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EXTERNA

MANEJO DE ASMA

BRONQUIAL

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CONTROL DE CAMBIOS

FECHA CAMBIOS VERSION

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TABLA DE CONTENIDO

CONTENIDO PAGINA

CONTROL DE CAMBIOS 2

1. OBJETIVO 4

2. POBLACIÓN OBJETO 4

1. DEFINICION 4

2. FISIOPATOLOGIA 5

3. FACTORES DE RIESGO 6

4. CLASIFICACION 6

5. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO 9

5.1 TRATAMIENTO ESCALONADO 14

6. ASMA BRONQUIAL AGUDA 16

7. BIBLIOGRAFIA 16

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1. OBJETIVO

Establecer los lineamientos necesarios para que los médicos generales de Palma

Salud IPS Ltda., puedan tomar decisiones adecuadas y manejos basados en las

opciones terapéuticas existentes en la actualidad

2. POBLACIÓN OBJETO

La guía está dirigida a los usuarios adultos de Palma Salud IPS Ltda., con

diagnóstico de cefalea primaria. Se tratarán las causas más comunes.

3. DEFINICIÓN

La siguiente es la definición adoptada por consensos mundiales sobre el

manejo de la enfermedad. “Asma: enfermedad inflamatoria crónica de las vías

aéreas, activada por diferentes células o productos celulares. La hiperreactividad

bronquial caracterizada por obstrucción en el flujo de aire, causa la inflamación

bronquial que desencadena episodios recurrentes de respiración sibilante,

disnea, opresión torácica y tos, especialmente en horas tempranas de la

mañana y en las noches. Hay obstrucción generalizada en grado variable del

flujo aéreo, la cual es reversible en forma espontánea, o como consecuencia

del tratamiento médico”.

En resumen, es una enfermedad pulmonar con las siguientes características:

Obstrucción de las vías aéreas, “generalmente” reversible en forma espontánea,

o como resultado del tratamiento médico.

Inflamación en grado variable de las vías aéreas.

Aumento en el grado de respuesta de las vías aéreas a diferentes estímulos

externos (hiperreactividad bronquial).

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4. FISIOPATOLOGÍA

En el asma participan varias células inflamatorias y múltiples mediadores que

inducen los cambios fisiopatológicos característicos. De una manera que todavía

no está bien entendida, este patrón de inflamación está fuertemente asociado

a hiperreactividad de la vía aérea y a los síntomas de asma.

Anteriormente, el asma se consideraba una enfermedad en la cual había aumento

en la contractilidad del músculo liso de las vías aéreas, en respuesta a múltiples

estímulos broncoconstrictores. Estudios de los últimos 10 años confirman que la

reducción en el diámetro de las vías aéreas no solamente es secundaria a un

efecto broncoconstrictor, sino que contribuyen otros factores como aumento de la

permeabilidad de los capilares de la mucosa bronquial, edema de la pared

bronquial, infiltración por células inflamatorias, y aumento en la cantidad de

secreciones bronquiales con taponamiento de las pequeñas vías aéreas.

La inflamación de la vía aérea en el asma, es persistente; aunque los síntomas,

sean episódicos; la relación entre la severidad y la intensidad de la inflamación no

está claramente establecida. La inflamación afecta todas las vías aéreas

incluyendo, en la mayoría de los pacientes, el tracto respiratorio superior y la nariz;

sin embargo, estos efectos fisiológicos son más pronunciados en los bronquios de

mediano calibre (remodelación de la vía aérea). Este proceso inflamatorio

responde muy pobre y lentamente a medicamentos broncodilatadores.

La inflamación, es el principal componente del proceso asmático, y el tratamiento

debe ser orientado a su control. Expertos y consensos recientes reconocen la

importancia de la utilización de la terapia antiinflamatoria con esteroides en

prácticamente todos los grados de severidad de presentación del asma bronquial.

Los esteroides no se deben reservar únicamente para el manejo de los cuadros

graves, puesto que su gran utilidad, en sus presentaciones en forma inhalada,

está demostrada, incluso en grados leves de la enfermedad.

