guÍas de manejo de las 31 valvulopatÍas …...guÍas de manejo en enfermedades cardÍacas...

María Juliana Correa Blandón, MDSergio Franco Sierra, MDMauricio Atehortúa Trujillo, MD

313131GUÍAS DE MANEJO DE LAS VALVULOPATÍAS AÓRTICAS

Introducción

La enfermedad valvular cardíaca tiene un puesto destacado dentro de las causas más importantes de morbimortalidad de origen cardíaco en el mundo entero. Según datos para el año 2000, en nuestro medio, esta entidad ocupa aproxima-damente el 30%-35% de todas las intervenciones quirúrgicas sobre el corazón. Con el aumento en la longevidad de la población, las valvulopatías aórticas tienen un papel central debido a que la enfermedad valvular aórtica calcífi ca es la más común en la vejez, seguida por la dilatación aórtica, que genera insufi -ciencia valvular aórtica, y en un tercer lugar se encuentra la insufi ciencia mitral funcional, como resultado de disfunción ventricular izquierda (VI).

La mayor parte de estas guías constituyen las recomendaciones del Colegio Americano de Cardiología (ACC) y de la Asociación Americana de Corazón (AHA) publicadas en Circulation, en el 2014, y la actualiza-ción de las mismas, publicadas en marzo 2017.

Estenosis valvular aórtica

La estenosis aórtica (EAo) es la valvulopatía más frecuente y está previsto que su incidencia aumente de manera importante en las próximas décadas debi-do al envejecimiento progresivo de la población. La incidencia y la severidad aumentan con la edad; el proceso involucra depósito de lípidos, infl amación, neoangiogénesis y calcifi cación. La estenosis aórtica comparte junto con otros procesos ateroescleróticos un número de factores de riesgo, como el sexo mas-culino, la diabetes, la dislipidemia, el síndrome metabólico y el tabaquismo. La cirugía de reemplazo valvular aórtico (RVA) se ha asociado con una mejora sustancial de la supervivencia, de la capacidad funcional y de la calidad de vida de los pacientes con EAo sintomática, y representa actualmente el tratamiento de elección para esta patología. Sin embargo, se ha documentado que hasta un 30% de los pacientes con EAo sintomática no son sometidos a RVA debido a un riesgo quirúrgico muy alto o prohibitivo.

GUÍAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDÍACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2017

726

La severidad de la estenosis aórtica está determinada por el área val-vular, el gradiente medio de presión y la velocidad del jet. Con estos pa-rámetros se puede clasificar como severa (estadios C y D) cuando cumple tres parámetros:• Área valvular aórtica menor de 1 cm2 o menor de 0,6 cm2/m2 (área indexada).• Gradiente medio mayor de 40 mm Hg.• Velocidad máxima mayor de 4 m/s.

Algunos pacientes pueden cursar con estenosis aórtica severa sin cum-plir las condiciones de gradiente medio >40 mm Hg y/o velocidad >4 m/s (estenosis aórtica bajo flujo-bajo gradiente).

La estenosis valvular aórtica se clasifica en cuatro estadios:• A: paciente en riesgo• B: obstrucción hemodinámica progresiva• C: estenosis severa en paciente asintomático• D: estenosis severa en paciente sintomático (Tabla 1).

Cada uno de estos es definido según la anatomía valvular, la hemodi-namia y las consecuencias de la obstrucción valvular en el ventrículo izquierdo. El mejor parámetro para evaluar la severidad hemodinámica cuando el flujo de volumen transaórtico es normal es la velocidad máxi-ma transaórtica (o gradiente medio). Sin embargo, algunos pacientes con estenosis aórtica severa, cuando el gasto cardíaco está comprometido, pueden presentarse con velocidades y gradientes transvalvulares me-nores. Estos tienen un bajo flujo de volumen transaórtico que puede ser debido a disfunción sistólica ventricular izquierda con una baja fracción de eyección (FE), o a una cavidad ventricular izquierda pequeña secun-daria a hipertrofia, con un bajo volumen de eyección. Dichos pacientes son subclasificados como:• D2: estenosis aórtica bajo flujo-bajo gradiente, con baja FE (o estenosis

aórtica bajo flujo-bajo gradiente “clásica”).• D3: estenosis aórtica de bajo flujo-bajo gradiente, con FE normal, también

conocida como estenosis aórtica paradójica.

Síntomas

Triada de estenosis aórtica: dolor torácico, síncope y disnea (falla car-díaca).

