SUS).
173
Guia Básic~ de Terapia Nutricional - Manual de Boas Práticas é criação da Equipe
Multiprofissional de Terapia Nutricional do Instituto Central do Hosp ital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, HC-FMUSP.Aequipe estlÍ composta de
médicos, nutricionistas, enfermeiros e farmacêuticos.
Como se sabe, a terapia nut ric ional diz respei to ao uso de nutr ição em condições especiai s,
5/16/2018 Guia B-C3-A1sico de Terapia Nutricional - Manual de Boas Pr-C3-A1ticas - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/guia-b-c3-a1sico-de-terapia-nutricional-manual-de-boas-pr-c3-a1ticas 97/97
sendo a nu trição enteral ministrada por acesso ao trato gastr intestinal, e a parenteral pela
infusão por veia central ou periférica. A oferta de terapia nutricional é pr_lÍtica
multiprofissional exercida em grande parte dos pacientes hospitalizados.
o presente trabalho engloba 4 Seções e 51 Procedimentos, encontrando-se integralmente
atualizado em face da nova legislação. O que, por sinal, o torna de grande utilidade e
importância prlÍtica.
Suas seções são as seguintes:
1.Monitoramento, Triagem Nutricional e Banco de Dados
2. Avaliação Nutricional
3. Terapia Nutricional Parenteral
4. Terapia Nutricional Enteral
Seu texto segue o chamado modelo de "Manual de Boas Pr lÍticas", consagrando, assim, a
excelência das condutas na prlÍt ica clínica, autenticadas pela medicina à luz das evidências.
Guia Básico de Terapia Nutricional-Manual de Boas Práticas, por todas es tas qualidades s
tornarlÍ, sem sombra de dúvida, livro de consulta obrigatória para todos os interessados n
aprimoramento da terapia nutricional.
9"788573 "7 9 7 8 7 9