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La inflamación en el asma, es compleja y en ella participan múltiples células y

mediadores. Células reconocidas como inflamatorias e inmunogénicas, tales

como linfocitos, macrófagos, eosinófilos, mastocitos, neutrófilos, y otras

denominadas propias o residentes del pulmón (células dendríticas) poseen un

potencial inflamatorio, como las del epitelio bronquial y del endotelio vascular,

liberan y producen múltiples sustancias proinflamatorias como Interleuquinas (IL),

IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-12, IL-13, factores estimulantes de formación de colonias

de macrófagos granulocitos (GM-CSF), factores de necrosis tumoral, superóxidos,

proteína básica mayor de los eosinófilos, histamina, triptasa, prostaglandinas,

leucotrienos, factores activadores de plaquetas, moléculas de adhesión (ICAM-1-

VCAM-1) y selectinas.

5. FACTORES DE RIESGO

Entre los más importantes se incluyen historia familiar o paterna de asma o

eczema, rinitis alérgica, sinusitis, exposición a alérgenos (ácaros en el polvo

casero, animales domésticos con pelaje, cucarachas, hongos, pólenes y moho),

irritante ocupacional, cigarrillo, infecciones respiratorias virales, ejercicio, estados

de ánimo, obesidad, irritantes químicos y medicamentos como aspirina y ß-

bloqueadores.

La actividad física hace parte de los factores de riesgo y es, además, causa

frecuente de exacerbación de los síntomas; sin embargo, los pacientes asmáticos

no deben abandonar el ejercicio.

6. CLASIFICACIÓN

Se ha tratado de clasificar el asma de acuerdo a su etiología, especialmente

relacionando la sensibilización con agentes presentes en el ambiente. Sin

embargo, infortunadamente, este método encuentra individuos en los cuales no

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se demuestran factores ambientales, denominándose esta variedad como

“intrínseca” o idiopática, mientras que aquellos que además presentan atopia,

historia familiar, elevadas cifras de IgE y aumento de eosinófilos, se agrupan en la

variedad de asma extrínseca o alérgica. Recientemente, se ha reconocido un

tercer grupo denominado asma ocupacional, al que pertenecen aquellos

individuos que se han sensibilizado a un agente presente en el ambiente de

trabajo y que no eran asmáticos previamente.

En 1992, se publicó el informe oficial del Consenso Internacional sobre el

Diagnóstico y Tratamiento del Asma, el cual precisó claramente la importancia

de clasificar el asma según el grado de la obstrucción de las vías aéreas, puesto

que así se puede determinar el manejo farmacológico; definió tres grados de

severidad. Posteriormente, en enero de 1995, el Instituto Nacional de Salud de

los Estados Unidos revisó dicho documento y publicó el llamado “Global Initiative

for Asthma” (GINA), el cual se actualiza periódicamente, siendo su última versión

la publicada en el año 2006, el cual define cuatro niveles de gravedad:

intermitente, persistente, leve, persistente moderado y persistente grave.

El tratamiento correspondiente a cada nivel de gravedad debe ser variable y

progresivo, y se ha denominado Manejo o Tratamiento Escalonado:

Clasificación del asma según la gravedad y características clínicas antes del

tratamiento

Síntomas intermitentes cortos <1 vez/semana.

Síntomas nocturnos cortos no más de 2 veces/mes.

Asintomático entre uno y otro episodio.

Flujo Pico y VEF > 80%

Variaciones de Flujo Pico y VEF

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Asma leve persistente <20%.

Síntomas <1 vez por día.

Síntomas que pueden alterar la actividad diaria y sueño.

Síntomas nocturnos >2 veces por mes.

Flujo Pico y VEF >80%.

Variaciones de Flujo Pico y VEF 20-30%.

Asma moderada persistente

Síntomas diarios persistentes.

Síntomas que alteran actividad diaria y sueño.

Síntomas nocturnos >1 vez por semana.

Uso diario de ß2 agonistas de acción corta.

Flujo Pico y VEF1 60-80%.

Variaciones de Flujo Pico y VEF1 >30%.

Asma severa persistente

Síntomas permanentes

Episodios agudos frecuentes

Síntomas permanentes

Episodios agudos frecuentes

Síntomas nocturnos muy frecuentes

Actividad física diaria limitada por el asma

Flujo Pico y VEF1 <60%

Variaciones de Flujo Pico y VEF1 >30%

La anterior clasificación del asma, basada en el nivel de gravedad, es útil para la

toma de decisiones sobre manejo durante la evaluación inicial de un paciente.