Las decisiones terapéuticas, especialmente las quirúrgicas, están ba-sadas fundamentalmente en la presencia o la ausencia de síntomas. Des-pués del inicio de los síntomas, el promedio de sobrevida son 2-3 años.

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31 · GUÍAS DE MANEJO DE LAS VALVULOPATÍAS AÓRTICAS

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Diagnóstico y seguimiento

Ecocardiograma transtorácico

En pacientes con signos o síntomas de estenosis aórtica o con antece-dente de válvula aórtica bicúspide, está indicada la realización de un ecocardiograma transtorácico para el diagnóstico (recomendación clase I, nivel de evidencia: B).

Ecocardiograma: para evaluar todas las variables descritas para el diagnóstico adecuado de la estenosis aórtica. También para enfatizar en: FE; anatomía valvular aórtica: número de valvas, calcifi cación de las mismas, área valvular aórtica (evaluación por ecuación de continuidad), gradiente medio, velocidad máxima, volumen sistólico, tamaño de la aorta ascendente, hipertrofi a ventricular e hipertrofi a septal; lesiones valvulares concurrentes (asociación frecuente de insufi ciencia mitral).

¿Cuándo repetir el ecocardiograma?:• Si hay cambios en signos o síntomas.• En pacientes expuestos a un incremento en las demandas hemodiná-

micas (como en el caso de cirugía no cardíaca o embarazo, infección sistémica, anemia o sangrado gastrointestinal).

• Reevaluación de pacientes asintomáticos: cada 6 meses-1 año en este-nosis severa en asintomático (estadio C); cada 1-2 años si la velocidad está entre 3,0 m/s-3,9/s (estadio B); y cada 3-5 años si la velocidad es de 2,0 m/s-2,9 m/s (estadio B).

Ecocardiograma estrés con bajas dosis de dobutamina o evaluación hemodinámica invasiva

Es razonable en pacientes con estenosis aórtica estadio D2 con todos los siguientes (recomendación clase IIa, nivel de evidencia: B):• Calcifi cación valvular aórtica con disminución de la apertura sistólica• FE menor del 50%• Área valvular menor o igual a 1,0 cm2

• Velocidad aórtica menor de 4,0 m/s o gradiente medio menor de 40 mm Hg.

Cateterismo cardíaco

Evalúa la severidad de la estenosis midiendo el gradiente de presión tran-saórtico. Se utiliza cuando las pruebas no invasivas no son concluyentes.

Otras imágenes

Tomografía cardíaca: útil para evaluar la calcifi cación valvular (calcifi -cación severa si hay un puntaje [o score]) de Agatston >1000 unidades). Ayuda a diferencias la estenosis aórtica verdadera vs. la pseudoesteno-sis (en casos de estenosis aórtica bajo fl ujo-bajo gradiente), y para va-lorar la anatomía en pacientes considerados para reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVI).


730

¡Atención! ¡No realice prueba de esfuerzo con ejercicio en pacientes con estenosis severa y sintomáticos! (Recomendación clase III, nivel de evidencia: B). Alto riesgo de complicaciones: síncope, taquicardia ven-tricular y muerte.

Las recomendaciones para la realización de ecocardiografía en el pa-ciente con estenosis valvular aórtica se pueden observar en la Tabla 2.

Tabla 2. Recomendaciones para la realización de ecocardiografía en el paciente con estenosis valvular aórtica

Indicación Clase

Diagnóstico y evaluación de la severidad de la estenosis aórtica I

Evaluación del tamaño, función y hemodinámica del ventrículo izquierdo

I

Reevaluación de pacientes con historia conocida de estenosis aórtica y cambio en los signos o síntomas

I

Evaluación de los cambios en la severidad de la enfermedad en pacientes expuestos a aumentos en la demanda hemodinámica

I

Se recomienda eco TT en la reevaluación de pacientes asintomáticos: cada 6 meses a 1 año en estenosis severa en asintomático (estadio C); cada 1-2 años, si la velocidad está entre 3,0m/s y 3,9/s (estadio B); y cada 3-5 años, si velocidad es de 2,0m/s-2,9 m/s (estadio B)

I

El ecocardiograma de estrés con bajas dosis de dobutamina o la evaluación hemodinámica invasiva son razonables en pacientes con estenosis aórtica estadio D2 (estenosis aórtica bajo flujo-bajo gradiente con baja fracción de eyección)

II

La prueba de ejercicio no debe realizarse en pacientes con EA sintomáticos

III

EA: estenosis aórtica; eco TT: ecocardiograma transtorácico.