El asma se puede presentar con síntomas graves, y la obstrucción al flujo aéreo

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puede ser clasificada como grave persistente en la presentación inicial; sin

embargo, si responde completamente al tratamiento, puede ser clasificada

como asma persistente moderada.

El nivel de gravedad no es una característica invariable en un individuo con asma,

y más bien puede cambiar a lo largo de los meses o años. Por tal razón, se ha

propuesto clasificar al asma bronquial de acuerdo al nivel de control, el cual es

más relevante y útil para el manejo del asma.

CLASIFICACIÓN DEL ASMA SEGÚN LOS NIVELES DE CONTROL

Tabla 1. Niveles de control del asma

Característica

Controlado (todas las siguientes)

Parcialmente controlado (cualquier /semana)

No controlado

Síntomas diurnos

No (2 o menos por semana)

Más de 2 veces por semana

Limitación actividades No Alguna 3 ó más características del asma parcialmente controlada presentes en cualquier semana

Síntomas nocturnos des- piertan paciente

No Alguna

Necesidad medicamento rescate

No (2 o menos/semana)

Más de 2 veces por semana

Función pulmonar (PEF / FEV )‡ 1

Normal <80% valor predictivo o mejor valor personal

Exacerbaciones No Una o más/año* Una vez/semana †

7. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Los medicamentos útiles en el manejo del asma se clasifican en dos tipos:

aliviadores y controla- dores.

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Aliviadores

Actúan rápidamente para mejorar el broncoespasmo, la tos, la opresión torácica y

la respiración sibilante. “Alivian síntomas” (“de acción inmediata” o “de rescate”).

Controladores

Se administran diariamente por periodos prolongados para mantener el asma

“controlada” (“profilácticos”, “preventivos”, “de mantenimiento”). Medicamentos

controladores. Estas sustancias deben administrarse diariamente, en forma

permanente para mantener al asma bajo control; también han sido denominados

profilácticos, preventivos o de mantenimiento. El mejor ejemplo de ellos es el grupo

de los medicamentos antiinflamatorios o esteroides inhalados, que pueden

interrumpir el desarrollo de la inflamación de la vía aérea y, además, tienen un

efecto profiláctico

Los glucocorticosteroides inhalados son los medicamentos antiinflamatorios más

efectivos en el asma persistente; reducen la necesidad de utilizar esteroides orales

por largo tiempo y tienen menor incidencia de efectos colaterales.

Los medicamentos antialérgicos (antihistamínicos) también pueden ejercer efecto

controlador, pero no existen estudios que demuestren un control satisfactorio a

largo plazo y su efecto es mucho menor que el de los esteroides y otros

medicamentos antiinflamatorios.

El papel del cromoglicato sódico y del nedocromil sódico en el tratamiento a largo

plazo del asma en adultos es limitado. Se ha reportado eficacia en pacientes con

asma persistente leve y broncoespasmos producidos por el ejercicio.

El cromoglicato sódico puede usarse en las etapas tempranas del asma porque

reduce los síntomas y la frecuencia de los episodios, y cualquier paciente puede

beneficiarse de su uso permanente; no es posible predecir quiénes van a

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responder, y un esquema de tratamiento durante 6 y 8 semanas es la única

manera de poder establecer su utilidad.

El Nedocromil Sódico es 4 a 10 veces más poten- te que el Cromoglicato y puede

usarse en forma continua. Tanto el Cromoglicato como el Nedocromil están casi

completamente exentos de efectos colaterales.

La Teofilina de acción prolongada, usada durante años como medicamento

broncodilatador de potencia moderada (aliviadora), ahora se acepta que posee un

efecto antiinflamatorio (controlador) útil tanto en la reacción temprana como en la

reacción tardía del asma y en la reducción de síntomas y mejoría de la función

respiratoria. Su gran utilidad reside en el control de los síntomas nocturnos, pero se

recomienda observar cuidadosamente su dosificación para evitar efectos adversos

significativos como síntomas gastrointestinales, heces líquidas, arritmias,

convulsiones e, incluso, muerte. La náusea y el vómito son los síntomas tempranos

más comunes. Como terapia aditiva, la teofilina es menos eficaz que los ß2-

agonistas inhalados de acción prolongada.