Recomendaciones para la realización de coronariografía en el paciente con estenosis valvular aórtica

La coronariografía con o sin ventriculografía puede ser necesaria en la evaluación inicial del paciente, especialmente si se planea un proce-dimiento quirúrgico y se desea descartar la presencia de enfermedad coronaria asociada, o cuando existen discrepancias entre los hallazgos clínicos y ecocardiográficos (Tabla 3).

731


Tabla 3. Recomendaciones para la realización de coronariografía en el paciente con estenosis valvular aórtica

Indicación Clase

Coronariografía en pacientes programados para reemplazo valvular aórtico y riesgo de enfermedad coronaria

I

Evalúe la severidad de la estenosis aórtica en los pacientes sintomáticos cuando se ha planeado un reemplazo valvular, cuando las pruebas no invasivas no son concluyentes o cuando hay discrepancias con los hallazgos físicos respecto de la severidad de la estenosis aórtica o la necesidad de cirugía

I

Recomendaciones de terapia médica

Para la estenosis aórtica severa no hay tratamiento médico efectivo. Debido a que existe un problema mecánico de obstrucción al fl ujo de salida del ventrículo izquierdo, el tratamiento es netamente quirúrgico. La hipertensión arterial es un factor de riesgo para desarrollar estenosis aórtica (estadio A), y en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica (estadios B y C) debe ser tratada de acuerdo con los estándares de ma-nejo: inicio en dosis bajas y titulación a necesidad con monitorización clínica frecuente (clase I, nivel de evidencia: B). No hay estudios que indiquen un antihipertensivo específi co, pero, en general, deben evitar-se los diuréticos si la cavidad ventricular es pequeña, ya que pueden generar una disminución en el gasto cardíaco. Los inhibidores de la en-zima convertidora de angiotensina (IECA) tienen un benefi cio potencial en disminuir la fi brosis del ventrículo izquierdo y los betabloqueadores son una opción apropiada si hay enfermedad coronaria concomitante.

En pacientes con estenosis aórtica severa y clase funcional NYHA IV, con descompensación aguda de su falla cardíaca, es razonable el manejo con vasodilatadores para disminuir la poscarga; esto bajo monitoriza-ción hemodinámica invasiva y como estabilización antes de ser llevados a cambio valvular aórtico quirúrgico urgente (clase IIb, nivel C).

Las estatinas no están indicadas para la prevención de la estenosis aórtica (clase III, nivel A).

Indicaciones de reemplazo valvular

La cirugía es el tratamiento de elección en adultos con estenosis valvular aórtica severa y en aquellos con estenosis aórtica sintomática sin impor-tar su clasifi cación (área o gradiente) (Tabla 4 y Figura 1).


732

Tabla 4. Recomendaciones para realizar cirugía en los pacientes con estenosis aórtica

Indicación de cirugía Clase Nivel de evidencia

Paciente sintomático con estenosis aórtica severa, con alto gradiente y síntomas por historia clínica o en prueba de ejercicio (estadio I).Síntomas clínicos:Insuficiencia cardíaca congestivaAngina de pechoSíncope

Severidad hemodinámica:Gradiente medio de presión >40 mm HgÁrea valvular <1,0 cm2 (índice <0,6 cm2/m2)

I B

Estenosis aórtica severa en paciente asintomático (estadio C2) con FE <50%

I B

Pacientes con estenosis aórtica severa (estadio C o D) que van a ser llevados a otra cirugía cardíaca (revascularización miocárdica o que van a ser intervenidos de la aorta o de otra válvula cardíaca)

I B

Pacientes asintomáticos con estenosis aórtica muy severa (estadio C1, velocidad aórtica ≥5 m/s) y una mortalidad operatoria esperada <1,0%

IIA B

Pacientes asintomáticos con estenosis aórtica severa y respuesta anormal al ejercicio (disminución de tolerancia al ejercicio o una caída de la presión arterial durante el mismo)

IIA B

Pacientes sintomáticos con estenosis aórtica severa bajo flujo-bajo gradiente, con disminución de la FE (estadio D2) con un estudio de ecocardiografía por estrés con dobutamina en dosis bajas que muestre velocidad aórtica ≥4,0 m/s (o gradiente medio de presión ≥40 mm Hg) con un área valvular ≤1,0 cm2 con cualquier dosis de dobutamina

IIA B

Pacientes sintomáticos con estenosis aórtica severa bajo flujo-bajo gradiente, con disminución de la FE (estadio D3), normotensos y con FE ≥50% si los datos clínicos, hemodinámicos y anatómicos soportan la obstrucción valvular como la causa de la mayoría de los síntomas

IIA C

Pacientes con estenosis aórtica moderada (estadio B) (velocidad aórtica 3,0-3,9 m/s) que van a ser llevados a cirugía cardíaca por otro patología

IIA C

Pacientes asintomáticos con estenosis aórtica severa (estadio C1) y rápida progresión rápida de la enfermedad con bajo riesgo quirúrgico

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FE: fracción de eyección.

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734

Indicaciones potenciales de valvuloplastia aórtica con balón en el adulto

El tratamiento de elección en los pacientes adultos sintomáticos con EA es el reemplazo valvular aórtico (recomendación clase I, nivel de eviden-cia: A). La valvuloplastia con balón puede ser considerada en pacientes con estenosis aórtica sintomática como puente a cambio valvular aórtico quirúrgico o a implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) (recomenda-ción clase IIb, nivel de evidencia: C). Por ejemplo, en pacientes en edema pulmonar refractario o en choque cardiogénico, el objetivo de la valvulo-plastia es una mejoría hemodinámica transitoria que estabilice al paciente para el reemplazo valvular subsecuente (recomendación clase IIa).

La valvuloplastia con balón disminuye moderadamente el gradiente de presión transvalvular, pero raramente aumenta el área más de 1,0 cm2, lo que genera una mejoría sintomática temprana. Sin embargo, im-plica serias complicaciones agudas, que incluyen insuficiencia valvular aórtica aguda severa, reestenosis y deterioro clínico en 6 a 12 meses en la mayoría de pacientes. A pesar de la morbimortalidad periprocedimien-to y de los resultados limitados a largo plazo, algunos clínicos conside-ran a la valvuloplastia con balón como una alternativa, como medida paliativa, en los pacientes que no son candidatos a cirugía ni a TAVI, debido a la comorbilidad severa o a la edad avanzada. La edad avanza-da por sí sola en ausencia de otros factores de riesgo quirúrgico signifi-cativos no es una contraindicación para el reemplazo valvular aórtico. El objetivo de la valvuloplastia con balón en este grupo de pacientes es únicamente una mejoría sintomática transitoria, pues no hay evidencia de que la valvuloplastia mejore la sobrevida o produzca una mejoría a largo plazo libre de síntomas.

TAVI o TAVR (implante valvular aórtico percutáneo o transcatéter)

En el año 2002 se realizó la primera implantación percutánea de una prótesis valvular en posición aórtica (TAVI o TAVR, por sus siglas en inglés: transcatheter aortic valve interventions/replacement) en un paciente en choque cardiogénico rechazado para cirugía de RVA. En los años ul-teriores, la TAVI fue desarrollada como una alternativa menos invasiva a la cirugía de RVA en pacientes con EAo severa sintomática y en riesgo quirúrgico muy alto o prohibitivo. Se estima que para el año 2013 fueron implantadas más de 100 000 válvulas aórticas percutáneas.

El estudio PARTNER, publicado en el 2010 (cohorte B) y en el 2011 (cohorte A), fue el primer estudio multicéntrico y aleatorizado que

735


evaluó el TAVI como alternativa al RVA. Este estudio tiene dos co-horte: cohorte A: comparó el TAVI frente a la cirugía convencional de RVA. Cohorte B: comparó el tratamiento médico estándar/valvu-loplastia aórtica vs. TAVI en pacientes con EAo severa sintomática. En los pacientes de la cohorte B (inoperables), se demostró la supe-rioridad del TAVI con un 30,7% de mortalidad a 1 año por cualquier causa comparado con un 50,8% en el brazo de la terapia médica. El número de pacientes del grupo TAVI que fue necesario tratar para prevenir la muerte fue de 5 (p <0,001). A 2 años, este número se redujo a 4,1. La tasa de rehospitalizaciones también se redujo del 72,5% al 35% (p <0,001). Se consideró como “inoperables” a todos los pacientes incluidos en la cohorte B por al menos dos cirujanos cardiovasculares con base en una estimación de mortalidad o morbilidad grave irrever-sible ≥50% a 30 días. La mayoría de la población incluida en el estu-dio era octogenaria y en cuanto a las comorbilidades más importantes destacaban los antecedentes de accidente cerebrovascular (ACV), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la enfermedad coronaria lo que, junto con otras comorbilidades, daba lugar a unas puntuaciones medias de riesgo quirúrgico estimado muy altos (STS del 11% y EuroSCORE logístico del 29%).