Los ß-agonistas de larga duración (formoterol- salmeterol) son medicamentos

broncodilatadores útiles en el control de la reacción temprana y tardía en el asma.

Su posición en los esquemas de tratamiento aún no está claramente definida,

pero su utilización rutinaria disminuye los síntomas nocturnos, mejora la función

pulmonar y reduce la necesidad de la utilización de ß -agonistas de corta acción.

No están indicados durante el manejo de la crisis asmática aguda. No deben ser

utilizados como monoterapia, dado que no parecen influir sobre la inflamación de

las vías aéreas. Son más eficaces cuando se combinan con los

glucocorticosteroides inhalados. La terapia combinada es el tratamiento de

elección cuando la dosis de glucocorticosteroides inhalados no logra el control del

asma. La inclusión de ß -agonistas inhalados de acción prolongada en el régimen

diario de glucocorticosteroides inhalados mejora los síntomas, disminuye el asma

nocturna, mejora la función pulmonar, reduciendo el número de las

exacerbaciones y alcanzando el control clínico de la enfermedad en un mayor

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número de pacientes, de manera más rápida y con una dosis más baja de

glucocorticosteroides inhalados, en contraste con lo que se observa cuando

solamente se prescriben los glucocorticosteroides inhalados.

Medicamentos controladores:

• Corticosteroides inhalados.

• Corticosteroides sistémicos.

• Cromoglicato sódico.

• Nedocromil sodio.

• Antileucotrienos

• Teofilinas de larga acción.

• ß2 -agonistas de larga acción inhalados.

• ß2 -agonistas de larga acción orales.

• Ketotifeno.

Antileucotrienos. Los leucotrienos, metabolitos derivados del ácido araquidónico,

son sustancias proinflamatorias que al ser inhaladas en forma experimental

producen graves espasmos bronquiales similares a un episodio asmático agudo.

Los modificadores de leucotrienos incluyen los antagonistas del receptor del cisteinil

leucotrieno.

Presentan un mínimo y variable efecto broncodilatador, reducen síntomas

incluyendo la tos, mejoran la función pulmonar, y disminuyen la inflamación de la

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vía aérea y las exacerbaciones de asma.

Medicamentos aliviadores. Actúan inmediatamente y se prescriben para mejorar la

disnea, por broncodilatación temporal inmediata; son especialmente usados para la

mejoría rápida de la asfixia, aceptando que su uso debe ser según la necesidad,

dejándolos a discreción del paciente.

Los ß -agonistas (simpaticomiméticos) de acción rápida son los medicamentos de

elección para el alivio del broncoespasmo durante las exacerbaciones agudas del

asma y para el tratamiento previo del asma inducida por el ejercicio. Su eficacia es

mayor por vía inhalatoria, presentan mínimos efectos colaterales indeseables como

temblor, taquicardia, etc. Son el mejor ejemplo de medicamentos aliviadores y se

consideran de primera elección en el manejo del asma episódica.

Los esteroides sistémicos (orales o parenterales), a pesar de que el inicio de su

acción puede tardar entre 4 y 6 horas, son indispensables en el manejo de las crisis

agudas de asma. Una vez se haya controlado el episodio agudo, se debe instaurar

un esquema oral de esteroides durante 10 ó 20 días, utilizando el equivalente a 16 ó

32 mg/día de metilprednisolona, para reducirlos en forma gradual hasta

suspenderlos.

Es indispensable conocer y familiarizarse con los efectos colaterales de los esteroides

sistémicos para identificarlos, controlarlos y advertir a los pacientes de su presencia;

los más importantes son aumento del apetito, retención de sodio con edemas y

aumento de peso, alteraciones en el metabolismo de la glucosa, alteraciones

emocionales, gastritis, úlcera péptica, osteoporosis, etc. Son medicamentos

aliviadores (“de acción inmediata”, “de rescate”):

• ß2 -agonistas inhalados de acción inmediata.

• Corticoides sistémicos.

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• Anticolinérgicos inhalados (bromuro de ipratropium).

• Teofilina de acción corta.

• Orales de acción corta.