En la cohorte A fueron incluidos pacientes de alto riesgo quirúrgico según un riesgo estimado de mortalidad ≥15% a los 30 días (fue utiliza-da una escala de riesgo quirúrgico de la Society of Thoracic Surgeons (STS) >10% como guía para la inclusión de pacientes). A 1 año, la morta-lidad por cualquier causa no fue inferior en el grupo percutáneo frente al quirúrgico (24,2% vs. 26,8). El ACV a 30 días y a 1 año fue menor en los pacientes llevados a cirugía (a 30 días: 2,1% vs. 3,8% con p = 0,2; a 1 año: 2,4% vs. 5,1% con p = 0,07 a favor del RVA), al igual que las compli-caciones vasculares mayores (3,2 vs. 11%; p <0,001), el sangrado (19,5% vs. 9,3%; p <0,001) y la fi brilación auricular (16% vs. 8,6%; p = 0,006).

Es importante tener en cuenta que el estudio PARTNER contaba con numerosos e importantes criterios de exclusión. Entre los más destaca-dos, la presencia de válvula aórtica bicúspide, de insufi ciencia mitral severa, de función ventricular izquierda severamente comprometida y de insufi ciencia renal crónica severa. También fueron excluidos los pa-cientes con cirugía valvular previa, por lo que no hubo casos de TAVI para el tratamiento de disfunción protésica quirúrgica (válvula dentro de válvula o valve in valve).

Otros de los estudios principales son el PIVOTAL trial, que evaluó la válvula CoreValve (Medtronic, Minneapolis, MN, EE. UU.) frente a la terapia médica, evidenciando mejoría de la supervivencia y en la


736

clase funcional de al menos dos puntos en el 60% de los casos. El US CoreValve High Risk Study mostró la mortalidad a 1 año luego del implante de la CoreValve vs. el RVA: 14,2 vs. 19,1%, respectivamente, y el estudio NOTION analizó resultados de la CoreValve a 2 años. El estudio Global Valve in Valve Registry evaluó a 202 pacientes con degeneración de bioprótesis aórticas e implante de válvula percutánea dentro de bioprótesis disfuncionantes (valve in valve), con un éxito en el 93% de los procedimientos y una mortalidad a 30 días del 8%. Desde entonces, el valve in valve es otra posibilidad terapéutica en la que se utiliza cada vez más el TAVI.

En cuanto a los nuevos estudios, se incluye el PARTNER 2A, que eva-luó los resultados a 2 años de la válvula Edwards SAPIEN XT, implan-tada en forma percutánea, frente al RVA en pacientes de riesgo interme-dio (STS ≥4%), sin encontrar diferencias entre ambas en cuanto a muerte ni en ACV (HR: 0,89; IC 95%: 0,73-1,09; p = 0,25). Tampoco hubo dife-rencias en infarto agudo de miocardio (IAM) ni en endocarditis. El TAVI presentó más complicaciones vasculares, mayor necesidad de implante de marcapasos posprocedimiento y más tasa de fugas paravalvulares. Otros estudios con resultados a 5 años no han encontrado diferencia estadísticamente significativa en el riesgo de muerte entre pacientes lle-vados a TAVI y a RVA (riesgo de muerte del 67,8% vs. 62,4%, respectiva-mente; HR: 1,04; p = 0,76), aunque sí mayor incidencia de insuficiencia valvular aórtica moderada a severa en los pacientes de TAVI (14% vs. 1%), lo cual ha sido asociado con un incremento de la mortalidad a 5 años en el grupo TAVI (72,4% de mortalidad en paciente con insuficien-cia aórtica morada a severa vs. 56,6% en insuficiencia de válvula aórtica leve, con p = 0,003).

Para resumir, los resultados de los estudios actuales en relación con el TAVI permiten establecer las recomendaciones que se muestran en la Tabla 5.

737


Tabla 5. Recomendaciones para estenosis aórtica: elección entre cirugía vs. TAVI

Recomendaciones Clase recomendación

Nivel de evidencia

La cirugía es recomendada en pacientes con es-tenosis valvular aórtica severa sintomática (estadio D) y asintomática (estadio C) con indicación de cambio valvular aórtico y con riesgo quirúrgico bajo o intermedio

I B

Para pacientes en quienes se considera TAVI o alto riesgo quirúrgico, los miembros del Heart Team (equipo multidisciplinario de profesionales exper-tos en enfermedad valvular: cirugía cardiovascular, cardiología intervencionista, imagenología y anes-tesia cardiovascular) deben colaborar para proveer un óptimo cuidado

I C

En pacientes con alto riesgo quirúrgico, la cirugía (RVA) o TAVI es recomendada en pacientes con estenosis valvular aórtica severa sintomática (esta-dio D), dependiendo de los riesgos específicos del paciente y de las preferencias

I A

El TAVI es recomendado en pacientes con criterios para cambio valvular aórtico por estenosis aórtica severa, que tengan riesgo quirúrgico prohibitivo y en quienes se prediga una sobrevida >12 meses postimplante de TAVI

I A

El TAVI es una alternativa razonable al cambio val-vular aórtico quirúrgico en pacientes que cumplan con las indicaciones para cambio valvular (estadio D) y que sean de riesgo intermedio, dependiendo de los riesgos específicos y de las preferencias

IIa B

La dilatación valvular aórtica percutánea con balón puede ser considerada como puente a la cirugía o a TAVI en pacientes con estenosis aórtica severa, con síntomas severos

IIb C

No se recomienda realizar el TAVI en pacientes cuyas comorbilidades interfieran con el beneficio esperado después de la corrección de la estenosis aórtica

III: sin beneficio B

RVA: reemplazo valvular aórtico. TAVI/TAVR: transcatheter aortic valve implantation/transcatheter aortic valve replacement.Riesgo quirúrgico alto: riesgo de muerte o morbilidad (todas las causas) >50% a 30 días; puntaje STS >10; EuroSCORE logístico >20; enfermedad que afecte ≥3 órganos mayores, los cuales no mejoren en el postoperatorio; fragilidad; factores anatómicos que contraindiquen o incrementen el riesgo quirúrgico: aorta severamente calcificada (en porcelana); irradiación previa del tórax o bypass coronario con puentes adheridos a la pared torácica.


738

Indicaciones

Las técnicas percutáneas son procedimientos prometedores que re-quieren todavía perfeccionamiento de la técnica y continuación con la evaluación de sus resultados a largo plazo. El TAVI es actualmente el tratamiento de elección en pacientes con riesgo quirúrgico prohibitivo y una alternativa válida al RVA en pacientes considerados de alto riesgo quirúrgico y de riesgo intermedio:• Insuficiencia valvular aórtica• Insuficiencia valvular aórtica aguda• Insuficiencia valvular aórtica crónica.

Insuficiencia valvular aórtica aguda

La insuficiencia valvular aórtica aguda (IA) puede ser causada por anor-malidades de la válvula, principalmente endocarditis infecciosa, o por anormalidades de la aorta, principalmente disección aórtica. También puede ocurrir por complicaciones iatrogénicas, como dilatación percu-tánea por balón aórtico, TAVI o luego de trauma cerrado de tórax.

La IA aguda representa una sobrecarga de presión y volumen sobre el ventrículo izquierdo (VI), que por incapacidad para adaptarse al aumento súbito de la precarga produce insuficiencia cardíaca congestiva aguda.

El incremento en la frecuencia cardíaca basal es el principal mecanis-mo compensatorio; sin embargo, este es insuficiente en la mayoría de los pacientes. El resultado clínico es edema pulmonar y choque cardiogéni-co con alta probabilidad de muerte, la cual se observa en más del 70% de los pacientes con manejo médico. La isquemia es otra de las manifesta-ciones por la pérdida de la presión en el fin de diástole, que lleva a una disminución de la perfusión del endocardio. Por esto, la IA aguda tiene una indicación casi absoluta de tratamiento quirúrgico de urgencia.

Examen diagnóstico: ecocardiograma transtorácico: el manejo preopera-torio y la estabilización del paciente incluyen el uso de diuréticos, de nitro-prusiato y de inotrópicos, tales como la dopamina o la dobutamina, que aumenten el trabajo ventricular izquierdo y disminuyan la presión diastó-lica final del VI. Los betabloqueadores deben ser utilizados con precaución, pues estos bloquean la taquicardia compensadora. El balón de contrapulsa-ción intraaórtico está absolutamente contraindicado en esta situación.

Insuficiencia valvular aórtica crónica

Las principales causas de IA crónica son válvula aórtica bicúspide y degenera-ción valvular calcífica. También se genera por patologías que causen dilatación de la aorta ascendente o de los senos de Valsalva y por enfermedad valvular

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reumática. En la mayoría de pacientes, la IA tiene un curso crónico y progresi-vo, con aumento de la sobrecarga de volumen del VI y una adaptación del VI mediante dilatación de la cavidad e hipertrofi a.

La Tabla 6 muestra la clasifi cación de la IA.Diagnóstico:

• Ecocardiograma transtorácico (eco TT) en pacientes con signos y síntomas de IA (estadios A-D). Evalúe las causas, la severidad, el tamaño y la función del VI (indicación clase I, nivel de evidencia: B).