Los anticolinérgicos inhalados (bromuro de ipratropium y bromuro de oxitropium)

son broncodilatadores, menos potentes que los ß -agonistas y su efecto también

es más lento. El único efecto colateral molesto es la sequedad de las mucosas

orales y un sabor amargo.

La teofilina y los ß -agonistas orales o parenterales de acción corta poseen muchos

efectos colaterales indeseados, especialmente cardiovasculares y temblor muscular,

lo que los ha relegado del manejo rutinario del asma.

5.1 TRATAMIENTO ESCALONADO

Las metas para el manejo exitoso del asma son:

Alcanzar y mantener el control de los síntomas.

Mantener niveles de actividad normales, incluyendo ejercicio.

Mantener la función pulmonar tan cerca de los niveles normales como sea

posible.

Prevenir sus exacerbaciones.

Evitar los efectos nocivos de los medicamentos utilizados.

Prevenir la mortalidad asociada.

Cada paciente es asignado a uno de los cinco escalones de tratamiento. La figura

1 describe cada uno de los tratamientos recomendados para cada paso, en

adultos y niños mayores de 5 años.

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Paso 1: medicamentos de alivio (rescate), según sea requerido.

Paso 2: medicamentos de alivio o rescate, más un único controlador.

Paso 3: medicamentos de alivio (rescate), uno o dos controladores.

Paso 4: medicamentos de alivio (rescate), más dos o más controladores.

Paso 5: medicamentos de alivio, más controladores adicionales.

En cada uno de los pasos, el tratamiento de rescate debe ser utilizado para el

alivio de los síntomas según sea necesario.

En los pasos 2 a 5 el paciente va a requerir la utilización de uno o más

medicamentos controladores, los cuales controlan la sintomatología y evitan la

crisis de asma. Los glucocorticoesteroides inhalados son los medicamentos

controladores más utilizados actualmente.

Los pacientes recién diagnosticados con asma o aquellos que no recibían

tratamiento, deben ser ubicados en el paso 2 (si el paciente está muy

sintomático, en el paso 3). Si el asma no se logra controlar en el paso en que se

encuentra el paciente, se progresa hasta lograr ubicarse en un paso donde se

mantenga un adecuado control.

Aquellos pacientes que no logran alcanzar un nivel aceptable de control,

ubicándose en el paso 4 de tratamiento, pueden considerarse pacientes

asmáticos difíciles de tratar. En ellos se debe alcanzar el mayor control posible,

tratando de alterar las actividades diarias y manteniendo la mínima

sintomatología. Es recomen- dable referir a un especialista en asma.

Las últimas guías del National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP)

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recomiendan que el tratamiento se haga según tres grupos de edad (0 a 4 años,

5 a 11 años y ≥12 años). También que se amplíe a 6 pasos, a fin de simplificar la

acción en cada paso (Schatz, 2007).

ASMA BRONQUIAL AGUDA (CRISIS ASMÁTICA AGUDA)

Las exacerbaciones del asma (las crisis de asma o asma agudo) son episodios de

aumento progresivo de la dificultad respiratoria, tos, sibilancias, opresión en el

tórax, o una combinación de estos síntomas.

Los pacientes asmáticos tienen el riesgo de desarrollar ataques agudos de asma,

que los llevan al borde de la falla respiratoria aguda. Estos ataques agudos pueden

ocurrir súbitamente o desarrollarse en forma progresiva, y son de du- ración

variable de horas o días.

Factores que predicen la presencia de asma fatal o severa:

Intubación previa por asma.

Hipercapnia.

Neumomediastino.

Neumotórax.

Hospitalizaciones previas.

Uso crónico de esteroides.

Enfermedad psiquiátrica asociada.

Utilización inadecuada de los medicamentos.

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8. BIBLIOGRAFÍA

Ministerio de la Protección Social (2009) Guía para Manejo de Urgencias TOMO I,

Tercera Edición. Bogotá - Colombia

Ministerio de la Protección Social, MPS. Programa de Apoyo a la Reforma de Salud,

Universidad Nacional de Colombia – Instituto de Salud Pública – Instituto de

Investigaciones Clínicas (2007). Guías de Promoción de la Salud y Prevención de

Enfermedades en la Salud Pública. Colección PARS. Editorial Scripto Ltda. ISBN

978-958-98220-0-5. Bogotá, Colombia.