• Eco TT en pacientes con dilatación de senos aórticos o aorta ascen-dente y en pacientes con aorta bicúspide (estadios A-B) (indicación clase I, nivel de evidencia: B).

• Ecocardiograma de estrés: en pacientes con IA severa, asintomáticos al interrogatorio, para evaluar los síntomas y la capacidad funcional.

• Coronariografía: la coronariografía diagnóstica con angiografía de la raíz aórtica está indicada en pacientes con IA, en quienes las pruebas no invasivas (eco TT) fueron no concluyentes o discordantes para demostrar la severidad de la regurgitación, la función del VI o el tamaño de la raíz aórtica. Igualmente está indicada en los pacientes que van a ser llevados a cirugía para reemplazo valvular aórtico, en quienes exista riesgo de enfermedad coronaria.

Seguimiento: realice un eco TT si hay cambios en los síntomas (disnea, angina, edemas y deterioro de la clase funcional). En pacientes asinto-máticos, lleva a cabo un ecocardiograma:• Estadio B (progresiva):

- Leve: cada 3 a 5 años - Moderada: cada 1 a 2años

• Estadio C (severa; en asintomáticos que no tengan aún indicación de cirugía): cada 6 a 12 meses.

Recomendaciones de manejo

Indicaciones de cirugía

Pacientes asintomáticos

La decisión de operar a un paciente bajo estas circunstancias está dada por la presencia de dilatación del VI (diámetro de fi n de sístole ≥50 mm) o por la disminución de la FE (<50%). Estos pacientes constituyen un grupo de alto riesgo de muerte súbita o de desarrollo de disfunción ventricular y, por lo tanto, deben ser llevados a cirugía de reemplazo o plastia valvular. Es ideal operar a los pacientes antes de que estos de-sarrollen síntomas; por esta razón, la medición objetiva de la función cardíaca y de los diámetros debe ser una constante en la evaluación del paciente asintomático con IA crónica.


742

Pacientes sintomáticos con función sistólica conservada

La cirugía de reemplazo valvular está indicada en pacientes sintomáti-cos (disnea de esfuerzo, angina, dolor precordial u otros síntomas de fa-lla cardíaca) con función ventricular normal. En pacientes previamente asintomáticos, que están siendo seguidos por IA severa, el desarrollo de síntomas de cualquier grado de severidad es una indicación para reem-plazo valvular.

Pacientes sintomáticos con compromiso de la función ventricular izquierda

El reemplazo valvular aórtico está indicado en pacientes con clase fun-cional NYHA II a IV en presencia de disfunción moderada del VI (FE 25%-49%). Estos pacientes se benefician de cirugía por la mejoría en las condiciones de llenado del VI, con recuperación variable de los cam-bios a nivel del miocardio ventricular. Los pacientes sintomáticos con disfunción avanzada del VI (FE <25% o diámetro de fin de sístole >60 mm) tienen una mejor expectativa de vida con el reemplazo valvular que con el manejo médico. El pronóstico de este último grupo está dado por la duración de los síntomas y por la respuesta al tratamiento médico intensivo (Tabla 7).

Tabla 7. Recomendaciones para realizar la cirugía en los pacientes con insuficiencia valvular aórtica

Indicación de cirugía Clase Nivel de evidencia

RVA indicado en paciente sintomático con insuficiencia valvular aórtica severa independientemente del estado de la función sistólica del VI (estadio D)

I B

Paciente asintomático con insuficiencia aórtica crónica severa y disfunción sistólica del VI (FEVI <50%) (estadio C2)

I

Paciente con insuficiencia aórtica severa crónica (estadio C o D) llevado a cirugía cardíaca por otra indicación

I C

Paciente asintomático con insuficiencia aórtica severa, función sistólica normal (FEVI ≥50%) VI, pero con dilatación severa VI (DSVI >50 mm, estadio C2)

IIa B

Paciente con insuficiencia aórtica moderada (estadio B) llevado a cirugía cardíaca por otra indicación

IIa C

Paciente asintomático con insuficiencia aórtica severa, función sistólica normal (FE ≥50%) VI, pero con dilatación progresiva severa VI (DDVI >65 mm, estadio C1), si el riesgo quirúrgico es bajo

IIb C

DDVI: diámetro de fin diástole del VI; DSVI: diámetro de fin de sístole del VI; RVA: reemplazo valvular aórtico.

743


Recomendaciones de terapia médica

En pacientes sintomáticos que son candidatos a cirugía, la terapia médi-ca no es un sustituto del RVA.

Se recomienda el tratamiento de la hipertensión arterial (presión sis-tólica >140 mm Hg) en pacientes con IA crónica (estadios B y C), prefe-riblemente con bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos o con IECA o antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II) (indicación clase I, nivel de evidencia: B). Los vasodilatadores son me-dicamentos efectivos en la disminución de la presión arterial sistólica en pacientes con IA crónica. Los betabloqueadores son menos efectivos debido a que la disminución de la frecuencia cardíaca se asocia con un mayor volumen de eyección, lo que contribuye a un mayor aumento de la presión sistólica en IA crónica. A pesar de esto, los pacientes con IA y falla cardíaca se benefi cian del uso de betabloqueadores, uso que continúa asociándose con mejoría en la sobrevida.

Recomendaciones para el uso de vasodilatadores en insuficiencia valvular aórtica crónica

Hay 3 usos potenciales de vasodilatadores en IA crónica. Es de anotar que estos criterios a mencionar aplican solo para la IA crónica severa. El primero es como tratamiento a largo plazo en pacientes sintomáticos y/o con disfunción del VI, considerados malos candidatos para cirugía. El segundo es como terapia a corto plazo para mejorar el perfi l hemo-dinámico de los pacientes con falla cardíaca severa, muy sintomáticos y severa disfunción del VI, antes de ser llevados a reemplazo valvular. El tercero es con el fi n de prolongar la fase compensada de los pacientes asintomáticos que tienen sobrecarga de volumen del VI, pero con fun-ción sistólica conservada.


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Paciente con valvulopatía aórtica y dilatación de la aorta ascendente

Los pacientes con insufi ciencia o estenosis aórtica que van a ser llevados a cirugía y presentan dilatación de la aorta ascendente (diámetro mayor o igual a 45 cm o crecimiento mayor de 0,5 cm por año) deberán ser intervenidos simultáneamente de la patología valvular y sometidos a reemplazo de la aorta ascendente (recomendación I, nivel de evidencia: C). Actualmente se recomienda esta misma conducta en los pacientes con aorta bivalba y diámetro de la aorta ascendente mayor o igual a 4,5 cm (recomendación clase IIa, nivel de evidencia: B).

Aorta bivalva

• La cirugía está indicada para la dilatación de la raíz aórtica o de la aorta ascendente en los pacientes con válvula aórtica bicúspide, si el diámetro de los senos aórticos o de la aorta ascendente es mayor de 5,5 cm (indicación clase I, nivel de recomendación: B).

• Es razonable la cirugía para la dilatación de la raíz aórtica o de la aorta ascendente en pacientes con válvula aórtica bicúspide, si el diámetro de los senos aórticos o de la aorta ascendente es mayor de 5,0 cm y existen factores de riesgo para disección aórtica (historia familiar de disección o si el crecimiento es ≥0,5 cm por año) (indicación clase IIa, nivel de recomendación: B). Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) mencionan, además, como factores de riesgo: coartación de aorta, hipertensión sistémica o aumento en el diámetro aórtico >3 mm/año (o mediciones repetidas utilizando la misma técnica de imagen, tomadas al mismo nivel aórtico con comparaciones de una prueba al lado de la otra y confi rmadas luego por otra técnica de imagen).

Lecturas recomendadas

• Hiratzka L, Nishimura R, Halperin J, et al. Surgery for Aortic Dilatation in Patients With Bicuspid Aortic Valves: A Statement of Clarifi cation From the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2016;133(7):680-6.

• Mack M, Leon M, Smith C, et al. 5-year outcomes of transcatheter aortic val-ve replacement or surgical aortic valve replacement for high surgical risk pa-tients with aortic stenosis (PARTNER 1): a randomised controlled trial. Lancet. 2015;385(9986):2477-84.

• Nishimura R, Otto C, Bonow R, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Ma-nagement of Patients With Valvular Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129(23):e521-643.

• Nishimura R, Otto C, Bonow R, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvu-


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lar Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/Ameri-can Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2017;pii:S0735-1097(17)36019-9.

• Ortiz J. Terapia valvular aórtica transcatéter. En: Franco S (editor). Enferme-dad valvular cardiaca. Medellín: Editorial Litotipo; 2017. p. 225-33.

• Otto CM, Prendergast B. Aortic-valve stenosis — from patients at risk to severe valve obstruction. N Engl J Med. 2014;371(8):744-56.

• Siontis G, Praz F, Pilgrim T, et al. Transcatheter aortic valve implantation vs. surgical aortic valve replacement for treatment of severe aortic stenosis: a me-ta-analysis of randomized trials. Eur Heart J. 2016;37(47):3503-12.

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